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N esse tratado que todo aluno do CRMedway recebe, fizemos um compilado de vários checklists para que você consiga saber exatamente o que revisar perto de suas provas e o provável modo como os temas serão cobrados. Nesta coleção, teremos adaptações de checklists que já caíram em outros anos e alguns checklists “extras” exclusivos para os nossos alunos. Alguns temas aparecem mais de uma vez, para que você tenha mais clareza sobre possíveis caminhos que uma estação de prova prática pode tomar. Resumindo, esse material está absolutamente completo com tudo que você precisa saber para estar preparado para as provas práticas - e por isso mesmo o batizamos de Bíblia! Quanto aos alunos do CRMedway Presencial, pode gerar aquela dúvida: os checklists do presencial já estão aqui? Vou saber o que vai cair antes de chegar no curso? De modo algum! Lá você terá mais de 30 checklists novos, mas claro… somente após passar pelo curso! Se tiver qualquer dúvida em qualquer momento, fique à vontade para nos contactar via plataforma do CRMedway que estaremos ágeis para te responder. Introdução Aproveite! A tão esperada Bíblia de Checklists! ... tenho que te informar uma coisa. Ele faz parte de um curso todo estruturado para ensinar nossos alunos a pensar como a banca e entender a fundo os checklists, além de uma preparação completa para a prova multimídia: o CRMedway. A preparação para a prova prática vai além da Bíblia! Por isso, te convido a participar de um minicurso gratuito que nós da Medway fizemos, voltado para essa etapa do seu processo seletivo. São 3 aulas, 100% online e gratuitas, que vão te mostrar a prova prática como ela realmente é! E se Você Caiu Nesse Material por Acaso... Acessar Minicurso H oje, a Medway é um time formado por médicos recém-egressos ou ain da Residentes nas principais ins tituições do Brasil! USP, UNIFESP, UNICAMP e em todos os lugares que você sonha fazer a sua residência médica! Mas chegar até aqui não foi nada fácil. Durante nossa preparação, fomos obrigados a desembolsar um altíssimo valor para a realização de um curso prático presencial (atualmente em torno de R$ 8.000,00 para quem é aluno já matriculado no cursinho) e, mesmo assim, quando nos deparamos com a prova prática, vimos um cenário diferente do que havíamos treinado. Inconformados com tal situação, nós decidimos estruturar um curso prático que entregasse o REAL valor por trás da prova prática: o CRMedway. Através de simulações de estações exatamente da forma como elas são cobradas nos concursos, conseguimos transmitir a essência da segunda fase e o resultado final foi de mais de 500 alunos inscritos e incontáveis aprovações nos principais processos seletivos do país. Tudo isso a um preço justo, acessível, de forma 100% online e que permitiu com que todos os nossos alunos brigassem de “igual pra igual” com quem fez um curso prático presencial. Você pode conferir o que falaram do CRMedway 2020 na próxima página: Quem Somos O que Nossos Alunos Estão Falando! Conteúdos Em vez de simplesmente ler essa Bíblia, faça como o João recomenda na nossa aula do curso do módulo zero, sobre como e quando estudar: • Junte um grupo de amigos • Divida os checklists igualmente entre vocês (de preferência os que não estavam no curso) • Quem for o dono do checklist vai aplicar a estação com examinador nos outros alunos e dar a orientação ao ator da estação (se houver) • E como falamos… após ter treinado com checklists e estações existentes, vá para o que mais importa e onde você mais vai aprender: crie suas próprias estações e checklists! RECOMENDAÇÃO NÍVEL DE EVIDÊNCIA IA Sumário Cefaleia....................................................................13 PBE..........................................................................18 PTI..........................................................................23 Hipercalemia............................................................28 Meningite Bacteriana.................................................31 ITU..........................................................................36 Síndrome de Lise Tumoral.........................................40 Hipoglicemia............................................................43 Artrite Séptica..........................................................46 Insuficiência Cardíaca Descompensada.......................51 Ventilação Mecânica..................................................56 Taquiarritmia Instável...............................................59 Hipertensão Arterial.................................................63 Erisipela...................................................................68 Síndrome de Realimentação......................................73 Semiologia do Aparelho Respiratório........................76 Anemia Falciforme...................................................79 BLS..........................................................................83 Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Síndrome de Guillain-Barré......................................86 Intoxicação Cumarínica............................................89 Diabetes Mellitus......................................................93 Mieloma Múltiplo.....................................................97 Edema Agudo de Pulmão.........................................101 Dermatomiosite......................................................104 Hipertireoidismo (Tireoidite)..................................108 Complicações com uso de Insulina............................113 Asma......................................................................116 Doença de Wilson....................................................121 Sarcoidose...............................................................125 Câncer de Pulmão....................................................128 Hipertensão Secundária Hiperaldosteronismo Primário.................................132 SCA + Edema Agudo de Pulmão..............................142 DPOC Exacerbado.................................................. 152 Esplenomegalia - Leishmaniose..................................157 Intoxicação por Opióide..........................................163 Leptospirose...........................................................167 Bradiarritmia..........................................................174 Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Intoxicação por Etilenoglicol....................................178 Hiperparatireoidismo Primário................................182 Doença de Berger.....................................................187 Abscesso Pulmonar..................................................192 Doença de Chagas....................................................196 Artrite Reumatóide.................................................200 Pericardite Aguda com Tamponamento...................204 Síndrome de Wolff-Parkinson-White.......................208 Osteomielite...........................................................212 Colite Pseudomembranosa.......................................216 Pancreatite Crônica.................................................221 Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight 12 Clínica Médica Capítulo 4 Os checklists abaixo não são oficiais e representam uma forma didática de orientar o aluno, elaborada pela Medway com base nos relatos dos candidatos. 13 Início da Estação Caso clínico: Na UBS em que você trabalha chega para ser atendida por demanda espontânea a paciente Rafaela, 25 anos, devido um quadro de cefaléia e vômitos. Tarefa 01: Realize o atendimentoa prega subcutânea e introduzir a agulha em movimento firme, rápido e leve? Orientou que após a injeção da insulina é necessário retirar a agulha com movimento único não devendo massagear o local e nem colocar bolsa de água quente? Orientou descartar a seringa em recipiente adequado? Orientou o paciente sobre sintomas de hipoglicemia, como prevenir e como agir caso apresente este quadro? 96 Debriefing Diabetes mellitus é tema com presença garantida em provas de residência médica! Entretanto, devemos nos atentar pois alguns detalhes podem não estar bem sedimentados na nossa cabeça e podem custar pontos valiosos na sua prova. Além de saber indicar insulinoterapia, como foi cobrado nesta estação, devemos também saber orientar adequadamente os pacientes, sendo este um fator crucial para sucesso na terapia. Aproveitem esse checklist e treinem exaustivamente!! 97 Mieloma Múltiplo Tema: Mieloma Múltiplo Caiu em: Extra Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Início da Estação Caso clínico: João Francisco, 76 anos, aposentado, trabalhou a maior parte da sua vida como auxiliar de escritório, vem à consulta no ambulatório de clínica médica do Hospital Universitário da sua faculdade devido ter percebido estar mais cansado do que o habitual e com fadiga há cerca de um ano e há 3 meses vem apresentando uma dor lombar de intensidade moderada sem fatores de piora e que melhora parcialmente com analgésicos simples. O paciente trouxe ainda alguns exames laboratoriais (vide abaixo) solicitados pelo médico na UBS mas não chegou a mostrar para o mesmo os resultados devido seu retorno ser somente daqui há 2 semanas. Possui como antecedentes prévios hipertensão arterial sistêmica em uso de anlodipino e dislipidemia em uso de atorvastatina. Ao exame físico: • Paciente em regular estado geral, consciente e orientado em tempo e espaço, hipocorado (2+/4), hidratado, afebril ao toque. • Exames do aparelho cardiovascular e pulmonar sem alterações relevantes. FC: 105 BPM, PA 125x78 mmHg, Sao2 98%, FR 19 IRPM. 98 • Abdome plano, RHA +, indolor a palpação profunda e superficial, sem visceromegalias e tumorações palpáveis. • Extremidades com enchimento capilar adequado, sem edemas e sem empastamento de panturrilhas. Exames laboratoriais: • Hb 8,5 Ht 32,2 % VCM 85 CHCM 28 Leucócitos 5600 Plaquetas 165000 • Creatinina 2,2 Ureia 85 Tarefa 01: Cite um distúrbio eletrolítico que pode ser encontrado no caso em questão e que pode auxiliar como critério diagnóstico. Tarefa 02: Cite o achado encontrado no exame mostrado na foto. Tarefa 03: Cite 2 exames laboratoriais que podem ser solicitados para o paciente para auxiliar na determinação do prognóstico e da sobrevida. Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Serum_protein_electrophoresis_paraprotein.png 99 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Orientações ao Examinador: Não interagia em nenhum momento na estação. Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou corretamente hipercalcemia? Tarefa 02 Citou corretamente gamopatia monoclonal em eletroforese de proteínas plasmáticas? Tarefa 03 Citou adequadamente albumina? Citou adequadamente beta2-microglobulina? Checklist Debriefing Mieloma múltiplo é um tema importante dentro da hematologia sendo essencial ter em mente alguns conceitos sobre essa doença. O mieloma é caracterizado por apresentar plasmocitose medular ( maior ou igual a 10 % de plasmócitos em biópsia de medula óssea), lesões em orgão-alvo 100 tais como anemia, insuficiência renal, hipercalcemia e lesões ósseas líticas e por fim a presença de gamopatia monoclonal que pode ser evidenciada tanto na eletroforese sérica de proteínas quanto na imunofixação urinária. O estadiamento da doença é realizado por um escore relativamente simples, o International Staging System (ISS), que utiliza apenas a albumina e a beta2-microglobulina para estadiar os pacientes e que permite ainda predizer a sobrevida. Aproveitem essa interessante e difícil estação para arrasarem na prova! 101 Início da Estação Caso clínico: Você está de plantão em uma UPA e é avisado pela enfermeira que está na triagem que acabou de chegar o paciente José Raimundo, 47 anos, que veio a UPA por estar apresentando há algumas horas importante “cansaço” que vem piorando em intensidade. É hipertenso em uso irregular de losartana e anlodipino. Sinais vitais obtidos na triagem: FC 105 BPM, PA 245x156 mmHg, Sao2 88%. Tarefa 01 (única): Realize o atendimento inicial do paciente. Após ser encaminhado para a sala de emergência e ser submetido a monitorização, receber oxigênio suplementar e já tendo garantido dois acessos venosos calibrosos do paciente, foram obtidos os seguintes dados da abordagem inicial do paciente grave: • A: vias aéreas pérvias, sem sinais de obstrução; Edema Agudo de Pulmão Tema: Edema Agudo de Pulmão Caiu em: Extra Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador e 1 ator 102 • B: Paciente taquipneico, FR: 25 IRPM, Sao2 87% em ar ambiente, Ausculta pulmonar: MV + difusamente, presença de estertores crepitantes até ápice em ambos hemitórax • C: FC 108 BPM, taquicardia sinusal em monitor cardíaco, PA 247x155 mmHg, Ausculta cardíaca: bulhas cardíacas normofonéticas, presença de B4, ausência de sopros audíveis. • D: Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, paciente ansioso, Dextro 105 • E: sudoreico, presença de cianose em extremidades Orientações ao Ator: Ficava deitado na maca e obedecia os comandos do candidato. Orientações ao Examinador: Não interagia na estação exceto quando entregava os comandos ao candidato. TÉRMINO DA ESTAÇÃO 103 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente (nome e função)? Encaminhou o paciente a sala de emergência? Solicitou a realização do MOV (monitorização, oxigênio e acessos periféricos)? Mencionou a realização do ABCDE do paciente crítico? Mencionou a necessidade de coleta de exames laboratoriais? Realizou a hipótese de edema agudo de pulmão cardiogênico hipertensivo? Mencionou a necessidade de realização de ventilação não-invasiva (VNI)? Mencionou a necessidade de realização de furosemida EV e/ou morfina EV? Mencionou a necessidade de utilização de nitroprussiato de sódio EV? Checklist Debriefing Edema agudo de pulmão é uma emergência médica que deve ser prontamente reconhecida no contexto de atendimento em Pronto-Socorro! O segredo para se dar bem em estações como esta é de seguir sempre um “passo-a-passo”, portanto, paciente grave é igual a sala de emergência, MOV e avaliação inicial (ABCDE). Após esses passos, devemos direcionar nosso atendimento conforme a condição clínica apresentada pelo paciente. 104 Tema: Dermatomiosite Caiu em: Extra Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: Início da Estação Caso clínico: Cátia, 56 anos, vem à consulta em UBS após notar algumas alterações em seu corpo e ter ficado bastante preocupada. Primeiramente notou há alguns meses que vem apresenta uma certa dificuldade para realizar algumas atividades, tais como pentear o cabelo, pois tem-se sentido muito fraca. Além disso, notou o surgimento de algumas lesões em seu corpo (ver fotos 1 e 2). Contudo, há 2 meses vem apresentando tosse seca e importante dispnéia aos esforços que tem aumentado em intensidade, estando atualmente presente aos pequenos esforços e isso o fez buscar ajuda na UBS. Foto 1 Dermatomiosite Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Dermatomyositis10.jpg 105 Foto 2 Tarefa 01: Cite a principal hipótese diagnóstica para o caso em questão. Tarefa 02: Cite o nome das lesões encontradas na figura 1 e 2, respectivamente. Tarefa 03: Cite a hipótese diagnóstica mais provável para a dispnéia da paciente. Tarefa 04: Considerando a hipótese diagnóstica mais provável para a dispneia da paciente, cite um marcador laboratorial que pode estar presente no contexto clínico da paciente. Tarefa 05: Considerando a principal hipótese diagnósticae que terapêutica adequada será dispensada para paciente, qual preocupação adicional devemos ter com a paciente Cátia? Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Dermatomyositis.jpg 106 Orientações ao Examinador: Não interagia na estação. TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou corretamente a hipótese de dermatomiosite? Tarefa 02 Citou corretamente a presença de heliótropo na figura 1? Citou corretamente a presença de pápulas de Gottron na figura 2? Tarefa 03 Citou doença pulmonar intersticial como a hipótese mais provável para a dispnéia da paciente? Tarefa 04 Citou a presença do autoanticorpo anti-Jo-1? Tarefa 05 Citou como preocupação adicional a presença de neoplasias malignas? Checklist 107 Debriefing Dermatomiosite é uma miopatia inflamatória que com certa frequência aparece em provas. É uma condição que apresenta uma diversidade de manifestações clínicas o que não é incomum quando estamos diante de uma doença reumatológica. Entretanto, dois sinais devem nos fazer suspeitar imediatamente desta condição: heliótropo e pápulas de Gottron. Além disso, uma preocupação adicional que devemos ter com esses pacientes é com a presença de neoplasias malignas associadas pois estima-se que esses pacientes apresentam frequência 2-3 vezes maior de neoplasias em comparação com a população geral! Portanto, não percam tempo e treinem bastante essa estação! 108 Tema: Hipertireoidismo (Tireoidite) Caiu em: USP-SP 2017 Tempo da estação: 8 minutos Ator/examinador: 1 ator e 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Jonas, 28 anos, vem a UBS onde você trabalha como médico generalista, por estar sentindo há 1 semana palpitações, tremores e também incômodo com o calor da sua casa que antes não o incomodava. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial do paciente. Orientações ao Ator (se presente): Ao ser questionado, o ator respondia: • Negava história prévia de palpitações; • Não sabia referir se perdeu peso, mas acreditava que estava comendo mais que o habitual; Hipertireoidismo (Tireoidite) 109 • Seu hábito intestinal estava alterando, pois estava indo mais vezes ao banheiro; • Se questionado por infecções recentes, o paciente dizia que há 2 semanas teve um resfriado; • Vinha também apresentando muita dor no pescoço que achava que era devido o resfriado que teve recentemente; • Negava febre, negava outras queixas; • Negava alergias a medicamentos e negava comorbidades; Após solicitar o exame físico, o examinador entregava a seguinte folha ao candidato: Exame físico: • Geral: Bom estado geral, consciente e orientado em tempo e espaço, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico. • Respiratório: Eupneico em ar ambiente, Sao2 98%, FR 17 IRPM, Ausculta: MV + difusamente, sem ruídos adventícios. • Cardiovascular: FC 108 BPM, PA 145x60 mmHg, Ausculta: BCNF, RR 2T, SS. • Abdome: plano, RHA + aumentados, indolor a palpação superficial e profunda, sem tumorações e/ou visceromegalias palpáveis; • Neurológico: Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes; • Pele e fâneros: pele quente e úmida; • Exame da tireóide: tireóide levemente aumentada difusamente, muito dolorosa a palpação, ausência de nódulos palpáveis; Orientações ao Examinador: Não interagia na estação Tarefa 02: Cite 3 exames laboratoriais para o caso em questão. 110 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente (nome e função)? Questionou se o paciente já havia apresentando episódios prévios de palpitação? Questionou se o paciente havia perdido peso? Questionou a presença de polifagia? Questionou sobre o hábito intestinal? Questionou história de infecções recentes? Questionou a presença de dor cervical? Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO Caso o candidato solicitasse os seguintes exames, os mesmos eram entregues: • TSH: 0,02 T4L 3,5 VHS 75 Tarefa 03: Cite a hipótese diagnóstica mais provável. Tarefa 04: Dê a conduta pertinente para o caso. 111 Questionou a presença de febre? Questionou a presença de comorbidades prévias? Questionou alergia a medicamentos? Solicitou exame físico após mencionar que iria pedir autorização ao paciente e higienizar as mãos? Tarefa 02 Solicitou TSH? Solicitou T4 livre? Solicitou VHS? Tarefa 03 Mencionou como hipótese Tireoidite de Quervain ou tireoidite subaguda dolorosa ou tireoidite subaguda granulomatosa? Tarefa 04 Indicou tratamento com AINES? Agendou retorno precoce para avaliar resposta ao tratamento? Perguntou se o paciente possuía dúvidas? 112 Debriefing Tema quente em provas de residência: tireoidites! A estação acima cobrou uma tireoidite classicamente cobrada: Tireoidite de Quervain. Frequentemente os pacientes com essa condição apresentam sinais e sintomas de tireotoxicose mas um dado que ajuda no diagnóstico é a presença de infecção viral recente. O tratamento é composto basicamente por AINES e naqueles que não apresentam resposta pode ser iniciado corticóides, daí a importância de se avaliar a resposta do paciente ao tratamento. Aproveitem essa interessante estação pois você pode se deparar com algo parecido em sua prova! 113 Tema: Complicações com Uso de Insulina Caiu em: Extra Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Maria Joana, 49 anos, portadora de diabetes mellitus tipo 2 há 3 anos, hipertensa e dislipidêmica, vem a consulta por ter notado “caroço na barriga” há cerca de 1 ano. Está em uso de insulina NPH 14 UI antes do almoço, 16 UI antes do almoço e 16 UI ao deitar, além de insulina regular 6 UI antes do café, 4 UI antes do almoço e 4 UI antes do jantar, anlodipino 5 mg 1xd e losartana 50 mg 12/12h e atorvastatina 40 mg 1x a noite. Vem apresentando difícil controle glicêmico nos últimos meses conforme observado em controles de glicemia realizados pela paciente em casa. Ao exame físico: • Geral: Bom estado geral, consciente e orientada em tempo e espaço, hidratada, normocorada, acianótica, anictérica. • Respiratório: Eupneico em ar ambiente, Sao2 97%, FR 16 IRPM, Ausculta: MV + difusamente, sem ruídos adventícios. Complicações com Uso de Insulina 114 • Cardiovascular: FC 75 BPM, PA 115x81 mmHg, Ausculta: BCNF, RR 2T, SS. • Abdome: globoso, presença de nodulação visível em flanco esquerdo, RHA + aumentados, indolor a palpação superficial e profunda, presença de 2 nódulos em flanco esquerdo, com cerca de 2 cm cada, consistência endurecida, indolores a palpação, presentes em topografia de tecido subcutâneo. • Neurológico: Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes; Tarefa 01: Cite a hipótese mais provável para a queixa apresentada pela paciente. Tarefa 02: Cite a causa mais provável para a queixa apresentada pela paciente. Tarefa 03: Cite uma complicação que pode estar associada com queixa apresentada pela paciente. Orientações ao Examinador: Não interagia na estação. TÉRMINO DA ESTAÇÃO 115 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou como hipótese mais provável lipodistrofia ou lipo-hipertrofia? Tarefa 02 Citou como causa mais provável uso incorreto de insulina e/ou ausência de rodízio adequado entre os locais de aplicação das insulinas? Tarefa 03 Citou como complicação absorção imprevisível das insulinas? Citou como complicação possível descontrole glicêmico podendo ocasionar hiperglicemias e/ou hipoglicemias? Checklist Debriefing A lipodistrofia é uma alteração no tecido subcutâneo, sendo suas principais complicações a lipoatrofia e a lipo-hipertrofia, esta última a forma mais comum. Na lipo-hipertrofia ocorre acúmulo de gordura nos locais em que mais se aplica insulina SC, formando nódulos endurecidos sob a pele. Uma das formas de prevenir esta complicação é orientando o paciente a realizar rodízio entre os locais de aplicação de insulina. Fique atento pois esse tema apesar de ter sido pouco cobrado em provas de residência pode vir a aparecer e se aparecer você ganhará pontos preciosos! 116Tema: Asma Caiu em: UNICAMP 2020; SMCSP 2016; UNIFESP 2015 Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: 1 ator e 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Armando, 25 anos, vem a consulta no ambulatório de clínica médica por estar apresentando episódios de dispnéia associado a tosse. Além disso, notou que os sintomas apresentam momentos de piora e de melhora. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial do paciente. Asma Orientações ao Ator (se presente): Ao ser questionado, o ator respondia: • Os sintomas haviam iniciados há cerca de 1 ano; • Apresentava sintomas quase todos os dias da semana; • Negava despertares noturnos; 117 Orientações ao Examinador: Não interagia na estação; Tarefa 02: Solicite apenas UM exame complementar para o paciente. Tarefa 03: Cite a hipótese diagnóstica mais provável. • Não utilizava medicação de resgate; • Apresentava dificuldade para ajudar o pai que é mecânico devido a falta de ar piorar nesses momentos; • Negava história de alergias prévias; • Pai teve bronquite na infância; • Nega comorbidades e medicações de uso contínuo; • Negava alergia a medicamentos; Após mencionar que iria realizar o exame físico, o examinador entrega a seguinte folha ao candidato: • Geral: Bom estado geral, consciente e orientado em tempo e espaço, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico. • Respiratório: Eupneico em ar ambiente, Sao2 98%, FR 17 IRPM, Ausculta: MV + difusamente, sem ruídos adventícios. • Cardiovascular: FC 78 BPM, PA 115x72 mmHg, Ausculta: BCNF, RR 2T, SS. • Abdome: plano, RHA + aumentados, indolor a palpação superficial e profunda, sem tumorações e/ou visceromegalias palpáveis; • Neurológico: Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes; 118 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente (nome e função)? Questionou quando iniciaram os sintomas? Questionou sintomas diurnos? Questionou despertares noturnos? Questionou uso de medicação de resgate? Questionou limitação das atividades diárias? Questionou história prévia de atopias? Questionou comorbidades? Questionou sobre medicações de uso contínuo? Questionou sobre alergias a medicamentos? Questionou história familiar de asma? Solicitou exame físico após mencionar higienização das mãos e pedir consentimento ao paciente? Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO Tarefa 04: Dê a conduta para o caso. 119 Tarefa 02 Solicitou espirometria? Tarefa 03 Realizou diagnóstico de asma parcialmente controlada? Tarefa 04 Orientou sobre medidas de controle ambiental? Orientou que paciente terá que utilizar corticóide inalatóriao em baixa dose associado com formoterol (esquema budesonida+formoterol) de manutenção? Orientou que paciente terá que utilizar corticóide inalatório em baixa dose associado com formoterol (esquema budesonida+formoterol) de resgate? Orientou o paciente a utilizar o dispositivo retirando a tampa? Ensinou a agitar o dispositivo inalatório antes de utilizar? Ensinou a expirar antes de colocar o dispositivo na boca? Ensinou a disparar e inspirar profundamente? Ensinou a segurar a respiração por alguns 10 segundos? Orientou lavar a boca após uso da medicação? Agendou retorno ambulatorial precoce para seguimento? 120 Debriefing Um tema que você precisa dominar para sua prova de residência: ASMA!!!! A estação acima abordou como deve ser o atendimento de um paciente com asma inclusive já cobrando do candidato as atualizações mais recentes no tratamento da asma que é a introdução do esquema “budform” como terapia de resgate na asma! Além de saber das atualizações não podemos vacilar naquilo que é essencial: orientar adequadamente o paciente a utilizar dispositivo inalatório! Aproveitem e treinem exaustivamente esta estação!! 121 Tema: Doença de Wilson Caiu em: Extra Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Início da Estação Caso clínico: João Fernando, 21 anos, é trazido por sua mãe para consulta no ambulatório de clínica médica que você atende. A mãe do paciente refere que o mesmo vem apresentando há cerca de 1 ano comportamento estranho, referindo estar sendo perseguido algumas vezes sendo que o paciente não tem motivo para ser perseguido. Além disso, há 5 meses notou que o filho vem fazendo movimentos estranhos com ambos os braços. Ao exame físico: • Geral: Bom estado geral, consciente e orientado em tempo e espaço, hidratado, normocorado, acianótico, anictérico. • Respiratório: Eupneico em ar ambiente, Sao2 98%, FR 17 IRPM, Ausculta: MV + difusamente, sem ruídos adventícios. • Cardiovascular: FC 78 BPM, PA 115x72 mmHg, Ausculta: BCNF, RR 2T, SS. • Abdome: plano, RHA + aumentados, indolor a palpação superficial e profunda, sem tumorações e/ou visceromegalias palpáveis; Doença de Wilson 122 • Neurológico: Glasgow 15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, presença de movimentos distônicos em ambos MMSS; • No exame físico é possível ainda visualizar a ectoscopia: Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Kayser-Fleischer_ringArrow.jpg Tarefa 01: Cite o nome do achado visualizado ao exame físico (seta). Tarefa 02: Cite a hipótese diagnóstica mais provável para o caso. Tarefa 03: Cite 2 exames laboratoriais que podem ajudar no diagnóstico. Tarefa 04: Cite o exame padrão-ouro para confirmar o diagnóstico. 123 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou corretamente anel de Kayser-Fleischer? Tarefa 02 Citou como hipótese Doença de Wilson? Tarefa 03 Citou dosagem de ceruloplasmina? Citou excreção urinária de cobre em urina de 24 horas? Tarefa 04 Citou biópsia hepática? Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO Orientações ao Examinador: Não interagia na estação; 124 Debriefing Estação difícil heim? Aproveitem a estação acima para revisar e/ou aprender um pouco mais sobre doença que vez ou outra aparece em provas. A Doença de Wilson é uma doença caracterizada pelo acúmulo de cobre no organismo o que se deposita nos tecidos. Esta doença pode-se manifestar mais tardiamente, em adultos jovens, e estes paciente podem apresentar sintomas neuropsiquiátricos (distúrbios do humor, psicose, tremores, distonia, espasmos etc) que quando presente SEMPRE estão acompanhados pelos anéis de Kayser-Fleischer. A dosagem de ceruloplasmina nesses pacientes pode estar caracteristicamente reduzida, mas o método padrão-ouro para diagnóstico é a biópsia hepática. 125 Tema: Sarcoidose Caiu em: Extra Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Raquel, 34 anos, vem a consulta no ambulatório de clínica médica para investigação diagnóstica. Há cerca de 1 ano vem apresentando nefrolitíases de repetição, necessitando de abordagem cirúrgica duas vezes no último ano. Além disso, há cerca de 3 meses também vem apresentando dispnéia ao subir escadas e tosse seca. Traz alguns exames já realizados pelo médico da UBS conforme pode ser observado abaixo: • Hb 11,5 HT 32% VCM 85 HCM 29 Leuco 9100 Plaquetas 275000 • Sódio 142 Potássio 4,3 Cálcio total 12,5 (VR 8,5-10,2) Sarcoidose Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hilar_Adenopathy_from_Sarcoidosis.jpg 126 Tarefa 01: Cite a hipótese diagnóstica mais provável para o caso. Tarefa 02: Explique sucintamente o motivo pelo qual a paciente pode estar apresentando nefrolitíases de repetição. Tarefa 03: Considerando que a biópsia pode confirmar a hipótese diagnóstica do caso, cite o achado na biópsia que pode confirmar a hipótese mais provável. Orientações ao Examinador: Não interagia na estação TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou como hipótese diagnóstica sarcoidose? Checklist 127 Tarefa 02 Explicou que os granulomas não caseosos produzem vitamina D ativa provocando hipercalcemia que pode causar nefrolitíase? Tarefa 03 Citou granuloma não caseoso? Debriefing A sarcoidose é uma doença inflamatória caracterizada pela formação de granulomas não caseosos nos diversos tecidos do corpo cuja etiologia é ainda desconhecida.Apesar de poder afetar diversos órgãos do corpo, algumas manifestações da doença são características, dentre elas o acometimento pulmonar caracterizado por uma pneumopatia intersticial, que pode gerar dispnéia e tosse no paciente, conforme encontrado na paciente da estação. Uma outra característica marcante da doença é o acometimento de linfonodos que caracteristicamente se manifesta como uma adenopatia hilar intratorácica bilateral e simétrica. Outra característica da doença é a produção de vitamina D ativa pelos granulomas que podem gerar hipercalemia e consequentemente nefrolitíases de repetição. Portanto, fiquem atentos para este quadro clínico pois ele pode aparecer nas provas!!! 128 Tema: Câncer de Pulmão Caiu em: Extra Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Início da Estação Caso clínico: João Alfredo, 62 anos, vem em consulta de retorno na UBS para investigação de quadro de astenia e anorexia, além de tosse às vezes com hemoptóicos que se iniciaram há 5 meses. É tabagista, fuma atualmente 25 cigarros/ dia, hipertenso em uso de losartana e anlodipino, dislipidêmico em uso de atorvastatina e diabético em uso atual somente de metformina. Devido os sintomas do paciente, seu colega médico da UBS solicitou na última consulta uma TC de tórax para João Alfredo que trouxe hoje consigo para que você pudesse avaliar. Antes de avaliar a imagem você notou no paciente um achado que lhe chamou a atenção (foto 1). Após este fato, você enfim avaliou a imagem da TC do paciente (figura 2). Câncer de Pulmão 129 Foto 1 Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Clubbing_fingers_1.jpg Foto 2 Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Adenocarcinoma_-_CT_scan_(5499628365).jpg Tarefa 01: Cite o nome da condição mais provável representado na foto 1. Tarefa 02: Cite o subtipo de neoplasia mais comumente associado com o achado da figura 1. 130 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou como condição mais provável osteoartropatia pulmonar hipertrófica? Tarefa 02 Citou como subtipo mais provável adenocarcinoma pulmonar? Tarefa 03 Citou como sítio mais comum de metástase a adrenal? Checklist Orientações ao Examinador: Não interagia na estação. Tarefa 03: Cite o sítio de metástase mais comum para a provável neoplasia do paciente. 131 Debriefing A estação acima abordou um tema muito importante para as provas de residência médica: câncer de pulmão!!! Alguns achados no câncer de pulmão são clássicos de ser cobrado e você não pode vacilar em questões como esta. Um dos achados clássicos do câncer de pulmão é a osteoartropatia pulmonar hipertrófica que se manifesta clinicamente como baqueteamento digital e está mais frequentemente associado com o adenocarcinoma, embora não seja específico deste subtipo histológico. Outro dado que é necessário gravar são os locais mais comuns de metástases do câncer pulmonar que por ordem decrescente de frequência são: adrenal, fígado, osso e cérebro. Aproveitem a estação para revisar o tema e arrasem! 132 Início da Estação Caso clínico: Você é o novo médico da UBS e chega para atendimento o paciente José, 35 anos, negro. Ele já acompanha na unidade há alguns anos, vindo frequentemente fazer o controle pressórico. Na última consulta apresentava queixa de tontura, fraqueza muscular e câimbras, tendo sido solicitados alguns exames laboratoriais, que José trouxe hoje para você continuar seu seguimento. Tarefa 01: Realize o atendimento do paciente. Hipertensão Secundária - Hiperaldosteronismo Primário Tema: Hipertensão Secundária - Hiperaldosteronismo Primário Caiu em: Checklist EXTRA Grau de dificuldade: moderado Tempo da estação: 8 minutos Ator/examinador: ator + examinador Cenário: UBS 133 Tarefa 02: O paciente te entrega os exames solicitados pelo colega. Diante dos resultados você formula um diagnóstico sindrômico. Qual? Tarefa 03: Qual exame de imagem é relevante para o diagnóstico etiológico? O paciente prontamente conseguiu fazer o exame e te trouxe o resultado. Cite sua principal hipótese. Orientações ao Ator: Ao ser questionado, o ator respondia: • Refere ser hipertenso há 15 anos, tendo iniciado o tratamento há 4 anos, após episódio de AVEh, acompanhando na UBS desde então • Faz uso correto das medicações prescritas (Carvedilol 50mg/dia, Anlodipino 20mg/dia, Hidralazina 200mg/dia, Captopril 150mg/dia), porém com difícil controle. Nega alergia medicamentosa. • Tabagista e etilista desde os 18 anos • História familiar de HAS precoce • Refere procurar ocasionalmente o PS ou a UBS devido elevação da PA • No momento nega cefaléia, dor torácica, dispneia, náusea, vômito. Mantém a fraqueza e cãibras, com alguns episódios de parestesia 134 Orientações ao Examinador: 1. Entregava o exame físico conforme solicitação do candidato. • geral - sem alterações relevantes • Sinais vitais - PA 180x100 mmHg, FC 96 bpm, afebril, eupneico. • (relata PA 180X100 em ambos os membros superiores se questionado). • Cardiovascular - BRNF em 2T sem sopros, pulsos periféricos cheios, rítmicos e simétricos • Neurológico: sem alterações relevantes 2. Entrega os resultados de exames laboratoriais após o término da tarefa 1. • Hemograma sem alterações • Sódio 140 • Potássio 2,2 • Ureia 55 • Creatinina 1,1 • Renina plasmática 0,6 (VR 2,8-39,9 uUI/ml) • Aldosterona plasmática 47,8 (VR 1,0-10,5 ng/dL) • Aldosterona urinária 11,3 em 24h (VR 2,1-18 ug/24h) • Cortisol sérico 21,6 (VR 5,5-30 ug/dL) 3. Fornece o resultado do exame de imagem conforme a solicitação. • TC de abdome com contraste: adrenal direita aumentada de volume com formação ovalada em contiguidade com sua região mais cranial, medindo aproximadamente 20x14x20mm. TÉRMINO DA ESTAÇÃO 135 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente (nome e função) Questionou se os sintomas da última consulta persistem e se tinha outras queixas Questionou sobre hábitos - tabagismo, etilismo Questionou sobre antecedentes pessoais Questionou sobre uso de medicações Questionou se toma corretamente as medicações Questionou sobre antecedentes familiares Solicitou a realização do exame físico após orientar o paciente e lavar as mãos? Solicitou PA em ambos os membros superiores? Tarefa 02 Citou Hiperaldosteronismo primário Tarefa 03 Solicitou TC de abdome com contraste Checklist 136 Debriefing Galera, o paciente apresenta um quadro de hiperaldosteronismo primário, que é a principal causa de hipertensão secundária. E porque pensamos neste diagnóstico? Por se tratar de um paciente jovem, com diagnóstico de Hipertensão aos 20 anos de idade, de difícil controle mesmo com 4 classes de medicações. Nesse caso ocorre uma produção excessiva de aldosterona independente da estimulação do SRAA. A aldosterona age no túbulo contorcido distal e seu excesso determina hipertensão, hipocalemia e alcalose metabólica. Os sintomas incluem: fraqueza, cãibras, parestesia, cefaleia, palpitações. Diagnóstico se baseia em: • screening: aldosterona plasmática/atividade plasmática de renina > 25- 30; níveis reduzidos de renina; níveis elevados de aldosterona plasmática • confirmação: ausência de supressão de aldosterona após sobrecarga salina (aldosterona na urina de 24h após 3-5 dias de sobrecarga oral de sódio) • etiológico: TC de abdome - procura de adenoma ou hiperplasia adrenal bilateral (2 principais causas). Citou Adenoma Adrenal Marcou retorno para o paciente Questionou sobre dúvidas 137 Dor Lombar - Mieloma Múltiplo Tema: Dor Lombar - Mieloma Múltiplo Caiu em: Checklist EXTRA Grau de dificuldade: fácil Tempo da estação: 8 minutos Ator/examinador: ator + examinador Cenário: PS Início da Estação Caso clínico: Você está de plantão em uma UPA, quando chega uma paciente 60 anos de idade, sexo feminino, branca, natural de Jundiai, SP, procura o Pronto Socorro referindo que há 06 meses se iniciou com “canseira” e dor nas costas. Em serviçosprévios fora prescrito AINES, sendo posteriormente liberada para casa sem melhorados sintomas. Vem hoje por persistência do quadro. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial Tarefa 02: Solicito exames complementares iniciais 138 Tarefa 03: Elabore uma hipótese diagnóstica e solicite exames para confirmá-la. Orientações ao Ator: Quando questionada a respeito da dor a atriz deverá responder CONFORME ESPECIFICAMENTE QUESTIONADO; • Localização lombar; • Início há 06 meses, • Constante, contínua, progressiva, com restrição de mobilidade • Pior aos esforços, melhor ao repouso • Sem irradiação • Nega trauma ou correlação laboral • Nega febre • Nega uso de drogas EV • Nega uso de corticoide sistêmico • Nega de perda de controle de esfíncteres • Nega fraqueza muscular/atrofia associada Quanto questionada a respeito de fraqueza/astenia • relata cansaço e sono excessivo há 01 ano • perdeu 10kg últimos 6 meses • História de que previamente procurou serviço médico com quadro de FALTA DE AR aos grandes esforços e palpitações, onde foi orientada a respeito de anemia e transfundido sangue, não teve seguimento. Antecedentes pessoais: nega comorbidades, nega tabagismo e etilismo, menopausa aos 40 anos de idade, não faz uso de medicação de uso continua. Antecedentes familiares: Pai e mãe falecidos aos 86 e 90 anos, causa desconhecida, não possui irmãos, 2 filhos de 20 e 18 anos, saudáveis. 139 Orientações ao Examinador: Entregar o exame físico ao ser solicitado • EXAME FÍSICO - SERÁ FORNECIDO EM CARTÃO • Bom estado geral, emagrecido, descorado +++/4, hidratado, afebril, eupneico. • PA 130x80, FC 102 bpm, FR 14 iam, SatO2 96%, • Sem gânglios palpáveis, tireóide não palpável, sem estase jugular. • Ausculta pulmonar com murmúrio vesicular presente, sem ruído adventício, • Ausculta cardíaca com bulhas rítmicas, normofonéticas, em dois tempos, com sopro sistólico panfocal ++/4+ • Apresenta abdome com com ruídos hidroaéreos, plano, flácido, indolor, baço não percutível, ficado no rebordo costal direito. • SEM dor a palpação da musculatura paravertebral, com relevante dor a palpação da coluna lombar, nível l2-l3. • Paciente Vigil, orientada, sem déficits sensitivos ou motores, sem sinais meníngeos. Membros com boa perfusão periférica, pulsos simétricos, sem edema. Entregar imagem radiográfica: RAIO X DE COLUNA LOMBAR COM EROSÕES LÍTICAS NOS CORPOS VERTEBRAIS DE L2 E L4. Entregar os exames laboratoriais quando solicitado: • Hemograma: Hb 4,4 Ht 13,7% VCM 79 HCM 25,1 leuco 4030 com diferencial normal, plaq 65 mil. OBS: hemácias em rouleaux • Ureia 72, Creatinina 1,8, sódio 132, potássio 3,9, cálcio iônico 1,67 • Perfil de ferro: normal • Provas de hemólise: negativas TÉRMINO DA ESTAÇÃO 140 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente (nome e função)? Lavou as mãos Cumprimentou o paciente Identificou paciente Questionou a respeito da localização da dor Questionou a respeito do início da dor Questionou a respeito das características da dor Questionou a respeito de fatores de melhora e piora Questionou a respeito de trauma e atividade laboral Questionou a respeito de perda ponderal Questionou a respeito de febre Questionou sobre uso de drogas, tabagismo e etilismo Questionou sobre perda de controle de esfíncteres Caracterizou melhor a fraqueza/astenia referida Questionou antecedentes pessoais Questionou antecedentes familiares Checklist 141 Debriefing A lombalgia é uma queixa muito frequente no pronto socorro, concordam? Chama a atenção no caso a presença de sinais de alarme, nos levando a pensar em uma etiologia maligna. Sendo assim, vale a pena a realização de exames complementares a fim de destacar principais diagnósticos diferenciais, tanto para queixa álgica como para síndrome anêmica. Perante as lesões líticas em raio x, disfunção renal, hipercalcemia e anemia, temos que pensar num quadro de mieloma múltiplo, que será confirmado com mielograma e o típico pico monoclonal de base estreita de gamaglobulina na eletroforese de proteínas. Solicitou exame físico Tarefa 02 Solicitou RX de coluna lombar Solicitou Hemograma Solicitou função renal e eletrólitos (pontuar se solicitar cálcio) Solicitou perfil de ferro Solicitou provas de hemólise Tarefa 03 Sugeriu hipótese de Mieloma Múltiplo Solicitou eletroforese de proteínas sérica e Mielograma Explicou para o paciente Foi empático 142 Início da Estação Caso clínico: Você está de plantão na sala de emergência e da entrada por meios próprios, trazido pela filha, o seguinte paciente: Antônio, 72 anos, hipertenso, diabético, ex-tabagista. A filha relata que o pai estava bem ontem, até que hoje pela manhã evoluiu com importante falta de ar. Trouxe uma sacola com as medicações de uso contínuo (Enalapril, Amlodipino, Metformina, Salbutamol) Tarefa 01: Realize o atendimento do paciente na sala de emergência. Tarefa 02: Solicite exames complementares relevantes nesse momento. SCA + Edema Agudo de Pulmão Tema: SCA + Edema Agudo de Pulmão Caiu em: Checklist EXTRA Grau de dificuldade: moderado Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: paciente + familiar + examinador Cenário: Emergência 143 Tarefa 03: Comente sobre o eletrocardiograma e sua hipótese diagnóstica. Tarefa 04: Comente sobre as condutas necessárias. Orientações ao Ator: Ao ser questionado, o ator respondia com dificuldade: • A falta de ar se iniciou há cerca de 20 minutos, progressiva, após início de dor no peito há cerca de 40 minutos • A dor é precordial, irradiando para o pescoço, intensidade 9/10, em aperto, associada também a sudorese, de início no repouso e sem fatores de melhora • Vinha apresentando episódios semelhantes de dor, porém bem menos intensa, aos esforços moderados, com duraçãofor possível). Tarefa 02 Solicitou ECG Solicitou RX tórax Tarefa 03 Identificou supra de ST em parede anterior Citou EAP secundário à SCACSST Tarefa 04 Citou manter cabeceira elevada Citou VNI (CPAP) Citou Nitroglicerina EV Citou medidas para SCA Citou angioplastia coronária ou trombólise 147 Tema: Cetoacidose Diabética Caiu em: SCMSP 2019 Grau de dificuldade: moderado Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: ator + familiar + examinador Cenário: PS Início da Estação Caso clínico: Você está de plantão no pronto socorro de sua cidade quando chega adolescente de 16 anos, sexo masculino, com queixa de vômitos intermitentes com piora há 24 horas, alem de tontura e sonolência há dois dias. No seu serviço há disponível aparelho de gasometria. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial. Tarefa 02: Quais exames complementares relevantes para o quadro? Tarefa 03: Elabore sua(s) hipótese(s) diagnóstica(s) e explique para a acompanhante do paciente. Cetoacidose Diabética 148 Tarefa 04: Faça a prescrição Orientações ao Ator: Ator deverá estar sonolento, gemente, não deverá responder perguntas ao candidato. A mãe do paciente quando questionada, relata que o filho queixava-se de “dor de garganta” últimos dias. Quando questionado a respeito, a mãe informa cada item conforme respectiva pergunta • paciente apresenta PERDA DE PESO mas não sabe quantificar • aumento do APETITE, BEBE MUITA AGUDA e notou que “VAI MUITO AO BANHEIRO”. • desconhece história de diabetes Orientações ao Examinador: Quando solicitado exame físico será fornecido CARTÃO: • Regular estado geral, sonolento, orientado, desidratado (+++/4), eupneico. • FC: 80 bpm; FR 12 ipm; Tax 36,5; PA 110X80 mmHg; SatO2 98% (em ar ambiente). • Olhos encovados; linfonodos palpáveis bilateralmente em cadeia submandibular, orofaringe hiperemiada, aumento de tonsilas palatinas com presença de exsudato purulento. • Sonolento e orientado. • Tórax sem alterações a inspeção. Murmúrio vesicular presente sem ruídos adventícios, ritmo de kussmaul 149 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Se apresentou ao paciente e ao acompanhante Lavou as mãos Identificou gravidade do quadro e levou paciente para sala de emergência Solicitou monitorização Solicitou acessos venosos calibrosos Checklist • Ritmo cardíaco regular, em dois tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros, cliques ou estalidos. • Abdome plano, RHA +, flácido e indolor, sem VMG palpáveis. • Extremidades aquecidas, persuadidas, sem edemas. Quando solicitado exames laboratoriais (entregar resultados conforme solicitado pelo candidato): • HEMOGRAMA: Hb 13,5; Ht 42%; Leuco 11.300; Neutrofilos 78%; Bastao 0%; Linfocitos 18,8%; Eosin 1,2%; Plaquetas 166.000 • K 3,0; Na 154; Cl 122; • Ureia 51; Creat 0,9. • Glicemia capilar HI • URINA teste de fita reagente CETONURIA 3+ • Gasometria arterial pH 7,20; Bic 13,5; pCO2 22; pO2 107. 150 Conversou com a acompanhante para complementar informações Questionou sobre poliúria Questionou sobre polifagia Questionou sobre polidipsia Questionou sobre perda ponderal Solicitou exame físico Tarefa 02 Solicitou glicemia capilar Solicitou gasometria arterial Solicitou urina I com cetonúria Solicitou eletrólitos Solicitou hemograma Tarefa 03 Deu o diagnóstico de cetoacidose diabética Deu diagnóstico de faringoamigdalite (fator desencadeante) Foi empático com o paciente e acompanhante Explicou correlação entre fator desencadeante de CAD e quadro infeccioso Tarefa 04 Deixou o paciente em jejum Iniciou expansão volêmica 151 Debriefing Vamos lá, paciente jovem com sonolência, queixas gastrointestinais e ritmo respiratório de kussmaul, a hipótese de cetoacidose diabética (CAD) deve vir a mente, e um caso grave, certo? Sendo assim, devemos conduzir paciente para sala de emergência onde estará monitorizado e já com acesso venoso periférico. A partir daí, solicitar exames que confirmem a hipótese de CAD, lembrando os critérios diagnósticos (cetonúria ou cetonemia + ph 250). Tão importante quanto confirmar a hipótese, é identificar o fator desencadeante, bem como complicações. Os pilares terapêuticos da cetoacidose consistem em expansão volêmica e insulinoterapia, MAS ATENÇÃO, a insulinoterapia será pautada conforme nível sérico potássio, sendo que um Kpara falarmos em DPOC exacerbado, certo? Isso pode ocorrer por exemplo por não adesão ao tratamento, tratamento incorreto e processos infecciosos (bacterianos ou não). Na condução, devemos lembrar do ABCD - Antibiótico; Broncodilatador; Corticóide; Dar oxigênio (lembrando que a SatO2 alvo nestes doentes é de 88-92%). O nosso paciente referia calafrios, escarro amarelo esverdeado, podendo se tratar por exemplo de uma traqueobronquite. Tarefa 03 Citou Acidose respiratória Tarefa 04 Citou DPOC exacerbado Foi empático com o paciente Questionou sobre dúvidas Tarefa 05 Citou fornecimento de O2 - SatO2 alvo 88-92% Prescreveu broncodilatador inalatório Prescreveu corticoterapia sistêmica Prescreveu antibioticoterapia - Quinolona respiratória. Desconsiderar Citou VNI (BiPAP) 157 Tema: Esplenomegalia - Leishmaniose Caiu em: Checklist extra Grau de dificuldade: difícil Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: ator + examinador Cenário: UER Início da Estação Caso clínico: Paciente do sexo masculino, 24 anos, pardo, solteiro, natural de Bauru, procedente de São Paulo (na cidade há 3 anos), vem a UER encaminhado de consulta ambulatorial após exame médico de rotina, para avaliação de esplenomegalia ao exame físico. Trouxe alguns exames já realizados em consulta anterior. Exames laboratoriais: • Hemograma: Hb 7,4; Ht 22; Leuco 2500 (16% bastões, 66% segmentados, 18% linfócitos), plaquetas 70mil • Cr 1,4; Ur 50 • AST 58; ALT 63; FA 140; GGT 150 • Bilirrubina total 0,8; direta 0,3 • albumina 3 • INR 1,1 Esplenomegalia - Leishmaniose 158 Exames de imagem: • RX tórax: normal • USG abdome: esplenomegalia, fígado pouco aumentado, textura normal, sem sinais de hipertensão porta. Tarefa 01: Prossiga o atendimento. Tarefa 02: Como você prossegue a investigação? Tarefa 03: Qual o diagnóstico? Tarefa 04: Qual a conduta? Orientações ao Ator: Ao ser questionado, respondia: • Refere que há cerca de 2 meses notou aumento do volume abdominal • Associado a febre quase diária não aferida • Refere adinamia • Nega sudorese noturna, tosse • Nega ter notado linfonodomegalias • Refere emagrecimento de 10kg nos últimos 8 meses • Nega alterações do hábito intestinal ou urinário • Nega sangramentos 159 • Relata ter tido dois episódios de pneumonia nos últimos 6 meses. Nega comorbidades ou uso de medicações • Etilista social, nega tabagismo • Em Bauru, onde morou, não havia estrutura sanitária adequada, com córrego nas proximidades e animais domésticos • Antecedentes familiares: avô paterno e avó materna faleceram em decorrência de Leucemia Orientações ao Examinador: Entrega cartão com o exame físico ao ser solicitado: • Geral: descorado 2+/4, anictérico, acianótico, T 37,8ºC, emagrecido • Ausência de linfonodos palpáveis • PA 120X80, FC 80bpm, FR 16irpm • ACV e AP sem alterações • Abdome: globoso, RHA +, flácido, baço palpável próximo a cicatriz umbilical, de consistência firme, pouco doloroso a palpação. Fígado a 3 cm do rebordo costal direito • Neurológico sem alterações Entrega cartão com os exames complementares (conforme são solicitados pelo candidato): • C3 e C4 normais, FR negativo • Culturas em andamento • Sorologias para HIV, sífilis, CMV, EBV, toxoplasmose NEGATIVAS • Sorologia para leishmaniose POSITIVA • Mielograma: presença de macrófagos infectados por amastigotas 160 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Se apresentou adequadamente Cumprimentou o paciente Questionou sobre início de sintomas Questionou sobre febre Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 161 Questionou sobre perda ponderal Questionou sobre adinamia Questionou sobre sudorese noturna Questionou sobre sangramentos Questionou sobre linfonodomegalias Questionou sobre antecedentes pessoais Questionou sobre etilismo e tabagismo Questionou sobre antecedentes familiares Questionou sobre epidemiologia Solicitou o exame físico Lavou as mãos Tarefa 02 Solicitou sorologias (considerar se solicitar Leishmaniose e pelo menos 3 - HIV, EBV, CMV, toxoplasmose) Solicitou culturas Solicitou complementos e Fator reumatóide Solicitou Mielograma 162 Debriefing Certo, estamos diante de um paciente jovem, com esplenomegalia, febre e pancitopenia. Isso deve nos remeter principalmente a um quadro infeccioso (ex: esquistossomose, malária, HIV, endocardite, tuberculose miliar), neoplásico (ex: leucemias e linfomas) ou inflamatória (ex: LES). A epidemiologia é importante nessa diferenciação. Nosso paciente é proveniente do interior do estado de SP, de região endêmica para Leishmaniose. Num caso de pancitopenia, precisamos avaliar melhor a medula óssea, e através do Mielograma podemos diferenciar por exemplo uma infiltração neoplásica e identificar a presença de parasitas, como no nosso paciente. Vale comentar que a sorologia positiva para Leishmaniose não fecha o diagnóstico, pois não há negativação após a cura, impedindo detecção de recidivas ou reinfecções e indivíduos saudáveis podem ser positivos em decorrência de infecções assintomáticas curadas. Tarefa 03 Citou Leishmaniose visceral / Calazar Tarefa 04 Citou Antimonial pentavalente (Glucantime) / Anfotericina B Notificou o caso 163 Tema: Intoxicação por Opióide Caiu em: Checklist extra Grau de dificuldade: moderado Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: manequim + examinador Cenário: enfermaria Início da Estação Caso clínico: Você está de plantão em uma Santa Casa, responsável por evoluir os pacientes internados na Enfermaria. São 8h da manhã, você estava se preparando para começar a examinar os pacientes, quando a enfermagem te chama: “Doutor(a), o paciente Carlos do 455 não responde”. Tarefa 01: Realize o atendimento. Tarefa 02: Qual foi a causa do quadro apresentado? Tarefa 03: Qual a conduta medicamentosa? Intoxicação por Opióide 164 Orientações ao Examinador: Candidato se aproxima do manequim e checa responsividade -> não responde Candidato manifesta necessidade de checar pulso central e respiração por 10 segundos -> não respira, pulso carotídeo PRESENTE Fornece um dispositivo Bolsa-válvula-máscara quando solicitado (com oferta de O2 se solicitado) Candidato fazendo técnica corretamente -> paciente não recobre consciência ou respiração espontânea, mantém pulso Se candidato solicitar material para intubação orotraqueal -> referir que equipe está organizando, que laringoscópio estava sem pilha e foram buscar na farmácia central. Examinador cita que passaram-se 5 minutos e a enfermeira encontrou a prescrição do paciente: • Carlos José, 77 anos, DRC • 1-Dieta VO • 2-Dipirona 1g EV de 6/6h • 3-Ondansetrona 4mg EV de 8/8h se náusea • 4-Morfina 10mg/ml (1ml) + SF 9ml - aplicar 4ml EV se dor intensa e refratária -> realizado as 23h, 24h, 01h, 2h30, 03h, 05h, 5h30 e 6h. • 5-Sinais vitais 6/6h Refere que após ter sido feita da medicação (Naloxone), o paciente apresentou retorno da respiração espontânea. 165 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Diante da situação pediu ajuda e solicitou o carrinho de parada Se dirigiu ao manequim e checou responsividade Checou pulso carotídeo e respiração por até 10seg Identificou tratar-se de uma Parada Respiratória Posiciona o paciente corretamente - hiperextensão da cabeça e eleva o mento Solicita dispositivo de bolsa-válvula-máscara com oferta de O2 Posiciona corretamente o dispositivo bolsa-válvula- máscara Ventila corretamente - cita 1 ventilação a cada 6 segundos ou 10 por mintuto Checa pulso a cada 2 minutos Tarefa 02 Indica tratar-se de uma intoxicação por opióide Tarefa 03 Prescreve Naloxone Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 166 Debriefing Caso mais direto e de situação de emergência. O importante, além de fornecer oxigênio e garantir a via aérea era entender o porquê da parada respiratória desse paciente, e a prescrição nos deu uma informação importante: o paciente recebeu doses repetidas de Morfina. Além disso apresenta doença renal crônica, fazendo com que elimine a medicação de formamais lenta. Dessa forma, devemos pensar em uma intoxicação por opióide, levando à depressão respiratória. Nesse caso existe um antídoto, que é o Naloxone. 167 Tema: Leptospirose Caiu em: Checklist extra Grau de dificuldade: difícil Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: ator + examinador Cenário: enfermaria Início da Estação Caso clínico: Você está no Hospital Universitário de sua cidade, junto dos alunos do sexto ano da faculdade de medicina local, revisando o caso clínico do paciente, João, de 44 anos que está internado na enfermaria e sem hipótese diagnóstica. No prontuário está descrito apenas Sd. Febril A/E, você tem acesso ao exame físico ADMISSIONAL e os exames complementares já solicitados. Exame físico: • Regular estado geral, lúcido, orientado, taquipneico, desidratado 2+/4, ictérico 3+/4. • FC: 129 bpm, FR 29 irpm, PA: 80x50 mmHg; SatO2: 94%; Tax 37,8 C. • Sem linfonodomegalias palpáveis, sem turgência jugular. • GSC 15, Pupilas isofotorreagentes, sem déficits focais, Kerning e Brudzinski negativos. *esclera com icterícia rabínica. • Murmúrio vesicular presente bilateralmente, reptos em base. Leptospirose 168 • Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas em 2 tempos, sem sopros. • Abdome plano, flácido, ruídos hidroaéreos presentes, timpânicos, fígado palpável a aproximadamente 8 cm do rebordo costal em lima hemiclavicular direita, indolor, espaço de traube livre. • Extremidades: Ausência de edema. Dores localizadas em panturrilhas com piora à palpação bilateralmente. Sem sinais de flogose articular. Exames Laboratoriais: • Hemograma: Hb 10,4; Ht 31,3%; Leucocitos 9.900 mm; Neutrófilos 90%; Linfocitos 3,5%; Plaquetas 38.000/mm • Ureia 114; Creatinina 3,92 • Na 140; K 3,0 • CPK 16.625 ui/l • Bilirrubina direta (BD): 10 mg/dL; bilirrubina indireta (BI): 13,4 mg/dL • TGO: 1251 ui/l; TGP: 202 ui/l • TP 15,6s ( 12,5-15,5s); TTPA 30,6s • PaO2/fio2 170 Radiografia de tórax: Opacidades heterogêneas extensas, bilaterais, difusas, algumas coalescentes com formação nodular. Fonte: https://app.figure1.com/browse?image=5c50aa2b51863b1000b1c433&q=radiografia%20de%20t%C3%B3rax 169 No serviço de emergência foi introduzida penicilina cristalina EV, hidratação vigorosa EV, iniciada droga vasoativa, suporte nutricional, controle glicêmico, analgesia e antitérmico, oxigenoterapia, acesso central, sonda vesical de demora. Tarefa 01: Realize a anamnese do paciente para melhor compreensão do caso. Tarefa 02: Após avaliação completa, elabore sua hipótese diagnóstica Tarefa 03: Explique para os alunos e para o paciente a respeito da Hipótese, agente etiológico e fatores de risco Tarefa 04: Você deseja manter o paciente em leito de enfermaria aos seus cuidados ou deseja solicitar transferência para UTI? Justifique Tarefa 05: Responda as dúvidas dos alunos (serão entregues após a conclusão das demais tarefas). Orientações ao Ator: • Representará um homem, 44 anos, gari, natural e procedente de cidade de cidade de São Paulo • Conta febre e mialgia há 6 dias, com piora dos sintomas e do estado geral nas últimas 24 horas. 170 • Febre de inicio súbito e irregular • A mialgia era localizada em panturrilhas bilateralmente com piora a palpação, sem edemas. • Nos últimos dias, apresentou queda do estado geral, anorexia, diminuição da ingestão de líquidos com redução do débito urinário, além de episódios de tosse com rajas de sangue. • Quando questionado a respeito de local de moradia informa que sua residência fica próxima a esgotos e a céu aberto e que há muitos ratos em volta do seu domicílio. Não notou vizinhos ou familiares com queixas semelhantes. • Previamente era saudável e negava queixas do aparelho respiratório, gastrointestinal, urinário e neurológico, além disso, não fazia uso prévio de medicações ou de drogas ilícitas. • Não possui demais comorbidades, nega tabagismo e etilismo, nega cirurgias prévias, nega uso de drogas, nega alergias. • Não possui antecedentes familiares dignos de nota, ambos os pais vivos e sem comorbidades. Orientações ao Examinador: Entrega as dúvidas dos alunos quando o candidato chega na Tarefa 05: • Insuficiência renal geralmente não faz hipercalcemia? Por que o paciente possui hipocalemia? • Quais condições cursam com IRA hipocalêmica? • Precisa notificar? TÉRMINO DA ESTAÇÃO 171 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Se identificou Lavou as mãos Cumprimentou o paciente Identificou paciente e idade Identificou ocupação laboral Identificou local de moradia Identificou queixa principal e duração Identificou características da mialgia - em panturrilha Identificou redução do débito urinário Identificou tosse e hemoptise Questionou antecedentes pessoais Questionou antecedentes familiares Tarefa 02 Síndrome de Weil / Leptospirose (forma grave) Checklist 172 Tarefa 03 Explicou a hipótese para o paciente Foi empático Citou Leptospira interrogans como agente etiológico Explicou contato com urina de roedores (casa ou trabalho) como fator de risco Tarefa 04 Solicitou transferência para UTI Justificou citando gravidade - uso de DVA, possível evolução para VM e diálise Tarefa 05 Confirmou que IRA geralmente faz hipercalemia Correlecionou IRA com hipocalemia com Leptospirose Explicou tropismo da Leptospira interrogans pelas células do túbulo proximal (onde ocorre reabsorção de K) Citou IRA por aminoglicosídeo ou anfotericina como outra causa de IRA com hipocalemia Confirmou necessidade de Notificação compulsória 173 Debriefing Um caso incomum cuja manifestação inicial com febre e mialgia poderia aventar diversas hipóteses, no entanto, as condições de moradia do paciente (contato com ratos), características da icterícia, elevação de CPK, e IRA com hipocalemia levam a um alto grau de suspeição de leptospirose. Um dado importante no raciocínio diagnóstico é reconhecer que poucas condições clínicas febris se caracterizam por mialgia pronunciada em panturrilhas. A presença deste sintoma fortalece a hipótese diagnóstica mas sua ausência não afasta. É de suma importância neste caso o encaminhamento para unidade de terapia intensiva, suporte e antibioticoterapia; visto evolução provável para demanda de VMI e terapia dialítica. Concordam? 174 Tema: Bradiarritmia Caiu em: Checklist extra Grau de dificuldade: fácil Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: manequim + examinador Cenário: Emergência Início da Estação Caso clínico: Você está de plantão na emergência e chega trazido pelo SAMU, o paciente Fernando, 75 anos, com relato de síncope em casa, há cerca de 30 minutos. Quando o resgate chegou, paciente já havia recobrado a consciência, negando episódios anteriores semelhantes. É hipertenso, diabético, tabagista, etilista. Há cerca de 4 anos sofreu um infarto agudo do miocárdio, tendo feito angioplastia. Fez uso de Losartana, Carvedilol, Espironolactona, Digoxina e Furosemida. Tarefa 01: Prossiga o atendimento do paciente. Tarefa 02: Você olha o monitor cardíaco e identifica o seguinte traçado. Qual o diagnóstico? Bradiarritmia 175 Tarefa 03: Qual(is) a(s) possível(is) causas que levaram o paciente a ter essa alteração? Tarefa 04: Qual a conduta na emergência? Orientações ao Examinador: Fornece o exame físico do paciente quando solicitado pelo candidato: • Corado, hidratado, anictérico, acianótico, afebril • Consciente, contactuante, orientado, força motora preservada • PA 110x80, FC 44 bpm, FR 18irpm, SatO2 96% em ar ambiente, afebril • ACV: BRNF em 2T com sopro sistólico em foco mitral • AP: MV+ sem RA Fornece a tarefa 02, 03 e 04 quando o candidato conclui a Tarefa 01. TÉRMINO DA ESTAÇÃO 176 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Dirige-se ao manequim Apresenta-se adequadamente Lava as mãos Solicita monitorização cardíaca Solicita oximetria de pulso Solicita acesso venoso periférico Solicita o exame físico Tarefa 02 Cita BAVT (Bloqueio Atrioventricular Total) Tarefa 03 Cita fibrose miocárdicapelo IAM prévio Cita novo IAM Cita uso de beta-bloqueador (Carvedilol) Checklist santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce 177 Debriefing Paciente apresentou síncope e a monitorização cardíaca identifica bradicardia importante, com dissociação entre a onda P e complexo QRS, certo? Trata-se de BAVT. Consideramos como uma arritmia maligna e a conduta é passagem de marca-passo o mais breve possível. Nesse caso o paciente não está instável então podemos programar a passagem de um transvenoso, mas um opção caso instabilidade é o marca-passo transcutâneo. Além disso precisamos entender o porquê dessa apresentação, já que existem causas reversíveis, como a intoxicação digitálica, o uso de betabloqueador. Esse paciente merece investigação da função renal, que se alterada contribui para a intoxicação medicamentosa, e também marcadores de necrose miocárdica, pois como vimos, um novo IAM também pode justificar tal patologia. Cita intoxicação digitálica (Digoxina) Tarefa 04 Citou passagem de marca-passo transvenoso Citou suspensão da digoxina Citou suspensão do carvedilol Solicitou exames laboratoriais para investigação - MNM, digoxinemia, função renal santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce santo Realce 178 Tema: Intoxicação por Etilenoglicol Caiu em: Extra Grau de dificuldade: difícil Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: examinador Cenário: Sala de emergência Início da Estação Caso clínico: O SAMU traz para sala de emergência, um homem de 45 anos, encontrado desacordado em sua casa, pela esposa. Ela relata que havia vômito no banheiro e ao lado do paciente. Fora encontrada uma garrafa transparente, vazia, sem nenhum cheiro característico. Na admissão: • Glasgow 09, sem nenhum déficit neurológico focal. • Glicemia capilar: 142 mg/dl. • PA 120x80 mmHg, FC 100 bpm, FR 30 irpm, SpO2 94% ar ambiente e temp. 37,5 • AP: crepitações em região posterior e inferior de hemitórax direito. Intoxicação por Etilenoglicol 179 Exames laboratoriais: • Gasometria arterial: pH 7,10; pO2 72; pCO2 32; HCO3 11; BE -5; SaO2 94% • Hemograma: Hb 14,5 g/dl; ht 45%; Leuco 11.300 (73% segmentados), Plt 342.000 • Na 144 mEq/L, Cl 95 mEq/L, K 4,1 mEq/L • Ureia 46 mg/dl, Creatinina 1,3 mg/dl • Lactato 2,6 mmol/L • Urina 1 sem cetonúria, com cristais de oxalato de calcio • Glicemia 135 mg/dl • Osmolalidade sérica 338 mOsm/L Você é residente no hospital onde tanto sonhou passar, os internos estão com você em seu primeiro plantão da residência e eles te questionam: Tarefa 01: Como interpretamos essa gasometria arterial? Quais os achados? (Explique os cálculos realizados, fique a vontade para usar a folha de rascunho e calculadora). Tarefa 02: Quais as prováveis causas das alterações gasométricas? Levante a(s) hipótese(s) diagnóstica(s) e justifique cada distúrbio encontrado na gasometria. TÉRMINO DA ESTAÇÃO 180 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Determinou o distúrbio primário: acidose metabólica Determinou se há resposta compensatória ou distúrbio misto: acidose mista (calculando o PCO2 esperado) Calculou o ânion GAP (aumentado: 24,5) Calculou a osmolaridade (310) Calculou o GAP osmolar (338-310=28) Calculou o Delta-delta (2,15) -> alcalose metabólica associada Explicou o significado das alterações -> possível intoxicação exógena Calculou o PO2 esperado Deu o diagnóstico final da gasometria: acidose metabólica com AG elevado e GAP osmolar elevado + alcalose metabólica + acidose respiratória + hipoxemia Tarefa 02 Aventou a hipótese de intoxicação exógena Justificou correlacionando com a clínica de rebaixamento + vômitos e acidose com GAP osmolar elevado Aventou a hipótese de intoxicação por álcool tóxico Identificou a presença de cristais de oxalato de cálcio na urina e levantou a hipótese de intoxicação por etilenoglicol Checklist 181 Debriefing Questão difícil sobre avaliação gasométrica. O aprendizado dela está em tornar metódico e sequencial a avaliação de toda gasometria, sendo assim, com este exame em mãos, sempre determinar o distúrbio primário presente, avaliar se há compensações ou distúrbio misto associado. Após, calcular o ânion Gap e osmolaridade a fim de já iniciar investigação de etiologia da acidose, no caso. É ainda de suma importância o cálculo do delta/delta visando identificar se há equivalência adequada entre ânion Gap e Bicarbonato. A presença do desequilíbrio nesta proporção ( 2) sugerem distúrbios que podem estar associados e as vezes despercebidos em uma primeira abordagem. Por fim, em suspeitas de intoxicação exógena como nosso caso onde há forte suspeita clínica e pelas condições do cenário onde nosso paciente fora encontrado, vale ainda o cálculo do GAP OSMOLAR, o qual era o grande pulo do gato para identificar a etiologia. Justificou a alcalose metabólica pelos vômitos ou pela hipovolemia Justificou a acidose respiratória pelo rebaixamento do nível de consciência ou por provável pneumonia aspirativa 182 Início da Estação Caso clínico: Fernanda, 52 anos, vem ao ambulatório de clínica médica do hospital universitário no qual você é residente encaminhada da UBS. Está bastante ansiosa e preocupada pois o médico da UBS disse que havia alteração em um de seus exames de rotina e com isso a paciente estava com medo de ser algo muito grave. Além disso, sua mãe foi a óbito há 5 meses devido câncer de mama e a paciente está bastante preocupada de que o problema que possui seja algo muito grave. Apesar da alteração em seu exame, a paciente nega queixas e refere nunca ter apresentado problemas de saúde previamente. No exame físico direcionado a paciente possui sinais vitais normais e não são encontradas anormalidades nos diversos sistemas examinados. Traz consigo os exames realizados na UBS: • Hb 13,0 HT 45,2% Leucócitos 7460 Plaquetas 275000 Cr 0,65 Ur 25 Sódio 137 Potássio 4,0 Cálcio total 10,8 ( VR 8,5 - 10,2) 25 (OH) - Vitamina D 32 (VR > 20) Albumina 3,8 Hiperparatireoidismo Primário Tema: Hiperparatireoidismo Primário Caiu em: Extra Tempo da estação: 8 minutos Ator/examinador: 1 examinador e 1 atriz 183 • Cálcio total 10,7 ( valor obtido após nova coleta) • Cálcio urinário de 24 horas: 320 mg/24h (VR 100 - 300 mg/24h) Tarefa 01: Solicite um exame complementar para auxiliar na confirmação do diagnóstico mais provável da paciente. • PTH 75 (VR 12 - 75 pg/ml) Tarefa 02: Cite a hipótese diagnóstica mais provável. Tarefa 03: Após estabelecer a hipótese diagnóstica mais provável, cite dois exames de imagem essenciais para auxiliar no manejo do caso. Tarefa 04: Considerando que os exames solicitados na tarefa 03 vieram normais, dê a conduta para o caso em questão e esclareça as dúvidas da paciente. Orientações à Atriz: Após o candidato dar as condutas a paciente fazia os seguintes questionamentos: • A alteração no cálcio poderia ser câncer? • Em quais situações ela teria que fazer cirurgia? 184 Orientações ao Examinador: Na tarefa 01 entregar o resultado de exame somente se o candidato citar PTH. TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou corretamente PTH? Tarefa 02 Citou hiperparatireoidismo primário como hipótese diagnóstica mais provável? Tarefa 03 Citou densitometria mineral óssea? Citou TC de abdome total ou USG de abdome total? Tarefa 04 Citou que a conduta no momento deve ser expectante e que a paciente deverá apenas ser acompanhada? Checklist 185 Agendou retorno para a paciente? Explicou a paciente com linguagem clara e acessível que era baixa a probabilidade de câncer naquele momento? Explicou a paciente que a presença de sintomas indica cirurgia? Explicou a paciente que na ausência de sintomas a cirurgia está indicadanas seguintes situações: • Nefrolitíase e/ou nefrocalcinose • Idade 1 mg/dl do limite superior da normalidade • Cálcio em urina de 24h > 400 mg/d (independentemente do valor do cálcio sérico) (Pontuar somente se citar no mínimo 4 das situações acima) Debriefing O hiperparatireoidismo primário representa a causa mais comum de hipercalcemia! É uma doença relativamente frequente e a maior parte dos pacientes são assintomáticos (como a paciente da nossa estação), sendo o diagnóstico aventado muitas vezes ao acaso durante realização de exames laboratoriais em que se evidencia uma hipercalcemia isolada. Para selar o diagnóstico de hiperparatireoidismo primário é necessário solicitar a dosagem de PTH intacto que deve estar elevado. 186 Além disso, a cirurgia (paratireoidectomia) está indicada nos casos de pacientes sintomáticos ou naqueles assintomáticos em situações específicas, daí a necessidade de solicitar avaliação complementar com exames de imagem abdominal (TC ou USG) e densitometria mineral óssea pois na presença de acometimento renal e/ou osteoporose a cirurgia está indicada mesmo em paciente assintomáticos. Outras situações também podem indicar cirurgia em pacientes assintomáticos conforme vocês podem observar no checklist. Portanto, aproveitem esta interessante estação para treinar e revisar conceitos!!! 187 Doença de Berger Tema: Doença de Berger Caiu em: USP-RP 2019 Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: 1 ator e 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Elias, 25 anos, vem a consulta na UBS por ter notado que sua urina está avermelhada o que tem deixado ele e também sua esposa bastante preocupados. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial do paciente. Tarefa 02: Solicite os exames complementares pertinentes ao caso. Tarefa 03: Cite a hipótese diagnóstica mais provável. 188 Orientações ao Ator: Ao ser questionado, o ator respondia: • Estava apresentando urina avermelhada há 3 dias; • Já havia apresentado dois episódios prévios de sangramento na urina com duração de 3-5 dias nos últimos dois anos e não havia procurado o médico antes devido esse sangramento ter resolvido espontaneamente; • Negava dor lombar e negava dor abdominal • Negava disúria, negava polaciúria, negava saída de secreção pelo pênis, negava relações sexuais desprotegidas; • Negava febre, negava saída de coágulos pela urina; • Negava uso de medicamentos, negava tabagismo e etilismo; • Coincidentemente em todos episódios ele estava com quadro de resfriado; • Negava traumatismos; Orientações ao Examinador: Após mencionar que irá realizar o exame físico na tarefa 1, o examinador entrega os seguintes dados ao candidato: Exame físico: • Paciente em bom estado geral, consciente e orientado em tempo e espaço, normocorado, hidratado, afebril ao toque. • Exames do aparelho cardiovascular e pulmonar sem alterações relevantes. FC: 77 BPM, PA 112x72 mmHg, Sao2 98%, FR 18 IRPM. 189 TÉRMINO DA ESTAÇÃO • Abdome plano, RHA +, indolor a palpação profunda e superficial, sem visceromegalias e tumorações palpáveis. Descompressão brusca negativa, Sinal de Giordano negativo. • Extremidades com enchimento capilar adequado, sem edemas e sem empastamento de panturrilhas. Entregava uma folha com diversos exames complementares realizados pelo paciente: Exames complementares: • Hb 13,5 Ht 45,8% Leucócitos 5800 Plaquetas 285000 Creatinina 0, 68 Ureia 35 C3 85 (VR 67 - 149) C4 25 (VR 10 - 40) ASLO 45 (VR até 200) • Urina 1: • Exame químico: Avermelhada, Densidade 1015, pH 5,5, corpos cetônicos ausentes, nitrito negativo, bilirrubinas ausentes, hemoglobina presente, proteínas presentes (+/4). • Sedimentoscopia: • Hemácias: 75 células/ campo (VR 0-2 céls), leucócitos: 3 céls/campo (VR 0-4), presença de cilindros hemáticos. • TC de abdome total sem contraste: dentro dos limites da normalidade. Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente (nome e função)? Questionou a duração do episódio de hematúria? Checklist 190 Questionou presença de episódios prévios semelhantes? Questionou a presença de dor lombar e/ou abdominal? Questionou sobre a presença de disúria? Questionou sobre a presença de polaciúria? Questionou a presença de secreção uretral? Questionou relações sexuais desprotegidas? Questionou a presença de febre? Questionou a presença de coágulos na urina? Questionou história de traumatismos? Questionou infecções recentes? Questionou uso de medicamentos? Questionou comorbidades prévias? Questionou sobre alcoolismo e tabagismo? Solicitou exame físico após pedir consentimento do paciente e mencionar necessidade de higienização das mãos? Tarefa 02 Solicitou hemograma? Solicitou função renal (uréia e creatinina)? Solicitou Urina 1? Solicitou dosagem de complemento (C3 e C4)? 191 Debriefing Tema badalado em provas de residência médica: Doença de Berger ou também conhecida como Nefropatia por IgA!!! Trata-se da glomerulopatia primária mais comum e surge mais comumente em adultos jovens daí a importância de se conhecer esta entidade. Basicamente esta doença manifesta-se de 4 formas: hematúria macroscópica recorrente (uma das formas mais comuns de apresentação e inclusive a forma apresentada pelo paciente da estação), hematúria persistente microscópica, síndrome nefrítica e glomerulonefrite rapidamente progressiva. Um importante diagnóstico diferencial com esta entidade é a GNPE que caracteristicamente surge semanas após um episódio infeccioso estreptocócico e consome complemento, enquanto que na Doença de Berger a hematúria tende a se manifestar concomitante ao processo infeccioso ou poucos dias após o mesmo e o complemento caracteristicamente é NORMAL!! Estação boa para treinar, treinar e treinar… Não marquem bobeira com este tema super quente para prova de vocês! Solicitou ASLO? Solicitou TC de abdome total sem contraste? Tarefa 03 Realizou como hipótese diagnóstica Doença de Berger ou Nefropatia por IgA? 192 Início da Estação Caso clínico: Caso clínico: Joaquim, 65 anos, diabético, hipertenso, dislipidêmico e etilista (usuário de destilado), vem a UBS para consulta devido a ACS da microárea de Sr. Joaquim ter ficado bastante preocupada com o estado de saúde do mesmo e com isso agendou rapidamente uma consulta na UBS. Na consulta, o paciente Joaquim queixa-se de estar apresentando há 5 semanas bastante fraqueza, calafrios durante a tarde, entretanto o que mais tem o incomodado é a presença de uma tosse com expectoração purulenta e fétida que o deixa constrangido quando está perto de outras pessoas. Além disso, acredita que está mais magro pois suas roupas estão mais “folgadas”. Ao exame físico o paciente se encontra: • Regular estado geral, consciente e orientado em tempo e espaço, hipocorado (++/4), hidratado, afebril ao toque. Dentes em ruim estado de conservação. • Exame do aparelho cardiovascular: FC 106 BPM, PA 125x88 mmHg, Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. Abscesso Pulmonar Tema: Abscesso Pulmonar Caiu em: Extra Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador 193 • Aparelho respiratório: FR 22 IRPM, Sao2 96% em ar ambiente, Ausculta: MV + bilateralmente sem ruídos adventícios. • Abdome plano, RHA +, indolor a palpação profunda e superficial, sem visceromegalias e tumorações palpáveis. • Extremidades com enchimento capilar adequado, sem edemas e sem empastamento de panturrilhas. • Após avaliar o paciente, você solicita uma radiografia de tórax que se encontra abaixo: Tarefa 01: Descreva a principal alteração encontrada na radiografia do paciente. Tarefa 02: Cite a principal hipótese diagnóstica para o caso. Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Lung_abscess_(7468374820).jpgda paciente. Tarefa 02: Cite a hipótese diagnóstica mais provável para o quadro da paciente. Tarefa 03: Caso seja pertinente, solicite um exame complementar para a paciente. Tarefa 04: Dê a conduta e oriente a paciente sobre o quadro clínico. Cefaleia Tema: Cefaleia Caiu em: Checklist extra Grau de dificuldade: baixo Tempo da estação: 8 minutos Ator/examinador: 1 atriz e 1 examinador Cenário: UBS Highlight 14 Orientações à Atriz: A atriz respondia ao ser questionada: • A cefaléia havia iniciado há 3 horas, de localização unilateral à esquerda, pulsátil, de intensidade 3/10; • Apresentou 6 episódios de cefaléia semelhantes a esse no último ano; • A dor melhora parcialmente com dipirona e piora ao realizar atividade física; • Os vômitos haviam iniciado juntamente com a cefaléia; • Apresenta fotofobia mas nega sintomas de aura (escotomas cintilantes, hemiparestesia, disfasia etc); • Negava febre, perda de peso; • Negava história de neoplasias, bem como de outras comorbidades; • Negava uso de medicações de uso contínuo; • Negava alergia a medicamentos Orientações ao Examinador: Após realizar a anamnese, o examinador entregava o exame físico conforme o candidato solicitava: Exame físico: • Geral: Bom estado geral, consciente e orientada, acianótica, afebril, anictérica. PA: 135x94 mmHg, FC: 107 BPM, FR 18 IRPM, Sao2: 98% • Respiratório: Eupneica em ar ambiente, Ausculta: Murmúrio vesicular presente difusamente sem ruídos adventícios. 15 • Cardiovascular: bulhas cardíacas normofonéticas, com ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. • Exame neurológico: Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes, ausência de rigidez de nuca bem como de outros sinais meníngeos, ausência de lesões visíveis na inspeção da região craniana, ausência de dor à palpação da artéria temporal superficial e ausência de déficits focais. Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente (nome e função)? Questionou quando iniciou a dor? Questionou a localização da dor? Questionou o caráter da dor? Questionou a intensidade da dor? Questionou a presença de episódios anteriores semelhantes? Questionou fatores de melhora e de piora da dor? Questionou sobre a presença de sintomas de aura? (escotomas cintilantes, sintomas sensitivos, sintomas motores, outras alterações visuais, disartria, afasia, ataxia, vertigem etc) Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 16 Questionou a presença de febre e perda de peso? Questionou história prévia de neoplasias? Questionou a presença de comorbidades? Questionou sobre medicações de uso contínuo? Questionou sobre alergias? Pediu consentimento do paciente e mencionou necessidade de higienizar as mãos para realizar o exame físico? Solicitou exame físico geral e sinais vitais? Solicitou exame físico neurológico? Tarefa 02 Citou a hipótese diagnóstica de enxaqueca sem aura? Tarefa 03 Mencionou não ser necessário a realização de exame complementar nesse momento? Tarefa 04 Prescreveu analgesia com analgésicos simples (dipirona, AINE, paracetamol)? Prescreveu antiemético? Orientou sobre a cronicidade do quadro ? 17 Debriefing Estação sobre atendimento ambulatorial de uma paciente com cefaléia, especificamente uma enxaqueca. É um tema que não caiu nas principais instituições nos últimos anos e pode aparecer neste ano. Se encontrarem uma estação de cefaléia, lembrem de caracterizar bem os sintomas, pesquisar sinais de alarme e realizar o exame neurológico. Não tem mistérios aqui! Orientou sobre a possibilidade do uso de medicamentos profiláticos caso os sintomas se tornem muito intensos e frequentes? Marcou retorno e questionou eventuais dúvidas da paciente? 18 PBE Tema: PBE Caiu em: UNICAMP 2020 Grau de dificuldade: baixo Tempo da estação: 8-10 minutos Ator/examinador: 1 ator e 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Você é o plantonista de um Pronto-Socorro e chega para ser atendido o paciente João Carlos, 57 anos, portador de cirrose alcoólica diagnosticada há 2 anos, com queixa de desconforto abdominal de início recente. Tarefa 01: Faça o atendimento do paciente Tarefa 02: Cite um procedimento que deve ser realizado nesse momento. Tarefa 03: Qual a hipótese mais provável para o caso? Tarefa 04: Cite o tratamento medicamentoso para o caso. 19 Orientações ao Ator: Ao ser questionado o ator referia: • Vem apresentando dor abdominal difusa de leve intensidade há cerca de 1 semana; • Nega irradiação da dor, nega episódios anteriores, nega fatores de melhora e de piora; • Sentiu-se febril, mas não aferiu a temperatura em casa; • Não apresenta diarréia; • Nega hematêmese e melena; • Nega outras comorbidades; • Refere não estar usando nenhuma medicação no momento pois acredita que o faz mal; Orientações ao Examinador: Ao mencionar a necessidade de realizar o exame físico, o examinador entregava uma folha com a descrição do exame físico: Exame físico: • Geral: Regular estado geral, consciente e orientado, acianótico, ictérico ++/4, PA: 110x69 mmHg, FC: 95 BPM, FR 18 IRPM, Sao2: 96%, T 37,9°C • Respiratório: Eupneico em ar ambiente, Ausculta: Murmúrio vesicular presente difusamente sem ruídos adventícios. • Cardiovascular: bulhas cardíacas normofonéticas, com ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. • Abdome: globoso, RHA+, difusamente doloroso à palpação superficial 20 e profunda, Manobra de Piparote positiva. Descompressão brusca negativa. • Exame neurológico: Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes, ausência de flapping, força muscular preservada em MMSS e MMII • Extremidades: edema simétrico +/4 em ambos MMII, EC194 Orientações ao Examinador: Não interagia na estação Tarefa 03: Cite os fatores de risco encontrados na história clínica do paciente para a principal hipótese diagnóstica. Tarefa 04: Cite o tratamento medicamentoso que deve ser iniciado neste momento para a principal hipótese diagnóstica. TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Descreveu a presença de cavitação com nível hidroaéreo? Tarefa 02 Citou abscesso pulmonar? Tarefa 03 Citou alcoolismo? Checklist 195 Debriefing Paciente etilista com dentes em ruim estado de conservação apresentando um quadro arrastado de sintomas constitucionais, tosse com expectoração fétida… Aqui não podemos marcar bobeira: o quadro é típico de abscesso pulmonar!! A combinação de doença periodontal (que permite que estes pacientes apresentem altas concentrações de agentes microbianos, especialmente anaeróbios, no sulco gengival) + aspiração devido rebaixamento do nível de consciência (que pode ser causado, por exemplo, pelo etilismo) pode causar esta importante complicação pulmonar. Classicamente no RX, o abscesso pulmonar se manifesta como uma lesão cavitária com nível hidroaéreo. Ainda, o tratamento é feito geralmente com clindamicina EV seguida de clindamicina VO por um período geralmente de 3 - 6 semanas apesar de poder ocorrer variação neste período entre os diversos autores. Aproveitem essa estação para aproveitar este tema quente em provas de residência!!! Citou dentes em ruim estado de conservação ou doença periodontal? Tarefa 04 Citou clindamicina EV? 196 Tema: Doença de Chagas Caiu em: UFES - 2018 Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Alfredo, 52 anos, natural de Uruaçu - GO, procedente de São Paulo - SP, trabalha há 15 anos como porteiro desde que se mudou para São Paulo, vem apresentando há 9 meses quadro de dispneia aos esforços que inicialmente se manifestava principalmente ao subir ladeiras. Refere que o quadro foi aumentando em intensidade e atualmente também vem apresentando ortopneia. Além disso, há 3 meses vem apresentando importante edema de MMII. Nega história prévia de comorbidades e nega história de tabagismo e etilismo. Traz consigo o eletrocardiograma (Figura 1) que foi realizado em UBS próxima a sua residência há 1 mês solicitado pelo médico de saúde da família mas que entretanto o paciente não conseguiu ir na consulta de retorno devido não poder faltar ao trabalho. Ao exame físico: • Regular estado geral, consciente e orientado em tempo e espaço, normocorado, hidratado, afebril ao toque. • Exame do aparelho cardiovascular: Presença de turgência jugular, FC 85 BPM, PA 115x72 mmHg, Ausculta cardíaca com bulhas hipofonéticas, ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. Doença de Chagas 197 • Aparelho respiratório: FR 22 IRPM, Sao2 96% em ar ambiente, Ausculta: MV + bilateralmente com estertores crepitantes em ambas bases pulmonares. • Abdome algo globoso, RHA +, indolor a palpação profunda e superficial, sem visceromegalias e tumorações palpáveis. • Extremidades com enchimento capilar adequado, presença de edemas em ambos MMII ++/4, sem empastamento de panturrilhas. Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/9/96/Bifascicular_block_ECG.png Tarefa 01: Cite o(s) principal(is) achado(s) do eletrocardiograma trazido pelo paciente. Tarefa 02: Cite o provável diagnóstico sindrômico do paciente. Tarefa 03: Baseado na história clínica e no exame complementar trazido pelo paciente cite o diagnóstico etiológico mais provável. Tarefa 04: Cite um exame complementar que pode confirmar o diagnóstico etiológico mais provável. 198 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou bloqueio de ramo de direito (BRD)? Citou bloqueio divisional ântero-superior (BDAS)? Tarefa 02 Citou como diagnóstico sindrômico insuficiência cardíaca? Tarefa 03 Citou como diagnóstico etiológico Doença de Chagas? Tarefa 04 Citou sorologia para Doença de Chagas ou dosagem de anticorpos IgG contra T. cruzi ? Checklist Orientações ao Examinador: Não interagia na estação. 199 Debriefing Paciente sem comorbidades prévias apresentando síndrome de insuficiência cardíaca (de acordo com critérios de Framingham apresenta 2 critérios maiores e 2 critérios menores) proveniente de área endêmica para uma doença que pode se manifestar classicamente com esta síndrome: Doença de Chagas! A história natural da doença de Chagas compreende uma fase aguda que dura cerca de 4-8 semanas e em que a maioria dos pacientes são assintomáticos ou apresentam sintomas inespecíficos. Após a fase aguda os indivíduos não tratados geralmente evoluem para uma fase crônica que possui duração de cerca de 10 - 30 anos e é subdivida em fase indeterminada na qual a pessoa não apresenta sintomas e fase determinada na qual a pessoa manifesta sintomas que podem ser cardíacos, digestivos ou cardiodigestivos. O ECG dos pacientes que evoluem com cardiomiopatia crônica da Doença de Chagas pode apresentar um padrão clássico de bloqueio do ramo direito em associação com um bloqueio divisional ântero-superior. A confirmação do diagnóstico se dá pela sorologia. Aproveitem esta estação para treinar importantes conceitos em cardiologia!! 200 Tema: Artrite Reumatóide Caiu em: Extra Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Dona Marinalva, 52 anos, vem a UBS frequentemente para tratar as dores de seu “reumatismo”. Refere possuir o quadro há anos mas as dores vem aumentando em intensidade e com isso não necessita vir a UBS tomar uma “injeção para dor”. Após Dona Marinalva entrar em seu consultório você imediatamente observa o seguinte achado: Artrite Reumatóide 201 Tarefa 01: Cite o achado presente na imagem. Tarefa 02: Cite o diagnóstico mais provável. Tarefa 03: Cite outras 3 tipos de deformidades articulares de membros superiores que podem ser causados pela hipótese diagnóstica mais provável. Tarefa 04: Cite a droga de primeira escolha para o tratamento do diagnóstico mais provável e que poderia ter modificado a história natural da doença da paciente. Orientações ao Examinador: Não interagia na estação. TÉRMINO DA ESTAÇÃO 202 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou deformidade em pescoço de cisne? Tarefa 02 Citou artrite reumatóide? Tarefa 03 Citou desvio ulnar dos dedos? Citou dedos em abotoadura Citou punhos em dorso de camelo? Tarefa 04 Citou metotrexate? Checklist Debriefing Ao se deparar em uma prova multimídia com o achado de uma mão com “deformidade em pescoço de cisne” não restam dúvidas: estamos diante de um caso de artrite reumatóide! Outras deformidades articulares também podem ocorrer com a evolução natural da doença e se tratando de membros superiores podemos ainda encontrar as seguintes alterações: desvio ulnar dos dedos, deformidade em abotoadura e punho em dorso de camelo. Com intuito de atrasar ou evitar que tais deformidades 203 articulares aconteçam em pacientes com artrite reumatóide devemos iniciar drogas modificadoras do curso da doença e aqui a nossa primeira escolha é o metotrexate. Aproveitem esta estação e revisem este tema que é bastante quente em provas de residência médica!!! 204 Tema: Pericardite Aguda com Tamponamento Caiu em: USP-SP 2019; SMCSP 2017 Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Início da Estação Caso clínico: João Carlos, 28 anos, chega ao PS que você está de plantão devido estar apresentando há 5 dias quadro de dor torácica, em aperto, que não irradia, em queimação, piora ao inspirar profundamente e melhora ao inclinar o tronco para frente. Além disso, refere que apresentou há 8 dias quadro de febre não aferida e dor na garganta. Há 2 dias vem apresentando dispneia que vem aumentando em intensidade e no momento está se sentindo cansado aos mínimos esforços. Ao exame físico: • Regular estado geral, consciente e orientado emtempo e espaço, normocorado, hidratado, febril (T 38,2 °C) • Exame do aparelho cardiovascular: Presença de turgência jugular, FC 115 BPM, PA 85x62 mmHg, Ausculta cardíaca com bulhas hipofonéticas, ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. Pericardite Aguda com Tamponamento 205 • Aparelho respiratório: FR 27 IRPM, Sao2 91% em ar ambiente, Ausculta: MV + bilateralmente com estertores crepitantes em ambas bases pulmonares. • Abdome plano, RHA +, indolor a palpação profunda e superficial, sem visceromegalias e tumorações palpáveis. • Foi realizado ecocardiograma na sala de emergência que evidenciou a seguinte imagem: Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Pericardial_effusion_with_tamponade-.gif Tarefa 01: Cite o achado presente no ecocardiograma realizado pelo paciente. Tarefa 02: Cite a principal hipótese diagnóstica para o caso. Tarefa 03: Cite a principal medida a ser realizada baseado na principal hipótese diagnóstica. 206 Orientações ao Examinador: Não interagia na estação Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou derrame pericárdico? Tarefa 02 Citou pericardite aguda com tamponamento cardíaco? Tarefa 03 Citou pericardiocentese? Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO Debriefing Pericardite aguda é um importante tema que vocês precisam dominar em uma prova prática! Diversas são as causas de pericardite aguda, mas acredita-se que a mais comum seja a etiologia viral. Desta forma, não raramente o paciente pode ter o quadro de pericardite precedido por sinais e sintomas de infecção viral. Uma das complicações da pericardite aguda é a ocorrência de tamponamento 207 cardíaco como consequência de uma compressão progressiva de todas as câmaras cardíacas pelo derrame pericárdico, portanto, deve-se ter muita atenção diante destes pacientes. Em pacientes com tamponamento (como a da nossa estação), pode estar presente a tríade de Beck que consiste em: hipotensão arterial, hipofonese de bulhas cardíacas e turgência jugular. Vejam e revejam com calma esta estação! 208 Tema: Síndrome de Wolff-Parkinson-White Caiu em: Extra Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Você está de plantão na enfermaria de Clínica Médica e acaba de ser admitido o paciente Alexandre Duarte, 25 anos, natural e procedente de São Paulo-SP. O paciente deu entrada no pronto-socorro devido um quadro de rebaixamento do nível de consciência e durante avaliação inicial na sala de emergência foi constatado que o paciente apresentava uma fibrilação atrial com instabilidade sendo realizada prontamente cardioversão elétrica sincronizada. Após o procedimento o paciente apresentou melhora do quadro, não apresentou novas instabilidades e ficou em observação no pronto-atendimento. Devido ausência de novas instabilidades, o paciente foi encaminhado para enfermaria para investigação do quadro. Seu colega médico que está de plantão no pronto-atendimento afirma que o paciente não possui comorbidades prévias e que o mesmo acabou de realizar um novo ECG, o qual pode ser visto abaixo: Síndrome de Wolff -Parkinson-White 209 Fonte: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Wolff-Parkinson-White_syndrome_12_lead_EKG.png Tarefa 01: Cite o padrão eletrocardiográfico visto no exame acima. Tarefa 02: Cite o motivo pelo qual o paciente pode apresentar este padrão eletrocardiográfico. Tarefa 03: Cite o diagnóstico mais provável do paciente. Tarefa 04: Cite o tratamento que o paciente deverá ser submetido. Orientações ao Examinador: Não interagia na estação. TÉRMINO DA ESTAÇÃO 210 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou padrão de pré-excitação ventricular? Tarefa 02 Citou a presença de via acessória ou feixe de Kent? Tarefa 03 Citou síndrome de Wolff-Parkinson-White? Tarefa 04 Citou ablação por cateter? Checklist Debriefing Cai estação de ECG em provas de residência médica? Cai! Cai TODOS os anos!!! Então foco total nessa estação! O ECG do paciente da estação apresenta um intervalo PR curto (a realização do exame físico o examinador entregava a seguinte descrição ao candidato: Exame físico: • Bom estado geral, consciente e orientado em tempo e espaço, normocorado, desidratado +/4, afebril ao toque. • Exame do aparelho cardiovascular: FC 103 BPM, PA 128x82 mmHg, Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. • Aparelho respiratório: FR 17 IRPM, Sao2 99% em ar ambiente, Ausculta: MV + bilateralmente sem ruídos adventícios. • Abdome plano, RHA + aumentados, doloroso a palpação profunda e superficial em mesogástrio e hipogástrio, sem visceromegalias e tumorações palpáveis. Descompressão brusca dolorosa negativa. • A dor abdominal era localizada na região do “umbigo”; • A dor não irradiava, era em cólica e melhorava após evacuação; • Negava náuseas e vômitos; • Há 1 dia estava sentindo-se febril mas não chegou a aferir a temperatura; • Negava outras queixas; • Negava uso de medicamentos de uso contínuo, entretanto recentemente ficou internado por 14 dias devido uma erisipela e estava recebendo o antibiótico clindamicina, tendo recebido alta hospitalar há 5 dias; • Negava comorbidades prévias e negava alergias a medicamentos; Após mencionar a realização do exame físico o examinador entregava a seguinte descrição ao candidato. 218 • Extremidades com enchimento capilar adequado, eritema discreto em MMII esquerdo, sem empastamento de panturrilhas. Tarefa 02: Solicite um exame laboratorial pertinente ao caso. Após o candidato mencionar a solicitação de pesquisa de toxinas A e B, o examinador entrega o resultado do exame: • Pesquisa de toxinas A e B: positivo Tarefa 03: Cite a hipótese diagnóstica mais provável para o caso. Tarefa 04: Cite o tratamento medicamentoso para o caso. TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Questionou há quanto tempo iniciou a diarréia? Questionou presença de sangue e/ou pus nas fezes? Questionou a frequência dos episódios de diarréia? Questionou a localização da dor abdominal? Checklist 219 Questionou o caráter da dor abdominal? Questionou a irradiação da dor abdominal? Questionou fatores de melhora e de piora? Questionou náuseas e vômitos? Questionou a presença de febre? Questionou medicações de uso contínuo? Questionou comorbidades prévias? Questionou alergias a medicamentos? Mencionou a necessidade de realizar o exame físico após higienizar as mãos e pedir consentimento do paciente? Tarefa 02 Solicitou pesquisa de toxinas A e B? Tarefa 03 Citou a hipótese de colite pseudomembranosa? Tarefa 04 Citou hidratação? Citou analgesia? Citou metronidazol VO ou vancomicina VO ou fidaxomicina VO? 220 Debriefing Tema muito cobrado em provas de residência: Colite pseudomembranosa! Esta condição é causada pela produção de toxinas, as toxinas A e B, pelo Clostridium difficile uma bactéria da flora intestinal normal que em certas condições, tais como uso de antibióticos, podem se proliferar excessivamente gerando consequentemente lesão inflamatória da mucosa. O quadro clínico pode variar de formas leves até quadros fulminantes e o diagnóstico pode ser confirmado com a pesquisa das toxinas nas fezes em associação com quadro clínico sugestivo. O tratamento pode ser feito com metronidazol ou vancomicina ou fidaxomicina sendo a via preferencialmente a ORAL!! 221 Tema: Pancreatite Crônica Caiu em: Extra Tempo da estação: 8 minutos Ator/examinador: 1 ator e 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Tássio, 47 anos, vem ao ambulatório de clínica médica com queixa de importante dor abdominal há 2 meses associado a perda de peso. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial do paciente Pancreatite Crônica Orientações ao Ator: Ao ser questionado, o ator respondia: • A dor abdominal localiza-se no epigástrio, irradia para o dorso, é contínua, em pontada, de forte intensidade, piora após alimentar-se, sem fatores de melhora; • Perdeu cerca de 9 kg nesses 2 últimos meses; 222 • Estava apresentando diarréia há 1 mês, de odor fétido, com aspecto um pouco gordurosa, mas que não havia sangue e/ou pus nas fezes; • Negava febre; • Sentia náuseas juntamente com as dores; • Negava outras queixas; • Negava comorbidades prévias e uso de medicamentos contínuos; • Negava alergias a medicamentos; • Negava tabagismo; • É etilista, bebe cerca de 1 litro de destilado diariamente, desde os 23 anos de idade; Orientações ao Examinador: Após o candidato mencionar a necessidade de realização do exame físico, o examinador entregava os seguintes dados: Exame físico: • Regular estado geral, consciente e orientado em tempo e espaço, emagrecido, hipocorado +/4, hidratado, afebril ao toque. • Exame do aparelho cardiovascular: FC 75 BPM, PA 132x85 mmHg, Ausculta cardíaca com bulhas normofonéticas, ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. • Aparelho respiratório: FR 16 IRPM, Sao2 97% em ar ambiente, Ausculta: MV + bilateralmente sem ruídos adventícios. • Abdome algo escavado, RHA + presentes, doloroso a palpação profunda e superficial em epigástrio, sem visceromegalias e tumorações palpáveis. Descompressão brusca dolorosa negativa. • Extremidades com enchimento capilar adequado, sem empastamento de panturrilhas. 223 Tarefa 02: O paciente neste momento lhe mostra uma TC de abdome realizada há 3 semanas em um PS na ocasião que estava apresentando muita dor abdominal. Baseado na clínica do paciente e na imagem abaixo, cite o diagnóstico mais provável. Tarefa 03: Baseado na principal hipótese diagnóstica para o caso, cite a provável etiologia para o quadro. Fonte: commons.wikimedia.org/wiki/File:Chronische_Pankreatitis_mit_Verkalkungen_-_CT_axial.jpg TÉRMINO DA ESTAÇÃO 224 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Questionou a localização da dor abdominal? Questionou o caráter da dor abdominal? Questionou a irradiação da dor abdominal? Questionou a intensidade da dor abdominal? Questionou fatores de melhora e de piora? Quantificou a perda de peso do paciente? Questionou a presença de diarréia? Questionou presença de sangue e/ou pus nas fezes? Questionou náuseas e vômitos? Questionou a presença de febre? Questionou medicações de uso contínuo? Questionou comorbidades prévias? Questionou alergias a medicamentos? Questionou tabagismo? Questionou etilismo? Mencionou a necessidade de realizar o exame físico após higienizar as mãos e pedir consentimento do paciente? Checklist 225 Debriefing Paciente apresentando importante dor abdominal + esteatorréia + perda de peso + história de etilismo + calcificações pancreáticas na TC de abdome: não há dúvidas que estamos diante de um quadro de pancreatite crônica. A causa mais comum de pancreatite crônica é o alcoolismo. A presença de uma clínica sugestiva em associação com uma imagem sugestiva, sendo a TC de abdome o exame inicial mais utilizado, permite a realização do diagnóstico definitivo de pancreatite crônica. Aproveitem esta estação para treinar interpretação de exame de imagem, habilidade fundamental em provas de residência!! Tarefa 02 Citou como hipótese pancreatite crônica? Tarefa 03 Citou como etiologia alcoolismo? 226 Nossa Missão T odos os nossos esforços na Medway são voltados para uma única missão: melhorar a assistência em saúde no Brasil. Através de um ensino sólido em Medicina de Emergência e uma excelente preparação para as provas de Residência Médica, acreditamos que tornamos nossos alunos médicos ainda melhores do que eram antes! Então, em 2018, criamos o CRMedway, o maior curso online preparatório para as provas práticas do Brasil. Como o projeto deu muito certo e mais de 500 alunos ficaram satisfeitos, em 2019 fizemos a primeira edição do CRMedway Presencial. Foram mais de 2000 alunos conosco enfrentando o duro ano preparatório para as provas de residência, e os resultados não podiam ser melhores! 227 Porém, nossa missão não pode parar aí. Sabemos que o caminho para uma aprovação em São Paulo é ainda maisárduo, tanto pela alta concorrência quanto pelo diferente formato de cobrança (mais imagens e assuntos não abordados tradicionalmente em Cirurgia, por exemplo). Por isso, em 2020, trabalhamos incansavelmente para oferecer também um preparo excepcional para as principais provas teóricas do estado de São Paulo! Convido você a conhecer um pouco mais sobre o nosso Intensivo São Paulo! Com o Intensivo São Paulo, você: • Terá aulas direcionadas para cada assunto mais cobrado dentro de cada grande área, para cada instituição! Ou seja, são 40 aulas destrinchando o que cada banca específica gosta de cobrar. Saiba exatamente o que cai (e o que não cai) na prova que você quer prestar! • Estudará da melhor maneira para alavancar seu desempenho: através de questões comentadas pelo nosso time de professores, formados recentemente nas melhores instituições de São Paulo, e com a visão de dentro da instituição! Vamos te dar uma ideia do que cada serviço gosta de cobrar e quais os pontos fortes daquela área! • Participará de “calls” exclusivas com nosso time de professores semanais, além de realizar simulados específicos para cada instituição, com questões originais no padrão de cada banca! • Receberá Guias Estatísticos de cada processo seletivo, para priorizar os assuntos que mais caíram nos últimos 5 anos e que você não pode deixar de dominar. • Perderá o medo de qualquer questão com imagem radiológica, depois de assistir nosso Curso de Imagens, incluído no Intensivo São Paulo. • Transformará as questões de cirurgia, sabidamente o “calcanhar de Aquiles” da maioria dos candidatos, no seu maior diferencial na hora da prova, pois montamos um curso extra da área para você parar de vacilar nessas questões! CLIQUE AQUI PARA SABER MAIS https://intensivo.medway.com.br 228 N osso curso é focado na prova prática como ela realmente é. Através de uma revisão cuidadosa de mais de 500 estações dos últimos anos, desenvolvemos uma metodologia de ensino toda baseada em checklists, para você conquistar o máximo de pontos na sua segunda fase no fim do ano. Sem enrolação. Sem “oba oba”. Aqui, trazemos a essência da prova prática pra você gabaritar qualquer checklist em estações de habilidades ou imagens e a parte de componente de audiovisual dentro das provas de multimídia. E em 2020, nós vamos entregar um curso ainda mais completo e com mais novidades, tanto para quem se inscrever no CRMedway Online, quanto para quem vier ao CRMedway Presencial! Com o CRMedway você estará preparado para os dois componentes principais de uma prova prática: 1. Prova de Habilidades • Você aprenderá a organizar e estruturar o raciocínio clínico diante de qualquer estação prática. • Dominará, de uma vez por todas, o medo e a ansiedade que aflige todos o s candidatos . • Receberá mais de 300 checklists baseados em estações anteriores, para treinar exaustivamente! • Terá acesso às estações mais frequentes e de que forma elas são cobradas. • Assistirá a lives das principais instituições do país com comentários das estações cobradas nos anos anteriores . 229 2. Prova de MULTIMÍDIA • Com ele, você terá acesso a um curso de imagens completo, pra te ensinar não apenas as imagens mais frequentes mas como fazer a descrição de cada uma delas, dos principais exames diagnósticos: Rx, TC, RNM, USG e outros exames frequentes! • Você também vai dominar as imagens não radiológicas de cada uma das 5 grandes áreas (Clínica Médica, Cirurgia Geral, Pediatria, GO e Medicina Preventiva)! • Por fim, com + de 100 provas multimídia e diversas delas sendo realizadas ao vivo, você também terá um treinamento profundo do componente audiovisual e dos diversos formatos de cobrança possíveis dentro de uma prova multimídia! • Tudo isso com nosso com um time de professores aprovados e todas as instituições que você sempre sonhou! CLIQUE AQUI PARA SABER MAIS https://cr.medway.com.br/ 230 C urso completo que tem um único objetivo. Alavancar os seus estudos e a sua performance para que você alcance um desempenho superior a 80% nas provas ao final do ano, independente do nível em que você se encontre hoje. É um curso intensivo, totalmente online, em que apresentamos os principais conceitos que diferenciam aqueles que são aprovados em todas (ou quase todas) as instituições que prestam prova daqueles que não são aprovados em nenhuma. Trabalhamos a fundo conceitos essenciais como Planejamento, Organização, Motivação, Constância, Priorização, Mindset, dentre muitos outros! Se quiser conferir de perto todo esse conteúdo, clique no botão: Se ainda tem dúvidas se essa é a melhor solução pra você, veja o que alguns dos nossos alunos estão falando: CLIQUE AQUI PARA SABER MAIS https://mentoria.medway.com.br/ 231 S ob o lema “A Emergência como ela Realmente é”, agregamos toda nossa experiência na sala de emergência mais complexa do Brasil e toda a didática “Medway” para ensinar tudo aquilo que gostaríamos de ter aprendido antes de enfrentarmos nossos temidos plantões de PS. Esteja preparado para qualquer “perrengue” que poderá aparecer na sua emergência, seja ela do melhor hospital da cidade, seja no postinho! Baseado no método de simulações realísticas, você verá o atendimento das principais patologias dentro do departamento de emergência e saberá exatamente o que fazer quando se deparar com os pacientes graves no seu plantão! Além de todo o treinamento de pronto-socorro e emergência, o PSMedway Avançado engloba também um curso completo de intubação orotraqueal e outro de eletrocardiograma, para você dominar TODO e QUALQUER plantão que caia na sua mão! Chega de depender de alguém para laudar o ECG, ou de ter medo de intubar! Se ainda tem dúvidas se essa é a melhor solução pra você, veja o que alguns dos nossos alunos da primeira turma estão falando: CLIQUE AQUI PARA SABER MAIS https://ps.medway.com.br/ 232 Ficou com Alguma Dúvida? N ós respondemos 100% das pessoas que entram em contato com a gente. Seja pra pedir uma orientação quanto a melhor forma de se preparar para a residência médica, prova prática ou para o primeiro plantão no PS, nós estamos com você. Então não guarde suas dúvidas! Teremos o maior prazer em te responder. Basta enviar um email para alexandre.remor@medway.com.br que nós mesmos te responderemos! Grande abraço e sucesso na sua jornada! 233 Cefaleia PBE PTI Hipercalemia Meningite Bacteriana ITU Síndrome de Lise Tumoral Hipoglicemia Artrite Séptica Insuficiência Cardíaca Descompensada Ventilação Mecânica Taquiarritmia Instável Hipertensão Arterial Erisipela Síndrome de Realimentação Semiologia do Aparelho Respiratório Anemia Falciforme BLS Síndrome de Guillain-Barré Intoxicação Cumarínica Diabetes Mellitus Mieloma Múltiplo Edema Agudo de Pulmão Dermatomiosite TEMA Complicações com Uso de Insulina Asma Doença de Wilson Sarcoidose Câncer de Pulmão Hipertensão Secundária - Hiperaldosteronismo Primário SCA + Edema Agudo de Pulmão DPOC Exacerbado Esplenomegalia - Leishmaniose Intoxicação por Opióide Leptospirose Bradiarritmia Intoxicação por Etilenoglicol Hiperparatireoidismo Primário Doença de Berger Abscesso Pulmonar Doença de Chagas Artrite Reumatóide Pericardite Aguda com Tamponamento Síndrome de Wolff -Parkinson-White Osteomielite Colite Pseudomembranosa Pancreatite Crônica SUMÁRIO Button 6: Page 12: Page 13: Page 14: Page 15: Page 16: Page 17: Page 18: Page 19: Page 20: Page 21: Page 22: Page 23: Page 24: Page 25: Page 26: Page 27: Page 28: Page 29: Page 30: Page 31: Page 32: Page 33: Page 34: Page 35: Page 36: Page 37: Page 38: Page 39: Page 40: Page 41: Page 42: Page 43: Page 44: Page 45: Page 46: Page 47: Page 48: Page 49: Page 50: Page 51: Page 52: Page 53: Page 54: Page 55: Page 56: Page 57: Page 58: Page 59: Page 60: Page 61: Page 62: Page 63: Page 64:Page 65: Page 66: Page 67: Page 68: Page 69: Page 70: Page 71: Page 72: Page 73: Page 74: Page 75: Page 76: Page 77: Page 78: Page 79: Page 80: Page 81: Page 82: Page 83: Page 84: Page 85: Page 86: Page 87: Page 88: Page 89: Page 90: Page 91: Page 92: Page 93: Page 94: Page 95: Page 96: Page 97: Page 98: Page 99: Page 100: Page 101: Page 102: Page 103: Page 104: Page 105: Page 106: Page 107: Page 108: Page 109: Page 110: Page 111: Page 112: Page 113: Page 114: Page 115: Page 116: Page 117: Page 118: Page 119: Page 120: Page 121: Page 122: Page 123: Page 124: Page 125: Page 126: Page 127: Page 128: Page 129: Page 130: Page 131: Page 132: Page 133: Page 134: Page 135: Page 136: Page 137: Page 138: Page 139: Page 140: Page 141: Page 142: Page 143: Page 144: Page 145: Page 146: Page 147: Page 148: Page 149: Page 150: Page 151: Page 152: Page 153: Page 154: Page 155: Page 156: Page 157: Page 158: Page 159: Page 160: Page 161: Page 162: Page 163: Page 164: Page 165: Page 166: Page 167: Page 168: Page 169: Page 170: Page 171: Page 172: Page 173: Page 174: Page 175: Page 176: Page 177: Page 178: Page 179: Page 180: Page 181: Page 182: Page 183: Page 184: Page 185: Page 186: Page 187: Page 188: Page 189: Page 190: Page 191: Page 192: Page 193: Page 194: Page 195: Page 196: Page 197: Page 198: Page 199: Page 200: Page 201: Page 202: Page 203: Page 204: Page 205: Page 206: Page 207: Page 208: Page 209: Page 210: Page 211: Page 212: Page 213: Page 214: Page 215: Page 216: Page 217: Page 218: Page 219: Page 220: Page 221: Page 222: Page 223: Page 224: Page 225: Page 226: Page 227: Page 228: Page 229: Page 230: Page 231: Page 232: Page 233: Button 5: Button 4: Button 3: Button 2:assustada por ter percebido umas “manchas”. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial da paciente. Tarefa 02: Solicite os exames pertinentes ao caso. Tarefa 03: Cite a hipótese diagnóstica mais provável para o caso. Tarefa 04: Cite a conduta e oriente a paciente sobre o quadro. PTI Tema: PTI Caiu em: Checklist extra Grau de dificuldade: moderado / alto Tempo da estação: 8-10 minutos Ator/examinador: 1 atriz e 1 examinador 24 Orientações à Atriz: Ao ser questionada a atriz respondia: • Notou os surgimento das lesões nas pernas há 1 dia; • As lesões são em grande número e estão restritas somente nos MMII; • Negava epistaxe, nega gengivorragia, nega alterações do fluxo menstrual; • Negava dores, nega febre, nega artralgias, nega outros sintomas sistêmicos; • Negava comorbidades prévias; • Fazia uso apenas de anticoncepcional oral; • Negava alergias a medicamentos; • Negava etilismo, negava tabagismo e negava uso de drogas ilícitas; Orientações ao Examinador: Ao mencionar a necessidade de realizar o exame físico, o examinador entregava uma folha com a descrição do exame e uma outra folha com uma foto da paciente: Exame físico: • Geral: Bom estado geral, consciente e orientada, acianótica, anictérica, ausência de linfonodomegalias palpáveis. PA: 122x78 mmHg, FC: 75 BPM, FR 16 IRPM, Sao2: 98% • Respiratório: Eupneica em ar ambiente, Ausculta: Murmúrio vesicular presente difusamente sem ruídos adventícios. • Cardiovascular: bulhas cardíacas normofonéticas, com ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. • Abdome: plano, RHA+, indolor a palpação superficial e profunda, 25 ausência de visceromegalias palpáveis. • Extremidades: ausência de edemas em MMII, EC 30000? Orientou procura imediata ao Pronto-Socorro em caso de sangramento? Orientou que a paciente deve ser acompanhada no ambulatório e marcou retorno? Debriefing Púrpura trombocitopênica imune (PTI) é um tema bastante badalado em provas teóricas de residência e que não foi cobrado nas segundas fases das principais instituições nos últimos anos. Fiquem atentos em estações como esta de atendimento ambulatorial pois deve-se sempre buscar causas secundárias de plaquetopenia através da história clínica e de exames complementares. PTI é diagnóstico de exclusão! 28 Tema: Hipercalemia Caiu em: UFES 2019; SMCSP 2015 Grau de dificuldade: baixo Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Você acaba de chegar no seu plantão no Pronto Socorro e o colega que passa o plantão para você pede para que avalie o paciente Raimundo, 62 anos, diabético, portador de doença renal crônica, que chegou com uma queixa de mal estar e fraqueza. Seu colega diz que já pediu alguns exames mas que os resultados ainda não saíram. Nesse momento, entra a enfermeira e entrega para você o eletrocardiograma que ela acabou de realizar no paciente Raimundo: Hipercalemia 29 Fonte: https://www.emergenciausp.com.br/abordagem-da-hipercalemia-voce-sabe-mesmo-o-que-esta-fazendo/ Tarefa 01: Cite o diagnóstico eletrocardiográfico do paciente. Tarefa 02: Cite as condutas iniciais para o caso. Tarefa 03: Após a realização das medidas iniciais você recebe um novo ECG do paciente (abaixo). Qual conduta poderia ser indicada neste momento? Fonte: https://cardiopapers.com.br/curso-basico-de-eletrocardiograma-parte-14-onda-t/ 30 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou corretamente o diagnóstico de hipercalemia? Tarefa 02 Citou necessidade de monitorização eletrocardiográfica? Prescreveu gluconato de cálcio? Prescreveu solução polarizante (glicose + insulina)? Prescreveu furosemida? Prescreveu beta 2 agonista? Tarefa 03 Indicou a necessidade de diálise? Checklist Debriefing Ao abordar um paciente com hipercalemia e alterações no ECG devemos estar cientes de que trata-se de uma emergência médica! Logo, o paciente deve ser monitorizado, receber gluconato de cálcio para estabilização da membrana miocárdica e ser submetido a terapias que diminuam o nível sérico de potássio. Se tais medidas não surtirem efeito, podemos indicar a realização de diálise. Fiquem atentos nesses conceitos! 31 Tema: Meningite Bacteriana Caiu em: INC 2019 Grau de dificuldade: moderado Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: 1 examinador e 1 ator Início da Estação Caso clínico: Você está de plantão em uma UPA na cidade de São Paulo e chega para ser atendido o paciente Robson, 32 anos com queixa de febre e cefaléia. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial do paciente. Tarefa 02: Solicite exames pertinentes ao caso. Tarefa 03: Cite o diagnóstico mais provável para o caso. Tarefa 04: Dê as condutas para o quadro. Meningite Bacteriana 32 Orientações ao Examinador: Ao solicitar o exame físico, o examinador entregava somente o item se solicitado: • Geral: Ruim estado geral, consciente e orientado, acianótico, anictérico, PA: 105x72 mmHg, FC: 105 BPM, FR 16 IRPM, Sao2: 98%, T 38,3 °C • Respiratório: Eupneico em ar ambiente, Ausculta: Murmúrio vesicular presente difusamente sem ruídos adventícios. • Cardiovascular: bulhas cardíacas normofonéticas, com ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. • Neurológico: Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes, presença de rigidez de nuca, Sinal de Kernig e Brudzinski ambos positivos. • Pele e anexos: ver foto abaixo Orientações ao Ator: Ao ser questionado o ator respondia: • O quadro de febre iniciou há 2 dias, não aferida, acompanhada de calafrios; • A cefaléia iniciou juntamente com a febre, holocraniana, intensidade 8/10; • Surgiram manchas pelo corpo há 1 dia, que foram se espalhando rapidamente; • Negava comorbidades prévias; • Negava alergias a medicamentos; • Não tomava vacina desde a infância; • Mora com a esposa e com o filho de 12 anos; 33 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Fonte:https://www.portalped.com.br/sem-categoria/epidemiologia-tempo-de-afastamento-e-precaucao- para-as-principais-doencas-infectocontagiosas/attachment/meningococcemia/ Na tarefa 02, oferecer os seguintes exames à solicitação do candidato: • HB 13,0 HT 48% Leucócitos 15000 (80% de neutrófilos com desvio à esquerda) Plaquetas 120000 glicose 85 TGP 25 TGO 32 Creatinina 0,9 • LCR: turvo glicose 22 Leucócitos totais 1560 (90% de neutrófilos) Proteínas 220 Bacterioscopia com diplococos gram-negativos • Hemoculturas em andamento Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente (nome e função)? Questionou quando ocorreu início da febre? Checklist34 Questionou quando ocorreu início da cefaléia? Questionou localização e intensidade da cefaléia? Questionou o surgimento de lesões cutâneas? Questionou comorbidades prévias? Questionou alergia a medicamentos? Questionou status vacinal? Questionou com quem convive no domicílio? Solicitou exame físico geral e sinais vitais? Solicitou exame físico do aparelho respiratório? Solicitou exame físico cardiovascular? Solicitou exame físico neurológico? Solicitou exame de pele e anexos? Tarefa 02 Solicitou punção liquórica com análise do líquor? Solicitou exames gerais (hemograma, eletrólitos, função hepática, função renal)? Solicitou glicemia sérica? Solicitou hemoculturas? Tarefa 03 Citou como hipótese mais provável meningite com meningococemia? 35 Debriefing Meningite é um tema recorrente em prova de residência médica. Aqui, vale aquele conceito de fazer uma anamnese “padrão” para garantir o máximo de pontos e lembrar de que além de tratar o paciente não posso esquecer de avaliar a quimioprofilaxia dos contactantes! Não pode deixar também de saber a diferença teórica entre meningite e meningococcemia, beleza? Tarefa 04 Indicou internação hospitalar? Indicou necessidade de isolamento respiratório para o paciente? Prescreveu hidratação venosa? Prescreveu corticoide? Prescreveu antibioticoterapia (ceftriaxone)? Orientou necessidade de quimioprofilaxia com rifampicina para o filho e a esposa do paciente? 36 Tema: ITU Caiu em: UFPR 2019, UNICAMP 2018 Grau de dificuldade: baixo Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador e 1 ator Início da Estação Caso clínico: Você é o médico de uma UBS da cidade de Divinópolis-MG e chega para ser atendida a paciente Marina, 23a por um desconforto ao urinar. Tarefa 1 (única): Realize o atendimento da paciente ITU Orientações à Atriz: Ao ser questionada a atriz relatava: • Os sintomas se iniciaram há 2 dias; • Apresenta dor suprapúbica que não irradia, de caráter em queimação, intensidade 6/10, sem fatores de melhora e de piora; 37 Orientações ao Examinador: Ao solicitar o exame físico, o examinador entregava uma folha com o exame físico para o paciente: Exame físico: • Geral: Bom estado geral, consciente e orientada, acianótica, anictérica, ausência de linfonodomegalias palpáveis. PA: 115x69 mmHg, FC: 78 BPM, FR 14 IRPM, Sao2: 99%, T 36,5 °C • Respiratório: Eupneica em ar ambiente, Ausculta: Murmúrio vesicular presente difusamente sem ruídos adventícios. • Cardiovascular: bulhas cardíacas normofonéticas, com ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. • Abdome: plano, RHA+, dor a palpação superficial e profunda em hipogástrio, ausência de visceromegalias palpáveis. Descompressão brusca negativa, sinal de Giordano negativo bilateralmente. • Vem apresentando também polaciúria e hematúria; • Negava febre, dor lombar, náuseas e/ou vômitos; • Negava urgência miccional; • Negava possibilidade de gravidez (menstruação cessou há 4 dias); • Negava episódios recorrentes de infecção do trato urinário; • Negava comorbidades prévias; • Negava uso de medicações de uso contínuo; • Negava alergias a medicamentos; TÉRMINO DA ESTAÇÃO 38 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente (nome e função)? Questionou quando iniciaram os sintomas? Caracterizou a dor da paciente (localização, caráter, irradiação, intensidade, fatores de melhora e de piora)? Questionou sobre polaciúria? Questionou sobre hematúria? Questionou sobre dor lombar? Questionou sobre náuseas e/ou vômitos? Questionou sobre urgência miccional? Questionou data da última menstruação? Questionou sobre episódios de ITU recorrentes? Questionou sobre comorbidades prévias? Questionou sobre medicações de uso contínuo? Questionou sobre alergias a medicamentos? Checklist 39 Solicitou o exame físico após mencionar lavagem adequada das mãos e consentimento da paciente? Fez a hipótese diagnóstica de cistite ? Mencionou não ser necessário solicitar exame complementar nesse momento? Prescreveu antibioticoterapia (considerar um desses antibióticos: fosfomicina, nitrofurantoína, sulfametoxazol- trimetoprim, norfloxacino, ciprofloxacino, levofloxacino)? Orientou retorno caso os sintomas persistam em vigência do uso do antibiótico? Questionou se a paciente apresenta alguma dúvida? Debriefing Em uma estação de cistite é importante buscar ativamente indícios de ITU complicada. Afastada essa hipótese, em uma mulher na menacme, o diagnóstico é clínico, não sendo necessário solicitar exames para a paciente. Atenção a este conceito pois pode ser cobrados de vocês em uma prova prática! 40 Tema: Síndrome de Lise Tumoral Caiu em: Checklist extra Grau de dificuldade: alto Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Cenário: folhas em branco sobre a mesa Início da Estação Caso clínico: Pedro, 35 anos, chega ao Pronto-Socorro do Hospital Universitário com queixa de “diminuição da urina”. É um paciente conhecido da equipe, pois já é acompanhado no Hospital por estar em tratamento de um Linfoma de Burkitt. Além disso, o paciente refere ter feito por conta própria alguns exames, conforme pode ser visto abaixo. Exames: • Hb 8,0 HT 35,6% Leucócitos 8000 plaquetas 125000 Creatinina 6,0 Tarefa 01: Escreva na folha de respostas a principal hipótese diagnóstica para o caso. Tarefa 02: Escreva na folha de respostas os distúrbios esperados nessa condição. Síndrome de Lise Tumoral 41 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Tarefa 03: Escreva na folha de respostas a conduta inicial para o caso. Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Anotou corretamente síndrome de lise tumoral? Tarefa 02 Citou hiperuricemia? Citou hipercalemia? Citou hiperfosfatemia? Citou hipocalcemia? Tarefa 03 Indicou internação? Citou monitorização? Citou necessidade de realizar ECG? Citou necessidade de solicitar exames laboratoriais? Citou hidratação com solução cristalóide? Citou tratamento com rasburicase? Checklist 42 Debriefing Estação de síndrome de lise tumoral (SLT) bem direta. Nessa síndrome, temos 4 alterações laboratoriais típicas: hipercalemia, hiperuricemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia. Hidratar os pacientes portadores dessa síndrome é crucial, além de diminuir os níveis de ácido úrico e tratar os distúrbios eletrolíticos. 43 Tema: Hipoglicemia Caiu em: UFPR 2019; CERMAM 2019 Grau de dificuldade: moderado Tempo da estação: 8 minutos Ator/examinador: 1 ator e 1 atriz (enfermeira) Cenário: manequim sobre a maca Início da Estação Caso clínico: Você é o médico de plantão na UPA de uma cidade do interior e é chamado pela enfermeira para atender um paciente, Mauro, 57a, trazido por familiares devido quadro de convulsão. Os familiares referem que o quadro iniciou há 10 minutos e que a única comorbidade conhecida do paciente é o diabetes. Tarefa 01 (única): Realize o atendimento inicial do paciente. Hipoglicemia 44 Orientações ao Examinador: Após realizar a abordagem inicial do paciente grave o examinador entrega uma folha ao candidato com os seguintes dados: • A: via aérea pérvia, sem sinais de obstrução • B: Sao2 96%, FR 21 IRPM, ausculta pulmonar com MV + sem ruídos adventícios. • C: FC: 110 BPM, PA 110x75 mmHg, Ausculta: BCNF, RR2T, sem sopros. Presença de taquicardia sinusal no monitor cardíaco. • D: Dextro: 32, presença de movimentos involuntários, tônicos e clônicos em MMSS e MMII. • E: ausência de traumas visíveis, paciente emagrecido. Após realização das medidas iniciais e recuperação do pós-ictal, paciente retoma nível de consciência e diz lembrar apenas que tinha utilizado a insulina para diabetes mas que não realizou refeição em seguida pois estava sem apetite. Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente (nome e função) para os familiares do paciente? Pediu para que levasse o paciente para a sala de emergência? Avaliou se vias aéreas estavam pérvias? Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 45 Avaliou respiração incluindo oximetria e examefísico do aparelho respiratório? Avaliou circulação através do exame físico do aparelho cardiovascular, solicitou obtenção de acessos venosos calibrosos e monitorização cardíaca? Realizou avaliação neurológica do paciente e solicitou dextro? Prescreveu tiamina 300-500 mg IV ou IM? Prescreveu glicose EV? Prescreveu diazepam EV? Fez a hipótese de hipoglicemia devido uso inadequado de insulina? Explicou adequadamente para o paciente e familiares a necessidade de fazer refeições em horários regulares para evitar novos episódios de hipoglicemia? Debriefing Ao abordarem um paciente com crise convulsiva lembrem-se inicialmente de realizar o MOV e o ABCDE do paciente grave. Além disso, diante de uma crise convulsiva deve-se avaliar a glicemia capilar do paciente pois podemos estar diante de uma crise com causa reversível! 46 Tema: Artrite Séptica Caiu em: HIAE 2017 Grau de dificuldade: baixo Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: 1 ator e 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Chega no Pronto Socorro que você está de plantão o paciente Jair, 34 anos, com queixa de dor intensa em joelho direito, mal estar e sensação febril. Tarefa 01: Realize o atendimento inicial do paciente. Tarefa 02: Qual a hipótese mais provável para o quadro? Tarefa 03: Cite 2 diagnósticos diferenciais para o caso. Tarefa 04: Cite um procedimento que deveria ser realizado nesse momento. Artrite Séptica 47 Tarefa 05: Qual a conduta para o caso? Orientações ao Ator: Ao ser questionado o ator respondia: • A dor no joelho havia iniciado há 2 dias, era de forte intensidade e de caráter em pontada; • Estava apresentando sensação de febre e calafrios há 1 dia, mas não chegou a aferir a febre; • Negava dores em outras articulações; • Alegava também que há 1 dia o joelho começou a ficar quente e vermelho; • Negava a presença de exantema; • Negava a presença de saída de secreção pelo pênis; • Negava história de relações sexuais sem preservativos (era solteiro e não tinha relações há 1 ano); • Negava episódios anteriores de artrite; • Alegava ter machucado seu pé direito há 5 dias durante o trabalho em uma construção; • Afirmava ter recebido todas as vacinas para sua faixa etária; • Negava comorbidades prévias; • Negava alergias a medicamentos; 48 Orientações ao Examinador: Ao solicitar o exame físico, o examinador entregava uma folha com o exame uma foto: • Geral: Regular estado geral, consciente e orientado, acianótico, anictérico. PA: 135x78 mmHg, FC: 107 BPM, FR 17 IRPM, Sao2: 99%, T 38,2°C • Respiratório: Eupneica em ar ambiente, Ausculta: Murmúrio vesicular presente difusamente sem ruídos adventícios. • Cardiovascular: bulhas cardíacas normofonéticas, com ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. Fonte: http://reumatorj.com.br/o-que-e-doenca-reumatica-infecciosa/ TÉRMINO DA ESTAÇÃO 49 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente (nome e função)? Questionou quando ocorreu início da dor e a caracterizou? Questionou quando iniciou a febre? Questionou a presença de sinais flogísticos no joelho acometido? Questionou acometimento de outras articulações? Questionou a presença de exantema? Questionou a presença de saída de secreção pelo pênis? Questionou história de relações sexuais desprotegidas? Questionou história de trauma recente? Questionou status vacinal? Questionou história de comorbidades? Questionou alergia a medicamentos? Solicitou o exame físico após mencionar lavagem adequada das mãos e consentimento da paciente? Checklist 50 Tarefa 02 Citou o diagnóstico de artrite séptica não gonocócica? Tarefa 03 Citou artrite gotosa como diagnóstico diferencial? Citou artrite séptica gonocócica como diagnóstico diferencial? Tarefa 04 Citou artrocentese com análise do líquido articular? Tarefa 05 Indicou antibioticoterapia parenteral? Indicou drenagem articular? Debriefing Artrite séptica é uma importante causa de monoartrites agudas. Ao abordar um paciente com essa queixa, uma anamnese e exame físico bem feitos devem ser realizados para permitir a realização de diagnóstico diferencial com duas outras causas de monoartrite aguda: artrite gotosa e artrite gonocócica. Fiquem atentos pois artrite séptica é tema quente em prova de residência médica! 51 Tema: Insuficiência Cardíaca Descompensada Caiu em: UNICAMP 2016 Grau de dificuldade: moderado / alto Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: 1 ator e 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Você está de plantão no Pronto Socorro da instituição onde realiza sua residência de Clínica Médica e chega para ser atendido o paciente João Carlos, 59 anos, hipertenso e diabético, com história de infarto agudo do miocárdio há 6 anos não submetido a revascularização pois negou a realizar o procedimento, vem apresentando dispneia há alguns meses, mas que piorou de intensidade nos últimos dias. Tarefa 01: Realize o atendimento do paciente. Tarefa 02: Solicite 2 exames complementares. Insuficiência Cardíaca Descompensada 52 Tarefa 03: Qual o diagnóstico mais provável do paciente neste momento? Tarefa 04: Faça a prescrição inicial para o caso. Orientações ao Ator: Ao ser questionado o ator respondia: • A dispneia começou há 6 meses e no início do quadro era aos grandes esforços, mas na última semana vem sentindo até mesmo no repouso • Surgimento de ortopneia há 3 meses e dispneia paroxística noturna há 2 meses, apresentando dificuldades para dormir devido à falta de ar • Percebeu edema de MMII há alguns meses, mas não sabe precisar o tempo de início • Nega dor torácica, nega palpitação, nega síncope • Nega febre e sintomas gripais • Nega outras comorbidades • Nega alergias a medicamentos • Faz uso de aspirina, sinvastatina, anlodipino e metformina Orientações ao Examinador: Ao solicitar o exame físico, o examinador entregava uma folha conforme os itens que o candidato solicitava: 53 Exame físico: • Geral: Regular estado geral, consciente e orientado, acianótico, afebril, anictérico. PA: 144x92 mmHg, FC: 105 BPM, FR 23 IRPM, Sao2: 92% • Respiratório: Taquipneico em ar ambiente, Ausculta: Murmúrio vesicular diminuídos em ambas as bases com estertores crepitantes até terço médio de ambos hemitórax. • Cardiovascular: Presença de turgência jugular, ausculta: bulhas cardíacas hipofonéticas, com ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. • Extremidades: Presença de edema bilateral, ++/4 até terço médio da tíbia, ECTarefa 04 Prescreveu dieta hipossódica? Prescreveu furosemida EV? Prescreveu cabeceira elevada a 30°? Prescreveu profilaxia TEV? Prescreveu betabloqueador? (perder 1 item se prescrever) 56 Início da Estação Caso clínico: Você chega na sala de emergência de um Pronto-Socorro para iniciar seu plantão e seu colega que está saindo lhe passa o seguinte caso: Paciente Raimundo, 63 anos, deu entrada trazido pelo SAMU com o relato de ter sido encontrado na sua residência por vizinhos com quadro de dispneia importante. Ao chegar na sala de emergência estava com quadro de insuficiência respiratória grave, sendo prontamente intubado. O colega que está saindo pede para que você avalie com prioridade esta paciente. Ao avaliar o paciente, você se depara com a seguinte tela do ventilador mecânico: Ventilação Mecânica Tema: Ventilação Mecânica Caiu em: UNIFESP 2019 Tempo da estação: 5 minutos Cenário: Mesa com algumas folhas e caneta 57 Tarefa 01: Em qual modo ventilatório o paciente se encontra? Tarefa 02: Cite um fenômeno ventilatório presente na tela em questão. Tarefa 03: Cite duas condições clínicas classicamente associadas com a ocorrência desse fenômeno. Tarefa 04: Cite 2 parâmetros podem ser ajustados para corrigir o fenômeno apresentado pelo paciente. TÉRMINO DA ESTAÇÃO 58 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Respondeu que o paciente se encontra em ventilação controlada a pressão (PCV)? Tarefa 02 Citou que o paciente está fazendo um quadro de auto-peep? Tarefa 03 Citou asma? Citou doença pulmonar obstrutiva crônica? Tarefa 04 Citou volume corrente? Citou tempo inspiratório? Checklist Debriefing Ventilação mecânica é tema quente em algumas instituições, especialmente na USP-SP que gosta bastante do tema. Lembrem de estudar os modos ventilatórios básicos e observar como se comportam as curvas de cada modo pois é uma das formas mais frequentes em que o tema é cobrado. Vejam e revejam essa estação pois ela pode aparecer tanto na prova teórica quanto na prova prática, incluindo as provas multimidias!! 59 Taquiarritmia Instável Tema: Taquiarritmia Instável Caiu em: UFES 2019, 2018; HSL 2015, 2016, 2018, 2019, 2020 Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: 1 examinador Cenário: Manequim, desfibrilador e vários equipamentos de sala de emergência Início da Estação Caso clínico: Você é o plantonista de uma UPA e é chamado pela equipe de enfermagem para atender o paciente Jonas, 47 anos, diabético e hipertenso, trazido por familiares ao ser encontrado desacordado em sua residência. Tarefa única: Realize o atendimento do paciente. Orientações ao Examinador • Paciente não apresentava responsividade; • Paciente apresentava pulsos e movimentos respiratórios; • Após candidato levar o paciente para a sala de emergência e realizar 60 o ABCDE do paciente grave era fornecido uma folha com a seguinte descrição: • A: vias aéreas pérvias • B: FR: 21 IRPM, Sao2 : 91% em ar ambiente, Ausculta pulmonar com MV + difusamente e discretos estertores bibasais. • C: FC: 154 BPM, PA 125x92 mmHg, Ausculta cardíaca: Bulhas cardíacas normofonéticas, com ritmo regular em 2 tempos, sopro pancardíaco sistólico +/6. O monitor cardíaco mostrava o seguinte traçado: • D: Glasgow 12, obedece a comandos, abertura ocular ao estimula verbal e com palavras inapropriadas. Pupilas isocóricas e fotorreagentes. Dextro: 145. • E: Sem lesões cutâneas e/ou de mucosas ao exame físico • Ao indicar a cardioversão elétrica sincronizada, o examinador falava que o candidato deveria demonstrar o procedimento. • Após realização da cardioversão elétrica sincronizada o paciente evoluiu com Glasgow 15 e apresentava o seguinte traçado no monitor cardíaco: TÉRMINO DA ESTAÇÃO 61 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Identificou-se adequadamente como médico? Verificou responsividade? Avaliou pulso e movimentos respiratórios simultaneamente (5-10s)? Indicou necessidade de levar o paciente para a sala de emergência? Indicou realização do MOV ? Avaliou vias aéreas (A)? Avaliou respiração (B) ? Avaliou circulação ( C) ? Avaliou função neurológica (D)? Realizou exposição do paciente (E)? Identificou que o paciente apresentava possível taquicardia ventricular monomórfica com instabilidade? Indicou necessidade de realizar cardioversão elétrica sincronizada? Informou e obteve consentimento do paciente e familiares para realizar procedimento? Solicitou a equipe que deixassem a disposição material de intubação e aspiração? Checklist 62 Mencionou necessidade de sedação e analgesia (morfina ou fentanil + propofol ou midazolam)? Selecionou o modo de sincronização no aparelho de cardioversão? Selecionou carga > 100 J no aparelho de cardioversão? Aplicou gel nas pás e posicionou-as sobre o tórax em posição ápice-esterno? Aplicou uma pressão de aproximadamente 13 kg sobre o tórax do paciente garantindo um bom contato com as pás? Checou que ele próprio e a equipe não estava em contato com a maca e o paciente antes de aplicar o choque? Aguardou alguns segundos com as pás sobre o tórax do paciente para ter certeza que o choque sincronizado foi liberado Reconheceu que o paciente apresentava ritmo sinusal após cardioversão elétrica? Debriefing ACLS é tema quente em prova prática de residência médica! Cai todo ano e certamente você encontrará este tema na sua prova. Aqui não mistérios, é seguir o passo-a-passo preconizado e garantir os pontos do checklist. É uma estação previsível, então treinem exaustivamente para não perderem esses valiosos pontos! 63 Início da Estação Caso clínico: Francisco, 41 anos, vem encaminhado para a UBS na qual você é médico da família e comunidade devido estar com a “pressão alta” segundo relatos do próprio paciente. Foi verificado níveis pressóricos elevados ao ser submetido a exame admissional em uma empresa de veículos pela qual está sendo contratado. Tarefa 01: Realize o atendimento do paciente. Hipertensão Arterial Tema: Hipertensão Arterial Caiu em: HIAE 2016, 2018; UFPR 2017; CERMAM 2018 Tempo da estação: 10 minutos Ator/examinador: 1 ator e 1 examinador 64 Orientações ao Ator: • Não apresentava nenhum sintoma e que ficou surpreso e preocupado quando foi informado que sua pressão arterial estava elevada; • Dizia que sua pressão estava alta quando foi examinado na empresa mas que não lembrava o valor; • Negava história prévia de HAS; • Negava história de DM; • Negava história de infarto agudo do miocárdio e AVC; • Negava história de doença renal; • Negava tabagismo e etilismo; • Negava história prévia de dislipidemia; • Afirmava que consumia muitas frituras e outras comidas gordurosas com excesso de sal, além de ingerir muitos doces e poucas frutas, verduras e legumes; • Negava história de evento cardiovasculares na família; • Negava outras comorbidades; • Negava alergias a medicamentos; Orientações ao Examinador: Não interagia em nenhum momento na estação; Ao mencionar a necessidade de realizar o exame físico, o examinador entregava folhas com itens do exame conforme solicitado: Exame físico: • Geral: Bom estado geral, consciente e orientado em tempo e espaço, afebril ao toque, anictérico, acianótico, normocorado. 65 • Dados antropométricos: Altura: 1,70 cm Peso: 85 kg IMC 29,41 • Cardiovascular: FC 78 BPM, PA 142x91 mmHg em membro superior direito e PA 143x95 em membro superior esquerdo, pulsos radiais, femorais, poplíteos, tibiais posteriores e pediosos palpáveis, com boa amplitude, rítmicos e simétricos. • Respiratório: FR 17 IRPM, Sao2 98% em ar ambiente, Ausculta: MV presente difusamente, sem ruídos adventícios. • Abdome: globoso, RHA+, ausência de tumorações palpáveis, indolor a palpação superficial e profunda. Tarefa 02: Dê a conduta para o caso. Orientações ao Ator: Nesse momento o ator questionava se ele realmente tinha “pressão alta”. TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) de maneiracordial? Questionou o valor da PA do paciente durante exame admissional? Questionou se o paciente possui algum sintoma? Checklist 66 Questionou história prévia de HAS? Questionou história prévia de AVC? Questionou história prévia de infarto agudo do miocárdio? Questionou história de doença renal crônica? Questionou tabagismo e etilismo? Questionou história prévia de dislipidemia? Questionou outras comorbidades? Questionou eventos cardiovasculares prematuros em parentes de primeiro grau (77 Orientações ao Examinador: Não interagia em nenhum momento da estação. TÉRMINO DA ESTAÇÃO Orientações ao Ator (se presente): Obedecia aos comandos do candidato durante a realização do exame físico. Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) de maneira cordial? Explicou ao paciente como realizaria o exame? Mencionou necessidade de higienizar adequadamente as mãos antes de realizar o exame físico? Mencionou necessidade de higienizar o estetoscópio antes de realizar o exame físico? Solicitou de maneira educada que o paciente retirasse a blusa? Checklist 78 Realizou inspeção estática do tórax da parede anterior, parede posterior e parede lateral de ambos hemitórax e descreveu corretamente que o tórax era atípico, não apresentava lesões de pele e não apresentava cicatrizes? Realizou inspeção dinâmica e descreveu frequência respiratória e ausência de uso de musculatura acessória? Durante a palpação avaliou frêmito tóraco-vocal na parede anterior, posterior e lateral de ambos hemitórax? Durante a palpação avaliou expansibilidade pulmonar na parede anterior, posterior e lateral de ambos hemitórax? Realizou percussão na parede anterior, posterior e lateral de ambos hemitórax? Realizou ausculta em região cervical? Realizou ausculta em região anterior, posterior e lateral de ambos hemitórax? Debriefing Semiologia é tema que frequentemente é cobrado em provas práticas! O segredo aqui é seguir o passo-a-passo e não esquecer daqueles itens essenciais na preparação do exame, tais como, higienizar as mãos, pedir consentimento do paciente, solicitar que o paciente retire a blusa. Na hora do nervosismo da prova, frequentemente esquecemos desses pontos e podemos perder pontos preciosos na hora da prova. Treinem exame físico repetidamente! 79 Tema: Anemia Falciforme Caiu em: USP-RP 2016 Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador e 1 ator Início da Estação Caso clínico: Marisa, 19 anos, chega a UBS para ser atendida bastante ansiosa e diz apresentar um quadro de anemia. Além disso, diz estar muito preocupada pois segundo ela, sua mãe e seus dois irmãos morreram devido essa anemia. Por conta da preocupação, a paciente realizou alguns exames por conta própria e trouxe para que você avaliasse: • HB 8,5 HT 32,0% VCM 103 HCM 28 Leucocitos 6500 Plaquetas 172000 BT 3,4 • LDH 2500 Haptoglobina 15 (VR 40-280) • Esfregaço de sangue periférico: presença de dacriócitos Tarefa 01 (única): Esclareça as dúvidas da paciente Anemia Falciforme 80 Orientações ao Examinador: Não interagia na estação. Orientações à Atriz: • A estação era uma espécie bate papo e a paciente ia perguntando ativamente as dúvidas que possuía e o candidato deveria responder. • A atriz perguntava qual nome dessa anemia que ela pode ter e que “acabou” com a família dela; • A atriz questionava o por que toda a família possuía a doença; • A atriz perguntava se com os exames que ela fez já era confirmado o diagnóstico de anemia falciforme; • Após o candidato falar que não estava confirmado o diagnóstico, ela questionava qual exame ainda faltava para ter a confirmação; • A atriz questionava se tinha algum tratamento para a doença; • A atriz perguntava o motivo pelo qual a doença causava complicações e quais complicações eram essas; • Após o candidato falar sobre crises dolorosas, a atriz dizia que já apresentou tal complicação diversas vezes; • A atriz dizia no fim da estação que seu sonho era ser mãe, mas que tinha medo de ter um filho e ele também ter a doença, então ela perguntava se caso ela engravidasse se o filho dela também terá a doença; TÉRMINO DA ESTAÇÃO 81 Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) de maneira cordial? Explicou a paciente que a doença se chama anemia falciforme? Explicou com linguagem acessível que a anemia falciforme é uma doença genética e que para que ocorra é necessário que a pessoa herde do pai e da mãe dois genes da hemoglobina alterados? Explicou a paciente que ainda não podia confirmar o diagnóstico de anemia falciforme? Explicou que o diagnóstico definitivo pode ser dado pela eletroforese de hemoglobinas? Explicou que o tratamento é baseado em transfusões sanguíneas e uso de hidroxiureia em alguns casos? Mencionou que a paciente deveria ser vacinada com vacina contra pneumococo? Explicou com linguagem clara e acessível que as hemácias polimerizam causando obstrução de vasos e consequentemente disfunção orgânica? Explicou com linguagem clara e acessível que a paciente poderia ter crises dolorosas devido vaso-oclusão? Explicou que a paciente poderia ter crises anêmicas? Explicou que a paciente a poderia ter AVE? Explicou que a paciente poderia ter síndrome torácica aguda? Checklist 82 Debriefing Estação de anemia falciforme que sem dúvidas é uma das anemias mais cobradas em provas de residência. Esta estação abordou um modelo que vem caindo frequentemente nas principais instituições que é uma espécie de fornecimento de orientações ao paciente. Aqui, o importante é saber transmitir as principais informações ao paciente mas de forma CLARA e ACESSÍVEL, pois isso certamente pontuará no checklist. Orientou que a paciente pode realizar aconselhamento genético e que este poderá ajudá-la na tomada de decisões? 83 Tema: BLS Caiu em: UNIFESP 2019 Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador Cenário: Manequim sobre o chão e ambu sobre uma uma mesa Início da Estação Caso clínico: Aproveitando a rara folga que tem em seu R1, você decide ao shopping da sua cidade fazer algumas compras. Ao sair de uma loja, você percebe que um idoso acaba de sofrer uma queda, ficando caído sobre o chão e logo em seguida uma aglomeração é formada ao redor do indivíduo. Você como médico, decide imediatamente verificar o que ocorreu com o senhor. Tarefa 01 (única): Realize o atendimento do indivíduo. BLS Orientações ao Examinador: • Informava que a cena era segura • Informava que o paciente não apresentava responsividade; 84 • Informava que um segurança do shopping foi buscar o DEA; • Informava que o paciente não apresentava movimentos respiratórios e pulso; • Informava que um segurança tinha acabado de trazer o ambu mas ainda não havia chegado o DEA; A estação encerrava após o candidato completar um ciclo de RCP. Itens avaliados Sim Não Tarefa única Verificou a segurança do local? Avaliou responsividade da vítima chamando-a e tocando-a nos ombros? Chamou por ajuda? Solicitou um DEA? Descobriu completamente o tórax do paciente? Verificou respiração e checou pulso carotídeo simultaneamente em 5-10 segundos? Iniciou ciclos de 30 compressões e 2 ventilações após verificar ausência de respiração e pulso? Realizou compressões em frequência de 100-120 por minuto? Checklist TÉRMINO DA ESTAÇÃO 85 Realizou compressões formando um ângulo de 90° em relação ao plano horizontal com a região hipotenar da mão sobre a metade inferior do esterno? Comprimiu com profundidade de 5-6 cm e permitiu retorno completo do tórax após cada compressão? Realizou ventilação com dispositivo bolsa-válvula- máscara com técnica “C” e “E” e realizou elevação do mento/inclinação da cabeça para abertura da via aérea? Checou o pulso após 5 ciclos de 30 compressões e 2 ventilações? Debriefing Estações de protocolo bem definido, como o BLS é estação para ganhar pontos na prova de residência! Aqui o segredo é a repetição, ou seja, treinar bastante para que o nervosismo não te faça esquecer nenhum ponto do protocolo (saiba que o nervosismo deixará uma estação “fácil” como está no mínimo com uma dificuldade moderada). 86 Tema: Síndrome de Guillain-Barré Caiu em: SMCSP 2018 Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 ator e 1 examinador Cenário: Folhas de papéis e caneta sobre a mesma Início da Estação Caso clínico: Adriano, 30 anos de idade, vem a UPA que você de plantão no pronto-atendimento de clínicamédica com um quadro de perda progressiva da força muscular há 1 semana. Refere que o quadro se iniciou com perda de força na porção distal de ambos os membros inferiores e foi progressivamente ascendendo para a região proximal. Além disso, há 3 dias, também vem sentindo fraqueza muscular na porção distal dos membros superiores e hoje refere leve dificuldade para respirar. O paciente nega comorbidades prévias, exceto por ter apresentando há 15 dias episódio de diarreia autolimitado. Tarefa 01: Cite a principal hipótese diagnóstica para o caso. Tarefa 02: Solicite um exame complementar para o caso. Síndrome de Guillain-Barré 87 Tarefa 03: Descreva a alteração esperada no exame que você solicitou para reforçar sua hipótese diagnóstica. Tarefa 04: Cite a conduta para o quadro do paciente. Tarefa 05: Cite o agente que provavelmente pode estar associado com desenvolvimento dessa condição pelo paciente. Orientações ao Examinador: Não interagia na estação. TÉRMINO DA ESTAÇÃO Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Citou Síndrome de Guillain-Barré como a principal hipótese para o caso? Tarefa 02 Solicitou análise do líquor? Checklist Highlight Highlight Highlight 88 Tarefa 03 Descreveu dissociação proteíno-citológica? Tarefa 04 Indicou internação hospitalar para o paciente? Indicou que o paciente deve ser tratado em UTI? Indicou tratamento com plasmaférese ou imunoglobulina intravenosa? Não indicou tratamento com corticóides? Tarefa 05 Citou Campylobacter jejuni? Debriefing Síndrome de Guillain-Barré é uma das paralisias flácidas agudas mais cobradas em provas de residência médica. Geralmente alguns conceitos clássicos são cobrados em prova teórica e aqui não foi diferente. É uma condição que costuma causar fraqueza muscular simétrica e progressiva. A alteração laboratorial classicamente descrita é a dissociação proteíno-citológica no líquor. Em condições em como esta, que o paciente pode estar com acometimento da ventilação, o ideal é que o paciente seja internado em ambiente de UTI. Além disso, não podemos esquecer da associação clássica da doença com a bactéria Campylobacter jejuni. Highlight Highlight Highlight Highlight Highlight 89 Tema: Intoxicação Cumarínica Caiu em: Extra Tempo da estação: 8 minutos Ator/examinador: 1 atriz e 1 examinador Início da Estação Caso clínico: Marilene, 27 anos, vem a UBS com queixa de sangramento em gengivas. Está muito aflita e ao saber da história de sangramento, a enfermeira da UBS pede para que você atenda a paciente. Tarefa 01: Realize a anamnese da paciente. Orientações à Atriz: • Afirmava que há 3 dias vinha apresentando sangramento nas gengivas espontaneamente; Intoxicação Cumarínica 90 • Negava epistaxe; • Negava hematúria; • Negava sintomas de sangramento do trato gastrointestinal; • Negava febre, negava outros sintomas se questionada; • Referia que tinha lesão em válvula cardíaca devido febre reumática e que isso causou uma arritmia que não lembra o nome; • Usava o medicamento varfarina há 2 anos; • Dizia que o último controle de INR havia sido há 6 meses e que não pode ir a última consulta com seu médico cardiologista; • Referia ter usado bactrim por 5 dias há 1 semana; • Negava uso de outras medicações de uso contínuo; • Negava alergias a medicamentos; Orientações ao Examinador: Após realizar a anamnese, entregava uma folha contendo o seguinte exame físico ao candidato: Exame físico: • Geral: BEG, COTE, anictérica, acianótica e afebril; • Cardiovascular: PA: 120x85 mmHg, FC 85 BPM, ausência de hipotensão postural, Ausculta: BCNF, com ritmo regular em 2 tempos, sem sopros. • Abdome: flácido, RHA+, indolor a palpação profunda e superficial, ausência de tumorações e visceromegalias palpáveis. • Neuro: Glasgow 15, pupilas isofotorreagentes, ausência de déficits focais ao exame. • Oroscopia: ausência de sangramento visível, ausência de outras lesões em cavidade oral. 91 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Tarefa 02: Solicite 2 exames complementares para o caso. Exames disponibilizados: • Hb 15,0 HT 42 % Leucócitos 5600 Plaquetas 245000 • INR 6,2 Tarefa 03: Dê o diagnóstico e as condutas para o caso. Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se (nome e função) de maneira cordial? Questionou há quantos dias a paciente vinha apresentando gengivorragia? Questionou sobre epistaxe? Questionou sobre hematúria? Questionou sobre sintomas de sangramento do trato gastrointestinal tais como hematêmese, melena e hematoquezia (aceitar se perguntar pelo menos dois dos sintomas)? Questionou a presença de febre? Questionou comorbidades? Checklist 92 Questionou medicamentos de uso contínuo? Questionou quando foi sua última consulta para ajuste de INR? Questionou o uso de alguma medicação nova recentemente? Questionou alergia a medicamentos? Tarefa 02 Solicitou hemograma? Solicitou coagulograma ou INR? Tarefa 03 Deu hipótese diagnóstica de intoxicação cumarínica? Suspendeu a varfarina da paciente? Prescreveu vitamina K venosa ou oral? Orientou retorno diário na UBS e solicitação de INR até interrupção do sangramento e ajuste de INR? Debriefing Intoxicação cumarínica é um evento não incomum em paciente em uso de varfarina. Em situações como essa, deve-se buscar identificar sangramentos graves que podem colocar a vida do individuo em risco e buscar identificar o motivo pelo qual o paciente apresentou desajuste no INR. O tratamento baseia-se na suspensão temporária do medicamento e dependendo da gravidade do sangramento e valor de INR pode ser necessária o uso de vitamina K, plasma fresco congelado e até mesmo complexo protrombínico. Aproveitem e treinem essa interessante estação! 93 Início da Estação Caso clínico: Alfredo, 56 anos, vem a UBS em consulta de retorno após você ter solicitado alguns exames na consulta anterior. Possui diabetes mellitus tipo 2 diagnosticado há 5 anos mas vem apresentando dificuldade com o controle glicêmico apesar de afirmar que mudou substancialmente seu estilo de vida após orientações dada por você. Atualmente está em uso de metformina 850 mg 3x ao dia e glicazida 120 mg 1x ao dia e traz os seguintes exames realizados: Creatinina 0,85 Ureia 34 HbA1c 8,6 % Hb 12,5 Ht 43,4% Leucócitos 7456 Plaquetas 234500 Tarefa 01 (única): Dê a conduta farmacológica para o caso e realize as orientações necessárias ao paciente sobre a mesma. Diabetes Mellitus Tema: Diabetes Mellitus Caiu em: Extra Tempo da estação: 5 minutos Ator/examinador: 1 examinador e 1 ator 94 TÉRMINO DA ESTAÇÃO Orientações ao Ator: Não questionava as condutas e mostrava-se atento às informações dadas pelo candidato. Orientações ao Examinador: Não interagia na estação. Itens avaliados Sim Não Tarefa 01 Apresentou-se adequadamente ( nome e função)? Orientou que iria manter a prescrição de metformina e glicazida? Orientou o paciente que seria necessário neste momento a introdução de insulinoterapia (bed time)? Prescreveu corretamente a dose de 10 UI SC ou 0,1 -0,2 UI/Kg SC de insulina NPH antes de dormir? Checklist 95 Orientou que a insulina deve ser armazenada em geladeira, entre 2 - 8 °C na gaveta de legumes ou na prateleira mais próxima desta e que deve evitar colocar a insulina na porta da geladeira? Orientou que o paciente pode realizar a aplicação na região posterior dos braços, região lateral externa das nádegas, região anterior e lateral externa das coxas e região lateral do abdome? Mencionou a importância de realizar rodízio entre os locais de aplicação para prevenir lipodistrofia? Orientou que deve-se lavar as mãos antes de iniciar a aplicação da insulina? Orientou que deve limpar o local de aplicação com água e sabão ou com álcool 70% e esperar secar? Orientou que deve rolar o frasco de insulina NPH levemente por várias vezes até que o líquido fique homogêneo? Orientou que deve aspirar do frasco a quantidade de insulina NPH prescrita? Orientou que deve ser realizada
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