Traumatologia de Tornozelo e Pé

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TRAUMATOLOGIA DE TORNOZELO
E PÉ
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FASCEÍTE
(FASCITE)
PLANTAR
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FASCEÍTE PLANTAR
Processo inflamatório a nível de fáscia plantar, relacionado com distúrbios posturais, tipos de pé, ortostatismo/marcha/corrida prolongada.
	- pode ser desencadeada por prática esportiva
	- IMC
- < 10º dorsi
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FASCEÍTE PLANTAR
Complicação:
- Esporão de calcâneo = ossificação/calcificação do ponto de fixação da fáscia plantar no calcâneo
	
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FASCEÍTE PLANTAR
Quadro Clínico:
dor: - à palpação e à deambulação
 - no calcâneo e em fáscia plantar
 - + no 1° apoio matinal ou após longo período sem carga
retração da fáscia plantar
	
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FASCEÍTE PLANTAR
Tratamento Conservador:
repouso, anti-inflamatórios, órteses ou palmilhas p/ alívio de pressão local
Fisioterapia: analgesia e anti-inflamatória
 estiramento passivo da fáscia
 alongamento da musculatura 
Tratamento Cirúrgico:
	 fasciotomia e excisão do esporão
	
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LESÕES DO TENDÃO
CALCÂNEO
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LESÕES DO TENDÃO CALCÂNEO
Tendinite: atividade repetitiva, esportes
	( + atletismo)
Rupturas Parcial / Total: tendinites crônicas, calcificações, processo degenerativo 
	( homens, 40/50 anos, esporte recreativo,
	1/3 médio do tendão)
 ou traumático
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LESÕES DO TENDÃO CALCÂNEO
Tendinite: dor
	Tto. Conservador:
	- uso de órteses
	- fisioterapia: - analgesia e 
 anti-inflamatório
 - flexibilidade
 - resistência e força
 muscular
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LESÕES DO TENDÃO CALCÂNEO
Rupturas: dor aguda
 marcha alterada
 padrão em dorsi-flexão (ADM ↑)
 gap tendíneo
 retração do tríceps sural
 teste de continuidade do t. calcâneo 
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LESÕES DO TENDÃO CALCÂNEO
Rupturas:
 Tto. Cirúrgico (sutura ou reinserção do tendão)
 P.O.: 6/8 sem. c/ imobilização
	 - prevenir formação de aderências
 - favorecer a cicatrização
 - ADM
 - flexibilidade
 - força muscular
 - propriocepção
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NEUROMA
DE
MORTON
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NEUROMA DE MORTON
É um neuroma que surge no nervo digital, proximal a sua bifurcação na altura da cabeça dos metatarsos.
+ no 3° espaço
+ no ramo do 4° dedo
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NEUROMA DE MORTON
Quadro Clínico:
dor, parestesia / hipoestesia
metatarsalgia
Piora: salto, andar, em pé
alterações vasculares, ulcerações
Tto: 
início = conservador (palmilhas, fisioterapia e fator causal)
sem melhora = ressecção do neuroma
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SÍNDROME
DO TÚNEL
DO TARSO
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SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO
Nervo Tibial Posterior (3 divisões):
ramo calcâneo (sensitivo)
ramo plantar interno (sensitivo e motor)
ramo plantar externo (sensitivo e motor)
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SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO
Compressão do nervo tibial posterior abaixo do retináculo flexor medial
Por hiperuso, trauma, doenças reumáticas
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SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO
Quadro Clínico: 
dor (+ dedos e planta do pé)
piora na eversão, deambulação e em pé
parestesias (queimação noturna)
Tinel +
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SÍNDROME DO TÚNEL DO TARSO
Tratamento:
Conservador: - A.I. (infiltração) e repouso
 - imobilização (em inversão)
 - fisioterapia (analgesia, anti-inflamatória, alongamento dos músculos envolvidos)
- Cirúrgico: liberação nervosa
ENTORSES
DE
TORNOZELO
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ENTORSES DE TORNOZELO
Ligamentos do tornozelo:
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ENTORSES DE TORNOZELO
+ frequente lesão do tornozelo
+ atletas: 25% das lesões do vôlei
 35% do futebol
 45% do basquete
+ comun em inversão e flexão plantar 
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ENTORSE POR INVERSÃO
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ENTORSE POR INVERSÃO
Fatores da inversão:
Maléolo medial + alto
Complexo ligamentar medial + forte
Músculos mediais + fortes
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ENTORSE POR INVERSÃO
Fatores da flexão plantar:
inclinação do tálus maior em flexão plantar
músc. flexores plantares + fortes
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ENTORSE POR INVERSÃO
Lesão ligamentar lateral:
talo-fibular anterior (+ lesado)
calcâneo fibular
talo-fibular posterior (- lesado)
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ENTORSE POR INVERSÃO
Quadro Clínico:
Agudo: dor, edema, hematoma
Crônico: instabilidade, impotência funcional, torções repetidas
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ENTORSE POR INVERSÃO
Exame Radiográfico:
RX simples e RX em stress
	(abertura articular)
	(inclinação anormal do tálus)
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ENTORSE POR INVERSÃO
Graus de lesão:
I- Estiramento
II- Esgarçamento
III- Ruptura parcial
IV- Ruptura total
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ENTORSE POR INVERSÃO
Tratamento
Graus I e II: Conservador
Imobilização (1 sem/10 dias) 
 (tala gessada, órtese)
Fisioterapia: - inflamação e dor
 - FM (+ eversores 
 e dorsi-flexores)
 - propriocepção
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ENTORSE POR INVERSÃO
Tratamento
Graus III e IV: Cirúrgico
Reparação ligamentar
P.O.: - carga parcial 4/6 sem (hidroterapia)
 - imobilização 6/8 sem
 - fisio: inflamação e dor
 ADM
 FM (+ eversores e dorsi-flx.)
 propriocepção
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ENTORSE POR EVERSÃO
Entorse por eversão:
lesões:
fratura do maléolo lateral
lesão do ligamento tibio-fibular inferior
lesão da sindesmose tibio-fibular
lesão do ligamento deltóide 
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FRATURAS
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FRATURAS
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FIM
fibrosa de tecido conectivo que origina do tubérculo medial na superfície do calcâneo e segue até a placa plantar da articulação metatarsofalangeana para formar o arco medial longitudinal do pé. Isto proporciona a chave da função na corrida e no caminhar. Em geral, o propósito da fascia plantar é duplo – promover o suporte do arco longitudinal e serve como um amortecedor dinâmico do choque do pé para a perna.
No caminhar, o calcanhar faz contato com o chão. Após este contato, a tíbia roda medialmente e o pé prona, alongando a fascia plantar e aplainando o arco. Isto permite que o pé se acomode de irregularidades da superfície e absorva o choque.
Na presença de fatores agravantes, o movimento repetitivo do andar ou correr pode causar micro-traumas na fascia plantar. A zona afetada é freqüentemente próxima da origem da fascia plantar, na tuberosidade do calcâneo. Biopsia do tecido afetado revela mudanças degenerativas da fascia, com ou sem proliferação fibroblástica e mudança inflamatória crônica.
A etiologia da FP é pouco compreendida. Enquanto esta condição pode ocorrer em associação com a artrite, a etiologia é desconhecida em aproximadamente 85% dos casos. Em atletas, a FP parece estar associada a sobrecarga, erro de treinamento, treinamento em superfícies irregulares, ou tênis inapropriado ou excessivamente desgastado. Aumento repentino de atividade com descarga de peso, particularmente aqueles envolvendo corrida, pode causar micro-trauma na fascia plantar numa taxa que excede a habilidade do corpo de se recompor. Quando a FP ocorre no idoso, isto é usualmente atribuído à fraqueza dos músculos intrínsecos e a atenuação da força secundaria à aquisição de pé plano (pronação excessiva do pé) combinado com a diminuição da capacidade do corpo de se recuperar. Similarmente, indivíduos com diabete melito podem sofrer de FP como resultado da neuropatia periférica motora que conduz a uma atrofia muscular, mudanças na estrutura anatômica do pé (dedo em martelo, pé cavo ou arco aumentado, proeminência da cabeça do metatarso, etc) e alterações funcionais do passo. 
Fatores de risco
A FP é o provável resultado de múltiplos fatores. Um recente estudo caso-controle tinha identificado obesidade ou repentino aumento de peso, redução da dorsiflexão do tornozelo, pé plano, e ocupação que requeira descarga de peso prolongada como os maiores fatores de risco associados
com FP.
Um estudo observou que indivíduos com um índice de massa corpórea (IMC) > 30kg/m² (a interrupção para grau II obesidade) tem a probabilidade de 5.6 vezes de FP comparado com aqueles com IMC ≤ 25 kg/m². O mesmo estudo observou que há o risco de aumentar a FP quando diminui a movimentação de dorsiflexão do tornozelo. Indivíduos com dorsiflexão do tornozelo <10º têm a probabilidade de 2.1 vezes de FP. Esta proporção aumenta dramaticamente com a diminuição da amplitude do tornozelo.
	Relatos mostram que de 81 a 86% dos indivíduos com sintomas consistentes de FP tem excessiva pronação. Indivíduos com pés planos, associados com diminuição do arco, são fortes candidatos a ter FP. Entretanto, indivíduos com pés cavos tem também risco potencial em razão da inabilidade de dissipar eficientemente as forças durante as atividades de descarga de peso. Outro risco anatômico em potencial inclui discrepâncias na altura dos membros, torção lateral tibial excessiva e excessiva anteroversão femoral.
	Pessoas com ocupação que requerem descarga de peso prolongada têm sido consideradas com risco de FP por causa da tensão repetitiva da carga sobre a fascia.
	Esporão de calcâneo tem sido comumente colocado como fator de risco da FP. Aproximadamente metade dos pacientes com diagnostico de FP tem esporão de calcâneo, apesar de ser incerto quanto o esporão influencia realmente para esta condição. Um estudo revisando radiografias de 1000 pacientes encontrou que 13,2% tinham esporão; desses, somente 39% (5,2% do total) relataram alguma historia de dor subcalcaneal.
Sinais e sintomas	
	A clássica apresentação da FP é a dor na sola do pé na região inferior do calcanhar. Pacientes relatam a dor ser particularmente ruim nos primeiros passos no despertar de manhã ou depois de um tempo prolongado de atividades de descarga de peso. A dor pode ser tão intensa limps or hobbles ao redor com o calcanhar afetado fora do chão. Após alguns passos e durante o curso do dia, a dor do calcanhar diminui, mas retorna com atividade intensa ou prolongada de descarga de peso. Relatos iniciais da dor podem ser difusos ou migratórios; entretanto, com o tempo isto costuma focar ao redor da área da tuberosidade medial do calcâneo. Geralmente, a dor é mais significativa quando são envolvidas atividades de descarga de peso, e podem usualmente estar relacionadas ao aumento da quantidade ou intensidade da atividade física antes do inicio dos sintomas.
Diagnostico
	Diagnostico da FP é usualmente feito com base na historia e exame físico. Dor no despertar da manhã é típico da FP, e pode ser útil na distinção de outras formas de dor no calcanhar. Por exemplo, no caso de fratura por estresse do calcâneo ou a compressão do nervo, a dor realmente pode aumentar com o incremento da caminhada, ao invez de diminuir após os primeiros passos. Associação à parestesia não é característica comum da FP. Dor noturna pode aumentar a suspeita de outras causas de dor no calcanhar, como em tumores, infecções e neuralgias (incluindo a síndrome do túnel do tarso). FP é normalmente unilateral, mas acima de 30% dos casos teve apresentação bilateral. Distúrbio bilateral no jovem paciente pode indicar Sindrome de Reiter´s. O paciente pode também ser questionado sobre outras características artríticas seronegativas. 
	Ao exame físico apresenta ponto dolorido antero-medial ao calcâneo. A dor pode ser exacerbada pela dorsiflexão passiva dos dedos ou estando o paciente de pé sobre as pontas dos dedos. A tensão do tendão de Aquiles (com a dorsiflexão do tornozelo limitada em 5º ou mais) foi encontrada em mais de 80% dos pacientes.
	O diagnostico por imagem raramente é indicado para avaliação inicial e tratamento, mas pode ser útil em alguns casos para excluir outras causas de dor no calcanhar. O RX simples pode excluir a fratura de calcâneo por estresse e pode detectar uma subjacente espondiloartropatia. Escanometria óssea e ressonância magnética podem ser útil, mas não é rotineiro. A ultrassonografia é outra ferramenta útil para diagnosticar a FP. 
Opções comuns de tratamento
FP é considerada uma condição auto-limitante. Entretanto, a resolução típica se dá 6 a 18 meses, algumas vezes mais, com a qual pode causar frustração de ambas as partes, terapeuta e paciente. A maioria dos especialistas concorda que o precoce reconhecimento e tratamento da FP provocam diminuição do curso do tratamento e a maior probabilidade de sucesso com terapia conservadora. Entre as opções de tratamento disponíveis da FP, uma das mais efetivas e também mais fundamental, é o descanso e evitar atividades para promove significante alivio. Um estudo sita o descanso como tratamento que melhor funcionou em 25% dos pacientes.
 
Calçado apropriado
Calçados devem ter adequado suporte do arco e calcanhar acolchoado. Calçado gasto ou inapropriados podem exacerbar a FP devido à falta de amortecedor apropriado. Através do tempo, o calçado de corrida pode perder significativamente a absorção de choque. Consequentemente, um par novo de calçado de corrida pode muito diminuir a dor no pé. Para indivíduos com pé plano, os calçados com suporte do arco longitudinal podem ajudar a diminuir a dor associada a longos períodos de pé. A troca de calçados foi mencionada em 14% dos pacientes com FP como o tratamento que melhor funciona.
Suporte do arco e órteses
Tratamento mecânico (amarração, taping, etc) ou adaptação (calcanheira, orteses, etc) pode ser um componente efetivo para o plano de tratamento da FP. Um estudo randomizado de 103 pacientes comparando três categorias de tratamento: anti-inflamatório (injeção de corticoesteróide); adaptação (calcanheira viscoelática); e mecânica (low-Dye taping por um mês seguido de uma ortese rígida por 2 meses). Após três meses de tratamento, 70% dos participantes do grupo de tratamento mecânico avaliou seu resultado como excelente ou satisfatório comparado aos tratamentos com anti-inflamatório ou com adaptação, com somente 33 e 30% de resultados excelentes respectivamente (p=0,005).
	Num estudo com 236 participantes, palmilhas pré-fabricadas foram superiores que orteses ou somente alongamento, com mais de 80% das pessoas do grupo das palmilhas pré-fabricadas mostrando melhora após oito semanas, comparado com 68% das orteses e 72% do grupo de alongamento.
Alongamento e fortalecimento
	Programas de alongamento e fortalecimento são validos porque eles podem ajudar a corrigir os fatores de risco funcionais, assim como a tensão do tendão de Aquiles ou a fraqueza dos músculos intrínsecos do pé. Um estudo mostra que alongamento e exercícios de fortalecimento como o melhor tratamento para 29% dos pacientes com FP. Alongamento comumente usado são de inclinar-se na parede e em degraus, que focaliza o alongamento dos músculos gastrocnêmio e sôleo. Rolar o pé sobre uma lata de 15 oz ou uma bola de tênis ajuda a alongar a fascia plantar. A massagem transversal sobre a fascia plantar pode ser benéfica para o caminhar ajudando a alongar e aquecer a fascia antes dos primeiros passos do dia. Exercícios de fortalecimento são focados nos músculos intrínsecos do pé incluindo “toalhinha”, “batida de dedos’, e “pegar bolinhas de gude com os dedos”.
Splints e imobilizador para andar
	O propósito do splint noturno é manter o tornozelo do paciente em posição neutra durante a noite, alongando passivamente o panturrilha e a fascia plantar durante o sono. A intenção é permitir a fascia cicatrizar-se. Estudos clínicos de splint noturno rendeu revisões múltiplas. Alguns relatos aclamam melhoras em aproximadamente 80% dos pacientes. Em contraste, um estudo com 116 pacientes mostrou nenhum beneficio após três meses comparado com o não tratamento.
	Um imobilizador para caminhar promove descanso do calcanhar, reduz a pressão do calcanhar no choque do calcanhar, promove suporte do arco, e previne a tensão do tendão de Aquiles. O paciente usualmente calça o imobilizador por um período de 3 a 4 semanas. Uma revisão retrospectiva observou 46% dos pacientes experimentaram recorrência da dor, normalmente
um mês após o tratamento. 
	
Agentes anti-inflamatórios
	O mais comum agente anti-inflamatorio é a crioterapia (gelo), drogas não esteroides (NSAIDs), e injeções corticoesteroides. Gelo e NSAID oral ( ibuprofen, naproxen) são benéficos por um período temporário para aliviar a dor aguda e inflamação; entretanto, não curam.
	Tradicionalmente, injeções de corticoesteroides são aplicadas para dor crônica de calcanhar. Entretanto, varias injeções de corticoesteroides tem sido associadas com fraqueza e ruptura da fascia, assim como a atrofia do coxim de gordura do calcanhar. Como resultado, injeções de corticoesteroides agora são reservadas para casos intratáveis 
Cirurgia
Cirurgia da FP pode ser considerada somente após a falha de todas as outras formas de tratamento. O mais comum procedimento é a fasciotomia plantar parcial que pode ser tanto aberta quanto fechada. O procedimento aberto requer de 3 a 6 cm de incisão plantar medial para liberar a fascia. Descompressão nervosa e / ou ressecção de esporão de calcâneo também pode ser feita ao mesmo tempo. O procedimento fechado utiliza endoscopia para liberar a fascia. Neste tipo de procedimento, a ressecção de esporão de calcâneo geralmente não é efetuada. Um estudo comparando ambos os procedimentos encontrou igual eficácia. No total, o sucesso da cirurgia de liberação é de 70 a 90%. A recuperação desta cirurgia varia de algumas semanas para alguns meses, com um estudo reportando a media de recuperação de 7,85 meses. Complicações em potencial incluem inchaço do calcanhar, fratura de calcâneo, desabamento do arco longitudinal, dano do nervo tibial posterior, hipoestesia do calcanhar, e ruptura da fascia plantar.
Terapia por onda de choque extracorporal (ESWT)
	Um novo tratamento vem sendo investigado é o ESWT, que usa pulsos de alta pressão de ondas sonoras para bombardear o tecido danificado para aliviar a dor associada a FP. EWST é utilizado como uma alternativa para a cirurgia para aqueles com muito tempo de dor resistente de calcanhar. Isto é não invasivo,tem um tempo relativamente curto de recuperação, e retém uma taxa de sucesso comparada com a cirurgia. Existe controversias a respeito de como este tratamento realmente afeta o corpo. Alguns dizem que isto estimula o fluxo sanguíneo e talvez promova uma resposta imune benéfica, enquanto outros acreditam que onda de choque combate os efeitos da re-lesão do tecido, desta maneira iniciando uma resposta de cura. Ainda outros especialistas propõe um bombardeio de pulsos no sistema nervoso central, essencialmente atingindo o condutor neuronal para o alivio da dor.
	Relatos recentes da eficácia do ESWT, entretanto, não tem sido espetaculares. Um ensaio randomizado, duplo-cego, placebo-controlado da Austrália determinou não ser melhor que placebo. Outros dois ensaios conduzidos na Alemanha chegou a esta mesma conclusão.
	Um estudo envolvendo 150 pacientes demonstrou taxa de sucesso de 56% no grupo ativo contra 45% no grupo controle. Não obstante, o US Food and Drug Administration aprovou duas maquinas de onda de choque para o tratamento da FP e cotovelo de tenista. Mais estudos são necessários para determinar quanto efetivo é este tratamento para a FP.
Opções de tratamento alternativo
Palmilha magnética
O uso de palmilha magnética tem sido considerada por alguns clínicos como o tratamento para a FP, mas dados disponíveis sobre sua eficácia é limitado, e resultados são variados. Um ensaio envolvendo 375 pacientes com neuropatia periférica diabética, randomizado, utilizou a palmilha magnética ou placebo por dois meses. Os resultados são marginais, mostrando 10 a 12% de redução em parestesia, formigamento, queimação e dor. Outro ensaio randomizado de 101 pacientes com dor no calcanhar concluiu que a palmilha magnética não é mais benéfica que o placebo. 
Acupuntura 
Acupuntura tem sido proposta como um tratamento efetivo para a FP; entretanto, a maioria dos relatos tem apresentado falha. Pesquisa sobre sua eficácia é quase limitada até agora, mas mostra ser promissor. Um estudo foi feito em 11 pacientes usando acupuntura em conjunto com estimulação elétrica. Os pacientes eram tratados semanalmente por 3 a 6 semanas. Os resultados pós-tratamento demonstraram uma significante redução na media da pontuação para o total de dor (de 5,7 para 3,0 na escala analógica visual de 10 pontos).
Consideração nutricional
	Existe uma infinidade de pesquisas clinicas sobre nutrição no manuseio especifico da FP. Não há o que dizer, entretanto, que sustente sua inviabilidade. A seguir, estão considerações selecionadas para o clinico assistir como um todo o manuseio da FP. 
Vitamina C
	Largamente conhecida por sua propriedade anti-oxidante, a Vitamina C é também um componente essencial para a recuperação do tecido conectivo. Ela é necessária para a hidroxilação da proline e lysine resíduos do procolageno, um percursor do colágeno. A hidroxiprolines estabiliza a hélice tríplice do colágeno. A deficiência da vitamina C pode resultar em fibra de colágeno anormal, assim como outras mudanças da matriz celular, que pode contribuir para a diminuição da força de tênsil da fibra do tecido, assim como aquelas encontradas na fascia plantar. Dose recomendada de vitamina C para o propósito do reparo do tecido é de 1-3g diárias até a resolução.
Zinco
Zinco, um mineral essencial, é utilizado em mais de 300 reações enzimáticas conhecidas. Ele é um elemento chave na regeneração e no reparo do tecido, trabalhando em conjunto com a vitamina C para potencializar a força tênsil do tecido machucado. Pesquisas conduzidas em modelos animais sugeriram decréscimo da proteína e síntese do colágeno pode ser devido em parte a deficiência do zinco, promovendo um atraso na cura da ferida. A deficiência do zinco é uma ocorrência comum, particularmente em indivíduos com lesão crônica e níveis altos de estresse. Exercícios intensos podem afetar a utilização do zinco. Mais investigações são requeridas para determinar a eficácia da suplementação de zinco para a cura da ferida. Entretanto, existem dados sugerindo a suplementação ser uma consideração razoável para prevenir conseqüências de sua deficiência. Dosagem recomendada de zinco é 15-30 mg diariamente.
Glucosamine
	Glucosamine pode ser útil no manejo da FP porque isto serve como uma alternativa em potencial para o uso de NSAID e é a chave do componente biomecânico na reparação e regeneração do tecido conectivo. 
	Vários estudos têm comparado o sulfato de glucosamine (GS) com NSAID. Embora o contexto desses estudos com GS têm sido em consideração ao tratamento da osteoartrite, isto pode ser considerado razoável na aplicação da FP. Três independentes, estudos duplo-cego (envolvendo 200, 178 e 40 pacientes com osteoartrite, respectivamente) compararam o efeito do GS com ibuprofen. No primeiro estudo , um período maior de quatro semanas, dor e função melhoraram mais rapidamente no grupo de ibuprofen comparado ao grupo de GS nas duas primeiras semanas. Entretanto, no final da quarta semana, não havia diferença significativa entre os dois grupos, sugerindo que o GS foi tão efetivo quanto o ibuprofen para aliviar os sintomas da osteoartrite. Resultados similares foram determinados no segundo estudo. O terceiro estudo observou pacientes por um período maior de oito semanas. No final do estudo, o grupo de GS relataram maior melhora que o grupo de ibuprofen. A consistência razoável destes estudos foi a observação que a GS promove um beneficio maior e é melhor tolerado que o NSAIDs, pelo fato de o GS ter efeito anti-inflamatório menos direto e não haver propriedade analgésica direta. Isto pode ser explicado em parte porque, apesar do NSAIDs promove alivio sintomatológico da dor e inflamação, eles não atuam no reparo do tecido. Em contraste, o GS promove componentes nutricionais que não somente melhoram os sintomas mas ajuda no processo reparativo do corpo.
	Glucosamine é a estrutura fundamental de muitos compostos associados com reparo e regeneração do tecido conectivo. Isto é um substrato essencial
do acido hialuronico e outros glicosaminoglicanos usados na manutenção da função sadia da articulação. Num estudo in vitro sugere que glucosamine estimula a síntese do gicosaminoglicanos e colágeno. A dosagem recomendada para a glucosamine é 500 mg três vezes ao dia na forma de sulfato de glucosamine.
 
Bromelain
Bromelain é o nome usado para a família de uma enzima proteolítica encontrada na planta abacaxi (ananás comosus). Bromelain é comumente usado no tratamento de inflamação e lesão de tecidos moles e assim como, pode ser benéfico no manejo da FP. Isto tem sido visto como acelerador na cura de escoriações e hematomas. Um estudo de caso de observação demonstrou a eficácia do bromelain em 59 pacientes com ferimentos fechados do sistema músculo-esquelético. Foi relatado que o uso de bromelain reduz edema, sensibilidade e dor, no descanso e no movimento.
	A atividade anti-inflamatória do Bromelain pode ser em parte devido a inibição da produção de bradiquinina no local da inflamação por limitar a kallikrein plasma e formação de fibrina. Além disso, bromelain foi demonstrado estimular a conversão da plasminogen para plasmim, desta forma aumentando a fibrinilise. 
	Existem varias designações usadas para indicar a atividade da bromelain. A mais comum medida da atividade da bromelain são milk clotting units (mcu) and gelatin dissolving units (gdu) . Uma gdu equivale a 1,5 mcu. Tipicamente, a atividade enzimática da uma medida de mcu ou gdu por grama de bromelain; por exemplo, 2000 mcu/g ou 1333gdu/g, respectivamente.
	A dose recomendada de bromelain é 500 a 2000mg diariamente (com no mínimo 2000mcu/g) em doses divididas.
Óleo de peixe 
Óleos de peixes de águas profundas são fontes ricas em omega-3 acido graxo poli-inssaturado, particularmente acido eicosapentaenoic (EPA) e acido docosahexaenoic (DHA). Este óleo de peixe tem sido observado como supressor da produção de mediador inflamatório em pacientes com condições auto-imune, como a artrite reumatóide. Um estudo duplo-cego, placebo controlado com 49 pacientes com AR encontraram que aqueles que consumiram óleo de peixe diariamente por 24 semanas mostraram diminuição na rigidez e dolorimento matinal das articulações que o grupo controle. Isto pode ser devido a diminuição da síntese do mediador inflamatório – leukotrienes, interleukin-2, e fator de necrose tumor. Assim as propriedades anti-inflamatórias podem por sua vez ser benéficas no manejo da FP.
	A proporção natural do EPA para o DHA é de aproximadamente 3:2, contabilizando 30% de acido graxo contido no óleo de peixe. A dosagem terapêutica de óleo de peixe varia de 1 a 10g por dia, dependendo da severidade, e pode requerer de 2 a 6 meses para manifestar efeito. A dosagem recomendada para a FP é 2 a 3g diariamente.
Conclusão 
FP é geralmente considerado como uma condição auto-limitante, com mais de 80% dos casos resolvendo em 12 meses, não obstante a terapia. Há uma variedade de opções de tratamento disponíveis para os pacientes. A abordagem mais prudente de terapia é empregar primeiramente o tratamento conservador. Considerações primarias de tratamento pode incluir a supressão temporário de atividade intensa de descarga de peso, o mais possível; evitar o caminhar descalço em superfícies duras; e reposição de calçado gasto ou inapropriado por novo e mais confortável. Alongamento e exercícios de fortalecimento podem ser benéficos para o tratamento e prevenção da recorrência.
	O uso de suportes mecânicos pode ser uma opção para indivíduos que não melhoram a sua condição. Entretanto, a eficácia desse tratamento é questionável. Outras opções de tratamento podem ser benéficas, incluindo onda de choque extracorporal, palmilha magnética, e acupuntura. Cirurgia deve ser considerada somente para pacientes com considerável incapacidade no qual o tratamento conservador não ajudou depois de no mínimo 12 meses.
	Anti-inflamatório não esteroide são usados convencionalmente para o alivio temporário, mas não oferece suporte para a resolução desta condição. Injeção de corticoesteroide promove alivio temporário da dor e são recomendados apenas em casos extremos, já que podem aumentar o risco de infecção e contribuem para futura degeneração da fascia plantar e do coxim do calcanhar. Alternativamente, considerações nutricionais como a vitamina C, o zinco, sulfato de glucosamine, bromelain, e óleo de peixe podem ser incorporados para atuar nos sintomas da dor e inflamação associados com a FP, e ajudar como suporte do processo sistêmico de cura.