REABILITACAO VESTIBULAR

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COMO MANEJAR PACIENTE COM TONTURA POR MEIO DA Fernando Freitas Ganança Cristina Freitas Ganança Helena Caovilla Malavasi Ganança REABILITAÇÃO VESTIBULARIntrodução equilíbrio corporal do ser plásicos, autoimunes, genéticos, humano é dependente das informações vasculares, hormonais, metabólicos, oriundas da orelha interna (labirinto), psicogênicos, iatrogênicos e posturais. da visão e da somatocepção, que constituem os receptores sensoriais Esta diversidade etiológica confirma periféricos relacionados com a a relação existente entre sistema orientação espacial. Estas informações vestibular e outros sistemas do são processadas e organizadas no organismo humano, e contribui com sistema nervoso central, que também a acentuada prevalência mundial de se encarrega do controle e do plane- sintomas vestibulares como a tontura. jamento motor, para que finalmente as execuções motoras pertinentes, que A tontura pode se manifestar como incluem a marcha e a postura, possam vertigem (tontura giratória), oscilopsia, ocorrer corretamente. sensação de flutuação, de cabeça de estar sendo atraído para solo funcionamento adequado do (afundamento), entre outras queixas. sistema vestibular periférico (labirinto Outros sinais e sintomas relatados posterior e nervos vestibulares) e ou verificados pelos pacientes com também do sistema vestibular central vestibulopatias incluem náuseas, (núcleos vestibulares, vias e conexões vômitos, mal estar, taquicardia, no sistema nervoso central) pode ser sudorese fria, palidez, medo, ansie- comprometido por diversos distúrbios, dade, zumbido, distúrbios da audição, entre eles, inflamatórios, infecciosos, cefaléia, dificuldade de concentração, traumáticos, degenerativos, neo- distúrbios de linguagem e quedas. 2exercícios de reabilitação vestibular REABILITAÇÃO Autores: Dr. Fernando Freitas Ganança Médico Otorrinolaringologista Doutor em Medicina pelo Curso de Pós-Graduação em Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabeça e Pescoço da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina. Responsável pelo Setor de Reabilitação Vestibular da Disciplina de Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina. Professor Responsável pela Disciplina de Reabilitação Vestibular do Curso de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação Neuro-Motora da Universidade Bandeirante de São Paulo. Cristina Freitas Ganança Fonoaudióloga Especialista em Distúrbios da Comunicação Humana: Campo Fonoaudiológico e Supervisora do Ambulatório de Vestibulometria da Disciplina de Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina. Dra. Heloísa Helena Caovilla Professora Associada Livre-Docente da Disciplina de Otoneurologia da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina. Dr. Maurício Malavasi Ganança Professor Titular de Otorrinolaringologia da Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina. SãoPaulo,2000.exercícios de reabilitação vestibular A intensidade, a duração e a e precoce possível; muito empenho prevalência das manifestações clínicas tem sido empregado também na que acompanham as vestibulopatias terapêutica dos distúrbios vestibulares. freqüentemente ocasionam piora da tratamento etiológico é funda- qualidade de vida do paciente, mental. Atualmente, dispõe-se de comprometendo suas atividades recursos medicamentosos, cirúrgicos, profissionais, domésticas e sociais e nutricionais, de correção de hábitos trazendo prejuízos físicos, psicológicos inadequados, psicoterapia e fisio- e financeiros. terapia vestibular, a qual denomina-se reabilitação vestibular (RV), assunto Nas últimas décadas deste século, desta publicação. procedimento muito tem se pesquisado, descoberto ideal é a reunião dos recursos e trabalhado no campo da otoneuro- disponíveis e cabíveis em cada caso, logia, visando, além de aliviar o aplicados de forma personalizada. sofrimento dos pacientes, pronto restabelecimento do equilíbrio programa de reabilitação deverá corporal, prevenir aparecimento ou ser selecionado de acordo .com a recorrência dos quadros clínicos tipo de disfunção vestibular identi- vestibulares e a reintegração às ficado ao exame otoneurológico, em atividades rotineiras com a maior cada paciente. brevidade possível. Novos métodos propedêuticos foram desenvolvidos e/ ou aperfeiçoados para aprimorar diagnóstico e torná-lo mais correto 3Reabilitação Vestibular A RV utiliza-se de mecanismos relacionados à plasticidade neural do sistema nervoso central para alcançar seus objetivos. Estes mecanismos centrais são a compensação, a adaptação e a habituação. A compensação vestibular é mecanismo de recuperação funcional do equilíbrio corporal, baseado na priorização central da percepção sensorial, que visa atender e "substituir" parcial ou totalmente as modificações do funcionamento vestibular. A adaptação é a adequação por parte do sistema nervoso central à interpretação das informações sensoriais relacionadas ao equilíbrio corporal. A habituação é a redução ou anulação de respostas do sistema nervoso central mediada por estímulos sensoriais repetitivos. Os resultados da RV podem ser influenciados positivamente por alguns fatores: idade (quanto mais jovem for o organismo, mais facilmente haverá adaptação e compensação vestibular), vontade (a participação ativa do paciente promove resultados mais rápidos e efetivos), medicamentos (podem retardar ou acelerar a compensação vestibular) e estado psíquico (é mais fácil compensar indivíduos psicologicamente estabilizados). A RV visa: I) estimular a estabilização visual durante a movimentação cefálica; 2) incrementar a interação vestibulovisual durante a movimentação da cabeça; 3) proporcionar maior estabilidade postural estática e dinâmica nas situações de conflito sensorial; e 4) diminuir a sensibilidade individual à movimentação cefálica. A melhora com a terapia parece ser devida às adaptações neurais multifatoriais, substituições sensoriais, recuperação funcional dos reflexos e condicionamento global, alteração do estilo de vida e efeito psicológico positivo com a recuperação da segurança física e psíquica.de reabilitação vestibular Dependendo da vestibulopatia, a RV pode ser conduzida como coadjuvante de outras opções terapêuticas, como, por exemplo, medicamentos ou cirurgias, ou também como tratamento de primeira escolha, apresentando indicação de destaque especialmente nos pacientes com vertigens posturais, vertigens crônicas, vertigens que ocorrem em veículos em movimento, no pós- operatório de cirurgias otoneurológicas, pacientes grávidas, idosos com equilíbrio deficiente, que apresentam quedas e distúrbios da marcha, e da postura corporal pacientes com insegurança física e psíquica. Há casos que necessitam de medicação antivertiginosa, com ação direta no labirinto, como por exemplo a cinarizina, considerada por LUXON (1997), a medicação mais efetiva no tratamento das labirintopatias periféricas, para que os pacientes possam começar e/ ou manter os exercícios de RV. Muito importante, é também explicar ao paciente que poderá sentir tontura e outros sintomas vestibulares concomitantes, geralmente de leve intensidade, ao longo da realização dos exercícios de RV, sem que isto represente recorrência da crise ou piora de sua evolução clínica. Aliás, estas tonturas são mais comuns no início do tratamento e tendem a desaparecen com a continuação dos exercícios de RV. Todos os pacientes, antes de iniciarem um programa de RV, devem ser avaliados quanto a possível presença de alterações físicas e/ou psíquicas que possam contra-indicar tais procedimentos, como por exemplo, afecções da coluna vertebral, especialmente da região cervical. 5Reabilitação Vestibular TÉCNICAS As várias técnicas de RV têm sua indicação mais precisa de acordo com a duração do quadro clínico (crônico ou agudo), com os déficits vestibulares apresentados (unilateral, bilateral, periférico ou central), ou ainda, segundo a etiologia, como é exemplo específico da vertigem posicional paroxística benigna. Os exercícios de RV personalizados e bem supervisionados proporcionam remissão dos sintomas em aproximadamente 85% dos pacientes com vestibulopatias, enquanto que os exercícios de RV genéricos, inespecíficos e não supervisionados obtêm resolução completa das queixas em cerca de 64% dos casos. Descreveremos programas selecionados de exercícios de RV, da forma como os utilizamos, com algumas modificações em relação à descrição original de seus autores. I. Reabilitação vestibular na tontura crônica Muitos são os protocolos de RV propostos a partir dos trabalhos pioneiros de CAWTHORNE (1944) e COOKSEY (1946). Um dos protocolos de RV utilizados em otoneurologia é dos exercícios da Associazione Otologi Ospedalieri Italiani (AOOI), elaborado no Congresso da Socieda- de Italiana de Otorrinolaringologia, realizado em Bolonha, em 1983. Neste protocolo, especia- lista deve selecionar, entre os vários exercícios propostos, aqueles que sejam mais indicados e efetivos, de acordo com a necessidade de cada paciente, para a obtenção dos melhores resulta- dos. Está indicado para os pacientes com vertigem periférica crônica. Os exercícios devem ser ensinados e praticados inicialmente na clínica, sob supervisão do especialista e, a seguir, repetidos em casa, de preferência duas vezes ao dia, e prolongados por tempo suficiente para a melhora e/ ou cura de cada caso clínico, em média de 60 a 90 dias. Cada um dos exercícios pode ser repetido 10 vezes em cada sessão e, em todos eles, paciente deverá ser acompanhado de perto pelo especialista, para que possa ser amparado ou auxiliado no caso de possíveis desequilíbrios.exercícios de reabilitação vestibular De acordo com a AOOI, programa de RV inicia-se com um protocolo básico constituído por 17 exercícios, descritos a seguir: paciente, inicialmente sentado, deve adotar, tão rapidamente quanto possível, a posição de decúbito dorsal e vice-versa (figura figura 2. em decúbito dorsal, adotar a posição de decúbito lateral direito (figura 2); 3. em decúbito dorsal, adotar a posição de decúbito lateral esquerdo (figura 2); figura 2 7exercicios de reabilitação vestibular 10. sentado, virar a cabeça 11. sentado, virar a cabeça para a direita, olhar para a esquerda, olhar para para cima, para baixo cima, para baixo e para trás, e para trás, acompanhando acompanhando estes estes movimentos oculares movimentos oculares com a movimentação com a movimentação concomitante da concomitante da cabeça (figura 7); cabeça (figura 7); figura 7 12. de pé, levantar 13. em pé, as mãos acima flexionar tronco da cabeça, e a cabeça para acompanhando frente e voltar à olhar esta posição ortostática movimentação (figura 9); (figura 8); figura 8 figura 9 914. sentado em cadeira giratória, dar duas voltas em sentido horário; 15. sentado em cadeira giratória, dar duas voltas em sentido anti-horário; 16. repetir as duas manobras anteriores, fixando olhar em um ponto durante a rotação; 17. repetir as manobras 14 e 15, fixando olhar em um ponto, após a rotação. Os pacientes devem ser instruídos a anotar seus sintomas antes, durante e após os exercícios de RV e informar ao especialista a evolução clínica, de preferência a cada semana. Caso a melhora clínica ainda seja incompleta, adicionar outros exercícios: 18. movimentar os olhos nas mais variadas direções; 19. focalizar um objeto que se move a uma distância de 30 cm; 20. acompanhar movimento de um pêndulo; 21. em pé, com os olhos fechados, colocar um pé na frente do outro; 22. em pé, com os olhos fechados, flexionar a cabeça para direita, esquerda, frente e atrás; 23. em pé, com os olhos fechados, oscilar a cabeça e tronco para frente e para trás, com os joelhos rígidos (figural0); 24. idem em relação ao exercício 23, nas pontas dos pés (figura 10); 25. idem em relação ao exercício 23, sobre os calcanhares (figura 10); 26. idem em relação ao exercício 23, sobre pé direito; figura 10 10exercicios de reabilitação vestibular 27. idem em relação ao exercício 23, sobre pé esquerdo; 28. em pé, com os olhos abertos, oscilar corpo para frente e para trás, fixando olhar em uma linha vertical; 29. idem ao 28, sobre um pé só; 30. idem ao 28, sobre uma plataforma oscilante; 31. caminhar primeiramente com os olhos abertos e depois, fechados; 32. caminhar na ponta dos pés; 33. caminhar sobre os calcanhares; 34. realizar os movimentos da marcha sobre um travesseiro; 35. caminhar segurando um peso de 5 kg em cada mão; 36. caminhar em círculos (figura 11); figura 11 37. caminhar formando uma figura similar a um oito; 38. caminhar formando ângulos para os lados; 39. com os olhos abertos, levantar-se da cadeira; 40. com os olhos abertos, sentar-se na cadeira; 41. jogar uma bola para cima; 42. acompanhar os saltos de uma bola. 11exercícios de reabilitação vestibular B) Posição sentada: I. movimentar a cabeça, fletindo-a para cada um dos lados, inicialmente devagar e, a seguir, rapidamente, com os olhos abertos, olhando um determinado ponto e posteriormente fechados (figura 14); figura 14 2. flexionar tronco para a frente na tentativa de colocar um pequeno objeto no solo e retornar à posição inicial acompanhado com olhar objeto (figuras 15 a e 15b); figura 15a figura 15b 3. flexionar tronco para a frente desviando-o para a direita e posteriormente para a esquerda; X X 4. ficar de pé e sentar, repetidas vezes, inicialmente com os olhos fechados e posteriormente com os olhos abertos fixando olhar em determinado ponto (figura 16). figura 16 13C) Posição em pé: girar a cabeça de um lado para outro inicialmente devagar e, a seguir rapidamente com os olhos fechados e posteriormente com os olhos abertos, fixando o olhar em um ponto; 2. posição de Romberg; X 3. ficar os calcanhares (figura 17); 4. ficar em pé, na ponta dos pés (figura 17); figura 17 5. ficar em pé, somente com uma perna de apoio no solo; 6. ficar em pé, sobre uma superfície macia (colchão), inicialmente com olhos fechados e posteriormente com os olhos abertos (figura 18). figura 18 14exercicios de reabilitação vestibular D) Caminhando: caminhar para frente e para trás (figura 19); figura 19 2. sobre os calcanhares (figura 20); 3. na ponta dos pés (figura 20); figura 20 4. subir e descer escadas (figura 21); figura 21 15Levando-se em conta que os exercícios de RV devem atender às necessidades de cada paciente vertiginoso, enfocando especificamente os seus déficits individuais, HERDMAN, em 1990 e 1996, propôs os seguintes protocolos: A) Exercícios para incrementar a adaptação vestibular: Visam aumentar ganho do reflexo e a tolerância às movimentações da cabeça. estímulo ideal para facilitar a adaptação do reflexo vestibulo-ocular é apresentar à retina uma imagem móvel durante movimento da cabeça. Estes exercícios são muito úteis no tratamento da hipofunção vestibular unilateral. a) Estimulação vestibular: 1. girar a cabeça 45° de um lado para outro, sem parar, fixando olhar focalizado em palavras num cartão à sua frente, durante I a 2 minutos (figuras 22a e 22b); figura 22a figura 22b 2. repetir rapidamente; 3. repetir, movimentando a cabeça para cima e para baixo (figuras 23a e 23b). figura 23a figura 23b 16exercicios de reabilitação vestibular b) Estimulação vestibulovisual 1. movimentar o cartão e a cabeça em direções opostas, sem parar, mantendo as palavras do cartão em foco, durante I a 2 minutos (figuras 24a e 24b). figura 24a figura 24b 2. repetir rapidamente; 3. repetir, movimentando a cabeça e cartão em direções opostas, para cima e para baixo (figuras 25a e 25b). figura 25a figura 25b 17B) Exercícios para incrementar a estabilização da postura estática e dinâmica Estes exercícios visam estimular sistema vestibular, a visão e a propriocepção em situações semelhantes às necessárias para manter equilíbrio corporal nas atividades do dia a dia. São indicados para pacientes com hipofunção vestibular unilateral ou bilateral. em pé, ficar apoiado em uma parede com a ajuda das mãos. Tirar uma e depois as duas mãos, tentando manter equilíbrio por períodos progressivamente maiores. Tentar aproximar mais os pés. Fazer este exercício durante 10 minutos, duas vezes ao dia (figura 26); figura 26 2. em pé, com os pés afastados entre si, focalizar um alvo à frente. Diminuir progressivamente a base de colocando os pés juntos, um pé parcialmente na frente do outro, inicialmente com os braços abertos, depois ao longo do corpo e finalmente cruzados no peito. Manter cada posição durante 15 segundos, antes de adotar a posição seguinte; 3. repetir exercício 2 com a cabeça fletida 30 graus para frente e depois para trás; 4. repetir os exercícios 1,2 e 3 com os olhos alternadamente fechados e abertos, e depois com os olhos continuamente abertos, procurando visualizar ambiente ao seu redor; 5. repetir os exercícios I, 2, 3 de pé sobre um travesseiro de espuma; 6. andar paralelamente e próximo a uma parede, com os olhos abertos, progressivamente reduzindo a base de sustentação, até andar com um pé na frente do outro, com os membros superiores prontos para reforçar equilíbrio, caso seja necessário. Repetir com os olhos fechados. Deve ser repetido duas vezes ao dia e com duração de 5 minutos; 18exercicios de reabilitação vestibular X X 7. andar paralelamente e próximo a uma parede, movendo a cabeça para a direita e para a esquerda e fixando olhar em alvos. Girar a cabeça com progressivamente maior, por dois minutos (figura 27); figura 27 8. rodar ao andar, fazendo inicialmente um círculo com diâmetro grande e, a seguir, progressivamente menor, nas duas direções; 9. caminhar cinco passos e virar 180° para a direita, continuando a andar. Repetir para a esquerda. Praticar cinco vezes, repousar e repetir figura 28 a (figura 28); 10. caminhar com apoio de um carrinho em um supermercado, inicialmente em horário menos movimentado e posteriormente em horário com mais pessoas à sua volta. Repetir sem apoio do carrinho; 11. praticar esportes como tênis, golf, natação ou dança. 19C) Estratégias alternativas para incrementar a estabilização do campo visual Visam otimizar o reflexo cérvico-ocular e a função residual do reflexo como alternativa de estabilização do campo visual e da postura corporal nos pacientes com déficits da função vestibular, principalmente se estes forem bilaterais. Nestes casos, o equilíbrio corporal geralmente encontra-se bastante prejudicado. praticar lentamente os exercícios para aumentar a adaptação vestibular; 2. movimentar a cabeça e os olhos entre dois alvos alinhados com a cabeça. Os alvos devem estar próximos, de forma que ao fixar um deles, outro também esteja no mesmo campo visual. Fixar um dos alvos e depois olhar para o outro e então, virar a cabeça em sua direção (figuras 29, 30 e 31); repetir na direção contrária, sempre com alvo focalizado ao virar a cabeça (figuras 32 e 33). Ao repetir, variar a de movimentação cefálica. Este mesmo exercício pode ser realizado da mesma maneira com os dois alvos no plano vertical. Deve ter duração de 5 minutos, duas vezes ao dia; figura 29 figura 30 + figura 32 + + figura 31 figura 33exercicios de reabilitação 3. fixar um alvo à sua frente; fechar os olhos e virar a cabeça levemente, vestibular imaginando manter olhar nele; abra os olhos e observe se foi capaz de manter olhar no alvo. Repetir na direção contrária. Variar a velocidade e a extensão da rotação da cabeça, no plano horizontal e no vertical. Repetir duas vezes ao dia com duração de 5 minutos cada sessão. A estimulação do reflexo horizontal e vertical pode ser realizada em pacientes com alterações dos parâmetros destes reflexos (ganho, fase e simetria), analisados à prova de auto-rotação vestibular (DAVIS & O'LEARY, 1995) ou à prova de auto-rotação cefálica (CAOVILLA e cols., 1998). Nestes exercícios, paciente movimenta a cabeça no plano horizontal, como se estivesse expressando um "não", focalizando um alvo fixo; estes movimentos devem ser progressivamente mais rápidos até atingir-se seu máximo. paciente deve descansar e após alguns segundos repetir esta movimentação por 10 vezes. Os exercícios continuam com as características mantidas, porém com a estimulação no plano vertical, que é realizada como se paciente estivesse expressando um "sim". Os pacientes com tonturas vestibulares, que não obtiveram sucesso com as outras opções de RV, podem beneficiar-se da estimulação optocinética, proposta por GANANÇA e cols. em 1989. Trata-se de exercícios optovestibulares repetitivos nos planos horizontal, vertical e com duração de 20 minutos, duas vezes ao dia, por 30 a 60 dias. Pode ser realizada por meio dos tambores optocinéticos convencionais, listrados em preto e branco (figura 34) ou ainda por meio da barra luminosa utilizada à nistagmografia computadorizada. As outras etapas do exame vestibular também figura 34 podem ser utilizadas como exercícios de RV nestes pacientes. 21Estimulações da visão e propriocepção, bem como das vias e conexões vestibulares centrais (cerebelo, formação reticular, gânglios da base e córtex cerebral) podem ser extremamente úteis principalmente em pacientes com equilíbrio corporal deficiente, em pé ou à marcha. Estes exercícios devem ser evitados para aqueles que não conseguem ficar em pé, como por exemplo durante a crise vertiginosa ou em período recente após acidente vascular cerebral. É dividido em 5 etapas de dificuldades crescentes, de tal forma que o paciente só deve passar a executar a etapa seguinte após obter total equilíbrio corporal na exercício anterior: a) primeira etapa Em pé, com a base alargada e braços abertos, realizar movimentos com a bacia para a frente, para trás e para os lados, olhando-se no espelho localizado à frente do paciente (figura 35). Estes exercícios podem ser repetidos com os olhos fechados, com os braços ao longo do corpo, diminuindo progressivamente a base de sustentação, colocando um pé ao lado ou adiante do outro e ainda com leve pressão de oposição às movimentações por parte do examinador. figura 35 b) segunda etapa Reproduzir os movimentos de marcha, alternando os pés em contato com solo, mantendo equilíbrio sobre um único pé, elevando outro, diante do espelho. Realizar estes exercícios com os olhos figura 36 abertos e, a seguir, fechados, aumentando progressivamente tempo de permanência em cada posição (figura 36). 22exercicios de reabilitação vestibular c) terceira etapa Caminhar normalmente em linha reta com os olhos abertos. Repetir, com um pé adiante do outro, próximos um do outro, com os braços abertos, se necessário. Erguer os joelhos, até máximo possível, ao deambular. Repetir com os olhos fechados. d) quarta etapa Repetir os exercícios anteriores sobre uma superfície macia, mais instável, como por exemplo um colchão. e) quinta etapa Olhar um alvo à frente e, mantendo fixo olhar, girar a cabeça para a direita e para a esquerda, com movimentos lentos e amplos. Mantendo fixo olhar neste alvo, caminhar realizando os mesmos movimentos com a cabeça. Repetir os exercícios, girando a ponta do nariz de tal forma que este faça um círculo em volta do alvo. I) Reabilitação vestibular na crise Na fase aguda das vestibulopatias, paciente costuma não tolerar bem as movimentações do corpo, especialmente do segmento cefálico. Nesta fase, aconselha-se que permaneça em repouso até que os efeitos da medicação antivertiginosa possam aliviar os sintomas desagradáveis da crise e que adquira equilíbrio corporal suficiente para retornar às suas atividades diárias. A partir daí, os exercícios devem ser estimulados e quanto mais precocemente introduzidos, melhores e mais rápidos serão os resultados. 23A RV na crise pode, porém, ser empregada por meio da eletroestimulação cervical paravertebral, proposta por CESARANI em 1989. Uma onda chinesa de 100 microssegundos de pulso a uma de 80 hertz e aplicada na região cervical paravertebral situada entre C2 e C4 do lado considerado normal e na região do músculo trapézio do lado com hipofunção labiríntica (figura 37). Esta estimulação deve ocorrer inicialmente com o paciente acamado, durante 20 minutos e, a seguir com o paciente deambulando auxiliado pelo especialista, por mais 20 minutos. Para melhores resultados, aconselha-se realizar estas estimulações duas vezes ao dia, por tempo suficiente até que paciente possa se levantar e deambular sem os sintomas da crise labiríntica, o que ocorre geralmente entre 3 a 5 dias de estimulação. Estas estimulações elétricas visam estimular a propriocepção da região cervical, ativando o reflexo cérvico-espinal, na tentativa de compensar em nível central (núcleos vestibulares) as informações vestibulares que estão diminuídas ou ausentes e que deveriam vir do labirinto lesado. figura 37 II) Vertigem posicional paroxística benigna (VPPB) A VPPB é considerada uma das mais causas de vertigem, vários autores em todo mundo, principalmente a partir da quarta década de vida. É caracterizada pelo aparecimento de vertigem quando paciente se movimenta para adotar determinadas posições como a hiperextensão da cabeça, movimento realizado em várias atividades diárias, como por exemplo, ao estender roupa no varal, ao abrir gavetas localizadas acima da altura da cabeça, ao mudar a temperatura de chuveiros elétricos, ou ainda ao virar corpo e a cabeça para um dos lados quando na posição deitada. 24de reabilitação vestibular Duas são as teorias que tentam explicar tais fenômenos. A mais antiga, foi proposta por SCHUKNECHT em 1969, em que este autor sugere que otocônias degeneradas se desprenderiam da mácula do e se deslocariam, pela ação da gravidade, para a ampola do canal semicircular (CSC) posterior. Aí localizadas, as otocônias poderiam acumular-se e aderir à cúpula do CSC posterior que não mais funcionaria como detetor sensorial de aceleração angular, mas sim como detetor sensorial de velocidade linear, justamente no plano de movimentação da cabeça em que os pacientes se queixam de vertigem. Outra teoria mais recente é a da ductolitíase, em que os debris de otocônias estariam flutuantes ao longo do CSC posterior e não aderidos à sua respectiva cúpula. Com a movimentação da cabeça, os debris provocariam uma corrente ampulófuga inapropriada no CSC e sensação vertiginosa. diagnóstico da VPPB pode ser confirmado à manobra de DIX & HALLPIKE (figura 38) ou à manobra de BRANDT & DAROFF (figura 39). figura 38 figura 39 25Na manobra de DIX & HALLPIKE paciente encontra-se sentado e inicialmente a cabeça é virada 45 graus para lado a ser avaliado. A seguir, é instruído a para trás, deitando rapidamente. examinador segura a cabeça pendente e a mantém nesta posição, por 20 segundos no mínimo. Os olhos do paciente são observados à procura do nistagmo posicional. nistagmo habitualmente se intensifica até um máximo e, a seguir, diminui de intensidade até desaparecer. paciente é, então, ajudado a retornar à posição sentada, permanecendo com a cabeça virada para mesmo lado, mantendo-se os olhos sob observação. Nesta posição, quando presente, nistagmo habitualmente tem a direção oposta à do primeiro posicionamento com a cabeça pendente. A pesquisa prossegue com a repetição da manobra para outro lado. A manobra é considerada positiva quando houver aparecimento da vertigem e/ou do nistagmo posicionais, cujas características fundamentais, quando do acometimento do CSC posterior, são: latência entre 5 e 15 segundos; 2) direção rotatório-vertical para cima, com a fase rápida do componente rotatório batendo para a orelha que fica mais embaixo (e que indica labirinto lesado), com aumento de intensidade até um máximo, e a seguir, progressivamente menos severo até desaparecer, apesar da manutenção da posição provocadora; 3) tontura e nistagmo na direção contrária menos intensos quando paciente retorna da posição de cabeça pendente para a sentada; e 4) fatigabilidade, caracterizada pela diminuição ou abolição dos sintomas e sinais à repetição da manobra provocativa. Sabe-se que não apenas CSC posterior pode estar comprometido na VPPB, mas também o CSC superior e CSC lateral, porém com prevalência muito menor, totalizando em conjunto aproximadamente 5% dos casos de VPPB. No acometimento do CSC lateral, nistagmo encontrado à manobra provocadora (mudança da posição supina para decúbito lateral direito e/ou esquerdo) é horizontal direcionado ao labirinto acometido. No acometimento do CSC superior, nistagmo encontrado à manobra provocadora, que é a mesma que para CSC posterior, é rotatório-vertical para baixo. É muito importante saber qual CSC afetado, pois os exercícios de RV na VPPB são específicos para cada um dos canais acometidos. Manobra liberatória de SEMONT Indicada para os casos de VPPB unilateral. Antes de começar a manobra é importante esclarecer ao paciente como exercício será feito e requisitar sua cooperação. Inicialmente paciente é deslocado da posição sentada em uma maca para a posição de decúbito lateral do mesmo lado em que os sintomas são deflagrados, caso os pacientes consigam reconhecê-lo. Nesta posição, a cabeça deve estar inclinada formando um ângulo de 45° para cima em relação ao plano da maca. Se a vertigem e/ou nistagmo aparecerem, deve-se esperar até que os mesmos desapareçam, no mínimo 3 minutos. examinador deverá segurar a região cervical juntamente com segmento cefálico com uma mão em cada lado e então, deslocar paciente de um lado da macaexercicios de reabilitação vestibular até outro, com aceleração rápida seguida de desaceleração rápida, sem parar no meio do caminho e mantendo alinhamento da cabeça e do pescoço com restante do corpo, de tal forma que paciente seja conduzido da posição inicial de repouso à posição final (figura 40). figura 40 paciente deverá permanecer na posição vertical por 48 horas, mesmo quando dormindo, e deverá evitar a posição desencadeadora da vertigem durante uma semana. uso de um colar cervical ajuda a imobilizar a cabeça neste período. Os resultados obtidos pelo idealizador da manobra e também por outros autores que a repetiram são muito bons, variando de 70 a 84% de cura em uma única manobra e cerca de 93% após 2 manobras. 2) Reposicionamento dos debris otolíticos Esta manobra, descrita por EPLEY em 1992 e posteriormente modificada por HERDMAN em 1993, consiste em movimentos específicos de modificação da posição da cabeça, que visam recolocar os debris dos CSC posterior ou superior no Para isso, paciente da posição sentada (figura é inicialmente colocado na posição provocadora de DIX & HALLPIKE (figura do lado em que há aparecimento da vertigem, no exemplo, do lado esquerdo, aí permanecendo por aproximadamente 3 minutos. A cabeça é então conduzida pelo examinador, devagar, para a posição de 45° do lado oposto (figura 41c). A partir desta posição, corpo é deslocado para decúbito lateral também em direção ao lado oposto, seguido pela movimentação da cabeça no mesmo sentido e direção, até que nariz aponte 45° para baixo (figura 4ld). paciente deverá permanecer nesta posição por mais 3 minutos. Finalmente, paciente deve voltar lentamente a sentar-se (figura e figura 27figura 4la 0° figura 4lb 45° 45° figura 41c 28exercicios de reabilitação vestibular figura 4ld figura 45° 135° 0° figura 29VPPB A figura em 42 CSC exemplifica deslocamento dos debris à manobra de EPLEY em a cabeça virada posterior 45° esquerdo. Em A paciente encontra-se na paciente sentada com com & HALLPIKE para a esquerda. Em paciente encontra-se posição a direita está para a esquerda. Em C nota-se que o paciente já realizou na posição de DIX posição sentada e com a ponta do nariz virada 45° para baixo. Em D o paciente o giro da já cabeça retornou para à de repouso. D A C B figura 42 30exercicios de reabilitação vestibular Nesta manobra, paciente também deverá permanecer 48 horas com um colar cervical, mantendo a cabeça no sentido vertical, devendo evitar deitar do lado afetado por cinco dias. Os resultados também são muito bons, acima de 70% de cura com esta manobra. Para os casos de VPPB de canal lateral, após a determinação do lado acometido, aplica-se uma manobra de RV conhecida como "barbecue maneuver" em que paciente rodará corpo e a cabeça na direção contrária ao labirinto acometido, como se fosse movimento realizado por um espeto de churrasco. 3) Manobra de BRANDT & DAROFF modificada paciente da posição sentada em uma maca muda rapidamente para a posição de decúbito lateral que provoca a vertigem, mantendo a região occipital da cabeça em contato com a maca, de tal forma a estabelecer um ângulo de 45° para A partir desta posição, em que deverá permanecer por pelo menos 30 segundos, deverá sentar-se novamente por mais 30 segundos, antes de adotar finalmente decúbito lateral do lado oposto, com a cabeça também virada para cima, estabelecendo neste momento 45° com a maca (figura 39). Este exercício deve ser repetido de cinco a dez vezes e poderá ser realizado diretamente de um lado para outro, sem a parada no meio. Este procedimento pode ser indicado para realização em casa e também como complementação terapêutica nos pacientes não totalmente assintomáticos após as manobras de SEMONT ou de EPLEY. A RV constitui parte importante da terapia otoneurológica integrada, que procura cuidar da causa, eliminar erros alimentares e vícios danosos à audição e ao equilíbrio corporal, melhorar a qualidade de vida e utilizar medicamentos capazes de atenuar ou abolir os sintomas vestibulares. Os exercícios personalizados, principalmente quando supervisionados, são extremamente valiosos no combate à vertigem, tonturas e desequilíbrio de origem vestibular. Como os exercícios costumam provocar tonturas e/ou desequilíbrio, a medicação antivertiginosa é freqüentemente indispensável para que paciente possa realizá-los com maior facilidade. 31Referências bibliográficas BARBOSA, M.S.M.: CAOVILLA, GANANÇA, M.M. Reabilitação Labirintica: que é como SC faz. Rev. Bras. Med. 1995. BRANDT,T. & DAROFF, R.B. 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