Anomalias uterinas

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545Femina - Agosto 2006 vol. 34 nº 8
ATUALIZAÇÃO
Resumo
Abortamento é uma síndrome hemorrágica da pri-
meira metade da gestação que culmina com morte 
e/ou expulsão do concepto, antes que este atinja a 
sua viabilidade, constituindo-se na complicação 
mais freqüente da gravidez. Uma forma particular 
de aborto espontâneo é aquele que ocorre de ma-
neira recorrente, sendo definido pela ocorrência de 
três ou mais abortos consecutivos. Entre os muitos 
fatores relacionados ao aborto de repetição (AER), 
incluem-se as anormalidades da cavidade uterina, 
que são classificadas em congênitas e adquiridas. 
Entre as anormalidades uterinas adquiridas estão 
os pólipos, os miomas e as sinéquias uterinas. No 
entanto, são as alterações congênitas a principal 
causa de anormalidade uterina relacionada com 
o AER. Ainda há, porém, controvérsias sobre a im-
portância de cada uma delas na gênese do AER, 
bem como da gravidade do defeito necessário para 
causar interrupção da gestação. Todavia, atenção 
especial deverá ser dada ao rastreamento das afec-
ções da cavidade uterina em pacientes com passado 
de perdas gestacionais espontâneas consecutivas, 
visto que há indícios suficientes, bem embasados 
Anomalias da Cavidade Uterina 
Relacionadas ao Abortamento Habitual: 
Aspectos de Interesse Clínico
Uterine Cavity Anomalies Related to Habitual Abortion: 
Aspects of Clinical Interest
Hélio Antonio Guimarães Filho*/**
Edward Araujo Júnior*/**
Fábio D’Angelo Boveri*
Cláudio Rodrigues Pires*/**
Sebastião Marques Zanforlin Filho*
Rosiane Mattar**
*Centro de Treinamento em Ultra-sonografia de São Paulo (CETRUS) 
**Departamento de Obstetrícia da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina 
(UNIFESP – EPM)
na literatura, de que os defeitos uterinos são, de 
fato, fatores freqüentemente relacionados a esta 
entidade clínica, o que possibilita ao clínico, por 
meio do diagnóstico, tomar as decisões pertinentes 
a cada caso.
PALAVRAS-CHAVE: Abortamento habitual. Defei-
tos uterinos. Prognóstico.
Introdução
Abortamento é uma síndrome hemorrágica 
da primeira metade da gestação que culmina com 
morte e/ou expulsão do concepto, antes que este 
atinja a sua viabilidade (Stirrat, 1990). Do ponto 
de vista clínico, aproximadamente 15 a 20% das 
gestações são espontaneamente interrompidas, 
constituindo-se na complicação mais freqüente da 
gravidez (Mishell, 1993). A perda gestacional pode 
ser classificada, segundo a idade gestacional, em 
precoce, quando se der ate a 12ª semana, e tardio, 
entre a 12ª e 22ª semanas, sendo que aproximada-
mente 80% dos abortamentos ocorrem nas primei-
ras 12 semanas de gestação (ACOG, 2002). Quanto 
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à sua forma, pode ser ele espontâneo, quando não 
há fator precipitante, ou provocado, quando existir 
ação deliberada para interrupção da gravidez.
Uma forma particular de aborto espontâneo 
é aquele que ocorre de maneira recorrente, deno-
minado de abortamento espontâneo de repetição 
(AER) ou simplesmente aborto habitual, consti-
tuindo grande fator de estresse para pacientes e 
médicos. Ele é definido pela ocorrência de três ou 
mais abortos consecutivos, sendo que já após a 
segunda perda eleva-se significativamente o risco 
de uma futura gestação. Sua prevalência encontra-
se em torno de 0,5 a 1,0% das mulheres (Mishell, 
1993; ACOG, 2002).
Entre os muitos fatores relacionados ao AER 
citados na literatura, incluem-se as anormalidades 
da cavidade uterina, que podem ser congênitas e 
adquiridas. A incidência de anomalias uterinas em 
mulheres com passado de aborto habitual é bastan-
te variável, sendo relatada entre 15 e 50% dos casos 
(Keltz et al., 1997; Lee, Silver, 2000). Contudo, os 
mesmos autores referem que a simples presença 
destas alterações não implica obrigatoriamente em 
pior prognóstico para a gestação.
O objetivo deste trabalho é discorrer sobre 
os principais defeitos uterinos, tanto congênitos 
quanto adquiridos, que têm sido relacionados ao 
aborto habitual.
Defeitos Uterinos Adquiridos
 Entre as anormalidades uterinas adquiridas 
estão os pólipos, os miomas e as sinéquias uterinas. 
A importância dos pólipos e miomas uterinos na 
gênese da infertilidade e do AER é muito discutida. 
Segundo Daiter, 2003, a simples presença de um 
deles na cavidade uterina pode interferir com a 
implantação e fertilidade, criando ambiente hostil à 
implantação do embrião. A sua remoção, entretan-
to, pode resultar em normalização da fertilidade. 
Os miomas são geralmente assintomáticos durante 
a gestação, entretanto há evidências que sugerem 
associação com aumento do risco para infertilidade, 
AER e parto pré-termo (PPT), estimando-se que 
cerca de 41% das mulheres portadoras de miomas, 
especialmente os submucosos, podem abortar 
(Buttram, Reiter, 1981; O’Neill, 2003).
O mecanismo da perda gestacional pode 
envolver redução do fluxo sanguíneo uterino 
com alteração na irrigação endometrial e do fluxo 
placentário, bem como aumento da irritabilidade 
e contratilidade uterina pela liberação de prosta-
glandinas secundário à degeneração do nódulo. 
Também, a deformação da cavidade uterina e a 
redução do miométrio normal podem comprometer 
a capacidade de expansão do útero com o avanço 
da gestação. Em revisão sistemática da literatura, 
Pritts (2001), demonstrou haver taxa relativamen-
te baixa de gravidez em mulheres com miomas 
que apresentam componente submucoso, e que a 
miomectomia está relacionada à melhora do prog-
nóstico reprodutivo. 
 Entre as alterações da cavidade uterina 
presente em pacientes com AER, as sinéquias são 
as mais freqüentes. Elas se caracterizam por ade-
rências intra-uterinas geralmente resultantes de 
endometrites, curetagens, cirurgia intra-uterina 
para remoção de mioma ou correção de defeito 
estrutural do útero e operação cesariana. Podem 
ser parciais ou totais, responsabilizando-se por 
alterações menstruais, infertilidade e abortamento 
espontâneo de repetição. Assim, um aborto pode 
ocorrer devido à dificuldade de implantação do 
ovo em uma superfície endometrial fibrosada e/ou 
reduzida, bem como pela dificuldade de expansão 
uterina (Salle et al., 1999; O’Neill, 2003). Uma 
entidade clínica particular causada por sinéquias 
uterinas é conhecida como Síndrome de Asherman, 
que leva com freqüência a alterações menstruais, 
infertilidade e aborto habitual. 
 As aderências intra-uterinas podem ser clas-
sificadas em três estágios: aderências leves, que são 
membranas compostas por tecido endometrial, po-
dendo ser parciais ou totais; aderências moderadas, 
formadas por tecido fibromuscular ainda revestido 
por endométrio, caracteristicamente espessas, que 
podem ocluir a cavidade uterina de forma parcial 
ou total; e aderências severas, que ocluem parcial 
ou totalmente a cavidade, compostas apenas de te-
cido conectivo denso. O prognóstico reprodutivo é 
pior quanto mais severa for a adesão, sendo impor-
tante também a sua localização (Mishell, 1993).
Defeitos Uterinos Congênitos
As alterações congênitas são a principal cau-
sa de anormalidade uterina relacionada ao AER 
(Keltz et al., 1997; Badawy, Westpfal, 2000; Alborzi 
et al., 2002). Na população geral, a incidência de 
defeitos uterinos congênitos é difícil de ser esti-
mada com precisão, estando em torno de 1,9 a 6% 
(Lee, Silver, 2000). 
Em 1988, a American Fertility Society (TAFS) 
divulgou uma classificação para as anomalias mülle-
rianas, que compreende as seguintes alterações:
• Classe I: hipoplasia ou agenesia segmentar 
– resulta do desenvolvimento anormal da porção 
caudal dos ductos müllerianos;
Anomalias da Cavidade Uterina Relacionadas ao Abortamento Habitual: Aspectos de Interesse Clínico
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Anomalias da Cavidade Uterina Relacionadas ao Abortamento Habitual: Aspectos de InteresseClínico
reduzindo as perdas gestacionais de 90-95% para 
cerca 25-30% neste grupo de pacientes.
 O septo uterino constitui-se na anomalia 
uterina congênita mais comum, respondendo 
aproximadamente por 50 a 80% dos casos das 
alterações müllerianas. Também é a anomalia 
de pior prognostico reprodutivo, com índices de 
abortamento que variam de 67 a 87%, constituindo 
a causa anatômica mais comum de abortamento 
espontâneo precoce (ACOG, 2002; Proctor, Ha-
ney, 2003). O septo uterino pode ser completo, 
estendendo-se até o orifício cervical interno e, 
eventualmente, até a vagina, ou parcial, dividin-
do apenas o fundo da cavidade. A deficiência de 
aporte sanguíneo, a presença de tecido fibroso e a 
distorção da cavidade têm sido responsabilizadas 
de longa data pela elevada freqüência de perdas 
gestacionais (Salim et al., 2003). 
Outros autores têm postulado, todavia, que 
predominância de tecido muscular no septo em 
relação ao seu componente fibroso, associada à 
maior vascularização do mesmo, determinaria 
atividade contrátil aumentada e encortinada nesta 
área, contribuindo para a perda gestacional (Da-
birashrafi et al., 1995). Por outro lado, a correção 
cirúrgica do defeito pode elevar o índice de gravi-
dez bem sucedida de 3-20% para cerca de 70-90% 
(Alborzi et al., 2002).
A contribuição do útero arqueado para o 
AER é controversa. Salim et al., (2003), em estudo 
usando ultra-som tridimensional envolvendo 509 
mulheres com passado de perdas gestacionais re-
correntes, encontraram útero arqueado em 6,9% 
das pacientes, todavia, sem apresentar diferença 
estatística quando comparado ao grupo controle 
de baixo risco. Observaram, no entanto, que o 
comprimento da cavidade uterina residual foi 
significantemente menor e a distorção da cavidade 
foi significantemente maior no grupo das abor-
tadoras. Outros autores também demonstraram 
pior prognóstico reprodutivo, particularmente no 
segundo trimestre (Woelfer et al., 2001). Entretanto, 
para Raga et al., 1997, a sua presença é irrelevante 
para a performance reprodutiva da mulher.
Diagnóstico das Anormalidades da Cavidade Uterina
O rastreamento das afecções uterinas rela-
cionadas ao AER vem sendo realizado tradicio-
nalmente de forma indireta pela US-TV e HSG, 
ou diretamente por meio da HTC. Todavia, ainda 
não existe consenso sobre a real importância de 
cada exame, nem qual a seqüência mais lógica a 
ser adotada na realização dos mesmos. 
• Classe II: útero unicorno – oriundo do desen-
volvimento unilateral da estrutura ductal, per-
manecendo o ducto contralateral em diferentes 
graus de diferenciação; 
• Classe III: útero didelfo – constituído por duas 
estruturas uterinas paralelas, com diferenciação 
dos ductos de Müller de forma independente, de-
vido à ausência de fusão medial dos mesmos;
• Classe IV: útero bicorno – resulta da fusão par-
cial dos ductos de Müller e pode ser parcial ou 
completo;
• Classe V: útero septado – decorre do desenvol-
vimento normal de ambos os ductos de Müller, 
com fusão completa, porem sem reabsorção do 
septo medial. Pode ser parcial ou completo;
• Classe VI: útero arqueado – apresenta pequena 
projeção miometrial para o interior da cavidade 
uterina, sem apresentar entalhe fúndico externo;
• Classe VII: útero em forma de “T”, conseqüente 
ao uso de dietilestilbestrol.
O útero unicorno pode ser responsável por 
eventos desfavoráveis à gravidez, incluindo PPT e 
AER, sendo que em suas portadoras a incidência 
de aborto espontâneo é elevada, variando de 30 a 
55% (Heinonen, 1997). Ele pode apresentar diversos 
subtipos, entre eles: 1) unicorno simples: consiste 
em um corno solitário fusiforme, desviado late-
ralmente, com uma tuba originando-se do ápice 
do canal; 2) útero unicorno com corno rudimentar 
desprovido de cavidade; 3) útero unicorno com 
cavidade não comunicante do corno rudimentar; 
4) útero unicorno com cavidade comunicante do 
corno rudimentar (Raga et al., 1997).
 A performance reprodutiva está comprome-
tida nos casos de útero didelfo, semelhante ao que 
ocorre no unicorno (Heinonen, 1997). No estudo de 
Raga et al., 1997, foi observada taxa de parto a termo 
em apenas 20% das pacientes, com a possibilidade 
de 40% de se ter uma criança viva em casa.
 O útero bicorno tem sido relacionado 
com abortamentos tardios, mas não com perdas 
gestacionais precoces (Proctor, Haney, 2003). O 
principal diagnóstico diferencial é com o septo 
uterino, o que é difícil de ser realizado de forma 
segura por métodos diagnósticos como a ultra-
sonografia transvaginal (US-TV), histerossalpin-
gografia (HSG) ou histeroscopia (HTC), havendo 
a necessidade, na maioria dos casos, de exame 
adicional (ultra-som tridimensional - US-3D e 
ressonância magnética - RM) (ACOG, 2002; Salim 
et al., 2003). O tratamento do útero bicorno é con-
troverso, havendo indícios de que pacientes com 
abortamento recorrente podem se beneficiar da 
correção cirúrgica. Segundo Daiter, 2003, o suces-
so do tratamento cirúrgico pode ser muito bom, 
Femina - Agosto 2006 vol. 34 nº 8548
A US-TV tem possibilitado a representação 
de órgãos específicos através imagens ampliadas 
de alta resolução que produzem riqueza de deta-
lhamento, possibilitando o estudo minucioso da 
arquitetura uterina. A associação com o Doppler 
colorido pode ajudar a elucidar os casos duvido-
sos entre pólipo endometrial e mioma submucoso 
por meio da avaliação do mapa vascular da lesão, 
enquanto que nos casos de septo uterino a evidên-
cia de vascularização aumentada em seu interior 
parece traduzir risco aumentado para a perda 
gestacional (Dabirashrafi et al., 1995). 
No entanto, a causa de imagem endometrial 
anormal nem sempre fica aparente. Muitas vezes 
os achados são obscuros e inespecíficos, necessi-
tando-se de complementação diagnóstica para sua 
definição (Laifer-Narin et al., 2002). Por tratar-se de 
exame acessível e de baixo custo, tem sido quase 
que invariavelmente o primeiro método utilizado 
para o rastreamento das afecções uterinas rela-
cionadas ao AER. Entretanto, não é tão específica 
quanto o exame direto da cavidade endometrial, 
de forma que sua realização nunca determina o 
encerramento da investigação. 
Todavia, uma técnica ultra-sonográfica, a 
histerossonografia (HS), surgiu como método capaz 
de refinar o diagnóstico da US-TV. De fato, é bem 
conhecida a facilidade de discernir pequenos de-
talhes do conteúdo uterino na presença de líquido 
intra-cavitário, o que vem diminuir o índice de 
resultados falsos relacionados à US-TV (Keltz et 
al., 1997; Alborzi et al., 2002). No contexto do AER, 
este método parece ser bastante vantajoso, pois se 
constitui em técnica simples, de baixo custo, com 
acurácia comparável à HTC e bem tolerada pelas 
pacientes (Dueholm et al., 2001; Laifer-Narin et al., 
2002), podendo ser utilizada como procedimento 
diagnóstico padrão inicial no rastreamento dos 
defeitos uterinos no AER (Keltz et al., 1997).
Após a US-TV, a HSG é o exame de imagem 
mais freqüentemente solicitado para a investigação 
do fator uterino em muitos centros especializados. 
Entretanto, diversos trabalhos ressaltam a sua limi-
tação no estudo das alterações da cavidade uterina, 
tanto congênitas quanto adquiridas, julgando-a 
como método impreciso para realizar diagnósticos 
diferenciais tais como entre útero bicorno e septo 
uterino, ou entre mioma submucoso e pólipo en-
dometrial (Sheth, Sonkawde, 2000). 
Outros estudos demonstram que o índice 
de achados falso-positivos e falso-negativos com 
a HSG é considerado significativamente elevado, 
apresentando ainda baixa especificidade (Keltz 
et al., 1997). Ressalta-se ainda o caráter invasivo 
do exame, bem como a elevada percepção de dor 
sentida pelas pacientes, o que sugere que o método 
não seja vantajoso quando aplicado ao rastreamen-
to das anormalidades uterinas em pacientescom 
aborto habitual (Traina et al., 2004).
As pacientes com exames alterados ou sus-
peitos pela US-TV e/ou HSG têm sido tradicional-
mente avaliadas e tratadas posteriormente pela 
HCT diagnóstica e cirúrgica. A HTC vem sendo 
considerada por muitos como o exame mais confiá-
vel para a investigação da cavidade uterina (padrão 
ouro), pois há relatos de que esta apresenta altas 
sensibilidade e especificidade quando comparada 
aos achados cirúrgicos e histopatológicos (Homer 
et al., 200). Todavia, este método tem sido reco-
nhecido como limitado em realizar diagnósticos 
diferenciais seguros entre as diversas alterações 
da forma da cavidade, especialmente entre útero 
bicorno e septado. 
De fato, o diagnóstico de certeza de um útero 
septado se reveste de grande importância, pois o 
septo uterino constitui-se na malformação uterina 
de maior prevalência e de pior prognóstico repro-
dutivo, porém, com ótimos resultados pós-operató-
rios, tendo como principal diagnóstico diferencial 
o útero bicorno. Portanto, a HTC é considerada 
exame bastante sensível, porém pouco específico 
na detecção das anomalias müllerianas (Homer 
et al., 2000; Proctor, Haney, 2003). Nos casos du-
vidosos, exames adicionais como a US-3D ou RM 
serão necessários para a caracterização segura do 
tipo de defeito.
Considerações Finais
A prevalência de anormalidades da cavidade 
uterina, em pacientes com passado de AER, tem 
se mostrado bem freqüente e o seu rastreamento 
torna-se essencial no contexto geral da pesquisa 
dos fatores relacionados a esta condição clínica. 
Ainda há, porém, controvérsias sobre a importância 
de cada alteração uterina na gênese do aborto habi-
tual, bem como da gravidade do defeito necessária 
para causar interrupção da gestação. Todavia, em 
muitas destas situações, particularmente no que 
se refere às anomalias müllerianas, especialmente 
o útero septado, o tratamento cirúrgico tem de-
monstrado melhora significativa na performance 
reprodutiva dessas mulheres. Portanto, atenção 
especial deverá ser dada ao rastreamento das afec-
ções da cavidade uterina em pacientes com passado 
de perdas gestacionais espontâneas consecutivas, 
visto que há indícios suficientes, bem embasados 
na literatura, de que sua detecção e caracterização 
Anomalias da Cavidade Uterina Relacionadas ao Abortamento Habitual: Aspectos de Interesse Clínico
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Anomalias da Cavidade Uterina Relacionadas ao Abortamento Habitual: Aspectos de Interesse Clínico
adequadas permitem ao clínico tomar a melhor 
conduta pertinente a cada caso.
Abstract
Abortion is a hemorrhagic syndrome on the first half 
of the gestation that results in the death and/or expul-
sion of the fetus, before it reaches its viability. It cons-
titutes the most frequent complication of pregnancy. 
A specific form of spontaneous abortion is the one that 
occurs recurrently. It’s defined by the occurrence of 
three or more consecutive abortions. Abnormalities 
of the uterine cavity are included among the many 
factors related to the recurrent pregnancy loss (RPL). 
These abnormalities are classified as congenital or 
acquired. Acquired uterine abnormalities include 
polyps, fibroid tumors, and uterine synechias. The 
main causes of uterine abnormality related to RPL, 
however, are the congenital alterations. There’s still 
some controversy about the importance of each al-
teration on the genesis of RPL, as well as about the 
severity of the defect necessary to cause the gestation 
interruption. Patients with history of consecutive 
spontaneous miscarriages, however, should be wa-
tched out for uterine cavity affections. For there is 
enough indication, supported by medical literature, 
that, in fact, uterine defects are factors frequently 
related to this clinical entity; and this awareness 
permits the physician, through the diagnosis, to make 
the pertinent decisions to each case.
KEYWORDS: Habitual abortion. Uterine defects. 
Prognosis.
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32º Congresso Mineiro de 
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16 a 19 de maio de 2007
Local: SOGIMIG
Realização: SOGIMIG
Tel.: 55(31)3222-6599 
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