5 - Meningites e Meningoencefalites

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Meningites Bacterianas 
Infecção purulenta das meninges e do espaço subaracnoide; 
Etiologia 
 Recém-nascido: Streptococcus B, E.coli, Klebsiella, Listeria 
 De 1 a 3 meses: Streptococcus B, E.coli, Klebsiella, Listeria + Meningo e Pneumococo 
 De 3 meses até 50-55 anos: Neisseria meningitidis (meningococo), Streptococcus pneumoniae 
(pneumococo → acompanhadas por infecções pulmonares, otites, sinusites) 
 > 50-55 anos: Meningococo + Pneumococo + Listeria 
Qual o agente mais comum de 
todos? 
• 1° Pneumococo 
• 2° Meningoco 
• 3° Tuberculose 
• 4° Haemophilus 
 
Etiopatogenia 
Para chegar ao sistema nervoso, as bactérias precisam: 
1. Aderir ao epitélio da mucosa da nasofaringe do hospedeiro e aí proliferar; 
2. Ter disseminação hematogênica 
3. Invadir o interior dos vasos e sobreviver à ativação do sistema complemento; 
4. Atravessar a barreira hemato encefálica (BHE) e hematoliquórica (BHL), atingindo o LCR; 
5. Sobreviver e replicar-se no LCR → reação inflamatória → edema → hipertensão intracraniana. 
Manifestações: 
Tríade: FEBRE + CEFALEIA + RIGIDEZ DE NUCA/VÔMITOS 
Além disso podem ocorrer sinais neurológicos focais, dependendo do local acometido. 
Nas formas mais graves, pode-se ter: irritabilidade, sonolência, delírio, torpor, coma e até mesmo 
morte. 
No recém-nascido: hipotermia, recusa alimentar, cianose, convulsões, apatia e irritabilidade que se 
alternam e, respiração irregular e icterícia. 
Composto por três síndromes principais e a presença de 2/3 sugere diagnóstico de meningite aguda: 
 Síndrome de hipertensão intracraniana: cefaleia intensa, náuseas, vômitos e confusão mental. 
Habitualmente os vômitos são precedidos por náuseas, sendo menos comum os vômitos em jato. 
 Síndrome toxêmica: febre alta, mal-estar e agitação psicomotora. 
 Síndrome da irritação meníngea: que se manifesta por → rigidez da Nuca: Kernig e Brudzinski 
 
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- Rigidez da nuca: flexão anterior da cabeça, com o paciente em decúbito dorsal. O paciente vai 
apresentar graus de resistência, com espasticidade muscular reflexa. 
- Sinal de Kernig: paciente em decúbito 
dorsal; faz a flexão da coxa sobre o abdome 
cerca de 90° a perna é estendida. Quando o 
paciente tem a irritação meníngea, o 
paciente resiste à extensão da perna. 
 
- Sinal de Brudzinski: ao fazer a flexão 
anterior da cabeça, o paciente flete 
ligeiramente os joelhos. 
 
. ! . Meningoencefalite = meningite + encefalite (acometimento de parênquima) → manifesta-se por 
alteração do estado mental, convulsões, déficit neurológico foca, alteração de pele; 
Diagnóstico 
Em crianças, o diagnóstico é mais difícil, contudo, os achados mais frequentes são: febre, irritabilidade, 
prostração, vômitos, convulsões e abaulamento de fontanela. 
. ! . Presença de petéquias refere quadro de meningite causada por meningococo, sendo um quadro grave 
de meningococcemia (Síndrome de Waterhouse-Friderichesen – destruição hemorrágica das adrenais 
devido a um quadro de sepse pelo meningococo). 
Outros exames: hemocultura, hemograma 
A confirmação diagnóstica é feita pelo exame do LCR. As principais alterações são: 
 Aspecto levemente turvo a francamente purulento 
 Aumento de pressão do LCR: uma vez que a maioria das meningites cursa com hipertensão 
intracraniana, devido a dificuldade na reabsorção do LCR no nível do espaço subaracnóideo. 
 Aumento no número de células (pleocitose): >1000 leucócitos por mm3 
 Proteínas totais elevadas, geralmente acima de 100mg/dl. 
 Taxas de glicose muito baixas, geralmente inferiores a 10mg/dl e tendendo a zero. 
 Presença de bactérias no exame bacteriológico direto, através do método Gram. 
 Culturas geralmente são positivas, mas demoram pro resultado ficar pronto. 
 Pesquisa de antígeno bacteriano por contra-imunoeletroforese e provas de aglutinação do látex. 
Pressão Proteína Glicose Células Cultura 
 
> 18 cmH2O 
 
> 45 mg/dl 
 
 500 cél/mm – aumento 
de polimorfonucleares – 
pleocitose 
Positiva em > 
80% 
Lembrar que → pneumococo = gram Positivo; meningococo = gram Negativo. 
Solicita exame de imagem antes da punção lombar, se: 
 Imunossuprimidos ou câncer 
 História de TCE recente 
 Redução grave do nível de consciência 
 
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 Papiledema 
 Déficit neurológico focal 
. ! . Nunca atrasar antibiótico esperando para fazer punção lombar; 
Condições que se deve postergar a coleta do liquor: 
 Sinais neurológicos focais; 
 Sinais evidentes de hipertensão intracraniana 
 Edema cerebral agudo 
 Insuficiência respiratória aguda ou hipotensão 
 Trombocitopenia grave ou distúrbios da coagulação 
 Infecção de pele (celulite ou abcessos) que recobre as vértebras lombares 
Diagnóstico diferencial 
Fungo ou tuberculose 
Pressão Proteína Glicose Células ADA/Tinta da china 
 
> 18 cmH2O 
 
> 45 mg/dl 
 
 18 cmH2O 
 
> 45 mg/dl 
NORMAL Aumento de 
linfomononucleares 
Negativa 
Tratamento 
As meningites bacterianas são emergências médicas, devendo iniciar o tratamento rapidamente, antes 
mesmo de conhecer o agente etiológico. 
Pode-se utilizar corticosteroides antes da dose de antibiótico, pra redução da resposta inflamatória. 
Antibioticoterapia: 
 Recém-nascido até 3 meses: de 14-21 dias 
Ampicilina 100-300mg/kg/dia 8h/8h + Cefotaxima 100-200mg/kg/dia 12h/12h OU 
Ampicilina + Gentamicina 5-7,5 mg/kg/dia 12/12h. 
 Após 3 meses: Ceftriaxona + vancomicina 
Meningococo (Gram -): por 5 a 7 dias 
• Penicilina G cristalina 200.000-400.000 
UI/kg/dia 4h/4h OU 
• Ampicilina 200-300mg/kd/dia OU 
• Ceftriaxona 100mg/kg/dia 12/12h. 
Pneumococo (Gram +): por 10 a 14 dias
• Penicilina G cristalina 200.000-400.000 
UI/kg/dia 4h/4h OU 
• Ampicilina 200-300mg/kd/dia OU 
• Ceftriaxona 100mg/kg/dia 12/12h OU 
• Cefotaxima 200mg/kg/dia OU 
• Vancomicina 60mg/kg/dia de 6h/6h. 
 
 
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H. influenzae: por 7 a 10 dias 
• Ceftriaxona 100mg/kg/dia OU Cefotaxima 200mg/kg/dia. 
 
 Maior que 55 anos: 
• Ceftriaxona + ampicilina com ou sem vancomicina. 
Pode fazer: 
Corticoide: dexametasona 20min antes do antibiótico; 
Internação em isolamento respiratório (por gotículas) por 24h após início de antibiótico, só em casos de 
meningite por Hemofilos e Meningococo. 
Em casos de hipertensão intracraniana grave (apneia, bradicardia, miose ou midríase)→ elevação da 
cabeça; pode ser feito uso do manitol 0,5-2 g/kg 
Crises convulsivas devem ser controladas com fenobarbital e fenitoína. 
Controle do tratamento: 
Quando pedir LCR de controle? 
 Paciente não tiver resposta adequada após 48h de ATB 
 Lactentesde dor localizada na região 
lombossacral que posteriormente se transforma nos sinais de irritação meníngea. 
 
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O vírus da varicela zoster apresenta os sintomas clássicos + acompanha fortes dores radiculares na 
região intercostal ou na região perineal. 
Quadro clínico: qualitativamente semelhante ao bacteriano, porém menos intenso. 
Diagnóstico: feito através da análise do LCR. 
 Aumento do número de células (linfócitos, monócitos e macrófagos). 
. ! . Em meningites virais causadas por enterovírus, pode ter aumento de neutrófilos. 
 Proteína e glicose normal 
 Pesquisa de bactérias e fungos é negativa. 
A etiologia viral, pode ser confirmada pelo PCR. 
Tratamento: vai ser sintomático, devendo ser utilizado corticoide somente para casos em que a 
resposta inflamatória é intensa e mantida e/ou acompanhada por HIC 
 
Meningo encefalite herpética: 
Causada pelo herpes simples tipo 1 (HSV-1) 
Clínica: Meningite + encefalite → alteração de comportamento, déficit neurológico focal 
Diagnóstico: Punção lombar com padrão de LCR viral + Exame de imagem: acometimento de lobo temporal 
Tratamento: aciclovir 
 
 
 
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