Miastenia gravis

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Miastenia gravis
Direto ao local de atendimento
Última atualização: Dec 13, 2023
Índice
Visão geral 3
Resumo 3
Definição 3
Teoria 4
Epidemiologia 4
Etiologia 4
Fisiopatologia 5
Classificação 6
Caso clínico 7
Diagnóstico 9
Abordagem 9
História e exame físico 14
Fatores de risco 16
Investigações 17
Diagnósticos diferenciais 20
Critérios 21
Tratamento 22
Abordagem 22
Visão geral do algoritmo de tratamento 26
Algoritmo de tratamento 28
Novidades 43
Prevenção secundária 44
Discussões com os pacientes 44
Acompanhamento 45
Monitoramento 45
Complicações 46
Prognóstico 47
Diretrizes 49
Diretrizes de tratamento 49
Recursos online 51
Referências 52
Imagens 69
Aviso legal 71
Miastenia gravis Visão geral
Resumo
A miastenia gravis (MG) é um distúrbio autoimune crônico da membrana pós-sináptica na junção
neuromuscular do músculo esquelético.
A MG é caracterizada por fraqueza muscular que aumenta com o exercício (fadiga) e melhora com o
repouso. Comumente, apresenta-se com pálpebras caídas, visão dupla, fraqueza apendicular e/ou
orofaríngea e dispneia.
Geralmente, os níveis séricos de anticorpos contra o receptor da acetilcolina (AChR) ou tirosina quinase
músculo específica (MusK) estão elevados. Anticorpos foram também identificados para proteínas
localizadas na junção neuromuscular: proteína 4 relacionada ao receptor de lipoproteína de baixa densidade
(LRP4), agrina, colágeno Q e cortactina. Pacientes com MG podem ter níveis elevados de um ou mais
desses anticorpos.
A eletrofisiologia clínica mostra resposta decrescente à estimulação nervosa repetitiva ou aumento do
tremor no estudo de fibra única.
Os tratamentos incluem o inibidor de anticolinesterase piridostigmina e imunoterapia (um corticosteroide
ou outro imunossupressor). A timectomia é necessária se o timoma estiver presente. A timectomia também
mostrou-se eficaz em pessoas com MG generalizada, sem timoma, que são positivas para anticorpos anti-
AChR.
As terapias mais recentes para pacientes com MG generalizada com anticorpos anti-AChR incluem
eculizumabe, efgartigimode alfa e ravulizumabe.
Aproximadamente 15% a 20% dos pacientes com MG apresentam uma crise miastênica, uma exacerbação
que necessita de ventilação mecânica e tratamento agudo com imunoglobulina intravenosa ou
plasmaférese.
Muitos pacientes com MG desfrutam de boa qualidade de vida e expectativa de vida normal devido aos
avanços no diagnóstico e no tratamento imunossupressor e imunomodulador. No entanto, alguns pacientes
têm uma carga de doença significativa.
Definição
A miastenia gravis (MG) é um distúrbio autoimune crônico da membrana pós-sináptica na junção
neuromuscular do músculo esquelético. Anticorpos circulantes antirreceptor nicotínico da acetilcolina
(AChR) ou proteínas associadas comprometem a transmissão neuromuscular.[1] [2] [3]
Os pacientes se apresentam com fraqueza muscular, que normalmente se agrava com a atividade
continuada ou repetitiva (fadiga) e melhora com repouso. A intensidade varia desde fraqueza isolada da
musculatura ocular a fraqueza muscular generalizada e insuficiência respiratória com necessidade de
ventilação mecânica.
Visão geral
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Miastenia gravis Teoria
Te
or
ia
Epidemiologia
A MG é uma doença incomum. A incidência foi relatada entre 3 e 28 casos por milhão por ano, com uma
estimativa de 10 a 20 casos por milhão por ano nos EUA.[1] [30] [31] A prevalência mundial foi estimada em
12.4 pessoas por 100,000 habitantes (um total de cerca de 700,000 casos).[1] [31] [32]
Um estudo de coorte realizado na Noruega revelou uma taxa de incidência anual de 8.8 a 16 por milhão, e
prevalência de 131 a 145 por milhão.[33] Dados epidemiológicos do norte de Portugal sugerem uma taxa
de incidência de MG de 6.3 por milhão, por ano, e uma prevalência pontual de 111.7 por milhão.[34] As
maiores taxas de prevalência foram encontradas em homens (288.1 por milhão em homens com idade >65
anos).[34] Na Coreia do Sul, taxas de incidência e prevalência de 0.55 por 100,000 pessoas-anos e 12.99
por 100,000 pessoas, respectivamente, foram relatadas em 2014.[35]
A prevalência da MG está aparentemente aumentando, particularmente em países desenvolvidos. Isso pode
decorrer, em parte, do envelhecimento da população, da maior longevidade dos pacientes com MG e da
disponibilidade de ferramentas diagnósticas mais precisas. Em Ontário, no Canadá, a taxa de prevalência
padronizada por idade e sexo aumentou de 16.3 por 100,000 em 1996 para 26.3 por 100,000 em 2013, mas
as taxas de incidência permaneceram estáveis nesse mesmo período.[36]
A MG, segundo relatos, ocorre em todos os grupos étnicos; diferenças relativas na prevalência da doença
ainda estão por ser determinadas. Um estudo de MG ocular revelou que pacientes não brancos tendiam
a se apresentar em uma idade mais jovem.[37] A MG se manifesta desde a primeira infância até a idade
avançada; afeta mais mulheres do que homens.[31] A incidência é significativamente maior em mulheres
negras, particularmente nos EUA. As mulheres geralmente apresentam menos de 40 anos de idade,
enquanto os homens geralmente desenvolvem sintomas mais tarde, com idade mediana de início na
sétima década.[36] [37] A MG caracterizada por anticorpos direcionados contra a tirosina quinase músculo
específica (MuSK) afeta predominantemente mulheres (de 80% a 90% dos pacientes).
Etiologia
A MG é uma doença autoimune, órgão-específica, mediada por anticorpos. Estão presentes anticorpos na
junção neuromuscular (JNM), o local da patologia.[1]
Cerca de 80% a 90% dos pacientes com MG possuem anticorpos antirreceptor nicotínico da acetilcolina
(AChR) detectáveis na membrana muscular pós-sináptica da JNM.[2] [5] Alguns pacientes que não
apresentam anticorpos anti-AChR detectáveis por ligação padrão e ensaios de modulação mostraram
apresentar anticorpos ligadores anti-AChR usando um ensaio baseado em células.[38] A remoção de
anticorpos (por plasmaférese, redução por imunomodulação, inibição de mediadores patogênicos ou
redução por imunossupressão) melhora os sintomas em pacientes com MG.[39] [40]
Anticorpos contra outras proteínas da JNM foram detectados em pacientes com MG:[2] [5] [9] [10] [11] [27]
[28] [41]
• Aproximadamente, 3% a 7% dos pacientes apresentam anticorpos direcionados contra a tirosina
quinase músculo específica (MuSK).
• Anticorpos contra a proteína relacionada ao receptor de lipoproteína de baixa densidade (LRP4) foram
relatados; muitas vezes estes são detectados em pacientes que são negativos para anticorpos anti-
AChR e anti-MuSK.
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Miastenia gravis Teoria
• Anticorpos antiagrina foram demonstrados no soro de pacientes que apresentam anticorpos contra
AChR (mas, até hoje, não em pacientes com anticorpos anti-MuSK) e em pacientes sem anticorpos
contra AChR, MuSK ou LRP4.
• A importância clínica dos anticorpos contra o colágeno Q e a cortactina ainda não está clara.
A etiologia para a síntese de anticorpos autoimunes permanece obscura, embora certos genótipos,
particularmente vinculados ao complexo antígeno leucocitário humanoagudas, mas a IGIV
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Miastenia gravis Tratamento
Aguda
parece ser menos eficaz que a plasmaférese
nesta subpopulação.[1] [50]
associado a cuidados de suporte
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» Os cuidados de suporte incluem profilaxia
para trombose venosa profunda; profilaxia para
úlcera; nutrição e hidratação adequadas; e evitar
infecções e medicamentos que possam agravar
os sintomas de miastenia.
adjunta corticosteroides
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» prednisolona: 1 a 1.5 mg/kg por via oral
uma vez ao dia
» Corticosteroides em altas doses podem
ser iniciados concomitantemente com a
imunoglobulina intravenosa (IGIV) ou a
plasmaférese, pois atingem eficácia máxima
no momento em que os efeitos da IGIV e da
plasmaférese estão diminuindo.[131] [132] Uma
vez que o paciente começou a demonstrar uma
melhora máxima, a dose pode ser lentamente
diminuída. A redução prematura e/ou rápida
dos corticosteroides geralmente resulta em
exacerbação dos sintomas.
Tratam
ento
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Miastenia gravis Tratamento
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Contínua
doença leve a moderada (classe I a III)
1a. piridostigmina
Opções primárias
» piridostigmina: a dose é individualizada;
consulte um especialista para obter
orientação quanto à dose
Uma formulação de liberação sustentada
está disponível em alguns países, incluindo
os EUA; no entanto, ela raramente é usada
para administração de diurna devido à
absorção variável, sendo preferível para
administração de dose noturna em alguns
pacientes.
» Pacientes com sintomas leves e ocasionais
não necessitam de tratamento.
» O inibidor da colinesterase piridostigmina
faz parte do tratamento inicial para a maioria
dos pacientes com MG ocular ou generalizada,
com a dose dependendo da gravidade dos
sintomas.[1] [3] [89] [90] [91] No entanto,
pacientes com anticorpos antitirosina quinase
músculo específica (MuSK) geralmente
respondem mal aos inibidores da colinesterase,
com efeitos adversos frequentes e agravamento
ocasional dos sintomas.[1]
» Os efeitos adversos muscarínicos geralmente
podem ser reduzidos por meio da administração
de piridostigmina em combinação com
glicopirrolato. Como alternativa, a loperamida
pode ser útil para diarreia persistente quando a
dose de piridostigmina não pode ser reduzida.
» A administração de piridostigmina 30 minutos
antes das refeições, com uma pequena
quantidade de comida, é útil para pacientes
com disfunção oral, facial, bucal, faríngea e/
ou lingual. A formulação de piridostigmina,
com liberação sustentada, pode ser usada
para dosagens noturnas em pacientes que
necessitam de tratamento durante a noite ou
que apresentam dificuldade com a primeira
dose matinal de piridostigmina. Deve ser usado
raramente, ou nunca, como dosagem diurna por
causa da variabilidade de absorção.
»
adjunta corticosteroides
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
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Miastenia gravis Tratamento
Contínua
Opções primárias
» prednisolona: 15-20 mg por via oral
uma vez ao dia inicialmente, aumentar em
incrementos de 5 mg/dia a cada 2-3 dias de
acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia
Podem ser recomendados esquemas
alternativos.
» Um corticosteroide (por exemplo,
prednisolona) é usado para pacientes nos
quais a monoterapia com piridostigmina não é
eficaz.[1] [90] [91] [92] [93]
» A terapia é iniciada com uma dose baixa e
gradualmente ajustada até a dose máxima.
Os resultados de um pequeno ensaio
clínico randomizado e controlado sugerem
que a prednisolona em baixa dose com
escalonamento gradual pode ser eficaz no
tratamento da MG ocular e pode evitar os efeitos
adversos associados a doses mais altas de
corticosteroides.[94] Alguns pacientes podem
apresentar agravamento da MG, incluindo o
risco de precipitar uma crise miastênica, se
os corticosteroides forem iniciados em altas
doses.[91]
» Uma vez que os objetivos do tratamento sejam
alcançados, a dose deve ser reduzida para
estabelecer uma dose minimamente eficaz.[1]
Um estudo concluiu que a redução rápida da
prednisolona parece ser viável, bem tolerada
e associada a um bom desfecho em pacientes
com MG moderada a grave.[95]
» Pacientes com MG generalizada com
sintomas moderados geralmente necessitam de
corticoterapia de manutenção crônica ou terapia
adicional.[1] [90] [93]
adjunta imunossupressor
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» azatioprina: 50 mg por via oral uma vez
ao dia inicialmente por 1 semana, aumentar
gradualmente de acordo com a resposta,
máximo de 2-3 mg/kg/dia
Opções secundárias
» ciclosporina: 2.5 mg/kg por via oral
duas vezes ao dia inicialmente, aumentar
Tratam
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gradualmente de acordo com a resposta e os
níveis séricos de ciclosporina
ou
» tacrolimo: consulte um especialista para
obter orientação quanto à dose
Opções terciárias
» micofenolato de mofetila: consulte um
especialista para obter orientação quanto à
dose
ou
» metotrexato: consulte um especialista para
obter orientação quanto à dose
» Para pacientes nos quais os corticosteroides
são contraindicados e para pacientes que
necessitam de altas doses de corticosteroides,
outros imunossupressores podem ser
considerados. Esses outros imunossupressores
podem ser usados em vez de um corticosteroide
ou em combinação para permitir a redução
da dose (ou seja, como agente poupador de
corticosteroide).[1]
» A azatioprina é recomendada como tratamento
imunossupressor de primeira linha para MG,
com base na eficácia e tolerabilidade.[1]
[90] [91] [96] Testes para mutações no gene
da tiopurina metiltransferase (TPMT) foram
sugeridos antes de se iniciar o tratamento com
azatioprina, embora sejam raras mutações que
causem diminuições intensas ou ausência da
enzima.[141] [142] Sugeriu-se o monitoramento
do hemograma quanto à segurança, bem como
quanto ao aumento do volume corpuscular
médio dos eritrócitos ou à indução de linfopenia
leve para estabelecer umaresposta terapêutica.
» Outros agentes imunossupressores que
podem ser considerados incluem ciclosporina,
tacrolimo, micofenolato e metotrexato.[1] [3]
[90] [97] A ciclosporina é eficaz, mas seu uso
é limitado devido a potenciais efeitos adversos
graves e interações medicamentosas.[1] O
tacrolimo também oferece benefícios, mas é
menos usado para MG fora da Ásia.[98] As
evidências da eficácia do micofenolato são
ambíguas e faltam evidências de ensaio clínico
randomizado e controlado para o metotrexato;
essas opções podem ser consideradas se
outras opções não forem toleradas ou forem
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ineficazes.[1] [3] [90] [97] [99] [100] Micofenolato
e metotrexato são contraindicados na gravidez.
adjunta rituximabe
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» rituximabe: consulte um especialista para
obter orientação quanto à dose
» Evidências sugerem que o rituximabe é eficaz
em pacientes com MG positiva para tirosina
quinase músculo específica (MuSK). Deve
ser considerado como uma opção terapêutica
precoce para pacientes com MG positiva para
MuSK moderada, se a resposta à imunoterapia
inicial for inadequada.[3] [101] [102] Alguns
pacientes podem passar por um esquema de
retirada gradual e interromper a prednisolona e/
ou outros agentes imunossupressores quando
em uso de rituximabe.
adjunta timectomia
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» A timectomia mostrou-se eficaz em pacientes
sem timoma que têm MG generalizada leve
ou moderada com anticorpos antirreceptor da
acetilcolina (AChR).[3] [90] [103] [104] [105] A
timectomia pode ser considerada precocemente
na evolução da doença para pacientes com
idade entre 18 e 50 anos, para minimizar a
necessidade de imunossupressores, incluindo
tratamento com corticosteroides em longo prazo.
» Pode ser oferecida timectomia para pacientes
com MG ocular positiva para AChR com
resposta insuficiente aos inibidores da
colinesterase se tiverem contraindicações,
forem refratários ou preferirem não tomar
agentes imunossupressores, embora não
haja nenhum ensaio clínico randomizado e
controlado prospectivo grande de timectomia
nessa população de pacientes.[3]
» A timectomia pode ser considerada para
pacientes sem anticorpos detectáveis se os
imunossupressores forem ineficazes ou para
minimizar os efeitos colaterais.
» Não há evidências para dar suporte à
timectomia em pacientes com anticorpos
contra tirosina quinase músculo específica
(MuSK), proteína 4 relacionada ao receptor de
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lipoproteína de baixa densidade ou agrina sem
timoma.[3]
» Se o paciente tiver o que parece ser um
timoma em exames de imagem, a timectomia
será indicada independentemente do tipo ou
gravidade da MG.[1] [90]
» Em pacientes com doença leve que não
precisam de corticosteroides ou outros
imunossupressores, o tratamento com esses
agentes antes da timectomia não é necessário.
A timectomia deve ser realizada em uma
instituição em que os profissionais da saúde
sejam experientes em cuidados anestésicos
e em manejo perioperatório de pacientes com
MG. As técnicas disponíveis variam desde a
toracotomia assistida por robô ou por vídeo até
a toracotomia com o uso de uma abordagem
transcervical ou esternotomia mediana.[107]
[108] [109] [110] Abordagens menos invasivas
são relatadas como tão eficazes quanto
abordagens mais agressivas.[107] [108]
[110] Geralmente é aceito que, quanto mais
completa for a remoção do timo, maior será
a taxa de remissão dos sintomas de MG. Os
riscos cirúrgicos incluem lesão aos nervos
frênico ou laríngeo recorrente, derrame pleural,
embolia pulmonar, infecção da ferida operatória
ou cicatrização tardia, além de posterior
instabilidade esternal.
» Os fatores de risco para crise miastênica após
timectomia incluem história pré-operatória de
crise miastênica, gravidade pré-operatória da
MG, sintomas bulbares pré-operatórios e uso de
altas doses de piridostigmina.[111] [112] Uma
revisão sistemática concluiu que a plasmaférese
antes da cirurgia pode reduzir o risco de crise
miastênica pós-operatória em pacientes com
doença grave, mas pode ter pouco ou nenhum
efeito em pacientes com doença leve.[113]
doença grave (classe IV ou V) ou
refratária
1a. piridostigmina
Opções primárias
» piridostigmina: a dose é individualizada;
consulte um especialista para obter
orientação quanto à dose
Uma formulação de liberação sustentada
está disponível em alguns países, incluindo
os EUA; no entanto, ela raramente é usada
para administração de diurna devido à
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absorção variável, sendo preferível para
administração de dose noturna em alguns
pacientes.
» O inibidor da colinesterase piridostigmina faz
parte do tratamento da maioria dos pacientes
com MG, com a dose dependendo da gravidade
dos sintomas.[1] [3] [89] [90] [91] No entanto,
pacientes com anticorpos antitirosina quinase
músculo específica (MuSK) geralmente
respondem mal aos inibidores da colinesterase,
com efeitos adversos frequentes e agravamento
ocasional dos sintomas.[1]
» Os efeitos adversos muscarínicos geralmente
podem ser reduzidos por meio da administração
de piridostigmina em combinação com
glicopirrolato. Como alternativa, a loperamida
pode ser útil para diarreia persistente quando a
dose de piridostigmina não pode ser reduzida.
» A administração de piridostigmina 30 minutos
antes das refeições, com uma pequena
quantidade de comida, é útil para pacientes
com disfunção oral, facial, bucal, faríngea e/
ou lingual. A formulação de piridostigmina,
com liberação sustentada, pode ser usada
para dosagens noturnas em pacientes que
necessitam de tratamento durante a noite ou
que apresentam dificuldade com a primeira
dose matinal de piridostigmina. Deve ser usado
raramente, ou nunca, como dosagem diurna por
causa da variabilidade de absorção.
adjunta corticosteroides
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» prednisolona: 15-20 mg por via oral
uma vez ao dia inicialmente, aumentar em
incrementos de 5 mg/dia a cada 2-3 dias de
acordo com a resposta, máximo de 60 mg/dia
Podem ser recomendados esquemas
alternativos.
» Um corticosteroide (por exemplo,
prednisolona) pode ser usado juntamente
com a piridostigmina, a menos que seja
contraindicado.[1] [90] [91] [92] [93]
» A terapia é iniciada com uma dose baixa e
gradualmente ajustada até a dose máxima.
Os resultados de um pequeno ensaio
clínico randomizado e controlado sugerem
que a prednisolonaem baixa dose com
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escalonamento gradual pode ser eficaz no
tratamento da MG ocular e pode evitar os efeitos
adversos associados a doses mais altas de
corticosteroides.[94] Alguns pacientes podem
apresentar agravamento da MG, incluindo o
risco de precipitar uma crise miastênica, se
os corticosteroides forem iniciados em altas
doses.[91]
» Uma vez que os objetivos do tratamento sejam
alcançados, a dose deve ser reduzida para
estabelecer uma dose minimamente eficaz.[1]
Um estudo concluiu que a redução rápida da
prednisolona parece ser viável, bem tolerada
e associada a um bom desfecho em pacientes
com MG moderada a grave.[95]
» Pacientes com MG generalizada com sintomas
moderados a graves geralmente necessitam de
corticoterapia de manutenção crônica ou terapia
adicional.[1] [90] [93]
adjunta imunossupressor
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» azatioprina: 50 mg por via oral uma vez
ao dia inicialmente por 1 semana, aumentar
gradualmente de acordo com a resposta,
máximo de 2-3 mg/kg/dia
Opções secundárias
» ciclosporina: 2.5 mg/kg por via oral
duas vezes ao dia inicialmente, aumentar
gradualmente de acordo com a resposta e os
níveis séricos de ciclosporina
ou
» tacrolimo: consulte um especialista para
obter orientação quanto à dose
Opções terciárias
» ciclofosfamida: consulte um especialista
para obter orientação quanto à dose
ou
» micofenolato de mofetila: consulte um
especialista para obter orientação quanto à
dose
ou
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Contínua
» metotrexato: consulte um especialista para
obter orientação quanto à dose
» Para pacientes nos quais os corticosteroides
são contraindicados e para pacientes que
necessitam de altas doses de corticosteroides,
outros imunossupressores podem ser
considerados. Esses outros imunossupressores
podem ser usados em vez de um corticosteroide
ou em combinação para permitir a redução
da dose (ou seja, como agente poupador de
corticosteroide).[1]
» A azatioprina é recomendada como tratamento
imunossupressor de primeira linha para MG,
com base na eficácia e tolerabilidade.[1]
[90] [91] [96] Testes para mutações no gene
da tiopurina metiltransferase (TPMT) foram
sugeridos antes de se iniciar o tratamento com
azatioprina, embora sejam raras mutações que
causem diminuições intensas ou ausência da
enzima.[141] [142] Sugeriu-se o monitoramento
do hemograma quanto à segurança, bem como
quanto ao aumento do volume corpuscular
médio dos eritrócitos ou à indução de linfopenia
leve para estabelecer uma resposta terapêutica.
» Outros agentes imunossupressores que
podem ser considerados incluem ciclosporina,
tacrolimo, micofenolato, ciclofosfamida e
metotrexato.[1] [3] [90] [97] A ciclosporina
é eficaz, mas seu uso é limitado devido a
potenciais efeitos adversos graves e interações
medicamentosas.[1] O tacrolimo também
oferece benefícios, mas é menos usado
para MG fora da Ásia.[98] As evidências da
eficácia do micofenolato são ambíguas e faltam
evidências de ensaio clínico randomizado e
controlado para o metotrexato; essas opções
podem ser consideradas se outras opções
não forem toleradas ou forem ineficazes.[1]
[3] [90] [97] [99] [100] A ciclofosfamida está
associada a um risco significativo de toxicidade,
incluindo supressão da medula óssea, infecções
oportunistas, toxicidade da bexiga, esterilidade
e neoplasias. Portanto, é usada apenas para
pacientes com MG refratária grave nos quais
outros imunossupressores são ineficazes ou não
tolerados.[1] [90] Micofenolato, metotrexato e
ciclofosfamida são contraindicados na gravidez.
adjunta rituximabe ou inibidor do complemento
C5 ou efgartigimode alfa
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
Tratam
ento
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» rituximabe: consulte um especialista para
obter orientação quanto à dose
ou
» eculizumabe: 900 mg por via intravenosa
a cada 7 dias pelas primeiras 4 semanas,
seguidos por 1200 mg em dose única 7 dias
após a quarta dose, depois 1200 mg a cada
14 dias subsequentemente
Uma dose suplementar pode ser necessária
em pacientes submetidos à plasmaférese
ou IGIV. Consulte um especialista para obter
orientação ao trocar de eculizumabe para
ravulizumabe.
Opções secundárias
» ravulizumabe: peso corporal 40-59 kg:
2400 mg por via intravenosa como dose
de ataque, seguidos por 3000 mg a cada
8 semanas, começando 2 semanas após
a dose de ataque; peso corporal 60-99 kg:
2700 mg por via intravenosa como dose
de ataque, seguidos por 3300 mg a cada
8 semanas, começando 2 semanas após
a dose de ataque; peso corporal ≥100 kg:
3000 mg por via intravenosa como dose
de ataque, seguido por 3600 mg a cada 8
semanas, começando 2 semanas após a
dose de ataque
Uma dose suplementar pode ser necessária
em pacientes submetidos à plasmaférese
ou IGIV. Consulte um especialista para obter
orientação ao trocar de eculizumabe para
ravulizumabe.
ou
» efgartigimode alfa: peso corporal 50 dias a
partir do início do ciclo anterior, dependendo
da resposta clínica.
ou
» efgartigimode alfa/hialuronidase: 1008
mg (efgartigimode alfa)/11,200 unidades
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(hialuronidase) por via subcutânea uma vez
por semana por 4 semanas
Pode dar ciclos subsequentes >50 dias a
partir do início do ciclo anterior, dependendo
da resposta clínica.
» O rituximabe é uma opção de tratamento
para MG positiva para anticorpos contra
tirosina quinase músculo específica (MuSK)
ou receptor da acetilcolina (AChR) grave que é
refratária a outros imunossupressores.[3] [101]
 Evidências sugerem que o rituximabe é efetivo
nos pacientes com MG positiva para MuSK,
devendo ser considerado uma opção terapêutica
inicial para esses pacientes se a resposta à
imunoterapia inicial for inadequada.[3] [101]
[102] Para pacientes com MG positivapara
AChR, o rituximabe é recomendado como
opção se outros agentes imunossupressores
forem inefetivos ou não tolerados; no entanto,
a eficácia neste grupo é incerta.[3] [114] [115]
[116] [117] O rituximabe não está licenciado
para o tratamento da MG.
» Eculizumabe e ravulizumabe são anticorpos
monoclonais inibidores do complemento
C5. O eculizumabe é recomendado como
opção de tratamento para MG positiva para
AChR grave, refratária e generalizada, se
outras imunoterapias resultarem em resposta
inadequada ou não forem toleradas.[3] Estudos
indicam que o eculizumabe é uma imunoterapia
eficaz e tolerável para MG grave refratária.[123]
[124] [125] O eculizumabe também pode
ser adequado para pacientes com doença
moderada refratária ou em estágios iniciais
do ciclo de tratamento. O ravulizumabe, um
inibidor do complemento C5 de ação mais
prolongada, é aprovado nos EUA e na Europa
para o tratamento de MG positiva para AChR
generalizada. Em um estudo de fase 3,
randomizado e duplo-cego, o ravulizumabe
foi associado a melhoras significativamente
maiores nos desfechos relatados pelo paciente e
pelo médico do que o placebo, com um perfil de
segurança aceitável.[126]
» Todos os pacientes que tomam eculizumabe
ou ravulizumabe devem ser vacinados contra
Neisseria meningitidis pelo menos 2 semanas
antes da primeira dose para reduzir o risco de
infecção meningocócica. Os pacientes que
iniciaram o tratamento menos de 2 semanas
após receberem uma vacina meningocócica
devem receber profilaxia com medicamento
antibacteriano até 2 semanas após a vacinação.
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» O efgartigimode alfa, é um fragmento
Fc da imunoglobulina humana G1 (IgG1)
desenvolvido para reduzir os níveis de
autoanticorpos IgG patogênicos. Está disponível
em formulação intravenosa e em formulação
subcutânea (coformulado com hialuronidase). O
efgartigimode alfa intravenoso foi bem tolerado
e mais eficaz do que o placebo em um ensaio
clínico randomizado e controlado de fase 3
de pacientes com MG positiva para AChR
generalizada, e está aprovado nos EUA e
na Europa para o tratamento de MG positiva
para AChR generalizada. Os efeitos adversos
incluíram infecções do trato respiratório,
cefaleia e infecções do trato urinário.[127]
[128] [129] O efgartigimode alfa/hialuronidase
por via subcutânea está aprovado nos EUA
para o tratamento de MG positiva para AChR
generalizada.[130]
adjunta timectomia
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
» A timectomia deve ser fortemente considerada
para todos os pacientes com MG positiva para
receptor da acetilcolina (AChR) generalizada
grave e/ou em quem uma tentativa de
imunossupressores é ineficaz ou produz efeitos
colaterais intoleráveis.[3] [90] [104] [105] Há
evidências de menor benefício para pacientes
com MG de início tardio.[106]
» Pode ser oferecida timectomia para pacientes
com MG ocular positiva para AChR com
resposta insuficiente aos inibidores da
colinesterase se tiverem contraindicações,
forem refratários ou preferirem não tomar
agentes imunossupressores, embora não
haja nenhum ensaio clínico randomizado e
controlado prospectivo grande de timectomia
nessa população de pacientes.[3]
» A timectomia pode ser considerada para
pacientes sem anticorpos anti-AChR detectáveis
se os imunossupressores forem ineficazes ou
para minimizar os efeitos colaterais.
» Não há evidências para dar suporte à
timectomia em pacientes com anticorpos contra
MuSK, proteína 4 relacionada ao receptor de
lipoproteína de baixa densidade ou agrina sem
timoma.[3]
» Se o paciente tiver o que parece ser um
timoma em exames de imagem, a timectomia
será indicada independentemente do tipo ou
gravidade da MG.[1] [90]
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» A timectomia deve ser realizada em uma
instituição em que os profissionais da saúde
sejam experientes em cuidados anestésicos
e em manejo perioperatório de pacientes com
MG. As técnicas disponíveis variam desde a
toracotomia assistida por robô ou por vídeo até
a toracotomia com o uso de uma abordagem
transcervical ou esternotomia mediana.[107]
[108] [109] [110] Abordagens menos invasivas
são relatadas como tão eficazes quanto
abordagens mais agressivas.[107] [108]
[110] Geralmente é aceito que, quanto mais
completa for a remoção do timo, maior será
a taxa de remissão dos sintomas de MG. Os
riscos cirúrgicos incluem lesão aos nervos
frênico ou laríngeo recorrente, derrame pleural,
embolia pulmonar, infecção da ferida operatória
ou cicatrização tardia, além de posterior
instabilidade esternal.
» Os fatores de risco para crise miastênica após
timectomia incluem história pré-operatória de
crise miastênica, gravidade pré-operatória da
MG, sintomas bulbares pré-operatórios e uso de
altas doses de piridostigmina.[111] [112] Uma
revisão sistemática concluiu que a plasmaférese
antes da cirurgia pode reduzir o risco de crise
miastênica pós-operatória em pacientes com
doença grave, mas pode ter pouco ou nenhum
efeito em pacientes com doença leve.[113]
adjunta imunoglobulina intravenosa (IGIV) ou
plasmaférese
Tratamento recomendado para ALGUNS
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» imunoglobulina humana normal: 1000 mg/
kg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-2
dias
» A IGIV ou a plasmaférese podem ser
um tratamento apropriado nas seguintes
circunstâncias: para MG refratária a outro
tratamento; como tratamento de curto prazo
para pacientes com MG com ou em risco de
crise miastênica (por exemplo, insuficiência
respiratória ou disfagia); quando é necessária
uma resposta rápida ao tratamento; antes
de iniciar corticosteroides, se necessário
para prevenir ou minimizar exacerbações;
e em preparação para cirurgia para evitar
corticosteroides perioperatórios ou outros
medicamentos imunossupressores.[1] Cada um
pode ser feito de forma intermitente (a cada 4-6
semanas) como tratamento ambulatorial.
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» Estudos sugerem que a IGIV e a plasmaférese
são igualmente eficazes quando comparadas
2 semanas após o tratamento, portanto, a
escolha do tratamento depende dos fatores e
da disponibilidade do paciente.[1] Os efeitos de
ambos são temporários.
» A IGIV é mais fácil de administrar do que a
plasmaférese.[118] [119] [120] [121] O início
da resposta à IGIV ocorre em 4 a 5 dias, com
resposta máxima aparente em 1 a 2 semanas.
A plasmaférese também provoca uma resposta
rápida, com início geralmente após 2 a 3
sessões.[81] [119] [122] A IGIV parece ser
menos eficaz em pacientes com MG com
anticorpos contratirosina quinase músculo
específica (MuSK).[1] [50]
» A terapia de manutenção com IGIV pode ser
considerada para pacientes selecionados.[1]
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Novidades
Rozanolixizumabe
O rozanolixizumabe é um anticorpo monoclonal tipo imunoglobulina (Ig) G4 humanizado que se liga aos
receptores Fc neonatais (FcRn). Ele está aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos EUA
e pela European Medicines Agency (EMA) para o tratamento da MG generalizada em adultos que têm
anticorpos contra o receptor da acetilcolina (AChR) ou tirosina quinase músculo específica (MuSK). Em um
ensaio clínico randomizado, duplo-cego, controlado por placebo, adaptativo e de fase 3, o rozanolixizumabe
foi associado com melhoras estatisticamente significativas e clinicamente importantes no escore Myasthenia
Gravis Activities of Daily Living (MG-ADL, que avalia sinais ou sintomas que normalmente são afetados na
MG generalizada) e no escore Quantitative Myasthenia Gravis (QMG, que avalia a fraqueza muscular). O
rozanolixizumabe foi geralmente bem tolerado.[143] Estudos adicionais estão em andamento.[144] [145]
Zilucoplan
Q zilucoplan (um peptídeo macrocíclico inibidor do componente C5 do complemento) foi aprovado pela
FDA e pela EMA para o tratamento da MG generalizada em pacientes adultos com anticorpos anti-AChR.
Melhoras rápidas, significativas e sustentadas nos escores MG-ADL e QMG ao longo de 12 semanas foram
relatadas com o tratamento com zilucoplan em um ensaio clínico de fase 3, randomizado, duplo-cego,
multicêntrico e controlado por placebo em uma ampla população de pacientes com MG generalizada, leve a
grave, positiva para anticorpos anti-AChR.[146]
Amifampridina
A FDA concedeu a designação de medicamento órfão à amifampridina para o tratamento sintomático da MG
em 2017. Um pequeno estudo de fase 2b, randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, relatou que
a amifampridina era segura e eficaz no tratamento da MG positiva para tirosina quinase músculo específica
(MuSK).[147]
Belimumabe
Um anticorpo monoclonal que se liga ao fator de ativação de células B (BAFF, que promove a maturação e a
estimulação das células B e está presente no soro e timo de pacientes com MG), inibindo-o. O belimumabe
não melhorou significativamente o escore quantitativo da miastenia gravis (Quantitative Myasthenia
Gravis) (QMG) em comparação com o placebo em um ensaio de fase 2, realizado em pacientes com MG
generalizada, mas o estudo teve várias falhas metodológicas que impediram a avaliação completa.[128]
[148]
Outros medicamentos
Os outros medicamentos em estágios iniciais de investigação incluem o nipocalimabe e o RVT-1401
(anticorpos monoclonais que se ligam a FcRn); e o iscalimabe e o bortezomibe (terapias anti-células
B).[128]
Imunoglobulina subcutânea
Estudos preliminares sugerem que a imunoglobulina subcutânea como manutenção pode melhorar a
incapacidade funcional em pacientes com MG. Os efeitos adversos relatados foram locais e leves.[149]
Terapia com células-tronco
Relatos de casos sugerem que o transplante autólogo de células-tronco hematopoiéticas pode ser benéfico
para alguns pacientes com MG refratária e sintomas graves ou com risco de vida.[150] [151] [152]
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Prevenção secundária
Reconhecimento imediato e tratamento da infecção é essencial para evitar o agravamento dos sintomas
de MG. Infecções constituem um fator importante para o desencadeamento de crise miastênica.
Corticosteroides e outros medicamentos imunossupressores podem mascarar os sinais e sintomas clínicos
usuais das infecções.
O manejo adequado antes, durante e depois da cirurgia eletiva minimiza o risco de crise miastênica.[163]
O paciente deve ser submetido a uma rigorosa avaliação por um neurologista antes da programação
da cirurgia visando a otimização do tratamento clínico da MG e o rastreamento de possíveis fatores de
risco para a crise. O neurologista deverá verificar as funções respiratória e de deglutição. Os possíveis
fatores de risco para a crise devem ser monitorados, devendo-se tomar medidas para evitar infecções,
depleção de volume, aspiração e medicamentos como corticosteroides em altas doses e certos antibióticos
(aminoglicosídeos, ciprofloxacino, clindamicina, eritromicina) ou derivados semelhantes ao curare.
As considerações para a anestesia incluem a reversão de agentes bloqueadores neuromusculares não
despolarizantes, a obtenção de respiração espontânea suficiente sem curarização residual antes da
extubação, o uso limitado de opioides e sedativos, evitar a internação rotineira na unidade de terapia
intensiva e o possível uso de bloqueadores de nervos periféricos para controle da dor adjuvante.[163] [164]
Discussões com os pacientes
Oriente os pacientes:
• A evitar medicamentos que possam exacerbar os sintomas da miastenia. A lista é extensa e inclui
corticosteroides em altas doses, aminoglicosídeos, ciprofloxacino, clindamicina, eritromicina,
propranolol, timolol, verapamil, fenitoína, lítio, succinilcolina e toxina botulínica.
• Que, para a MG leve, o exercício é seguro e pode fazer parte das intervenções gerais relacionadas
à saúde.[161] [162]
• Sobre a frequência de acompanhamento na clínica (cada 3 a 12 meses, dependendo da atividade
da doença).
[Myasthenia Gravis Foundation of America] (http://www.myasthenia.org)
[National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) myasthenia gravis information page]
(https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Myasthenia-Gravis-Information-Page)
[Myaware (Myasthenia Gravis Association)] (http://www.myaware.org)
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http://www.myasthenia.org
https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Myasthenia-Gravis-Information-Page
https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Myasthenia-Gravis-Information-Page
http://www.myaware.org
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Miastenia gravis Acompanhamento
Monitoramento
Monitoramento
Os pacientes devem ser acompanhados em clínicas neurológicas. A frequência das consultas
clínicas (normalmente a cada 3 a 12 meses) depende da gravidade da doença, da necessidade de
monitoramento da terapia medicamentosa e da presença de comorbidades sistêmicas.
Deve-se indagar os pacientes sobre:[97] [160]
• Qualquer fadiga muscular e/ou fraqueza que interfira nas atividades da vida diária
• Fadiga central (falta de energia, física e/ou mental), pois isso é comum em pacientes com MG e
afeta a qualidade de vida
• Deglutição e respiração
• Infecções
• Efeitos adversos e tolerabilidade da terapia medicamentosa.
As terapias imunossupressora e imunomodulatória devem ser monitoradas conforme indicado.Acom
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Miastenia gravis Acompanhamento
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Complicações
Complicações Período de
ocorrência
Probabilidade
reações adversas induzidas por piridostigmina variável alta
Os efeitos colaterais muscarínicos geralmente podem ser reduzidos por meio da administração de
piridostigmina em combinação com glicopirrônio. Como alternativa, a loperamida pode ser útil para
diarreia persistente quando a dose de piridostigmina não pode ser reduzida.
insuficiência respiratória variável Médias
A crise miastênica caracteriza-se pelo agravamento da fraqueza muscular, resultando em insuficiência
respiratória que requer ventilação mecânica.
São tomadas medidas seriadas de capacidade vital forçada (CVF). A indicação para ventilação
mecânica inclui capacidade vital forçada (CVF) de 15 mL/kg ou menos (normal ≥60 mL/kg) e força
inspiratória negativa (NIF) de 20 cm H₂O ou menos (normal ≥70 cm H₂O). Os médicos não devem
esperar por gasometria arterial anormal, pois ela ocorre em um estágio tardio na evolução, depois da
descompensação clínica. O julgamento clínico é importante, independentemente dos valores específicos
da capacidade vital forçada (CVF) e força inspiratória negativa.[81]
deglutição deficiente variável Médias
Pode causar crise miastênica que necessite de ventilação mecânica. Em casos raros, pacientes podem
necessitar de gastrostomia endoscópica percutânea para manter a nutrição.
aspiração aguda variável Médias
Pacientes com deficiência na deglutição apresentam alto risco de aspiração. Infecções respiratórias,
síndrome do desconforto respiratório e insuficiência respiratória subsequentes são causas importantes de
morbidade e mortalidade.
pneumonia secundária variável Médias
A deglutição deficiente pode causar aspiração e pneumonia secundária.
complicações cardíacas variável Médias
As complicações cardíacas associadas com a MG incluem miocardite (principalmente miocardite
de células gigantes), cardiomiopatia de Takotsubo, achados eletrocardiográficos anormais, como
prolongamento do QT, bloqueio atrioventricular induzido por agentes anticolinesterase e morte súbita
cardíaca.[156] [157] [158]
reações adversas induzidas por plasmaférese variável Médias
Incluem coagulopatia, trombocitopenia, distúrbios eletrolíticos, arritmias e hipotensão.
Os efeitos adversos graves relacionados ao acesso vascular incluem sangramento, pneumotórax,
trombose venosa, infecção de cateter e sepse.
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Complicações Período de
ocorrência
Probabilidade
Recomenda-se o monitoramento diário dos testes de coagulação, hemograma completo e eletrólitos.
reações adversas induzidas por imunoglobulina (IGIV) variável Médias
Incluem cefaleia, meningite asséptica, agravamento da enxaqueca, dorsalgia, febre, calafrios, urticária e,
raramente, reações anafilactoides.
A administração profilática de paracetamol ou um anti-inflamatório não esteroidal (AINE) e difenidramina
pode reduzir efeitos colaterais agudos, como febre, calafrios, cefaleia e dorsalgia. O uso profilático de
dexametasona intravenosa é, às vezes, útil, inclusive em pessoas com enxaqueca.
Ocasionalmente os pacientes podem desenvolver redução no número de leucócitos, eritrócitos e/ou
plaquetas. Insuficiência renal, AVC ou infarto do miocárdio parecer ter maior probabilidade de ocorrer em
pacientes idosos. ou pacientes com doença cardiovascular, doença renal ou diabetes mellitus. Infusões
mais lentas reduzem as chances de cefaleia, dorsalgia, insuficiência renal, AVC ou infarto do miocárdio.
distúrbios da tireoide variável baixa
Várias disfunções tireoidianas foram associadas com a MG, inclusive positividade para anticorpos
antitireoglobulina, doença de Graves, hipertireoidismo e tireoidite de Hashimoto. A MG também está
associada com o aumento do risco de autoimunidade da tireoide.[159]
Prognóstico
A melhora sintomática e a remissão clínica são os objetivos da terapia. A maioria dos pacientes, mas nem
todos, apresenta boa qualidade de vida e expectativa de vida normal graças aos avanços no diagnóstico
e no tratamento imunossupressor. No entanto, o início da melhora varia muito de dias a meses, e alguns
pacientes têm uma carga de doença significativa.
Uma resposta imediata à monoterapia com corticosteroides é típica para homens idosos com MG ocular,
enquanto os sintomas generalizados são mais lentos para melhorar e necessitam de uma terapia mais
agressiva. Frequentemente, é necessária terapia medicamentosa crônica de manutenção.
Pacientes com idade avançada de início e comorbidades, inclusive outras doenças autoimunes associadas,
normalmente apresentam um prognóstico mais desfavorável, embora este nem sempre seja o caso.[33]
[153] [154]
Exacerbação da doença
Pode ocorrer devido a infecções, não adesão à farmacoterapia, adição de medicamentos que podem
agravar a MG, cirurgia, malignidade, administração de inibidores de checkpoint imunológico como terapia
do câncer, gravidez ou outros estressores.[3] [60] [80] A crise miastênica pode, às vezes, ser evitada com
intervenção precoce agressiva durante uma exacerbação.[81]
Gestação
Acom
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Em um estudo sobre 35 gestações em 21 pacientes com MG, houve 30 nascidos vivos. Os sintomas de
50% das mulheres se agravaram no segundo trimestre (normalmente, aquelas com MG mais grave); as
outras 50% melhoraram ou permaneceram estáveis. Houve aumento da ruptura prematura de membranas
(25.8%), e as complicações mais graves foram aborto (11.4%) e morte fetal (2.9%). O parto cesáreo foi
realizado em dois terços dos nascimentos, e a anestesia espinhal foi utilizada em 73.3% dos partos. MG
neonatal foi observada em 12.9% dos nascidos vivos, e nenhum preditor foi encontrado.[155]
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https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Diretrizes
Diretrizes de tratamento
United Kingdom
Myasthenia gravis: Association of British Neurologists' management
guidelines (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29121404)
Publicado por: Association of British Neurologists Última publicação: 2018
Myasthenia in pregnancy: best practice guidelines from a UK multispecialtyworking group (https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23757420)
Publicado por: UK multispecialty working group Última publicação: 2014
Europa
Clinical features, pathogenesis, and treatment of myasthenia gravis: a
supplement to the Guidelines of the German Neurological Society (https://
link.springer.com/article/10.1007/s00415-016-8045-z)
Publicado por: German Neurological Society Última publicação: 2016
Guidelines for the treatment of ocular myasthenia (https://www.ean.org/
research/ean-guidelines/guideline-reference-center)
Publicado por: European Academy of Neurology (EAN); European
Federation of Neurological Societies (EFNS)
Última publicação: 2014
Guidelines for the treatment of autoimmune neuromuscular transmission
disorders (https://www.ean.org/research/ean-guidelines/guideline-reference-
center)
Publicado por: European Academy of Neurology (EAN); European
Federation of Neurological Societies (EFNS)
Última publicação: 2010
Guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of
neurological diseases (https://www.ean.org/research/ean-guidelines/
guideline-reference-center)
Publicado por: European Academy of Neurology (EAN); European
Federation of Neurological Societies (EFNS)
Última publicação: 2008
D
iretrizes
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49
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29121404
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29121404
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23757420
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23757420
https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-016-8045-z
https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-016-8045-z
https://link.springer.com/article/10.1007/s00415-016-8045-z
https://www.ean.org/research/ean-guidelines/guideline-reference-center
https://www.ean.org/research/ean-guidelines/guideline-reference-center
https://www.ean.org/research/ean-guidelines/guideline-reference-center
https://www.ean.org/research/ean-guidelines/guideline-reference-center
https://www.ean.org/research/ean-guidelines/guideline-reference-center
https://www.ean.org/research/ean-guidelines/guideline-reference-center
https://www.ean.org/research/ean-guidelines/guideline-reference-center
https://www.ean.org/research/ean-guidelines/guideline-reference-center
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Miastenia gravis Diretrizes
D
ire
tr
iz
es
América do Norte
International consensus guidance for management of myasthenia gravis:
2020 update (https://n.neurology.org/content/96/3/114.long)
Publicado por: Myasthenia Gravis Foundation of America Última publicação: 2021
Practice advisory: thymectomy for myasthenia gravis (practice parameter
update) (https://www.aan.com/Guidelines/Home/ByTopic?topicId=19)
Publicado por: American Academy of Neurology Última publicação: 2020
(reaffirmed 2023)
International consensus guidance for management of myasthenia gravis
(https://www.aan.com/Guidelines/Home/ByTopic?topicId=19)
Publicado por: Myasthenia Gravis Foundation of America Última publicação: 2016
Guidelines on the use of intravenous immune globulin for neurologic
conditions (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/
S088779630700003X)
Publicado por: IVIG Hematology and Neurology Expert Panels;
National Advisory Committee on Blood and Blood Products; Canadian
Blood Services
Última publicação: 2007
Ásia
China guidelines for the diagnosis and treatment of myasthenia gravis
(https://nnjournal.net/article/view/1250)
Publicado por: Neuroimmunology and Neuroinflammation Journal Última publicação: 2016
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https://n.neurology.org/content/96/3/114.long
https://n.neurology.org/content/96/3/114.long
https://www.aan.com/Guidelines/Home/ByTopic?topicId=19
https://www.aan.com/Guidelines/Home/ByTopic?topicId=19
https://www.aan.com/Guidelines/Home/ByTopic?topicId=19
https://www.aan.com/Guidelines/Home/ByTopic?topicId=19
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S088779630700003X
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S088779630700003X
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S088779630700003X
https://nnjournal.net/article/view/1250
https://nnjournal.net/article/view/1250
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Recursos online
Recursos online
1. Myasthenia Gravis Foundation of America (http://www.myasthenia.org) (external link)
2. National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) myasthenia gravis information page
(https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Myasthenia-Gravis-Information-Page) (external
link)
3. Myaware (Myasthenia Gravis Association) (http://www.myaware.org) (external link)
Recursos online
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51
http://www.myasthenia.org
https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Myasthenia-Gravis-Information-Page
https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Myasthenia-Gravis-Information-Page
https://www.ninds.nih.gov/Disorders/All-Disorders/Myasthenia-Gravis-Information-Page
http://www.myaware.org
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
Re
fe
rê
nc
ia
s
Principais artigos
• Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, et al. International consensus guidance for management of
myasthenia gravis: executive summary. Neurology. 2016 Jul 26;87(4):419-25. Texto completo
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4977114) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/27358333?tool=bestpractice.bmj.com)
• Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, et al. International consensus guidance for management
of myasthenia gravis: 2020 update. Neurology. 2021 Jan 19;96(3):114-22. Texto completo (https://
n.neurology.org/content/96/3/114.long) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33144515?
tool=bestpractice.bmj.com)
• Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, et al. Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular
transmission disorders. Eur J Neurol. 2010 Jul;17(7):893-902. Texto completo (https://
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03019.x) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/20402760?tool=bestpractice.bmj.com)
• Schneider-Gold C, Gajdos P, Toyka KV, et al. Corticosteroids for myasthenia gravis. Cochrane
Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002828. Texto completo (http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD002828.pub2/full) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/15846640?tool=bestpractice.bmj.com)
• Gronseth GS, Barohn R, Narayanaswami P. Practice advisory: thymectomy for myasthenia
gravis (practice parameter update). Report of the Guideline Development, Dissemination, and
Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2020 Apr
21;94(16):705-9. Texto completo (https://n.neurology.org/content/94/16/705.long) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213645?tool=bestpractice.bmj.com)
• Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, et al. EFNS guidelines for the use ofintravenous
immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of intravenous
immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol. 2008 Sep;15(9):893-908. Texto
completo (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1468-1331.2008.02246.x) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18796075?tool=bestpractice.bmj.com)
• Wang L, Huan X, Xi JY, et al. Immunosuppressive and monoclonal antibody treatment for myasthenia
gravis: a network meta-analysis. CNS Neurosci Ther. 2019 May;25(5):647-58. Texto completo
(https://www.doi.org/10.1111/cns.13110) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30809966?
tool=bestpractice.bmj.com)
Referências
1. Sanders DB, Wolfe GI, Benatar M, et al. International consensus guidance for management of
myasthenia gravis: executive summary. Neurology. 2016 Jul 26;87(4):419-25. Texto completo
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4977114) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/27358333?tool=bestpractice.bmj.com)
52 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4977114
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4977114
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27358333?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27358333?tool=bestpractice.bmj.com
https://n.neurology.org/content/96/3/114.long
https://n.neurology.org/content/96/3/114.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33144515?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33144515?tool=bestpractice.bmj.com
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03019.x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03019.x
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20402760?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20402760?tool=bestpractice.bmj.com
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002828.pub2/full
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002828.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846640?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846640?tool=bestpractice.bmj.com
https://n.neurology.org/content/94/16/705.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213645?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213645?tool=bestpractice.bmj.com
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1468-1331.2008.02246.x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1468-1331.2008.02246.x
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18796075?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18796075?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.doi.org/10.1111/cns.13110
https://www.doi.org/10.1111/cns.13110
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30809966?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30809966?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4977114
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4977114
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27358333?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27358333?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
2. Ruff RL, Lisak RP. Nature and action of antibodies in myasthenia gravis. Neurol Clin.
2018 May;36(2):275-91. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29655450?
tool=bestpractice.bmj.com)
3. Narayanaswami P, Sanders DB, Wolfe G, et al. International consensus guidance for management
of myasthenia gravis: 2020 update. Neurology. 2021 Jan 19;96(3):114-22. Texto completo (https://
n.neurology.org/content/96/3/114.long) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33144515?
tool=bestpractice.bmj.com)
4. Jaretzki A 3rd, Barohn RJ, Ernstoff RM, et al. Myasthenia gravis: recommendations for clinical
research standards. Task Force of the Medical Scientific Advisory Board of the Myasthenia
Gravis Foundation of America. Ann Thorac Surg. 2000 Jul;70(1):327-34. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10921745?tool=bestpractice.bmj.com)
5. Guptill JT, Sanders DB. Update on muscle-specific tyrosine kinase antibody positive myasthenia
gravis. Curr Opin Neurol. 2010 Oct;23(5):530-5. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/20613516?tool=bestpractice.bmj.com)
6. Poulas K, Koutsouraki E, Kordas G, et al. Anti-MuSK- and anti-AChR-positive myasthenia gravis
induced by d-penicillamine. J Neuroimmunol. 2012 Sep 15;250(1-2):94-8. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22683336?tool=bestpractice.bmj.com)
7. Rajakulendran S, Viegas S, Spillane J, et al. Clinically biphasic myasthenia gravis with both AChR
and MuSK antibodies. J Neurol. 2012 Dec;259(12):2736-9. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/22955633?tool=bestpractice.bmj.com)
8. Tzartos JS, Zisimopoulou P, Rentzos M, et al. LRP4 antibodies in serum and CSF from amyotrophic
lateral sclerosis patients. Ann Clin Transl Neurol. 2014 Feb;1(2):80-7. Texto completo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212481) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/25356387?tool=bestpractice.bmj.com)
9. Bacchi S, Kramer P, Chalk C. Autoantibodies to low-density lipoprotein receptor-related protein 4 in
double seronegative myasthenia gravis: a systematic review. Can J Neurol Sci. 2018 Jan;45(1):62-7. 
Texto completo (https://www.doi.org/10.1017/cjn.2017.253) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/29334041?tool=bestpractice.bmj.com)
10. Rivner MH, Quarles BM, Pan JX, et al. Clinical features of LRP4/agrin-antibody-positive
myasthenia gravis: a multicenter study. Muscle Nerve. 2020 Sep;62(3):333-43. Texto completo
(https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.26985) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/32483837?tool=bestpractice.bmj.com)
11. Zhang B, Shen C, Bealmear B, et al. Autoantibodies to agrin in myasthenia gravis patients. PLoS
One. 2014 Mar 14;9(3):e91816. Texto completo (http://www.plosone.org/article/info%3Adoi
%2F10.1371%2Fjournal.pone.0091816) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24632822?
tool=bestpractice.bmj.com)
Referências
Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2024.Todos os direitos reservados.
53
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29655450?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29655450?tool=bestpractice.bmj.com
https://n.neurology.org/content/96/3/114.long
https://n.neurology.org/content/96/3/114.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33144515?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33144515?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10921745?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10921745?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20613516?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20613516?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22683336?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22683336?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22955633?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22955633?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212481
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4212481
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25356387?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25356387?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.doi.org/10.1017/cjn.2017.253https://www.doi.org/10.1017/cjn.2017.253
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29334041?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29334041?tool=bestpractice.bmj.com
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.26985
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/mus.26985
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32483837?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32483837?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0091816
http://www.plosone.org/article/info%3Adoi%2F10.1371%2Fjournal.pone.0091816
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24632822?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24632822?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
Re
fe
rê
nc
ia
s
12. Gasperi C, Melms A, Schoser B, et al. Anti-agrin autoantibodies in myasthenia gravis. Neurology.
2014 Jun 3;82(22):1976-83. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24793185?
tool=bestpractice.bmj.com)
13. Zisimopoulou P, Evangelakou P, Tzartos J, et al. A comprehensive analysis of the epidemiology and
clinical characteristics of anti-LRP4 in myasthenia gravis. J Autoimmun. 2014 Aug;52:139-45. Resumo
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24373505?tool=bestpractice.bmj.com)
14. Yan M, Xing GL, Xiong WC, et al. Agrin and LRP4 antibodies as new biomarkers of myasthenia
gravis. Ann N Y Acad Sci. 2018 Feb;1413(1):126-35. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/29377176?tool=bestpractice.bmj.com)
15. Zoltowska Katarzyna M, Belaya K, Leite M, et al. Collagen Q--a potential target for autoantibodies in
myasthenia gravis. J Neurol Sci. 2015 Jan 15;348(1-2):241-4. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/25577314?tool=bestpractice.bmj.com)
16. Vincent A, Huda S, Cao M, et al. Serological and experimental studies in different forms of myasthenia
gravis. Ann N Y Acad Sci. 2018 Feb;1413(1):143-53. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/29377162?tool=bestpractice.bmj.com)
17. Berrih-Aknin S. Cortactin: a new target in autoimmune myositis and myasthenia gravis. Autoimmun
Rev. 2014 Oct;13(10):1001-2. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25182199?
tool=bestpractice.bmj.com)
18. Cortés-Vicente E, Gallardo E, Martínez MÁ, et al. Clinical characteristics of patients
with double-seronegative myasthenia gravis and antibodies to cortactin. JAMA Neurol.
2016 Sep 1;73(9):1099-104. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27379450?
tool=bestpractice.bmj.com)
19. Gallardo E, Martínez-Hernández E, Titulaer MJ, et al. Cortactin autoantibodies in myasthenia gravis.
Autoimmun Rev. 2014 Oct;13(10):1003-7. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25193850?
tool=bestpractice.bmj.com)
20. Labrador-Horrillo M, Martínez MA, Selva-O'Callaghan A, et al. Identification of a novel myositis-
associated antibody directed against cortactin. Autoimmun Rev. 2014 Oct;13(10):1008-12. Resumo
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25182205?tool=bestpractice.bmj.com)
21. Illa I, Cortés-Vicente E, Martínez MÁ, et al. Diagnostic utility of cortactin antibodies in myasthenia
gravis. Ann N Y Acad Sci. 2018 Jan;1412(1):90-4. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/29068555?tool=bestpractice.bmj.com)
22. Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med. 1994 Jun 23;330(25):1797-810. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8190158?tool=bestpractice.bmj.com)
23. Bershad EM, Feen ES, Suarez JI. Myasthenia gravis crisis. South Med J. 2008 Jan;101(1):63-9.
Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18176295?tool=bestpractice.bmj.com)
24. Evoli A, Tonali PA, Padua L, et al. Clinical correlates with anti-MuSK antibodies in generalized
seronegative myasthenia gravis. Brain. 2003 Oct;126(Pt 10):2304-11. Texto completo (http://
54 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24793185?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24793185?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24373505?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24373505?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29377176?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29377176?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25577314?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25577314?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29377162?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29377162?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25182199?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25182199?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27379450?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27379450?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25193850?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25193850?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25182205?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25182205?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29068555?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29068555?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8190158?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8190158?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18176295?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18176295?tool=bestpractice.bmj.com
http://brain.oxfordjournals.org/content/126/10/2304.full
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
brain.oxfordjournals.org/content/126/10/2304.full) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/12821509?tool=bestpractice.bmj.com)
25. Tsonis AI, Zisimopoulou P, Lazaridis K, et al. MuSK autoantibodies in myasthenia gravis detected
by cell based assay--A multinational study. J Neuroimmunol. 2015 Jul 15;284:10-7. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26025053?tool=bestpractice.bmj.com)
26. Higuchi O, Hamuro J, Motomura M, et al. Autoantibodies to low-density lipoprotein receptor-
related protein 4 in myasthenia gravis. Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):418-22. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21387385?tool=bestpractice.bmj.com)
27. Pevzner A, Schoser B, Peters K, et al. Anti-LRP4 autoantibodies in AChR- and MuSK-antibody-
negative myasthenia gravis. J Neurol. 2012 Mar;259(3):427-35. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/21814823?tool=bestpractice.bmj.com)
28. Zhang B, Tzartos JS, Belimezi M, et al. Autoantibodies to lipoprotein-related protein 4 in patients
with double-seronegative myasthenia gravis. Arch Neurol. 2012 Apr;69(4):445-51. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22158716?tool=bestpractice.bmj.com)
29. Tsivgoulis G, Dervenoulas G, Tzartos SJ, et al. Double seropositive myasthenia gravis with
acetylcholine receptor and lipoprotein receptor-related protein 4 antibodies. Muscle Nerve. 2014
Jun;49(6):930-1. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24638957?tool=bestpractice.bmj.com)
30. Phillips LH. The epidemiology of myasthenia gravis. Semin Neurol. 2004 Mar;24(1):17-20. Resumo
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15229788?tool=bestpractice.bmj.com)
31. Deenen JC, Horlings CG, Verschuuren JJ, et al. The epidemiology of neuromuscular disorders:
a comprehensive overview of the literature. J Neuromuscul Dis. 2015;2(1):73-85. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28198707?tool=bestpractice.bmj.com)
32. Salari N, Fatahi B, Bartina Y, et al. Global prevalence of myasthenia gravis and the effectiveness
of common drugs in its treatment: a systematic review and meta-analysis.J Transl Med.
2021 Dec 20;19(1):516. Texto completo (https://translational-medicine.biomedcentral.com/
articles/10.1186/s12967-021-03185-7) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34930325?
tool=bestpractice.bmj.com)
33. Andersen JB, Heldal AT, Engeland A, et al. Myasthenia gravis epidemiology in a national cohort;
combining multiple disease registries. Acta Neurol Scand Suppl. 2014;(198):26-31. Texto completo
(http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ane.12233/full) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/24588503?tool=bestpractice.bmj.com)
34. Santos E, Coutinho E, Moreira I, et al. Epidemiology of myasthenia gravis in Northern
Portugal: Frequency estimates and clinical epidemiological distribution of cases. Muscle
Nerve. 2016 Sep;54(3):413-21. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26851892?
tool=bestpractice.bmj.com)
Referências
Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
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55
http://brain.oxfordjournals.org/content/126/10/2304.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12821509?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12821509?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26025053?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26025053?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21387385?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21387385?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21814823?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21814823?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22158716?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22158716?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24638957?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15229788?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15229788?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28198707?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28198707?tool=bestpractice.bmj.com
https://translational-medicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12967-021-03185-7
https://translational-medicine.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12967-021-03185-7
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34930325?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34930325?tool=bestpractice.bmj.com
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ane.12233/full
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ane.12233/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24588503?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24588503?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26851892?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26851892?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
Re
fe
rê
nc
ia
s
35. Lee HS, Lee HS, Shin HY, et al. The epidemiology of myasthenia gravis in Korea. Yonsei Med J. 2016
Mar;57(2):419-25. Texto completo (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4740535) Resumo
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26847295?tool=bestpractice.bmj.com)
36. Breiner A, Widdifield J, Katzberg HD, et al. Epidemiology of myasthenia gravis in Ontario, Canada.
Neuromuscul Disord. 2016 Jan;26(1):41-6. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26573434?
tool=bestpractice.bmj.com)
37. Peragallo JH, Bitrian E, Kupersmith MJ, et al. Relationship between age, gender, and race in
patients presenting with myasthenia gravis with only ocular manifestations. J Neuroophthalmol. 2016
Mar;36(1):29-32. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26035808?tool=bestpractice.bmj.com)
38. Meriggioli MN, Sanders DB. Muscle autoantibodies in myasthenia gravis: beyond diagnosis? Expert
Rev Clin Immunol. 2012 Jul;8(5):427-38. Texto completo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC3505488) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22882218?tool=bestpractice.bmj.com)
39. Dau PC, Lindstrom JM, Cassel CK, et al. Plasmapheresis in myasthenia gravis and polymyositis. In:
Dau PC, ed. Plasmapheresis and the immunobiology of myasthenia gravis. Boston, MA: Houghton
Mifflin; 1979:229-47.
40. Hertel G, Mertens HG, Reuther P, et al. The treatment of myasthenia gravis with azathioprine. In: Dau
PC, ed. Plasmapheresis and the immunobiology of myasthenia gravis. Boston, MA: Houghton Mifflin;
1979:315-28.
41. Cossins J, Belaya K, Zoltowska K, et al. The search for new antigenic targets in myasthenia gravis.
Ann N Y Acad Sci. 2012 Dec;1275:123-8. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23278587?
tool=bestpractice.bmj.com)
42. Giraud M, Vandiedonck C, Garchon HJ. Genetic factors in autoimmune myasthenia gravis. Ann
N Y Acad Sci. 2008;1132:180-92. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18567868?
tool=bestpractice.bmj.com)
43. Hong Y, Li HF, Romi F, et al. HLA and MuSK-positive myasthenia gravis: a systemic review and
meta-analysis. Acta Neurol Scand. 2018 Sep;138(3):219-26. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/29736936?tool=bestpractice.bmj.com)
44. Renton AE, Pliner HA, Provenzano C, et al. A genome-wide association study of myasthenia gravis.
JAMA Neurol. 2015 Apr;72(4):396-404. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25643325?
tool=bestpractice.bmj.com)
45. Lisak RP, Barcellos L. New insights into the genetics of autoimmune myasthenia gravis: an evolving
story. JAMA Neurol. 2015 Apr;72(4):386-7. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25643244?
tool=bestpractice.bmj.com)
46. Li F, Yuan W, Wu X. Association of CTLA-4 polymorphisms with increased risks of myasthenia gravis.
Ann Hum Genet. 2018 Nov;82(6):358-69. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30009380?
tool=bestpractice.bmj.com)
56 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4740535
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26847295?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26847295?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26573434?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26573434?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26035808?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3505488
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3505488
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22882218?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23278587?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23278587?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18567868?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18567868?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29736936?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29736936?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25643325?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25643325?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25643244?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25643244?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30009380?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30009380?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
47. Hohlfeld R, Wekerle H. The role of the thymus in myasthenia(HLA), possam ser mais
suscetíveis.[42] [43] Polimorfismos de nucleotídeos únicos (SNPs) foram relatados em uma ampla variedade
de genes em diferentes populações com MG, incluindo vários SNPs de antígeno 4 associado ao linfócito T
citotóxico (CTLA-4).[44] [45] [46]
O timo pode estar envolvido na etiologia da MG. A MG está associada à hiperplasia folicular tímica ou
ao timoma em 70% e 10% dos pacientes, respectivamente.[47] Embora quase todos os pacientes com
MG e timoma tenham anticorpos anti-AChR, foram relatados MG e timoma maligno concomitantes em
vários pacientes soronegativos para AChR.[48] [49] Células mioides tímicas expressam AChR e podem
desencadear a síntese de autoanticorpos. Por outro lado, em pacientes com MG positiva para MuSK, a
histologia da glândula tímica costuma ser, mas não invariavelmente, normal, e timomas são raros.[25]
Vários estudos demonstram anormalidades no número e na função das células T e B regulatórias
em pacientes com MG, que provavelmente estão envolvidas no estado de autoimunidade e doença
autoimune.[50] [51] [52] [53]
Não existem fatores de risco específicos para o desenvolvimento da MG além dos genéticos (complexo
principal de histocompatibilidade e outros genes) e da presença de outras doenças autoimunes no paciente
e familiares.[45] [46] [54] [55] Um estudo realizado com 462 pacientes com MG na Espanha constatou que
16 casos (3.46%), de 8 famílias não relacionadas, eram familiares.[56]
O uso de inibidores de checkpoint na terapia do câncer tem sido associado ao desenvolvimento de doenças
inflamatórias e autoimunes, incluindo MG com ou sem miosite concomitante, e agravamento de MG
preexistente.[3] [57] [58] [59] [60]
Fisiopatologia
Na MG caracterizada por anticorpos contra receptores da acetilcolina (AChRs), um ataque autoimune contra
AChRs frequentemente acarreta destruição mediada por complemento da membrana pós-sináptica.[23]
Os anticorpos contra AChR podem aumentar a endocitose de AChR ou bloquear os sítios de ligação da
acetilcolina.[61] O número reduzido de sítios de ligação disponíveis para a acetilcolina causa geração
inconsistente de potenciais de ação na fibra muscular, que se manifesta como fraqueza muscular
esquelética.
A tirosina quinase músculo específica (MuSK) é uma proteína dependente da agrina, localizada nas
membranas musculares, com função essencial na ancoragem de AChR nas pontas das dobras pós-
sinápticas. Anticorpos anti-MuSK no plasma, isolados de pacientes com MG positiva para MuSK, inibiram
fortemente o agrupamento de AChR em células musculares cultivadas.[62]
Anticorpos contra a LRP4 e contra agrina modificam a atividade da junção pós-sináptica in vitro.[11] [28]
A sensibilização de animais com LRP4 resulta em miastenia gravis experimental, e anticorpos anti-LRP4
transferem o bloqueio neuromuscular para animais virgens de tratamento.[63] Há relatos de indução
experimental da MG autoimune em camundongos após a imunização com agrina.[64] Há evidências de que
Teoria
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Miastenia gravis Teoria
Te
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anticorpos anti-LRP4 humano e provavelmente antiagrina causam inibição da transmissão neuromuscular
em camundongos.[61] [65] O estado da placa terminal em pacientes com MG com anticorpos anti-LRP4 e
antiagrina é desconhecido.
A função, se houver, dos anticorpos a componentes citoplasmáticos, inclusive a titina e outros anticorpos
com estriações transversais, rapsina e rianodina, não é claramente compreendida. Eles podem afetar a
intensidade, mas não causam deficits na transmissão neuromuscular.
Classificação
Classificação clínica da miastenia gravis pela Myasthenia Gravis
Foundation of America[4]
Classe I: qualquer fraqueza da musculatura ocular; possível ptose; força muscular normal em todos os
outros músculos
Classe II: fraqueza leve de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de qualquer
intensidade
• IIa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IIb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios
Classe III: fraqueza moderada de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de
qualquer intensidade
• IIIa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IIIb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios
Classe IV: fraqueza intensa de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de qualquer
intensidade
• IVa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IVb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios; uso de sonda alimentar sem
intubação
Classe V: intubação necessária para manutenção de vias aéreas
Presença de anticorpos antitirosina quinase músculo-específica
(MuSK)[5] [6] [7]
• MG negativa para MuSK: ausência de anticorpos anti-MuSK
• MG positiva para MuSK: presença de anticorpos anti-MuSK
Esses tipos frequentemente apresentam diferentes características epidemiológicas e clínicas.
Pacientes com MG podem raramente apresentar anticorpos contra ambos, receptor da acetilcolina (AChR) e
MuSK.
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Miastenia gravis Teoria
Presença de anticorpos direcionados contra LRP4, agrina, colágeno
Q ou cortactina
Não há informações suficientes para saber se existem fenótipos clínicos específicos associados a
anticorpos anti-proteína 4 relacionada ao receptor da lipoproteína de baixa densidade (LRP4), agrina,
colágeno Q ou cortactina, ou se esses anticorpos podem também ser raramente observados em outras
doenças.[8]
LRP4[9] [10]
• Alguns pacientes com anticorpos contra LRP4 parecem não apresentar anticorpos detectáveis anti-
AChR ou anti-MuSK.
Agrina[10] [11] [12] [13] [14]
• Alguns pacientes com anticorpos antiagrina também apresentam anticorpos anti-AChR; alguns
não apresentam anticorpos detectáveis anti-AChR, anti-MuSK ou anti-LRP4; e alguns apresentam
anticorpos a outro antígeno da junção neuromuscular.
Colágeno Q[15] [16]
• A importância clínica dos anticorpos contra o colágeno Q ainda não está clara. Como o colágeno Q é
uma proteína que ancora a acetilcolinesterase na junção neuromuscular, os anticorpos podem afetar
a transmissão neuromuscular.
• Um estudo constatou que 3% (12/415) de amostras de soro de pacientes com MG tinham anticorpos
ao colágeno Q em comparação com 2% dos controles (1/43). Dos 12 pacientes com MG positivos
para anticorpos do colágeno Q, 5 também eram positivos para anticorpos anti-AChR e 2 eram
positivos para anticorpos anti-MuSK. Não está claro se esses anticorpos afetam a resposta à
acetilcolinesterase nesses pacientes.
Cortactina[17] [18] [19] [20] [21]
• Há estudos que relataram anticorpos reativos com a cortactina em pacientes com MG. A importância
clínica desses anticorpos ainda não está estabelecida, e a presença de tais anticorpos não é
específica para MG. A cortactina interage com a actina e pode estar envolvida na contração das
células musculares. No entanto, como é uma proteína intracelular, os anticorpos anticortactina
provavelmente não veriam seu antígeno-alvo no músculo intacto.
• Até o momento, foram observados anticorpos anticortactina em pacientes que também apresentam
anticorpos anti-AChR, mas não anti-MuSK,gravis. Adv Neuroimmunol.
1994;4(4):373-86. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7536601?tool=bestpractice.bmj.com)
48. Richards J, Howard JF Jr. Seronegative myasthenia gravis associated with malignant
thymoma. Neuromuscul Disord. 2017 May;27(5):417-8. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/28238572?tool=bestpractice.bmj.com)
49. Rigamonti A, Lauria G, Piamarta F, et al. Thymoma-associated myasthenia gravis without
acetylcholine receptor antibodies. J Neurol Sci. 2011 Mar 15;302(1-2):112-3. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21236448?tool=bestpractice.bmj.com)
50. Guptill JT, Soni M, Meriggioli MN, et al. Current treatment, emerging translational therapies, and new
therapeutic targets for autoimmune myasthenia gravis. Neurotherapeutics. 2016 Jan;13(1):118-31.
Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26510558?tool=bestpractice.bmj.com)
51. Vander Heiden JA, Stathopoulos P, Zhou JQ, et al. Dysregulation of B cell repertoire formation
in myasthenia gravis patients revealed through deep sequencing. J Immunol. 2017 Feb
15;198(4):1460-73. Texto completo (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5296243) 
Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28087666?tool=bestpractice.bmj.com)
52. Koneczny I, Stevens JA, De Rosa A, et al. IgG4 autoantibodies against muscle-specific kinase
undergo Fab-arm exchange in myasthenia gravis patients. J Autoimmun. 2017 Feb;77:104-15. Texto
completo (https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0896841116301603?via%3Dihub) 
Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27965060?tool=bestpractice.bmj.com)
53. Yi JS, Guptill JT, Stathopoulos P, et al. B cells in the pathophysiology of myasthenia gravis.
Muscle Nerve. 2018 Feb;57(2):172-84. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28940642?
tool=bestpractice.bmj.com)
54. Meriggioli MN, Sanders DB. Autoimmune myasthenia gravis: emerging clinical and biological
heterogeneity. Lancet Neurol. 2009 May;8(5):475-90. Texto completo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC2730933) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19375665?
tool=bestpractice.bmj.com)
55. Scangarello FA, Angel-Buitrago L, Lang-Orsini M, et al. Giant cell myositis associated with concurrent
myasthenia gravis: a case-based review of the literature. Clin Rheumatol. 2021 Sep;40(9):3841-51. 
Texto completo (https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-021-05619-5) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33629204?tool=bestpractice.bmj.com)
56. Salvado M, Canela M, Ponseti JM, et al. Study of the prevalence of familial autoimmune
myasthenia gravis in a Spanish cohort. J Neurol Sci. 2016 Jan 15;360:110-4. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26723985?tool=bestpractice.bmj.com)
57. Suzuki S, Ishikawa N, Konoeda F, et al. Nivolumab-related myasthenia gravis with myositis and
myocarditis in Japan. Neurology. 2017 Sep 12;89(11):1127-34. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/28821685?tool=bestpractice.bmj.com)
58. Takamatsu K, Nakane S, Suzuki S, et al. Immune checkpoint inhibitors in the onset of myasthenia
gravis with hyperCKemia. Ann Clin Transl Neurol. 2018 Nov;5(11):1421-27. Texto completo (https://
Referências
Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
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deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2024.Todos os direitos reservados.
57
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7536601?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28238572?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28238572?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21236448?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21236448?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26510558?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26510558?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5296243
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28087666?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28087666?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0896841116301603?via%3Dihub
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0896841116301603?via%3Dihub
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27965060?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27965060?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28940642?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28940642?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2730933
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2730933
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19375665?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19375665?tool=bestpractice.bmj.com
https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-021-05619-5
https://link.springer.com/article/10.1007/s10067-021-05619-5
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33629204?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33629204?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26723985?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26723985?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28821685?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28821685?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.doi.org/10.1002/acn3.654
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
Re
fe
rê
nc
ia
s
www.doi.org/10.1002/acn3.654) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30480036?
tool=bestpractice.bmj.com)
59. Puwanant A, Isfort M, Lacomis D, et al. Clinical spectrum of neuromuscular complications after
immune checkpoint inhibition. Neuromuscul Disord. 2019 Feb;29(2):127-33. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30638612?tool=bestpractice.bmj.com)
60. Safa H, Johnson DH, Trinh VA, et al. Immune checkpoint inhibitor related myasthenia gravis:
single center experience and systematic review of the literature. J Immunother Cancer. 2019
Nov 21;7(1):319. Texto completo (https://jitc.bmj.com/content/7/1/319.long) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31753014?tool=bestpractice.bmj.com)
61. Lisak RP. Antibodies to LRP4 and agrin are pathogenic in myasthenia gravis: at the junction
where it happens. Neurology. 2021 Sep 7;97(10):463-64. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/34233934?tool=bestpractice.bmj.com)
62. Hoch W, McConville J, Helms S, et al. Auto-antibodies to the receptor tyrosine kinase MuSK
in patients with myasthenia gravis without acetylcholine receptor antibodies. Nat Med. 2001
Mar;7(3):365-8. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11231638?tool=bestpractice.bmj.com)
63. Shen C, Lu Y, Zhang B, et al. Antibodies against low-density lipoprotein receptor-related protein
4 induce myasthenia gravis. J Clin Invest. 2013 Dec;123(12):5190-202. Texto completo (http://
www.jci.org/articles/view/66039) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24200689?
tool=bestpractice.bmj.com)
64. Yan M, Liu Z, Fei E, et al. Induction of anti-agrin antibodies causes myasthenia gravis in mice.
Neuroscience. 2018 Mar 1;373:113-21. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29339325?
tool=bestpractice.bmj.com)
65. Yu Z, Zhang M, Jing H, et al. Characterization of LRP4/agrin antibodies from a patient with
myasthenia gravis. Neurology. 2021 Sep 7;97(10):e975-87. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/34233932?tool=bestpractice.bmj.com)
66. Shahmohammadi S, Doosti R, Shahmohammadi A, et al. Autoimmune diseases associated
with neuromyelitis optica spectrum disorders: a literature review. Mult Scler Relat Disord. 2019
Jan;27:350-63. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30476871?tool=bestpractice.bmj.com)
67. Ling CS, Shen ML, Wang Y, et al. The associations of HLA-DRB1 gene polymorphisms with late-
onset myasthenia gravis:a meta-analysis. Neurol Sci. 2020 May;41(5):1041-9. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31912337?tool=bestpractice.bmj.com)
68. Burns TM, Conaway M, Sanders DB; MG Composite and MG-QOL15 Study Group. The
MG Composite: A valid and reliable outcome measure for myasthenia gravis. Neurology.
2010 May 4;74(18):1434-40. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20439845?
tool=bestpractice.bmj.com)
69. Burns TM, Grouse CK, Conaway MR, et al; MG Composite and MG-QOL15 Study Group.
Construct and concurrent validation of the MG-QOL15 in the practice setting. Muscle
58 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
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https://www.doi.org/10.1002/acn3.654
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30480036?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30480036?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30638612?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30638612?tool=bestpractice.bmj.com
https://jitc.bmj.com/content/7/1/319.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31753014?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31753014?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34233934?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34233934?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11231638?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.jci.org/articles/view/66039
http://www.jci.org/articles/view/66039
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24200689?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24200689?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29339325?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29339325?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34233932?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34233932?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30476871?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31912337?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31912337?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20439845?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20439845?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
Nerve. 2010 Feb;41(2):219-26. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19941339?
tool=bestpractice.bmj.com)
70. Benatar M. A systemic review of diagnostic studies in myasthenia gravis. Neuromuscul
Disord. 2006 Jul;16(7):459-67. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16793269?
tool=bestpractice.bmj.com)
71. Liu WW, Chen A. Diagnosing myasthenia gravis with an ice pack. N Engl J Med. 2016 Nov
10;375(19):e39. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27959645?tool=bestpractice.bmj.com)
72. Zouvelou V, Zisimopoulou P, Rentzos M, et al. Double seronegative myasthenia gravis with anti-LRP
4 antibodies. Neuromuscul Disord. 2013 Jul;23(7):568-70. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/23768983?tool=bestpractice.bmj.com)
73. Rodriguez Cruz PM, Huda S, López-Ruiz P, et al. Use of cell-based assays in myasthenia
gravis and other antibody-mediated diseases. Exp Neurol. 2015 Aug;270:66-71. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25783660?tool=bestpractice.bmj.com)
74. Skeie GO, Mygland A, Aarli JA, et al. Titin antibodies in patients with late onset myasthenia gravis:
clinical correlations. Autoimmunity. 1995;20(2):99-104. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/7578874?tool=bestpractice.bmj.com)
75. Choi Decroos E, Hobson-Webb LD, Juel VC, et al. Do acetylcholine receptor and striated muscle
antibodies predict the presence of thymoma in patients with myasthenia gravis? Muscle Nerve. 2014
Jan;49(1):30-4. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23625360?tool=bestpractice.bmj.com)
76. Abraham A, Alabdali M, Alsulaiman A, et al. Repetitive nerve stimulation cutoff values for the diagnosis
of myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2017 Feb;55(2):166-70. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/27287989?tool=bestpractice.bmj.com)
77. Bou Ali H, Salort-Campana E, Grapperon AM, et al. New strategy for improving the diagnostic
sensitivity of repetitive nerve stimulation in myasthenia gravis. Muscle Nerve. 2017 Apr;55(4):532-38.
Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27511866?tool=bestpractice.bmj.com)
78. Priola AM, Priola SM, Giraudo MT, et al. Chemical-shift and diffusion-weighted magnetic
resonance imaging of thymus in myasthenia gravis: usefulness of quantitative assessment.
Invest Radiol. 2015 Apr;50(4):228-38. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25478741?
tool=bestpractice.bmj.com)
79. Priola AM, Priola SM, Gned D, et al. Comparison of CT and chemical-shift MRI for differentiating
thymoma from non-thymomatous conditions in myasthenia gravis: value of qualitative and
quantitative assessment. Clin Radiol. 2016 Mar;71(3):e157-69. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/26774127?tool=bestpractice.bmj.com)
80. Chaudhuri A, Behan PO. Myasthenic crisis. QJM. 2009 Feb;102(2):97-107. Texto completo
(http://qjmed.oxfordjournals.org/content/102/2/97.full) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/19060020?tool=bestpractice.bmj.com)
Referências
Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2024.Todos os direitos reservados.
59
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19941339?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19941339?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16793269?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16793269?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27959645?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23768983?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23768983?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25783660?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25783660?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7578874?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7578874?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23625360?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27287989?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27287989?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27511866?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27511866?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25478741?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25478741?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26774127?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26774127?tool=bestpractice.bmj.com
http://qjmed.oxfordjournals.org/content/102/2/97.full
http://qjmed.oxfordjournals.org/content/102/2/97.full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19060020?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19060020?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
Re
fe
rê
nc
ia
s
81. Jani-Acsadi A, Lisak RP. Myasthenic crisis: guidelines for prevention and treatment. J Neurol
Sci. 2007 Oct 15;261(1-2):127-33. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17544450?
tool=bestpractice.bmj.com)
82. Akaishi T, Motomura M, Shiraishi H, et al. Preoperative risks of post-operative myastheniccrisis (POMC): a meta-analysis. J Neurol Sci. 2019 Dec 15;407:116530. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31654832?tool=bestpractice.bmj.com)
83. de Meel RH, Lipka AF, van Zwet EW, et al. Prognostic factors for exacerbations and emergency
treatments in myasthenia gravis. J Neuroimmunol. 2015 May 15;282:123-5. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25903739?tool=bestpractice.bmj.com)
84. Simundic AM, Bölenius K, Cadamuro J, et al. Joint EFLM-COLABIOCLI recommendation for venous
blood sampling. Clin Chem Lab Med 2018;56(12):2015-38. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/30004902?tool=bestpractice.bmj.com)
85. O'Neill JH, Murray NM, Newsom-Davis J. The Lambert-Eaton myasthenic syndrome: a review of 50
cases. Brain. 1988 Jun;111 (Pt 3):577-96. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2838124?
tool=bestpractice.bmj.com)
86. Maddison P, Lipka AF, Gozzard P, et al. Lung cancer prediction in Lambert-Eaton myasthenic
syndrome in a prospective cohort. Sci Rep. 2020 Jun 29;10(1):10546. Texto completo (https://
www.nature.com/articles/s41598-020-67571-9) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/32601396?tool=bestpractice.bmj.com)
87. Shoffner JM, Shoubridge EA. Oxidative phosphorylation diseases of muscle. In: Karpati G, Hilton-
Jones D, Griggs RC, eds. Disorders of voluntary muscle. 7th ed. Cambridge, UK: Cambridge
University Press; 2001:580-603.
88. Brais B, Bouchard JP, Xie YG, et al. Short GCG expansions in the PABP2 gene cause
oculopharyngeal muscular dystrophy. Nat Genet. 1998 Feb;18(2):164-7. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9462747?tool=bestpractice.bmj.com)
89. Mehndiratta MM, Pandey S, Kuntzer T. Acetylcholinesterase inhibitor treatment for myasthenia
gravis. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Oct 13;(10):CD006986. Texto completo (http://
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006986.pub3/full) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725?tool=bestpractice.bmj.com)
90. Skeie GO, Apostolski S, Evoli A, et al. Guidelines for treatment of autoimmune neuromuscular
transmission disorders. Eur J Neurol. 2010 Jul;17(7):893-902. Texto completo (https://
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03019.x) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/20402760?tool=bestpractice.bmj.com)
91. Kerty E, Elsais A, Argov Z, et al. EFNS/ENS guidelines for the treatment of ocular myasthenia.
Eur J Neurol. 2014 May;21(5):687-93. Texto completo (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/
ene.12359) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24471489?tool=bestpractice.bmj.com)
92. Benatar M, Kaminski H. Medical and surgical treatment for ocular myasthenia. Cochrane
Database Syst Rev. 2012 Dec 12;(12):CD005081. Texto completo (http://onlinelibrary.wiley.com/
60 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
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deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2024.Todos os direitos reservados.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17544450?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17544450?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31654832?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31654832?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25903739?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25903739?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30004902?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30004902?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2838124?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2838124?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.nature.com/articles/s41598-020-67571-9
https://www.nature.com/articles/s41598-020-67571-9
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32601396?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32601396?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9462747?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9462747?tool=bestpractice.bmj.com
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006986.pub3/full
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006986.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25310725?tool=bestpractice.bmj.com
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03019.x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1468-1331.2010.03019.x
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20402760?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20402760?tool=bestpractice.bmj.com
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ene.12359
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/ene.12359
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24471489?tool=bestpractice.bmj.com
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005081.pub3/full
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
doi/10.1002/14651858.CD005081.pub3/full) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/23235620?tool=bestpractice.bmj.com)
93. Schneider-Gold C, Gajdos P, Toyka KV, et al. Corticosteroids for myasthenia gravis. Cochrane
Database Syst Rev. 2005 Apr 18;(2):CD002828. Texto completo (http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD002828.pub2/full) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/15846640?tool=bestpractice.bmj.com)
94. Benatar M, Mcdermott MP, Sanders DB, et al. Efficacy of prednisone for the treatment of ocular
myasthenia (EPITOME): a randomized, controlled trial. Muscle Nerve. 2016 Mar;53(3):363-9. 
Texto completo (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6038933) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26179124?tool=bestpractice.bmj.com)
95. Sharshar T, Porcher R, Demeret S, et al. Comparison of corticosteroid tapering regimens in
myasthenia gravis: a randomized clinical trial. JAMA Neurol. 2021 Apr 1;78(4):426-33. Texto
completo (https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2775980) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555314?tool=bestpractice.bmj.com)
96. Zhang Z, Wang M, Xu L, et al. Cancer occurrence following azathioprine treatment in myasthenia
gravis patients: a systematic review and meta-analysis. J Clin Neurosci. 2021 Jun;88:70-4. Resumo
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33992207?tool=bestpractice.bmj.com)
97. Farrugia ME, Goodfellow JA. A practical approach to managing patients with myasthenia gravis-
opinions and a review of the literature. Front Neurol. 2020 Jul 7;11:604. Texto completo (https://
www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.00604/full) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/32733360?tool=bestpractice.bmj.com)
98. Wang L, Xi J, Zhang S, et al. Effectiveness and safety of tacrolimus therapy for myasthenia gravis: A
single arm meta-analysis. J Clin Neurosci. 2019 May;63:160-7. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/30827886?tool=bestpractice.bmj.com)
99. Hart IK, Sathasivam S, Sharshar T. Immunosuppressive agents for myasthenia gravis. Cochrane
Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD005224. Texto completo (http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD005224.pub2/full) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/17943844?tool=bestpractice.bmj.com)
100. Pasnoor M, He J, Herbelin L, et al. A randomized controlled trial of methotrexate for patients
with generalized myasthenia gravis. Neurology. 2016 Jul 5;87(1):57-64. Texto completo (https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4932232) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/27306628?tool=bestpractice.bmj.com)
101. Tandan R, Hehir MK 2nd, Waheed W, et al. Rituximab treatment of myasthenia gravis: a
systematic review. Muscle Nerve. 2017 Aug;56(2):185-96. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/28164324?tool=bestpractice.bmj.com)
102. Hehir MK, Hobson-WebbLD, Benatar M, et al. Rituximab as treatment for anti-MuSK myasthenia
gravis: Multicenter blinded prospective review. Neurology. 2017 Sep 5;89(10):1069-77. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28801338?tool=bestpractice.bmj.com)
Referências
Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
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deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2024.Todos os direitos reservados.
61
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005081.pub3/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235620?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235620?tool=bestpractice.bmj.com
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002828.pub2/full
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002828.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846640?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15846640?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6038933
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6038933
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26179124?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26179124?tool=bestpractice.bmj.com
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2775980
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2775980
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555314?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33555314?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33992207?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33992207?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.00604/full
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.00604/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32733360?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32733360?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30827886?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30827886?tool=bestpractice.bmj.com
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005224.pub2/full
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005224.pub2/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17943844?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17943844?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4932232
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4932232
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27306628?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27306628?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28164324?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28164324?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28801338?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28801338?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
Re
fe
rê
nc
ia
s
103. Cataneo AJM, Felisberto G Jr, Cataneo DC. Thymectomy in nonthymomatous myasthenia gravis
- systematic review and meta-analysis. Orphanet J Rare Dis. 2018 Jun 25;13(1):99. Texto
completo (https://www.doi.org/10.1186/s13023-018-0837-z) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/29940999?tool=bestpractice.bmj.com)
104. Wolfe GI, Kaminski HJ, Aban IB, et al. Long-term effect of thymectomy plus prednisone versus
prednisone alone in patients with non-thymomatous myasthenia gravis: 2-year extension of the MGTX
randomised trial. Lancet Neurol. 2019 Mar;18(3):259-68. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/30692052?tool=bestpractice.bmj.com)
105. Gronseth GS, Barohn R, Narayanaswami P. Practice advisory: thymectomy for myasthenia
gravis (practice parameter update). Report of the Guideline Development, Dissemination, and
Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2020 Apr
21;94(16):705-9. Texto completo (https://n.neurology.org/content/94/16/705.long) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213645?tool=bestpractice.bmj.com)
106. Zhang J, Chen Y, Zhang H, et al. Effects of thymectomy on late-onset non-thymomatous myasthenia
gravis: systematic review and meta-analysis. Orphanet J Rare Dis. 2021 May 20;16(1):232. Texto
completo (https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13023-021-01860-y) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34016126?tool=bestpractice.bmj.com)
107. Keijzers M, de Baets M, Hochstenbag M, et al. Robotic thymectomy in patients with myasthenia gravis:
neurological and surgical outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 2015 Jul;48(1):40-5. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234092?tool=bestpractice.bmj.com)
108. Goldstein SD, Culbertson NT, Garrett D, et al. Thymectomy for myasthenia gravis in children: a
comparison of open and thoracoscopic approaches. J Pediatr Surg. 2015 Jan;50(1):92-7. Resumo
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25598101?tool=bestpractice.bmj.com)
109. Fok M, Bashir M, Harky A, et al. Video-assisted thoracoscopic versus robotic-assisted thoracoscopic
thymectomy: systematic review and neta-analysis. Innovations (Phila). 2017 Jul/Aug;12(4):259-64.
Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28759542?tool=bestpractice.bmj.com)
110. Solis-Pazmino P, Baiu I, Lincango-Naranjo E, et al. Impact of the surgical approach to
thymectomy upon complete stable remission rates in myasthenia gravis: a meta-analysis.
Neurology. 2021 Jul 27;97(4):e357-68. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33947783?
tool=bestpractice.bmj.com)
111. Liu C, Liu P, Zhang XJ, et al. Assessment of the risks of a myasthenic crisis after thymectomy in
patients with myasthenia gravis: a systematic review and meta-analysis of 25 studies. J Cardiothorac
Surg. 2020 Sep 29;15(1):270. Texto completo (https://cardiothoracicsurgery.biomedcentral.com/
articles/10.1186/s13019-020-01320-x) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32993739?
tool=bestpractice.bmj.com)
112. Geng Y, Zhang H, Wang Y. Risk factors of myasthenia crisis after thymectomy
among myasthenia gravis patients: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2020
Jan;99(1):e18622. Texto completo (https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2020/01030/
62 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
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deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2024.Todos os direitos reservados.
https://www.doi.org/10.1186/s13023-018-0837-z
https://www.doi.org/10.1186/s13023-018-0837-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29940999?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29940999?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30692052?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30692052?tool=bestpractice.bmj.com
https://n.neurology.org/content/94/16/705.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213645?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32213645?tool=bestpractice.bmj.com
https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13023-021-01860-y
https://ojrd.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13023-021-01860-y
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34016126?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34016126?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234092?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25234092?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25598101?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25598101?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28759542?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28759542?tool=bestpractice.bmj.comhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33947783?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33947783?tool=bestpractice.bmj.com
https://cardiothoracicsurgery.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13019-020-01320-x
https://cardiothoracicsurgery.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13019-020-01320-x
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32993739?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32993739?tool=bestpractice.bmj.com
https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2020/01030/Risk_factors_of_myasthenia_crisis_after_thymectomy.56.aspx
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
Risk_factors_of_myasthenia_crisis_after_thymectomy.56.aspx) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31895819?tool=bestpractice.bmj.com)
113. Reis TA, Cataneo DC, Cataneo AJM. Clinical usefulness of prethymectomy plasmapheresis in patients
with myasthenia gravis: a systematic review and meta-analysis. Interact Cardiovasc Thorac Surg.
2019 Dec 1;29(6):867-75. Texto completo (https://academic.oup.com/icvts/article/29/6/867/5541030) 
Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31363750?tool=bestpractice.bmj.com)
114. Li T, Zhang GQ, Li Y, et al. Efficacy and safety of different dosages of rituximab for refractory
generalized AChR myasthenia gravis: a meta-analysis. J Clin Neurosci. 2021 Mar;85:6-12. Resumo
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33581791?tool=bestpractice.bmj.com)
115. Di Stefano V, Lupica A, Rispoli MG, et al. Rituximab in AChR subtype of myasthenia gravis: systematic
review. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2020 Apr;91(4):392-5. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/32098874?tool=bestpractice.bmj.com)
116. Nowak RJ, Coffey CS, Goldstein JM, et al. Phase 2 trial of rituximab in acetylcholine receptor
antibody-positive generalized myasthenia gravis: the BeatMG study. Neurology. 2021 Dec
2;98(4):e376-89. Texto completo (https://n.neurology.org/content/98/4/e376.long) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857535?tool=bestpractice.bmj.com)
117. Brauner S, Eriksson-Dufva A, Hietala MA, et al. Comparison between rituximab treatment
for new-onset generalized myasthenia gravis and refractory generalized myasthenia gravis.
JAMA Neurol. 2020 Aug 1;77(8):974-81. Texto completo (https://jamanetwork.com/journals/
jamaneurology/fullarticle/2765474) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32364568?
tool=bestpractice.bmj.com)
118. Gajdos P, Chevret S, Toyka KV. Intravenous immunoglobulin for myasthenia gravis. Cochrane
Database Syst Rev. 2012;(12):CD002277. Texto completo (http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD002277.pub4/full) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/23235588?tool=bestpractice.bmj.com)
119. Barth D, Nabavi Nouri M, Ng E, et al. Comparison of IVIg and PLEX in patients with myasthenia
gravis. Neurology. 2011 Jun 7;76(23):2017-23. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/21562253?tool=bestpractice.bmj.com)
120. Elovaara I, Apostolski S, van Doorn P, et al. EFNS guidelines for the use of intravenous
immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of intravenous
immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol. 2008 Sep;15(9):893-908. Texto
completo (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1468-1331.2008.02246.x) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18796075?tool=bestpractice.bmj.com)
121. Feasby T, Banwell B, Benstead T, et al. Guidelines on the use of intravenous immune globulin
for neurologic conditions. Transfus Med Rev. 2007 Apr;21(2 suppl 1):S57-107. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17397768?tool=bestpractice.bmj.com)
Referências
Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
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deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2024.Todos os direitos reservados.
63
https://journals.lww.com/md-journal/Fulltext/2020/01030/Risk_factors_of_myasthenia_crisis_after_thymectomy.56.aspx
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31895819?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31895819?tool=bestpractice.bmj.com
https://academic.oup.com/icvts/article/29/6/867/5541030
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31363750?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31363750?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33581791?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33581791?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32098874?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32098874?tool=bestpractice.bmj.com
https://n.neurology.org/content/98/4/e376.long
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857535?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34857535?tool=bestpractice.bmj.com
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2765474
https://jamanetwork.com/journals/jamaneurology/fullarticle/2765474
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32364568?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32364568?tool=bestpractice.bmj.com
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002277.pub4/full
http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD002277.pub4/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235588?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23235588?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21562253?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21562253?tool=bestpractice.bmj.com
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1468-1331.2008.02246.x
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1468-1331.2008.02246.x
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18796075?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18796075?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17397768?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17397768?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
Re
fe
rê
nc
ia
s
122. Köhler W, Bucka C, Klingel R. A randomized and controlled study comparing immunoadsorption
and plasma exchange in myasthenic crisis. J Clin Apher. 2011 Dec;26(6):347-55. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22095647?tool=bestpractice.bmj.com)
123. Wang L, Huan X, Xi JY, et al. Immunosuppressive and monoclonal antibody treatment for myasthenia
gravis: a network meta-analysis. CNS Neurosci Ther. 2019 May;25(5):647-58. Texto completo
(https://www.doi.org/10.1111/cns.13110) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30809966?
tool=bestpractice.bmj.com)
124. Howard JF Jr, Utsugisawa K, Benatar M, et al. Safety and efficacy of eculizumab in anti-
acetylcholine receptor antibody-positive refractory generalised myasthenia gravis (REGAIN):
a phase 3, randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre study. Lancet Neurol.
2017 Dec;16(12):976-86. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29066163?
tool=bestpractice.bmj.com)
125. Mantegazza R, O'Brien FL, Yountz M, et al. Consistent improvement with eculizumab across muscle
groups in myasthenia gravis. Ann Clin Transl Neurol. 2020 Aug;7(8):1327-39. Texto completo
(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7448154) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/32700461?tool=bestpractice.bmj.com)
126. Vu T, Meisel A, Mantegazza R, et al. Terminal complement inhibitor ravulizumab in generalized
myasthenia gravis. NEJM Evid 2022;1(5):10.1056/EVIDoa2100066. Texto completo (https://
evidence.nejm.org/doi/full/10.1056/EVIDoa2100066)
127. Howard JF Jr, Bril V, Vu T, et al. Safety, efficacy, and tolerability of efgartigimod in patients with
generalised myasthenia gravis (ADAPT): a multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial.
Lancet Neurol. 2021 Jul;20(7):526-36. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34146511?tool=bestpractice.bmj.com)
128. Mantegazza R, Antozzi C. From traditional to targeted immunotherapy in myasthenia gravis:
prospects for research. Front Neurol. 2020 Sep 2;11:981. Texto completo (https://www.frontiersin.org/
articles/10.3389/fneur.2020.00981/full) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32982957?
tool=bestpractice.bmj.com)
129. Heo YA. Efgartigimod: first approval. Drugs. 2022 Feb;82(3):341-8. Texto completo (https://
link.springer.com/article/10.1007/s40265-022-01678-3) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/35179720?tool=bestpractice.bmj.com)
130. ClinicalTrials.gov. Evaluating the pharmacodynamic noninferiority of efgartigimod PH20 SC
administered subcutaneously as compared to efgartigimod administered intravenously in patients
with generalized myasthenia gravis (ADAPTsc). ClinicalTrials.gov identifier: NCT04735432. Feb 2023
[internet publication]. Texto completo (https://clinicaltrials.gov/study/NCT04735432)
131. Wendell LC, Levine JM. Myasthenic crisis. Neurohospitalist. 2011 Jan;1(1):16-22. Texto completo
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3726100) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/23983833?tool=bestpractice.bmj.com)
64 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22095647?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22095647?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.doi.org/10.1111/cns.13110
https://www.doi.org/10.1111/cns.13110
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30809966?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30809966?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29066163?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29066163?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7448154
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7448154
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32700461?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32700461?tool=bestpractice.bmj.com
https://evidence.nejm.org/doi/full/10.1056/EVIDoa2100066
https://evidence.nejm.org/doi/full/10.1056/EVIDoa2100066
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34146511?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34146511?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.00981/full
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2020.00981/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32982957?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32982957?tool=bestpractice.bmj.com
https://link.springer.com/article/10.1007/s40265-022-01678-3
https://link.springer.com/article/10.1007/s40265-022-01678-3
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35179720?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35179720?tool=bestpractice.bmj.com
https://clinicaltrials.gov/study/NCT04735432
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3726100
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3726100
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23983833?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23983833?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
132. Sathasivam S. Current and emerging treatments for the management of myasthenia gravis. Ther Clin
Risk Manag. 2011;7:313-23. Texto completo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3150477) 
Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21845054?tool=bestpractice.bmj.com)
133. Norwood F, Dhanjal M, Hill M, et al. Myasthenia in pregnancy: best practice guidelines from a U.K.
multispecialty working group. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2014 May;85(5):538-43. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23757420?tool=bestpractice.bmj.com)
134. Gamez J, Salvado M, Casellas M, et al. Intravenous immunoglobulin as monotherapy for myasthenia
gravis during pregnancy. J Neurol Sci. 2017 Dec 15;383:118-22. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/29246598?tool=bestpractice.bmj.com)
135. Webster J, Osborne S, Rickard CM, et al. Clinically-indicated replacement versus routine replacement
of peripheral venous catheters. Cochrane Database Syst Rev. 2019 Jan 23;1(1):CD007798. Texto
completo (https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007798.pub5/full) 
Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30671926?tool=bestpractice.bmj.com)
136. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced
life support. Resuscitation. 2021 Apr;161:115-151. Texto completo (https://www.doi.org/10.1016/
j.resuscitation.2021.02.010) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33773825?
tool=bestpractice.bmj.com)
137. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: Adult advanced
life support. Resuscitation. 2021 Apr;161:115-151. Texto completo (https://www.doi.org/10.1016/
j.resuscitation.2021.02.010) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33773825?
tool=bestpractice.bmj.com)
138. Soar J, Böttiger BW, Carli P, et al. European Resuscitation Council Guidelines 2021: adult advanced
life support. Resuscitation. 2021 Apr;161:115-51. Texto completo (https://www.doi.org/10.1016/
j.resuscitation.2021.02.010) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33773825?
tool=bestpractice.bmj.com)
139. Colquhoun MC, Handley AJ, Evans TR, eds. ABC of resuscitation. 5th ed. Wiley-Blackwell; 2004.
140. Chrimes N, Higgs A, Hagberg CA, et al. Preventing unrecognised oesophageal intubation: a
consensus guideline from the Project for Universal Management of Airways and international
airway societies. Anaesthesia. 2022 Aug 17 [Epub ahead of print]. Texto completo (https://
www.doi.org/10.1111/anae.15817) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35977431?
tool=bestpractice.bmj.com)
141. Seidman EG. Clinical use and practical application of TPMT enzyme and 6-mercaptopurine
metabolite monitoring in IBD. Rev Gastroenterol Disord. 2003;3(suppl 1):S30-8. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12684587?tool=bestpractice.bmj.com)
142. Sanderson J, Ansari A, Marinaki T, et al. Thiopurine methyltransferase: should it be measured before
commencing thiopurine drug therapy? Ann Clin Biochem. 2004 Jul;41(Pt 4):294-302. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15298741?tool=bestpractice.bmj.com)
Referências
Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
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65
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3150477
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21845054?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23757420?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23757420?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29246598?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29246598?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007798.pub5/full
https://www.cochranelibrary.com/cdsr/doi/10.1002/14651858.CD007798.pub5/full
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30671926?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30671926?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
https://www.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33773825?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33773825?tool=bestpractice.bmj.comhttps://www.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
https://www.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33773825?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33773825?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
https://www.doi.org/10.1016/j.resuscitation.2021.02.010
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33773825?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33773825?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.doi.org/10.1111/anae.15817
https://www.doi.org/10.1111/anae.15817
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35977431?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/35977431?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12684587?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12684587?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15298741?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15298741?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
Re
fe
rê
nc
ia
s
143. Bril V, Drużdż A, Grosskreutz J, et al. Safety and efficacy of rozanolixizumab in patients with
generalised myasthenia gravis (MycarinG): a randomised, double-blind, placebo-controlled, adaptive
phase 3 study. Lancet Neurol. 2023 May;22(5):383-94. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/37059507?tool=bestpractice.bmj.com)
144. ClinicalTrials.gov. A study to investigate the long-term safety, tolerability, and efficacy of
rozanolixizumab in adult patients with generalized myasthenia gravis. ClinicalTrials.gov identifier:
NCT04124965. Aug 2022 [internet pubication]. Texto completo (https://clinicaltrials.gov/study/
NCT04124965)
145. ClinicalTrials.gov. A study to evaluate rozanolixizumab in study participants with generalized
myasthenia gravis. ClinicalTrials.gov identifier: NCT04650854. Aug 2023 [internet publication]. Texto
completo (https://clinicaltrials.gov/study/NCT04650854)
146. Howard JF Jr, Bresch S, Genge A, et al. Safety and efficacy of zilucoplan in patients with generalised
myasthenia gravis (RAISE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 study. Lancet
Neurol. 2023 May;22(5):395-406. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37059508?
tool=bestpractice.bmj.com)
147. Bonanno S, Pasanisi MB, Frangiamore R, et al. Amifampridine phosphate in the treatment of muscle-
specific kinase myasthenia gravis: a phase IIb, randomized, double-blind, placebo-controlled, double
crossover study. SAGE Open Med. 2018 Dec 17;6:2050312118819013. Texto completo (https://
www.doi.org/10.1177/2050312118819013) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30574306?
tool=bestpractice.bmj.com)
148. Hewett K, Sanders DB, Grove RA, et al. Randomized study of adjunctive belimumab in participants
with generalized myasthenia gravis. Neurology. 2018 Apr 17;90(16):e1425-34. Texto completo
(https://www.doi.org/10.1212/WNL.0000000000005323) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/29661905?tool=bestpractice.bmj.com)
149. Adiao KJB, Espiritu AI, Roque VLA, et al. Efficacy and tolerability of subcutaneously administered
immunoglobulin in myasthenia gravis: a systematic review. J Clin Neurosci. 2020 Feb;72:316-21.
Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31493998?tool=bestpractice.bmj.com)
150. Bryant A, Atkins H, Pringle CE, et al. Myasthenia gravis treated with autologous hematopoietic stem
cell transplantation. JAMA Neurol. 2016 Jun 1;73(6):652-8. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/27043206?tool=bestpractice.bmj.com)
151. Sossa Melo CL, Peña AM, Salazar LA, et al. Autologous hematopoietic stem cell transplantation in
a patient with refractory seropositive myasthenia gravis: a case report. Neuromuscul Disord. 2019
Feb;29(2):142-5. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30639064?tool=bestpractice.bmj.com)
152. Sharrack B, Saccardi R, Alexander T, et al. Autologous haematopoietic stem cell transplantation and
other cellular therapy in multiple sclerosis and immune-mediated neurological diseases: updated
guidelines and recommendations from the EBMT Autoimmune Diseases Working Party (ADWP)
and the Joint Accreditation Committee of EBMT and ISCT (JACIE). Bone Marrow Transplant. 2020
Feb;55(2):283-306. Texto completo (https://www.nature.com/articles/s41409-019-0684-0) Resumo
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31558790?tool=bestpractice.bmj.com)
66 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
web que foi atualizada pela última vez em: Dec 13, 2023resistente.
Os tópicos do BMJ Best Practice são atualizados regularmente, e a versão mais recente dos tópicos pode
ser encontrada em bestpractice.bmj.com . O uso deste conteúdo está sujeito aos nossos aviso legal (. O uso
deste conteúdo está sujeito aos nossos) . © BMJ Publishing Group Ltd 2024.Todos os direitos reservados.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37059507?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37059507?tool=bestpractice.bmj.com
https://clinicaltrials.gov/study/NCT04124965
https://clinicaltrials.gov/study/NCT04124965
https://clinicaltrials.gov/study/NCT04650854
https://clinicaltrials.gov/study/NCT04650854
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37059508?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/37059508?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.doi.org/10.1177/2050312118819013
https://www.doi.org/10.1177/2050312118819013
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30574306?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30574306?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.doi.org/10.1212/WNL.0000000000005323
https://www.doi.org/10.1212/WNL.0000000000005323
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29661905?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29661905?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31493998?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31493998?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27043206?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27043206?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30639064?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.nature.com/articles/s41409-019-0684-0
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31558790?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31558790?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
153. Gilhus NE, Nacu A, Andersen JB, et al. Myasthenia gravis and risks for comorbidity. Eur J
Neurol. 2015 Jan;22(1):17-23. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25354676?
tool=bestpractice.bmj.com)
154. Hansen JS, Danielsen DH, Somnier FE, et al. Mortality in myasthenia gravis: a nationwide
population-based follow-up study in Denmark. Muscle Nerve. 2016 Jan;53(1):73-7. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25914186?tool=bestpractice.bmj.com)
155. Ducci RD, Lorenzoni PJ, Kay CS, et al. Clinical follow-up of pregnancy in myasthenia gravis
patients. Neuromuscul Disord. 2017 Apr;27(4):352-57. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/28256306?tool=bestpractice.bmj.com)
156. Caforio ALP, Adler Y, Agostini C, et al. Diagnosis and management of myocardial involvement in
systemic immune-mediated diseases: a position statement of the European Society of Cardiology
Working Group on Myocardial and Pericardial Disease. Eur Heart J. 2017 Sep 14;38(35):2649-62. 
Texto completo (https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/35/2649/3893585) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28655210?tool=bestpractice.bmj.com)
157. Cheng W, Sun T, Liu C, et al. A systematic review of myasthenia gravis complicated with myocarditis.
Brain Behav. 2021 Aug;11(8):e2242. Texto completo (https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/
brb3.2242) Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34105901?tool=bestpractice.bmj.com)
158. Rathish D, Karalliyadda M. Takotsubo syndrome in patients with myasthenia gravis: a systematic
review of previously reported cases. BMC Neurol. 2019 Nov 12;19(1):281. Texto completo
(https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12883-019-1523-z)Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31718587?tool=bestpractice.bmj.com)
159. Song RH, Yao QM, Wang B, et al. Thyroid disorders in patients with myasthenia gravis: a
systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev. 2019 Oct;18(10):102368. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31404702?tool=bestpractice.bmj.com)
160. Ruiter AM, Verschuuren JJGM, Tannemaat MR. Fatigue in patients with myasthenia gravis.
A systematic review of the literature. Neuromuscul Disord. 2020 Aug;30(8):631-9. Texto
completo (https://www.nmd-journal.com/article/S0960-8966(20)30160-7/fulltext) Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32718868?tool=bestpractice.bmj.com)
161. Westerberg E, Molin C, Lindblad I, et al. Physical exercise in myasthenia gravis is safe and
improves neuromuscular parameters and physical performance-based measures: a pilot study.
Muscle Nerve. 2017 Aug;56(2):207-14. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27935072?
tool=bestpractice.bmj.com)
162. Rahbek MA, Mikkelsen EE, Overgaard K, et al. Exercise in myasthenia gravis: a feasibility
study of aerobic and resistance training. Muscle Nerve. 2017 Oct;56(4):700-9. Resumo (http://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28085204?tool=bestpractice.bmj.com)
163. Collins S, Roberts H, Hewer I. Anesthesia and perioperative considerations for patients with
myasthenia gravis. AANA J. 2020 Dec;88(6):485-91. Resumo (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pubmed/33218385?tool=bestpractice.bmj.com)
Referências
Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25354676?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25354676?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25914186?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25914186?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28256306?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28256306?tool=bestpractice.bmj.com
https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/35/2649/3893585
https://academic.oup.com/eurheartj/article/38/35/2649/3893585
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28655210?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28655210?tool=bestpractice.bmj.com
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/brb3.2242
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/brb3.2242
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/34105901?tool=bestpractice.bmj.com
https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12883-019-1523-z
https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12883-019-1523-z
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31718587?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31718587?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31404702?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31404702?tool=bestpractice.bmj.com
https://www.nmd-journal.com/article/S0960-8966(20)30160-7/fulltext
https://www.nmd-journal.com/article/S0960-8966(20)30160-7/fulltext
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32718868?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32718868?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27935072?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27935072?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28085204?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28085204?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33218385?tool=bestpractice.bmj.com
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/33218385?tool=bestpractice.bmj.com
https://bestpractice.bmj.com
Miastenia gravis Referências
Re
fe
rê
nc
ia
s
164. Gurunathan U, Kunju SM, Stanton LML. Use of sugammadex in patients with neuromuscular
disorders: a systematic review of case reports. BMC Anesthesiol. 2019 Nov 19;19(1):213. Texto
completo (https://bmcanesthesiol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12871-019-0887-3) Resumo
(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31744470?tool=bestpractice.bmj.com)
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https://bmcanesthesiol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12871-019-0887-3
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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31744470?tool=bestpractice.bmj.com
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Miastenia gravis Imagens
Imagens
Figura 1: Ptose da pálpebra superior esquerda em paciente com miastenia gravis
Foroozan R, Sambursky R. Ocular myasthenia gravis and inflammatory bowel disease: a case report and
literature review. Br J Ophthalmol. 2003 Sep;87(9):1186-7.
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Figura 2: Tomografia computadorizada mostrando massa mediastinal anterior
Hamid UI, Jones JM. Mediastinal mass. BMJ Case Reports 2010 Oct 4;2010:bcr1120092471.
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de pacientes. Recomenda-se cautela ao selecionar o formulário de medicamento, pois algumas
recomendações de tratamento destinam-se apenas a adultos, e os links externos para formulários
pediátricos não necessariamente recomendam o uso em crianças (e vice-versa). Sempre verifique se você
selecionou o formulário de medicamento correto para o seu paciente.
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você deve consultar um banco de dados farmacêutico local para obter informações completas sobre o
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fazer a prescrição.
Interpretação dos números
Independentemente do idioma do conteúdo, os numerais são exibidos de acordo com o padrão de
separador numérico do documento original em inglês. Por exemplo, os números de 4 dígitos não devem
incluir vírgula ou ponto; os números de 5 ou mais dígitos devem incluir vírgulas; e os números menores que
1 devem incluir pontos decimais. Consulte a Figura 1 abaixo para ver uma tabela explicativa.
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Miastenia gravis Aviso legal
Av
is
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le
ga
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A BMJ não se responsabiliza pela interpretação incorreta de números que estejam em conformidade com o
padrão de separador numérico mencionado.
Esta abordagem está alinhada com a orientação do Bureau Internacional de Pesos e Medidas.
Figura 1 – Padrão numérico do BMJ Best Practice
numerais de 5 dígitos: 10,000
numerais de 4 dígitos: 1000
numeraisbem como em pacientes "duplamente soronegativos" (ou
seja, sem anticorpos detectáveis anti-AChR usando ensaios padrão ou anti-MuSK).
Caso clínico
Caso clínico #1
Uma mulher de 25 anos de idade se apresenta com fala arrastada recorrente que piora quando ela
continua a falar. Ela apresenta problemas de deglutição, que pioram quando continua a comer, e visão
dupla, que piora quando costura, lê ou assiste TV. Ela relata que sua cabeça é pesada e difícil de
manter erguida. Seus sintomas têm piorado progressivamente nos últimos 6 meses. Ela apresenta
fraqueza intermitente em pernas e braços. Ela tem medo de cair, em virtude de suas pernas fracas,
Teoria
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Miastenia gravis Teoria
Te
or
ia
e tem problemas para pentear o cabelo e colocar desodorante. Ela relata uma sensação de fadiga
generalizada e, ocasionalmente, dispneia.
Caso clínico #2
Um homem de 76 anos de idade relata visão dupla nos últimos 2 meses. Nas últimas 2 semanas, ele
desenvolveu ptose bilateral (pálpebras caídas). Sua ptose é às vezes tão intensa que ele segura seus
olhos abertos para ler. Ele é incapaz de dirigir por causa da ptose e diplopia (visão dupla). Seus sintomas
são geralmente melhores pela manhã e se agravam no decorrer do dia.
Outras apresentações
A MG geralmente se apresenta em uma de três formas diferentes: ocular, orofaríngea ou generalizada.
Aproximadamente 50% dos pacientes se apresentam com sintomas puramente oculares (ptose,
diplopia), denominados miastenia ocular.[22] Entre 50% e 60% dos pacientes que se apresentam com
sintomas puramente oculares evoluirão e desenvolverão doença generalizada, e o mesmo ocorrerá
com a grande maioria dos pacientes em até 1 ou 2 anos. Em geral, 15% a 20% dos pacientes com MG
sofrerão uma crise miastênica (exacerbação que requer ventilação mecânica), que geralmente ocorre
nos 2 primeiros anos após o diagnóstico.[23]
O subconjunto de pacientes com anticorpos direcionados contra tirosina quinase músculo específica
(MuSK) apresenta um dos três fenótipos (os dois primeiros são considerados característicos): fraqueza
faciofaríngea grave, com atrofia dos músculos envolvidos na doença de longa duração; fraqueza
predominante no pescoço e respiratória com progressão frequente para crise, ou; características clínicas
indistinguíveis da MG negativa para MuSK.[5] [24]
Há relatos de alguns pacientes com MG ocular sem anticorpos antirreceptor da acetilcolina (AChR)
detectáveis, mas com anticorpos anti-MuSK.[25]
O fenótipo clínico de MG positiva para anticorpos anti-LRP4 e antiagrina não é claro. Houve alguns
relatos de que pacientes com anticorpos anti-LRP4 e/ou antiagrina têm doença leve, mas MG
generalizada leve a moderada foi descrita em outros, com padrão semelhante ao da maioria dos
pacientes positivos para anticorpos anti-AChR.[10] [11] [12] [13] [26] [27] [28] [29]
A importância clínica dos anticorpos contra o colágeno Q e a cortactina ainda não está clara.
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Miastenia gravis Diagnóstico
Abordagem
A MG comumente afeta mulheres adultas jovens (abaixo de 40 anos) e homens idosos (acima de 60 anos),
mas pode ocorrer em qualquer idade.[36] [37]
Após uma revisão da história médica do paciente e de achados típicos ao exame físico, o diagnóstico de
MG pode ser estabelecido por testes sorológicos e clínicos. Se o teste sorológico não tiver nada digno de
nota, deverão ser realizados testes clínicos neurofisiológicos. Testes de função pulmonar podem ajudar a
prever se a respiração está afetada, de modo a ajudar a evitar uma crise miastênica.
História
Os aspectos típicos são fraqueza e fatigabilidade dos músculos esqueléticos, com uma distribuição
característica. A doença geralmente se apresenta em uma de três formas diferentes: ocular, orofaríngea
ou generalizada.
Dependendo da forma inicial predominante, pacientes com MG podem apresentar uma variedade de
sintomas, inclusive ptose, diplopia, disartria (transtorno da fala), disfagia (dificuldade de deglutição),
paresia facial, fraqueza muscular proximal e dispneia. Caracteristicamente, a fraqueza nos membros
se agrava com atividade (fadiga) e melhora com repouso, e as flutuações frequentemente (mas nem
sempre) mostram uma variação diurna (melhor pela manhã que no fim do dia).
Com menos frequência, os pacientes podem apresentar fraqueza predominante ou exclusivamente dos
membros, às vezes chamada de MG das cinturas escapular e pélvica.
Exame físico
A gravidade clínica da MG geralmente é graduada funcional e regionalmente.[4] [68] [69]
A fraqueza muscular com fadiga pode ser localizada ou generalizada, envolvendo as pálpebras, os
músculos extraoculares, a face, a orofaringe, o pescoço, os músculos respiratórios e os membros. Ptose
e diplopia ocorrem precocemente na maioria dos pacientes.[22] A duração da ptose (que, geralmente, é
superior a 3 minutos em pessoas saudáveis) é verificada pedindo-se ao paciente para olhar para cima
e anotando o tempo até que a ptose se desenvolva. Levantar a pálpebra superior pode induzir ptose na
pálpebra contralateral. Resfriar a pálpebra por 2 a 5 minutos com uma compressa de gelo melhora a
ptose em mais de 95% dos pacientes com MG, mas pode não melhorar a ptose grave.[70] [71]
Entre 50% e 60% dos pacientes que se apresentam com sintomas puramente oculares evoluirão e
desenvolverão MG generalizada, e o mesmo ocorrerá com a grande maioria em até 1 ou 2 anos.[23]
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iagnóstico
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Miastenia gravis Diagnóstico
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Ptose da pálpebra superior esquerda em paciente com miastenia gravis
Foroozan R, Sambursky R. Ocular myasthenia gravis and inflammatory bowel
disease: a case report and literature review. Br J Ophthalmol. 2003 Sep;87(9):1186-7.
Quando os músculos faciais e orofaríngeos são afetados, pode ocorrer um sorriso achatado ou
transversal característico, ou voz nasalada e dificuldade na mastigação e deglutição.
O exame físico dos membros revela fraqueza muscular proximal com fadiga. O tempo de abdução do
braço é verificado pedindo-se aos pacientes que mantenham os braços estendidos; pessoas saudáveis
normalmente podem manter os braços suspensos por mais de 3 minutos.
Não deve haver perda muscular aparente (com exceção da língua e, com menos frequência, do palato
em pacientes com MG com anticorpos antitirosina quinase músculo específica [MuSK]), e os reflexos são
normais. As sensações estão intactas (a menos que outro distúrbio também esteja presente) e não há
disfunção autonômica.
Em casos de crises miastênicas, ocorre grave comprometimento respiratório e/ou bulbar.
Características da MG positiva para MuSK
Pacientes com MG positiva para MuSK apresentam um dos três fenótipos; os doisprimeiros são
considerados característicos:[5] [24]
• Grave fraqueza faciofaríngea, com atrofia dos músculos envolvidos em doença prolongada
• Fraqueza respiratória e cervical predominante, com frequente evolução para crise miastênica; ou
• Aspectos clínicos indistinguíveis de MG negativa para MuSK.
Os seguintes aspectos clínicos diferenciam MG positiva para MuSK da MG negativa para MuSK:[5]
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Miastenia gravis Diagnóstico
• Características oculares não são comuns, mas podem ocorrer.
• Presença de atrofia facial e da língua por exame clínico e ressonância nuclear magnética (RNM).
• A fraqueza nos membros é leve.
• Pacientes com fraqueza muscular cervical e respiratória proeminente podem apresentar testes
eletrodiagnósticos normais nos músculos da face e dos membros. É necessário o teste dos
músculos envolvidos para estabelecer o diagnóstico.
• A fraqueza tende a ser mais intensa; 23% dos pacientes evoluíram para crise e 85% apresentaram
classe máxima da Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA) de III ou superior em uma
clínica.
• Resposta clínica insatisfatória à terapia com inibidor da colinesterase.
Características da MG positiva para LRP4, cortactina, agrina e
colágeno Q
• Pacientes com MG e anticorpos contra LRP4 geralmente apresentam MG leve a moderada,
semelhante a alguns pacientes com anticorpos contra o receptor de acetilcolina (AChR); o
espectro completo da gravidade dos sintomas foi relatado em um estudo.[9] [10] [13] [50] [72] São
necessários estudos adicionais para caracterizar completamente os fenótipos clínicos, bem como
quaisquer padrões de idade de início, diferenças entre sexos e grupos étnicos/raciais, para LRP4.
• Um pequeno número de pacientes com anticorpos anticortactina e nenhum anticorpo detectável
contra AChR (usando os testes padrão) ou MuSK detectados demonstrou doença leve a
moderada, inclusive MG ocular, com padrão semelhante ao observado na MG positiva para
AChR.[17] [18] [19] [21] Não se sabe se algum desses pacientes apresentava anticorpos contra
LRP4, agrina, colágeno Q ou AChR que fossem detectados apenas com tecnologia de AChR
agrupado com base em células.
• As características da MG em pacientes com anticorpos contra agrina ou colágeno Q ainda não
foram estabelecidas.
Visão geral das investigações
A MG é um diagnóstico clínico apoiado por testes sorológicos, eletrofisiológicos e farmacológicos.
Teste sorológico
Todos os pacientes devem ser submetidos a teste sorológico.
• Ensaio de ligação e modulação padrão para anticorpos anti-AChR: anticorpos anti-AChR são
detectados em 80% a 90% dos pacientes com MG generalizada e em 50% dos pacientes com MG
ocular, com 99% de especificidade em ambos os casos.[70] O título absoluto não se correlaciona
com a gravidade da MG, apesar de ter sido sugerido que níveis de anticorpos anti-AChR de alta
modulação se correlacionam com a gravidade em alguns estudos.[2] [22]
• Ensaio baseado em células para anticorpos anti-AChR: identifica pacientes com MG, que, em
geral, parecem similares a pacientes identificados por testes de AChR padrão, com aumento na
porcentagem de doença com início pré-puberal.[73]
• Ensaio de anticorpos anti-MuSK: se o teste padrão para anticorpos anti-AChR for negativo,
prossiga com o teste sorológico para anticorpos anti-MuSK. Anticorpos anti-MuSK são detectados
em até 70% dos pacientes com MG generalizada soronegativos para anticorpos anti-AChR.[5] [62]
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iagnóstico
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Miastenia gravis Diagnóstico
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Nos EUA, os anticorpos anti-MuSK são comuns na população negra; 70% das mulheres negras
com MG generalizada soronegativa apresentam anticorpos anti-MuSK.[5]
• Ensaios de anticorpo antirreceptor de músculo estriado: ensaios para anticorpos anti-titina e anti-
rianodina não são realizados rotineiramente em todos os pacientes, e os anticorpos são raros
em pacientes sem timoma que não sejam pacientes com "início tardio".[74] Eles são detectados
em 75% a 95% dos pacientes com timoma e MG. A presença desses anticorpos pode indicar
recorrência de timoma.[75]
• O teste para anticorpos contra LRP4, agrina, colágeno Q ou cortactina não está amplamente
disponível e não está claro o quão específicos esses anticorpos são para MG, mas os anticorpos
contra LRP4 podem ser úteis no cenário clínico apropriado.[10] Os anticorpos contra a cortactina
são observados em miopatias, o que sugere que o teste para anticorpos anticortactina não seriam
úteis como teste diagnóstico para a MG.[17] [19]
Teste eletrofisiológico
Se o teste sorológico não apresentar nada digno de nota ou houver características clínicas atípicas, o
exame eletrofisiológico deve ser realizado.
• A estimulação nervosa repetitiva (ENR) com uma baixa frequência deverá mostrar um decremento.
Nesse procedimento, são aplicados choques elétricos ao nervo e os potenciais de ação são
registrados por meio de eletrodos de superfície colocados sobre o músculo.[70] A melhora de um
decremento basal após exercício breve (facilitação pós-exercício) e o decremento acentuado 2
a 3 minutos após o exercício (exaustão pós-exercício) são aspectos eletrodiagnósticos típicos.
A sensibilidade é de 79% na MG generalizada e 50% na MG ocular, enquanto a especificidade
é de 97%.[70] Um decréscimo de 7% a 8% foi sugerido como ponto de corte para os músculos
faciais.[76] Ampliar o número de músculos testados aumenta a chance de demonstrar decréscimo
significativo.[77]
• Se a RNS for negativa ou duvidosa, recomenda-se uma eletromiografia de fibra única (SFEMG). A
SFEMG é uma medida da transmissão da junção neuromuscular (JNM) entre duas ou mais fibras
musculares adjacentes inervadas pelo mesmo axônio motor. A SFEMG pode mostrar uma maior
variabilidade das latências motoras (jitter) ou falha completa na transmissão da JNM (bloqueio)
nas fibras musculares. Quando realizado na musculatura facial, o teste é positivo em 86% a
92% dos pacientes com MG ocular, com especificidade de 70% a 96%. Em pacientes com MG
generalizada, a especificidade e a sensibilidade relatadas são de até 98%.[70] Este teste não
é específico para MG, e é importante ter certeza de que não há evidência de desnervação ou
miopatia nos músculos testados.
Exames por imagem
• Uma tomografia computadorizada (TC) do tórax deve ser realizada em todos os pacientes recém-
diagnosticados para detectar timoma (que ocorre em aproximadamente 15% dos pacientes com
MG) ou hiperplasia tímica (que ocorre em 75% dos pacientes com MG).
12 Este PDF do tópico do BMJ Best Practice é baseado na versão da
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Tomografia computadorizada mostrando massa mediastinal anterior
Hamid UI, Jones JM. Mediastinal mass. BMJ Case Reports 2010 Oct 4;2010:bcr1120092471.• A RNM de rotina não oferece nenhum benefício adicional. A RNM por deslocamento químico e
ponderada por difusão pode ser capaz de identificar hiperplasia folicular de centro germinativo e
diferenciá-la do timo normal.[78] [79]
Outros exames a serem considerados
• O "teste do gelo" pode ser um exame diagnóstico útil para um paciente com ptose significativa.
Resfriar a pálpebra por 2 a 5 minutos com uma compressa de gelo melhora a ptose em >95% dos
pacientes com MG, mas pode não melhorar a ptose grave.[70] [71]
• O teste de edrofônio (Tensilon) é de grande interesse histórico, mas pode ser usado
ocasionalmente por neuro-oftalmologistas e neurologistas para avaliação de oftalmoparesia e/ou
ptose isolada.
• Pacientes com certas formas de MG congênita podem nem sempre se apresentar na primeira
infância. Eles geralmente serão soronegativos (há relatos raros de anticorpos anti-MuSK em
algumas famílias), mas podem ter testes neurofisiológicos anormais, às vezes diferentes de, mas
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Miastenia gravis Diagnóstico
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em alguns tipos idênticos aos, da MG autoimune. Se houver preocupações, o teste genético para
síndromes miastênicas congênitas pode ser realizado.
Crise miastênica
A crise miastênica é uma emergência médica. É definida como uma exacerbação da MG que requer
ventilação mecânica. As indicações para ventilação mecânica são capacidade vital forçada (CVF) de
15 mL/kg ou menos (normal ≥60 mL/kg) e/ou força inspiratória negativa (NIF) de 20 cm H₂O ou menos
(normal ≥70 cm H₂O). São tomadas medidas seriadas da CVF e da NIF.
É necessário um alto índice de suspeita clínica para a crise miastênica, pois os pacientes podem
inicialmente parecer estáveis.[23] [80] Os médicos não devem esperar por gasometria arterial
anormal, pois ela ocorre em um estágio tardio na evolução, depois da descompensação clínica. O
julgamento clínico deve sempre ser um suplemento e, se houver necessidade, substituir os parâmetros
respiratórios.[81]
A crise miastênica pode ser provocada por infecções (particularmente, infecções respiratórias),
aspiração, medicamentos como corticosteroides em altas doses, cirurgia, medicamentos contraindicados
ou relativamente contraindicados na MG, não adesão à medicação, administração de inibidores de
checkpoint imunes como terapia oncológica ou trauma.[57] [58] [80] [81] [82] Pacientes mais velhos e
pacientes que também têm outras doenças autoimunes parecem ter maior risco de evoluir para crise
miastênica.[83]
Devem ser tomadas medidas adequadas para eliminar os fatores desencadeadores. A fraqueza da
musculatura orofaríngea também pode contribuir para insuficiência respiratória.
História e exame físico
Principais fatores diagnósticos
fatigabilidade da força muscular (comuns)
• A fraqueza se agrava com a atividade ou repetição (fraqueza fatigável) e melhora com o repouso. As
flutuações geralmente, mas não sempre, mostram uma variação diurna (melhor pela manhã que no
fim do dia).
ptose (comuns)
• Pálpebras caídas e visão dupla ocorrem precocemente na maioria dos pacientes.[22] As pupilas estão
preservadas.
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Miastenia gravis Diagnóstico
Ptose da pálpebra superior esquerda em paciente com miastenia gravis
Foroozan R, Sambursky R. Ocular myasthenia gravis and inflammatory bowel
disease: a case report and literature review. Br J Ophthalmol. 2003 Sep;87(9):1186-7.
• Levantar a pálpebra superior pode induzir ptose na pálpebra contralateral.
• Resfriar a pálpebra por 2 a 5 minutos com uma compressa de gelo (teste do gelo) melhora a ptose em
mais de 95% dos pacientes.[70] [71] Pode não melhorar a ptose grave.
diplopia (comuns)
• Ocorre visão dupla precoce na maioria dos pacientes.[22]
disfagia (comuns)
• Ocorre dificuldade na mastigação e deglutição quando os músculos faciais e orofaríngeos são
afetados. Os pacientes descrevem uma incapacidade de terminar de mastigar a comida e completar
a refeição e podem mudar para alimentos mais macios. Pacientes com fraqueza acentuada da língua
podem descrever dificuldade em manobrar o alimento na boca.
disartria (comuns)
• Ocorrem alterações na fala quando os músculos orofaríngeos são afetados, podendo ocorrer uma voz
nasalada característica. Fraqueza da língua e facial também podem causar problemas com a fala.
paresia facial (comuns)
• Ocorrem alterações na expressão quando os músculos faciais são afetados e pode ocorrer um sorriso
achatado ou transversal característico.
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iagnóstico
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Miastenia gravis Diagnóstico
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f raqueza muscular proximal (comuns)
• Dificuldade em sair de cadeiras ou subir escadas, ou manter as funções proximais dos membros
superiores. Não há perda muscular evidente. Os reflexos são normais. As sensações estão intactas.
• Caracteristicamente, a fraqueza nos membros se agrava com atividade ou repetição (fraqueza
fatigável) e melhora com repouso, e as flutuações frequentemente, mas nem sempre, mostram uma
variação diurna (melhor pela manhã que no fim do dia).
• Com menos frequência, os pacientes podem apresentar fraqueza predominante ou exclusivamente
dos membros, às vezes chamada de MG das cinturas escapular e pélvica.
dispneia (incomuns)
• Se a dispneia se tornar suficiente intensa a ponto de exigir ventilação mecânica, o paciente é
declarado em crise miastênica.[23]
Fatores de risco
Fracos
história familiar de distúrbios autoimunes
• A presença de outras doenças autoimunes no paciente e nos membros da família parece aumentar o
risco de miastenia gravis (MG).[55] [66]
• Um estudo realizado com 462 pacientes com MG na Espanha constatou que 16 casos (3.46%), de 8
famílias não relacionadas, eram familiares.[56]
marcadores genéticos
• Genes HLA específicos e polimorfismos de nucleotídeo único em outros genes envolvidos no sistema
imunológico estão associados a diferentes quadros clínicos de MG.[44] [45] [46] [54] [67]
terapia dirigida ao câncer
• Há relatos de MG induzida pelo tratamento em pacientes tratados para câncer com inibidores de
checkpoints imunológicos.[3] [57] [58] [59] [60]
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Miastenia gravis Diagnóstico
Investigações
Primeiro exame a ser solicitado
Exame Resultado
análisede anticorpo sérico antirreceptor da acetilcolina (AchR)
• Os resultados podem variar entre os laboratórios e as técnicas de
ensaio.
• Os anticorpos anti-AChR são detectáveis em 80% a 90% dos
pacientes com MG generalizada e em até 50% dos pacientes com
MG ocular, com 99% de especificidade em ambos os casos.[70]
• Títulos de baixa ligação raramente são observados em pacientes
com outras doenças autoimunes, incluindo síndrome miastênica de
Lambert-Eaton (LEMS) e distúrbio do espectro da neuromielite óptica
(NMOSD).
• Um ensaio baseado em células para anticorpos anti-AChR usando
receptores agrupados identifica pacientes com MG, que em
geral parecem similares a pacientes identificados por ensaios
de modulação e ligação de AChR padrão, com um aumento na
porcentagem de doença com início pré-puberal.[73]
positivo (título acima da
faixa de referência; varia
com o ensaio usado)
anticorpos antitirosina quinase músculo-específica (MuSK)
• O ensaio de anticorpos anti-MuSK é realizado se a análise padrão do
anticorpo anti-receptor da acetilcolina sérica (AChR) for negativa ou
equívoca.
• Teste positivo em até 70% dos pacientes com MG generalizada
soronegativos para anticorpos anti-AChR.[5] [62] Ensaios
baseados em célula podem aumentar a porcentagem de resultados
positivos.[25]
• Nos EUA, os anticorpos anti-MuSK são comuns na população negra;
70% das mulheres negras com MG generalizada soronegativa
apresentam anticorpos anti-MuSK.[5]
• Considere o exame precoce em pacientes com fenótipo clássico.
pode ser positiva
testes seriados de função pulmonar
• Indicados para pacientes com dispneia e suspeita de crise ou pré-
crise miastênica.
• São tomadas medidas seriadas de capacidade vital forçada (CVF)
e força inspiratória negativa (NIF). As indicações para ventilação
mecânica são CVF de 15 mL/kg ou menos (normal ≥60 mL/kg) e/ou
NIF de 20 cm H₂O ou menos (normal ≥70 cm H₂O).
• Os médicos não devem esperar por gasometria arterial anormal,
pois ela ocorre em um estágio tardio na evolução, depois da
descompensação clínica. A pCO₂ arterial é elevada antes que
quaisquer alterações sejam observadas na saturação de pO₂ ou O₂.
crise miastênica:
capacidade vital forçada
(CVF) e força inspiratória
negativa (NIF) baixas
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iagnóstico
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Miastenia gravis Diagnóstico
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Outros exames a serem considerados
Exame Resultado
testes de anticorpos antirreceptor de músculo estriado
• Não é realizado rotineiramente em todos os pacientes.
• Esses anticorpos em alto título são raros em pacientes com MG sem
timoma, com a exceção de pacientes com MG de "início tardio".[74]
• Detectados em 75% a 95% dos pacientes com timoma e MG.[75]
positivos, como definido
pelo laboratório que
realizou o ensaio
estimulação nervosa repetitiva
• Se o teste sorológico não for digno de nota, deverão ser realizados
testes eletrofisiológicos.
• Sensibilidade: 79% na MG generalizada, 50% na MG ocular.
Especificidade: 97%.[70]
• Um breve exercício do músculo antes do teste pode aumentar a
resposta de decremento.
• O decremento positivo também observado na síndrome miastênica
de Lambert-Eaton (LEMS) e na esclerose lateral amiotrófica (ELA).
Pacientes com LEMS melhoram com estimulação rápida; pacientes
com ELA apresentam achados característicos no eletromiograma.
• Na MG positiva para MuSK, geralmente o rendimento de resultado
anormal é elevado nos músculos proximais: por exemplo, trapézio,
deltoide e músculos faciais. Para pacientes com fraqueza da
musculatura respiratória e cervical, é importante avaliar os músculos
clinicamente afetados, pois o teste pode ser normal nos músculos
dos membros e da face.[5]
diminuição >10% na
amplitude do potencial de
ação muscular composto
(PAMC) entre o primeiro e
o quarto potencial em um
trem de 10 estimulações
do nervo motor a 2 a 3 Hz é
considerada uma resposta
positiva
eletromiografia (EMG) de fibra única
• Se a estimulação nervosa repetitiva for negativa ou duvidosa,
recomenda-se uma eletromiografia de fibra única (SFEMG).
• Sensibilidade de 86% a 92% e especificidade de 70% a 96% em
músculos faciais na MG ocular; sensibilidade e especificidade de
98% na MG generalizada.[70]
• Teste anormal pode ser observado na síndrome miastênica de
Lambert-Eaton (LEMS) e esclerose lateral amiotrófica (ELA),
miopatias inflamatórias ou pacientes injetados com toxina botulínica.
Portanto, é importante assegurar que os músculos tenham sido
testados com o exame de agulha.
• O teste não é específico para MG, e é importante ter certeza de que
não há evidência de denervação ou miopatia nos músculos testados.
aumento na variabilidade
das latências motoras
(jit ter) ou falha completa
na transmissão
neuromuscular (bloqueio)
em algumas fibras
musculares
tomografia computadorizada (TC) do tórax
• Deve ser realizada em todos os pacientes recém-diagnosticados com
MG com início na fase adulta para detectar timoma (que ocorre em
aproximadamente 15% dos pacientes com MG) ou hiperplasia tímica
(que ocorre em 75% dos pacientes com MG).
aumento do timo
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Miastenia gravis Diagnóstico
Exame Resultado
Tomografia computadorizada mostrando massa mediastinal anterior
Hamid UI, Jones JM. Mediastinal mass. BMJ
Case Reports 2010 Oct 4;2010:bcr1120092471.
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iagnóstico
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Miastenia gravis Diagnóstico
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Diagnósticos diferenciais
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
Síndrome miastênica de
Lambert-Eaton (LEMS)
• Proeminente fraqueza
proximal de pernas e braços,
acompanhada por reflexos
de estiramento muscular
diminuídos que melhoram
com breve exercício.
• Sintomas autonômicos,
como boca seca,
constipação e impotência,
estão presentes em alguns
pacientes.
• Os músculos oculares estão
ocasionalmente envolvidos
na apresentação.
• Insuficiência respiratória é
incomum.
• Associado ao câncer
pulmonar de células
pequenas em
aproximadamente 50% a
60% dos pacientes.[85] [86]
• Teste negativo de
anticorpos antirreceptor
de acetilcolina (anti-AchR)
em, praticamente, todos os
pacientes.
• Anticorpos contra canais
de cálcio dependentes de
voltagem estão presentes
em mais de 90% dos
pacientes.
• A adenosina monofosfato
cíclica (cAMP) baixa que
aumenta com estimulação
rápida ou exercício também
é um achado útil.
Botulismo • Sintomas similares aos
da MG, mas pode haver
hipotensão, bradicardia,
diarreia seguida por
constipação e retenção
urinária. Visão turva também
é comum.
• A estimulação nervosa
repetitiva (ENR) em altas
frequências (≥20 Hz)
pode revelar um pequeno
incremento na resposta
motora.
Miastenia gravis induzida
por penicilamina
• Podem ocorrer sintomassimilares aos da MG
depois de semanas ou
meses de tratamento. Eles
podem diminuir com a
supressão do medicamento;
a recuperação pode ser
lenta ou incompleta.
• Teste de anticorpos anti-
receptor da acetilcolina (anti-
AChR): as propriedades
do AChR nesses pacientes
são diferentes daquelas
apresentadas pelos
pacientes com MG idiopática
em termos de especificidade
e afinidade.
Miopatias primárias • Fraqueza muscular
gradualmente progressiva
que não é fatigável.
• Elas incluem miopatias
inflamatórias autoimunes ou
miopatias hereditárias, como
nas doenças mitocondriais,
como oftalmoplegia externa
progressiva ou distrofia
muscular oculofaríngea
(OPMD).
• Níveis séricos elevados
de creatina quinase (CK; e
aldolase) são observados
com frequência.
• A biópsia muscular pode
revelar o diagnóstico.
Fibras vermelhas rompidas,
acúmulo de mitocôndrias
de aparência anormal em
um espaço subsarcolêmico
e fibras musculares
ciclo-oxigenase (COX)-
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Miastenia gravis Diagnóstico
Condição Sinais/sintomas de
diferenciação
Exames de
diferenciação
• História familiar positiva em
algumas miopatias.
negativas sugerem doenças
mitocondriais.[87]
• A análise de mutação de
uma expansão de repetição
curta de GCG no gene
PABPN1 é diagnóstica de
OPMD.[88]
Critérios
Critérios de diagnóstico e categorias de miastenia gravis[4]
Leve: classe I ou II
Classe I: qualquer fraqueza da musculatura ocular; possível ptose; força muscular normal em todos os
outros músculos
Classe II: fraqueza leve de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de qualquer
intensidade
• IIa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IIb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios
Moderada: classe III
Classe III: fraqueza moderada de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de
qualquer intensidade
• IIIa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IIIb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios
Grave: classes IV e V
Classe IV: fraqueza intensa de outros músculos; pode ocorrer fraqueza da musculatura ocular de qualquer
intensidade
• IVa: predominantemente em músculos dos membros e/ou axiais
• IVb: predominantemente em músculos orofaríngeos e/ou respiratórios; uso de sonda alimentar sem
intubação
Classe V: intubação necessária para manutenção de vias aéreas
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iagnóstico
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Miastenia gravis Tratamento
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Abordagem
Uma ampla gama de estratégias terapêuticas está disponível para o tratamento da MG. A escolha da
terapia depende da gravidade dos sintomas e do tipo de anticorpos presentes. Com os cuidados ideais, a
mortalidade é rara e a maioria dos pacientes pode ter uma vida normal.[22] No entanto, há uma carga de
doença significativa na vida real em andamento para alguns pacientes que apresentam melhora com base
nas escalas clínicas usadas nos estudos.
Doença leve a moderada (classes I, II e III)
A classe I é MG ocular; as classes II e III representam doença generalizada. Pacientes com sintomas
leves e ocasionais não necessitam de tratamento.
Inibidores de colinesterase
O inibidor da colinesterase piridostigmina faz parte do tratamento inicial para a maioria dos pacientes
com MG ocular ou generalizada, com a dose dependendo da gravidade dos sintomas.[1] [3] [89] [90]
[91] No entanto, pacientes com anticorpos antitirosina quinase músculo específica (MuSK) geralmente
respondem mal aos inibidores da colinesterase, com efeitos adversos frequentes e agravamento
ocasional dos sintomas.[1]
Corticosteroides
Um corticosteroide (por exemplo, prednisolona) é usado para pacientes nos quais a monoterapia com
piridostigmina não é eficaz.[1] [90] [91] [92] [93] A terapia é iniciada com uma dose baixa e gradualmente
ajustada até a dose máxima. Os resultados de um pequeno ensaio clínico randomizado e controlado
(ECRC) sugerem que a prednisolona em baixa dose com escalonamento gradual pode ser eficaz
no tratamento da MG ocular e pode evitar os efeitos adversos associados a doses mais altas de
corticosteroides.[94] Alguns pacientes podem apresentar agravamento da MG, incluindo o risco de
precipitar uma crise miastênica, se os corticosteroides forem iniciados em altas doses.[91]
Uma vez que os objetivos do tratamento sejam alcançados, a dose deve ser reduzida para estabelecer
uma dose minimamente eficaz.[1] Um estudo concluiu que a redução rápida da prednisolona parece
ser viável, bem tolerada e associada a um bom desfecho em pacientes com MG moderada a grave.[95]
Pacientes com MG generalizada com sintomas moderados geralmente necessitam de terapia de
manutenção crônica com corticosteroides ou terapia adicional, como timectomia ou adição de terapia
imunossupressora ou imunomoduladora para seu efeito poupador de corticosteroides.[1] [90] [93]
Imunossupressores
Para pacientes nos quais os corticosteroides são contraindicados e pacientes que necessitam de
altas doses de corticosteroides, outros imunossupressores podem ser considerados. Esses outros
imunossupressores podem ser usados em vez de um corticosteroide ou em combinação para permitir a
redução da dose (ou seja, como agente poupador de corticosteroide).[1]
A azatioprina é recomendada como tratamento imunossupressor de primeira linha para MG, com base
na eficácia e tolerabilidade.[1] [90] [91] [96]
Outros agentes imunossupressores que podem ser considerados incluem ciclosporina, tacrolimo,
micofenolato e metotrexato.[1] [3] [90] [97] A ciclosporina é eficaz, mas seu uso é limitado devido a
potenciais efeitos adversos graves e interações medicamentosas.[1] O tacrolimo também oferece
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Miastenia gravis Tratamento
benefícios, mas é menos usado para MG fora da Ásia.[98] As evidências da eficácia do micofenolato são
ambíguas e faltam evidências de ECRC para o metotrexato; essas opções podem ser consideradas se
outras opções não forem toleradas ou forem ineficazes.[1] [3] [90] [97] [99] [100]
Rituximabe
Evidências sugerem que o rituximabe (um anticorpo monoclonal que se liga ao antígeno CD20) é
eficaz em pacientes com MG positiva para MuSK. Deve ser considerado como uma opção terapêutica
precoce para pacientes com MG positiva para MuSK moderada, se a resposta à imunoterapia inicial
for inadequada. A eficácia para pacientes com MG positiva para o receptor da acetilcolina (AChR) é
incerta.[3] [101] [102] Alguns pacientes podem passar por um esquema de retirada gradual e interromper
a prednisolona e/ou outros agentes imunossupressores quando em uso de rituximabe.
Timectomia
A timectomia mostrou-se eficaz em pacientes sem timoma que têm MG generalizada leve ou moderada
com anticorposanti-AChR.[3] [90] [103] [104] [105] A timectomia pode ser considerada precocemente
na evolução da doença para pacientes com idade entre 18 e 50 anos, para minimizar a necessidade
de imunossupressores, incluindo tratamento com corticosteroides em longo prazo. A timectomia deve
ser fortemente considerada para todos os pacientes com MG generalizada nos quais uma tentativa
de imunossupressores é ineficaz ou produz efeitos adversos intoleráveis.[3] Há evidências de menor
benefício para pacientes com MG de início tardio.[106]
Pode ser oferecida timectomia para pacientes com MG ocular positiva para AChR com resposta
insuficiente aos inibidores da colinesterase se tiverem contraindicações, forem refratários ou preferirem
não tomar agentes imunossupressores, embora não haja nenhum ECRC prospectivo grande de
timectomia nessa população de pacientes.[3]
A timectomia pode ser considerada para pacientes sem anticorpos anti-AChR detectáveis se os
imunossupressores forem ineficazes ou para minimizar os efeitos adversos. No entanto, não há
evidências para dar suporte à timectomia em pacientes com anticorpos contra MuSK, proteína 4
relacionada ao receptor de lipoproteína de baixa densidade ou agrina sem timoma.[3]
Se o paciente tiver o que parece ser um timoma em exames de imagem, a timectomia será indicada
independentemente do tipo ou gravidade da MG.[1] [90]
Em pacientes com doença leve que não precisam de corticosteroides ou outros imunossupressores, o
tratamento com esses agentes antes da timectomia não é necessário. A timectomia deve ser realizada
em uma instituição em que os profissionais da saúde sejam experientes em cuidados anestésicos e
em manejo perioperatório de pacientes com MG. As técnicas disponíveis variam desde a toracotomia
assistida por robô ou por vídeo até a toracotomia com o uso de uma abordagem transcervical ou
esternotomia mediana.[107] [108] [109] [110] Abordagens menos invasivas são relatadas como tão
eficazes quanto abordagens mais agressivas.[107] [108] [110] Geralmente é aceito que, quanto mais
completa for a remoção do timo, maior será a taxa de remissão dos sintomas de MG. Os riscos cirúrgicos
incluem lesão aos nervos frênico ou laríngeo recorrente, derrame pleural, embolia pulmonar, infecção da
ferida operatória ou cicatrização tardia, além de posterior instabilidade esternal.
Os fatores de risco para crise miastênica após timectomia incluem história pré-operatória de crise
miastênica, gravidade pré-operatória da MG, sintomas bulbares pré-operatórios e uso de altas doses de
piridostigmina.[111] [112] Uma revisão sistemática concluiu que a plasmaférese antes da cirurgia pode
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Miastenia gravis Tratamento
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reduzir o risco de crise miastênica pós-operatória em pacientes com doença grave, mas pode ter pouco
ou nenhum efeito em pacientes com doença leve.[113]
Doença grave (classes IV e V) ou refratária
Os pacientes serão tratados com piridostigmina e geralmente com um imunossupressor.
O rituximabe é eficaz para o tratamento de MG positiva para MuSK, incluindo pacientes com MG positiva
para MuSK com resposta insatisfatória a terapias imunológicas.[3] [101] Alguns pacientes com MG
positiva para MusK podem passar por um esquema de retirada gradual e interromper a prednisolona e/
ou outros agentes imunossupressores quando em uso de rituximabe.
Para pacientes com MG positiva para AChR, o rituximabe é recomendado como opção se outros agentes
imunossupressores forem ineficazes ou não tolerados; no entanto, a eficácia neste grupo é incerta.[3]
[114] [115] [116] [117]
Pacientes com MG positiva para AChR devem ser considerados para timectomia se uma ainda não tiver
sido realizada (veja acima para obter informações detalhadas sobre timectomia).[3] [90] [103] [105]
Opções de tratamento adicionais ou alternativas para doença grave ou refratária incluem imunoglobulina
intravenosa (IGIV), plasmaférese, ciclofosfamida, eculizumabe, ravulizimabe e efgartigimode alfa.
IGIV e plasmaférese
A IGIV ou a plasmaférese podem ser um tratamento apropriado nas seguintes circunstâncias: para
MG refratária a outro tratamento; como tratamento de curto prazo para pacientes com MG com ou em
risco de crise miastênica (por exemplo, insuficiência respiratória ou disfagia); quando é necessária
uma resposta rápida ao tratamento; antes de iniciar corticosteroides, se necessário para prevenir ou
minimizar exacerbações; e em preparação para cirurgia para evitar corticosteroides perioperatórios ou
outros medicamentos imunossupressores.[1] Cada um pode ser feito de forma intermitente (a cada 4-6
semanas) como tratamento ambulatorial.
Estudos sugerem que a IGIV e a plasmaférese são igualmente eficazes quando comparadas 2 semanas
após o tratamento, portanto, a escolha do tratamento depende dos fatores e da disponibilidade do
paciente.[1] Os efeitos de ambos são temporários.
A IGIV é mais fácil de administrar do que a plasmaférese.[118] [119] [120] [121] O início da resposta à
IGIV ocorre em 4 a 5 dias, com resposta máxima aparente em 1 a 2 semanas. A plasmaférese também
provoca uma resposta rápida, com início geralmente após 2 a 3 sessões.[81] [119] [122] A IGIV parece
ser menos eficaz em pacientes com MG com anticorpos anti-MuSK.[1] [50] A terapia de manutenção com
IGIV pode ser considerada para pacientes selecionados.[1]
Ciclofosfamida
A ciclofosfamida está associada a um risco significativo de toxicidade, incluindo supressão da medula
óssea, infecções oportunistas, toxicidade da bexiga, esterilidade e neoplasias. Portanto, é usada apenas
para pacientes com MG refratária grave nos quais outros imunossupressores são ineficazes ou não
tolerados.[1] [90]
Eculizumabe
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Miastenia gravis Tratamento
O eculizumabe, um anticorpo monoclonal inibidor do complemento C5, é recomendado como opção
de tratamento para MG positiva para AChR grave, refratária e generalizada, se outras imunoterapias
resultarem em resposta inadequada ou não forem toleradas.[3] Estudos indicam que o eculizumabe é
uma imunoterapia eficaz e tolerável para MG grave refratária.[123] [124] [125] O eculizumabe também
pode ser adequado para pacientes com doença moderada refratária ou em estágios iniciais do ciclo de
tratamento.
Ravulizumabe
O ravulizumabe, um anticorpo monoclonal inibidor do complemento C5 de ação prolongada, foi aprovado
nos EUA e na Europa para o tratamento de MG positiva para AChR generalizada. Em um estudo de
fase 3, randomizado e duplo-cego, o ravulizumabe foi associado a melhoras significativamente maiores
nos desfechos relatados pelo paciente e pelo médico do que o placebo, com um perfil de segurança
aceitável.[126]
Efgartigimode alfa
O efgartigimode alfa, é um fragmento Fc da imunoglobulina humana G1 (IgG1) desenvolvido para
reduzir os níveis de autoanticorpos IgG patogênicos. Ele está disponível em formulação intravenosa
e em formulação subcutânea (coformulado com hialuronidase). O efgartigimode alfa intravenoso foi
bem tolerado e mais eficaz que o placebo em um ECRC de fase 3 de pacientes com MG positiva para
AChR generalizada, e está aprovado nos EUA ena Europa para o tratamento de MG positiva para AChR
generalizada. Os efeitos adversos incluíram infecções do trato respiratório, cefaleia e infecções do trato
urinário.[127] [128] [129] O efgartigimode alfa/hialuronidase por via subcutânea está aprovado nos EUA
para o tratamento da MG positiva para AChR generalizada.[130]
Crise miastênica
Aproximadamente, 15% a 20% dos pacientes com MG sofrerão uma crise miastênica (exacerbação que
requer ventilação mecânica), que geralmente ocorre nos 2 primeiros anos após o diagnóstico.[23] A
crise miastênica pode ser provocada por infecções (particularmente, infecções respiratórias), aspiração,
medicamentos como corticosteroides em altas doses, cirurgia, medicamentos contraindicados ou
relativamente contraindicados na MG, não adesão à medicação, administração de inibidores de
checkpoint imunes como terapia oncológica ou trauma.[3] [57] [58] [60] [81]
Se houver suspeita de crise miastênica, medidas seriadas de capacidade vital forçada (CVF) e força
inspiratória negativa (NIF) são realizadas. As indicações para ventilação mecânica são CVF de 15 mL/kg
ou menos (normal ≥60 mL/kg) e/ou NIF de 20 cm H₂O ou menos (normal ≥70 cm H₂O). Os médicos não
devem esperar por gasometria arterial anormal, pois ela ocorre em um estágio tardio na evolução, depois
da descompensação clínica.
A terapia inicial consiste em posições ventilatórias otimizadas para proporcionar relaxamento dos
músculos respiratórios, remoção dos fatores desencadeadores da crise e terapia aguda para a
recuperação da transmissão através da junção neuromuscular por IGIV ou plasmaférese.[118] [119]
Corticosteroides em altas doses podem ser iniciados concomitantemente com a IGIV ou a plasmaférese,
pois atingem eficácia máxima no momento em que os efeitos da IGIV e da plasmaférese estão
diminuindo.[131] [132]
Tratam
ento
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Miastenia gravis Tratamento
Tr
at
am
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Os cuidados de suporte incluem profilaxia para trombose venosa profunda, profilaxia para úlcera,
nutrição e hidratação adequadas, e evitar infecções e medicamentos que possam agravar os sintomas
de miastenia.
As opções de terapia de manutenção uma vez que o paciente esteja estabilizado são descritas em
"Doença grave (classes IV e V) ou refratária" acima.
MG na gravidez
O planejamento da gravidez deve ocorrer com bastante antecedência, para otimizar o estado clínico da
mulher. Se indicada, a timectomia deve ser realizada antes da gravidez. A maioria das mulheres com MG
bem controlada permanece estável durante a gravidez. Toda gestante com MG deve permanecer sob
os cuidados de uma equipe multidisciplinar antes, durante e após o parto. O parto vaginal espontâneo
é seguro na maioria dos casos, embora haja um risco ligeiramente aumentado de complicações no
parto.[1] [90] [133]
A piridostigmina oral é o tratamento de primeira linha para MG durante a gravidez; inibidores da
colinesterase intravenosos não devem ser usados. A prednisolona é o imunossupressor de escolha.
A azatioprina, a ciclosporina e o tacrolimo são considerados relativamente seguros e podem ser
considerados se os benefícios superarem os riscos, mas o micofenolato e o metotrexato são
contraindicados devido à teratogenicidade. Todos os medicamentos devem ser usados na menor dose
possível.[1] [90] [133]
Tanto a IGIV quanto a plasmaférese podem ser usadas para tratamento rápido, após cuidadosa
consideração dos riscos versus benefícios do tratamento tanto para a mãe quanto para a criança.[1]
[120] [133] A IGIV foi testada como monoterapia em uma pequena série de gestantes com MG, com
resultados promissores. Contudo, são necessários estudos com populações maiores para que se possa
fazer uma recomendação.[134]
Todos os bebês nascidos de mães com MG devem ser examinados quanto a evidências de fraqueza
miastênica transitória (MG neonatal).[1] [133]
Visão geral do algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Aguda ( Resumo )
crise miastênica
1a. intubação e ventilação mecânica
associado a plasmaférese ou imunoglobulina
intravenosa
associado a cuidados de suporte
adjunta corticosteroides
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Miastenia gravis Tratamento
Contínua ( Resumo )
doença leve a moderada (classe I a III)
1a. piridostigmina
adjunta corticosteroides
adjunta imunossupressor
adjunta rituximabe
adjunta timectomia
doença grave (classe IV ou V) ou
refratária
1a. piridostigmina
adjunta corticosteroides
adjunta imunossupressor
adjunta rituximabe ou inibidor do complemento
C5 ou efgartigimode alfa
adjunta timectomia
adjunta imunoglobulina intravenosa (IGIV) ou
plasmaférese
Tratam
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Miastenia gravis Tratamento
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Algoritmo de tratamento
Observe que as formulações/vias e doses podem diferir entre nomes e marcas de medicamentos,
formulários de medicamentos ou localidades. As recomendações de tratamento são específicas para os
grupos de pacientes: consulte o aviso legal
Aguda
crise miastênica
1a. intubação e ventilação mecânica
» As indicações para ventilação mecânica
são capacidade vital forçada (CVF) de 15
mL/kg ou menos (normal ≥60 mL/kg) e/ou
força inspiratória negativa (NIF) de 20 cm
H₂O ou menos (normal ≥70 cm H₂O). Alguns
pacientes podem necessitar de traqueostomia
e de gastrostomia endoscópica percutânea
(GEP).[23]
» A terapia inicial consiste em ambientes
ventilatórios otimizados para proporcionar
relaxamento dos músculos respiratórios e
eliminação dos fatores desencadeadores da
crise.
associado a plasmaférese ou imunoglobulina
intravenosa
Tratamento recomendado para TODOS os
pacientes no grupo de pacientes selecionado
Opções primárias
» imunoglobulina humana normal: 1000 mg/
kg por via intravenosa uma vez ao dia por 1-2
dias
» É necessária uma terapia aguda para a
recuperação da transmissão através da
junção neuromuscular com imunoglobulina ou
plasmaférese.
» A plasmaférese apresenta resposta rápida,
com início geralmente após 2 a 3 sessões; no
entanto, os efeitos são temporários, perdurando
por semanas.[81] [119] [122]
» A imunoglobulina intravenosa (IGIV) é fácil de
administrar.[118] [119] [120] [121] Quando os
pacientes respondem, o início se dá em até 4 a
5 dias, com resposta máxima observável em 1
a 2 semanas; no entanto, seus efeitos também
são temporários.
» Em pacientes com MG positiva para tirosina
quinase músculo específica (MuSK), a
plasmaférese ou a IGIV são usadas durante
crises e exacerbações