MECANISMO DO PARTO capítulo 20 Rotinas em Obstetrícia

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Referência: livro Rotinas em Obstetrícia – 6ª edição 
 
MECANISMO DO PARTO – CAPÍTULO 20 
PELVE MATERNA 
 
O canal do parto é constituído pela pelve óssea (sacro, cóccix, ilíacos esquerdo e direito) e 
pelos tecidos moles (cérvice e musculatura do assoalho pélvico), que oferecem graus 
variados de resistência à expulsão fetal. A pequena pelve (ou escavação) é a que tem 
expressão obstétrica, pois forma o trajeto duro do parto; é limitada, acima, pelo estreito 
superior (do promontório à borda da sínfise púbica) e, abaixo, pelo estreito inferior (da 
borda inferior da sínfise à ponta do cóccix). O estreito médio é a área de menores diâmetros 
da pequena pelve e passa ao nível das espinhas isquiáticas. 
 
Há vários diâmetros de interesse no estudo da pelve. No estreito superior, são diâmetros de 
interesse: a conjugata vera anatômica (anteroposterior, do promontório à borda superior da 
sínfise púbica, em geral 11 cm), a conjugata vera obstétrica (anteroposterior, do 
promontório à face posterior da sínfise, em geral 10,5 cm), a conjugata diagonalis 
(anteroposterior, do promontório à borda inferior da sínfise, em geral 12 cm, e que tem valor 
para estimar a medida das outras conjugatas) e o diâmetro transverso máximo (tranversal, 
dos dois pontos mais afastados da linha inominada do ilíaco, 13-13,5 cm). No estreito médio, 
consideramos um diâmetro anteroposterior (em geral 12 cm) e outro transverso (biespinha 
isquiática, 10,5 cm). No estreito inferior, há a conjugata exitus (anteroposterior, da margem 
inferior da sínfise até o cóccix – quando mede em geral 9,5 cm – ou até a articulação 
sacrococcígea após retropulsão do cóccix – com 11 cm) e o diâmetro transverso bi-isquiático 
(11 cm). 
 
Durante o trabalho de parto, a apresentação fetal – por meio de forças ativas e passivas – 
procura acomodar-se com suas menores dimensões, a fim de transpor todos esses diâmetros 
ao longo do canal do parto. Nas apresentações cefálicas, partindo da atitude inicial 
indiferente ou de ligeira flexão, a cabeça se flete gradualmente, substituindo-se diâmetros 
maiores por outros menores: occipitofrontal (12 cm) pelo suboccipitofrontal (11 cm) e, 
finalmente, pelo suboccipitobregmático (9,5 cm). 
 
Nas apresentações com deflexão cefálica, esta se acentua, substituindo-se o 
occipitomentoniano (13 cm) pelo submentobregmático (9,5 cm) – o diâmetro de insinuação 
das apresentações de face. Os diâmetros e circunferências do tronco que importam ao 
tocólogo são: diâmetro biacromial (12 cm), circunferência biacromial (35 cm), diâmetro 
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bitrocanteriano (9,5 cm) e circunferência bitrocanteriana (27 cm com pernas estendidas, 35 
cm com pernas flexionadas). 
 
Há quatro tipos fundamentais de bacia determinados pela relação da porção posterior do 
estreito superior (no diâmetro transverso máximo) com a região anterior, formando pelves 
mais arredondadas, ovaladas ou triangulares. Os planos da bacia são imaginários e traçados 
nas várias alturas da escavação pélvica, merecendo referência os planos de Hodge (primeiro 
traçado pela borda superior do púbis e pelo promontório; segundo correspondente à borda 
inferior do púbis; terceiro na altura das espinhas isquiáticas; e quarto partindo da ponta do 
cóccix) e os planos de De Lee: estando o plano “zero” na altura das espinhas isquiáticas, os 
outros planos são traçados a cada centímetro acima (-1, -2, -3, …) ou abaixo (+1, +2,+3, …) 
desse plano. Os eixos da bacia, importantes para orientar as direções a imprimir às trações e 
partos instrumentados, considerando a posição de litotomia, são: eixo de entrada (traçado 
de trás para diante e de cima para baixo no sentido dos pés do obstetra), eixo do estreito 
inferior (que aponta para os joelhos e depois para o peito do obstetra), e eixo do estreito 
vulvar (que se orienta para cima, no sentido da face do tocólogo). A semiologia da bacia 
procura, por meio de pelvimetria, antever o prognóstico do parto com base nos diâmetros 
mensuráveis da pelve óssea. Realizada décadas atrás como rotina, a pelvimetria radiológica 
caiu em desuso devido à ausência de associação fidedigna dos seus parâmetros com os 
desfechos no nascimento. 
 
 
A pelvimetria clínica, por sua vez, pode ser útil para qualitativamente identificar pelves com 
maior risco de distocia. Os parâmetros que hoje em dia ainda são utilizados são a conjugata 
diagonalis (de cujo valor se deduz 1,5 cm para obter a conjugata vera obstétrica, sendo 
favoráveis ao parto eutócico quando medem em torno de 12 e 10,5 cm, respectivamente, ou 
quando o promontório não é acessível), a conjugata exitus (favorável de 9-11cm), o ângulo 
de abertura da arcada púbica (desfavorável se <90o, favorável se >90o) e o diâmetro bi-
isquiático (favorável se 9 cm ou mais ou, subjetivamente, se as espinhas isquiáticas não estão 
muito aproximadas). 
CONTRATILIDADE UTERINA 
 
Para a avaliação da contratilidade uterina, o método mais utilizado é a tocografia, que é a 
interpretação gráfica das contrações uterinas durante o trabalho de parto (TP). Pode ser 
realizada de maneira externa (não invasiva) ou interna (invasiva). A contração uterina pode 
ser avaliada em relação a: pressão ou tônus, intensidade, frequência, duração e forma de 
onda contrátil. As contrações ocorrem durante toda a gestação. No início da gestação, 
ocorrem pequenas contrações com intensidade de 2 a 4 mmHg e com frequência de 1 a 3 
minutos (ondas de Alvarez) que podem ser registradas a partir de 9 semanas. 
 
Essas contrações não são sentidas pela paciente nem pela palpação abdominal. Após a 13ª 
semana de gestação até a 30ª semana, contrações de 10 a 15 mmHg, com duração de 30 
segundos ou mais (contrações de Braxton-Hicks) estão presentes, ocorrendo 
esporadicamente até de hora em hora. Após a 30ª semana, sua frequência se aproxima de 1 
a cada 10 minutos, adquirindo ritmo regular nas duas últimas semanas antes do parto. 
Podem ser palpadas e sentidas pela paciente como um endurecimento indolor do útero. Na 
passagem do período pré-parto para o parto, ocorrem mudanças progressivas e graduais na 
frequência e na intensidade contrátil. Na fase ativa do TP, à medida que a dilatação progride, 
aumentam a intensidade e a frequência das contrações até o período expulsivo. Após o 
parto, as contrações rítmicas têm a função de levar à dequitação placentária ou ao 
secundamento e fazer a hemostasia do leito placentário com expulsão de coágulos e lóquios 
da cavidade uterina. 
MECANISMO DO PARTO 
 
O nascimento fetal compreende o período que vai desde o início das contrações regulares 
até a expulsão da placenta. O TP pode ser definido como a sequência de contrações uterinas 
involuntárias e coordenadas que resultam no apagamento e na dilatação do colo uterino. 
Tais contrações associadas ao esforço voluntário da parede abdominal levam à expulsão, 
através do canal do parto, dos produtos da concepção. O parto transcorre segundo a “teoria 
da menor resistência”, ou seja, a apresentação fetal tem que se adaptar aos menores 
diâmetros possíveis a fim de transpor as dimensões e os contornos mais favoráveis que são 
alcançados durante o trajeto do parto. 
 
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Assim, o mecanismo do parto depende da morfologia e da configuração da pelve (parte 
óssea e musculoaponeurótica), da apresentação e do tamanho fetal e da contratilidade 
uterina. 
TEMPOS DE MECANISMO DO PARTO 
 
 Encaixamento ou insinuação: 
É a passagem da maior circunferência da apresentação pelo anel do estreito superior da 
pelve. 
 
 
 
Nas apresentações de vértice, é a passagem do diâmetro biparietal. Nas nulíparas, 
geralmente ocorre nas duas últimas semanas de gestação (insinuação estática); nas 
multíparas, geralmente ocorre após o início do TP (insinuação dinâmica). A variedade de 
posição de encaixamento depende da morfologia da pelve. Nas morfologias ginecoide, 
androide e platipeloide, geralmente o encaixamento se dá pelo diâmetrotransverso. Nas 
morfologias andropoides, o encaixamento se dá pelas posições posteriores e diretas. 
 
Na insinuação, nas posições transversas, a sutura sagital penetra no estreito superior de 
maneira sinclítica (equidistante do púbis e do promontório sacral) ou assinclítica por flexão 
lateral da cabeça do feto. Esse assinclitismo pode ser posterior (obliquidade de Litzmann 
quando a sutura sagital está mais próxima da sínfise púbica com exposição maior do parietal 
posterior ao exame digital) ou anterior (obliquidade de Naegele quando a sutura sagital está 
mais próxima do promontório com exposição maior do parietal anterior ao exame digital. 
Graus moderados de assinclitismo no TP são normais; se muito acentuados, podem 
determinar desproporção cefalopélvica. 
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 Flexão: 
Ocorre tão logo encontre resistência do colo uterino, das paredes pélvicas ou do assoalho 
pélvico. Importante para a passagem do menor diâmetro cefálico pelo menor diâmetro da 
pelve. O objetivo é substituir o diâmetro occipitofrontal pelo subocciptobregmático, menor e 
mais favorável ao transcurso do parto. 
 
 Descida: 
Ocorre desde o início do TP e só termina com a expulsão do feto. Resulta das forças do TP e 
do apagamento do segmento inferior uterino. Sua velocidade depende da resistência pélvica 
e da intensidade das contrações. 
 
 Rotação interna da cabeça: 
A descida da cabeça em direção ao estreito médio da pelve distende e dilata o conjunto 
musculoaponeurótico do diafragma pélvico. Quando a altura da cabeça alcança os músculos 
elevadores do ânus, tende a executar um movimento espiralado rodando o ápice fetal no 
sentido de menor resistência. Na posição occipitoanterior, a rotação cefálica será de 45º, e 
nas occipitoposteriores, de 135º, em direção à sínfise púbica. Com a rotação interna da 
cabeça e sua progressão no canal, ocorre a penetração dos ombros no estreito superior da 
bacia. 
 
 Desprendimento ou extensão da cabeça fetal: 
Terminada a rotação interna da cabeça, a base do occipital será colocada sob a arcada 
púbica, com a sutura sagital orientada na direção anteroposterior. Por movimento de 
extensão (deflexão), o polo cefálico direciona seu desprendimento seguindo a curvatura 
inferior do canal de parto (que, nesse ponto, dirige-se para cima); a nuca se apoia na 
margem inferior da sínfise púbica, e a cabeça oscila em torno desse ponto, avançando e 
distendendo os tecidos vulvares. O períneo torna-se alongado, a vulva abre-se, e o couro 
cabeludo torna-se visível entre as contrações. Com o progredir da extensão, faz-se um 
movimento de báscula apoiado na margem inferior do púbis, permitindo a passagem de 
occipital, bregma, fronte, nariz, boca e, finalmente, mento pela fenda vulvar. 
 
 Restituição ou rotação externa da cabeça fetal: 
Após a cabeça defletir-se e passar pela vulva, ela rota para a posição anatômica correta em 
relação ao dorso fetal – se esquerda ou direita, depende da orientação do feto. Esse é um 
movimento passivo resultante da liberação das forças exercidas previamente sobre o polo 
cefálico pela pelve óssea e musculatura maternas. 
 
 Saída de ombros e expulsão: 
Desde sua passagem pelo estreito superior da bacia, as espáduas estão com o diâmetro 
biacromial orientado no sentido oblíquo direito ou do transverso da bacia. Chegando ao 
assoalho pélvico, sofrem também movimento de rotação interna para orientar o biacromial 
para a direção anteroposterior da saída do canal. O ombro anterior coloca-se sob a arcada 
púbica, e o posterior, junto ao assoalho pélvico, impelindo o cóccix materno para trás. Assim, 
após o desprendimento da cabeça, continua a descida do feto com a transposição do ombro 
anterior pela arcada púbica, quando aparece através do orifício vulvar, para, a seguir, 
desprender-se. Continuando a progressão em direção à saída, e com o tronco fletido 
lateralmente, desprende-se o ombro posterior. É comum a saída dos ombros requerer ajuda 
manual. Em geral, utiliza-se uma depressão suave da cabeça fetal, sem tração exagerada 
(para não lesar o plexo braquial), ajudando na progressão do ombro anterior sob a sínfise, 
seguida da elevação suave da cabeça para liberar o ombro posterior e restante do feto. 
 
 Efeitos do mecanismo do parto: 
Os movimentos cardinais do parto produzem efeitos sobre o feto, sobre o canal do parto e 
sobre as relações entre eles, que podem ser divididos em mecânicos, dinâmicos e plásticos: 
 Efeitos mecânicos: acomodação à área do estreito superior, com diminuição linear e 
volumétrica dos diâmetros fetais; insinuação e sinclitismo ou assinclitismo; rotação 
interna, desprendimento e rotação externa da apresentação; rotação interna e 
desprendimento dos ombros; desprendimento do resto do corpo fetal. 
 Efeitos dinâmicos: apagamento e dilatação cervical; formação e expansão do 
segmento inferior do útero; dilatação da inserção cervical na vagina; dilatação de 
vagina, vulva e períneo; formação e ruptura da bolsa amniótica. 
 Efeitos plásticos: bossa serossanguinolenta.