VIAS DE ACESSO EM CIRURGIA

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VIAS DE ACESSO À REGIÃO CERVICAL: 
PARÓTIDA: 
- Via de acesso em Y, posterior ao conduto 
auditivo externo e aproximadamente 2cm acima 
da apófise mastoide, descendo até o ângulo da 
mandíbula 
- Anteriormente, essa incisão de situa na frente da 
orelha e desce verticalmente, encontrado a 
incisão inicial 
- Elevam-se os retalhos cutâneos e se identifica o 
grande nervo auricular, em íntima relação com a 
carótida 
- O nervo facial é encontrado anteriormente à 
apófise mastoide 
- A partir de sua identificação e dissecção de seus 
ramos, se torna mais fácil a mobilização dos lobos 
superficial e profundo da glândula parótida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
SUBMAXILAR: 
- Via de acesso da ponta da mastoide ao mento, à 
altura do osso hióide 
- Permite dissecção segura da glândula e foi 
descrita como incisão de Sebileau 
- Com a separação dos retalhos, é feita 
identificação da veia jugular externa, artéria e veia 
facial, ramos mandibular do facial e canal de 
Warthon, permitindo a retirada de tumores dessa 
glândula salivar 
 
CISTOS BRANQUIAIS: 
- Intimamente relacionados com anomalias da 
1ª,2º e 3º fendas braquiais 
- Seus acessos apresentam características 
especiais de acordo com suas localizações 
- Anomalias da 1ª fenda estão localizadas na 
região pré-auricular ou no terço médio da 
mandíbula. A via de acesso, nesse caso, é 
semelhante àquela para glândula parótida, e suas 
relações estão ligadas ao nervo facial e à própria 
glândula 
- As anomalias de 2ª e 3ª fendas estão localizadas 
na borda anterior do músculo 
 
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esternocleidomastoideo e relacionadas com 
carótida, nervos espinhal acessório e hipoglosso 
- A dissecção dessas anomalias deve ser feita 
cuidadosamente, por incisão transversa elíptica 
em escada ou em zetaplasia, até a fosseta de 
Rosenmuller, na faringe 
 
CISTOS TIREOGLOSSOS: 
- Localizados frequentemente ao longo do canal 
tireoglosso 
- Se situam na linha média cervical, na projeção 
do osso hióide e estão em íntima relação com o 
forâmen ceco (base da língua) 
- Para sua exploração, se realiza incisão 
transversa, dissecando-se o pedículo, 
seccionando-se um segmento do osso hióide e se 
alcançando a base da língua 
TIREOIDE E PARATIREOIDE: 
- Vias de acesso transversa em colar, 2 dedos 
acima da fúrcula esternal, descolando-se os 
retalhos, para cima até o osso hióide, e para 
baixo, até a fúrcula esternal 
- Esta dissecção é geralmente feita abaixo do 
platisma, porém pode ser feita acima desse plano 
- Abertura da linha média e identificação da 
tireoide e paratideoides, dependendo do caso 
- Cuidados específicos com os nervos laríngeo 
superior e inferior, relacionados com os pedículos 
tireoides 
- Em raras ocasiões é necessário associar 
esternotomia, no caso de bócios mediastínicos ou 
tumores das paratideoides localizados no 
mediastino 
 
- Em casos de dissecções radicais, como em 
algumas neoplasias malignas, pode ser feito um 
prolongamento superior na borda anterior do 
esternocleidomastoideo que permite dissecção de 
linfonodos 
 
- Vários tipos de incisões tem sido propostos para 
esta ampliação, como “duplo Y”, em “T”, 
lembrando sempre a importância do conhecimento 
anatômico dos triângulos cervicais 
(submentoniano, digástrico, carotídeo superior e 
carotídeo inferior, posterior, occipital e subclávio) 
- Biópsias para diagnóstico de adenomegalias 
podem ser feitas com acesso ao local da 
tumoração palpável ou biópsias de ángulo venoso 
ou pré-escalênico à esquerda, cuidando-se para 
não lesar o ducto linfático principal 
 
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LESÕES TRAUMÁTICAS CERVICAIS: 
- O pescoço é dividido em 3 áreas anatômicas: 
1. Zona I  da clavícula à cartilagem cricóide 
2. Zona II  da cartilagem cricoide ao ângulo 
da mandíbula 
3. Zona III  do ângulo da mandíbula à base 
do crânio 
- Essa divisão permite ao cirurgião avaliar a 
gravidade das lesões, pelo seu sítio anatômico 
- Zonas I e III constituem casos de maior 
complexidade, e a zona II parece de melhor 
resolução 
- Em caso de trauma, dependendo da localização, 
podemos usar incisão transversa com 
prolongamentos superiores laterais ou inferiores, 
com esternotomia ou cleidotomia, permitindo 
acesso a estruturas vasculares nobres 
 
 
 
 
VIAS DE ACESSO AO TÓRAX 
(TORACOTOMIA): 
- Compreende a ultrapassagem do gradil 
costoesternal, com penetração nas estruturas 
intratorácicas 
- A abertura do espaço pleural não pode ser 
incluída como toracotomia, por ser extrapleural 
- Todas as incisões em que não haja penetração 
na cavidade torácica seriam vias de acesso 
extratorácicas 
- As toracotomias com grandes secções 
musculares devem ser quando possível evitadas, 
por causarem transtornos dolorosos no pós-
operatório 
TORACOTOMIA ANTERIOR: 
- Incisão básica, usada em urgência, normalmente 
4º,5º ou 6º espaço intercostal, podendo ser 
prolongada de acordo com a necessidade em 
ântero-lateral, ântero-posterior ou mesmo 
transesternal 
- É mais estética 
- Permite bom acesso ao hilo pulmonar, com 
facilidade e em menor tempo 
- Causa menor transtorno funcional, porém não 
facilita bom acesso ao lobo inferior, especialmente 
à esquerda 
 
TORACOTOMIA LATERAL: 
- Pode ser dividida em ântero-lateral e póstero-
lateral 
- A ântero-lateral facilita a lobectomia inferior e 
permite acesso às estruturas mediastinais. Pode 
ser um prolongamento da toracotomia anterior 
 
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- A póstero-lateral é a incisão usual para acesso à 
cavidade torácica, permitindo amplo trabalho em 
hemitórax escolhido e ao mediastino, do mesmo 
lado da incisão 
 
TORACOTOMIA POSTERIOR: 
- Permite acesso a cavidades residuais da 
tuberculose associadas a toracoplastias 
- Tem o inconveniente do posicionamento do 
paciente em decúbito ventral, mas com a 
vantagem de não permitir broncoaspiração de 
secreções infectadas no lado oposto ao operado 
- Atualmente com as sondas de duplo lumen 
(Carlen) está caindo em desuso 
- Pode ser dividida em paravertebral e 
interescápulovertebral 
- A paravertebral é usada em associação com 
laminectominas (para tumores neurológicos) 
- A interscápulovertebral é usada em empiemas e 
toracoplastias apicais 
 
 
 
TORACOTOMIA AXILAR: 
- Pode ser vertical ou transversal 
- Usada em cirurgia vídeo-assistida e doença 
bolhosa pulmonar do ápide 
- Causa menor intensidade de dor, pelo menor 
trauma 
- Pode ou não ser acompanhada de ressecção de 
arco costal 
- Pelo limite de exposição, não é indicada para 
procedimentos de grande porte 
 
ESTERNOTOMIA MEDIANA: 
- É uma incisão longitudinal que permite acesso 
às estruturas cardíacas e tumorais do mediastino, 
bem como a qualquer tipo de procedimento 
pulmonar bilateral, como bolhas pulmonares 
- Oferece dificuldade para segmentos posteriores 
do pulmão 
- Não é indicada de rotina nos pacientes com 
trauma não-estáveis, pela demora na abertura do 
esterno com serra de Gigli, circular oscilatória ou 
faca de Lebsche 
- Não deve ser prolongada para região cervical 
pela possibilidade posterior de traqueostomia, 
evitando assim a contaminação 
- Cuidados devem ser tomados com a 
hemostasia, sendo necessário o uso de cera de 
osso as vezes 
- Caso ocorram lesões pleurais durante as 
manobras cirúrgicas, verificar se a sutura com 
insuflação resolverá o problema ou haverá 
necessidade de drenagem do espaço pleural 
 
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PARAESTERNAL: 
- Pode ser vertical ou transversa 
- Usada para mediastinoscopia ou biópsias 
mediastinais 
- Geralmente no 2º e 3º espaços intercostais 
TORACOTOMIA COMBINADA COM 
PROLONGAMENTO TRANSESTERNAL OU 
POSTERIOR: 
- Principalmente em operações em regime de 
urgência, em que a incisão inicial é anterior e senecessita de um prolongamento transesternal 
para acesso ao lado oposto ou prolongamento 
posterior, para melhor visualização das estruturas 
comprometidas 
TORACOTOMIA COMBINADA COM 
ACESSO ABDOMINAL: 
- Permite exploração da cavidade abdominal e 
torácica juntas através de toraxofrenolaparotomia 
ou, inversamente, acesso ao tórax (mediastino) 
por via transiatal 
- Todos os procedimentos sobre o tórax exigem 
drenagem fechada em selo d1água 
VIAS DE ACESSO AO ABDOME: 
- A melhor via de acesso é que o cirurgião está 
mais familiarizado, porque o compromisso maior é 
com a vida e não com a estética 
- As incisões devem obedecer a princípios 
anatômicos, preservando, sempre que possível, a 
musculatura e a inervação, evitando ao máximo a 
sua secção 
 
LONGITUDINAIS: 
- As incisões medianas são usadas 
preferencialmente em explorações de urgência 
- São de rápido acesso e permitem uma visão 
ampla da cavidade 
- Cicatrização é mais demorada (cerca de 8 
meses) e exige fechamento com fio não-
absorvível 
- Podem ser supra ou infra-umbilicais 
- Quando prolongadas devem contornar o umbigo 
pela esquerda para não seccionar o ligamento 
redondo 
- As laparotomias pararretais externas devem ser 
evitadas pelo comprometimento da inervação 
muscular do reto abdominal; as transretais 
longitudinais sacrificam apenas parte da inervação 
desse músculo 
TRANSVERSAIS: 
- São limitadas quanto à visualização do campo 
operatório, mais sangrativas e exigem fechamento 
com vários planos de sutura 
- Podem ser limitadas ao quadrante superior, 
inferior ou médio do abdome, prolongadas 
lateralmente ou podem cruzar a linha média do 
abdome, permitindo melhor visualização das 
estruturas da cavidade abdominal 
- É a incisão preferida para crianças, por permitir 
melhor campo operatório, segurança no 
fechamento, apresentar menor índice de 
complicação pós-operatória e por oferecer 
resultado estético melhor 
OBLÍQUAS: 
- Procuram poupar a inervação abdominal quando 
acompanham trajetos nervosos 
- As principais são as de McBurney, Kocher, 
Clairmont, Druner, Leclerc, Auvert e as incisões 
para cirurgias de hérnias inguinais, paralelas à 
arcada crural ou na bissetriz da borda externa do 
músculo reto abdominal com a arcada crural 
 
 
 
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COMBINADAS: 
- Constituem prolongamento das incisões 
anteriores, com intuito de permitir melhor 
visualização do órgão a ser tratado 
- Incluem prolongamentos para o tórax, região 
lombar e lado oposto do abdome 
 
- As incisões de Davis e McBurney são usadas 
para apendicectomias sem periotonite 
generalizada 
- As incisões de Kocher e Clairmont são usadas 
para exploração de vias biliares em pacientes 
obesos com ângulo costo-esternal aberto e com 
incisões prévias em linha média ou pararretal 
- A incisão de Pribam corresponde à incisão de 
Kocher subcostal esquerda 
- As incisões de Pfannestiel, Kustner e Cherney 
são usadas para operações pélvidas 
- Incisões transversais pélvicas não devem ser 
usadas em casos de neoplasias que precisem de 
exploração ampla do abdome com 
linfadenectomias aórticas, omentectomias e 
biópsias subdiafragmáticas 
- Em casos de reintervenções em pacientes com 
várias operações anteriores, o acesso muitas 
vezes se torna difícil pelo risco de lesões 
viscerais, exigindo variantes nem sempre 
anatômicas ou fisiológicas e que frequentemente 
precisam do uso de prósteses para sua 
reconstituição 
CONSIDERAÇÕES FINAIS: 
- Não adianta a habilidade no momento da 
operação sem anti-sepsia, assepsia, instrumental 
adequado, conhecimento da anatomia e fisiologia 
do local de acesso 
- Ao se planejar para determinada operação deve-
se escolher uma via de acesso que permite a 
atuação no órgão a ser operado e exploração e 
inventário da cavidade abdominal na maior 
amplitude possível 
- Uma via de acesso incorreta pode levar à 
imperícia e à imprudência, acarretando prejuízos 
para o paciente