Derrame pleural

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Derrame pleural
Prof. Francisco Baima
Definição
Coleção de fluido no espaço pleural decorrente de um desequilíbrio na fisiologia normal da pleura, podendo ser decorrente de doenças pulmonares, pleurais e patologias extrapulmonares.
Anatomia normal
Pleura parietal: reveste a cavidade torácica internamente
Pleura visceral: se adere à superfície do parênquima pulmonar
Pleura visceral dobrada forma as cissuras interlobares
Lado direito: cissura maior (oblíqua) e cissura menor (horizontal)
Lado esquerdo: cissura maior
Espaço pleural: entre a pleura parietal e visceral; 2-5ml de líquido pleural
Anatomia normal – drenagem linfática
Pleura visceral – linfonodos broncopulmonares
Pleura parietal – linfonodos da parede torácica (intercostais, paraesternais, mediastinais e diafragmáticos) e das axilas.
Fisiologia normal
O líquido é produzido principalmente na pleura parietal e é reabsorvido tanto na pleura visceral quanto por drenagem linfática
Algumas causas de derrames pleurais – excesso na formação de líquido
Aumento da pressão hidrostática – insuficiência cardíaca do lado esquerdo
Diminuição da pressão osmótica – hipoproteinemia (má nutrição como Kwashiokor; síndrome nefrótica)
Aumento da permeabilidade capilar – pneumonia; ações de hipersensibilidade
Algumas causas de derrames pleurais – diminuição na taxa de reabasorção
Bloqueio venoso ou linfático por tumor
Redução da pressão no espaço pleural – atelectasia do pulmão por obstrução brônquica
Algumas causas de derrames pleurais – transporte de líquido peritoneal
Através do diafragma ou via vasos linfáticos - ascite
Etiologia dos derrames pleurais - transudato
O conteúdo do derrame apresenta concentração de proteína absoluta menor que 30 g/L e razão entre proteínas pleurais e proteína sérica menor que 0,5.
Lactato Desidrogenase (LDH) menor que 20 IU/L e razão LDH pleural/sérico menor que 0,6.
Etiologia dos derrames pleurais - transudato
Causa: aumento da pressão hidrostática capilar ou redução na pressão coloidosmótica
Geram perda de líquido do vaso para a cavidade pleural
EX: ICC, hipoalbuminemia, cirrose e síndrome nefrótica
Etiologia dos derrames pleurais - exsudato
Concentração de proteína absoluta maior que 30 g/L e a razão entre proteínas pleurais e sérica maior que 0,5
Concentração de LDH maior que 20 IU/L e razão LDH pleural/sérico maior que 0,6
Etiologia dos derrames pleurais - exsudato
Normalmente resultantes de doenças pleurais ou do parênquima pulmonar adjacente
Consequente aumento da permeabilidade capilar
Pneumonias e carcinomatoses
Etiologia dos derrames pleurais – exsudato -derrames parapneumônicos
Derrames decorrentes de uma reação inflamatória adjacente
Pneumonia ou abscesso pulmonar
Podem evoluir para EMPIEMA – acúmulo de pus na cavidade pleural
Etiologia dos derrames pleurais – exsudato –derrame maligno
Em sua maioria é secundário a carcinomas pleurais, linfomas e mesoteliomas
Etiologia dos derrames pleurais – hemotórax
O líquido tem um hematócrito que é maior que 50% do sangue
Etiologia dos derrames pleurais – quilotórax
Aumento de triglicerídeos ou colesterol no líquido pleural
Apresentação clínica
Patologia de base
Assintomático – derrame pequeno
Dor e dispneia – derrame de grande volume
Diagnóstico por imagem
Modalidades para detecção de derrames pleurais
Radiografia convencional – primeiro passo
TC e US são sensíveis na detecção de pequenas quantidades de líquido
TC é melhor para avaliar a doença subjacente ao derrame ou em opacificação total do hemitórax por derrame (ex: origem maligna ou abscessos)
US é útil para orientar uma intervenção para remoção do líquido pleural
Radiografia de tórax
Deve ocorrer um acúmulo de 75ml para ser evidenciado em uma radiografia ortostática
Primeiro sinal – obliteração do seio costofrênico posterior em derrames a partir de 75ml
Posteriormente o desaparecimento dos seios costofrênicos laterais (a partir de 250-300ml)
Radiografia de tórax
Decúbito dorsal – não se indica, pois o derrame não se acumula em uma região determinada da pleura e pode ser confundida com uma consolidação
Decúbito lateral com raios horizontais (Laurell) – o paciente deitado sobre o lado acometido para identificação de pequenos derrames
Radiografia em Laurell
RX em decúbito lateral com raios horizontais e derrame pleural (seta amarela)
Especificidade lateral de derrames pleurais – derrames bilaterais
ICC geralmente produz a mesma quantidade de líquido em cada hemitórax
Quando houver quantidades significativamente diferentes em cada hemitórax, suspeita de derrame parapneumônico ou malignidade no lado com maior volume de líquido
Lúpus eritematoso sistêmico geralmente produz derrames bilaterais, mas quando é unilateral, geralmente é o esquerdo
Especificidade lateral de derrames pleurais – derrames unilaterais
Tuberculose e outros derrames exsudativos associados a agentes infecciosos
Doença tromboembólica pulmonar
Trauma
Especificidade lateral de derrames pleurais – derrames unilaterais – lado esquerdo
Pancreatite
Obstrução do ducto torácico proximal
Síndrome de Dressler
Sindrome de Dressler
Ocorre 2-3 semanas após infarto do miocardiotransmural
Pode ocorrer também em pacientes submetidos a revascularização
RX frontal com derrame pleural esquerdo (seta preta)
Especificidade lateral de derrames pleurais – derrames unilaterais – lado direito
Doença abdominal relacionada a fígado ou ovários – ex: síndrome de Meigs
Artrite reumatoide
Obstrução do ducto torácico distal
Sindrome de Meigs
Tumor ovariano benigno (fibrotecoma) mais ascite mais derrame pleural
Aspectos radiológicos que devemos procurar na radiografia
Opacidade homogênea (sem broncograma aérea)
Perda do ângulo do seio costofrênico
Apagamento do hemidiafragma
Diferentes aparências dos derrames pleurais
Derrames subpulmonares
Acredita-se que quase todos os derrames pleurais acumulam-se primeiramente numa localização subpumonar (abaixo do pulmão);
Entre a pleura parietal que reveste a superfície superior do diafragma e a pleura visceral sob o lobo inferior
Subpulmonar não significa loculado – a maioria desses derrames flui livremente conforme o paciente muda de posição
Derrame subpulmonar
RX frontal com o hemidiafragma direito aparentemente elevado (seta preta) e obliteração do seio costofrênico
Obliteração dos seios costofrênicos
Conforme o derrame subpulmonar cresce em tamanho, ele primeiro enche e, assim, oblitera o seio costofrênico
Aparecimento da parábola
Devido ao recolhimento elástico natural dos pulmões, o líquido pleural aparentemente sobe mais alto ao longo da margem lateral do que medial
Forma da parábola – RX frontal o derrame é mais alto nos lados e mais baixo no meio. RX perfil assume forma de U, ascendendo igualmente de forma elevada anterior e posterior
Aparecimento da parábola
RX frontal em ortostático, um derrame ascende tipicamente de forma mais lateral (seta branca) do que medialmente (seta preta)
Devido a fatores que afetam o recolhimento elástico do pulmão
Aparecimento da parábola
RX Perfil, o líquido ascende aproximadamente a mesma quantidade anterior e posterior (formando densidade em U)
Devido a fatores que afetam o recolhimento elástico do pulmão
Efeito da posição no paciente – Paciente 1
RX frontal em decúbito, o derrame do lado direito se assenta ao longo da superfície pleural e produz uma névoa sobre todo o hemitórax.
Mais denso na base e menos denso em direção ao ápice
Efeito da posição no paciente – Paciente 1
RX frontal em posição mais vertical, o líquido cai para a base como um resultado da força da gravidade (seta branca)
Idealmente, o paciente deve ser radiografado na mesma posição todas as vezes para comparação da evolução
Efeito da posição no paciente – Paciente 2
RX em Laurell decúbito direito, o líquido pleural de fluxo livre se assenta ao longo do lado direito (setas pretas sólidas), formando densidade em faixa
O líquido flui para a cissura menor (seta preta tracejada)
Efeito da posição no paciente – Paciente 2
RX em Laurell decúbitoesquerdo, o líquido livre se assenta ao longo da parede torácica esquerda (setas pretas sólidas)
Paciente com linfoma, derrame bilateral
Grande derrame pleural
Quando o hemitórax de um adulto contém cerca de 2l de líquido, todo hemitórax será opacificado
Dessa forma, pode envolver e mascarar qualquer doença que possa estar presente no pulmão
Assim, TC é a modalidade normalmente empregada para visualizar o pulmão subjacente
Grandes derrames podem agir como uma massa e deslocar o coração e a traquéia
Grande derrame pleural
RX frontal em supino com hemitórax esquerdo completamente opacificado
Deslocamento de estruturas do mediastino como traquéia (seta preta sólida) e o coração (seta preta tracejada), afastando-se do lado da opacificação
Grande derrame pleural
TC axial de tórax com grande coleção de líquido a direita (L) que está causando atelectasia do pulmão (seta branca sólida) e deslocamento do coração para longe da coleção (seta branca tracejada)
Nível líquido-líquido: líquido mais denso (mais claro) na parte inferior da coleção (setas pretas sólidas)
Observação 1
Quando há opacidade total do hemitórax, pensar em derrame pleural ou atelectasia
Derrame pleural: opacidade total com desvio da traqueia e mediastino contralateral
Atelectasia: opacidade total com desvio traqueal e mediastinal ipsilateral
Derrame pleural x Atelectasia
Atelectasia
Derrame pleural
Observação 2
Sempre que estiver diante de um derrame pleural extenso, deve-se pensar na possibilidade de derrame maligno
Grande derrame pleural maligno – Paciente 1
RX tórax frontal com opacificação completa de hemitórax direito.
A traquéia (seta preta) e o coração (seta branca) são desviados para esquerda
DX: carcinoma broncogênico primário
Grande derrame pleural maligno – Paciente 2
TC axial de tórax com equilíbrio entre o derrame pleural (E) e atelectasia do pulmão direito (seta preta) para que não haja deslocamento significativo das estruturas, como o coração (seta branca)
Achados altamente sugestivos de derrame maligno
Derrames loculados
Aderências no espaço pleural (na maioria das vezes causadas por infecção antiga ou hemotórax) podem limitar a mobilidade normal de um derrame pleural
Podem ser suspeitados quando um derrame apresenta uma forma ou localização incomum no tórax
Importância terapêutica – difícil drenagem dos bolsos não comunicativos com um único tubo de drenagem pleural
Derrames loculados
RX frontal em ortostático evidenciando coleções bilaterais de líquidos (setas branca e preta)
Estão presas no espaço pleural por aderências
Pseudotumores cissurais ou tumores fantasmas
Coleções bem dermacadas de líquido pleural contido entre as camadas de uma cissura pulmonar interlobar ou subpleural abaixo da cissura
São transudatos que quase sempre ocorrem em pacientes com ICC
Mais frequente na cissura menor (75%)
Pseudotumores cissurais ou tumores fantasmas
Forma lenticular e frequentemente tem as extremidades pontiagudas de cada lado onde se insinuam na cissura (forma de limão)
Tendem a desaparecer quando a condição subjacente é tratada, mas tendem a se repetir no mesmo local cada vez que a insuficiência aparece
Pseudotumores cissurais ou tumores fantasmas
RX frontal apresenta liquido pleural contido entre as camadas da cissura menor
Derrames laminares
O líquido assume uma densidade em faixa fina ao longo da parede torácica lateral, especialmente perto do seio costofrênico.
O seio costofrênico lateral tende a manter seu ângulo agudo
Quase sempre resultado da pressão atrial esquerda elevada ou secundária à disseminação linfática de malignidade
Derrames laminares
Podem ser reconhecidos através da faixa de maior densidade que separa o pulmão cheio de ar, a partir da margem interior das costelas na base do pulmão no RX frontal. 
Em pessoas saudáveis, um pulmão aerado deve se estender para o interior de cada costela contígua
Hidropneumotórax
Ar no espaço pleural (pneumotórax) mais líquido no espaço pleural (derrame pleural ou hidrotórax)
Causas comuns: trauma; cirurgia; toracocentese recente para remover o líquido pleural (no qual o ar entra no espaço pleural)
Fístula broncopleural: conexão anormal e incomum entre árvore brônquica e espaço pleural. Frequentemente devido a tumor, cirurgia e infecção
Hidropneumotórax
Produz um nível líquido no hemitórax marcado por uma interface ar-líquido reta
TC é necessária para diferenciar com abscesso de pulmão (ambos podem ter aparência semelhante em radiografias convencionais)
Hidropneumotórax
RX frontal hemitoráx direito
Diferente do derrame pleural apenas – forma de parábola
Neste caso: nível ar-líquido em linha reta acentuada (setas pretas) e pneumotórax (setas brancas
Paciente vítima por arma branca
Diagnóstico diferencial
Elevação da hemicúpula diafragmática: hepatomegalia; paralisia do nervo frênico
Consolidação: pneumonias e neoplasia
Espessamento pleural: doença pleural relacionada ao amianto
Obrigado
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