Evolução Médica: Registro e Conduta

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PRISCILA DUTRA - 2024
EVOLUÇÃO MÉDICA
CONCEITO
A Evolução Médica é o registro contínuo e sistemático do estado de saúde do paciente ao longo do
tempo, realizado por médicos ou outros profissionais de saúde. Esse registro inclui observações
clínicas, diagnósticos, tratamentos administrados, respostas do paciente e ajustes terapêuticos
necessários. Pode ser feita manualmente ou em prontuários eletrônicos, sendo essencial para
documentar o progresso do paciente, orientar futuras condutas terapêuticas e garantir a
continuidade do cuidado entre diferentes profissionais e equipes.
COMPOSIÇÃO
1. Cabeçalho - Nome, idade, registro, leito, data de admissão e data da evolução.
2. Lista de Problemas - Quadro clínico, hipóteses diagnósticas e diagnóstico.
3. Queixa Principal (QP) - Motivo da admissão.
4. História da Doença Atual (HDA) - Evolução do quadro clínico.
5. Evolução Diária:
- Estabilidade clínica e hemodinâmica.
- Suporte ventilatório.
- Queixas atuais.
- Atualizações e pendências.
- Apetite e alimentação.
- Diurese e dejeções.
- Ciclo sono-vigília.
6. Exame Físico.
7. Medicações.
8. Exames Complementares.
9. Conduta.
MODELO “PACIENTE IDEAL”
Data da Evolução: [Inserir data e horário]
Paciente [Nome], [Idade] anos, admitido(a) em [Inserir data e horário], com quadro clínico de [Inserir
quadro clínico]/hipóteses diagnósticas de [Inserir hipóteses]/diagnóstico de [Inserir diagnóstico],
queixava-se de [inserir motivo da admissão]. Evolui clinicamente e hemodinamicamente estável,
respirando em ar ambiente, sem desconforto respiratório. Sem queixas no presente momento.
Apetite preservado, com ingesta alimentar realizada por via oral. Diurese e dejeções normais. Ciclo
sono-vigília mantido.
Em uso de [Inserir medicações, incluindo antibióticos com data de início e término].
Exames complementares realizados: [Inserir exames e resultados].
Exame Físico
Geral: Normocorado, Anictérico, Acianótico, Afebril, Consciente e orientado no espaço-tempo.
Temperatura corporal: [Inserir valor] °C
Aparelho Respiratório (AR): MV + em AHT, S/RA e padrão respiratório regular.
- Frequência Respiratória (FR): [Inserir valor] rpm
- Saturação de O2: [Inserir valor] % em ar ambiente
Aparelho Cardiovascular (ACV): RCR em 2T (B1 e B2 normofonéticos), S/S audíveis.
- Pressão Arterial (PA): [Inserir valor] mmHg
- Frequência Cardíaca (FC): [Inserir valor] bpm
Abdome (ABD):
- Inspeção: Plano, sem distensão ou cicatrizes.
- Ausculta: RHA +, normais em frequência e intensidade.
- Palpação: Flácido, indolor à palpação superficial e profunda, sem massas palpáveis.
- Percussão: Som Timpânico, sem áreas de macicez.
Conduta: Responsabilidade médica.