REMIT: Resposta Endócrino-Metabólica e Imunológica ao Trauma

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REMIT:
Resposta Endócrino-Metabólica e Imunológica ao Trauma
Autor – Ac. Eliakim Massuqueto
Professor Orientador – Dr. Fernando Máximus
Acadêmico do 8º Período de Medicina Faculdade São Lucas
O que é Trauma ?
Trauma
Trauma
Na Grécia Antiga, Levou ao uso da palavra trama para descrever lesão ou ferimento.
O trauma (do grego trama, atos: "ferida") físico é uma lesão ou ferida mais ou menos extensa, produzida por ação violenta, de natureza física ou química, externa ao organismo.
A palavra trauma é oriunda do grego (trama), a qual significa ferida;
Atualmente, utilizamos quase todas suas derivações, por exemplo, traumatismo e traumatizante;
Entretanto, segundo Luís Mir, hoje há uma consolidação do uso da palavra “trauma” para aspectos psíquicos e “traumatismo” para os físicos.
Trauma
Por que estudarmos o Trauma?
Primeiros humanos:
Ambiente hostil , Guerras;
Trauma já era um problema importante;
Papiro de Edwin smith (3000-1600 AC),48 casos descritos “capite ad calcem”;
Tratamento das feridas superficiais por observação;
Cirurgia por tentativa e erro;
As Grandes Guerras Mundiais ( 1914 e 1939 );
Avanços da Medicina Cirúrgica;
Atualmente:
Constitui a segunda causa geral de morte;
 É a primeira causa de morte abaixo dos 45 anos;
É responsável por mais de 90 mil mortes anuais;
Deixa mais de 200 mil vítimas por ano, definitivamente sequeladas;
Consome mais anos de vida útil que as doenças cardiovasculares e o câncer;
Implica custos diretos e indiretos de bilhões de reais, superiores ao valor da dívida externa do país. 
Trauma
Nesta Aula o foco será no trauma cirúrgico;
Mas os conceitos que serão vistos aqui , são os mesmos em qualquer tipo de trauma físico;
Uma vez que já sabemos O QUE é trauma, Basta sabermos responder algumas perguntas para podermos entender sobre o que acontece com nosso organismo quando ele é “traumatizado”.
Por que no trauma ocorre ?
Íleo Adinâmico ?
Oligúria Funcional ?
Alcalose Mista ?
Hiperglicemia ?
Aumento da Temperatura ?
Anorexia ?
Metabolismo Intermediário
Anabolismo ( Crescer , construir )
 X 
Catabolismo ( Quebrar , destruir )
O que precisamos para viver ?
O que precisamos para viver ?
Precisamos de 3 coisas:
Comida 
Água
Ar
Glicose
H2O
O2
Anabolismo
Construção
Qual o nosso principal hormônio anabólico?
GH ?
Testosterona ?
Estrogênio ?
Progesterona ?
Qual ?
INSULINA
Insulina
O Grande Construtor , O Trabalhador incansável;
Pós Prandial:
GLICEMIA ( Glicose Sanguínea )
Liberação de Insulina pelo Pâncreas
Insulina ( O Grande Construtor )
1°, a Insulina joga a Glicose para dentro das Células.
Mas sobrou Glicose ainda, e a insulina quer construir...
2°, a Insulina começa fazer depósitos de glicose em dois lugares, sob a forma de Glicogênio:
Fígado;
Músculo Esquelético;
Mas o cara tinha comido um chocotone trufado inteiro, sobrou mais glicose ! E a insulina quer construir ...
Ou seja, ainda tem glicose e a insulina quer construir...
As células estão cheias de glicose...
O Deposito muscular e hepático de glicogênio estão cheios...
3°, A Insulina transforma essa glicose em algo que possa ser estocado, ou seja, começa a produzir lipídeos..
 Gorduras
E agora vocês podem entender, porque um paciente Diabético Tipo 1, que não produz insulina, é magro;
E Porque o Diabético tipo 2 tem perda ponderal.
Insulina ( O Grande Construtor )
Jejum ( oposto ... ) ?
 Glicemia
 Liberação de Insulina pelo Pâncreas
E como resposta, Surgem os Hormônios Contra-insulínicos para regular essa hipoglicemia.
O Corpo em uma situação de estresse causa uma estimulação nervosa direta sobre o hipotálamo que libera seus hormônios tróficos sobre a adeno-hipófise liberando ACTH, GH, PROLACTINA, ENDORFINA, ADH. 
 
Observação Importante
No Trauma, o nosso corpo Vai nos deixar prontos para LUTAR ou FUGIR ...
Uma ideia bem primitiva que foi necessário para nossa evolução.
Hormônios Contra-Insulínicos
Glucagon, Cortisol , GH, Adrenalina
1°, Vão Agir No Glicogênio para fornecer energia rápida, desencadeando um evento chamado ...
GLICOGENÓLISE
O Glicogênio tem meia vida curta, portanto só é feito glicogenólise nas primeiras 12-24 horas.
Hormônios Contra-Insulínicos
2°, Acabando o deposito de glicogênio, esses hormônios precisam fornecer mais glicose, e para isso eles precisam quebrar duas substâncias :
Proteínas 
Lipídios 
A quebra destas substâncias irão liberar radicais não glicídicos que serão convertidos em uma nova glicose, no processo chamado ...
GLICONEOGÊNESE
Gliconeogênese
 Músculo 
(Proteínas)
Glutamina 
 Alanina
Lesão Tecidual
Lactato
 Fígado
GLICONEOGÊNESE
 Gordura
(Lipídeos)
Glicerol
Ácidos Graxos 
Ácidos Graxos
Esses ácidos graxos serão consumidos pelos músculos esqueléticos e cardíacos, e parte sofrera degradação no fígado. 
Da metabolização que ocorrerá no fígado, surgirão os Corpos Cetônicos. 
O SNC adquire uma capacidade de retirar energia desses corpos cetônicos e assim começam a poupar os músculos para lutar ou fugir...
Lembrar que :
Quando eu quebro as proteínas, eu quebro o nitrogênio e não to comendo para suprir esse nitrogênio, dessa forma meu BALANÇO NITROGENADO CAI NEGATIVAMENTE.
CASO CLÍNICO 01
Joãozinho, 18 anos, está internado para fazer uma cirurgia de reconstrução do LCA. Ele entrou no hospital na noite do dia anterior às 20:00 e sua cirurgia está marcada para 09:00, e está de jejum desde que entrou no hospital. 
Só que , um estudante de medicina muito inteligente entrou no centro cirúrgico 20 minutos antes da cirurgia, abriu as caixas de instrumental que estavam estéreis e contaminou tudo. A administração do hospital avisou que só conseguirá ter materiais estéreis para fazer a cirurgia às 15:00. 
E Agora , O que eu faço com Joãozinho ?
CASO CLÍNICO 01
Deixo ele comer ?
Mas quando eu anestesia-lo ele terá grande chance de bronco aspirar ... E ai ?
SORO GLICOSADO !
Para Prevenir a Hipoglicemia ?
Não ! Já vimos que o organismo tem maneiras de combater , por si só, essa hipoglicemia.
Eu dou Soro Glicosado para evitar a Gliconeogênese quando eu “ traumatiza-lo ” durante a cirurgia, pois não quero que esse paciente faça quebra de musculatura, nem de gordura.
Já pensou se ele quebra músculo respiratório ? Ou se faz cetoacidose pelos corpos cetônicos liberados da quebra dos Lipídeos.
E Quanto de soro Glicosado eu dou ?
2000 mL
Por que ? 
É um numero bonito ?
Estudos comprovaram que para impedir a Gliconeogênese é necessário exatamente 400 Kcal por dia. 
1 g de Glicose tem 4 Kcal, ou seja para completar 400 Kcal tenho que dar exatamente 100 g de Glicose, que por sua vez é a quantidade que está contida em 2000 mL de soro Glicosado.
CASO CLÍNICO 01
O que determina o tamanho dessa resposta ?
Dor 
Tamanho do Trauma
A dor está principalmente relacionada a resposta Metabólica;
O Tamanho do trauma estará principalmente relacionado a resposta Imunológica , como veremos mais para frente. 
Regulação da resposta
A dor do trauma age nas vias aferentes e vão até o Hipotálamo liberando CRF ( Hormônio Liberador de Corticotrófica).
O CRF Atuará na Hipófise liberando:
ACTH
ADH
GH
PROLACTINA*
 
ACTH
Hormônio adrenocorticotrófico
Irá atuar sobre a SupraRenal , Adrenal Liberando:
Cortisol ( O MAESTRO do trauma )
Adrenalina 
Aldosterona
Cortisol
Sempre atuará em conjunto com a adrenalina.
Atuará sobre os Músculos :
Promovendo Proteólise para que haja gliconeogênese;
Liberação de proteínas de fase aguda ( PCR ) – que resultará em alteração laboratorial. 
As proteínas de fase aguda irão sinalizar para o sistema imunológico que houve a lesão tecidual, ativando ainda a cascata de cicatrização e a coagulação.
Causa Imunossupressão (Macrófagos, Eosinófilos, Linfócitos T);
Adrenalina
Auxilia o Cortisol
E Atua sobre o organismo deixando-o
apto para a Luta ou Fuga:
Promove Bronco dilatação e Taquipnéia;
Aumento da FC e Vasoconstrição;
Relaxamento esfincteriano;
Atonia intestinal ( Para o peristaltismo )
No trauma, ainda são liberadas substâncias chamadas Opióides Endogênos que “ anestesiam “ a dor e atuam com a adrenalina na atonia intestinal.
“ Puts a adrenalina tava tão alta que nem vi que quebrei o braço“
Relacionados ao prazer em sentir dor ...
“ Ah , me Bate ... “
Aldosterona
Antes temos que lembrar que a relação Na e Água é igual a musica:
“Aonde a vaca vai, o boi vai atrás ...”
A Aldosterona atua na retenção de Na, assim retém água, e na excreta de K e Hidrogênio.
Se Excretou Hidrogênio, o que vai ocorrer com meu pH ?
Alcalose Metabólica; 
Somada a hiperventilação que a adrenalina fez , Alcalose Mista.
ADH
Vai auxiliar a aldosterona na retenção hídrica, causando oligúria funcional;
E junto com a adrenalina e um pouco do cortisol, vai matar nosso paciente.
MATAR NOSSO PACIENTE ?
ADH + Adrenalina
Vaso constrição Esplâncnica
Causando Vaso constrição e isquemia intestinal
Essa isquemia possibilitará a proliferação de bactérias anaeróbicas( Gram – anaeróbios entéricos )
Essas bactérias ganharão a circulação por um processo chamado translocação bacteriana, chegando até o Pulmão , onde causarão uma pneumonia e ainda SEPSE.
SEPSE = PRINCIPAL CAUSA DE MORTE DE PACIENTES PÓS TRAUMA EM UTI.
E isso ocorre por que o cirurgião errou no procedimento e deixou contaminar ? 
Não, foi por conta da resposta exacerbada ao trauma.
GH 
No trauma, o GH não consegue atuar no fígado para produzir IGF-1 devido a ação das enzimas imunológicas que lá estão, e por isso começa a fazer uma ação catabólica.
Resposta Imunológica ao trauma
Na Resposta Metabólica ao trauma vimos que o regulador é principalmente a dor;
Aqui a regulação é principalmente pelo tamanho da lesão.
Lembrar que , a dor está também relacionada a resposta imunológica e a lesão tecidual a resposta metabólica.
A resposta imunológica é realizada por duas formas :
Liberação de Interleucinas que promovem elevação da temperatura. 
( IL-1, IL- 6 , IL- 8)
( IL – 4 , IL- 10 e IL – 13 são anti-inflamatórias )
Liberação de TNFα (Caquexina) que por sua vez promovem a anorexia, paciente fica sem fome.
REMIT
Lembrar que, por mais que sejam duas respostas distintas estão ligadas;
A IL-1 (Imunológica) estimula a liberação de ACTH potencializando a resposta imunológica;
O TNF causa aumento do transporte transmembrana de glicose;
O Cortisol causa uma imunossupressão;
Há como eu regular essa REMIT ?
SIM !
Se o que regula a resposta metabólica é a dor , como eu regulo essa resposta metabólica ?
Bloqueio regional , anestesia.
Hume e col. demonstrando que a deaferentação da área Iesada suprime as respostas adrenocorticais,
Kehlet e col. a anestesia epidural produz supressão semelhante, dão suporte à atuação das vias neurais periféricas. 
Se o que regula a resposta imunológica é a lesão tecidual, como eu regulo essa reposta imunológica ?
Fazendo pouca lesão, usando cirurgia minimamente invasiva, cirurgia a vídeo. 
Por que no trauma ocorre ?
Íleo Adinâmico ?
Oligúria Funcional ?
Alcalose Mista ?
Hiperglicemia ?
Aumento da Temperatura ?
Anorexia ?
Caso Clínico 02
Mariazinha está internada para fazer uma cirurgia , e está de jejum desde 20:00 e sua cirurgia foi marcada para 8:00.
Mas Mariazinha acordou 06:00 com muita fome e pediu algo para comer para a mãe , que relutantemente negou pois o médico tinha dito para não dar comida.
A cirurgia iniciou às 08:00 da manhã e terminou às 09:00 e Mariazinha foi para o quarto e ficou dormindo até as 14:00.
Sua mãe , como boa mãe que é , foi correndo até a padaria comprar uma bomba de chocolate e um suco para quando ela acordar ter algo para comer. 
Quando Mariazinha acordou às 14:00, apesar de ter ficado bastante tempo dormindo, estava sem fome, e não comeu nada até de noite.
POR QUE?
Caso Clinico 03
ID: EDSS, 43 anos, negra, casada, “catadora de latas”
QP: Dor nas costas
HDA: Paciente refere inicio de dor lombar em barra com irradiação para flanco esquerdo, continua, sem fatores de alivio ou piora com epsódios de vômitos pós-prandiais. Nega icterícia, colúria, acolia.
HPP: HAS em uso irregular de captopril.
HSOC: Etilista de 1 garrafa de cachaça por dia. 
Caso Clinico 03
Ex. físico:
Acianótica, anictérica, hipocorada 2+/4+ e desidratada 2+/4+, Febre de 39°C
ACV: RCR, BNF sem sopros
AP: MVUA sem RA
ABD: Distendido, doloroso a palpação, massa palpável em região epigástrica
MMII e MMSS: Edema bilateral 2+/4+
Caso Clinico 03
Exs. Laboratoriais:
Leu 11400
Bst 14%
Hct 46,6%
Hgb 17,3
Amilase 256
Lipase 309
Caso Clinico 03
Hipótese Diagnostica ?
Pancreatite Aguda.
O Médico de plantão procedeu com a internação da paciente.
No momento da internação foi medida a glicemia da paciente que se apresentou com o valor de 315mg/dl.
Por que a Glicemia da paciente está tão elevada ?
A ) A Paciente tem DM.
B) Como ela ta com Pancreatite, deixou de produzir insulina e por isso houve um aumento da glicose sanguínea. 
C) Devido a Lesão Tecidual houve reposta metabólica promovendo essa hiperglicemia.
OBRIGADO !!
Pergunta 01
Encontramos no período pós-operatório precoce a seguinte alteração endócrino-metabólica:
elevação do cortisol sangüíneo
diminuição dos níveis de glicemia
positivação do balanço nitrogenado
redução do hormônio antidiurético
queda da produção de catecolaminas
Pergunta 02
O padrão metabólico "normal" no pós-operatório não complicado compreende essencialmente:
oligúria, retenção de potássio, retenção de sódio
oligúria, retenção de potássio, excreção aumentada de sódio
oligúria, excreção aumentada de potássio, retenção de sódio
excreção aumentada de potássio, retenção de sódio, poliúria
poliúria, retenção de potássio, excreção aumentada de sódio
Pergunta 03
Dos hormônios citados abaixo, o que tem sua secreção aumentada em resposta ao trauma é:
Tiroxina
glucagon
insulina
luteinizante
folículo estimulante
Pergunta 04
No período pós-operatório precoce observam-se alterações endócrinas e metabólicas relacionadas com a magnitude da cirurgia. A alternativa que exemplifica uma dessas alterações é:
aumento dos 17-cetosteróides
elevação do cortisol sangüíneo
redução do hormônio antidiurético
diminuição dos níveis de glicemia
positivação do balanço nitrogenado
Pergunta 05
O organismo que sofre um trauma, cirúrgico ou não, responde com uma série de alterações endócrinas e metabólicas. As alterações encontradas na resposta inicial à injúria incluem:
hiperglicemia, hipoinsulinemia, ácidos graxos livres elevados, catecolaminas e glucagon elevados
catecolaminas normais, glucagon elevado, ácidos graxos livres diminuídos, hipoglicemia e temperatura diminuída
ácidos graxos livres elevados, catecolaminas e glucagon elevados, hiperinsulinemia, hipoglicemia e temperatura elevada
insulinemia em níveis normais, temperatura elevada, hipoglicemia, catecolaminas diminuídas e glucagon em níveis normais
glucagon e catecolaminas diminuídos, hiperglicemia, ácidos graxos livres diminuídos, hipoinsulinemia e temperatura diminuída
Pergunta 06
Com relação à resposta endócrino-metabólica ao trauma (REMT) podemos afirmar, EXCETO:
apesar da reserva de glicogênio hepático ser limitada, a glicogenólise ajuda a prevenir a hipoglicemia precoce
em decorrência da elevação do cortisol, podemos observar eosinopenia (ao hemograma) e hiperglicemia
hipovolemia, hipoxemia e hipoglicemia constituem estímulos à liberação de catecolaminas
na fase aguda da REMT, observa-se poliúria leve com aumento do sódio urinário
o estímulo nervoso aferente a partir da região lesada constitui importante estímulo local à REMT
01 – Ronaldo Luís Nazário de Lima, mais conhecido como Ronaldo, Ronaldo Fenômeno ou ainda Ronaldinho é considerado o rosto mais conhecido do mundo superando até mesmo a imagem de Jesus Cristo, que por sua vez não é conhecida nos países que não aderem ao cristianismo
como os asiáticos. Ronaldo é o maior artilheiro da história das Copas do Mundo com quinze gols, é um dos poucos jogadores que estiveram dos dois lados de duas grandes rivalidades europeias: ele defendeu os espanhóis Barcelona e Real Madrid e os milaneses Internazionale e Milan, e foi 3 vezes eleito o melhor jogador de futebol do mundo pela FIFA.Por fim ainda é considerado um exemplo de superação, por ter superado graves lesões em sua carreira sendo que em todas elas era quase certo seu abandono do esporte. Após 14 anos fora do Brasil, Em 9 de dezembro de 2008 Ronaldo acertou o contrato com o Corinthians, contratação esta vista por muitos como um projeto de mídia mas acabou surpreendo a todos com títulos e atuações magistrais do “fenômeno” como a sobre o Santos em que o mesmo fez um gol épico. Em sua ultima batalha, Ronaldo que está um pouco acima do peso entrou em um projeto da Rede Globo de Televisão para perder peso. Pensando que, para perder peso Ronaldo terá que reduzir a alimentação e fazer exercícios físicos para que assim possa ser queimado as “gordurinhas” em excesso, podemos afirmar certamente que, dentro os fenômenos que essa luta contra a balança, associada ao exercício e ao jejum, irão ativar no corpo do fenômeno não está incluso : 
Glicogenólise
Gliconeogênese
Proteólise
Glicogênese
Lipólise 
02- Stefani Joanne Angelina Germanotta, mais conhecida pelo nome artístico Lady Gaga, é uma cantora,compositora e produtora musical nascida nos Estados Unidos que atualmente encontra-se em sua primeira visita ao Brasil para realização de alguns shows. Durante uma de suas apresentações, Stefani sofreu um acidente em que jogaram um objeto em seu rosto causando um pequeno corte. Devido a sua grande fama o acontecimento ganhou grande repercussão, sendo divulgado pela mídia internacional como sendo algo inaceitável para os dias modernos. Ainda sobre o acontecimento durante o show de Lady Gaga, foi comprovado que o causador do atentado foi um fã que estava descontente pois Gaga não o quis receber no camarote. Durante o trauma sofrido por Gaga uma série de hormônios foram ativados na busca do corpo da mesma de “fugir” daquela ameaça, dentre os hormônios abaixo, qual não foi ativado no pós trauma da cantora :
ACTH 
Cortisol
GH
ADH
N.D.A
03- Diabetes mellitus é uma doença metabólica caracterizada por um aumento anormal do açúcar ou glicose no sangue. A glicose é a principal fonte de energia do organismo porém, quando em excesso, pode trazer várias complicações à saúde como por exemplo o excesso de sono no estágio inicial, problemas de cansaço e problemas físicos-táticos em efetuar as tarefas desejadas. Quando não tratada adequadamente, podem ocorrer complicações como Ataque cardíaco, derrame cerebral, insuficiência renal, problemas na visão, amputação do pé e lesões de difícil cicatrização, dentre outras complicações.Embora ainda não haja uma cura definitiva para a/o diabetes (a palavra tanto pode ser feminina como masculina), há vários tratamentos disponíveis que, quando seguidos de forma regular, proporcionam saúde e qualidade de vida para o paciente portador.Diabetes é uma doença bastante comum no mundo, especialmente na América do Norte e norte da Europa, acometendo cerca de 7,6% da população adulta entre 30 e 69 anos e 0,3% das gestantes. Alterações da tolerância à glicose são observadas em 12% dos indivíduos adultos e em 7% das grávidas. Porém estima-se que cerca de 50% dos portadores de diabetes desconhecem o diagnóstico. Segundo uma projeção internacional, com o aumento do sedentarismo, obesidade e envelhecimento da população o número de pessoas com diabetes no mundo vai aumentar em mais de 50%, passando de 380 milhões em 2025. Um dos mecanismos fisiopatológicos da DM é a disfunção na produção de Insulina. Sobre este hormônio, na REMIT ( Resposta endócrino metabólica e imunológica ao trauma) são liberados de forma precoce no pós trauma alguns hormônios definidor como CONTRA-INSULÍNICOS, dentre os abaixo qual não pode ser incluído nessa classificação :
Glucagon
Cortisol
GH
Adrenalina
NDA
 
04 – Dra Yana Martins é uma cirurgiã renomada, membra titular da sociedade brasileira de Cirurgia Oncologica, Especialização em Cancerologia Cirúrgica pelo Hospital Erasto Gaertner, Título de Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia, Mestre em Oncologia pela Universidade de São Paulo (USP), Titular do Serviço de Cirurgia Abdominal do Hospital Ari Pinheiro, Presidente do Conselho de Administração do Hospital 9 de Julho, Professora da Disciplina de Oncologia do Curso de Medicina da Universidade de São Paulo, entre outros. Recentemente durante uma de suas aulas praticas no centro cirúrgico foi questionada por um interno sobre a resposta orgânica ao trauma, sendo questionada sobre as transformações orgânicas para obter energia , e o mesmo internou citou a Gliconeogênese, e perguntou qual o substrato que será usado a partir dos lipídeos para formação dessa nova glicose no tecido hepático. Para resposder essa questão a Dra solicitou auxilio a um ouvinte do curso do GEFAD, e este certamente acertou. Qual foi a resposta dada pelo acadêmico ?
 
Glutamina
Alanina
Lactato
Glicerol
Ácidos graxos
05- Os traumas penetrantes podem ser qualificados como o mecanismo mais comum de traumas abertos. Pode ser causado criminalmente ou acidentalmente por armas brancas, objetos pontiagudos, estilhaços de explosões, projéteis de arma de fogo etc. As armas brancas provocam lesões mais retilíneas e previsíveis, pela baixa energia cinética. Já as armas de fogo causam lesões mais tortuosas, irregulares, sendo por isso mais graves e de mais difícil tratamento. O organismo que sofre um trauma, cirúrgico ou não, responde com uma série de alterações endócrinas e metabólicas. As alterações encontradas na resposta inicial à injúria incluem:
hiperglicemia, hipoinsulinemia, ácidos graxos livres elevados, catecolaminas e glucagon elevados
catecolaminas normais, glucagon elevado, ácidos graxos livres diminuídos, hipoglicemia e temperatura diminuída
ácidos graxos livres elevados, catecolaminas e glucagon elevados, hiperinsulinemia, hipoglicemia e temperatura elevada
insulinemia em níveis normais, temperatura elevada, hipoglicemia, catecolaminas diminuídas e glucagon em níveis normais
glucagon e catecolaminas diminuídos, hiperglicemia, ácidos graxos livres diminuídos, hipoinsulinemia e temperatura diminuída
06- Janaina Duarte, 18 anos, está internado para fazer uma toracotomia. Suponhamos que Janaina não teve nenhuma complicação durante o ato cirúrgico, só que no pós operatório a mesma acabou desenvolvendo uma SEPSE. E sabendo que esta não teve contaminação alguma durante a cirurgia e não havia nenhuma infecção no momento da cirurgia, explique de que forma a REMIT pode ter facilitado para que houvesse essa SEPSE: