Ferimentos, lesões tendinosas e nervosas

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ORTOPEDIA
Aula 22 – Diagnóstico e condução de ferimentos – Lesões tendinosas e nervosas
28.10.14
Acidentes na mão
Ocorrem com maior frequência em casa. Representam 30% de todos os atendimentos no PS
Dos traumas no membro superior – 45% na mão e nos dedos
A maior parte desses acidentes não ocorrem no trabalho, como se pensa. Quase metade dos traumas do MMSS ocorre no punho e na mão. 
Principais causas de acidentes em casa:
- Esmagamentos por portas e janelas
- Ferimentos lineares, lacerações, amputações por facas e latas.
- Queimaduras por agentes inflamáveis, fogos de artifício e bombas caseiras.
	Mão é o órgão efetor, por isso, ocorrem tanto acidentes. 
Acidentes no trabalho:
- Incapacidade temporária ou definitiva em trabalhadores – economicamente ativos
- Custos diretos e indiretos representam 20 bilhões.
- Principais causas: serras elétricas e prensas
	Causam custos, principalmente indiretos na sociedade. Indivíduos se ausentam do ambiente de trabalho por um longo tempo, as vezes. 
Como prevenir no trabalho:
- Organize seu local de trabalho e siga sua rotina
- Procure não se distrair * - a maioria dos acidentes acontece no começo e no final da jornada de trabalho.
- Não beba durante o trabalho
- Maquinário: conhecimento, verificar se está ligada, não alterar seu funcionamento.
- Utilize sempre os equipamentos de proteção de forma adequada
- Evite jornadas prolongadas, cansativas, que levam a fadiga.
	Usar adequadamente os EPI e procurar não se distrair no trabalho (acidentes ocorrem mais ao inicio da jornada e ao fim). 
Amputação do indicador:
Tempo para retorno ao trabalho: 6 meses a 1 ano 
Polegar íntegro. Antes de 6 meses o trabalhador não retorna às suas funções
Ineficiencia do retorno do paciente ao seu trabalho. Por vezes, o paciente é aposentado por invalidez, onerando mais o sistema. 
FERIMENTOS
O que fazer no momento do trauma?
Deve existir harmonia de flexão do punho e dos dedos (interfalangica distal e proximal) – se um estiver mais esticado, pode existir lesão nervosa.
O comportamento é o mesmo de uma fx exposta. Deve-se cobrir o ferimento adequadamente, não abrindo até o tto no centro cirúrgico. 
Ferimentos abaixo do cotovelo:
- Curativo compressivo adequado cessa sangramento
- Não pinçar vasos – ao lado tem um nervo periférico que não da pra enxergar, que vai ser pinçado junto. Por exemplo, se pinçar a arteria ulnar, vai pegar o nervo ulnar junto.
Cuidados iniciais:
Deve- se procurar segmentos que possam ter sido amputados. Envolver o segmento amputado em pano limpo úmido, colocando-o em um saco plástico, sendo este colocado num recipiente com gelo e água (proporção de 3:1)
A mão apresenta uma grande vascularização, a comunicação de vasos dada pela presença dos arcos palpares, possibilitando a sobrevivência do tecido em casos de isquemia.
O que fazer no momento do trauma?
- Lavar exaustivamente a lesão * diagnóstico
- Estabilizar as lesões osteoarticulares
- Cobertura das estruturas nobres/sutura
Vasos, nervos e tendão (sem para tendão) e osso
PREGAS DE FLEXÃO
	Tendência de qualquer ferida é se retrair. Feridas na palma da mão, pela dobradura dos dedos, há maior probabilidade de problemas. Quando retraem, impedem a extensão completa dos dedos das mãos. As feridas que estão na palma e estão ao longo das... As feridas longitudinais ou perpendiculares às pregas, quando começam a cicatrizar e retrair, causam dificuldade na extensão dos dedos. 
	Correção através da zetaplastia ou retalho lateral. 
Todas as feridas longitudinais, perpendiculares ás pregas de flexão vão cicatrizar com tendência a retração. Quando ela retrai, vai causar maior flexão, então o paciente vai ficar com incapacidade de extensão completa. É importante, em uma ferida como essa, orientar para o paciente esticar a mão; mantendo a movimentação da mão.
As cirurgias para correção são realizadas após 6 meses, quando o paciente permanece em atitude de flexão.
TENDÕES EXTENSORES
	Não causam retração. Pode haver pequena limitação da MCF. 
Pequenos ferimentos podem ocultar lesões tendinosas – pedir para o paciente fazer extensão das MFs. Quem estica os dedos são os lumbricais e os interosseos que estão na palma da mão, então não adianta pedir só para esticar os dedos. Os extensores inervam o dorso da mão. 
TENDÕES FLEXORES
	
Túnel ósseo fibroso – recebe o tendão flexor superficial e profundo, então tem que testar capacidade de flexão e extensão e testar a ponta do dedo (vascularização e inervação). 
Flexor profundo: estabilizar a interfalangica proximal e pedir para dobrar a distal. 
Flexor superficial: Hiperextensão da metacarpofalandica vizinha. 
Nervo radial: “joinha” (área autônoma de inervação lado contrario da área tenar)
Nervo ulnar: adução dos dedos (além de flexão da MFs e metade do quanto e quinto dedos; área autônoma de invervação parte externa na falange distal do quinto dedo)
Nervo mediano: pinça (polegar e indicador; área autônoma de inervação: lado externo da falange distal do segundo dedo)
Nos dedos: não esquecer de comparar os lados
Diagnóstico das lesões nervosas
- pesquisar polpa digital
- pode haver lesão do nervo radial, ulnar e mediano
- lesão em punho, antebraço e causar alterações para mão
- Radial: extensão do punho, extensão do polegar
- Mediano
- Ulnar: adução e abdução dos dedos
CONDUTA NA LESÃO TENDINOSA E NERVOSA
- Tratamento cirúrgico e precoce
- Condições ideais: ferimento limpo, inciso, sem lesões associadas, até 6 horas, com equipe treinada.
- Até 3 semanas: sem prejuízo ao paciente
- Informar ao paciente
	Lavar a ferida, suturar a pele (não pegar o tendão). 
É feita sempre com fio inabsorvível já que a reação é menor. Conduta de aproximação com fio 3.0 ou 4.0 e depois uma sutura epitendinosa com fio mais fino, 5.0 ou 6.0 – agulhas atraumáticas.
Nervo: sutura epineural, com fio inabsorvível, 8.0 ou 9.0 – agulha atraumatica
Aparelho extensor dos dedos
DEDO EM BOTOEIRA
Fechado: pode passar por entorse de dedo
- orientação: na suspeita = tala sempre em extensão. 
- com ferida: dx precoce com grande queda. Exposição e reconstrução do tendão central
Desinserção da parte central do aparelho extensor
Na suspeita, sempre usar tala em extensão do dedo; para deixar o dedo em extensão na tentativa de que o tendão cicatrize no local
Até 2 semanas – tratamento conservador com bom resultado, com duas talas para manter em extensão o dedo, deixando livre a interfalangica distal. Orientação: tala tipo sorvete.
Com ferida = diagnostico precoce com grande queda. Exposição e reconstrução do tendão central. Tempo de tratamento, em torno de 4 semanas
DEDO EM MARTELO
Desinserção da parte distal do aparelho extensor; pode ser acompanhada de fragmento ósseo ou não
- Trauma direto sobre a extremidade dos dedos, com ou sem fratura
- Tratamento conservador até 2 semanas do trauma se queda < 30º - tala em alumínio em extensão
- Traumático fechado: tto conservador até 2 semanas após a lesão
< 30° tala
> 30° FK
> 30º - fixação com fio de Kischer; dedo em hiperextensão
- Fragmento grande e/ou subluxação: bloqueio em extensão da IFD. 
Fio introduzido 45º na cabeça da FM com IFD no máximo da flexão, outro fio na IFD)
DEDO EM COLO DE CISNE
Hiperextensão da IFP e flexão da IFD
Contrário do dedo em botoeira
Ligado a alterações reumáticas principalmente – hiperextensão da interfalangica proximal e flexão da interfalangica distal.
CONCLUSÃO
- Importância do diagnóstico precoce
- Conhecimento da anatomia
- Maior parte das lesões: tratamento inicial + reavaliação em 1 semana – confirmar lesão (retorno depois de edema reduzir) e tratamento definitivo.
	Se dúvida, realizar reavaliação