Técnica cirúrgica - videocirurgia

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Técnica cirúrgica – 09/09/13 – Dr. Marino – Bárbara Mariano Orathes
PRINCÍPIOS DE VIDEOCIRURGIA
	Videocirurgia é um método operatório minimamente invasivo, que permite monitorar o ato operatório em tela de vídeo e realizar intervenções complexas por meio de abordagens cirúrgicas a partir do lúmen de vísceras ocas ou mediante minúsculas incisões de acesso a cavidades corpóreas.
	
	Há muitos avanços em cirurgias endoscópicas. Cirurgia laparoscópica faz dentro da cavidade abdominal. Uma das primeiras operações foi a colecistectomia. Toracoscopia é muito usada para exeréses de tumores, tem várias cirurgias desse tipo. Esses na tabela são os muitos lugares onde se faz uma cirurgia. Vamos enfatizar a cirurgia laparoscópica, contudo.
Maior avanço da cirurgia na década
1987 - Phillipe Mouret - Lyons, France - 1a Colicistectomia 
No início dos anos já começaram a fazer prostatectomias por via laparoscópica.
Tratamento minimamente invasivo
 Menor grau de agressão trauma metabólico
 Dor, alta precoce, retorno rápido às atividades.
 Hérnias, infecções de parede e outras complicações diminuem com a videocirurgia.
 Separação dos campos de ação e visão. Isso causa uma certa dificuldade mas que exige um certo adestramento para o cirurgião. 
O treinamento é feito em caixas pretas, onde se vai treinando o adestramento de seus movimentos. Depois colocam vísceras. Por fim ele passa a mimetizar cirurgias em animais de experimentação. Com o ganho desse adestramento ele começa a fazer cirurgias laparoscópicas acompanhado por um cirurgião mais experiente.
Existem centros de treinamento no mundo todo. No Brasil é famoso o curso de Araçatuba. Algumas caixas pretas exigem o material de videolaparoscopia. 
Equipamentos especiais são usados para a cirurgia laparoscópica: 
Imagem de alta resolução
 Laparoscópio ou Telescópio
 Fonte de Luz
 Microcâmera
 Monitor 
 Insuflador
 Videocassete/ gravador de DVD ou USB
O laparoscópio é um conjunto de fibra ótica acoplado a lentes, que tem a função de levar luz à cavidade peritoneal e captar imagens através de microcâmeras. Tem o foco constante e as imagens podem ser aumentadas em torno de 20 vezes. As lentes podem ser de 0, 30 ou 45 graus. É melhor trabalhar com lentes de 30 e 45 graus em cirurgias avançadas. Ex: cirurgia de obesidade, hérnia de hiato.
A fonte de luz com cabo tem um controle automático de intensidade de brilho, é uma luz branca com um halogênio ou xenônio, tem uma potência de 300W.
A microcâmera foi o que mais evoluiu. Com o sistema digital a imagem fica muito mais nítida. As imagens formadas variam de 300 mil a 1300 mil pixels, isso no sistema analógico. Os monitores são assim.
A cavidade abdominal é uma cavidade virtual. Para trabalhar nela é necessário que se usem insufladores eletrônicos. O gás é pré-aquecido antes de injetar, sendo geralmente o CO2. Ele é um gás frio, então ele tende a diminuir a temperatura do paciente. Eles têm mostradores que mostram a pressão intraperitoneal no momento, pressão intraperitoneal máxima, o fluxo de gás. A pressão vai em torno de 10mmHg, não ultrapassa 20mmHg.
A documentação pode ser feita em fitas, DVDs e pen drives.
Instrumental: 
 	Agulha de Veress: tem um bisel retrátil, é uma agulha que era utilizada para fazer punção torácica e foi adaptada posteriormente para a cirurgia de vídeo.
	Trocateres são valvulados e controlam a entrada e saída de gás da cavidade abdominal. É por dentro desse equipamento que irá passar os equipamentos da cirurgia. É importante que o insuflador esteja trabalhando a uma razão constante, principalmente quando da retirada do trocater. Eles variam de acordo com a espessura.
	Existem tesouras, pinças de apreensão e dissecção.
Pode acoplar o bisturi elétrico. São várias pinças que tem mais ou menos o mesmo formato. Tem um bisturi ultrassônico, ele usa energia mecânica ao invés de energia elétrica para poder selar pequenos vasos. Usam ganchos para auxiliar, ajuda muito em cirurgias complexas. No gancho, a corrente elétrica passa por todo o organismo. A pinça Hook não faz isso, ela é unipolar e é mais segura.
Na hemostasia você pode usar clips metálicos ou fios, sendo que os clips são mais caros.
Na síntese também pode fazer com agulha e fio, mas acaba demandando muito tempo, então é melhor usar endogrampeadores.
Indicações:
Diagnóstico
 Procedimentos
 Videocirurgia básica - Colecistectomia 
 Videocirurgia avançada - correção de hérnia hiatal, colectomias, suprarrenalectomias, etc. 
Quando você injeta gás, você distende a cavidade abdominal. A cavidade pleural é de pressão negativa. Se você injeta uma agulha, o pulmão colaba e não há necessidade de injeção de gás. 
Necessidade de tornar real a cavidade virtual
 Injeta-se gás dentro da cavidade:
 	 1- promover a distensão da parede
 	 2 - afastamento das alças
 Cirurgia toracoscópica:
 	 1- Introdução do trocater no tórax cria o pneumotórax
 2- Permitindo a visualização dos órgãos e execução do procedimento.
Quando ele vai inserir o primeiro trocater é meio cego, não se sabe exatamente que órgão que vai pegar. É o momento mais perigoso. Com intenção de minimizar os riscos, utiliza-se a Agulha de Veress – um mecanismo de proteção retrátil de sua extremidade cortante.
Técnica de realização do pneumoperitônio 
1- Paciente em decúbito dorsal
2- Mesa em posição de Trendelenburg 
3- Sondagem vesical 
Região umbilical:
 - Local de menor espessura da parede (pele e peritônio)
 - Região pouco vascularizada (lesão de vasos)
 - Resultado estético mais favorável
Outros locais (quando teve cirurgias prévias infraumbilicais):
 - Hipocôndrio direito
 - Fossa ilíaca esquerda
 - Evitar a região dos músculos retos (lesão de artéria epigástrica)
Tomar cuidado com os mm. retos abdominais para não atingir a artéria epigástrica.
 Incisão de 1cm na região umbilical
Tração da parede vertical /separação visceral com pinças de babcock.
 Introdução da Agulha de Veress – FID
 Agulha na cavidade peritonial: faz testes: aspiração, se aspirar e não voltar conteúdo está certo. Gota: vai aspirar a gota quando a agulha estiver dentro da cavidade peritonial, assim que mexer os trocaters. 
Insuflador uma vez acoplado trará alterações:
Alterações cardiológicas/respiratórias complexas;
 Interação de variáveis 
 Pressão intrabdominal 
 Alterações na posição do paciente
 Efeito de drogas anestésicas – geralmente é anestesia geral
 Doenças cardíacas/ respiratórias/ circulatórias prévias
 Temperatura intraperitonial baixa pelo CO2 
Gás mais utilizado – CO2:
 		 1- Não combustível - eletrocautério e laser
 		2- Alta difusibilidade sanguínea 
 		 ocorrência de embolia gasosa resultar pCO2 
Desvantagens: Inicial/ o da pressão intraperitoneal sobre o fígado e baço afluxo de sangue destes órgãos para a CC promovendo momentâneo da volemia >> da PIP >> compressão da VCI com do retorno venoso >> da volemia
Este fenômeno poderá se agravar:
 Paciente submetido a pressão 15mmHg, tem que estar atento, pois pode ocorrer alterações. Tem que parar a cirurgia e deve esperar normalizar. Paciente obeso você trabalha até com mais pressões, mas não acima de 20.
 20mmHg - colapso dos grandes vasos abdominais
 CO2:
1-Quadro pulmonar restritivo (empurrando e dificultando a mobilização do diafragma)
2- Acidose respiratória por hipercapnia ( absorção ou da eliminação). Nunca deve passar de 45mmHg.
3- Efeito simpaticomimético: (quando passa a pressão)
 vasoconstricção da artéria renal, alterações do batimento cardíaco 
Cuidados com o paciente:
1- Avaliação cardíaca e respiratória
2- O cirurgião e anestesista – cuidado com as alterações da PIP
3- Monitorização com CAPNÓGRAFO 
Locação e introdução dos trocaters:
Locação e número: depende do tipo de cirurgia e preferência do cirurgião - escola - Européia/Americana.
Passa primeiro o trocater do umbigo. Depois colocar os outrostrocateres das mãos do cirurgião e depois do afastamento das vísceras. Na escola europeia o médico trabalha entre as pernas do paciente. Na escola americana ele trabalha ao lado do paciente.
Locação e número: 
Evitar região dos retos abdominais
Os trocaters do cirurgião deve formar ângulo de 60 - 90o com a estrutura a ser abordada
Evitar excesso de trocaters (3-6) 
Técnica de introdução:
Cuidadosa para evitar lesões:
O médico vai injetar cerca de 2L na cavidade peritoneal.
1- alças intestinais
2- bexiga
3- vasos mesentéricos ou grandes vasos abdominais 
4- empalmar o trocater o dedo indicador atua como obstáculo à introdução brusca. Usa para servir de anteparo para não ultrapassar o limite de gás.
5- somente o trocater umbilical é introduzido as “cegas”, os demais são posicionados sob observação direta do laparoscópio.
Depois que coloca o primeiro trocater vai fazer uma inspeção da cavidade. 
Objetivos:
1- Detecção de lesões inadvertidas ocorridas durante 
 a insuflação e locação do 1º trocater 
2- Exclusão de outras afecções intra-abdominais não 
 diagnosticadas previamente
3- Verificação da factibilidade da videocirurgia 	laparoscópica 
Finalização do procedimento:
Inspeção final do abdome - ausência de sangramento
 Retirar instrumentos e trocaters sob visão direta
 Retirar laparoscópio - esvaziar pneumoperitônio 
 Retirar trocater de modo a evitar herniações 
 Fechamento dos orifícios maiores
Orientar o trocater para a parede abdominal para evitar as herniações. 
Manobras fundamentais:
Diérese
 Pequenas incisões – locação dos trocartes 
 Movimentos de divulsão (dissecção e isolamento de estruturas internas) 
Hemostasia 
 Grampos metálicos (titânio) - rapidez/maior custo 
 Ligaduras (nós)- menor custo/tempo maior na execução
 “Nó de Roeder” ou nó do marinheiro.
SÍNTESE
Anastomoses manuais: 
a- custo relativamente baixo 
b- confecção mais difícil e trabalhosa 
c- sutura de fundo gástrico (fundoplicaturas) 
d- suturas de colédoco 
e- sutura de perfuração gástrica, etc. 
Sutura mecânica – grampeadores:
a- fácil e prática de realização das suturas
b- custo elevado para o nosso meio
Eletrocautérios 
 (Bist. Ultrassônico) Ultracision®
 Finalidade
 Diérese e Hemostasia 
Eletrocautério: mono ou bipolar
 Vantagens: 
1- tecnologia avançada, efeito preciso e seguro 
2- aparelhagem compacta, fácil mobilização 
3- fácil manuseio, não exige adestramento 
4- custo baixo 
Eletrocautério
 Desvantagens: 
1- lesão térmica (lesão de colédoco por uso no cístico) 
2- lesão elétrica: centelhamento ou efeito capacitor 
 obs- estas lesões ocorrem a distância e fora do 
 campo visual do cirurgião
3- fumaça: perda de tempo 
Complicações:
Agulha de Veress e trocartes 
 Lesão vascular
 Lesão visceral 
 Enfisema (destaca o peritônio da cavidade abdominal)
Pneumoperitônio 
 Absorção de CO2 
 Pressão intra-peritoneal 
 Lesões termoelétricas – muitas vezes no ponto que ele está cego, com o bisturi elétrico. Só percebe isso no pós operatório.
 Infecciosas
 Hérnias se não fechar adequadamente
Mas ainda há uma grande vantagem da videocirurgia quando comparada à cirurgia convencional:
Colonização bacteriana
 Dor no pós-operatório
 Íleo no pós-operatório
 Aderências 
Como chegamos até aqui:
Treinamento em animais de experimentação
 Criação de múltiplos centros de treinamento
 Troca de experiência 
Há muitos avanços na robótica, sendo que o cirurgião pode trabalhar num console mesmo que ele esteja afastado do paciente. Os braços do robô podem fazer movimentos incríveis. 
Desvantagem é a perda de contato. Vantagem é a visão tridimensional. Se ocorrer uma lesão lá até que você tire os braços do robô pode ser tarde e esse paciente pode morrer.