Rinite alérgica diagnóstico

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Caso
 
Anamnese
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Rinite alérgica: diagnóstico e
tratamento
Paciente com congestão nasal após iniciar um novo estágio acadêmico
Publicado em 24 de Março de 2017
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Autores: Laís Melo Corrêa, Renata Pinto Gottinari de Lima, Isadora da Luz Silva
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini
Editores Associados: Everton Fantinel, Maria Laura Carrett, Rogério Linhares
RECOMEÇAR
Branca
 M.A.L.V.
17 anos
Solteira, Estudante de Biblioteconomia
Queixa principal
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Histórico
Exame Físico
Congestão nasal com piora há 1 semana
Histórico do problema atual
Paciente vem à consulta com queixa de congestão nasal que piorou há uma
semana, desde que começou a fazer estágio na biblioteca e passou a manipular
muitos livros - precisou faltar durante os últimos dois dias, por piorar dos sintomas.
Refere que desde então tem apresentado crises de espirros frequentes, bem como
prurido nasal e ocular, lacrimejamento e coriza hialinos. Dificuldade para dormir por
causa dos sinais e sintomas, além de dificuldade para realizar suas atividades na
biblioteca. Mãe da paciente afirma que essas queixas a acompanham desde
infância, especialmente durante os meses de setembro a novembro. Relata que
costuma ter alívio do quadro com uso eventual de “antialérgicos” (SIC) e piora
quando permanece próxima ao namorado, que, por sua vez, é tabagista. Paciente
sem comorbidades, não faz uso contínuo de medicações.
Revisão de sistemas
Sistema respiratório: sem particularidades.
História social
Mora com a mãe e a irmã (13 anos). Mãe é faxineira, contando com renda mensal
de aproximadamente 1,5 salários mensais. Paciente entrou na universidade há 6
meses e está fazendo estágio voluntário na biblioteca da universidade.
Antecedentes pessoais
História de atopia na infância. Foi diagnosticada como lactente sibilante e
apresentava reações alérgicas a picadas de inseto.
Antecedentes familiares
Pai morreu há três anos por infarto agudo do miocárdio. Mãe e irmã com história de
asma na infância.
Medicações em uso
Sem uso de medicamentos atualmente
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Escolha simplesQuestão 1
De acordo com o quadro clínico apresentado, qual o
diagnóstico mais provável para a paciente?
 Acertou
Rinite alérgica é a inflamação aguda ou crônica da mucosa nasal. O
diagnóstico da rinite alérgica é clínico, com base nos dados da história e
exame físico. Conforme os sintomas da paciente (congestão nasal, rinorreia
aquosa, obstrução e prurido nasal e ocular e espirros em salvas).
Resfriado comum, embora seja a principal causa de rinossinusite aguda,
Sintomas gerais:
T.Ax.: 37,0°C
PA: 110/70 mmHg
Frequência cardíaca: 72 bpm
Frequência respiratória: 16 irpm
Peso: 54 Kg;
Altura: 1,57 m;
IMC: 21,9 kg/m ;
Geral: Bom estado geral, lúcida, orientada e coerente, mucosas úmidas e coradas.
Presença de prega nasal transversa.
Face: presença de coriza nasal hialina, prega nasal transversa
À rinoscopia anterior: presença de secreção nasal mucoide, cornetos nasais
edemaciados, mucosa pálida
Cardiovascular: ritmo regular em dois tempos, sem sopro, sem alterações
Respiratório: murmúrio vesicular presente, sem ruídos adventícios
Abdome: ruídos hidroaéreos presentes, depressível, indolor à palpação, ausência de
visceromegalias.
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Síndrome gripal
Rinite alérgica
Asma
Conjuntivite bacteriana
Resfriado comum
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costuma ter sintomas mais intensos até três dias, regredindo por volta do
sétimo dia.
A síndrome gripal é um quadro agudo, de febre de início súbito,
acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes
sintomas: cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de outro diagnóstico
específico. Dura até três dias após final da febre, apresentando-se de
rinorreia, mal-estar geral, febre, tosse e dor de garganta.
A conjuntivite bacteriana costuma manifestar-se apenas com alterações
oculares como sensação de corpo estranho, hiperemia conjuntival, edema
palpebral, fotofobia e secreção que varia de acordo com o agente etiológico,
além de prurido e lacrimejamento que também ocorrem no caso em questão.
O quadro atual difere do quadro de asma, no qual o paciente queixar-se-ia
principalmente de sintomas como dispneia e tosse.
(BRASIL, 2010; 2013; 2015)
Saiba mais
Síndrome gripal: infecção aguda das vias aéreas, causada pela Influenza, que costuma
cursar com sintomas como mal-estar geral, febre ≥ 37,8ºC, tosse ou dor de garganta,
calafrios, cefaleia, mialgia, dor de garganta, artralgia, tosse seca, prostração e rinorreia.
Ocorre mais frequentemente no outono e inverno, com temperaturas mais baixas.
A Influenza pode levar a quadro mais grave como a síndrome respiratória aguda grave,
onde o indivíduo apresenta os sinais e sintomas da síndrome gripal, acompanhando
piora do comprometimento respiratório.
Condições e fatores de risco para complicações:
Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o
parto (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal).
Adultos ≥ 60 anos.
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Escolha simples
Para ser considerada como persistente, é necessário que a frequência e
duração dos sintomas sejam maiores ou iguais a 4 dias por semana ou
maiores do que 4 semanas de duração (ano). No caso de M.A.L.V., ela tem
os sintomas, todos os anos, de setembro a novembro.
Em relação à intensidade, ela é classificada como moderada/grave, pois a
paciente está apresentado alteração do sono, interferiu em seu estágio e
presença de sintomas desagradáveis.
Saiba mais
Questão 3
Com relação ao tratamento não farmacológico da
rinite alérgica, assinale a afirmação correta, levando
em consideração a história clínica da paciente:
 Acertou
EXAME FÍSICO DO PACIENTE COM RINITE ALÉRGICA
Ao exame físico da rinite alérgica, pode-se encontrar linha de Dennie-Morgan
(prega em pálpebras inferiores secundárias ao edema, sulco ou prega nasal
transversa). À rinoscopia anterior, observam-se frequentemente presença de
secreção nasal mucoide, cornetos nasais edemaciados, mucosa pálida.
Não é preciso fazer prevenção do sobrepeso e obesidade.
O tabagismo passivo deve ser desencorajado.
Não é preciso fazer orientação quanto à doença, visto que não é uma
afecção grave.
Não é preciso fazer controle ambiental.
A realização de atividades físicas deve ser desencorajada nas crises.
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Escolha simples
A fumaça do cigarro é considerada um dos principais irritantes inespecíficos
da mucosa nasal, devendo ser desencorajada. A paciente M.A.L.V. não
apresenta excesso de peso. A atividade física não deve ser desencorajada. O
controle ambiental é fundamental como adjuvante no tratamento não
farmacológico da rinite alérgica, colaborando para a redução dos sintomas e
recidivas do quadro.
Saiba mais
Questão 4
De acordo com a classificação de rinite alérgica da
paciente, indique qual seria a indicação de
tratamento farmacológico mais adequada:
TRATAMENTO DA RINITE ALÉRGICA
O tratamento não farmacológico da rinite deve seguir os itens abaixo listados:
Educação e orientação quanto à doença;
Uso correto das medicações inalatórias;
Cessação do tabagismo, tanto ativo quanto passivo;
Prevenção do sobrepeso e obesidade;
Realização de atividades físicas;
Controle ambiental;
Reduzir a exposição a fatores desencadeantes de forma individualizada levando em
consideração a história do paciente.
Fatores desencadeantes da rinite alérgica, os quais precisam ser reduzidos, de forma
individualizada e levando em consideração a história de cada paciente:
Exposição a ácaros ou alérgenos relacionados;
Exposição a mofo;
Tabagismo ativo e passivo;
Animais domésticos;
Odores fortes;
Exposição ocupacional;
Locais de poluição atmosférica.;
Fonte: Ministério da Saúde, 2010.
Apenas redução dos fatores desencadeantes
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 Acertou
No tratamento farmacológico da rinite alérgica nos adultos, as principais
drogas disponíveis são os anti-histamínicos H1 orais, e os corticoides tópicos
nasais. A escolha dessas medicações é realizada de acordo com a
classificação do tipo de rinite alérgica:
Rinite intermitente leve: Anti-histamínico H1 oral (Loratadina ou
Dexclorfeniramina).
Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatório nasal
Rinite persistente leve: Anti-histamínico H1 oral
Rinite persistente moderada a grave: Corticoide tópico nasal.
A paciente M.A.L.V. apresenta rinite persistente moderada/grave, portanto, a
droga mais adequada nessa situação é o corticóide tópico nasal.
Saiba mais
Corticoide tópico nasal
Antileucotrienos
Corticoide sistêmico
Anti-histamínicos HI oral
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Escolha múltiplaQuestão 5
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO NA RINITE ALÉRGICA
Doses das medicações usadas para tratar a rinite alérgica:
Fonte: Ministério da Saúde, 2010.
RETORNO
Após uma semana de tratamento, paciente retorna, referindo permanecer com
intensa congestão e prurido nasal, não percebendo quase nenhuma melhora dos
sintomas. Realizou tratamento com corticoide tópico inalatório corretamente
(Beclometasona spray aquoso, 50mvg/dose, 2 jatos em cada narina a cada 12
horas). Diz que namorado não tem fumado quando está com ela e que durante o
período, foi o mínimo possível para a biblioteca.
Exame físico sem alterações.
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A partir das queixas e quadro clínico presentes na
consulta de retorno de M.A.L.V., qual(is) o(s)
fármaco(s) deveria(m) ser prescrito(s)?
 80 / 100 acerto
Na rinite persistente moderada a grave (caso de M.A.L.V), é recomendável o
tratamento com corticóide tópico nasal por pelo menos 60 dias. Como a
paciente não apresentou melhora dos sintomas, podemos acrescentar anti-
histamínico H1 oral e/ou curso breve de corticoide oral durante três a sete
dias. O antileucotrieno apresenta menor grau de recomendação para controle
de sintomas.
Os corticoides tópicos nasais reduzem a inflamação da mucosa nasal,
levando à melhora da obstrução e prurido, dos espirros e da rinorreia. Seu
efeito terapêutico máximo ocorre a partir da segunda semana de utilização. A
boa ação sobre a obstrução nasal e melhora do sono aliada à facilidade
posológica, contribuem para maior adesão ao tratamento.
Os efeitos colaterais locais são raros: presença de irritação, sangramento e
perfuração septal.
Objetivos do Caso
 Encaminhar para especialista.
 Substituir o corticoide tópico nasal por corticoide sistêmico por via oral.
 Manter o corticoide tópico nasal - Beclometasona spray aquoso, 50mvg/dose,
2 jatos em cada narina a cada 12 horas no mínimo por 60 dias.
 Iniciar com antileucotrieno
 Iniciar com anti-histamínico oral (Loratadina ou Dexclorfeniramina)
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Abordagem sindrômica dos sintomas nasais
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Referências
1. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Doenças respiratórias crônicas. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2010. (Série
A. Normas e Manuais Técnicos) (Cadernos de Atenção Básica, n. 25). Disponível em: (http://da
b.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#). Cópia local
(/static/bib/biblioteca.php) Acesso em nov. 2016.
2. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Acolhimento à demanda espontânea: queixas mais comuns na Atenção
Básica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2013. (Cadernos de Atenção Básica n. 28,
Volume II). Disponível em: (http://www.saude.sp.gov.br/resources/humanizacao/biblioteca/docu
mentos-norteadores/cadernos_de_atencao_basica_-_volume_ii.pdf#). Cópia local
(/static/bib/cadernosDeAtencaoBasicaVolumeii.pdf) Acesso em nov. 2016.
3. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de
Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2015.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2015. Disponível em: (http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoe
s/protocolo_tratamento_influenza_2015.pdf#). Cópia local (/static/bib/protocolo-
influenza2015-16dez15-isbn.pdf) Acesso em nov. 2016.
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http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#
http://dab.saude.gov.br/portaldab/biblioteca.php?conteudo=publicacoes/cab25#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/biblioteca.php
http://www.saude.sp.gov.br/resources/humanizacao/biblioteca/documentos-norteadores/cadernos_de_atencao_basica_-_volume_ii.pdf#
http://www.saude.sp.gov.br/resources/humanizacao/biblioteca/documentos-norteadores/cadernos_de_atencao_basica_-_volume_ii.pdf#
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https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/cadernosDeAtencaoBasicaVolumeii.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/cadernosDeAtencaoBasicaVolumeii.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/cadernosDeAtencaoBasicaVolumeii.pdf
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_tratamento_influenza_2015.pdf#
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_tratamento_influenza_2015.pdf#
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_tratamento_influenza_2015.pdf#
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/protocolo_tratamento_influenza_2015.pdf#
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/protocolo-influenza2015-16dez15-isbn.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/protocolo-influenza2015-16dez15-isbn.pdf
https://dms.ufpel.edu.br/static/bib/protocolo-influenza2015-16dez15-isbn.pdf