Aula 06 - Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva PFN

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Aula 07 – Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (PNF)
7.1 Definição:
Facilitação: tornar fácil
Neuromuscular: envolve nervos e músculos
Proprioceptiva: diz respeito a qualquer receptor sensorial que envia informações relativas ao movimento e ao posicionamento do corpo.
	Facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF – proprioceptive neuromuscular facilitation) é uma abordagem de exercício fisioterapêutico que combina padrões de movimentos diagonais com base funcional e técnicas de facilitação neuromuscular para desencadear respostas motoras e melhorar o controle da função neuromuscular. Essa abordagem de exercício, foi desenvolvida nas décadas de 1940 e 1950 com o trabalho pioneiro de Kabat, Knott e Voss. Esse trabalho integrava a análise dos movimentos durante atividades funcionais com as teorias da época sobre desenvolvimento, controle e aprendizado motor e princípios de neurofisiologia, formando os fundamentos de sua abordagem de exercício e reabilitação. Associadas desde o começo à neurorreabilitação, as técnicas de PNF também tem extenso emprego na reabilitação de pacientes com condições musculoesqueléticas que resultam em alterações no controle neuromuscular dos membros, do pescoço e do tronco.
	Levando-se em conta essa filosofia, certos princípios são fundamentais em PNF:
- PNF é um método de tratamento global: cada tratamento é direcionado para o ser humano como um todo, e não para um problema ou segmento corporal específicos.
- O enfoque terapêutico é sempre positivo; além disso, reforça e utiliza o que o paciente pode fazer física e psicologicamente.
- O objetivo primário de todo o tratamento é fazer com que o paciente consiga alcançar o seu mais alto nível funcional.
	As técnicas de PNF podem ser usadas para desenvolver força e resistência muscular à fadiga; facilitar a estabilidade, mobilidade, o controle neuromuscular e os movimentos coordenados; estabelecer uma base para a restauração da função. Essas técnicas são úteis ao longo de toda a reabilitação, desde a fase inicial de regeneração dos tecidos – quando são apropriadas as técnicas isométricas – até o final da reabilitação – quando podem ser realizados movimentos diagonais em alta velocidade contra resistência máxima. As principais características dessa abordagem de exercício fisioterapêutico são o uso de padrões diagonais e aplicação de pistas sensoriais, especificamente estímulos proprioceptivos, cutâneos, visuais e auditivos, para desencadear ou aumentar as respostas motoras. Embutido nessa filosofia e abordagem se acha o fato de os grupos musculares fortes de um padrão diagonal facilitarem a responsividade dos grupos mais fracos. Os padrões de PNF para os membros podem ser realizados uni ou bilateralmente, em várias posições, em cadeia cinética aberta e fechada.
7.2 Padrões diagonais
	Os padrões de movimento associados à PNF são compostos de movimentos multiarticulares, multiplanares, diagonais e rotatórios dos membros, do tronco e do pescoço. Múltiplos grupos musculares contraem-se simultaneamente. Há dois padrões diagonais para os membros superiores e inferiores: Diagonias 1 (D1) e Diagonias 2 (D2). Cada um desses padrões pode ser executado em flexão ou em extensão. Assim a terminologia usada é Flexão ou Extensão em D1 e Flexão ou Extensão em D2 do membro superior ou inferior. Os padrões são identificados por movimentos que ocorrem nos pontos centrais proximais, as articulações dos ombros ou quadris. Em outras palavras, um padrão será denominado pela posição do ombro ou do quadril quando o padrão diagonal for completado. A flexão ou extensão do ombro ou do quadril é combinada com a abdução ou adução e com rotação externa ou interna. Os movimentos dos segmentos corporais distais ao ombro ou ao quadril também ocorrem simultaneamente durante cada padrão diagonal. Como já foi mencionado, os padrões diagonais podem ser executados uni ou bilateralmente. Os padrões bilaterais, por sua vez, podem ser feitos simetricamente (por exemplo, flexão em D1 dos dois membros); assimetricamente (Flexão em D1 de um membro combinado com Flexão em D2 do outro membro); ou reciprocamente (Flexão em D1 de um membro e Extensão em D1 do membro oposto). Além disso, há padrões específicos para abordagem da escápula ou da pelve e técnicas que integram os movimentos diagonais em atividades funcionais como rolar, arrastar e andar.
7.3 Procedimentos e Princípios Básicos Usados com Padrões de PNF
	Diversos procedimentos básicos que envolvem a aplicação de múltiplos tipos de pista sensorial são sobrepostos aos padrões diagonais para desencadear as melhoras respostas neuromusculares possíveis. Embora os padrões diagonais possam ser usados com várias formas de resistência mecânica, como pesos livres, sistemas simples de polias com pesos, resistência elástica, a interação entre o paciente e o fisioterapeuta, uma característica proeminente da PNF, particularmente nas fases inicias de restabelecimento do controle neuromuscular, provê a maior quantidade e variedade de impulsos sensoriais.
Os procedimentos básicos para a facilitação, são:
Resistência: auxilia a contração muscular e o controle motor, aumenta a força e incrementa a aprendizagem motora. A resistência deve ser ajustada pelo padrão para acomodar as porções fortes e fracas do paciente. A resistência máxima é o meio pelo qual ocorre a irradiação dos grupos musculares fortes para os fracos.
Irradiação e reforço: Utilizam a propagação da resposta ao estímulo.
Contato manual: aumenta a força e guia o movimento com o toque e pressão. Esses contatos permitem que o fisioterapeuta aplique resistência aos grupos musculares apropriados e dão uma indicação ao paciente sobre a direção do movimento desejado. Por exemplo, quando se quer facilitar a extensão de punhos e dedos, o contato manual é feito na superfície dorsal da mão e do punho. Nos padrões dos membros, com contato é feito distalmente (onde começa o movimento). O outro contato pode ser mais proximalmente, por exemplo no ombro ou na escápula. O posicionamento dos contatos manuais é ajustados com base na resposta do paciente e no seu nível de controle.
Posição corporal e biomecânica: guiam ou controlam o movimento ou a estabilização. O fisioterapeuta permanece posicionado e alinhado ao longo dos planos diagonais de movimento, com os ombros e o tronco de frente para a direção do movimento do membro. É essencial o uso de uma biomecânica corporal efetiva. A resistência deve ser aplicada por meio do peso corporal, e não apenas pelos membros superiores. O fisioterapeuta precisa usar uma base de suporte larga, mover-se com o paciente e girar sobre a base de suporte para permitir que ocorra rotação no padrão diagonal.
Comando verbal: utiliza palavras e tom de voz apropriados para direcionar o paciente. São dadas pistas auditiva para favorecer a resposta motora. O tom e o volume dos comandos verbais são variados para ajudar a manter a atenção do paciente. Um comando verbal agudo é dado simultaneamente com a aplicação do reflexo de estiramento para sincronizar a resposta motora reflexa fásica com o esforço voluntário mantido pelo paciente. As pistas verbais neste caso dirigem o paciente ao longo do padrões de movimento. À medida que ele aprende a sequencia dos movimentos, as pistas verbais podem ser sucintas.
Visão: guia o movimento e aumenta o empenho. Pede-se ao paciente que acompanhe visualmente o movimento do membro de modo a aumentar ainda mais o controle oculomotor por meio da adm.
Tração e Aproximação: o alongamento muscular e o reflexo de estiramento facilitam a contração e diminuem a fadiga muscular.
	- Tração: é a leve separação das superfícies articulares e parece inibir a dor e facilitar o movimento durante a execução dos padrões de movimento. Ela é mais frequentemente aplicada durante padrões flexores (antigravitários).
	- Aproximação: leve compressão das superfícies articulares, por meio de compressão manual ou apoio de peso, estimula a co-contração dos agonistas e antagonistas, favorecendo a estabilidade dinâmicae o controle postural mediante mecanorreceptores articulares e musculares.
Estiramento: É a colocação dos segmentos corporais em posições que alongam os músculos que irão contrair-se durante o padrão de movimento diagonal. O alongamento muscular e o reflexo de estiramento facilitam a contração e diminuem a fadiga muscular. Por exemplo antes de iniciar a flexão em D1 do membro inferior, o membro inferior é colocado em Extensão.
	A rotação é de máxima importância por se o componente rotacional que alonga as fibra e os fusos musculares dos músculos agonistas de determinado padrão e por aumentar a excitabilidade e responsividade desses músculos. 
	O estímulo do estiramento é facilitado por um alongamento rápido (pressão adicional) exatamente além do ponto de tensão do músculo agonista já alongado. O reflexo de estiramento é em geral dirigido a um grupo muscular distal desencadeando uma contração muscular fásica para iniciar determinado padrão de movimento diagonal. O alongamento rápido é seguido pela resistência mantida contra os músculos agonistas de modo a manter os músculos em contração sob tensão. Por exemplo, para iniciar a flexão em D1 do membro superior, é aplicado um rápido alongamento nos flexores de punho e dedos já alongados, seguido pela aplicação de resistência. Um alongamento rápido pode também ser empregado em qualquer grupo muscular agonista, em qualquer ponto da execução de um padrão diagonal, para estimular ainda mais uma contração muscular agonista ou dirigir a atenção do paciente para um componente fraco do padrão.
Sincronização dos movimentos: promove o sincronismo normal e aumenta a força da contração muscular através da sincronização para ênfase. Nos padrões de movimento diagonais, ocorre uma sequencia de contrações musculares coordenadas que vão de distal para proximal. Os movimentos componentes distais do padrão devem ser completados até a metade do seu trajeto. O sequenciamento correto dos movimentos promove controle neuromuscular e coordenação.
Padrões: movimentos sinérgicos em massa são componentes do movimento funcional normal.
7.4 T é c n i c a s E s p e c í f i c a s
7.4.1 Iniciação rítmica
Trata-se do movimento rítmico de um membro ou do corpo, realizado por meio da amplitude desejada; começa com um movimento passivo e progride até um movimento ativo resistido. Essa técnica é usada para promover a habilidade de iniciar um padrão de movimento. Após o paciente relaxar voluntariamente, o fisioterapeuta move o membro deles passivamente por meio da amplitude disponível do padrão de movimento desejado, várias vezes, de modo que o paciente se familiarize com a sequencia dos movimentos dentro do padrão. Isso também o ajuda a compreender a velocidade com que o movimento deve ocorre. A prática de movimentos assistidos ou ativos (sem resistência) também ajuda o paciente a aprender um padrão de movimento.
Descrição:
- O terapeuta inicia a técnica movendo o paciente passivamente, por meio da amplitude de movimento. Para dar ritmo, utilize o comando verbal.
- Solicita-se ao paciente que inicie o trabalho ativamente na direção desejada. O retorno do movimento é realizado pelo terapeuta.
- O terapeuta resiste ao movimento ativo, mantendo o ritmo com o comando verbal.
- Para finalizar, o paciente deve realizar o movimento de forma independente.
7.4.2 Reversão de Antagonista
Ocorre alternância de movimento ativo, de uma direção (agonista) para a direção oposta (antagonista), sem interrupção ou relaxamento.
	Muitas atividades funcionais envolvem reversões rápidas da direção do movimento. Isso é evidente em diversas atividades, como arremessar uma bola, dançar, jogar tênis e andar de bicicleta. A técnica de reversão de antagonista envolve estimulação de um padrão agonista fraco, resistindo às primeira contrações estáticas ou dinâmicas do padrão antagonista. As reversões de um padrão de movimento são instituídas exatamente antes de o padrão anterior ter sido todo completado. 
Existem duas categorias:
Reversão lenta: envolve a contração concêntrica dinâmica de um padrão agonista mais forte, logo seguida de uma contração concêntrica dinâmica do padrão antagonista mais fraco. Não ocorre relaxamento voluntário entre os padrões. Isso promove a ação recíproca rápida dos agonistas e antagonistas.
Reversão lenta com sustentação: nesta categoria adiciona uma contração isométrica no final da amplitude de uma padrão para favorecer a sustentação final da amplitude do músculo enfraquecido. Sem período de relaxamento, a direção do movimento é então rapidamente revertida por meio de uma contração dinâmica dos grupos musculares agonistas, logo seguida pela contração isométrica dos mesmos músculos. Essa é uma das várias técnicas usadas para favorecer a estabilidade dinâmica, particularmente nos grupos musculares proximais.
Descrição:
- O terapeuta oferece resistência ao movimento do paciente em uma direção, geralmente a mais forte ou a melhor
- Quando o final da amplitude de movimento desejada se aproxima, o terapeuta inverte o contato manual na região distal do segmento que está movendo e dá um comando de preparo para a mudança de direção.
- No final da amplitude desejada de movimento, o terapeuta dá o comando de ação para inversão da direção, sem relaxamento, e oferece resistência ao novo movimento começando pela parte distal.
- Quando o paciente começa a mover-se na direção oposta, o terapeuta inverte o contato proximal, aplicando toda a resistência à nova direção.
Normalmente começamos com contração do padrão mais forte e finalizamos com contração no padrão mais fraco.
7.4.3 Estiramento (Contrações) Repetido(as)
 Reflexo de estiramento provocado por músculos sob tensão de alongamento. Contrações dinâmica repetidas, iniciadas com alongamentos rápidos repetidos seguidos por resistência, são aplicadas em qualquer ponto da adm para fortalecer o componente agonista fraco de um padrão diagonal.
Descrição:
- Tensão muscular por alongamento = estímulo de estiramento.
- Tensão muscular por alongamento + alongamento leve e rápido = reflexo de estiramento.
	* O terapeuta dá um comando preparatório enquanto alonga por completo todos os músculos de uma padrão do paciente. Deve ser dada atenção particular à rotação.
	* Um rápido e leve estiramento é aplicado para acrescentar um alongamento e obter a resposta reflexa.
	* Ao mesmo tempo em que ocorre o reflexo de estiramento, dê um comando para o paciente tentar contrair voluntariamente os músculos alongados, com a resposta reflexa.
	* Resista à contração muscular reflexa e voluntária resultante.
7.4.4 Isométricos alternantes
Utilizado para melhorar a força isométrica e a estabilidade dos músculos posturais do tronco ou músculos estabilizadores proximais da cintura escapular e pélvica. A resistência manual é usada em um único plano, em um dos lados de um segmento do corpo, e depois do outro lado. O paciente é instruído a segurar sua posição à medida que a resistência é alterada de uma direção para outra. Não deve ocorrer nenhum movimento articular. Esse procedimento fortalece isometricamente agonistas e antagonistas. Tal técnica pode ser aplicada a um membro apenas, aos dois simultaneamente ou ao tronco. Os isométricos alternantes podem ser empregados com os membros em posição de cadeia aberta ou fechada.
 Por exemplo: se um paciente se posiciona em decubito lateral, os contatos manuais são posicionados alternadamente na região anterior e depois posterior do tronco. Pede-se ao paciente para manter a posição lateral enquanto o fisioterapeuta tenta empurrar o tronco, primeiro posteriormente e depois anteriormente.
Os contatos manuais são mantidos no paciente enquanto as mãos do fisioterapeuta são movidas de forma alternada da superfície anterior para posterior. A resistência é aos poucos aplicada e liberada. O mesmo pode ser feito unilateral ou bilateralmente nos membros.
7.4.5 Estabilização Ritmica
	A estabilização rítmica é usada como uma progressão dos isométricos alternantes e foi elaborada para promoverestabilidade por meio da co-contração da musculatura estabilizadora proximal do tronco, assim como das regiões da cintura escapular e pélvica do corpo. A estabilização rítmica é tipicamente realizada em posições com apoio de peso para incorporar a aproximação articular no procedimento, desse modo facilitando ainda mais a co-contração. O fisioterapeuta aplica resistência multidirecional, e não unidirecional, posicionando os contatos manuais em lados opostos do corpo e aplicando a resistência simultaneamente em direções opostas, enquanto o paciente mantém a posição selecionada. Múltiplos grupos musculares em torno das articulações precisam se contrair para manter a posição, sobretudo os rotadores.
	Por exemplo, estando na posição selecionada, pede-se ao paciente para manter essa posição enquanto uma mão empurra contra a região posterior do corpo e a outra mão, simultaneamente, empurra contra a região anterior deste (fig. Abaixo). Os contatos manuais são então transferidos para as superfícies opostas, e a manutenção isométrica contra resistência é repetida. Não ocorre relaxamento voluntário entre as contrações.
	O uso dessas técnicas especiais, assim como outras associadas com a FNP, dá ao fisioterapeuta uma variedade significativa de técnicas de exercícios com resistência manual para aumentar a força muscular e promover a estabilidade dinâmica e a mobilidade controlada. Isso serve como fundamento no preparo para iniciar movimento habilidosos voltados para tarefas específicas em um programa de reabilitação.
REFERENCIAS: 
KISNER, Carolyn; COLBY, Lynn Allen. Exercícios Terapêuticos - Fundamentos e Técnicas. São Paulo: 5ª ed Manole, 2009. 
ADLER, SUSANS. Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva PNF. 2 ed. São Paulo:Manole, 2007.
Cinesioterapia
Profª Esp. Karize T M de Souza	Página 6