Prévia do material em texto
Processamento Laboratorial da Prótese Parcial Removível Sandra Lucia Dantas de Moraes, Cátia Maria Fonseca Guerra, Josué Alves, Joel Ferreira Santiago Júnior e Júlio Yamanochi Manter ou melhorar a qualidade de vida do paciente é um dos principais objetivos da Odontologia Restauradora, conservando ou restabelecendo a eficiência mastigatória, a fonética e a estética do indivíduo. Para alcançar estas metas, a prótese parcial removível (PPR) necessita repor estruturas perdidas nas regiões das exodontias (gengiva e dentes). O grande desafio é reabilitar o paciente com materiais capazes de suportar as condições mecânicas e químicas adversas da cavidade bucal, por um período predeterminado, já que nenhum deles é permanente. A confecção da PPR envolve várias etapas clínicas e laboratoriais. As etapas laboratoriais compreendem sequências importantes, tais como: confecção da estrutura metálica, montagem dos dentes artificiais, caracterização da base da prótese e acrilização. Segundo Kliemann & Oliveira,1 é importante que o profissional conheça estas fases laboratoriais para que tenha melhor diálogo com a equipe técnica que executará o trabalho, compreendendo o tempo necessário para a elaboração correta do processo, reconhecerá a singularidade de cada material para o seu devido processamento e que de forma nenhuma poderá ser desrespeitada. O objetivo deste capítulo é proporcionar ao clínico e técnico em prótese dentária (TPD) informações que reforcem a importância dessas etapas para o sucesso desse tratamento reabilitador. Estrutura Metálica As primeiras PPRs que se têm relato na literatura foram retidas com o auxílio de fios metálicos forjados, porém com a evolução de técnicas de fundição surgiram as PPRs confeccionadas com ligas áureas, as quais apresentavam excelente adaptação aos dentes de suportes, além da facilidade de acabamento e polimento. Posteriormente, diversas ligas metálicas foram utilizadas para a fabricação das estruturas metálicas da PPR, tais como: cobaltocromo (CoCr), níquelcromo (NiCr), liga de titânio e titânio comercialmente puro.2 As ligas de CoCr, que têm sido amplamente utilizadas e alcançaram maior desenvolvimento a partir de 1929, quando Erdle e Prange comercializaram a primeira liga de uso odontológico à base de cobaltocromo, vêm substituindo as ligas áureas, devido ao seu módulo de elasticidade aproximadamente duas vezes maior que o módulo das ligas áureas, ou seja, apresentam maior rigidez, além de apresentar baixo custo. Segundo Joias et al.,3 as armações em ligas de CoCr permitem a confecção de infraestruturas mais finas devido à maior rigidez, o que estaria relacionado ao seu alto módulo de elasticidade. Entretanto, para o acabamento das armações metálicas após fundições, necessitamse de equipamentos especiais, o que representa uma dificuldade. Recentemente, o titânio tem sido utilizado para a fabricação da armação metálica; características como biocompatibilidade, resistência à corrosão e rigidez têm contribuído para aumentar a aceitação deste metal,4 porém por apresentar um processo de fabricação mais difícil e técnica mais sensível em relação ao CoCr, faz com que aumente muito os custos de fabricação, limitando o seu uso. O cirurgiãodentista (CD) deve encaminhar ao laboratório o modelo de estudo e o desenho da estrutura metálica, o modelo antagonista, o modelomestre em gesso especial com o registro da trajetória de inserção e remoção e a ordem de serviço que pode ser uma fotocópia do modelo com o desenho da estrutura e orientações necessárias.5 A maioria dos trabalhos que chegam aos laboratórios limitase apenas a modelos sem qualquer orientação por parte do profissional, delegando ao técnico de laboratório todo o planejamento, sem que este tenha o conhecimento das condições biológicas e biomecânicas da boca do paciente.6 O técnico desenvolverá as fases que seguem adiante neste capítulo. Análise do Modelo-mestre no Delineador O modelomestre deve apresentarse sem bolhas ou distorções, o técnico deve rejeitar aquele modelo que não foi bem construído, pois caso aceite estará assumindo a responsabilidade pelos possíveis erros. O técnico deve realizar o delineamento do modelomestre (Fig. 10.1) e repetir a mesma trajetória de inserção fornecida pelo profissional. No delineamento realizado serão confirmadas as áreas retentivas e os planos guia. Alívio do Modelo-mestre Os alívios que devem ser realizados no modelomestre possuem mais de uma finalidade, são elas: 1) orientar o posicionamento correto dos elementos constituintes da PPR no enceramento da futura estrutura metálica sobre o modelo refratário; 2) facilitar a duplicação do modelo, pois, tornao expulsivo e evita o rasgamento do hidrocoloide; 3) promover espaço (alívio) nas áreas que não podem sofrer compressão. Os alívios são realizados com cera rosa número 7 ou 9, respeitando sempre a orientação da trajetória de inserção da prótese. As áreas retentivas e as interferências devem ser aliviadas para facilitar a inserção da futura prótese. Os dentes devem ser aliviados abaixo do equador protético para facilitar a orientação no momento do enceramento dos grampos no modelo refratário, de forma que os terminais retentivos dos braços dos grampos de retenção não serão aliviados. O alívio na área correspondente à sela, entre a estrutura metálica e a mucosa, deve ser em torno de 1 mm, para promover espaço para a fixação da resina (Fig. 10.2). Fig. 10.1: Análise do modelomestre no delineador. O alívio na mucosa lingual correspondente à área do conector maior inferior deve ser realizado, visando evitar compressão no rebordo. Outro alívio corresponde à área entre a barra do grampo tipo Roach e a mucosa, estes alívios terão espessura suficiente para não exercer pressão nos tecidos de suporte, porém não o bastante para causar desconforto ao paciente ou acumular alimentos. Duplicação do Modelo-mestre Para a duplicação dos modelos, fazse o uso de mufla especial para duplicação, a qual é composta por uma base e um corpo da mufla propriamente dita. Para isto, colocase o modelo de trabalho com os devidos alívios, centralizado na base da mufla e fixao com cera rosa número 7, em seguida, devese encaixar a mufla propriamente dita e vedase a borda externa da base também com cera rosa. Procedese então à hidratação do modelo por 30 minutos.1 O material utilizado para a duplicação do modelomestre é o hidrocoloide reversível, o qual é picado e aquecido em banhomaria (aquecimento lento e uniforme) para que se torne plástico numa temperatura entre 50 e 60 ºC. Devese verter o hidrocoloide dentro da mufla pelo orifício superior até preencher todo o interior e aguardar a sua total geleificação à temperatura ambiente. Posteriormente, procedese à abertura e remoção do modelomestre com cuidado para não rasgar o hidrocoloide (Fig. 10.3). Fig. 10.2: O modelo superior com alívio de aproximadamente 1 mm na área da sela. A fundição com ligas de CoCr requer alta temperatura de fusão (até 1.300 ºC), por isto, a necessidade de utilização de um modelo refratário. O revestimento para a confecção do modelo refratário deve ser compatível com as características da liga de CoCr utilizada, sendo os fosfatados os mais recomendados. O revestimento aglutinado por silicato de etila vem perdendo a popularidade, pois os procedimentos envolvidos são mais complexos e consomem mais tempo; contudo, ele ainda é usado para a confecção de PPR com ligas básicas de alta fusão.7 O preparo do revestimento para a obtenção do modelo refratário deve seguir uma rígida proporção pó/ líquido, conforme a orientação do fabricante. Quando se utiliza a espatulação a vácuo, obtêmse melhores resultados e maior homogeneizaçãoda mistura. Procedese ao vazamento do revestimento e aguardase a presa total, o que acontece em cerca de 2 horas (semelhante à casca de pão com rachaduras). Posteriormente, devese remover, com cuidado, o modelo refratário e realizase o recorte do excesso existente na base do mesmo. Tratamento do Modelo Refratário Em seguida, procedese à desidratação do modelo em forno numa temperatura de aproximadamente 100ºC por 1 hora e 30 minutos. Logo após a desidratação, imerge o modelo refratário num banho de cera (animal, vegetal, mineral ou artificial) ou numa mistura composta por breu. Este banho de cera liquefeita permite ao modelo refratário o aumento da resistência e lisura superficial. Enceramento da Estrutura A qualidade do enceramento e da escultura dependerá principalmente da habilidade manual, experiência e prática do TPD. A peça deve ser esculpida até 6 horas após o banho de endurecimento (tratamento do refratário), para não absorver a umidade do meio ambiente. Para facilitar o trabalho do técnico, existem no mercado elementos préencerados com formas de grampos, conectores maiores, grades, base formadora de cadinho e sprues (condutos de alimentação), encontrandose em diferentes cores para facilitar a visualização de cada elemento e não cansar a vista do técnico. Preferencialmente, iniciase o enceramento pelo conector maior, pois, nessa região, a cera deve ficar com maior espessura, tornandose mais resistente ao aquecimento da lâmpada de chama horizontal no momento do acabamento. Para facilitar o enceramento, delimitase o conector maior com fio de cera número 2. A folha de cera representando o conector maior estará pronta para preencher o desenho do conector quando se apresentar de forma brilhante e uniforme. Os elementos préfabricados de cera não devem ser superaquecidos, pois a queima da cera modifica suas propriedades.7 Para que se obtenha mais resistência à deformação, devese realizar na área central do conector um reforço através de um aumento da espessura da cera. Fig. 10.3: Molde em hidrocolóide reversível para posterior vazamento do revestimento. Em seguida, fazse o enceramento dos grampos, começando pelos apoios. Estes apoios devem ter a superfície oclusal côncava, evitando o contado prematuro com o antagonista. Para a escultura dos braços de retenção e oposição dos grampos, devese utilizar cera no 2 ou grampos de cera préfabricados. Em seguida, devese encerar os conectores menores e finalizar com o enceramento das grades, as quais apresentam o limite interno correspondente às margens gengivais dos dentes remanescentes e limite externo na crista do rebordo alveolar. Não se deve esquecer a linha de acabamento para não haver degraus entre a sela e o conector maior. O acabamento do enceramento e a escultura devem finalizar com uma superfície regular, lisa e brilhante. O acabamento e a escultura devem ser realizados com todo rigor, pois toda imperfeição será reproduzida na estrutura metálica, gerando mais tempo de trabalho durante o acabamento da mesma (Fig. 10.4). Conduto de Alimentação Para que se possa realizar a fundição, será necessário criar o acesso através do qual a liga fundida preenche os espaços deixados pela técnica da cera perdida. Este acesso é proporcionado pela colocação dos condutos de alimentação que devem ser longos o bastante para posicionar o modelo no anel, porém curto o suficiente para que a liga não se solidifique antes do preenchimento total. Os condutos de alimentação não devem sofrer estrangulamento, e sua espessura deve ter cerca de 6 mm e todos os ângulos devem ser arredondados.8 O número e a disposição dos condutos dependem da complexidade da estrutura metálica a ser fundida. A colocação da câmara de compensação e o cone para a entrada do metal devem ser sempre cuidadosamente localizados.1 O cone ou a base formadora de cadinho (Fig. 10.5) pode ser plástica préfabricada ou feita pelo próprio técnico com uma lâmina de cera 7 ou um cone de papel tipo cartolina. Inclusão O passo seguinte será a inclusão do modelo. Com o objetivo de fornecer a máxima expansão do revestimento, um sistema de fundição sem anel pode ser utilizado, para isto confeccionase um anel alto e largo o suficiente para garantir resistência ao revestimento após a presa. É recomendável vazar o anel com o mesmo revestimento utilizado para o modelo refratário. Para o preenchimento do anel de fundição, é utilizado líquido puro na mistura, para uma expansão máxima do revestimento.9 A temperatura ideal para a manipulação do revestimento é entre 18 e 22ºC. Misturase o pó ao líquido, durante 60 segundos, em um espatulador a vácuo, vertendo o revestimento ao cilindro até 1 mm abaixo da borda do cone da base formadora de cadinho para que a base do cadinho permaneça sem revestimento. O tempo de presa do material é de aproximadamente 40 minutos. O vazamento será realizado sob vibração e deixado em temperatura ambiente por cerca de 1 hora. Fundição Após a presa do revestimento, o conjunto é levado ao forno elétrico para anéis na fase de pré aquecimento, que tem por finalidade a evaporação da cera e a eliminação da umidade do molde. Inicialmente, o forno deve estar em temperatura ambiente; em seguida, a temperatura vai sendo aumentada lentamente até atingir a uma temperatura de 400ºC durante 60 minutos com a base do cadinho voltada para baixo, visando colaborar para a eliminação da cera. Nesta temperatura, o anel deve ser invertido para que sua base fique voltada para cima, permitindo a evaporação total da cera sem deixar resíduo. A temperatura do forno será aumentada até 860ºC, procedimento este que levará mais 60 minutos. Nesta condição permanece por mais 45 minutos, totalizando 165 minutos de aquecimento.10 Fig. 10.4: Enceramento da futura estrutura metálica da prótese, onde os elementos são realizados com cores diferentes facilitando a visualização. Para Kliemann & Oliveira,1 os fornos têm programações que permitem ajustálos para dois ciclos, sendo o primeiro até 250ºC por uma hora e meia e o segundo de 250ºC a 1050ºC durante o mesmo período. O aquecimento do forno deve ser lento para evitar rachaduras no revestimento. O tempo de aquecimento do forno deve estar diretamente relacionado à expansão e contração da liga utilizada para a fundição. O método de fundição deve variar, de acordo com a liga utilizada. Durante a fusão da liga metálica, utilizase, como fonte de calor, o maçarico a oxigênio e acetileno. A combustão da mistura oxigênioacetileno deve ser devidamente regulada conforme recomendação do fabricante (observar a orientação do fabricante da liga, pois alguns recomendam como fonte de calor o gás butanooxigênio para evitar a contaminação por carbono, p. ex: CNG). Fig. 10.5: Vista do modelo de revestimento com o cone de plástico para a formação da base de cadinho. Simultaneamente, o cadinho é removido do forno e posicionado na centrífuga. A entrada da liga metálica fundida é feita pela base do cadinho. O anel de revestimento deve ser retirado do forno (Fig. 10.6), e a liga imediatamente centrifugada para dentro dos condutos de alimentação. A fundição de ligas de cobaltocromo ou titânio para PPR pode ser realizada também pelo método de máquinas vácuopressão (fundidoras de indução), obtendose melhores resultados, devido à maior capacidade de preenchimento do molde e diminuição de possibilidade de oxidação da liga. Isto resulta em fundições com propriedades mais satisfatórias, realizando o processo de forma limpa e precisa, minimizando bolhas e porosidades, garantindo mais resistência à estrutura metálica (Fig. 10.7) e reduzindo a porcentagem de falhas (Tabela 10.1). Após a fundição do metal,o bloco de revestimento deve ser deixado resfriando lentamente. Alguns laboratórios costumam colocar erroneamente o bloco de revestimento imediatamente sob a água, a fim de promover um tratamento térmico endurecedor, porém este procedimento pode gerar deformações que podem inutilizar a estrutura metálica. Desinclusão Após o resfriamento completo, a estrutura deve ser separada do revestimento com todo o cuidado, pois qualquer força exagerada pode empenar a estrutura ou fraturar as partes mais delicadas. Para isto, podese utilizar o desinclusor mecânico ou mesmo um pequeno martelo. O revestimento remanescente pode ser removido com pedras montadas, solução de ácido, jatos de areia ou óxido de alumínio (Fig. 10.8). Acabamento e Polimento Os condutos de alimentação são recortados o mais próximo possível da estrutura. O acabamento e polimento quando bem realizados evitam o desconforto e acúmulo de biofilme. A liga de CoCr, por ter um módulo de elasticidade alto, permite melhor polimento do que as outras. Não se deve polir a parte interna dos grampos. O polimento constituise na utilização de uma sequência de pedras montadas, discos de carborundum, de lixas e de borrachas, abrasivos e pastas polidoras. Geralmente, os responsáveis pelo polimento, são pessoas que se submetem a passar horas diante de motores de alta rotação, e por superaquecimento da peça podem ser prejudicados pela diminuição da sua sensibilidade tátil. Finalizada a Estrutura: Análise e Adaptação A estrutura, corretamente confeccionada, irá se adaptar ao modelo de gesso e, algumas vezes, apresentará dificuldade de remoção (Figs. 10.9AC). Isto não significa que exibirá o mesmo grau de retenção na boca, pois uma porção desta resistência à remoção devese à fricção entre a superfície irregular do gesso e o grampo. Geralmente, os grampos não se adaptam tão firmemente à boca, e a estrutura, que é moderadamente firme no modelo, irá se adaptar com o grau desejado na arcada parcialmente edêntula. As áreas do modelo que se apresentarem abrasionadas e imprecisas serão aquelas onde a estrutura metálica não se adaptará à boca.11 Fig. 10.6: Anel de revestimento no forno para ser levado imediatamente para a centrífuga. Fig. 10.7: Exemplo de uma fundidora por indução (Heracast IQ). http://heraeusdental.com/en/products/ laboratory/fixedprosthetics/finishing_casts.aspx Fig. 10.8: Estrutura metálica necessitando da remoção do resíduo de revestimento. Fig. 10.9AC: Estrutura metálica finalizada e adaptada ao modelo de trabalho. Tabela 10.1: Falhas em prótese parciais removíveis. Possíveis falhas Motivos das falhas Fatores causadores das falhas • Porosidades • Aspereza • Distorções • Falta de detalhes • Resíduos de cera após a evaporação • Aprisionamento de gases e bolhas de ar • Alteração na proporção pó/líquido. • Filme de água • Impacto da liga e pressão de fundição • Temperatura do forno inadequada durante a inclusão • Aquecimento rápido do revestimento • Corpos estranhos • Aquecimento prolongado • Temperatura da liga • Incompatibilidade do revestimento com o tipo de liga Anusavice et al. (2005)7. Após a prova da estrutura metálica pelo cirurgiãodentista (CD), procedese ao registro maxilo mandibular e montagem dos modelos em articulador para permitir ao técnico montar os dentes artificiais. Em seguida, os modelos com os dentes artificiais montados, são devolvidos ao CD para prova em cera. Após essa etapa clínica, os modelos devem retornar ao laboratório para procederse o processamento laboratorial da base da prótese. A sequência clínica e a descrição das técnicas de moldagem funcional estão descritas, respectivamente, nos capítulos 8 e 9. Esse capítulo objetiva descrever a sequência laboratorial, portanto, foi descrita a obtenção da estrutura metálica e, a seguir, serão abordadas as etapas laboratoriais relacionadas aos dentes artificiais e ao processamento da base protética. Dentes Artificiais Os dentes artificiais são importantes componentes da PPR, do ponto de vista tanto da estética quanto da função. Os dentes posteriores restauram a capacidade mastigatória e mantêm a dimensão vertical de oclusão (DVO) correta. Os dentes anteriores ajudam no restabelecimento da função mastigatória e desempenham um papel fundamental na estética e fonética. A resistência dos dentes artificiais ao desgaste também afeta a previsão do tempo em que a PPR permanece em função adequada na cavidade bucal.12 Os dentes artificiais para PPR são em sua maioria préfabricados, embora alguns tipos possam ser confeccionados no laboratório. O dente confeccionado no laboratório é obtido por fundição do dente em metal como parte integral da armação ou é fundido um elemento retentivo na estrutura, na qual a resina ou porcelana é inserida. A superfície oclusal metálica proporciona aumento da eficiência mastigatória, quando comparada com os dentes artificiais préfabricados, apresentam as desvantagens de mais tempo para sua confecção, técnica mais complexa, comprometimento estético e alto custo.13 Quanto ao material, os dentes artificiais préfabricados são classificados em dentes de porcelana (Fig. 10.10A) e de resina (Fig. 10.10B).14 Porém, nenhum deles preenche completamente todos os requisitos necessários para um dente artificial ideal; os dentes de porcelana são reconhecidamente superiores no que diz respeito à resistência ao desgaste, ou seja, maior dureza, porém desvantagens como a falta de adesão com o material da base, o ruído desagradável produzido durante a mastigação, a capacidade abrasiva e a dificuldade no ajuste não podem deixar de ser consideradas.15 As informações sobre a composição dos dentes artificiais não são plenamente divulgadas pelos fabricantes, que alegam segredo industrial, e isso dificulta a compreensão exata das propriedades desses produtos. Os dentes préfabricados mais empregados atualmente para PPR são os confeccionados com resina acrílica. Desde o seu aparecimento no mercado odontológico em 1940, esses dentes sofreram modificações que melhoraram significativamente suas propriedades mecânicas, sendo uma das principais modificações o surgimento na década de 80 de resinas acrílicas com cadeias poliméricas interpenetradas (IPN – Interpenetrating Polimer Network), ou seja, cadeias multiplamente entrelaçadas.16 Outro avanço que envolve a melhoria dos dentes artificiais consistiu da inclusão de micro ou nanopartículas de carga inorgânica à matriz polimérica, o que garantiu aos dentes com essas partículas de carga inorgânica, mais resistência ao desgaste e alta dureza.17,18 É um fato indiscutível que a incorporação de partículas inorgânicas aos dentes artificiais de resina acrílica assegurou mais resistência, em contrapartida, transformou a adesão com a base protética pobre, o que vem causando problemas de infiltração (percolação) na interface dente/base.19,20 No sentido de melhorar a estética, pigmentos de cor e de fluorescência foram adicionados pelos fabricantes. A prensagem dos dentes em múltiplas camadas consistiu em outro fator importante, permitindo a reprodução de características do esmalte incisal, opalescência variável entre tonalidades e a criação de efeitos especiais de reflexão e refração da luz.14 Segundo Reis19 (2005), os dentes de resina acrílica disponíveis atualmente no mercado podem ser divididos em dois grandes grupos: dentes convencionais e dentes de alta resistência. Com as melhorias alcançadas os dentes artificiais confeccionados com resina acrílica melhorada ou reforçada apresentam atualmente uma semelhança muito próxima à dos dentes naturais, além de poderem ser adaptados a qualquerespaço edêntulo, são resistentes ao uso, além de serem capazes de articular com dentes de qualquer padrão oclusal ou material, sem causar efeitos adversos aos mesmos, além de apresentarem coesão química com a base plástica da prótese.