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INTRODUÇÃO
Aumento ósseo em altura da região mandibular posterior: descrição de duas técnicas cirúrgicas 
Pedro Jorge Cavalcante COSTA3 
Flávio Wellington da Silva FERRAZ1 
Yuri Slusarenko da SILVA2
Adalmir Gonzaga dos Santos QUEIROZ1
Maria da Graça NACLÉRIO-HOMEM2 
RESUMO
RESUMO 
A correção de deficiência óssea vertical grave 
na região posterior da crista alveolar mandibular requer 
tratamento cirúrgico se os implantes forem
programado e não pode ter estabilidade primária sem 
aumento ósseo. Durante a atrofia fisiológica, a 
mandíbula perde até 60% do seu volume ósseo, 
caracteristicamente no corpo da mandíbula 
posteriormente aos forames mentonianos, levando a uma distância insegura
Aumento ósseo vertical da região mandibular posterior: descrição de 
duas técnicas cirúrgicas
A correção de deficiência óssea severa em altura na região posterior do rebordo alveolar da mandíbula requer tratamento cirúrgico caso a inserção de implantes 
dentários seja necessária e não se pode ter uma estabilidade primária. O objetivo do presente estudo é relatar dois casos; um tratado com distração osteogênica 
alveolar e o outro com osteotomia segmentar associada à interposição de um enxerto autógeno, descrevendo a sequência cirúrgica, bem como mostrar os 
resultados e as experiências adquiridas com essas técnicas. Optamos por esses métodos para reconstruir a região mandibular posterior baseados principalmente 
na altura e espessura óssea remanescentes. A distração osteogênica alveolar é altamente recomendável quando essa deficiência é avançada e, se esses casos 
são tratados com a osteotomia segmentar e interposição de enxerto autógeno, complicações como falha do enxerto, necrose e reabsorção são mais prováveis 
de ocorrer devido à vascularização sua insuficiente. Após os períodos de reparação e neoformação óssea secundária à distração osteogênica alveolar e à 
osteotomia segmentar com interposição de enxerto autógeno, respectivamente, os dois casos relatados estavam aptos a receberem seguramente os implantes 
dentários. Nos casos de perda óssea em altura na região mandibular posterior, ambas as cirurgias representam, atualmente, a melhor escolha para o ganho de 
estrutura óssea antes da colocação dos implantes dentários e reabilitação oral, sem muita complexidade quanto à técnica cirúrgica, embora ainda sejam 
necessário estudos posteriores para assegurar a superioridade de uma técnica em relação a outra. 
Termos de indexação: Implante dentário. Osteotomia mandibular. Osteogênese por distração. 
Termos de indexação: Implantes dentários. Osteotomia mandibular. Distração da osteogênese.
A correção de deficiência óssea vertical grave na região posterior da crista alveolar mandibular requer tratamento cirúrgico se os implantes forem programados e 
não puderem ter estabilidade primária. O objetivo do presente estudo é relatar dois casos; um tratado com distração osteogênica alveolar e o outro com osteotomia 
segmentar com interposição de enxerto autólogo, descrevendo as etapas cirúrgicas, bem como mostrar os resultados e experiências adquiridas com essas 
técnicas. Optamos por esses métodos para reconstruir a região mandibular posterior após perda óssea vertical notável com base principalmente na altura e 
espessura do osso remanescente. A distração osteogênica alveolar é altamente aconselhável quando a deficiência vertical é grave e, se esses casos forem 
tratados com osteotomia segmentar e interposição de enxerto autólogo, complicações como falha do enxerto, necrose e reabsorção são mais propensas a 
ocorrer devido à vascularização insuficiente. Após a maturação óssea e a neoformação óssea secundária à distração osteogênica alveolar e osteotomia segmentar 
com interposição de enxerto autólogo, respectivamente, os dois relatos de caso apresentados puderam receber implantes dentários com segurança. Em casos 
de perda óssea vertical da região mandibular posterior, ambas as cirurgias representam atualmente a melhor escolha para ganho ósseo antes da colocação de 
implantes dentários para reabilitação oral, sem desafios técnicos, embora evidências biológicas para assegurar a superioridade de uma técnica sobre a outra 
devam ser mais investigadas.
1 Universidade de São Paulo, Divisão de Odontologia do Hospital Universitário. São Paulo, SP, Brasil. 
2 Universidade de São Paulo, Faculdade de Odontologia, Departamento de Cirurgia Prótese e Traumatologia Maxilo-Faciais. Av. Professor Lineu Prestes, 2227, 
Cidade Universitária, 05508-000, São Paulo, SP, Brasil. Correspondência para / Correspondence to: YS SILVA. E-mail: . 
3 Faculdade São Leopoldo Mandic, Curso de Odontologia, Programa de Pós-Graduação em Odontologia. Campinas, SP, Brasil. 
http://dx.doi.org/10.1590/1981-8637201600030000143128 CLÍNICO | CLINICAL 
RGO, Rev Gaúch Odontol, Porto Alegre, v.64, n.3, p. 333-337, jul./set., 2016
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O dispositivo de distração osteogênica é pré-dobrado diretamente no osso antes 
das osteotomias. Essas osteotomias são duas verticais paralelas e uma horizontal 
colocada inferiormente, moldando um retângulo, e os cortes são perpendiculares 
às corticais vestibular e lingual. Elas são realizadas com uma peça de mão de 
serra sagital e criam a distração osteogênica do disco de transporte. O segmento 
da crista alveolar é mobilizado com o auxílio de formões e qualquer interferência 
óssea que possa dificultar o processo de OD alveolar precisa ser removida. Após 
o descolamento, o segmento da crista alveolar é deixado no lugar de forma 
semelhante ao osteotom ósseo anterior (Figura 1C,D) e o dispositivo de distração 
é fixado com parafusos de titânio no segmento da crista alveolar e no corpo da 
mandíbula. É importante planejar adequadamente as perfurações para inserção 
dos parafusos a fim de evitar danos ósseos excessivos e colocar as perfurações 
do osso abaixo do canal mandibular (Figura 2A). O retalho é reposicionado e a 
mucosa suturada. O pino do dispositivo de distração permanece na cavidade oral, 
permitindo ativações (Figura 2B). Após a latência pós-operatória, o OD inicia e o 
clínico ou o paciente ativa o pino do dispositivo, girando-o para a esquerda ou para 
a direita, dependendo das instruções do fabricante (Figura 1B).
colocação de implantes. O momento ideal para remoção é 
quando se espera que a região tenha osso sadio, comumente 
do quarto ao sexto mês de pós-operatório (Figura 2C,D).
À medida que o pino do dispositivo de distração é ativado, o segmento alveolar 
livre desliza para cima. O período de latência consiste na fase inicial de cicatrização 
inflamatória e varia entre 5 a 10 dias, permitindo que o osso imaturo preencha a 
lacuna. Nosso protocolo recomenda iniciar a ativação do dispositivo no sétimo dia 
da seguinte forma: um total de 0,66 mm de ativação diária, dividido em dois ciclos 
de 0,33 mm pela manhã e 0,33 mm à noite, por um total de 15 dias (ganho total de 
10 mm de altura), interrompendo a ativação posteriormente. No presente caso, o 
dispositivode distração foi deixado no local por quatro meses e foi removido no 
momento da correção dentária.
tecido simultaneamente. O dispositivo utilizado foi um dispositivo 
de distração alveolar de 12 mm (Figura 1A,B). O procedimento 
foi realizado sob anestesia geral para conforto do paciente e 
do cirurgião. A técnica cirúrgica consiste em uma incisão linear 
3 mm abaixo da junção mucogengival da linha oblíqua da 
mandíbula até o dente ipsilateral com uma incisão de alívio 
nesta região, elevação de um retalho mucoperiosteal para 
expor o osso subjacente.
Paciente do sexo masculino, 48 anos, foi encaminhado 
à Divisão de Odontologia do Hospital Universitário da 
Universidade de São Paulo para correção de deficiência óssea 
vertical na região posterior da mandíbula esquerda, para 
colocação de implantes dentários. O exame intraoral revelou a 
presença de uma prótese parcial alongada que cobria essa 
área edêntula. A radiografia panorâmica demonstrou deficiência 
óssea vertical grave, dificultando a colocação dos implantes 
devido à proximidade entre a crista alveolar e o canal 
mandibular e nervo alveolar inferior. Foi planejada uma DO 
para ganho de massa dura e mole.
No presente caso, o dispositivo de distração osteogênica foi 
removido, sob anestesia local, cerca de seis meses após a 
interrupção das ativações e o paciente foi encaminhado novamente
RELATO DE CASO
enxerto ósseo colhido de uma área intraoral, comumente 
o ramo mandibular ou sínfise, será colocado como um 
inlay neste espaço e essas estruturas fixadas com uma 
miniplaca ou parafuso de titânio, promovendo 
estabilidade para a osseointegração7. O objetivo do 
presente estudo é relatar dois casos, um tratado com 
OD e outro com osteotomia segmentar SO com 
interposição de enxerto autólogo , descrevendo os 
passos cirúrgicos, bem como mostrar os resultados e 
experiências adquiridas com essas técnicas.
entre a crista alveolar e o canal mandibular que também 
impedem a inserção de implantes dentários1. Quando 
esses cenários ocorrem, sua correção inclui, entre 
outras técnicas, a distração osteogênica alveolar (DO) 
e a osteotomia segmentar alveolar (OS) com colocação 
de enxerto ósseo inlay autólogo. Ambas as terapias 
demonstram melhores resultados clínicos quando 
comparadas com outras técnicas2-4. O fenômeno da 
distração osteogênica alveolar consiste na aplicação de 
uma tração contínua lenta e de baixa intensidade em 
movimento oposto entre a crista alveolar osteotomizada 
e o osso basal, exatamente no momento em que essa 
lacuna é preenchida com fibras colágenas (fase inicial 
da cicatrização óssea), levando a um estiramento 
cuidadoso e delicado desse tecido prematuro5-6. A 
técnica de osteotomia segmentar alveolar, também 
conhecida como osteotomia segmentar alveolar 
“sanduíche”3, consiste em duas osteotomias verticais 
paralelas e uma horizontal colocadas inferiormente (da 
mesma maneira que a DO) liberando a crista alveolar 
osteotomizada que será deslizada superiormente até 
atingir o plano oclusal, criando uma grande abertura. Após isso, um bloco de osso autólogo
AGS QUEIROZ et al.
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Caso 1
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Paciente do sexo feminino, 54 anos, encaminhada para
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Caso 2
Aumento ósseo vertical da região mandibular posterior
Figura 2. A - Dispositivo de distração osteogênica devidamente fixado; B: mucosa oral suturada e pino vertical de distração osteogênica acessível; C: radiografia panorâmica de controle precoce; 
D: radiografia panorâmica 3 meses após as ativações para DO. É possível notar uma radiodensidade preenchendo a lacuna, sugerindo a presença de formação óssea sadia.
Figura 1. A - Radiografia panorâmica do caso 1 mostrando a dimensão vertical comprometida na região mandibular posterior esquerda; B: dispositivo de distração osteogênica; C: duas 
osteotomias verticais paralelas e uma inferiormente posicionada; D: descolamento de fragmento ósseo de sua posição original. Note a preservação do feixe neurovascular alveolar inferior.
ao serviço de origem para colocação de implantes e finalizar o caso 
com reabilitação oral.
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DISCUSSÃO
Após a preparação do sítio receptor, um enxerto ósseo corticoesponjoso 
colhido do ramo mandibular ipsilateral é interposto entre o segmento 
da crista alveolar destacado e o osso basal mandibular. O segmento 
liberado, o enxerto inlay e o osso basal são fixados todos juntos com 
um parafuso de 1,5 mm de comprimento e 15 milímetros de 
comprimento que cruza essas três superfícies, garantindo a 
estabilidade necessária para o enxerto interposicional (inlay) (Figura 
3B). Ao inclinar a tela ligeiramente obliquamente, o cirurgião evita o 
canal mandibular e, consequentemente, o feixe neurovascular alveolar 
inferior.
Após a fixação do parafuso, o retalho gengival é reposicionado e 
suturado. Teoricamente, o parafuso interfragmentário pode ser 
removido de quatro a oito semanas após sua colocação para garantir 
a cicatrização óssea, mas pode ser sensato esperar até que os 
implantes dentários tenham sido colocados, geralmente do quarto ao 
sexto mês pós-operatório para permitir osso sadio para estabilidade 
do implante, bem como garantir um único procedimento.
O osteotom é idêntico à técnica OD (ver Caso 1), mas foi realizado 
com uma peça de mão de broca redonda. O segmento da crista 
alveolar é destacado e liberado com formões, seguido pela remoção 
de qualquer interferência óssea.
Divisão de Odontologia do Hospital Universitário da Universidade de 
São Paulo, para correção de deficiência óssea vertical na região 
mandibular posterior direita, para colocação de implantes dentários. 
O exame intraoral revelou ausência de todos os dentes molares 
inferiores. Radiograficamente, foi observada deficiência óssea vertical 
na região mandibular posterior direita e imagem sugestiva de 
deficiência de espessura na região mandibular posterior esquerda 
(Figura 3A). Foi planejada uma OS com a interposição de um inlay de 
enxerto autólogo , colhido do ramo mandibular ipsilateral. Também 
conhecida como osteotomia alveolar segmentar em “sanduíche”3 , o 
procedimento também foi realizado sob anestesia geral para conforto 
do paciente e do cirurgião. A técnica consiste em uma incisão linear 3 
mm abaixo da junção mucogengival, semelhante à incisão empregada 
na técnica OD, com um desenho de retalho de envelope para expor o 
osso subjacente. A inserção gengival do aspecto lingual deve ser 
preservada para manter suprimento sanguíneo adequado ao enxerto 
e à área receptora.
No presente caso, o parafuso foi removido, sob anestesia local, cerca 
de seis meses após sua fixação e os implantes foram colocados 
simultaneamente a este procedimento com sucesso.
AGS QUEIROZ et al.
RGO, Rev Gaúch Odontol, Porto Alegre, v.64, n.3, p. 333-337, jul./set., 2016
Entretanto,o enxerto autólogo ainda é a melhor escolha para a 
reconstrução óssea da região mandibular posterior antes da 
colocação de implantes dentários e reabilitação protética8 . A 
osteotomia segmentar alveolar com enxerto inlay é indicada 
quando a deficiência óssea vertical varia entre 4 a 9 mm. Junto 
com o ganho ósseo vertical, o paciente também pode se 
beneficiar do ganho de espessura, embora o tecido mole 
permaneça inalterado9 . O protocolo cirúrgico indicado para o 
OD sugere uma ativação do dispositivo de 1 mm ao dia, mas 
esse protocolo é classicamente usado para distração de ossos 
longos. Quando o OD é usado na crista alveolar, a ativação 
diária de 1 mm pode levar à falha da distração e complicações. 
Menos ativação do dispositivo é mais segura, evitando perfuração 
da mucosa oral e, consequentemente, exposição óssea, bem 
como instabilidade e falha do hardware.
Todas as cirurgias requerem técnicas meticulosas para a 
realização das osteotomias, a fim de evitar o aquecimento ósseo 
excessivo e preservar o feixe neurovascular alveolar inferior9 .
No entanto, a necessidade de uma área doadora aumenta a 
morbidade cirúrgica que pode ser superada com a interposição 
de um enxerto homólogo, como um osso humano liofilizado.
A distração osteogênica alveolar (DO) é indicada para 
tratar defeitos ósseos verticais graves (ou deficiências) maiores 
que 9 mm; no entanto, defeitos menores também podem se 
beneficiar deste procedimento3 . Esta técnica oferece uma 
estimulação favorável para o crescimento simultâneo do osso e 
do tecido mole5-6. Por outro lado, a osteotomia segmentar 
alveolar (OS) com enxerto autólogo inlay é de baixo custo e não 
possui o inconveniente pino intraoral do dispositivo de distração 
osteogênica, o que também demanda ativação diária da 
distração que está diretamente relacionada à quantidade e qualidade do ganho ósseo.
A OD é altamente aconselhável quando a deficiência vertical da 
região alveolar é grave e se esses casos forem tratados com 
SO e enxerto inlay, complicações como falha do enxerto, 
necrose e reabsorção são mais propensas a ocorrer secundárias 
à vascularização insuficiente. Pode ocorrer deiscência de sutura 
da mucosa gengival, facilitando a exposição do enxerto, infecção 
e perda do enxerto4 . No relato de caso 2, uma deiscência de 
sutura com exposição mínima do enxerto ocorreu alguns dias 
após a cirurgia e foi tratada cautelosamente com clorexidina 
tópica a 0,12% por 21 dias. Essa manobra foi suficiente para 
promover a granulação do tecido gengival e a recuperação da 
cobertura do enxerto, mantendo sua viabilidade. Embora os 
pacientes estivessem sob anestesia geral para os procedimentos, 
essas cirurgias podem ser realizadas sob anestesia local em 
ambiente ambulatorial, com ou sem sedação consciente.
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para eles.
3. Mazzonetto R, Allais de Maurette M. Distração osteogênica alveolar. In: 
Mazzonetto R. Reconstruções em implantodontia, protocolos clínicos para o 
sucesso e previsibilidade. Nova Odessa: Napoleão; 2008. p. 268-87. 
Dis Ortop Inst. 1988;48(1):1-11.
9. Bormann KH, Suarez-Cunqueiro MM, von See C, Kokemüller H, Schumann P, 
Gellrich NC. Osteotomia sanduíche para aumento vertical e transversal da 
mandíbula posterior. Int J Oral Max Surg. 2010;39:554-60.
2. Kueppel LE, Nóia CF, Mazzonetto R. Osteotomia segmentar com enxerto 
interposicional. In: Mazzonetto R. Reconstruções em implantodontia, 
protocolos clínicos para o sucesso e previsibilidade. Nova Odessa: Napoleão; 
2008. p. 248-66. 
Aprovado em: 20/5/2016
8. Kueppel LE, Nóia CF, Mazzonetto R. Osteotomia segmentar com enxerto 
interposicional. In: Mazzonetto R. Reconstruções em implantodontia, 
protocolos clínicos para o sucesso e previsibilidade. Nova Odessa: Napoleão; 
2008. p. 248-66. 
5. Ilizarov GA. Os princípios do método Ilizarov. Bull Hosp Jt
7. Nóia FC, Andrade CV, Lopes OR, Mazzonetto R. Distração osteogênica alveolar 
e osteotomia segmentar com enxerto interposicional: revisão de literatura e 
considerações clínicas. 4220(92)90370-6
Rev Elet Facimed. 2011;3:322-31.
Versão final reenviada em: 28/4/2016
Recebido em: 03/07/2016
6. Ilizarov GA. O efeito tensão-estresse na gênese e crescimento dos tecidos. 
Parte I. A influência da estabilidade da fixação e preservação do tecido 
mole. Clin Orthop Relat Res. 1989;238:249-81. doi: 
10.1097/00003086-198902000-00029
4. Simion M. Distração osteogênica vs enxertos ósseos onlay e regeneração óssea 
guiada: o que sabemos e o que supomos. J Oral Maxil Surg. 
2002;60(6):722-23. doi: 10.1053/
1. Ulm CW, Solar P, Blahout R, Matejka M, Watzek G, Gruber H. Redução das 
substâncias ósseas compactas e esponjosas da mandíbula edêntula causada 
por reabsorção. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1992;74(2):131-6. doi: 
10.1016/0030-
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Concluímos que, em casos de perda óssea mandibular 
vertical, a OD e a SO representam atualmente, embora as evidências 
biológicas que asseguram a superioridade de uma técnica sobre a 
outra não estejam bem estabelecidas.
RGO, Rev Gaúch Odontol, Porto Alegre, v.64, n.3, p. 333-337, jul./set., 2016
CONCLUSÃO Colaboradores
REFERÊNCIAS
AGS QUEIROZ, cirurgia completa e produção textual. 
YS SILVA, produção textual, revisão do inglês e submissão do 
manuscrito. PJC COSTA, participação das cirurgias e produção 
textual. FWS FERRAZ, cirurgia completa e aquisição de imagens. 
MG NACLÉRIO-HOMEM, produção textual.
Figura 3. A - Radiografia panorâmica do caso 2 demonstrando deficiência óssea vertical na região mandibular posterior direita; B: fragmento ósseo liberado após osteotomias. O fragmento 
foi destacado com formões, mantendo o contato do periósteo lingual; C: o parafuso atravessa as três estruturas ósseas (superior para inferior): segmento da crista alveolar 
(osteotomizado), enxerto autólogo inlay e osso basal mandibular. Foi levemente inclinado para o aspecto lingual a fim de evitar o canal mandibular; D: pós-operatório imediato.
Aumento ósseo vertical da região mandibular posterior
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