Hiperplasia Prostática Benigna

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UROLOGIA
Conferência 09 – 20/10/14
HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA (HPB)
ANATOMIA
-Próstata se localiza abaixo da bexiga
-20 a 30 gramas
-cortada pela uretra prostática
-uretra composta por uretra membranosa + prostática = uretra posterior
-uretra bulbar + peniana = uretra anterior
-cortada pelo esfíncter externo ou diafragma urogenital
-esfíncter interno colo da bexiga
-medidas 4x3x2 cm
-glândula responsável pela produção de fluido alcalino que facilita a mobilidade dos espermatozoides e neutraliza a acidez vaginal
ORIGEM DOS TUMORES
Em volta da uretra há a zona de transição da próstata (20%), é aonde ocorre quase que exclusivamente HPB, por isso os sintomas são muito mais precoces que o Ca de próstata, que ocorre na zona periférica (70%). Com o toque sentimos toda a zona periférica, o tumor tem que crescer muito para fazer sintoma obstrutivo, diferente do HPV que por ser na zona de transição, se já cresce um pouco já causa obstrução. 
O tamanho da próstata nem sempre é proporcional aos sintomas, porque pode ter um crescimento centrifugo ou centrípeto. 
FUNÇÕES DA PRÓSTATA
-20g no adulto jovem
-Órgão humano mais susceptível a tumores – tumor benigno mais comum no homem é HPB e o maligno é o Ca de próstata.
-70% glandular e 30% fibro-muscular
-Participação no ejaculado com:
Zinco
Ácido cítrico
Fosfatase ácida prostática
Antígeno prostático específico (glicoproteína produzida quase exclusivamente pela próstata).
Outras
INCIDÊNCIA
HPB 
-Neoplasia benigna mais comum no homem
-LUTS associada com HPB aumenta com a idade
-50% dos homens com 60 anos e 90% dos com mais de 80 anos apresentam LUTS e aumento volumétrico da próstata.
-Início na 4ª década de vida (30 aos 40 anos)
-5ª década – 50%
-8ª década – 90%
CaP:
-Tumor + prevalente no homem ocidental
-7ª década de vida – 10 a 13%
-Mortalidade 3%
-Autópsias 5ª década – 40% - “Ca latente” – diagnóstico histológico de câncer, mas sem doença.
Fatores de risco
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ETIOLOGIA
-Causa exata é desconhecida
-Necessidade de testículos funcionantes (androgênio) – não é a causa, mas é necessária para o desenvolvimento. 
-Idade
-Fatores ambientais – fatores dietéticos (dieta rica em gordura animal)
-Fatores genéticos
HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA
-Idade: após os 40 anos
-Frequência: 80 a 90% dos homens
-Cirurgia: 30%
-Tratamento: clínico ou acompanhamento
Os lobos laterais podem ter crescimento glandular ou de estroma, que vão crescendo e comprimindo a luz da uretra, criando sintomas obstrutivos. 
LUS: Tem dificuldade para urinar (disuria dor ou dificuldade), polaciuria (começa a reter urina, faz urina residual), nictúria, jato fraco, hesitação miccional, jato intermitente, gotejamento terminal, sensação de esvaziamento incompleto.
O crescimento pode se dar só nos lobos laterais ou pode ocorrer só no lobo mediano, que não responde tão bem ao tratamento medicamentoso. Esses pacientes podem nem ter um aumento tão grande da próstata, mas tem muitos sintomas.
A bexiga começa a fazer esforço para vencer a obstrução, primeiro faz hipertrofia do detrusor, depois passa a fazer um afinamento da mucosa da parede da bexiga e começa a fazer divertículos (herniações) na mucosa, que fazem dedos de luva, são perigosos porque acumulam urina residual, podendo fazer infecção, pode fazer diverticulos muito grandes que não conseguem contrair, então fica fazendo a micção em dois tempos, esvazia a bexiga e logo tem vontade de urinar novamente. Pode também acumular cálculos e tumores. A urina por si só é carcinogênica, então se fica em contato com a mucosa pode causar tumores. 
RECEPTORES ADRENÉRGICOS
-Trígono vesical, colo e uretra prostática – receptores alfa contraem a musculatura lisa, dificultando a micção, por isso usamos alfa bloqueadores no tratamento, que relaxam a uretra prostática.
-Subtipos alfa: 1A, 1B e 1D.
-1A: no estroma
-1B: no epitélio
-1D: no estroma e vasos sanguíneos.
Doxasozina e tansulosina (a mais uroseletiva). 
HPB – diagnóstico:
-Sintomas obstrutivos: hesitação miccional, jato fraco, disuria, micção prolongada, sensação de esvaziamento incompleto, incontinência paradoxal, retenção urinária.
-Sintomas irritativos: urgência, polaciúria, nicturia, urge-incontinencia.
-Sintomas sem relação com o aumento prostático
-Condições que levam a LUTS: doenças neurológicas, doença local, diurese noturna, mudanças hormonais, doença do idoso.
Incontinência paradoxal: geralmente o paciente tem obstrução e começa a perder urina porque a pressão intra-vesical aumenta em relação a intra-uretral.
Impacto dos sintomas nas atividades diárias:
-Limitam a ingesta de líquidos
-Problemas de sono
-Restringem atividades sociais
-Limitam as atividades esportivas
-Não dirigem por mais de 2 horas sem parar.
Diagnóstico:
-História do paciente
-Toque retal – informações sobre tamanho, consistência e limites anatômicos, nódulos.
-Exames de sangue (PSA)
-Ultrassonografia – não é um exame mandatório, é para dar uma ideia aproximada do tamanho da próstata, se há dilatação do trato superior e se a parede da bexiga está espessada.
Abdome: globo vesical (?)
Exame neurológico sumário: afastar causas neurológicas.
Exames laboratoriais:
-Urina: afastar infecção
-Creatinina: verificar função renal – afastar nefropatia obstrutiva, cuidar com medicamentos e com exames com contraste.
-PSA total e livre: detecção precoce de neoplasia maligna. Serve muito mais para acompanhar a doença do que para fazer o diagnóstico. Valor normal até 4 ng/ml (para jovens considera-se 2,5). PSA acima de 10 por si só, independente do toque é indicativo de biópsia de próstata.
PSA entre 2,5 e 10 devemos repetir e solicitar PSA livre, que vai dividir pelo total, se a relação for menos que 18% é sugestivo de câncer e tem que fazer biopsia, se for maior que isso é indicativo de HPB.
-Ultrassom: determinar volume prostático, avaliar resíduo pós-miccional e excluir problemas urológicos concomitantes.
Realizar nos casos de hematúria, retenção, ITU, litíase e no pré-operatório de cirurgia prostática.
-Avaliação urodinâmica: coloca uma sonda na uretra, que mede a pressão intra-vesical e uma sonda no reto, que mede a pressão intra-abdominal, enche a bexiga e vê a capacidade vesical, se tem sensibilidade vesical normal, pede para urinar para ver o fluxo, vê contrações e mostra o resíduo. É um exame importante quando está em dúvida, pede quando tem uma doença neurológica associada (como diabetes, Parkinson, AVC...). Indicada em pacientes com menos de 50 anos, histórico de cirurgia pelvica ou trauma, doença neurológica, resíduo > 200 ml.
Veramontano: resquício embrionário na uretra, serve para guiar em um procedimento cirúrgico endoscópico. Atrás dele tem as fibras do esfíncter urinário que pode lesar e causar uma incontinência urinaria. 
COMPLICAÇÕES
-Retenção urinária
-ITU
-Hematúria
-Litíase vesical
-Falência do detrusor
-Hidronefrose – insuficiência renal
TRATAMENTO CLÍNICO
-Bloqueadores de 5-alfa-redutase
-Bloqueadores alfa-adrenérgicos
-Fitoterápicos
-Diminuição do tamanho da próstata: inibidores das alfa5-redutase – como diminui o PSA, quando for acompanhar tem que multiplicar o valor por 2.
-Relaxamento da próstata: alfa-bloqueadores – cuidar porque faz hipotensão e causa ejaculação retrógrada (ejaculação seca), pois colo relaxa o colo pode entrar para a bexiga, não tem tanto problema a não ser que ainda haja desejo de fertilidade.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
-Prostatectomia aberta
-Ressecção transuretral (RTU) – é o mais utilizado, feito em próstata de até 80 a 100 g. 
-Incisão transuretral
-Prostatectomia com laser
-Termoterapia
-Hipertermia
-Stent prostático