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8 Anatomia & fisiologia cap. 01Parte externa do olho Parte externa do olho Pálpebras As pálpebras (Figura 1) desempenham duas prin- cipais funções: • Proteção do globo ocular; • Secreção, distribuição e drenagem da lágrima. Dinâmica palpebral O espaço entre as pálpebras é chamado de “fis- sura” ou “abertura ocular”. As fibras do músculo orbicular formam um anel ao redor da abertura palpebral e sua contração leva ao fechamento da mesma. A abertura palpebral é realizada prin- cipalmente pelo músculo elevador da pálpebra superior, embora ainda existam túnicas fibrosas que agem na retração da pálpebra inferior. O músculo elevador se origina no ápice da órbi- ta, cursa anteriormente sobre o músculo reto superior e insere-se na placa tarsal e na pele da pálpebra superior. As pálpebras são firmemente aderidas às margens da órbita pelos ligamentos palpebrais medial e lateral. O movimento de piscar distribui a lágrima atra- vés da córnea, o que mantém uma superfície lisa, além de promover a retirada de debris. O reflexo palpebral do piscar é também um impor- tante fator de proteção. A via nervosa aferente é composta por um ramo do trigêmeo (V par), e a eferente, pelo nervo facial (VII par). Os cílios tam- bém desempenham função protetora. Pele e apêndices A pele das pálpebras é fina e frouxamente ade- rida aos tecidos subjacentes, o que permite, em situações de inflamação e sangramento, a for- mação de considerável edema. A placa tarsal é uma faixa de tecido conjuntivo denso e situa-se, posteriormente, à pele e ao músculo orbicular, e anteriormente, à conjuntiva palpebral (tarsal). É nessa região que encontramos as glândulas de Meibomius, responsáveis pela produção da camada lipídica do filme lacrimal. Essas glându- las são alinhadas verticalmente na placa tarsal e se abrem junto à margem palpebral, onde se pode notar seus orifícios. As placas tarsais são contínuas perifericamente com o septo orbitário (uma fina, mas relevante estrutura divisória en- tre a pálpebra e a órbita). Ao longo da margem palpebral encontramos os cílios, anteriormente (com importante função protetora), e os orifícios meibomianos, posteriormente. No terço nasal, observa-se uma abertura denominada “ponto la- crimal”, responsável pela drenagem da lágrima. A linha cinzenta, importante estrutura na repa- ração das lacerações palpebrais, situa-se entre os cílios e os orifícios meibomianos. Inervação A inervação sensorial é originada do nervo trigê- meo (V par craniano), via divisão oftálmica (pál- pebra superior) e divisão maxilar (pálpebra infe- rior). O músculo orbicular é inervado pelo nervo facial (VII par craniano). O músculo levantador da pálpebra superior é inervado pelo nervo oculo- motor (III par craniano). Uma paralisia desse ner- vo leva a uma queda da pálpebra superior deno- minada “ptose”. Note-se que todos os nervos, ex- ceto o facial, são oriundos da órbita e alcançam a pálpebra. Irrigação vascular e drenagem linfática As pálpebras são supridas por uma extensa ma- lha vascular, a qual forma anastomoses entre ra- 9 cap. 01 Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte externa do olho Figura 01: pálpebras e bulbo ocular em corte sagital. mos originados da artéria carótida externa (pela face) e da artéria carótida interna (pela órbita). Isso fornece excelente recuperação dessa região no pós-trauma. O fluido linfático das pálpebras superiores é drenado para linfonodos pré-auriculares e das pálpebras inferiores para os linfonodos subman- dibulares. Linfadenopatia é um sinal comum de infecção das pálpebras e das conjuntivas (princi- palmente por vírus). 10 Anatomia & fisiologia cap. 01Parte externa do olho Conjuntiva A conjuntiva (Figura 1) é uma membrana muco- sa que reveste posteriormente as pálpebras e co- bre a superfície anterior do olho até a córnea. Na reflexão superior e inferior, entre o globo ocular e as pálpebras, a conjuntiva forma um fundo de saco, denominado “fórnice”. A conjuntiva é firme- mente aderida às pálpebras, frouxamente aderi- da ao globo ocular e encontra-se livre na região dos fórnices. Portanto, inflamações podem cau- sar edema (quemose) na região dos fórnices e da conjuntiva bulbar (globo ocular). A conjuntiva é composta de uma camada epite- lial e de um estroma subjacente. Na camada epi- telial encontramos as células caliciformes, res- ponsáveis pela secreção de mucina (importante componente do filme lacrimal). Outras glândulas conjuntivais contribuem ainda na formação das camadas aquosa e lipídica do filme lacrimal. A conjuntiva facilita o livre movimento do globo ocular e promove uma superfície lisa para que as pálpebras deslizem sobre a córnea. A inervação sensorial é mediada via divisão oftál- mica do nervo trigêmeo. A vascularização é pre- dominantemente originada de ramos orbitários com presença de anastomoses do sistema facial. A conjuntiva tem um importante papel na prote- ção do olho contra microorganismos. Córnea e esclera Juntas, a córnea e a esclera formam uma superfí- cie esférica que compõe a parede externa do glo- bo ocular. Embora as duas sejam muito similares, a estrutura corneana é unicamente modificada para transmitir e refratar a luz (Figura 1). A esclera é formada principalmente por fibras colágenas. É avascular, apesar de apresentar va- sos em sua superfície, e relativamente acelular. Apesar de ser fina (máxima espessura de 1 mm), é a esclera que dá o suporte para inserção dos músculos extra-oculares. É perfurada posterior- mente pelo nervo óptico e também por vasos e nervos (sensoriais e motores) ao longo do globo ocular. A união entre a córnea e esclera chama-se “limbo”. A córnea é formada por cinco camadas: o epité- lio, camada de Bowman, estroma (mais espessa), membrana de Descemet e endotélio (camada única de células hexagonais). A córnea é extremamente sensível ao toque (em contraste com a esclera) devido a fibras nervosas originadas da divisão oftálmica do nervo trigê- meo. Este é exposto quando há quebra do epité- lio corneano (desepitelização), causando grande dor. A córnea é avascular, sendo nutrida pelo humor aquoso, pelo filme lacrimal e por difusão de vasos presentes no limbo. A isquemia do limbo pode levar a um afilamento corneano periférico (mel- ting), e a restrição da oxigenação através do filme lacrimal (devido ao uso de lentes de contato, por exemplo) pode resultar em ulceração corneana. As funções principais da córnea são: proteção contra invasão de microorganismos e transmis- são e refração da luz. A refração da luz ocorre porque a superfície de curvatura corneana possui índice refracional maior que o do ar. Sua superfície é transparente devido ao especializado arranjo das fibras de co- lágeno presentes no estroma, as quais devem se manter em um estado de relativa desidratação. Isso é conseguido através de uma bomba de íons encontrada no endotélio (a direção do fluxo é do estroma para a câmara anterior). A perda severa de células endoteliais (e a conseqüente perda da bomba iônica) leva a uma hidratação excessiva (edema) e à perda da transparência corneana. 11 cap. 01 Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte externa do olho Figura 02: produção e drenagem lacrimal. Produção e drenagem lacrimal A glândula lacrimal secreta a maior parte do com- ponente aquoso do filme lacrimal (Figura 2). Ela repousa na região súpero-temporal da órbita an- terior. Seu lobo anterior pode ser visto algumas vezes no fórnice conjuntival superior. É inervada por fibras parassimpáticas carreadas pelo nervo facial. A lágrima corre em um menisco na margem pal- pebral inferior, é espalhada através da superfície ocular pelo movimento do piscar e é drenada nos pontos lacrimais superior e inferior (situados no canto nasal palpebral). Os canalículos de cadaponto lacrimal se unem para formar o canalículo comum que termina no saco lacrimal. Finalmen- te, a lágrima passa pelo ducto nasolacrimal e al- cança a cavidade nasofaríngea através do meato inferior. Isso explica o desconfortável sabor que se segue após a administração de certos colírios. Ao nascimento, o ducto nasolacrimal pode não estar totalmente desenvolvido, causando lacri- mejamento constante (epífora). Na maioria dos casos o seu completo desenvolvimento se dá em um ano de vida. Já a obstrução adquirida do ducto nasolacrimal é uma causa importante de epífora em adultos. Pode ser causada por uma infecção aguda do saco lacrimal, a qual se mani- festa por edema da região medial palpebral. 12 Anatomia & fisiologia cap. 01Parte interna do olho Parte interna do olho A função das estruturas oculares internas é basi- camente de refinar a imagem vinda da córnea e converter a energia luminosa em energia elétrica para formação da imagem no cérebro. Úvea A úvea compreende a íris e o corpo ciliar, anterior- mente, e a coróide, posteriormente (Figura 03). Íris A íris consiste em tecido conjuntivo contendo fibras musculares, vasos sangüíneos e células pigmentares. Sua superfície posterior é determi- nada por uma camada de células pigmentares. Em seu centro há uma abertura, a pupila. A fun- ção principal da íris é controlar a entrada de luz na retina e reduzir a lesão intra-ocular causada pela luminosidade. A dilatação da pupila é cau- sada por contrações de fibras musculares lisas radiais inervadas pelo sistema nervoso simpáti- co. A contração pupilar ocorre quando um anel de fibras musculares lisas em torno da pupila se contrai. Esse anel é inervado pelo sistema nervo- so parassimpático. A pigmentação da íris reduz a lesão intra-ocular mediada pela luz. A quantidade de pigmento iriano determina a “cor dos olhos”: olhos azuis contêm menos quantidade de pigmento do que olhos marrons. Corpo ciliar O corpo ciliar (Figura 3) é uma estrutura especia- lizada que une a íris com a coróide. É responsável pela produção do humor aquoso. O corpo ciliar é ligado ao cristalino pela zônula. Anteriormente, a superfície interna é transfor- mada em processos ciliares, os quais são respon- sáveis pela produção do humor aquoso. A contração de fibras musculares presentes no músculo ciliar causa uma redução em sua circun- ferência; isso reduz a tensão na zônula, fazendo com que a elasticidade natural do cristalino gere um aumento em sua convexidade, propiciando um melhor foco para a visão de perto. Esse fenô- meno é chamado “acomodação”, o qual é contro- lado por fibras parassimpáticas do nervo oculo- motor (III par craniano). O relaxamento das fibras é um processo passivo, aumentando a tensão na zônula, de forma que aplaina o cristalino, geran- do melhor visão para longe. A região posterior do corpo ciliar une-se à retina através da ora serrata. 13 cap. 01 Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte interna do olho Figura 03: corte transversal do olho. Coróide A coróide consiste em: vasos sangüíneos, teci- do conectivo e células pigmentares. Está locali- zada entre a retina (camada interna) e a esclera (camada externa). É responsável pelo aporte de oxigênio e de nutrição das camadas externas da retina. Existe um espaço virtual entre a coróide e a es- clera, o qual pode ser preenchido por sangue ou por líquido seroso em algumas patologias ocu- lares. 14 Anatomia & fisiologia cap. 01Parte interna do olho Cristalino O cristalino (Figura 3), em formato discóide, é compreendido por uma massa de células alongadas, chamadas “fibras cristalinianas”. No centro, essas fibras estão compactadas em um núcleo duro envolto por uma menor densidade de fibras, o córtex. Toda essa estrutura está en- volvida por uma cápsula elástica e é capaz de se deformar para realizar a acomodação. Falência da acomodação relacionada à idade (presbiopia) ocorre devido à perda da elasticidade capsular e do enrijecimento do cristalino. O cristalino é relativamente desidratado e suas fibras contêm proteínas especiais, o que gera sua transparência. A catarata é qualquer opacidade, congênita ou adquirida, do cristalino. Humor aquoso O humor aquoso preenche as câmaras anterior e posterior. A câmara anterior é o espaço entre a córnea e a íris. Atrás da íris e anteriormente ao cristalino, situa-se a câmara posterior. Essas duas regiões comunicam-se através da pupila. Formação O humor aquoso (ou apenas “aquoso”) é pro- duzido pelo corpo ciliar por ultrafiltração e por secreção ativa. Sua composição é estritamente regulada para excluir proteínas de alto peso mo- lecular e células, mas contém glicose, oxigênio e aminoácidos para a córnea e para o cristalino. Drenagem O aquoso circula da câmara posterior para a câ- mara anterior pela pupila, deixando o olho pela malha trabecular; esta é um tecido especializa- do, localizado no ângulo da câmara anterior, en- tre a íris e a córnea, semelhante a uma peneira. A partir da malha trabecular, o aquoso é coletado pelo canal de Schlemm, o qual circunda o olho no limbo corneoescleral, drenando-se, então, para as veias episclerais. A produção e a drenagem do aquoso são balan- ceadas para manter uma pressão intra-ocular adequada. Vítreo O corpo vítreo é 99% composto de água, mas, vitalmente, também contém fibras de colágeno e de ácido hialurônico, que promovem coesão e uma consistência gelatinosa. Com o avançar da idade, o vítreo sofre uma progressiva liquefação (degeneração). É aderido à retina em certos pon- tos, particularmente no nervo óptico e na ora serrata. Quando ocorre sua degeneração, pode haver tração e conseqüente descolamento da retina. O vítreo ajuda no amortecimento do globo ocu- lar e tem um menor papel como fonte de meta- bólitos. Retina A retina converte a imagem luminosa em im- pulsos nervosos (Figura 4). É compreendida pela retina neurossensorial e pelo epitélio pigmentar retiniano (EPR). O raio luminoso tem que passar através da retina interna para alcançar os fotor- receptores (cones e bastonetes), os quais con- vertem a energia luminosa em elétrica. A retina então tem que ser transparente. Neurônios co- nectores (interneurônios) modificam e passam o impulso elétrico para as células ganglionares, cujos axônios correm ao longo da superfície reti- 15 cap. 01 Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte interna do olho Função Concentração Número BASTONETES Visão no escuro, movimento Periferia da retina > 100 milhões CONES Visão no claro, cores e definição Mácula 6-7.000 milhões Tabela 1. Propriedades dos cones e dos bastonetes niana e entram no nervo óptico. Uma região da mácula é responsável pela visão central. Em seu centro existe uma área altamente especializada denominada “fóvea”, a qual é res- ponsável pela visão de alta qualidade. O restante da retina é responsável pela visão periférica. Os cones estão concentrados na mácula. Eles são responsáveis pela acuidade visual e pela aprecia- ção de cores. Os bastonetes estão relacionados com a visão em baixos níveis de luminosidade e com a detecção de movimento, estando distri- buídos por toda a retina (Tabela 1). Os fotorreceptores contêm pigmentos visuais, como o retinol (vitamina A), ligados à proteína (opsina). A absorção luminosa causa uma mu- dança estrutural e química que resulta na hiper- polarização elétrica do fotorreceptor. Externamente à retina neurossensorial encontra- se o EPR, uma camada única de células pigmen- tadas que são essenciais na fisiologia dos fotor- receptores. As células do EPR reciclam a vitamina A para formação do fotopigmento, transportam água e metabólitos, renovam os fotorreceptores e ajudam na redução do dano luminoso. Prejuízo na função do EPR, quepode ocorrer com a idade e em muitos estados patológicos, pode levar a uma perda da função retiniana e, conseqüente- mente, da visão. O suprimento sangüíneo da retina é derivado da artéria central da retina e da coróide. Ambos os sistemas são necessários para o funcionamento normal da mesma. Os vasos retinianos entram e saem do olho através do nervo óptico e correm sob a camada de fibras nervosas. Um ramo cali- broso de artéria e veia forma uma “arcada”, a qual nutre cada quadrante da retina. A barreira hemato-retiniana, que consiste nas ti- ght junctions entre as células endoteliais dos va- sos retinianos e as células do EPR, isola a retina da circulação sistêmica. A quebra dessa barreira, que ocorre na retinopatia diabética, por exem- plo, leva a um edema retiniano e a acúmulo de proteínas e de lipídeos, causando perda da trans- parência retiniana e diminuição da acuidade vi- sual. 16 Anatomia & fisiologia cap. 01Parte interna do olho Figura 04: diagrama da retina. Nervo óptico Os axônios das células ganglionares presentes na camada de fibras nervosas da retina chegam ao nervo óptico através do disco óptico, o qual não possui fotorreceptores e corresponde, por- tanto, a uma mancha cega fisiológica (Figuras 4 e 6). A maioria dos discos ópticos tem uma ca- vidade central, denominada “escavação”, a qual é pálida em comparação com a coloração rósea das fibras nervosas que a circundam. A perda das fibras nervosas, que ocorre no glaucoma e em outras patologias, resulta em um aumento dessa escavação. Há aproximadamente um milhão de axônios no nervo óptico. Atrás do globo ocular, esses axô- nios tornam-se mielinizados e o nervo óptico é revestido pelo fluido cerebroespinhal do espaço subaracnóideo, sendo protegido por uma bainha contínua com as meninges cerebrais. Relações e conexões: órbita e vias ópticas Cada olho repousa dentro de uma cavidade óssea (a órbita), que o protege em todas as direções, com exceção da sua parte anterior. Os músculos que movem o olho unem-se no ápice orbitário formando o cone muscular. Dentro da órbita ain- da encontramos os nervos motores, sensoriais e autonômicos do olho e de estruturas associadas. O espaço orbitário é preenchido por gordura e por uma complexa malha de tecido conjuntivo que ajuda na sustentação do globo ocular e na interação com os músculos extra-oculares. O campo e a qualidade de visão são gerados pe- los dois olhos conjuntamente. Os nervos ópticos de cada olho são coordenados e conectados a outras áreas em nível cortical cerebral; disso re- sulta a visão. Determinados centros motores, núcleos cranianos e conexões interligam os dois olhos (como as rodas da frente de um carro) para manter a visão binocular sem diplopia. 17 cap. 01 Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte interna do olho Órbita As paredes ósseas da órbita formam uma estru- tura piramidal (Figura 5). São constituídas pelos ossos frontal, maxilar, zigomático, etmoidal, la- crimal e esfenoidal. A parede medial e o assoalho da órbita são finos. Quando uma forte pressão é exercida sobre a órbita (por exemplo nos trau- mas), sua descompressão através de fraturas do assoalho ou da parede medial ajuda a minimizar o dano ao globo ocular. Por outro lado, infecções dos seios maxilar e etmoidal podem facilmente penetrar na órbita. No ápice orbitário, o forame orbitário leva o ner- vo óptico, posteriormente, para o quiasma ópti- co intracraniano, e a artéria oftálmica, anterior- mente, para a órbita. Lateralmente ao forame, existem duas fissuras: • A fissura orbitária superior, a qual dá passagem para os nervos lacrimal, frontal e nasociliar (divi- são oftálmica do V par craniano), para os III, IV e VI pares cranianos e para a veia oftálmica superior. • A fissura orbitária inferior, a qual permite a saída da veia oftálmica inferior e a entrada da divisão maxilar do V par craniano. Os quatro músculos retos extra-oculares (medial, superior, lateral e inferior) deixam o ápice da ór- bita para se inserir no globo ocular de 5 a 7 mm atrás da junção córneo-escleral. Eles formam um cone, cujo interior possui nervos sensoriais e autonômicos, artérias do globo ocular, nervo óptico e nervos motores para todos os músculos extra-oculares, com exceção do músculo oblíquo superior. Portanto, a compressão do ápice orbi- tário por um tumor, por exemplo, pode resultar na perda da sensibilidade corneana, na redu- ção dos movimentos oculares e no prejuízo da função visual, assim como num deslocamento anterior do globo ocular (proptose). A completa anestesia ocular, por injeção local, requer que o anestésico seja injetado ou difundido para esse espaço intraconal. 18 Anatomia & fisiologia cap. 01Parte interna do olho Figura 05a e 05b: paredes da órbita. 19 cap. 01 Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte interna do olho Músculos extra-oculares Os quatro músculos retos (Figura 6) têm uma adesão posterior comum no anel de tecido con- juntivo que circunda o canal óptico e que divide a fissura orbitária superior em dois comparti- mentos. • Reto lateral: é inervado pelo VI par craniano (abducente). Sua contração move o olho lateral- mente e, portanto, sua paralisia gera um desvio para dentro (convergente). • Reto medial: é inervado pelo III par craniano (oculomotor). Sua contração move o olho nasal- mente. • Reto superior e inferior: esses músculos não só movem o olho para cima e para baixo, respec- tivamente, mas também têm ações adicionais, ajudando na adução (movimento em direção ao nariz) e na rotação. Eles também são inervados pelo nervo oculomotor. • Oblíquo superior e inferior: o músculo oblíquo superior se origina na região posterior da órbi- ta, sofre um desvio em um tipo de polia (tróclea) situada atrás da rima orbitária súpero-nasal, e é então direcionado para trás, para se inserir no globo ocular. É inervado pelo IV par crania- no (troclear). Age principalmente na rotação do olho, mas também contribui para o movimen- to lateral (abdução) e para alguma depressão ocular. O músculo oblíquo inferior origina-se na rima orbitária inferior próximo à parede medial e passa lateralmente, e, posteriormente, para se aderir ao globo próximo à topografia da mácula. Como o oblíquo superior, ele roda o olho e ajuda na elevação e na abdução. É inervado pelo nervo oculomotor. Músculo levantador da pálpebra O músculo levantador (inervado pelo III par cra- niano) projeta-se anteriormente na forma de uma ampla aponeurose, ligando-se na placa tar- sal superior e na pele da pálpebra superior (Figu- ras 1 e 6). Associadas a ele encontram-se fibras de músculo liso inervadas pelo sistema nervoso simpático. A função do músculo levantador é a de elevar a pálpebra superior. Nervos da órbita Além dos nervos motores dos músculos extra- oculares, a órbita contém nervos sensoriais e au- tonômicos (Figura 6). O principal nervo sensorial é o nervo óptico (II par craniano), envolto por uma membrana contí- nua com as meninges intracranianas, sendo que o espaço subaracnóideo estende-se até o globo ocular. O suprimento sangüíneo é dado por nu- merosos vasos derivados da artéria oftálmica. Na porção final dessa artéria (próximo ao globo), não existem anastomoses, de forma que um pro- cesso isquêmico, como arteriosclerose ou arte- rite de células gigantes, tipicamente leva a uma perda visual severa. Ramos da divisão oftálmica do nervo trigêmeo fornecem a inervação sensorial para o globo ocu- lar (especialmente a córnea), para a conjuntiva e para a pele das pálpebras, com extensão para a fronte e o occipício. O nervo nasociliar dirige-se ao globo ocular, mas não termina nele. O nervo passa pela órbita junto à parede medial e emer- ge ao lado do nariz. O herpes zoster ocular geral- mente encontra-se associado a lesõescutâneas nasais. 20 Anatomia & fisiologia cap. 01Parte interna do olho Figura 06a e 06b: nervos e músculos da órbita. vista frontal vista superior As fibras parassimpáticas do corpo ciliar (acomo- dação) e do músculo constritor da íris seguem o trajeto do terceiro nervo. Há uma sinapse entre as fibras pré e pós-ganglionares no gânglio ciliar próximo ao nervo óptico. As fibras parassimpáticas da glândula lacrimal possuem um trajeto complexo, passando pelo nervo facial e então seguindo o trajeto da divisão maxilar do trigêmeo. As fibras sensoriais e parassimpáticas chegam ao globo ocular via nervos ciliares curtos e longos, que atravessam a esclera posteriormente. Fibras simpáticas pós-ganglionares emergem do gânglio cervical superior no pescoço, unem-se à artéria carótida interna e percorrem um longo trajeto, entrando no crânio, passando através do seio cavernoso e finalmente chegando à órbita. Além de exercerem vasoconstricção arteriolar, 21 cap. 01 Anatomia & fisiologia cap. 01 Parte interna do olho tais fibras inervam o corpo ciliar (produção do aquoso) e o músculo dilatador da pupila. Dila- tação pupilar máxima pode ser conseguida pela administração tópica de um inibidor do sistema parassimpático (como a tropicamida e o ciclo- pentolato) ou de um agonista do sistema simpá- tico (fenilefrina). Vias ópticas Os nervos ópticos unem-se no quiasma óptico sobre a sela túrcica do osso esfenóide. A glân- dula pituitária projeta-se inferiormente atrás do quiasma. As fibras nervosas da retina nasal (cam- pos visuais temporal ou lateral) cruzam para o lado oposto do quiasma, sendo que as fibras pós-quiasmáticas do lado esquerdo represen- tam o campo visual do lado direito de ambos os olhos (e vice-versa). O trato óptico estende-se do quiasma até o cor- po geniculado lateral, onde nervos que começa- ram como fibras na superfície da retina formam sinapses com neurônios, os quais seguem pela radiação óptica para alcançar o córtex visual no lobo occipital. A pressão sobre o quiasma por um tumor hipo- fisário leva a uma hemianopsia bitemporal. Atrás do quiasma, uma lesão unilateral causa uma he- mianopsia no lado oposto. O trato óptico e suas radiações são supridos por ramos da artéria cerebral média, e o córtex visu- al, pela artéria cerebral posterior. Cada mácula é representada por uma área cortical em ambos os pólos occipitais, e tem um duplo suprimento sangüíneo (artérias cerebrais média e posterior). Como resultado, a oclusão do suprimento arte- rial do córtex visual causa uma perda de campo bilateral, com preservação da visão central (cam- po macular). 22 Anatomia & fisiologia cap. 01Saiba mais Saiba mais Pálpebras Músculo de Müller (tarsal superior): origina-se na face inferior do músculo levantador da pálpe- bra superior a cerca de 15 mm da borda tarsal su- perior. Consiste em um músculo liso de inervação simpática. Está fracamente aderido à conjuntiva e insere-se na borda tarsal superior. É responsá- vel por cerca de 2 mm de abertura palpebral e tem papel na ptose da síndrome de Horner e na retração palpebral da doença de Graves. Músculo de Horner (tensor do tarso): porção profunda, medial do orbicular pré-tarsal, que se insere na crista lacrimal posterior e na fáscia la- crimal. Sua contração move a pálpebra medial e posteriormente. Ao mesmo tempo, o saco lacri- mal é distendido lateralmente a partir do orbi- cular pré-septal, criando uma pressão negativa dentro do saco que drena a lágrima a partir do canalículo. Esse é o mecanismo conhecido como “bomba lacrimal”, sendo que paralisia, enfraque- cimento e frouxidão palpebral causam epífora em razão da perda de função de bomba. Músculo de Riolan: é a porção do orbicular que se situa próxima à borda palpebral, separada do orbicular pré-tarsal pelos folículos pilosos. Cor- responde à linha cinzenta. Medialmente, o mús- culo de Riolan se prolonga até o músculo de Hor- ner. Ajuda a aproximar as bordas palpebrais. Septo orbitário: separa a órbita da pálpebra, constituindo uma barreira para o acesso poste- rior de hematomas ou de infecções. Na pálpebra superior, não se funde diretamente com o tarso e sim com o tendão do músculo levantador da pál- pebra superior (MLPS). Posteriormente ao septo, encontra-se a gordura pré-aponeurótica, um de- marcador importante para se chegar ao MLPS. O septo é composto por tecido conectivo fibroso que pode adelgaçar-se com a idade, permitindo o prolapso de bolsas de gordura. Os equivalentes ao MLPS e ao músculo de Müller na pálpebra inferior são a “fáscia capsulopalpe- bral do músculo reto inferior” e o “músculo tarsal inferior”, que são os retratores da pálpebra in- ferior. Durante a infraversão, a pálpebra inferior excursiona inferiormente 5-6 mm graças à ação desses músculos. Quando as pálpebras estão fechadas, a rima pal- pebral está quase no plano horizontal, exceto em determinadas raças (por exemplo, nos asiáticos). Nessas pessoas ocorre leve inclinação da rima palpebral para cima, em direção ao nariz, porque as extremidades mediais das pálpebras superio- res projetam-se em sentido superomedial. Além disso, seus ângulos mediais são recobertos por uma prega cutânea extra denominada “prega palpebronasal”, a qual varia em tamanho. Rimas palpebrais oblíquas e pregas palpebronasais também estão presentes em pessoas com a sín- drome de Down (trissomia do cromossomo 21) e com outras síndromes, por exemplo, síndrome do miado do gato (resultante de uma deleção terminal do cromossomo número 5). Qualquer uma das glândulas palpebrais pode se tornar inflamada e edemaciada. Se os ductos das glândulas de Meibomius ficam obstruídos ou in- flamados, desenvolve-se na pálpebra uma tume- fação avermelhada e dolorosa conhecida como “hordéolo”. O calázio é uma lesão inflamatória, crônica, lipogranulomatosa e estéril, causada por obstrução dos orifícios das glândulas de Meibo- mius e pela estagnação das secreções sebáceas. Limbo De um ponto de vista mais sofisticado, já foram identificadas várias evidências estruturais e bio- químicas sugestivas não só da individualidade 23 cap. 01 Anatomia & fisiologia cap. 01 Saiba mais anatomofuncional do limbo, como também da possibilidade de que a região seja o reservatório das células germinativas da córnea (stem cells). Estudos realizados em coelhos demonstraram que a remoção parcial da região límbica compro- mete a superfície corneana, o que poderá levar a descompensação da mesma e posterior defeito epitelial extenso. Transplantes de córnea homólogos podem ser realizados cirurgicamente em pacientes com córneas opacas ou lesadas. O epitélio de super- fície é regenerado pelo hospedeiro e recobre o transplante em poucos dias. Também são usados implantes corneais de material plástico não rea- tivo. Como a parte central da córnea recebe oxi- gênio do ar, lentes de contato gelatinosas usadas por longo período devem ser permeáveis a gás. Camadas da retina (Figura 7) Externamente, aderido à coróide, encontramos o “epitélio pigmentar da retina (EPR)”, que é uma monocamada de células cubóides a qual se es- tende da margem do disco óptico até a ora ser- rata, onde continua como “epitélio ciliar pigmen- tário”. No sentido da esclera para o corpo vítreo, te- mos: • Retina externa (nutrida principalmente pela coróide) 1. Camada de fotorreceptores: compreende os segmentos interno e externo dos fotorrecepto- res e as vilosidades do EPR. 2. Membrana limitante externa: não é uma membrana verdadeira mas sim complexos jun- cionais que unem as células de Müller com os segmentos internos dos fotorreceptores. 3. Camada nuclear externa: é composta pelos corpos celulares dos fotorreceptores. 4. Camada plexiforme externa: consiste em axônios dos cones e dosbastonetes que formam sinapse com dendritos das células bipolares e horizontais. • Retina interna (nutrida por vasos retinia- nos) 5. Camada nuclear interna: contém núcleos das células bipolares, células horizontais, células amácrinas e células de Müller, sendo geralmente mais fina que a nuclear externa. 6. Camada plexiforme interna: consiste em axônios das células bipolares e amácrinas, além de suas sinapses, e nos dendritos das células ganglionares. 7. Camada de células ganglionares: consiste em corpos celulares das células ganglionares se- parados uns dos outros por processos das célu- las de Müller e de neuroglia. 8. Camada de fibras nervosas: composta pela extensão dos axônios das células ganglionares. 9. Membrana limitante interna: consiste, em sua maior parte, na lâmina basal das células de Müller. cap. 01 24 Anatomia & fisiologia cap. 01Saiba mais Figura 07: camadas da retina. 25 cap. 01 Anatomia & fisiologia cap. 01 Resumocap. 01 Resumo Pálpebras • Proteção do globo e distribuição da lágrima pela córnea. • Fecha-se por contração da porção ocular do músculo orbicular (nervo facial). • Abertura feita pelo uso do levantador (nervo oculomotor). • A margem palpebral contém uma linha de cílios anterior a uma linha de orifícios da glândula de Meibomius. Conjuntiva • Uma membrana mucosa que contribui para a produção lacrimal e dá resistência contra infec- ções. Córnea • Tecido altamente especializado. • Principal função: refração e transmissão lumi- nosa. • Formada por epitélio externo, por estroma avas- cular e por monocamada de células endoteliais. • O endotélio bombeia a água do estroma para a câmara anterior; sua falência leva à perda da transparência. Lágrima • Camada lipídica secretada por glândulas de Mei- bomius; camada aquosa, pelas glândula lacrimal e glândulas conjuntivais associadas; camada de mucina, pelas células caliciformes conjuntivais. • Drena para o ponto lacrimal, para os sacos lacri- mais, chegando ao nariz pelo ducto nasolacrimal no meato inferior. Íris • Constrição: parassimpático. Dilatação: simpáti- co. Corpo ciliar • Produz o humor aquoso, mediador de acomo- dação. Cristalino • Consiste em um núcleo duro e um córtex mole, circundado por uma cápsula e fixo pela zônula. Aquoso • Drenado pela malha trabecular, no ângulo da câmara anterior entre a íris e a córnea. Retina • Fotorreceptores convertem energia luminosa em elétrica; transmitem a energia elétrica para as células ganglionares via interneurônios. • Axônios das células ganglionares cruzam a su- perfície da retina e deixam o olho pelo disco óp- tico. • Os cones estão concentrados na mácula e são responsáveis por visão de alta qualidade. cap. 01 26 Anatomia & fisiologia cap. 01Resumo Relações e conexões: órbita e via óptica • As paredes orbitárias medial e inferior são mais delgadas. • O nervo óptico e a artéria oftálmica passam através do canal óptico. • O terceiro nervo supre os músculos levantador, retos superior, inferior e medial, oblíquo inferior, além de ser responsável pela acomodação e pela contração pupilar. • O quarto nervo supre o músculo oblíquo supe- rior. • O sexto nervo supre o músculo abducente. • Função dos músculos extra-oculares: • Reto medial: adução. • Reto lateral: abdução. • Retos superior e inferior: elevação e depressão. • Oblíquos: rotação. Via visual • Nervos ópticos chegam ao quiasma (fibras da retina nasal cruzam para o lado oposto) e diri- gem-se ao trato óptico. • Ocorre uma sinapse no corpo geniculado late- ral. • Radiações ópticas seguem ao córtex occipital. 27 cap. 01 Anatomia & fisiologia cap. 01 Auto-avaliaçãocap. 01 Auto-avaliação 1. Fazem parte da ÚVEA: a. Cristalino, íris e esclera; b. Coróide, corpo ciliar e íris; c. Cristalino, esclera e coróide; d. Coróide, retina e esclera. 2. Paciente vítima de trauma crânio-facial dá en- trada no PS com quadro de edema periorbitário à direita. Ao exame nota-se enfisema subcutâneo periorbitário à direita. As paredes orbitárias mais prováveis de terem sido fraturadas são: a. Superior e inferior; b. Temporal e nasal; c. Nasal e inferior; d. Temporal e superior. 3. Paciente com ptose pode ter qual nervo (par craniano) lesado? a. Óptico; b. Troclear; c. Facial; d. Oculomotor. 4. Considere as assertivas abaixo: I. A córnea é avascular, sendo nutrida por difu- são de vasos presentes no limbo, além do humor aquoso e filme lacrimal; II. Os cones são responsáveis pela visão em bai- xos índices de luminosidade e detecção de mo- vimentos, enquanto que os bastonetes relacio- nam-se com a acuidade visual e visão de cores; III. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar por ultrafiltração e secreção ativa. a. Apenas I e II são corretas; b. Apenas I e III são corretas; c. Apenas II e III são corretas; d. Todas estão corretas. 5. Na fisiologia da drenagem lacrimal qual dos fatores abaixo é responsável pelo maior percen- tual de drenagem? a. Evaporação; b. Absorção; c. Bomba lacrimal; d. Gravidade. 6. No hordéolo (terçol) temos o comprometi- mento de: a. Glândula de Meibomius; b. Glândulas sudoríparas da pálpebra; c. Glândulas de pele - sebáceas; d. Glândulas de Krause. 7. Os músculos levantador da pálpebra superior e orbicular do olho são inervados, respectiva- mente, por ramos oriundos dos seguintes nervos cranianos: a. III e V; b. III e VII; c. III e VII; d. VI e VII. 8. O conduto lacrimonasal chega à fossa nasal através de: a. Meato médio; b. Corneto inferior; c. Corneto médio; d. Meato inferior. 28 Anatomia & fisiologia cap. 01Auto-avaliação 9. As paredes da órbita formam uma estrutura: a. esférica b. piramidal c. trapezoidal d. em forma de elipse 10. O músculo reto lateral é inervado pelo: a. VI par craniano b. III par craniano c. IV par craniano d. VII par craniano 11. O corpo ciliar: a. É responsável pela produção do humor aquo- so. b. Se une à retina através da zônula. c. Se une ao cristalino pela ora serrata. d. Não tem papel na acomodação. A acomoda- ção se dá exclusivamente por ação do cristalino. 12. Quanto à retina: a. A visão central se dá na mácula. b. Os bastonetes estão relacionados com a visão de cores. c. Há grande concentração de bastonetes na má- cula. d. Os cones se concentram na periferia retiniana. cap. 01 30 Exame ocular cap. 02Introdução Introdução Josenalva Cassiano da Silva Alguns testes do exame oftalmológico podem ser efetuados pelo médico geral, sem neces- sidade de equipamentos especiais; há outros que necessitam de especialistas e de aparelhos adequados. Para o médico especialista, tanto em atendi- mento em Pronto-Socorro quanto em ambiente ambulatorial, é importante saber acessar os prin- cipais dados da história, sinais e sintomas do pa- ciente, sabendo identificar também as principais urgências, como será abordado posteriormente neste livro. Assim como em outros sistemas, o exame of- talmológico inicia-se com anamnese bem feita e detalhada. A seguir, realiza-se o exame oftal- mológico propriamente dito. O especialista deve estar apto a realizar exames que podem ser feitos pelo generalista para conduzir ao diagnóstico: acuidade visual, motilidade ocular extrínseca, fundoscopia, bio- microscopia, tonometria além de outros exames complementareas como gonioscopia, teste de Schirmer, de rosa bengala e etc. Anamnese A anamnese oftalmológica, assim como nas outras especialidades, é de extrema relevância, pois fornece dados que sugerem a causa e o diagnóstico da doença, partes do exame que irão necessitar de mais atenção, bem como ensejam a necessidade ou não de exames complemen- tares. É importante caracterizar se os sintomas apareceraminicialmente de forma aguda ou progressiva, se são uni ou bilaterais, se houve história de trauma ocular e se há manifestações extra-oculares associadas, como cefaléia, vômi- tos, paralisias, dentre outras. Cada queixa do paciente deve ser detalhada, de- terminando-se seu início, sua duração e impacto funcional, avaliando-se características específi- cas: • Olho vermelho: agudo ou crônico, associado a secreção, prurido, fotofobia, dor ou a baixa de acuidade visual; • Dor: ocular ou orbitária, associada a halos de luz, diminuição da acuidade visual, cefaléia, vômitos, agravada ou não à movimentação ocular; • Redução da acuidade visual: repentina ou pro- gressiva; para longe ou para perto, associada a dor ou a “flashes” de luz; • Visão dupla (diplopia): verificar se é: - monocular: persiste mesmo quando se oclui um dos olhos que pode sugerir doenças oculares como erros de refração, catarata, astigmatismo, ceratocone; - binocular: desaparece quando um dos olhos é ocluído, fato que decorre da perda de fusão entre as imagens dos dois olhos por paralisias ou pare- sias da musculatura extrínseca do globo ocular; • Protrusão do globo ocular (proptose): aguda ou progressiva, olho seco (queimação, sensação de corpo estranho), associada a dor; • Olho torto: olhos desviados para dentro ou para fora, com início na infância ou na idade adulta, com ou sem outros sinais que sugiram doença do SNC, como paralisias de nervos cranianos; • “Flashes” de luz (fotopsias): seguidos de di- minuição da acuidade visual e/ou associados a cefaléia. 31 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Introdução Antecedentes Pessoais Deve-se indagar ativamente sobre: 1. Tratamentos oculares anteriores: • uso de óculos; • instilação de colírios (se prescritos por oftalmo- logista; tempo de tratamento). Deve-se dar aten- ção especial ao uso de colírios corticosteróides, por seus efeitos colaterais oculares (catarata, glaucoma cortisônico, facilitação de infecções corneanas); • cirurgias oculares prévias; • realização de laser; • uso de lentes de contato (tipo, cuidados, segui- mento com oftalmologista). 2. Doenças sistêmicas: • hipertensão arterial sistêmica, diabetes melli- tus, cardiopatias, lúpus eritematoso sistêmico, granulomatoses, neoplasias, tuberculose, sífilis, HIV; • tabagismo; • etilismo. Antecedentes Familiares Pesquisar casos de estrabismo, glaucoma, desco- lamento de retina e cegueira (determinar, se pos- sível, a causa). Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos Atentar-se para zumbido, cefaléia, artralgias e outros sintomas relatados ativamente pelo pa- ciente. Exame Ocular Após anamnese detalhada, segue-se o exame ocular propriamente dito. O especialista deve estar apto a realizar o exame oftalmológico básico a fim de melhor determi- nar a queixa do paciente e chegar ao diagnós- tico, bem como avaliar a necessidade de exames complementares. O exame oftalmológico básico compreende: • Avaliação da acuidade visual; • Motilidade ocular extrínseca; • Exame das pupilas; • Exame ocular externo; • Biomicroscopia; • Tonometria; • Gonioscopia; • Fundoscopia; • Exames complementares: campo visual, teste de Schirmer, rosa bengala. 32 Exame ocular cap. 02Acuidade visual Acuidade visual Josenalva Cassiano da Silva Introdução A avaliação da acuidade visual é feita com o auxílio de tabelas existentes de diversos tipos (Snellen, LEA Symbols, ETDRS, dentre outras (Figura 01 e Figura 02), com o paciente posicio- nado a uma distância preestabelecida de 3 ou 6 metros em relação à tabela escolhida pelo examinador. A avaliação da acuidade visa iden- tificar tanto baixa de acuidade significativa (como nos casos de descolamento de retina, de hemorragia vítrea, de neurites, que podem representar uma emergência oftalmológica), quanto diminuição de acuidade devido a erros refracionais, ceratites, astenopia, catarata. A acuidade visual deve ser medida sem o uso dos óculos e posteriormente com eles, caso o paciente os use, para longe e para perto. A medida da acuidade visual é expressa por uma fração. Por exemplo: 20/200 significa que o pa- ciente leu o optotipo a uma distância de 20 pés, enquanto um indivíduo emétrope o faria a 200 pés. Em bebês, como não é possível obter medida objetiva da acuidade visual, podem-se uti- lizar os cartões de Teller, os quais fornecem es- timativa da acuidade visual considerando a faixa etária do paciente. A oclusão de um dos olhos também pode evidenciar diminuição de acuidade, pois a criança tende a reagir à oclusão do olho de melhor visão com choro, ou tentando tirar da frente de seu olho a mão do examinador. Figura 01 Figura 02 33 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Acuidade visual Após a medição da acuidade visual, realiza-se a refração, que mede a adequação óptica da retina em relação ao comprimento axial do olho, for- necendo a melhor acuidade visual corrigida para cada paciente. Essa medição pode ser feita de duas maneiras: • Objetiva: no refrator automático, retinoscopia (esquiascopia) (Figura 03); • Subjetiva: no refrator de Greens, de acordo com a informação do paciente; refina a medição ob- jetiva. Em pacientes jovens e em crianças, o exame de refração deve ser feito sob cicloplegia, pois elimina o fator acomodativo, permitindo um bom estudo refratométrico. O exame de refração será abordado posteriormente neste livro. Avaliando a Acuidade Visual A avaliação deve ser feita em um ambiente bem iluminado, com o paciente posicionado bem em frente à tabela escolhida pelo examinador. O paciente deve ser orientado a ocluir os olhos com a palma da mão de forma a não poder enxergar entre os dedos, não comprimindo o globo ocular. (Figura 04) Figura 03 Figura 04 cap. 02 34 Exame ocular cap. 02Acuidade visual Figura 05 • Aferir um olho por vez, anotando-se o valor da linha com os menores optotipos que o pa- ciente conseguiu ver. Em doenças oculares com comprometimento da visão central (cicatriz de corioretinite, glaucoma avançado), pede-se ao paciente que coloque a cabeça na posição que ele enxergue melhor, aferindo a acuidade e anotando a posição (por exemplo, 0,1 em hemicampo temporal). Se o paciente não consegue ler a linha correspondente ao maior optotipo, procede-se de outra forma. • A uma distância conhecida e determinada (ex.: quatro metros, três metros, e assim por diante), pede-se que o paciente conte os dedos mostrados pelo examinador. Caso o paciente não enxer- gue a mão do examinador, este deve se aproximar até uma distância em que o paciente consiga ver corretamente o número de dedos mostrado (Figura 05). Deve-se medir a acuidade dos olhos um de cada vez e registrar, por exemplo, se o paciente conta dedos a um metro, a dois, etc. Se o paciente não conseguir contar os dedos a contento, pode-se passar à etapa seguinte. • Mantendo-se ainda de frente para o paciente, o examinador movimenta sua mão a uma distância de 30 cm dos olhos do paciente e pergunta se ele percebe a mão em movimento ou parada. Se o paciente responder corretamente, registra-se a acuidade visual como “movimentos de mão”. Em casos de glaucoma avançado, por exemplo, deve-se lembrar de testar o hemicampo temporal, que costuma corresponder ao local de visão remanescente. Caso ele não consiga fazê-lo, passa-se à última etapa. • Estando o paciente com um dos olhos bem ocluído, o examinador acende uma fonte de luz e per- gunta se está acesa ou apagada. A identificação correta significa acuidade de percepção luminosa; caso contrário, registra-se a ausência de percepção de luz. 35 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Motilidade ocular extrínseca (MOE)cap. 02 Motilidade ocular extrínseca (MOE) Josenalva Cassiano da Silva A avaliação da motilidade ocular extrínsecacom- preende visualização do reflexo corneano, testes de oclusão e das posições do olhar. I. Avaliação pelo reflexo O primeiro passo para avaliação da MOE é a vi- sualização do reflexo de uma lanterna sobre a superfície da córnea (Figura 06). O examinador posiciona-se a 1 metro de distân- cia do paciente, projetando a luz de uma lan- terna sobre a glabela. O examinador pode então observar o reflexo luminoso nos olhos do pa- ciente, que devem ser simétricos em relação a pupila nos dois olhos. Caso haja deslocamento do reflexo em um dos olhos, diz-se que há um “desvio”, que pode ser horizontal (para dentro ou para fora) ou vertical. Caso haja deslocamento do reflexo em um dos olhos, diz-se que há uma “tropia”, que é o desvio manifesto do olhar. II. Testes de oclusão Os testes de oclusão permitem avaliar de forma mais completa o desvio, bem como diferenciar tropias de forias (Figura07). A foria é a tendência dos olhos desviarem quan- do se quebra a fusão, isto é, quando se ocluem os olhos. A tropia é o desvio manifesto, em que há des- vio de um dos olhos já percebido no reflexo cor- neano do foco de luz. O teste de oclusão consiste em duas etapas, uma para cada olho: Figura 06 Figura 07 • Oclusão: o paciente fixa um objeto em frente e deve se fazer avaliação para longe e perto e oclui-se um de seus olhos. Na suspeita de desvio de um olho, o examinador oclui o olho fixador e observa o movimento do olho contralateral: se aduz é XT, se abduz é ET. • Desoclusão: identifica heteroforia. Após a fixação pelo paciente de um objeto em frente, o examinador oclui um olho e após segundos retira oclusão. A ausência de movi- mento indica não haver desvio aparente. Se, no entanto, o olho estiver desviado sob o oclusor, haverá movimento de refixação à desoclusão, que pode ser de adução ou de abdução. 36 Exame ocular cap. 02Motilidade ocular extrínseca (MOE) III. Teste de oclusão alternada A oclusão alternada interrompe o mecanismo de fusão pela binocularidade, evidenciando desvios latentes. Deve ser feita, portanto, após o teste de oclusão e desoclusão. As posições cardeais ou diagnósticas do olhar são aquelas nas quais predomina a ação de apenas um dos músculos extra-oculares de cada olho (Figura 08), sendo, por isso, úteis no diagnóstico das alterações da sua função. Através das nove posições diagnósticas do olhar avaliam-se as forças inervasionais dos movimen- tos conjugados. (Figura 09) IV. As posições do olhar conjugado Para a correta avaliação da motilidade ocular extrínseca, deve-se considerar a inervação dos músculos: • Reto lateral: inervado pelo VI nervo craniano (nervo abducente, músculo abdutor); • Oblíquo superior: inervado pelo IV nervo cra- niano (nervo troclear, músculo associado à tró- clea); • Demais músculos, inclusive o elevador da pálpebra superior são inervados pelo III nervo craniano (nervo oculomotor). • Pede-se para o paciente fixar um objeto a sua frente; • O olho direito é ocluído por 2 a 3 segundos; • Rapidamente oclui-se o olho esquerdo, por 2 a 3 segundos, repetindo-se essa alternância por várias vezes; • Após a remoção do oclusor, observa-se o re- torno dos olhos ao estado anterior à oclusão; • O paciente com “foria” terá os olhos parale- los antes e depois do exame, enquanto que na “tropia”, permanecerá o desvio manifesto. 37 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Motilidade ocular extrínseca (MOE) Figura 08 RS: reto superior RM: reto medial RI: reto inferior RL: reto lateral OI: oblíquo inferior OS: oblíquo superior RI OS RM RL RS OI OI RS OS RI RL RM cap. 02 38 Exame ocular cap. 02Motilidade ocular extrínseca (MOE) Figura 09 Posição primária RI + OS RI + OS RS: reto superior RI: reto inferior RM: reto medial RL: reto lateral OI: oblíquo inferior OS: oblíquo superior RS + OI RS + OI 39 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Exame das pupilascap. 02 Exame das pupilas Dina Regensteiner À inspeção, as pupilas normais são dois círculos negros, do mesmo tamanho, cada uma localizada no centro da íris de cada olho. Algumas doenças podem torná-las de cor esbranquiçada (leucoco- ria), modificar sua forma, ou mesmo sua função, que consiste em graduar a iluminação recebida pela retina. O exame das pupilas compreende inspeção, biomiocroscopia, avaliação dos reflexos fotomo- tores e da contração das pupilas ao olhar para perto (sincinesia acomodação-convergência- miose). Algumas vezes, há necessidade do uso de colírios especiais para a realização de testes diagnósticos. I. O exame do reflexo vermelho De acordo com a Lei no. 12.551 de 05/03/2007, do Estado de São Paulo, todas as crianças recém-nas- cidas devem ser obrigatoriamente examinadas no berçário para se avaliar a presença do “reflexo vermelho”. Esse exame é normalmente realizado pelo pediatra, utilizando-se um oftalmoscópio direto e procedendo-se à dilatação farmacológi- ca da pupila. O exame deve ser feito em penumbra e com o oftalmoscópio direto no zero colocado a aproxi- madamente a distância de um braço dos olhos da criança, fazendo-se a luz incidir sobre a glabe- la e observando-se o reflexo vermelho das duas pupilas simultaneamente. Se for notada diferença no reflexo entre um olho e outro, ou ausência do reflexo vermelho, a crian- ça deve ser encaminhada para o oftalmologista com urgência. O oftalmoscópio permite a incidência da luz per- pendicularmente à pupila e a observação do re- flexo avermelhado da retina no mesmo ângulo. Não se conseguiria obter o reflexo vermelho com lanterna porque esta não permite a incidência e a simultânea observação da luz refletida. A presença de assimetria nas pupilas vermelhas de pessoa que, ao ser fotografada, olhou dire- tamente para a câmara fotográfica com “flash”, como registrado em algumas fotografias, tam- bém deve ser observada, e essa pessoa deve ser encaminhada para exame especializado. A ausência do reflexo vermelho significa que há bloqueio à passagem da luz ou que existe algo não vermelho na retina. Assim, opacidades de córnea, do cristalino (catarata), alterações no vítreo e massas brancas na retina podem ser cau- sas de anormalidade. Freqüentemente há assimetria ou ausência do reflexo vermelho sem presença de doença como a incidência da luz sobre o disco óptico, que pode causar reflexo esbranquiçado, e pequenos desvios na posição do olhar. Portanto, no exame do reflexo vermelho em recém-nascidos, não se deve alarmar os pais da criança pela simples falta de obtenção do reflexo normal, e sim orientá-los quanto à necessidade de exame mais detalhado por um oftalmologista. I. O Exame dos Reflexos Pupilares a. O Reflexo Pupilar à Luz O exame da reação das pupilas ao estímulo lumi- noso (reflexo fotomotor) é um valioso auxílio no diagnóstico topográfico da causa de diminuição da visão do paciente, principalmente nos casos em que esta é unilateral ou muito assimétrica. Como é de conhecimento geral, em ambientes iluminados, as pupilas se contraem e, em locais de pouca luz, elas se dilatam. Já menos difundi- do é o fato de que, quando se olha para perto, as pupilas se contraem (reação pupilar para perto). Normalmente, ambas as pupilas são do mesmo 40 Exame ocular cap. 02Exame das pupilas tamanho e apresentam reações simétricas à luz e para perto. i. A via do reflexo pupilar à luz Para se entender por que ocorre o reflexo pu- pilar e as doenças associadas às alterações de tal reflexo, é necessário entender a anatomia das vias pupilares (Figura 10). Figura 10: Via do reflexo pupilar à luz 41 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Exame das pupilas A via aferente da inervação das pupilas inicia -se juntamente com a da visão, nos cones e bastonetes daretina, e a acompanha até o trato óptico. As fibras pupilares se separam das visuais no terço posterior do trato óptico. En- quanto as vias visuais vão fazer sinapse no corpo geniculado lateral, as fibras pupilares dirigem-se ao núcleo pré-tectal, no mesencéfalo posterior, onde fazem sinapse, hemidecussam ao redor do aqueduto e fazem nova sinapse no núcleo de Edinger-Westfall, o qual faz parte do núcleo oculomotor (III nervo craniano), onde se inicia a via eferente da contração da pupila e da acomoda- ção. As fibras eferentes trafegam no nervo oculomo- tor (III nervo craniano), que inerva também vários músculos extra-oculares (reto superior, reto in- ferior, reto medial, oblíquo inferior e músculo elevador da pálpebra). Ao nível da fissura orbi- tária superior, o nervo oculomotor separa-se em divisão superior e inferior, sendo que as fibras pupilares cursam na divisão inferior, da qual se separam para fazer sinapse no gânglio ciliar. Daí, via nervos ciliares curtos, penetram no globo ocular e inervam o músculo esfíncter da pupila (sistema parassimpático). Como o trajeto das fibras pupilares aferentes se dá juntamente com o da via visual até o trato óp- tico, nas lesões das vias visuais anteriores, haverá alteração nas respostas pupilares. Assim, doen- ças do nervo óptico ou afecções extensas dos fo- torreceptores retínicos provocam diminuição do reflexo fotomotor do lado acometido, o que não ocorre em alterações visuais decorrentes de alte- rações na córnea, no cristalino, no vítreo ou por lesões pequenas na retina ou na coróide. b. O Reflexo pupilar para perto (associação acomodação-convergência): Quando se olha para um objeto que está perto dos olhos, as pupilas se contraem. Essa contra- ção independe de modificações na iluminação; é associada à contração dos músculos retos mediais (convergência) e dos músculos ciliares (acomodação) e é influenciada por vias supra- nucleares ainda não bem conhecidas. Esse con- junto de efeitos serve para melhorar a imagem do objeto de interesse: a co-contração dos retos mediais leva a imagem para ambas as fóveas, os músculos ciliares focalizam a imagem e a contra- ção pupilar aumenta a profundidade de foco. c. O exame das pupilas O exame das pupilas deve ser realizado em am- biente pouco iluminado, quando estas ficam relativamente dilatadas. Pede-se ao paciente que olhe para objeto distante, a fim de que suas pupilas não se contraiam devido ao reflexo para perto. Deve-se avaliar se ambas as pu- pilas são do mesmo tamanho (isocoria) ou de tamanhos diferentes (anisocoria), se possuem contorno regular (isso é feito iluminando-se os olhos obliquamente, de baixo para cima), e se as íris têm a mesma coloração. Para se testar o reflexo à luz, ilumina-se um dos olhos com uma lanterna de luz intensa e lâm- pada pequena de luz focada. No indivíduo nor- mal, haverá contração tanto da pupila iluminada - reflexo pupilar direto - como da pupila do olho contralateral - reflexo pupilar consensual. Ilumi- nando-se então o outro olho, ocorre o mesmo fenômeno, na mesma intensidade (Figura 11). A pupila do olho contralateral se contrai junta- mente com a do olho iluminado por causa do cruzamento de cerca da metade das fibras afe- rentes no quiasma óptico. Assim, o estímulo lumi- noso em um dos olhos chega a ambos os núcleos pré-tectais de forma simétrica, e o estímulo eferente para a contração pupilar é igual nos dois olhos. Mesmo que um dos olhos do paciente seja cego, a pupila desse olho se contrairá com a mesma intensidade daquela do olho normal, quando é iluminado. 42 Exame ocular cap. 02Exame das pupilas Figura 11: Reflexos fotomotor direto e consensual normal Pupilas no escuro Iluminando-se um dos olhos, ambas as pupilas se contraem igualmente. O olho iluminado se contrai por causa do reflexo fotomotor direto. O mesmo ocorre quando se ilumina o outro olho. O olho não iluminado se contrai por causa do reflexo fotomotor consensual. 43 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Exame das pupilas d. O Defeito aferente relativo Num paciente com baixa visual em um dos olhos por lesão extensa de retina ou de nervo óptico, o estímulo luminoso no olho afetado levará menos estímulos aferentes para ambos os núcleos pré- tectais, causando contração menos intensa das duas pupilas em comparação àquela que haveria se o estímulo fosse aplicado ao olho não afetado. Caso o olho iluminado seja completamente cego, não haverá transmissão do estímulo luminoso e nenhuma das pupilas se contrairá (Figura 12). Figura 12: Defeito aferente relativo à direita Iluminando-se o olho direito, este se contrai com menor intensidade que quando se ilumina o esquerdo. Caso o olho iluminado tenha ausência de percepção luminosa, a pupila iluminada não se contrairá. Dica: A pessoa cega de um dos olhos terá ambas as pupilas do mesmo tamanho (isoco- ria).* * se não houver alteração da íris nem lesão de nervo óptico. 44 Exame ocular cap. 02Exame das pupilas Para facilitar a comparação da intensidade da res- posta da contração pupilar de cada olho, utiliza- se o teste do swinging flash light: ilumina-se alter- nadamente um e outro olho. Se os dois olhos são normais, quando a luz incidir sobre um dos lados, ambas as pupilas se contrairão. Durante o tempo que se leva para mover a luz ao outro olho, am- bas as pupilas começarão a dilatar, por causa da retirada do estímulo. Quando o foco luminoso incidir sobre o olho contralateral, as pupilas vol- tarão a se contrair, porém com menor amplitude, pois não houve tempo para que se dilatassem completamente no período de transferência da luz de um olho para outro (Figura 13). Com a incidência da luz no olho afetado, ambas as pupilas se contraem menos do que quando a luz incide no olho nor- mal. Transferindo-se al- ternadamente a fonte luminosa de um olho para outro, as pupilas ora se dilatarão (olho afe- tado iluminado) ora se contrairão (olho normal iluminado). Figura 13: “Swinging flash light” 45 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Exame das pupilas e. Dissociação Luz-Perto Caso a lesão na via visual seja no nível do quias- ma ou do trato óptico, haverá diminuição simé- trica do reflexo pupilar à luz. Se essa for significa- tiva, pode ser diagnosticada pela comparação da intensidade da contração pupilar ao estímulo lu- minoso com aquela que ocorre ao estímulo para perto: o estímulo para perto causará constrição pupilar maior que o estímulo luminoso dissocia- ção luz-perto. (Figura 14) Se houver lesão de um dos nervos ópticos, a in- tensidade da contração pupilar, quando a luz in- cidir no olho lesado, será menor se comparada àquela que haveria no caso da luz incidir no olho normal. Assim, transferindo-se a incidência lumi- nosa do olho normal para o afetado, haverá uma dilatação parcial da pupila, ao invés da contração esperada no caso de nervo óptico íntegro (Figura 13). Figura 14: Dissociação luz-perto As pupilas apresen- tam defeitos simétri- cos, portanto não há defeito aferente rela- tivo. Percebe-se que, com o estímulo do olhar para perto, as pupilas se contraem mais do que ao estímulo lumi- noso. 46 Exame ocular cap. 02Exame das pupilas Qualquer lesão de vias ópticas no nível do corpo geniculado lateral ou posterior cursará com re- flexos pupilares à luz absolutamente normais, pois ocorre após a separação das vias visual e pupilar (lembre-se que essa divisão ocorre na porção posterior do trato óptico). II. Anisocoria Porcentagem significativa da população normal (cerca de 20%) apresenta diferença clinicamente perceptível no tamanho das pupilas, anisocoria fisiológica, a qual não produz sintomas e não está associada a qualquer doença. Essa diferença é, na maioria dos casos,de até um milímetro de diâmetro. Tal diferença no diâmetro pupilar pode variar num mesmo indivíduo e mesmo trocar de lado. Todos os pacientes com anisocoria devem ser examinados em diferentes níveis de ilumina- ção ambiental, no claro e no escuro. Nas aniso- corias fisiológicas, o mesmo grau de diferença entre as pupilas persiste em todos os níveis de iluminação e também na reação para perto. Caso a anisocoria aumente ou diminua conforme se modifique a iluminação ambiente, deve ser considerada suspeita. Se a diferença entre os diâmetros pupilares for maior na obscuridade, presume-se que a pupila defeituosa é a menor (aquela que deveria ter dilatado). Se a diferença for maior na claridade, a pupila defeituosa é a maior (aquela que não se contraiu). Na avaliação das anisocorias, é importante o exame cuidadoso da íris (biomicroscopia). A pre- sença de irregularidades no contorno pupilar sugere a presença de alterações inflamatórias ou congênitas da íris, ou mesmo trauma e/ou cirur- gia ocular prévia, o que esclareceria o diagnósti- co. Diferença da coloração das íris também pode auxiliar no diagnóstico. A inervação eferente das pupilas se dá, pelo sistema parassimpático, ao músculo esfíncter da pupila (Figura 10), e pelo sistema simpático, que inerva o músculo dilatador da pupila (Figura 15). Nos casos em que a pupila defeituosa é a dila- tada (anisocoria maior no claro), deve-se pes- quisar a presença de defeitos da motilidade ex- trínseca concomitantes, pois as fibras pupilares parassimpáticas localizam-se no III par craniano (nervo oculomotor), divisão inferior, de onde se separam para fazer sinapse no gânglio ciliar e inervar o músculo esfíncter da pupila. No caso em que a pupila defeituosa é a menor (anisocoria maior no escuro), deve-se avaliar a simetria da posição das pálpebras e da coloração das íris. 47 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Exame das pupilas Figura 15: Via pupilar simpática (para músculo dilatador da pupila) Fibras com estímulos do sistema nervoso simpático chegam do hipotálamo (1º. neurônio) e fazem sinapse no Centro Cílio-Espinal de Budge, de C8 a T2 . (2º. neurônio). Daí saem fibras que passam pela porção posterior e superior do tórax e sobem pelo pescoço, relacionando-se com as artérias carótidas e fazendo sinapse no gânglio cervical posterior (3º. neurônio), que envia fibras que se relacionam com a artéria carótida interna e artéria oftálmica e entram na órbita com a divisão oftálmica do nervo Trigêmeo e, via nervos ciliares longos, inervam o músculo dilatador da pupila. 48 Exame ocular cap. 02Exame ocular externo Exame ocular externo Josenalva Cassiano da Silva O exame ocular externo compreende a inspeção e a palpação, detalhadas a seguir. a. Inspeção: b. Palpação: Figura16 Figura17 Avaliar: • Supercílios: posição, cicatrizes, lacerações/ ferimentos (Figura 16); • Margem orbitária/órbita: proptose (Figura 17) (projeção anterior do globo), enoftalmo (“afundamento” do globo ocular visto princi- palmente em fraturas orbitárias), tumorações; • Pálpebras: nodulações, pele, edema (Figura 18), ptose (Figura 19), malformações (colobo- mas); • Fenda palpebral: tamanho, assimetria entre os dois olhos; • Cílios: cor, quantidade, crostas, secreção, direção dos cílios (quando voltados para a córnea, denomina-se triquíase, normal- mente associada a outra alteração como entrópio, cicatrizes de tracoma, etc.); • Bulbo ocular: hiperemia, lacrimejamento, olho vermelho, turvação de meios (edema de córnea) (Figura 20), ferimentos perfurantes (Figura 21). • Lesões nodulares palpebrais (Figura 22); • Tumorações em topografia do aparelho lacrimal; • Crepitação de tecido subcutâneo em casos de trauma orbitário. 49 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Exame ocular externo Figura 18 Figura 21 Figura 20 Figura 19 Figura 22 50 Exame ocular cap. 02Biomicroscopia Biomicroscopia Josenalva Cassiano da Silva O exame na lâmpada de fenda é o principal meio para o oftalmologista identificar e diagnosticar as diversas doenças oculares. Tal exame permite o estudo das estruturas oculares por meio do corte óptico, possibilitando a avaliação em este- reopsia, contorno e textura. O corte óptico feito com fenda luminosa forma imagem em paralelepípedo que permite o estu- do da estrutura em profundidade (Figura 23). Além do estudo das estruturas do segmento an- terior, a lâmpada de fenda permite também a re- alização de exames como tonometria, goniosco- pia e fundoscopia, sendo que os dois últimos necessitam do uso de lentes auxiliares. As lentes utilizadas podem ser pré-corneanas (como as de 78D e 90D) ou corneanas (do con- tato), como as lentes de Goldmann (gonioscopia e fundoscopia), de Sussman (gonioscopia), den- tre outras. O exame inicia-se com a observação das estru- turas do sentido mais externo ao mais interno, à procura das principais alterações e com avalia- ção anatômica: Figura 23 • Pálpebras: crostas, úlceras, hiperemia, trau- ma, edema; • Cílios: direção, número, posição, cor, crostas, secreção; • Episclera, esclera e conjuntiva: hiperemia (lo- calizada ou difusa), vascularização, nevus (Fi- gura 24), reação papilar/folicular; • Córnea: filme lacrimal, tamanho, forma, trans- parência, vascularização, pigmentação, espes- sura, endotélio, úlceras (Figura 25), cicatrizes; • Câmara anterior: profundidade, conteúdo, reação de câmara anterior, hifema, hipópio (Fi- gura 26), ângulo camerular (gonioscopia); • Íris: cor, posição, relevo, aderências (ou “siné- quias”), ausência da íris (aniridia); • Cristalino: localização, transparência (Figura 27), sinéquias com a íris (“sinéquias posterio- res”); • Corpo vítreo: transparência, conteúdo, re- ação, hemorragias, descolamento de vítreo posterior; • Fundoscopia: disco óptico, vasos, mácula e retina. 51 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Biomicroscopia Figura 25 Figura 27 Figura 24 Figura 26 52 Exame ocular cap. 02Avaliação da pressão intra-ocular Avaliação da pressão intra-ocular Josenalva Cassiano da Silva A pressão intra-ocular (PIO) resulta da relação en- tre o fluxo de produção e o de drenagem do hu- mor aquoso. Nas pessoas em geral, a PIO varia de 11 a 21mmHg. Entretanto, deve-se lembrar que pode existir dano glaucomatoso em pacientes com PIO inferior a 21mmHg, embora alguns in- divíduos apresentem PIO acima desse valor sem neuropatia. A PIO pode ser estimada de duas formas: subje- tiva ou objetiva. A medição subjetiva é realizada com os de- dos da mão (tensão óculo-digital) e, se existe diferença significativa da pressão entre os dois olhos do paciente, esta pode ser percebida mes- mo por examinador sem experiência (Figura 28). A consistência “pétrea” sugere PIO muito elevada e, associada a outros sintomas, pode ser indica- tiva de glaucoma. • Tonometria de Goldman A tonometria de Goldmann baseia-se no princípio de Imbert-Fick, em que, numa esfera ideal de paredes finas e secas, a sua pressão interna é igual à força necessária para aplanar uma superfície dividida pela área de aplana- ção. Na prática, observa-se que o olho huma- no não é uma esfera ideal, e que a rigidez da córnea interfere na aplanação. Por esse mo- tivo, córneas mais finas tendem a subestimar a PIO, enquanto com córneas mais espessas ocorre o contrário. O tonômetro de Goldmann é um instrumen- to que consiste em um prisma duplo, que, acoplado à lâmpada de fenda, permite a medição da PIO (Figura 29). Deve-se estar atento a erros que podem falsear a medição da PIO, principalmente entre inici- antes. Oclusão das pálpebras pelo paciente, tensão inadvertida sobre o olho no momento da medição, excesso de fluoresceína são al- guns exemplos de artefatos na medição da PIO.A medição objetiva da PIO é fornecida pela tonometria. Na prática clínica, a tonometria de Goldmann é o método Gold Standard para aferir a PIO. Figura 28 Figura 29 53 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Avaliação da pressão intra-ocular • Outros Tonômetros Além do tonômetro de Goldmann, existem outros disponíveis para medição da PIO, como: 1. Perkins: tonômetro manual que emprega o prisma de Goldmann acoplado a uma fonte de luz. Por ser portátil, permite avaliação de pa- cientes no leito. Entretanto, requer treinamento do examinador para obter-se medições con- fiáveis. 2. Tono-pen: tonômetro de contato, manual, tam- bém portátil. Na ponta da sonda localiza-se um transdutor que mede a força aplicada, enquanto um microprocessador calcula a medida da PIO. Tende a superestimar a PIO mais baixa e subesti- mar a PIO mais alta.Tem a vantagem de permitir a medição sobre lentes de contato. 3. Tonômetro de sopro: tonômetro de não conta- to baseado no princípio da aplanação, em que a porção central da córnea é aplanada por um jato de ar. Entretanto, apenas fornece medidas con- fiáveis em níveis médios e baixos de PIO. 4. Tonômetro de Pascal: também conhecido como tonômetro dinâmico de contorno (DCT), é aparelho digital que mede a PIO e a amplitude do pulso ocular que são flutuações pulsáteis causa- das na PIO pelos batimentos cardíacos na sístole e na diástole. A medição é baseada no princípio do contorno - o contorno do DCT é ajustado ao formato da córnea ou seja, a força aplicada à face interna da córnea pela PIO é igual à força da pressão medida na sua superfície externa. Dessa forma, tal aparelho parece ser menos influencia- do pelas propriedades corneanas. 54 Exame ocular cap. 02Gonioscopia Gonioscopia Josenalva Cassiano da Silva A gonioscopia é o exame que permite a avaliação anatômica do seio camerular, sendo considerado o melhor método para estudo dessa estrutura. No olho normal, não é possível a visualização direta do ângulo camerular, pois o reflexo lumi- noso oriundo da junção entre a íris e a córnea sofre reflexão total na interface entre o ar e o filme lacrimal. No entanto, em situações como alta miopia e ceratocone, o ângulo camerular pode ser visto diretamente. A gonioscopia pode ser feita com o auxílio de lentes diretas ou indiretas. As lentes diretas consistem em prismas e for- necem visualização direta do ângulo. Tais lentes dispensam o uso da lâmpada de fenda e o exame é feito com o paciente em decúbito dorsal hori- zontal. Dentre as lentes diretas, destacam-se a de Koeppe e a de Swan Jacob. As lentes indiretas consistem em espelhos e for- necem a imagem refletida do ângulo oposto. Tais lentes necessitam do auxílio da lâmpada de fen- da, conforme citado no item “BIOMICROSCOPIA”. As lentes indiretas, de acordo com a sua curva- tura, requerem o uso de substâncias viscoelás- ticas para preencher o espaço entre a córnea e a lente. O exame fundoscópico fica prejudicado após o uso de material viscoelástico. A lente de Goldmann é um exemplo de lente indireta que estabiliza bem o globo ocular, sendo útil para trabeculoplastia (Figura 30), embora com a des- vantagem de não permitir a indentação. As lentes de Zeiss (Figura 31), de Sussman e de Posner são exemplos de lentes indiretas em que apenas a lágrima já propicia material de contato e de lubrificação para a lente. Tais lentes pos- suem quatro espelhos, tornando possível visua- lizar o seio camerular (Figura 32) em toda a sua circunferência, fazem indentação, porém não es- tabilizam com segurança o globo ocular. Figura 30 Figura 31 Figura 32 55 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Gonioscopia Técnica do exame • Gonioscopia estática (sem indentação) • Gonioscopia dinâmica (indentação) Essa técnica deve ser efetuada após a gonioscopia estática, pressionando-se a lente contra a córnea. O humor aquoso é empurrado em direção ao ân- gulo, direcionando a raiz da íris para trás. Desse modo, pode-se observar a presença de goniossi- néquias, de fechamento angular aposicional ou sinequial. • Avisar o paciente que uma lente será encostada em seu olho • Instilar anestésico tópico em fórnice inferior • Posicionar a lente no centro da córnea, orientando o paciente a manter os dois olhos aber- tos, e olhando para frente. O contato deve ser suave para que o ângulo não seja artificialmente aberto • Iniciar com feixe de luz muito fino, na direção do ângulo, sem incidir sobre a pupila para que a miose também não abra o ângulo artificialmente. Desse modo, serão observados dois feixes de luz, um na face anterior e outro na face posterior da córnea. O encontro desses feixes corresponde à linha de Schwalbe, a partir da qual as outras estruturas do ângulo serão identificadas; • A partir da linha de Schwalbe, identificam-se as outras estruturas. Faz-se pequena fenda em paralelepípedo para observação, tomando-se ainda o cuidado de não iluminar a pupila. Após o exame de todos os quadrantes, precede-se a iluminação difusa sobre o seio camerular. 56 Exame ocular cap. 02Fundoscopia Fundoscopia Josenalva Cassiano da Silva A fundoscopia (oftalmoscopia) é o exame que permite a visualização da retina e seus compo- nentes: vasos, disco óptico e mácula (Figura 33). Pode ser direta ou indireta, de acordo com a téc- nica e aparelhos utilizados. A oftalmoscopia direta (Figura34) é feita com o auxílio do oftalmoscópio direto. O exame é feito pedindo-se para que o paciente fixe um ponto à sua frente, ao longe e o examinador deve se aproximar com o oftalmoscópio tão perto quan- to possível da pupila do paciente, procurando ver retina, vasos, disco óptico e mácula, ajustan- do o foco no botão lateral do aparelho. Tal exame pode ser realizado com ou sem dilatação pupilar, embora sob midríase facilite a visualização das estruturas do fundo de olho. O examinador obtém uma imagem amplificada. Identificando-se uma veia, deve-se seguir seu trajeto em direção proximal, localizando então, o disco óptico, local onde as veias retínicas saem do globo ocular. O disco óptico deve ser avali- ado quanto à coloração, à nitidez de seu limite, tamanho e aspecto da escavação central. O calibre venoso é cerca de uma vez e meia maior comparando-o às artérias que o acompanham. Pulsação da artéria central da retina é anor- mal, podendo ser vista em casos de aumento de pressão intra-ocular e em casos de estenose carotídea significativa, o que exige avaliação complementar sistêmica. Ao contrário, a pulsa- ção venosa é normal. A mácula situa-se lateral- mente ao disco óptico e possui brilho e colora- ção marrom, principalmente em jovens. A oftalmoscopia indireta pode ser feita à lâm- pada de fenda, como com o auxílio do capa- cete de Skepens. À lâmpada de fenda podem ser empregadas lentes de 60D, 78D ou 90D. A lente de 78D é a mais comumente usada. A lente de 90D é muito útil quando não há midríase ou quando as pupilas são pequenas. O capacete de Skepens (Figura 35) permite visualização ampliada da topografia retínica, não sendo muito útil, porém, para localizar al- terações mais sutis, como cruzamentos arterio- venosos anormais. Para tal exame, emprega-se a lente de 20D. Figura 33 Figura 34 57 cap. 02 Exame ocular cap. 02 Fundoscopia Alterações mais comuns na fundoscopia incluem retinopatia diabética (Figura 36), oclusões vas- culares (Figura 37) e retinopatia hipertensiva. A presença de edema de disco óptico exige avalia- ção neurológica imediata (Figura 38). Figura 36 Figura 37 Figura 38 Figura 35 58 Exame ocular cap. 02Exames complementares Exames complementares Josenalva Cassiano da Silva I. Campo visual Campo visual é função visual que corresponde à extensão máxima de percepção visual do es- paço circundante, quando
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