Vias de acesso do abdome

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Conferência 07 – 09/09/14
VIAS DE ACESSO DO ABDOME
LAPAROTOMIA 
Consiste na abertura cirúrgica da cavidade peritoneal
Critérios:
Deve possibilitar a mais direta e curta distancia ao órgão ao qual a operação será realizada, desde que saiba qual órgão será operado.
Se for operar a vesícula, abre o abdome superior direito. Mas se não sabe direito aonde tem que operar, como um trauma, faz uma laparotomia exploratória. 
Deve ter uma extensão suficiente para permitir um bom afastamento da parede abdominal e exposição ampla do campo operatório. Cuidar para não danificar a parede excessivamente, mas também cuidar para não abrir menos que o necessário e acabar lesando alguma estrutura importante. Esteticamente é melhor uma incisão menor, mas tem que pensar nos danos de órgãos. 
Deve causar o menor dano às estruturas da parede abdominal. Vai se repercutir sobre a fisiologia da parede.
Quando possível, deve incisar somente tecidos que são capazes de reparação eficaz. 
Quando houver a possibilidade de escolha, deve ser realizada no local onde a cicatrização tenha melhor resultado estético. Mas é a ultima coisa em que o cirurgião vai pensar. 
Incisões
Divisão
-Longitudinais
Medianas: a mais utilizada, permite amplo acesso a cavidade abdominal, pode ser ampliada para cima e para baixo de acordo com a necessidade e causa menos danos vasculo nervosos, mas deixa danos estéticos. Pode ser supra ou infra umbilical. 
Pararretais: pode ser interna; paralela à linha mediana abre a pele, subcutâneo, afasta o reto, abre o folheto posterior e abre a cavidade. A externa é pouco utilizada, porque danifica muito a parede - abre o folheto anterior, posterior e depois chega na cavidade.
Transrretais: abre o folheto anterior da bainha do reto, o folheto posterior e chega à cavidade. Porém, como vai passar no meio do músculo, geralmente o sangramento é abundante.
-Transversais
Transversais: Fanestil (ginecológica)
Oblíquas
Combinadas: transplante hepático, incisão em L. 
Videolaparoscópicas: na criança tem uma particularidade, porque é maior no sentido transversal. No adulto é longitudinal.
ANATOMIA
Parede anterolateral: reto do abdome, embanhado com folheto anterior e posterior.
Lateralmente: obliquo externo, interno por baixo e depois o transverso.
Inervação: nervos intercostais, toracoabdominais, subcostal e hipogástrio. Quanto mais nervos danificar, tem atrofia da musculatura e menos eficaz a cicatrização da parede, então tem risco de hérnias incisionais.
Abaixo do umbigo temos uma linha arqueada, que também é uma modificação na parede abdominal que o cirurgião tem que conhecer. Acima da linha tem dois folhetos anterior e dois posteriormente se unindo na linha Alba. Abaixo da linha dois folhetos da fascia anterior e um transversal. 
INCISÃO MEDIANA SUPRAUMBILICAL
Inicialmente xifo-umbilical. Palpa o processo xifoide, olha o umbigo e faz a incisão da pele e do tecido subcutâneo. Após isso faz aplicação de campo direto. Depois abre a aponeurose, na linha Alba. A linha Alba do porco é bem estreita, a do humano é mais larga, bem na linha mediana. 
Abaixo da aponeurose tem o peritônio. A cavidade peritoneal tem uma pressão positiva, então as vísceras ficam grudadas na parede anterior do abdome, então quando abre tem que tomar cuidado. Pinça o peritônio, palpa para ver se não tem nenhuma alça que venha pinçada junto e acabar fazendo lesão visceral. A partir do momento que faz um furinho no peritônio entra ar na cavidade, as vísceras descem e a parede abdominal fica livre, então faz a abertura para cima e para baixo. 
Todas as incisões sempre na mesma proporção: pele, aponeurose, peritônio, cavidade.
INCISÃO MEDIANA INFRAUMBILICAL
Faz a incisão da pele; quando chegar na aponeurose, rebate o reto lateralmente, pinça o peritônio e nessa região fica mais espesso, porque só tem a fáscia transversal por trás. Palpa bem para ver se não tem alça e então corta.
INCISÃO DE McBURNEY
Charles McBurney em 1894, Nova York, desenvolveu a técnica.
Pega a espinha ilíaca Anterosuperior, umbigo, divide em três (terço?) e faz a incisão. Divulsiona obliquo externo e transverso.
INCISÃO DE ROCKEY-DAVIS
Apendicectomia na criança
Incisão transversa, faz a divulsão, mas a incisão ao invés de ser obliqua é transversa. Pode ser ampliada no adulto que tem musculatura desenvolvida. 
INCISÃO DE KOCHER
Subcostal direita
Via biliar: faz incisão subcostal, da linha mediana a porção medial... abre transversalmente ao folheto anterior da bainha do reto e uma parte da aponeurose que encobre obliquo interno, externo e transverso. Abre o músculo reto do abdome, secciona totalmente com um eletrocauterio, para não sangrar muito, abaixo abre o peritônio e expõe a cavidade do hipocôndrio direito.
Quando não sabe bem o diagnóstico é bom fazer incisão mediana, que pode explorar melhor.
INCISÃO DE PFANNESTIEL
Utilizada na parte ginecológica e obstétrica
Incisão transversa acima da pube (2 a 3 cm da sínfise), abre a pele, o folheto anterior da bainha reta (não tem posterior), embaixo divulsiona o reto direito do reto esquerdo e tem o peritônio, ai pinça e vai abrindo no sentido longitudinal. Então vai abrir pele e peritônio no sentido transversal e peritônio no sentido longitudinal.
É uma incisão limitada à pelve, se tiver algo fora da pelve é muito difícil alcançar, até para apendicectomia.
SUTURA DA PAREDE ABDOMINAL
Pontos de retenção: pensar se tem que fazer antes de fechar. 
Usar nos seguintes casos (que podem ter alguma complicação na sutura): idosos, hipoalbuminemia, sepse, obesidade, uremia, DPOC – ou qualquer paciente com tosse crônica, radioterapia – parede com tecido queimado, uso de corticosteroides, quimioterapia, icterícia – maior fraqueza da parede, diabetes melitus – principalmente insulinodependentes de longa data, ascite, estomas próximas a incisão e operações de emergência: peritonite aguda, trauma múltiplo.
Pontos de retenção (subtotal)
Deixar extraperitoneal. O fio é grosso e duro, vai roçar sobre a alça se ficar intraperitoneal. Fio inabsorvível sintético, monofilamentar nº 2 – geralmente o Prolene (polipropileno). Distantes 3 cm uns dos outros. Preferencialmente sem englobar a pele.
Habitualmente não se sutura o peritônio, porque parte do fio fica voltado para a cavidade abdominal, então as alças e o omento vão achar que é um corpo estranho, o que pode causar aderências. 
Aponeurose
Geralmente se inicia nos ângulos, porque as deiscências se iniciam pelos ângulos da ferida. Então se não for bem suturado, a força de tensão vai arrebentar os pontos.
Fios: monofilamentares absorvíveis (poliglactina). Em algumas situações utiliza-se fio inabsorvível.
Cuidar para não pegar muito tecido, se não vai isquemiar mais.
Sutura contínua com chuleio simples – passa três, quatro pontos, interrompe e depois continua, porque se fizer continuo direto e romper um ponto, abre tudo. 
O chuleio laçado (ancorado) tem que ter um auxiliar que deixe sempre bem tenso, então é melhor usar o simples. A sutura pode ficar frouxa.
Podem ser feitos pontos separados, preferencialmente em “X”.
Tela subcutânea
Evitar espaço morto – dar alguns pontos de aproximação.
Sutura da parede abdominal (a pele mesmo)
-Pontos de Donatti – bem hemostático, apronta bem as bordas. De preferência utilizar fio monofilamentar não absorvível.
-Pontos simples.
-Plástica intradérmica – fio absorvível sintético.
*O cirurgião que escolhe. 
COMPLICAÇÕES
Precoces (as que surgem inicialmente, não com relação a tempo):
Infecções: se contaminar é bom lavar com soro antes de fechar, para diluir o numero de bactérias; diminui a chance de infecção, mas não tira tudo.
Hematomas: deficiência de hemostasia do cirurgião. 
Deiscências – da aponeurose. Pode ser parcial ou total (evisceração). Deiscência da pele não tem grande importância, desde que a aponeurose esteja bem intacta, que dá solidez para a parede. Aí tem que fazer resutura da parede.
Tardias
Hérnia incisional – ruptura da aponeurose pele fica segurando (passa despercebido)HÉRNI INCISIONAL. Tem que reoperar, aumentam as complicações.
Granulomas de corpo estranho – acontece com qualquer fio, mesmo com os absorvíveis, que podem causar rejeição. Tem que retirar o granuloma.
RESSUTURAS DE PAREDE
Por deiscência total
Sutura em massa - com pontos separados com fio de prolene 2 e vai amarrando 
Pontos de retenção - fazer a sutura normal da aponeurose, da pele e depois os pontos de retenção. 
Evitar síndrome compartimental
Aumento da pressão intra - abdominal a níveis que comprometam o retorno venoso. 
Insuficiência respiratória – o diafragma fica elevado.
Bolsa de Bogotá: para não deixar as alças expostas quando não dá para suturar. Faz uma sutura nas bordas da ferida, com um plástico (embalagens de coletar sangue ou urina). Vai conseguir ventilar melhor, não faz compressão e o retorno venoso não fica prejudicado. Vai trocando a bolsa de 2 a 3 dias e uma hora fica só com o tecido de granulação, vai fazer hérnia incisional, mas isso trata depois, é melhor. 
Utilização de telas
Intraperitoneais
Pré-peritoneais
Pré-aponeuróticas
São utilizadas mais em operações de hérnias incisionais.
DRENAGEM
Geralmente não se drena. É realizada quando há um descolamento muito grande, para prevenir um seroma. Faz um dreno com aspiração, para que haja uma aspiração ativa do conteúdo.
O dreno, como puxa a secreção, também permite entrada de bactérias, por isso tem que usar com muitos critérios. Quando necessário, realizar no menor tempo possível.