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___________________________________________________________________ 1 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br ENFERMAGEM OBSTÉTRICA A atenção à mulher gestante é fundamental para a saúde materna e neonatal. Para que esse cuidado seja humanizado e qualificado, faz-se necessário construir um novo olhar sobre o processo saúde/doença, que compreenda a pessoa em sua totalidade corpo/mente e considere o ambiente social, econômico, cultural e físico no qual essa mulher vive. A morte materna obstétrica acontece por causas evitáveis em mais de 90% dos casos. As principais causas são as infecções, doenças hipertensivas e hemorragias. Todas essas causas são preveníveis. Considerando essa realidade, vamos abordar no decorrer do curso, a assistência à mulher durante a gestação. Antes de iniciarmos os estudos sobre a gestação e seus riscos, vamos revisar um pouco sobre o ciclo menstrual normal. 1. Ciclo Menstrual e a Reprodução Em cada ciclo menstrual, o corpo lúteo que é formado após a ovulação, a partir dos restos do folículo ovariano, liberando a Progesterona, um hormônio cuja finalidade consiste em preparar o endométrio para uma eventual recepção de um óvulo fecundado e adaptar todo o organismo para o desenvolvimento da gestação. Caso o óvulo liberado pelo ovário não for fecundado, o corpo lúteo se atrofia provocando a redução significativa da produção de progesterona, a descamação do endométrio e a consequente menstruação. Entretanto, caso o óvulo seja fecundado e o ovo implantado no endométrio, a placenta começa a segregar o hormônio gonadotrofina coriônica (HCG). O HCG faz com que o corpo lúteo, ao invés de se atrofiar-se, cresça e aumente a sua produção de progesterona, evitando a descamação do endométrio, proporcionando a interrupção do ciclo menstrual e, consequentemente, a não produção de menstruação. Nessa etapa, os efeitos hormonais no corpo da mulher, evidenciam-se através de uma série de alterações funcionais e físicas, que são os sintomas e sinais de gravidez. Para mais detalhes sobre o ciclo menstrual normal, realize estudos no curso Enfermagem e a Saúde da Mulher, já disponível no site Enfermagem a Distância. 2. Gravidez A gestação é um processo fisiológico normal que representa a capacidade reprodutiva inerente à mulher e traz ao organismo feminino uma série de mudanças físicas e emocionais. Essas transformações geram medo, dúvida, angústia, fantasias ou simplesmente a curiosidade de saber o que acontece com o próprio corpo. Uma gravidez normal, dura aproximadamente 280 dias, 40 semanas ou 9 meses. 2.1. Diagnóstico da Gravidez A ausência de menstruação e a presença dos sinais e sintomas em uma mulher em idade fértil e sexualmente ativa devem conduzir a suspeita de gravidez. O diagnóstico da gravidez inicia-se com a anamnese. É importante questionar sobre método contraceptivo utilizado, data da ultima menstruação e se há possibilidade de gravidez. ___________________________________________________________________ 2 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br Esse diagnóstico deve ocorrer precocemente para iniciar o Pré - Natal, calcular com mais precisão a Idade Gestacional (IG) e melhorar o prognóstico da gravidez, principalmente em gestantes com antecedentes de risco gestacional. A exatidão é importante, pois as consequências emocionais, sociais, médicas e legais de um diagnóstico incorreto, positivo ou negativo, podem ser extremamente sérias. Os sinais de gravidez podem classificar-se em três tipos: Sinais de presunção; Sinais de probabilidade; Sinais de certeza. Sinais de Presunção: aqueles que são percebidos pela mulher. Exemplos Amenorréia: ausência de sangramento; Fadiga: cansaço; Turgescência mamária; Náuseas matinais; Ptialismo: aumento de salivação; Aumento ou diminuição do apetite; Aversão a odores: cigarros, alimentos e perfumes; Polaciúria: desejo de urinar com mais frequência, comum nos três ou quatro primeiros meses e nos meses finais da gravidez; Alterações das mamas: Aumento de tamanho, consistência e sensibilidade. Linha Nigra Aumento de pigmentação da linha alba; Sinal de Chadwick: aspecto arroxeado ou azul escuro na mucosa vulvar e vaginal; Movimentos do feto. Sinais de Probabilidade: são alterações observadas pelo examinador, tais como: Sinal de Hegar (amolecimento cervical e do segmento inferior do útero), sentido ao toque vaginal; Testes laboratoriais positivos (b - HCG); Sinal de Goodell (amolecimento do cérvix); Aumento do Abdômen: evidencia-se por volta do terceiro ao quinto mês de gestação. Sinais de certeza: são os sinais exclusivos de uma gestação, como: Ultrassonografia obstétrica que permite observar todas as estruturas do útero gravídico, como líquido amniótico, a placenta e o feto, além de calcular a Idade Gestacional; Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF); Palpação dos movimentos fetais pelo examinador, através da Manobra de Leopold. O atraso menstrual é o achado que mais frequentemente levanta a suspeita de gestação. Em alguns casos, já vem acompanhado de náuseas e vômitos. Outros sinais que podem ser percebidos são aumento das mamas, aumento da frequência urinária, aumento do peso e aumento do volume abdominal. O teste que primeiro diagnostica a gravidez é o que identifica a gonadotrofina coriônica humana (HCH), mais precisamente a porção beta, por ser mais facilmente encontrada e possuir uma boa especificidade. Os níveis de HCG na gestação normal podem ser dosados pouco tempo após a implantação aumenta pelo menos 66% a cada 48 horas, ___________________________________________________________________ 3 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br alcançando o pico máximo entre 50 e 75 dias de gestação. Esse tópico não faz parte dos sinais de certeza, mesmo sendo um dos sinais mais procurados, por apresentar altas taxas de resultados falso-positivos. Entretanto, o diagnóstico só pode ser confirmado juntamente com a presença de batimentos cardíacos fetais, movimentos fetais ou visualização do feto. Os BCFs podem ser ouvidos a partir de 10 a 12 semanas de gestação (com o uso do sonar) e de 17 a 19 semanas com o auxilio do estetoscópio. Os movimentos fetais podem ser percebidos tanto pela mãe, quanto pelo médico, a partir de 20 semanas de gestação. A identificação do feto pode ser realizada por ultrassonografia abdominal a partir da 8ª semana de gestação, ou por via transvaginal a partir da 6ª semana. Os mamilos e aréolas ficam maiores e mais escuros e a rede venosa mais evidente. 3. Modificações Maternas Durante a gravidez ocorrem várias modificações no organismo materno a fim de garantir condições ideais para o seu desenvolvimento. 3.1. Postura e Deambulação O centro da gravidade se adianta em razão do aumento abdominal anterior e do peso das mamas congestas, levando a gestante a adotar uma postura inclinada para trás, como quem carregasse um peso com as mãos na frente, levando a uma lordose na coluna vertebral. A gestante tende a afastar mais os pés, levando a uma marcha característica semelhante ao modo de andar dos gansos: marcha anserina. 3.2. MetabolismoO metabolismo glicídico materno é alterado no sentido de garantir suprimento constante de glicose ao concepto mesmo em períodos de jejum. Há então uma redução na utilização de glicose materna, dando preferência ao consumo de lipídios. O metabolismo lipídico está alterado com maior catabolismo de gorduras, com maior concentração de ácidos graxos no sangue materno, provavelmente decorrente da ação do HPL. Isso se dá no sentindo de preservar a utilização de glicose para o feto e para o SNC materno. Com relação às proteínas, observa-se um aumento das proteínas totais, mas uma diminuição da sua concentração, devido ao aumento da volemia. O metabolismo hidroeletrolítico está alterado. Na gestação há retenção hídrica no organismo materno no valor aproximado de 7,5L necessário para garantir a homeostase do organismo materno e fetal. 3.3. Sistema Cardiovascular Haverá uma diminuição da pressão arterial: de 3 a 5 mmHg na sistólica e 5 a 15mmHg na pressão diastólica. Quando a gravidez avança e o útero torna-se progressivamente maior este pode comprimir a veia cava inferior, determinando diminuição do retorno venoso, que se manifesta com bradicardia e hipotensão, esta situação é denominada de “síndrome da hipotensão supina”, facilmente revertida apenas com a mudança de decúbito materno. ___________________________________________________________________ 4 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br Tendência a edema de MMII (membros inferiores), varizes, hemorróidas e lipotimia, ou seja, perda momentânea da consciência, sem que se paralisem o coração e a respiração; desfalecimento, desmaio, delírio; vertigem. Aumento da frequência cardíaca em torno de 20% e aumento do volume sanguíneo em torno de 45-50%. A pressão venosa apresenta-se aumentada três vezes mais nos membros inferiores, devido à compressão das veias abdominais e pélvicas. Tendência a edema de membros inferiores, hipotensão. 3.4. Sistema Sanguíneo O grau de expansão do volume sanguíneo varia consideravelmente. Aumenta aproximadamente 1.500 ml ou 40 a 50% além dos níveis não gravídicos. O volume começa a aumentar durante a 10ª e a 12ª semana, atinge o pico entre a 32ª e a 34ª semana, depois diminui ligeiramente na 40ª semana. Esse aumento constitui um mecanismo protetor, uma vez que torna-se essencial para o preenchimento das necessidades sanguíneas. Entretanto, o aumento do plasma excede a produção de eritrócitos, ocasionando uma diminuição nos valores normais de hemoglobina (12 a 16 g/dl de sangue) e do hematócrito (37 a 47%). Esse estado de hemodiluição é chamado de anemia fisiológica. Caso o valor da hemoglobina caia para 10g/dl ou menos, ou caso o hematócrito caia para 35% ou menos, considera-se que a gestante esteja anêmica. 3.5. Sistema Urinário Haverá aumento do fluxo plasmático renal e da taxa de filtração glomerular. Podem ocorrer glicosúria e proteinúria fisiológica. O volume urinário não aumenta. A frequência urinária aumenta devido aos efeitos mecânicos do crescimento uterino comprimindo a bexiga. Aumenta a incidência de infecção urinária. 3.6. Sistema Respiratório As adaptações estruturais e ventilatórias ocorrem durante a gestação para prover as necessidades maternas e fetais. O oxigênio materno aumenta em resposta à aceleração do metabolismo e à hipertrofia dos tecidos uterinos e mamários. A gestante fica mais consciente da necessidade de respirar; algumas podem até referir queixas de dispneia ao respirar. 3.7. Equilíbrio Ácido-Básico Haverá hipocapnia, elevação discreta dos ácidos metabólicos e pH, configurando a “alcalose respiratória compensada”. 3.8. Sistema Digestivo Há aumento do apetite e sede, que inicia-se no primeiro trimestre e persiste até o fim da gravidez. Podem estar presentes náuseas e vômitos, principalmente nos primeiros meses. Relata-se também o surgimento de gengivite, desaparecimento de úlceras pépticas devido à diminuição de secreção de suco gástrico e geralmente, o aparecimento de pirose devido ao relaxamento dos esfíncteres e da pressão aumentada devido ao volume uterino. 3.9. Pele e Fâneros Aumento da pigmentação da pele; face (cloasmas gravídicos e lanugem) e pigmentação geral (vulva, períneo, nariz e linha nigra, aréola mamária). ___________________________________________________________________ 5 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br As estrias aparecem após o sexto mês no abdome, nas mamas, nos flancos e na região sacral e lombar. Aumento no crescimento dos cabelos e unhas e aumento da sudorese e do calor. 3.10. Ossos e Articulações Pode ocorrer insuficiência de cálcio na matriz óssea por deficiência na ingestão desse nutriente. As articulações aumentam sua motilidade, especialmente da região pélvica, favorecendo o parto pélvico. 3.11. Sistema Nervoso Manifestações como psiquismo, hiperêmese, enxaqueca, depressão, mudanças de personalidade e reações maníacas. 3.12. Ganho de Peso Entre 10 a 12,5kg, assim distribuídos da seguinte forma: Feto: 3.400g; Placenta: 650g; Útero: 900g; Líquido: 800-1.000g; Mamas: 400 a 500g; Volume Sanguíneo: 1.300 a 1.500g; Líquido extracelular: 1.500g; Excedente: 2.300 a 3.300g de gordura. Também podemos relacionar esse ganho de peso com as perdas no pós-parto: Parto: 5 kg = feto + placenta+líquido amniótico; Puerpério Imediato: 2 a 2,5Kg = líquido extracelular (edema) + involução; Três meses após o parto, ocorrerá a perda de peso excedente, especialmente naquelas que amamentam. 4. Modificações no Aparelho Reprodutor 4.1. Útero Ao ficar grávida, a parte de seu corpo que é primeiramente afetada e que sofre as mudanças mais significativas é o útero. Esse órgão aumenta cerca de 20 vezes o peso original e 1.000 vezes a capacidade inicial. A quantidade de tecido elástico, conjuntivo e muscular, de vasos sanguíneos e de nervos aumenta. A forma muda de alongada para oval no segundo mês, para arredondada no meio da gravidez e, então, volta à forma ovalada a alongada no fim (no caso de uma gestação normal de nove meses). O útero amolece no início da sexta semana. Ele muda de posição à medida que aumenta de tamanho, elevando-se no abdome no quarto mês e, finalmente, chegando ao fígado. Fica mais contrátil (tendência de diminuir de tamanho), com contrações de Braxton Hicks indolores e irregulares que começam no primeiro trimestre. 4.2. Colo do útero e Vagina O colo do útero e a vagina têm um aumento do suprimento de sangue, o que provoca um escurecimento aparente por volta da sexta semana. A quantidade de tecido elástico aumenta para preparar a passagem para a dilatação necessária durante o parto. As secreções aumentam e um tampão mucoso se forma no colo do útero. ___________________________________________________________________ 6 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br 4.3. Trompas de Falópio e Ovários As trompas de falópio, os ovários e os ligamentos que suportam o útero se dilatam e se alongam. Os ovários, naturalmente, param de ovular. Após a confirmação da gravidez e para acompanhar todas as alterações causadas pela gestação,inicia-se a consulta de Pré-Natal. 5. Atenção no Pré-Natal O principal objetivo da atenção pré-natal (PN) é acolher a mulher desde o início da gravidez, assegurando, no fim da gestação, o nascimento de uma criança saudável e a garantia do bem- estar ao binômio mãe/filho. A consulta de pré-natal envolve procedimentos bastante simples, podendo o profissional de saúde dedicar-se a escutar as demandas da gestante, transmitindo nesse momento o apoio e confiança necessários para que ela se fortaleça e possa conduzir com mais autonomia a gestação e parto. 5.1. Adesão ao Pré-Natal Está demonstrado que a adesão das mulheres ao pré-natal está relacionada com a qualidade de assistência prestada pelo serviço e pelos profissionais de saúde, o que, em última análise, será essencial para redução dos elevados índices de mortalidade materna e perinatal verificados no Brasil. A assistência pré-natal deve ser organizada para atender às reais necessidades da população de gestantes, mediante utilização dos conhecimentos técnico-científicos existentes e dos meios e recursos disponíveis mais adequados para cada caso. De acordo com o Ministério da Saúde (2012), o calendário das consultas de pré-natal deve ser programado em função dos períodos gestacionais que determinam mais risco materno e perinatal. É fundamental que ele seja iniciado precocemente, ou seja, primeiro trimestre. Assim, o número mínimo de consultas de pré- natal deverá ser de seis consultas, preferencialmente, uma no primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre. Em uma situação ideal, o acompanhamento poderia ser mensal até o sétimo mês, quinzenal até o oitavo e semanal até o parto. Consultas intercaladas entre médicos e enfermeiros proporcionam assistência mais completa e possibilita o acompanhamento mais frequente. ___________________________________________________________________ 7 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br A captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré-natal até 120 dias da gestação. Na primeira consulta de PN, deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e mucosas, seguidas por exame ginecológico e obstétrico. (BRASIL, 2005) Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e interrogatória sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais. As anotações deverão ser realizadas tanto no prontuário da unidade quanto no cartão da gestante. Em cada consulta, deve-se reavaliar o risco obstétrico e perinatal. Para auxiliar nesse objetivo, deve-se observar a discriminação dos fatores de risco no cartão de pré-natal, identificados pela cor amarela. A presença dessas anotações deverá ser interpretada pelo profissional de saúde como sinal de alerta. O intervalo entre as consultas deve ser de quatro semanas. Após a 36º semana, a gestante deverá ser acompanhada a cada 15 dias, visando à avaliação da pressão arterial, da presença de edemas, da altura uterina, movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais. Frente a qualquer alteração, ou se o parto não ocorrer até sete dias após a data provável, a gestante deverá ter consulta médica assegurada, ou ser referida para serviço de maior complexidade. 6. Primeira Consulta A primeira consulta tem como objetivo Acolher a mulher respeitando sua condição emocional em relação à atual gestação; Esclarecer suas dúvidas, medos, angustia ou simplesmente curiosidade em relação a este novo momento em sua vida; Identificação e classificação de riscos; Confirmação de diagnóstico; Adesão ao pré-natal e educação para saúde estimulando o auto cuidado. Durante a 1ª consulta, pesquisar a História Clínica da gestante, anotando no cartão; Identificação: Buscar conhecer todas as informações possíveis sobre o perfil da gestante e sobre sua rotina. Além do nome completo, número do SISPRENATAL, idade, cor e naturalidade, perguntar sobre: Procedência; endereço atual; unidade de referência. Dados socioeconômicos, grau de instrução e profissão/ocupação; Estado civil/união; Número e idade de dependentes, avaliar sobrecarga de trabalho doméstico; Renda familiar; Pessoas da família com renda; ___________________________________________________________________ 8 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br Condições de moradia, o tipo e nº de cômodos; Condições de saneamento: água, esgoto, coleta de lixo; Distância da residência até a unidade de saúde; Antecedentes familiares: hipertensão arterial; diabetes mellitus; doenças congênitas; gemelaridade; câncer de mama e/ou do colo uterino; hanseníase e tuberculose; parceiro sexual portador de infecção pelo HIV; Antecedentes pessoais: hipertensão arterial crônica; cardiopatias, inclusive doença de Chagas; diabetes mellitus; doenças renais crônicas; anemias e deficiências de nutrientes específicos; desvios nutricionais; epilepsia; doenças da tireóide e outras endocrinopatias; malária; viroses; alergias; hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas; portadora de infecção pelo HIV; infecção do trato urinário; doenças neurológicas e psiquiátricas e transfusões de sangue; Antecedentes ginecológicos: ciclos menstruais; uso de métodos anticoncepcionais prévios; infertilidade e esterilidade; doenças sexualmente transmissíveis; doença inflamatória pélvica; cirurgias ginecológicas; mamas; última colpocitologia oncótica; Sexualidade: início da atividade sexual; dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual); número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa; uso de preservativo masculino ou feminino; Antecedentes obstétricos: Pesquisar se houve gestações anteriores. Perguntar sobre: Número de gestações, de partos e de abortamentos; Número de filhos vivos; Idade na primeira gestação e o intervalo entre elas; Isoimunização Rh; Número de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós- termo (igual ou mais de 42 semanas de gestação); Número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500g) e com mais de 4.000g; Mortes neonatais precoces (até sete dias de vida) e mortes neonatais tardias (entre sete e 28 dias de vida); natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que ocorreu); RN com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsanguíneo transfusões; Intercorrências ou complicações em gestações anteriores; Complicações nos puerpérios; História de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame); Gestação atual: Em relação à gestação atual, o levantamento de todas as informações importantes deve ser feito logo na primeira consulta. Deve-se perguntar sobre: Data da Última Menstruação (DUM); Peso prévio e altura; Sinais e sintomas na gestação em curso; Hábitos alimentares; Medicamentosusados na gestação; internação durante essa gestação; Questionar sobre seus hábitos: fumo, álcool e drogas ilícitas; Ocupação habitual; Aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente; Identificar gestantes com fraca rede de suporte social. ___________________________________________________________________ 9 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br Exame Físico Deve ser realizado o Exame Físico Geral e Específico. No Exame Físico Geral, deve ser feito a determinação do peso e da altura; verificação dos sinais vitais (SSVV); inspeção da pele e mucosas; palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar; ausculta cardiopulmonar; exame do abdômen e MMII; pesquisa de edema. No Exame Físico Específico, deve ser realizado o exame clínico das mamas (ECM); medida da altura uterina (AU); Ausculta dos BCF após a 20ª semana; situação e apresentação fetal e exame vaginal. 6.1. Consultas Subsequentes Nas consultas sequenciais, deve haver: Revisão da ficha obstétrica e anamnese atual; Anotação da idade gestacional (IG); Controle do calendário vacinal; Exame físico geral e específico; Determinação do peso; Calcular o ganho de peso, anotar no gráfico e observar o sentido da curva para avaliação do estado nutricional; Verificação de sinais vitais (SSVV); Inspeção das mamas; Palpação obstétrica e medida da altura e circunferência uterina; Anotar no gráfico e avaliar o crescimento fetal através do sentido da curva (após 16ª semana); Ausculta dos batimentos cardiofetais (BCF); Pesquisa de edema; Exame especular (se necessário); Interpretação de exames laboratoriais e encaminhar para avaliação médica se necessário; Solicitar VDRL, HIV, Urina I e Glicemia de jejum nos três trimestres; Acompanhamento das condutas adotadas; Orientar sobre os métodos contraceptivos; Abordagem sobre a dinâmica familiar e sobre a situação trabalhista da gestante; Orientar sobre: alimentação, mudanças do corpo e higiene; Agendamento do retorno conforme o fluxograma ou com a necessidade. Durante a realização das consultas de pré-natal, uma dúvida surge entre os profissionais da área de saúde e entre as gestantes: “O enfermeiro pode realizar a consulta de enfermagem?” 7. Exercício da Enfermagem na Assistência ao Pré - natal O pré-natal de baixo risco é considerado toda gestação saudável sem nenhum tipo de agravo ou suspeitas de riscos para mãe ou filho. Assim, sendo podemos considerar a assistência de enfermagem importante e confiável para o acompanhamento da gravidez de baixo risco. Baseado na Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986, que dispõe sobre a regulamentação do exercício da Enfermagem, do Decreto nº 94.406, de 08 de junho de 1987, o qual regulamenta a Lei nº 7.498, de 25 de julho de 1986, e da resolução COFEN nº 271/2002 que a reafirma, diz: “o pré-natal de baixo risco pode ser inteiramente acompanhado pelo enfermeiro (BRASIL, 1986).” ___________________________________________________________________ 10 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br E em relação à assistência multiprofissional, listaremos abaixo as atribuições do técnico de enfermagem e do enfermeiro. 7.1. Técnico em Enfermagem Realiza ações educativas para as mulheres e suas famílias; Verifica o peso, a altura e a pressão arterial e anota os dados no cartão da Gestante; Fornece medicação, mediante receita médica, ou medicamentos padronizados para o programa; Aplica vacina antitetânica; Participa das atividades educativas. 7.2. Enfermeiro (a) Realiza ações educativas para as mulheres e suas famílias; Realiza consulta de pré-natal de gestação de baixo risco; Solicita exames de rotina e orienta tratamento conforme protocolo do serviço; Encaminha gestantes identificadas como de risco para o médico; Realizam atividades com grupos de gestantes, grupos de sala de espera etc.; Realiza visita domiciliar, quando for o caso; Fornece o cartão da gestante devidamente atualizado a cada consulta; Realiza coleta de exame citopatológico; Realiza os procedimentos da consulta de pré-natal de baixo risco. Portanto, a consulta de Pré-Natal, pode sim ser realizada pelo enfermeiro, com a condição dessa gestante não ser considerada de alto risco. Nessa condição, a consulta passa a ser obrigatoriamente acompanhada pelo médico. Então, quais seriam os fatores que caracterizam uma gravidez de alto risco? 7.3. Gravidez de Alto Risco Considera-se gravidez de alto risco quando existe, por vários motivos, uma probabilidade mais elevada do que o habitual de complicações na gravidez ou de o próprio feto poder ser afetado por alterações ou malformações congênitas. São elas: Idade materna inferior a 15 anos e superior a 35 anos; Idade paterna superior aos 50 anos; Antecedentes de anomalias genéticas; Filho anterior com alterações cromossômicas ou malformações congênitas; Exposição a fatores teratógenos; Antecedentes de abortos espontâneos repetidos; Determinadas doenças crônicas na mulher, como a diabetes e a hipertensão arterial e cardiopatias; Complicações da própria gravidez ou de gestações anteriores; Antecedentes de mortalidade perinatal; Antecedentes de parto prematuro, prematuridade e / ou morte intra-útero; Retardo de crescimento intra-uterino (RCIU); Excesso de ganho de peso durante a gestação, desnutrição ou anemia; Toxoplasmose, Rubéola, sífilis e HIV na gestação; Síndrome hemorrágica na gravidez; Pneumopatias na gestação; ___________________________________________________________________ 11 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br Nefropatias; Alcoolismo Crônico; Gemelaridade; Incompetência istmo cervical. 8. Procedimentos Durante o Pré-Natal Para um bom acompanhamento pré-natal, é necessária a realização correta e uniformizada dos procedimentos técnicos durante o exame clínico e obstétrico. Essa unificação é importante para que haja uma correta comparação e interpretação dos dados. É importante ressaltar, no contexto da qualidade de atenção e da proteção biológica, a necessidade da lavagem das mãos do examinador antes e após o atendimento à gestante e, especialmente, na eventualidade da realização de procedimentos. 8.1. Cálculo da Idade Gestacional (IG) O objetivo é estimar o tempo de gravidez/ a idade do feto. Os métodos para essa estimativa dependem da data da última menstruação (DUM), que corresponde ao primeiro dia de sangramento do último período menstrual referido pela mulher. Esse método pode ser utilizado nas seguintes situações: I. Quando a data da última menstruação (DUM) é conhecida e de certeza É o método de escolha para se calcular a idade gestacional em mulheres com ciclos menstruais regulares: Uso do calendário: somar o nº de dias do intervalo entre a DUM e a data da consulta, dividindo o total por sete (resultado em semanas); Uso de disco (gestograma): colocar a seta sobreo dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar o número de semanas indicado no dia e mês da consulta atual. I. Quando a data da última menstruação é desconhecida, mas se conhece o período do mês em que ela ocorreu. Observe abaixo uma imagem do gestograma: Se o período foi no início, meio ou fim do mês, considerar como data da última menstruação os dias 5, 15 e 25, respectivamente. Proceder, então, à utilização de um dos métodos acima descritos. II. Quando a data e o período da última menstruação são desconhecidos: Nesse caso, a IG e a DPP serão, inicialmente, determinadas por aproximação, por: Medida da altura do fundo do útero; Toque vaginal; ___________________________________________________________________ 12 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br Informação sobre a data de início dos movimentos fetais, habitualmente ocorrendo entre 16 e 20 semanas. 8.2. Cálculo da Data Provável do Parto (DPP) O objetivo é estimar o período provável para o nascimento. Calcula-se a DPP levando-se em consideração a duração média da gestação normal (280 dias ou 40 semanas a partir da DUM), mediante a utilização de calendário. Com o gestograma, coloca-se a seta sobre o dia e mês correspondente ao primeiro dia da última menstruação e observar a seta na data (dia e mês) indicada como DPP. Outra forma de cálculo é somar 7 dias ao primeiro dia da última menstruação e subtrair 03 meses ao mês em que ocorreu a última menstruação, ou adicionar nove meses, se corresponder aos meses de janeiro a março (Regra de Näegele). Nos casos em que o nº de dias encontrado for maior do que o nº de dias do mês, passar os dias excedentes para o mês seguinte, adicionando 1 ao final do cálculo do mês. Exemplos: DUM: 13/11/2013 DPP: 13+7=20; 11-3=8; + 1 ano = 20/08/2014. DUM: 08/03/2013 DPP: 8+7=15; 3+9=11; =15/11/2013. DUM: 29/07/2013 DPP: 29+7=36; 36-31=5; 7-3=4; (lembrando de abril tem apenas 30 dias. Então subtrai-se de 36, o número de dias do mês) 36-30=06 (assim, os seis dias do resultado, passam a ser do próximo mês) 06/05/2014) 8.3. Outros procedimentos Avaliação do estado nutricional (EN) e do ganho de peso gestacional Avaliar e acompanhar o estado nutricional da gestante e o ganho de peso durante a gestação. Cálculo do IMC pela fórmula: Controle da Pressão Arterial (PA): Detectar precocemente estados hipertensivos. Palpação obstétrica e Medida da Altura Uterina (AU) Identificar o crescimento fetal; Diagnosticar os desvios da normalidade a partir da relação entre a altura uterina e a idade gestacional; Identificar a situação e a apresentação fetal. Ausculta dos Batimentos Cardíacos Fetais (BCF) Constatar a cada consulta a presença, o ritmo, a frequência e a normalidade dos BCF. Consideram-se normal a frequência cardíaca fetal entre 120 e 160 batimentos por minuto. Verificação da presença de edema Detectar precocemente a ocorrência de edema patológico. Preparo das mamas para o aleitamento: Deve ser iniciado ainda no período ___________________________________________________________________ 13 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br de gravidez. No caso de gestante adolescente, a abordagem deve ser diferenciada por ela estar enfrentando grandes modificações corporais, que são acrescidas daquelas referentes à gravidez e que podem dificultar a aceitação da amamentação. Durante os cuidados no pré-natal, é importante conversar sobre as vantagens da amamentação para a mulher, criança, família e comunidade, além de garantir orientações sobre o manejo da amamentação. 9. Grupos de Gestantes Os objetivos básicos da educação em saúde dirigida à gestante são orientar, informar e trabalhar as ansiedades da gestante. No grupo de gestantes, é importante abordar os seguintes aspectos: Mudanças fisiológicas do corpo; Evolução do feto; Sexualidade; Aspectos emocionais; Atividade física; Alimentação; Auto cuidado e auto-estima; Trabalhar mitos e tabus com a gestante e com a família; Direitos trabalhistas; Imunização; Amamentação; Cuidados com o RN; Sinais do parto; Tipos de parto; Puerpério; Planejamento Familiar; Gestantes vítimas de violência; Gravidez na adolescência; Depressão pós parto. Além de todos esses aspectos, durante a realização dos grupos, bem como em consultas, é importante frisar a importância do envolvimento familiar. Diante disso, tente focar os seguintes tópicos em suas palestras: Importância do trinômio pai – mãe - filho; Importância do pai durante a gestação; Importância do vínculo pai e filho para o desenvolvimento saudável da criança; Importância e orientação do planejamento familiar. 10. Imunização de Gestantes A vacinação de grávidas muitas vezes pressupõe oportunidades perdidas de vacinação da mulher, antes da concepção. Doenças imunopreveníveis deveriam ser alvo de prevenção em adolescentes e mulheres jovens, inseridas em um programa amplo de imunização com altas coberturas. Porém, outras vezes a vacinação de gestantes pode beneficiar o neonato através da transferência de anticorpos via transplacentária e também via leite materno, em que pese o potencial risco desses anticorpos interferirem na resposta vacinal do lactente. É sempre preferível evitar a vacinação de grávidas no primeiro trimestre da gestação, recomendação esta para qualquer tipo de vacina, inativada ou viva. Eventual relação temporal com abortamento e mal formações torna difícil a avaliação de causa e efeito. ___________________________________________________________________ 14 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br Vacinas inativas são seguras, e podem ser utilizadas, quando necessário, nas gestantes, como por exemplo: difteria, tétano, influenza, hepatite B e outras. Vacinas que contém vírus ou bactérias vivas a princípio devem ser contra indicadas, como por exemplo, a varicela, sarampo, rubéola, caxumba, febre amarela e outras, exceto em situações onde o risco de adoecimento sobrepuja o risco teórico vacinal. Mudanças na situação epidemiológica local (epidemias ou surtos), viagem para locais endêmicos ou exposição acidental (hepatite A e B e raiva), são situações que muitas vezes nos deparamos a fim de se recomendar medidas preventivas. O quadro abaixo descreve as recomendações necessárias para a atualização do quadro vacinal da gestante. INTERVALO VACINA ESQUEMA Dupla Adulto: dT¹ Hepatite B² 1ª dose; 1ª dose. 1 a 2 meses após a 1ª dose; dT Hepatite B 2ª dose; 2ª dose. 6 meses após a 1ª dose. dT Hepatite B 3ª dose; 3ª dose. Em qualquer fase Influenza³ Anual A cada 10 anos dT Reforço Caso a gestante apresente documentação com esquema de vacinação incompleto, é suficiente completar o esquema já iniciado. 1. Em caso de gravidez e na profilaxia do tétano após alguns tipos de ferimento o intervalo para reforço, previsto a cada dez anos, deve-se reduzir para cinco anos. Reforços a cada 10 anos da3ª dose por toda a vida. O intervalo mínimo é de 30 dias entre a 1ª e a 2ª doses. Para prevenção do tétano neonatal é importante que a gestante receba pelo menos 2 doses de vacina dT pelo menos 20 dias antes da DPP. 2. O intervalo mínimo entre a 2ª e a 3ª dose é de dois meses desde que o intervalo de tempo decorrido entre a 1ª e 3ª dose seja, no mínimo, de 04 meses. É importante manter o esquema adotado no calendário da vacina Hepatite B da gestante porque é melhor para ela. Não devemos apressar o esquema vacinal da Hepatite B utilizando intervalos mínimos no agendamento, pensando assim em conseguir realizar o esquema completo durante o período gestacional. Na verdade é mais uma oportunidade de incluir um novo grupo de pessoas com direito em receber a vacina na rede pública. Utilizar os intervalos mínimos nas gestantes em que falta completar o esquema vacinal, porque elas já receberam e comprovaram a aplicação da vacina anteriormente. 3. Disponível na rede pública nos meses de maior incidência de gripe. Para maiores informações sobre o calendário vacinal das gestantes, realize estudos no curso ATUALIZAÇÃO NO CALENDÁRIO DE VACINAS, já disponível no site Enfermagem a Distância. 11. Saúde Bucal da Gestante O estado da saúde bucal apresentado durante a gestação tem relação com a saúde geral da gestante e pode influenciar na saúde geral e bucal do recém-nascido. ___________________________________________________________________ 15 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br A avaliação clínica realizada nas consultas pré- natais deve incluir a avaliação bucal por parte dos profissionais de saúde. Deve ser garantido, também, a avaliação e tratamento individual odontológico no sentido do controle de placa bacteriana, além de medidas odontológicas preventivas que garantam conforto à gestante e a continuidade do tratamento após a gravidez. Embora as exodontias ou cirurgias não sejam contra indicadas, a possibilidade de realização do procedimento após a gravidez deve ser avaliada. A doença periodontal, por outro lado, também é resultante da gravidez. A resposta do periodonto é influenciada pelas alterações na composição do biofilme subgengival, resposta imune da gestante e a concentração de hormônios sexuais. É importante ressaltar que a gravidez acentua a resposta gengival, modificando o quadro clínico em usuárias que já apresentam falta de controle de placa. Em cada período de gravidez os seguintes aspectos devem ser considerados: 1º trimestre: É o período menos adequado para tratamento odontológico devido às principais transformações embriológicas. Nesse período, deve-se evitar principalmente, tomadas radiográficas. 2º trimestre: É o período mais adequado para a realização de intervenções clínicas e procedimentos odontológicos essenciais, de acordo com as indicações. 3º trimestre: É prudente evitar tratamento odontológico nesse período devido ao risco de hipotensão postural. O desconforto na cadeira odontológica é muito frequente. Assim, somente as urgências devem ser atendidas, observando-se os cuidados indicados em cada período da gestação. 12. Hormônios do Parto 12.1. Glândula Hipófise FSH Ovários: estimula o desenvolvimento do folículo, a secreção de estrógeno e a ovulação; LH Ovários: estimula a ovulação e o desenvolvimento do corpo amarelo; Prolactina Mamas: estimula a produção de leite (após a estimulação prévia das glândulas mamárias por estrógeno e progesterona; Ocitocina Útero e mamas: secretado em quantidades moderadas durante a última fase da gravidez e em grande quantidade durante o parto. Promove a contração do útero para a expulsão da criança. Promove a ejeção do leite durante a amamentação. 12.2. Ovários Estrógeno Diversos órgãos alvos: crescimento do corpo e dos órgãos sexuais; estimula o desenvolvimento das características sexuais secundárias; Hipófise: Inibe a produção de FSH e estimula a produção de LH. ___________________________________________________________________ 16 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br Sistema Reprodutor: Estimula a maturação dos órgãos reprodutores e do endométrio, preparando o útero para a gravidez. Progesterona Hipófise: Inibe a produção de LH. Útero: Completa a regeneração da mucosa uterina, estimula a secreção das glândulas endometriais e mantém o útero preparado para a gravidez. Mamas: Estimula o desenvolvimento das glândulas mamárias para secreção láctea. 12.3. Placenta HCG Corpo Lúteo: Estimula a produção de progesterona e estrógeno; inibe a menstruação e nova ovulação. 13. Intercorrências Clínicas mais Frequentes Durante a Gestação 13.1. Hiperêmese É também conhecida como vômitos incoercíveis ou perniciosos da prenhez. O vômito intenso e incontrolável provoca perdas de quantidades significativas de sais minerais, um estado geral de subalimentação e desidratação. A etiologia permanece obscura; tem sido atribuída a fatores alérgicos e reflexos endócrinos. A primiridade é o fator predisponente. Principais sinais e sintomas Náuseas e vômitos persistentes; Epigastralgia; Soluços; Pirose gástrica; Sede intensa; Perda de peso; Desidratação; Deficiência Nutricional. O tratamento clínico envolve hidratação, reposição de eletrólitos e complexos vitamínicos. 13.2. Síndromes Hemorrágicas As mais importantes situações hemorrágicas na gravidez são: Primeira metade: abortamento, descolamento cório-amniótico, gravidez ectópica, neoplasia trofoblástica gestacional benigna (mola hidatiforme); Segunda metade: placenta prévia (PP), descolamento prematuro da placenta (DPP). 13.3. Abortamento É a morte ou expulsão ovular ocorrida antes da 22ª semana ou quando o concepto pesa menos de 500 g. Abortamento precoce: até a 13ª semana; Abortamento Tardio: Entre a 13ª e 22ª semanas. O diagnóstico é clínico e ultrassonográfico. O atraso menstrual, a perda sanguínea uterina e a presença de cólicas no hipogástrio são dados clínicos a serem considerados. O exame ultrassonográfico é definitivo para o diagnóstico de certeza entre os principais tipos de aborto. São eles: Espontâneo: Acontece sem qualquer interferência externa; ___________________________________________________________________ 17 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br Provocado ou Induzido: Ocorre em decorrência da destruição do ovo sadio e normalmente implantado. Pode ser: Terapêutico: no caso de estupro e de risco de vida materna; Criminoso: não existe indicação legal. Aborto evitável: presença de saco embrionário íntegro e/ou concepto vivo; Aborto incompleto: presença de restos ovulares; Aborto retido: presença de concepto morto ou ausência de saco embrionário. 13.4. Gravidez Ectópica Corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina. A mulher, frequentemente, apresenta história de atraso menstrual, teste positivo para gravidez, perda sanguínea uterina e dores no baixo ventre. No exame físico, avaliam-se condições gerais, sinais de irritaçãoperitoneal etc. 13.5. Mola Hidatiforme É a degeneração cística das vilosidades coriais, que se apresentam sob a forma de aglomerado de vesículas claras, semelhantes a um cacho de uvas. Principais sinais e sintomas Náuseas e vômitos frequentes; Aumento rápido do útero, desproporcional à idade gestacional; Útero de consistência mole; Hipertensão, edema e proteinúria antes da 24ª semana; Hemorragias espontâneas, indolores e sem causa aparente; Diminuição do volume uterino após o sangramento; Eliminação de vesículas por via vaginal; Alteração do estado geral da gestante: emagrecimento, palidez, dispnéia e taquicardia; Ausência de BCF, de esqueleto e de movimentos fetais. 13.6. Alterações no volume do líquido amniótico É uma patologia do sistema amniótico, que se caracteriza pela alteração da quantidade normal de líquido amniótico. Próximo ao termo, essa quantidade varia entre 500 a 1700 ml. De etiologia desconhecida, sua instalação pode ser súbita ou gradual. 13.7. Toxemia Gravídica Conhecida também como doença hipertensiva da gravidez é uma complicação que ocorre após a 20ª semana de gestação, apresentando como principais sintomas: Hipertensão + proteinúria; Edema (apenas em alguns casos). Para maiores informações sobre o calendário vacinal das gestantes, realize estudos no curso Síndromes Hipertensivas da Gravidez, já disponível no site Enfermagem a Distância. 13.8. Deslocamento Prematuro de Placenta (DPP) e Placenta Prévia (PP) DPP é a separação precoce da placenta antes da expulsão do feto. Qualquer área de deslocamento, seja ela parcial ou total, provoca hemorragias, que podem ser ocultas ou exteriorizadas. PP é a inserção ou implantação da placenta no segmento inferior do útero. Pode ser dos seguintes tipos ___________________________________________________________________ 18 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br Placenta Prévia Total: a placenta cobre completamente o orifício cervical interno; Placenta Prévia Parcial: a placenta cobre apenas parte do orifício cervical interno; Placenta Prévia Marginal (ou lateral): a placenta atinge a margem do orifício cervical interno, portanto, sem a sua obstrução. 13.9. Amniorrexe Prematura Consiste na rotura nas membranas antes do início do trabalho de parto, situação que aumenta a morbimortalidade materna e perinatal, advinda da possibilidade de infecção da cavidade uterina. Essa situação aumenta com o nº de horas decorridas entre a rotura das membranas e o parto. 14. O Parto Parto é o processo fisiológico onde o produto da concepção, tendo alcançado grau adequado de desenvolvimento, é eliminado do útero materno. O trabalho de parto varia em cada gestante. Geralmente, começa a partir da 37ª semana de gestação, nessa época, o feto mede cerca de 50 cm de comprimento e pesa em média entre 3 e 3,5 kg. O início do trabalho de parto às vezes é de difícil identificação. Os indícios de que a grávida está chegando ao trabalho de parto são: Perda do tampão mucoso, que pode ocorrer no dia, ou dias antes do parto; Contrações abdominais, que normalmente ocorrem 2 a 3 contrações a cada 10 min, durando de 30 a 45 seg., cada. Geralmente se iniciam de forma indolor e com frequência irregular, mas com o tempo se tornam dolorosas e regulares. Ruptura da bolsa - perda de líquido em grande quantidade, normalmente sem cheiro ou cor. Nem sempre há o rompimento da bolsa antes da chegada à maternidade, a mesma se rompe com a evolução do trabalho de parto. A gestante em trabalho de parto é internada, é realizada a tricotomia onde se fará a episiotomia ou a cesariana, se necessária. O trabalho de parto pode ser dividido em quatro períodos ou estágios bem definidos: 14.1. 1º período – Dilatação Este período inicia-se com as contrações do útero, com frequência e intensidade que aumentam com o avanço do processo. O tempo médio do parto na sua fase ativa é de cerca de um centímetro por hora, até completar os 10 centímetros. Neste período a saúde fetal é acompanhada pela ausculta do coração fetal, no pré-parto. O suporte emocional a gestante neste período é fundamental, reduzindo a dor, facilitando o parto normal. 14.2. 2º período – Nascimento Com a dilatação completa o bebê estará passando pelo canal vaginal. A pressão da cabeça do bebê sobre a vagina irá dar a sensação de evacuação eminente. O período de expulsão pode durar de alguns minutos até 20 ou 30 minutos dependendo da situação. A respiração da gestante neste período é de extrema importância, respirando entre as contrações, e respirando 3 vezes e mantendo o ___________________________________________________________________ 19 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br pulmão cheio para fazer a força necessária para o nascimento do bebê. A episiotomia é realizada somente quando necessário, é feita anestesia local e cortada para a passagem do bebê, que é aspirado e colocado no colo da mãe, onde é cortado o cordão umbilical, secado, aquecido e colocado para mamar. Este é um momento inesquecível da vida de um casal. 14.3. 3º período – Dequitação ou Delivramento Com uma sensação semelhante ao nascimento, porém em escala bem inferior, ocorre à saída da placenta, que pode demorar até 30 min. 14.4. 4º período - Primeira hora ou Período de Greenberg Nesta primeira hora depois do parto observa-se principalmente a contração uterina e o sangramento vaginal. A paciente para a recuperação e permanece lá por 4 a 6 horas, sendo depois levada para o quarto. Alívio para as contrações Quando o trabalho de parto começa a incomodar a grávida precisa de posições variadas que tragam alívio e conforto. Observar a presença do globo de segurança de Pinard; Observar sangramento vaginal e controlar os sinais vitais de 15 em 15 minutos, principalmente a pressão arterial. Dicas úteis Todos os órgãos, principalmente os genitais, se recuperam das alterações ocorridas ao longo da gravidez e do parto e nessa fase se inicia a lactação. Recomenda-se uma visita domiciliar na primeira semana após a alta do bebê. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, essa visita deverá acontecer nos primeiros 3 dias após a alta. Uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontecem na primeira semana após o parto, o retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde deve acontecer logo nesse período. 15. Puerpério O puerpério consiste no período do ciclo gravídico-puerperal em que as modificações locais e sistêmicas, provocadas pela gravidez e parto no organismo da mulher, retornam à situação do estado pré-gravídico. (BRASIL, 2005) Este período inicia-se uma a duas horas após a saída da placenta e o seu término ocorre com o fim da amamentação. O Puerpério pode ser dividido em: Imediato: 1º ao 10º dia; Tardio: 11º ao 42º dia; Remoto: a partir do 43º dia. 15.1. Alterações Anatômicas e Fisiológicas no Puerpério Sinais Vitais: Aumento da Temperatura axilar (36,8º - 37,9º) nas primeiras 24 horas e calafrios (após 24 horas, se a mulher não estiver normotérmica, investigar uma infecção; frequência cardíaca diminui para 50-70 bpm nos primeiros 6-8 dias pós-parto e; a pressãoarterial permanece estável; Restabelecimento do padrão respiratório; retorno das vísceras abdominais a sua situação original; aumento do volume urinário; pode ocorrer leucocitose, pele ___________________________________________________________________ 20 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br seca e queda de cabelo; estrias; alteração do humor com labilidade emocional. Involução Uterina: A queda repentina do estrogênio é a principal causa. Nas primeiras 2 horas, o fundo do útero está localizado na linha média entre a cicatriz umbilical e a sínfise púbica, evoluindo cerca de 1 cm ao dia e depois de 10 dias, o útero não é mais palpável. Em casos de atonia uterina, massagear vigorosamente. Contrações Uterinas: Liberação de ocitocina durante a amamentação estimula o útero a contrair-se, propiciando sensações de cólicas. Lóquios: São perdas vaginais após o parto, constituídas de secreções resultantes da produção de exsudatos e transudatos com elementos celulares escamados e sangue, que procedem da ferida placentária, do colo do uterino e da vagina. Complicações Puerperais: Sinais de alerta Sangramentos vaginais de cor vermelho vivo; Odor fétido dos lóquios; Mamas doloridas com áreas hiperemiadas; Dor à micção; Temperatura elevada, acima de 38ºC, evidenciada duas vezes seguidas com intervalos de seis horas. ___________________________________________________________________ 21 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br ENFERMAGEM OBSTÉTRICA AVALIAÇÃO 1) O trabalho de parto varia em cada gestante. Geralmente, começa a partir da 37ª semana de gestação, nessa época, o feto mede cerca de 50 cm de comprimento e pesa em média entre 3 e 3,5 kg. NÃO são indícios do trabalho de parto: a) Perda do tampão mucoso; b) Contrações abdominais; c) Ruptura da bolsa; d) Febre alta, acima de 39,5ºC. 2) Os sinais de gravidez podem classificar- se em três tipos. Assinale a alternativa que define os sinais de certeza. a) Amenorréia, Fadiga e Náuseas matinais; b) Ultrassonografia obstétrica, Ausculta dos batimentos cardíacos fetais (BCF) e Palpação dos movimentos fetais; c) Sinal de Hegar, testes b-hCG positivos e sinal de Goodell d) Ptialismo, aumento ou diminuição do apetite; aversão a odores. 3) A captação precoce das gestantes com realização da primeira consulta de pré- natal até: a) O 6º mês; b) 37 semanas; c) 120 dias da gestação; d) Tomar a 1ª dose da vacina. 4) São sinais de complicações puerperais: a) Sangramentos vaginais de cor vermelho vivo; Odor fétido dos lóquios e Temperatura elevada, acima de 38ºC, evidenciadas duas vezes seguidas com intervalos de seis horas. b) Ausência de sangramento e aumento da temperatura, de 0,5ºC; c) Mamas doloridas com áreas hiperemiadas; Dor à micção e temperatura baixa, menor que 36,5ºC; d) Ausência de lóquios, temperatura baixa e mamas indolores. 5) São fatores de influência para uma gestação de alto risco: a) Idade materna inferior a 15 anos e superior a 35 anos; Exposição a fatores teratógenos e Antecedentes de abortos espontâneos repetidos; b) Idade paterna superior aos 50 anos; idade materna superior a 20 anos e menor que 30 anos; c) Exposição a fatores teratógenos; idade paterna menor que 40 anos e filhos a termos; d) Antecedentes de parto prematuro, prematuridade e / ou morte intra útero; Retardo de crescimento intra-uterino (RCIU); gemelaridade e vacinação prévia. 6) De acordo com o Ministério da Saúde, durante a Assistência Pré-natal, a gestante deve ser orientada quanto à vacinação de rotina nesse período. Fazem parte do quadro vacinal de gestantes as seguintes vacinas: a) Apenas a vacina antitetânica; b) Hepatite B e C, dT e contra rubéola; c) dT; Hepatite B e Influenza; d) A vacinação de gestantes depende da situação do calendário vacinal da mesma. ___________________________________________________________________ 22 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br 7) O número mínimo de consultas de pré- natal deverá ser de seis consultas, preferencialmente: a) 3 no 1º trimestre e 3 no 3º trimestre. b) 3 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre e 1 no 3º trimestre. c) 1 no 1º trimestre, 2 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre. d) 3 no 2º trimestre e 3 no 3º trimestre. 8) O trabalho de parto pode ser dividido em quatro períodos ou estágios bem definidos. O período em que acontece a saída da placenta caracteriza-se como: a) Dequitação ou Delivramento b) Dilatação c) Primeira hora ou Período de Greenberg d) Nascimento 9) O Puerpério pode ser dividido em: a) Precoce (1º ao 15º dia); Tardio (16º ao 42º dia); b) Remoto (a partir do parto até o último dia de aleitamento); c) Imediato (do 1º ao 10º dia); Tardio (do 11º ao 42º dia); Remoto (a partir do 43º dia). d) Nenhuma das alternativas acima. 10) A vacinação de gestantes com a vacina dupla tipo adulto (dT) previne o Tétano Neonatal. De acordo com protocolo de Imunização, a gestante pode ser considerada IMUNIZADA quando: a) Possui no mínimo duas doses da vacina antitetânica, sendo que a segunda dose deve ser realizada até 20 dias antes da DPP. b) Possui o esquema completo em menos de 3 meses de gestação. c) Possui apenas uma dose. d) Possui duas doses, sendo que a segunda foi recebida em menos de 15 dias do parto. ___________________________________________________________________ 23 ___________________________________________________________________________ www.enfermagemadistancia.com.br REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- BRASIL. Lei nº 7.498, de 25 de junho de 1986. Dispõe sobre a regulamentação do exercício da enfermagem, e dá outras providências. Brasília: 1986. 2- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde. Área Técnica de Saúde da Mulher. Gestação de alto risco. Brasília: Ministério da Saúde, 2000. 3- BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 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