HERNIAS

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HERNIAS
Denominações:
· Inguinal: na região inguinal acima do ligamento inguinal
· Umbilical: cicatriz umbilical
· Epigástrias: região epigástrica na linha média
· Femoral: região inguinal abaixo do ligamento inguinal
· Spiegel: linha de Spiegel ( linha lateral ao reto abdominal) e no terço inferior 
· Incisional: em qualquer incisão cirúrgica 
· Grynfelt e Petit: dorso
Hérnias por conteúdo:
· Amyand: apêndice inguinal
· Garangeot: apêndice femoral
· Littré: diverticulo de Meckel
· Richter: borda antimesentérica (herniação parcial – grandes chances de complicação/perfuração mesmo sem obstrução)
· Deslizamento: parede do saco herniário composta por uma veiscera (ex: bexiga)
Hernias em geral: abaulamento, protrusão, que aparece ou piora com força/a manobra de Valsalva ou se apresenta como uma nodulação redutível
Clínica: pode ser assintomática ou se apresentar com dor/desconforto/peso
Urgências: hérnias irredutíveis: encarceramento (apenas irredutível) x estrangulamento (isquemia de alça - dados de exame físico: dor intensa, sinal flogístico no exame local, piora laboratorial - leucocictose) 
Epidemiologia: 
Mais comum: hérnia inguinal indireta no lado D. 
Inguinal ocorre mais em homens, umbilical é igual para ambos os sexos e femoral é mais prevalente em mulheres
Hernias inguinais:
· Diretas: ocorrem pelo trígono de Hasselbach, que é uma área de fraqueza na região inguinal, com pouca musculatura cobrindo a fáscia transversalis, com maior tendência a herniação do conteúdo abdominal. Ocorre medialmente aos vasos epigástrios inferiores
· Trígono de hasselbach: borda lateral do m. reto do abdome, ligamento inguinal e vasos epigástricos inferiores
· Hérnias indiretas: lateral aos vasos epigástricos inferiores, surge no anel inguinal interno e está relacionado a patência do conduto peritônio vaginal (comunicação embriológica da cavidade abdominal com o caminho que o testículo fez para chegar a bolsa escrotel). Geralmente o anel se dilata, podendo estar associado ou não a fraqueza da parede posterior
Classificação de hérnia inguinal: classificação de Nyhus
Nyhus I hérnia da infância
Nyhus II Adulto jovem, hérnia com pouco conteúdo e geralmente gordura
Nyhus III defeito da parede posterior (geralmente é hérnia volumosa, pode deslocar vasos epigástricos inferiores, pode se prolongar para o testículo)
Nyhus IV recidivas
 
Trtaamento: hernioplastia inguinal técnica livre de tensão, com uso de tela de Lichtenstein. Minoria pode ser observada (adulto/idoso, com hérnia de pequeno volume, pouco sintomática e não grave, com acesso fácil a um serviço de saúde em que possa ser operado de urgência)
Vídeocirurgia: laparoscopia, atingir espaço pré-peritoneal, com fechamento via interna técnica mais eficaz. Pcts com hérnias bilaterais e/ou recidivadas se beneficiam mais da técnica. Técnica de TAPP (hernioplastia inguinal transabdominal pré parietal) e TEP (totalmente extraperitoneal)
Urgências: 
· Estrangulamento x Encarceramento = inguinotomia + avaliação do conteúdo + hernioplastia. Laparo é técnica de exceção 
Hérnia Femoral:
Clínica: abaulamento abaixo do ligamento inguinal 
TTO: técnica de McVay ou tela/plug de polipropileno ou videocirurgia (TAPP/TEP) – chances de se tornar a primeira opção
Técnica videolaparosceopica pesar risco benefício trígono do desastre (sangramento de vasos ilíacos) e trígono da dor (causa dor neuropática por lesão do cutâneo femoral)
Hérnia umbilical
TTO: herniorrafia umbilical sem tela (Mayo) para hérnias pequenas ou hernioplastica umbilical com tela (>1-2 cm)
Hérnia incisional: abaulamento que acontee em cicatriz cirúrgica
Fatores de risco: obesidade, peso, manobra de valsalva, esforço miccional/evacuatório, tossidor crônico, desnutrição, infecção de Sitio cirúrgico
TTO: controlar fator de risco + hernioplastia incisional (com tela em posição pré aponeurótica – tela Onlay) 
Demais hérnias hernioplastia + tela. Em urgências, a conduta é igual a da inguinal exploração local + avaliação do conteúdo + hernioplastia, com láparo em conduta de exceção 
NÃO FAZER REDUÇÃO DE HERNIA ENCARCERADA pode estar estrangulada 
 As complicações testiculares mais comuns decorrentes da herniorrafia inguinal são a dor testicular, a orquite isquêmica e a atrofia testicular. A orquite isquêmica é causada pela trombose do cordão espermático cursando com intensa congestão venosa. Em geral, a origem da congestão e trombose é o trauma cirúrgico direto do cordão espermático, mais frequente nos reparos abertos, durante a dissecção da região medial e inferior além do tubérculo púbico. As manifestações clínicas da orquite isquêmica se iniciam na maioria dos casos de 24 a 72 horas da cirurgia, com aumento do tamanho testicular (2 a 3 vezes seu tamanho normal), dor à palpação, consistência endurecida e febrícula (a qual pode preceder achados físicos). A intensidade e a duração dos sintomas é variável. A dor testicular pode ser severa e persistir até 06 semanas, enquanto a induração e o aumento testicular podem ter maior permanência. Trata-se de um processo não infeccioso e, apenas em casos excepcionais, evolui para necrose testicular e orquiectomia. 
*Técnica de correção sem tela shouldice
Não colocar tela em locais infectados, com necrose de alça
Antibiótico: eletiva e em pacientes sem comorbidades, não necessitam de ATB, salvo se pacientes ASA III e IV (atb profilático)
Anestesia: anestesia geral com TAP bloqueio é preferível a raquianestesia (aumenta dor no pós op, risco de retenção urinária)
Tela: menor orifício maior atividade fibroblástica e maior chance de infecção. 
Sempre usar uma técnica diferente na recidiva se a primeira for técnica aberta, usar vídeo na recidiva e vice-versa. Se houver outra recidiva, procurar cirurgião especializado em hérnias
Lembrar sempre de hérnias femorais em mulheres
Pós-op: técnica por vídeo tem melhor recuperação porém maior lesão de nervo. Indicados reassumir atividades normais após a cirurgia e de 4 a 6 semanas para começar a pegar peso. Indice de complicações baixo. 
Dor crônica pós-op: dor > 3meses após a cirurgia sem nenhuma outra causa; ocorre por lesão de nervo. 
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