Cirurgia 08 - Tumores de Cólon, Reto e Anus

Prévia do material em texto

[CIRURGIA I] 
 
 
 
 
[ESQUEMAS – Turma XXII de Medicina (MedPegada) 6º Período] 
 
 
 
Acadêmico(a): Juliana Moesch Ueda Professor(a):Esp.Rodrigo Costa 
Aula: 08 Tema: Tumores de Cólon, Reto e Anus Slide + Áudio 
 
 
Os tumores de cólon são bem frequentes. Seu tratamento é simples, a cura é possível pela ressecção 
do tumor, e seu diagnóstico não é difícil por meio da colonoscopia. Mesmo se houverem metástases no 
fígado é possível resseca-las. 
O diagnóstico só não é realizado, e o óbito pode ocorrer, se o paciente não buscar atendimento 
médico, se ele tentar se medicar e tratar em casa. Diagnosticado no início a chance de cura é de 99, 100%. 
 
 
O tumor pode chegar a essa situação porque é difícil o paciente deixar avaliar 
a região anal; muitos são pacientes idosos, com muito pudor. E nessa situação 
a chance de cura diminui muito, sendo necessário realizar uma radioterapia 
antes da cirurgia. 
 
 
 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 Causam 58.000 mortes por ano 
 Distribuição populacional: + nos países ocidentais. Relacionado a dieta rica em gordura e proteínas 
e pobre em fibras. Então a ocorrência está relacionada a dieta 
 Idade: Incidência aumenta após os 50 anos 
 Sexo: discreta predominância feminina no câncer de cólon e predominância masculina no tumor de 
canal anal. 
 Localização: o local de ocorrência mais comum é no cólon sigmóide 
 Fatores genéticos (Síndromes familiares – 10 a 15% dos cânceres colorretais) – nestes casos é 
comum detectar o tumor em idades precoces 
 Fatores ambientais: Dietas ricas em gorduras e pobre em fibras (por isso pode ser prevenido com 
hábitos alimentares saudáveis, atividade física, manter peso adequado, funcionamento intestinal 
adequado – pessoas obstipadas tem tendência maior a desenvolver CA de cólon) 
 
ETIOPATOGÊNESE 
 Pólipos adenomatosos: os pólipos estão envolvidos no CA de intestino, e por isso TODO PÓLIPO 
DEVE SER BIOPSIADO, pois tem o potencial de se transformar em tumores malignos 
 Vilosos (5-10% dos adenomas – malignização 40%) – são aqueles que parecem uma couve 
flor. O potencial de malignização chega a 40%. Felizmente são os pólipos mais raros 
 Tubulares (65% dos adenomas – malignização 5%) 
 Túbulo-viloso (mistos) (10-20% dos adenomas – malignização 22%) 
 
 Sem lesão polipóide prévia (existem cânceres de intestino sem pólipo prévio) 
 Câncer hereditário 
A biopsia é crucial para darmos o diagnóstico. Se o laudo do patologista diz que é um pólipo adenomatoso 
você pode ficar tranquilo. Já se for um carcinoma in situ é necessário observar as margens de segurança. 
 
 
 
 
2 
 
 
 
Pólipo túbulo-viloso: esse é um pólipo com grande possibilidade de se 
tornar um câncer, pois possui áreas de sangramento. 20% dos pólipos 
são túbulo-vilosos. 
Pela colonoscopia é possível ressecar o pólipo, com o auxílio de uma 
alça com bisturi elétrico, e enviar a peça para análise histopatológica. 
 
 
 
 
ETIOPATOGÊNESE 
 Dieta pobre em fibras e rica em gorduras 
 Irradiação prévia: isso pode acontecer principalmente em mulheres que retiraram o útero e 
sofreram radioterapia naquela região, causando irradiação também no cólon, lesando-o, o que 
predispõe a tumores futuramente 
 Doença inflamatória intestinal: Retocolite, Doença de Crohn, essas doenças tem uma possibilidade 
de evoluir para câncer, pois o fato da parede estar em constante processo inflamatório pode 
predispor a ocorrência de uma mutação celular 
 Doença diverticular: se a doença diverticular estiver perfurada é difícil diferenciar se é câncer ou 
não, é necessário realizar uma biópsia e um exame histopatológico 
 
EFEITO PROTETOR 
 Dietas ricas em Vit. A, C, D e E, Selênio e cálcio 
 AINES (Inibição das enzimas ciclo-oxigenases) – mas não orientamos ninguém a tomar AINES para 
prevenir câncer de cólon. Os AINES têm um fator de proteção nos pacientes com doença 
inflamatória, nos pacientes que não tem esse problema não há motivo para utilizar 
 
ETIOPATOGÊNESE 
Genética 
- 10-15% dos canceres de intestino vão ocorrer por fator hereditário. Hoje já existe a possibilidade de fazer 
um estudo genético e saber se há probabilidade de desenvolver o CA de intestino, o que pode ser útil 
principalmente em quem já apresentou casos na família. 
 Polipose adenomatosa familiar (alteração no gene APC cromossomo 5 – se essa alteração é 
detectada a probabilidade de desenvolver câncer é altíssima) 
 Câncer colorretal esporádico (alteração no MCC 
cromossomo 5) 
 
 Síndromes polipoides 
o Síndrome de Gardner (+ Tu ósseos) – esse autor percebeu que os pacientes que 
apresentavam síndromes polipóides apresentavam também tumores ósseos (sarcomas, 
tumores de mandíbula...) 
o Síndrome de Turcot (+ Tu SNC) – quando o paciente apresenta síndrome polipoide, como a 
polipose adenomatosa familiar, associado a tumores no SNC (angioblastoma, meningioma) 
o Síndrome de Peutz Jeghers (Pólipos Hamartomatosos) – quando o paciente apresenta 
pólipos associados a pólipo hamartomatosos, que são pólipos com coloração violácea, que 
sangram com maior frequência 
Essas síndromes caem muito em prova, 
é IMPORTANTE saber! 
 
3 
 
 Câncer colorretal hereditário não polipóide (HNPCC) (mutação nos genes h MLH1 e h MSH2 do 
cromossomo 2) – são canceres hereditários, mas que não se originam de um pólipo. Nos tumores 
que se originam nos pólipos a mutação é no cromossomo 5, neste caso é no 2. Essas mutações 
genéticas predispõem o paciente a desenvolver um câncer cólon-retal de maneira hereditária. A 
diferença entre os pacientes que apresentam tumores genéticos, hereditários, para aqueles que 
apresentam tumores não hereditários é a idade do paciente, pois o câncer pode ocorrer bem mais 
precocemente quando o paciente apresenta fator hereditário 
 Síndrome de Linch I (tumores sincrônicos) – tumores localizados apenas no intestino grosso, 
esporadicamente pode haver um tumor no delgado. Ex: tumor localizado no cólon ascendente e 
outro no sigmoide 
 Síndrome de Linch II (tumores extra-colônicos): associação de tumor de cólon com um tumor extra 
colonico; por ex. um tumor concomitante de cólon e ovário. 
 
 
Exemplo de uma polipose adenomatosa familiar. 
A mucosa é repleta de pólipos, não tem como 
biopsiar, é necessário ressecar o intestino. Na 
colonoscopia é necessário haver pelo menos 20 
pólipos por segmento intestinal para realizar o 
diagnóstico. Um ou outro pólipo isolado não faz 
diagnóstico de polipose adenomatosa familiar. 
 
 
 
 
TRIAGEM (dos pacientes com suspeita de câncer colonico) 
 Pesquisa de sangue oculto nas fezes 
 Enema opaco com duplo contraste 
 Sigmoidoscopia 
 Colonoscopia (exame PADRÃO OURO, deve ser realizada pois permite realizar biópsia e assim dar o 
diagnóstico. Quando a lesão é detectada devem ser realizadas pelo menos 7 biópsias da lesão, para 
que não haja o risco de pegar áreas normais) 
 Colonoscopia virtual (realizada através da TC – vários cortes. É indicada em pacientes muito graves, 
com risco de perfuração pela colonoscopia, com transtorno cardiovascular grave, renais crônicos 
graves. Nestes casos o risco de realizar a colono é maior que o benefício. É um exame não invasivo, 
que permite ver a lesão com riqueza de detalhes, mas não permite a realização de biópsia) 
 Teste genético (pode ser indicado nos casos de história familiar - Polipose adenomatosa familiar e 
Câncer colorretal hereditário não polipoide. Nestes casos pacientes jovens são acometidos) 
 
 
 
 
 
No concurso do estado caiu uma questão sobre Síndrome de Linch II, pois dizia que o paciente 
apresentava câncer de tireoide e na colono foi detectado um câncer de cólon, e queriasaber qual era a 
síndrome do paciente 
 
4 
 
 
Colonoscopia 
 
Esta lesão é provavelmente um tumor. A colonoscopia tradicional permite 
que a lesão seja visualizada e biopsiada. Já a colonoscopia virtual permite 
apenas sua visualização, o que não possibilita confirmar o diagnóstico, que só 
é confirmado pelo histopatológico. 
 
 
 
 
 
Anatomia patológica 
 Adenocarcinoma: tipo histológico mais comum (95%) 
 Formas (que o tumor pode se apresentar): 
 Polipóide (vegetante) 
 Ulcerado 
 Estenosante (anular) 
 Infiltrante 
 Colóide 
 
 
Exemplo de uma forma mista (polipoide e vegetante), formam essas 
vegetações, e começa a ulcerar a lesão no meio. A probabilidade de câncer é 
altíssima, e deve ser realizada biópsia para confirmar diagnóstico. 
 
 
 
 
 
GRAU HISTOLÓGICO (é uma classificação anatomopatológica) 
GX. Grau não pode ser avaliado (quando não é possível definir a lesão) 
G1. Bem diferenciado (possui muitas células normais. Tem um bom prognóstico, porque tem poucas 
mitoses celulares na lesão) 
G2. Moderadamente diferenciado (tumor apresenta quantidade proporcional de células normais e de 
células tumorais) 
G3. Pobremente diferenciado 
G4. Indiferenciado (quando o tumor apresenta muito mais células tumorais e pouco tecido normal, é 
mais grave) 
 
DISSEMINAÇÃO TUMOR 
 Continuidade: é quando o tumor se dissemina dentro do mesmo tubo digestivo, é continuo. Ex: tumor 
no sigmoide que cresce e acomete o reto, ou que sobe e acomete o cólon descendente. 
 Extensão direta ou contiguidade: se o tumor de sigmoide sai da parede e atinge o baço ou a bexiga 
urinária, por exemplo. 
 Hematogênica: quando a célula tumoral cai na circulação e dissemina para outros órgãos; é uma 
disseminação à distância. Lembrar que o fígado é um local comum de metástases, um tumor primário 
 
5 
nesse órgão é raro, e por isso se for encontrado um tumor hepático deve ser investigado qual o sítio 
primário. 
 Linfática: quando há disseminação para linfonodos (linfonodo inguinal, do tronco celíaco...) 
 Implantação de células: é mais raro, ocorre durante a técnica cirúrgica realizada para ressecar o 
tumor. Em serviços especializados de cirurgia oncológica há um grande cuidado para que células 
neoplásicas não entrem em contato com o peritônio e pele do paciente, e por isso essas áreas são 
protegidas com compressas, assim como o próprio tumor. 
 
Estadiamento do CACR segundo Dukes/Astler & Coller (1954) 
É um estadiamento do câncer colorretal que é utilizado até hoje. 
 
Estádio 
A Tumor limitado à mucosa (a probabilidade de cura é muito alta, pois provavelmente nem micro metástases ele tem) 
B1 Tumor invade muscular própria 
B2 Tumor invade serosa e tecido adiposo (tumor atingiu todas as camadas do intestino) 
B3 Tumor invade órgãos adjacentes (quando invade bexiga, baço...) 
C1 B1 + metástases linfonodal 
C2 B2 + metástases linfonodal 
C3 B3 + metástases linfonodal 
D Metástases à distância (pior prognóstico, metástase em pulmão, osso, cérebro....) 
 
 
 
 
Corte transversal da parede do cólon, para relembrar as camadas: mucosa (camada 
mais interna), submucosa (se o tumor chegar na submucosa é pior, pois ali já chegam 
os vasos sanguíneos e linfáticos), muscular e serosa (se atingir a serosa é pior ainda). 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
O paciente com um tumor, num quadro inicial, quase não tem clínica. O sintoma que mais chama 
atenção do paciente, que o faz buscar atendimento médico, é a evacuação com sangue, sendo 
fundamental a colonoscopia para investigação, pois pode ser desde uma fissura até um tumor. Se o 
paciente já chega com dor abdominal, emagrecimento, fezes em fita, melena, esse provavelmente já 
estará com uma lesão mais avançada. 
 
Os sintomas são muito variados e dependem: 
 Localização: os tumores que causam obstrução intestinal com maior frequência são os do sigmoide, porque 
as fezes são mais ressecadas neste local. Já no ceco as fezes são mais pastosas, e por isso há menos 
obstrução. Os tumores do ceco sangram mais que os do lado esquerdo, já os do lado esquerdo obstruem 
mais, pelo aspecto das fezes e pelo diâmetro do sigmoide. 
 Tamanho 
 Extensão 
 Presença de metástases 
 
DIAGNÓSTICO 
 Anamnese 
 
6 
 Enema opaco 
 Retossigmoidoscopia 
 Colonoscopia 
 USG – endorretal 
 CEA (antígeno carcinoembrionário): é um marcador tumoral, que está aumentado nos pacientes 
com câncer de cólon, mas não é especifico do intestino, e por isso não serve como diagnóstico. Ele 
é dosado como acompanhamento, como prognóstico, sendo dosado 6 meses, 1 ano após a 
ressecção do tumor. Se ele se manter alto pode indicar metástase, ou tumores sincrônicos que não 
foram vistos durante a cirurgia. CEA alto é um mau prognóstico. 
 
 
 
Colonoscopia: padrão ouro, permite a realização de biópsias. O paciente não 
deve ser operado sem a realização da colonoscopia prévia. Ela permite que 
todo o intestino grosso seja analisado. Apesar de não ser um exame isento de 
riscos, é o exame de escolha. 
 
 
 
 
 
 
 
Enema opaco: hoje em dia é pouco realizada, apenas em hospital escola é 
mais utilizada. É possível verificar o preenchimento irregular. Nesta imagem o 
cólon está normal. 
 
 
 
 
 
 
 
Polipectomia: a haste é um bisturi elétrico que permite que o pólipo seja 
retirado para análise. 
 
 
 
 
 
QUADRO CLÍNICO 
Dependendo da localização do tumor ele é diferente. 
 
Cólon Transverso e cólon esquerdo 
 Dor abdominal em cólica 
 Obstipação progressiva 
 Alternância do hábito intestinal 
 Borborigmos audíveis 
 Formas estenosantes e infiltrantes 
 Paciente pode se queixar de plenitude pós prandial 
Sinais e sintomas são vagos, não são 
específicos. Por isso devem ser 
investigados, realizar colonoscopia. 
 
7 
Sigmoide 
 Dor tipo cólica 
 Obstipação progressiva 
 Fezes afiladas e escuras (essa informação é bem importante. O tumor cresce no sigmoide e comprime as 
fezes que passam, fazendo com que fiquem em forma de fita) 
 Eventualmente sangue nas fezes (se houver ulceração do tumor) 
 Sangramento retal 
 Diarreia matinal 
 Tenesmo retal (é comum o paciente reclamar, porque o tumor fica na luz do intestino, e por isso quando o 
paciente evacua ele fica com a sensação de que não evacuou tudo) 
 Hematoquesia (perda de sangue pelo ânus) 
 
Cólon Direito 
 Dor em quadrante inferior direito 
 Diarreia (pacientes, principalmente do sexo feminino, na pós menopausa, com história de anemia ferropriva 
crônica, fraqueza, tontura, tenho que pensar que a fonte de perda de sangue é o tubo digestivo; fazer uma 
colonoscopia) 
 Anemia crônica 
 Plenitude pós-prandial 
 Dispepsia 
 Perda de peso 
 Massa palpável (tumor vegetante) – se o paciente for muito magro 
 
ESTADIAMENTO 
Seria uma triagem para definirmos o melhor tratamento, para definir o grau da lesão, quais camadas 
intestinais foram invadidas...., é uma forma melhor de preparar o caso. 
 
 Hemograma 
 Avaliação metabólica 
 RX de tórax (para avaliar metástases pulmonares, derrame pleural) 
 TC de abdome ou USG (para avaliar metástases hepáticas, derrame cavitário, ascite) 
 CEA (marcador tumoral; preciso dosar antes de operar para ter um parâmetro para o pós-operatório, não é 
para dar diagnóstico, apenas para acompanhamento. Se cair em prova  o CEA serve para 
acompanhamento, prognóstico!) 
 CA 50 (marcador tumoral, é o antígeno carcinogênico 50. Lembrar que esses marcadores não aparecem só 
no câncer de intestino. São uteis para acompanhar o sucesso do tratamento, ver se esses marcadores estão 
normalizando) 
 USG endorretal 
 Urografia excretora 
 CistografiaPREPARO DO CÓLON (para o tratamento cirúrgico) 
 Fleet oral (laxante) 
 Manitol a 10% (laxante osmótico) 
 Oral Gut 
Temos que ficar atentos para esses 
critérios 
Tumores baixos (reto, sigmoide) podem invadir 
estruturas relacionadas aos rins, e por isso esses exames 
são uteis 
 
8 
Esses laxantes tem a função de fazer a limpeza mecânica do cólon para a realização do procedimento 
cirúrgico. 
 
Antibiótico profilático (cobertura para) 
 Gram negativo 
 Anaeróbio 
Nas cirurgias programadas já posso fazer esses procedimentos na véspera da cirurgia - laxantes, 
hidratação, entrar com antibiótico, permitindo que o tumor seja ressecado e o intestino anastomosado. 
Porem se o paciente chega com uma perfuração devido ao câncer vou fazer uma cirurgia de Hartmann, 
uma colostomia no paciente, porque é uma urgência cirúrgica. Vou ressecar a porção do intestino que o 
tumor está localizado e fazer uma colostomia, pois é uma cirurgia de urgência, que houve contaminação 
do peritônio, e por isso não pode ser realizada a anastomose do intestino. Se anastomosar vai causar 
fístulas. 
 
INDICADORES DE MAU PROGNÓSTICO 
 Grau de penetração do tumor: de acordo com a classificação de Dukes vejo qual o grau de 
penetração, e quanto maior a penetração pior o prognóstico 
 Envolvimento nodal: dependendo do comprometimento linfonodal melhor ou pior o prognóstico 
 Perfuração: mau prognóstico, podem levar a cirurgias de urgência 
 Sangramento 
 CEA muito alto: se CEA permanece alto no pós-operatório é uma mau prognostico 
 
 
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
 
 A ressecção cirúrgica do tumor com margem cirúrgica e 
linfadenectomia é o único método com possibilidades curativas no câncer colo-retal 
 As metástases hepáticas e pulmonares existentes em concomitância com o tumor primário, se 
passíveis de ressecção, podem ser tratadas no mesmo ato operatório. 
A ressecção da metástase vai depender do estado geral do paciente, se ele pode passar por um procedimento 
cirúrgico mais longo. Em pacientes debilitados resseca apenas o tumor e depois realiza quimioterapia, radioterapia. 
Se for possível, realizar as ressecções no mesmo ato operatório, pois a chance de cura é alta. 
 
 
 Tumores do ceco, cólon ascendente e parte proximal do transverso  Colectomia Direita ou 
Hemicolectomia direita 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Idade não entra em indicadores de mau prognóstico! Não confundir isso! 
Tratamento do câncer de 
cólon é cirúrgico! 
Colectomia direita (ceco) Colectomia direita (ascendente) 
 
9 
Devo ressecar o tumor com margem cirúrgica, de 5-6cm. Neste caso é retirado mais por causa da 
irrigação. Quando for retirar o tumor precisa ligar no “pé” da mesentérica, na emergência da artéria, para 
evitar metástases hematogênicas. Então a porção irrigada por esse vaso vai necrosar, por isso retiro toda 
essa porção do cólon. Se for uma perfuração benigna, ou uma lesão traumática vou retirar uma porção 
menor do intestino, vou ligar apenas a arcada de Riolan, porque não há o risco de metástase. 
 
 
 Tumores da metade do cólon transverso Transversectomia 
 
 
 
 
Vou retirar apenas o transverso e as artérias que se ligam a ele, sempre com 
margem cirúrgica de segurança. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Tumores da parte distal do transverso, cólon esquerdo e sigmoide  Colectomia Esquerda ou 
Hemicolectomia esquerda 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ligar no pé da artéria. Se o tumor for no sigmoide posso ligar apenas as artérias sigmóideas e ressecar 
apenas o sigmoide. 
 
 
 Câncer do reto 
Dividimos o reto em 3 partes, sendo que cada uma delas possui cerca de 4cm. Os tumores podem 
estar localizados em apenas uma das partes (reto alto, médio ou baixo), sendo que se for um tumor de 
reto baixo é mais problemático, porque não terei margem de segurança para ressecar, e seu tratamento é 
mais traumático. Esses pacientes não conseguirão mais evacuar pelo anus. Muitas vezes é necessário 
ressecar todo o períneo do paciente, fechar o anus, e fazer a colostomia. 
 
 Câncer do Reto alto e Reto médio  Cirurgia de Dixon (Retossigmoidectomia): Vai retirar o reto, 
uma porção do sigmoide, por causa da margem de segurança, e posso fazer uma anastomose ou pode deixar 
a colostomia. 
Colectomia direita (transverso) 
Colectomia esquerda 
(ângulo esplênico) 
Sigmoidectomia Colectomia esquerda 
(descendente) 
 
10 
 Câncer do reto baixo  Cirurgia de Miles (Amputação abdomino-perineal): É uma cirurgia muito mais 
mutilante, realizada em dois tempos, em que é necessário soltar o reto por via abdominal, depois soltar o 
canal anal por via perineal, para então retirar o reto baixo. Pode ser realizada uma sutura em bolsa para 
fechar o reto. Faz uma incisão com borda de segurança, circular, e com um bisturi elétrico vai soltando a 
musculatura. É uma cirurgia muito agressiva. 
 
 
 Ressecção local (casos selecionados) (não comentou) 
 
 Pacientes com polipose colônica familiar ou com doenças inflamatórias intestinais  Proctocolectomia 
Total 
Nessa cirurgia é retirado todo o canal anal e todo o intestino grosso (do ceco ao anus), sobrando apenas o 
delgado. É realizada nos pacientes com Polipose Adenomatosa Familiar. 
 
 
Proctocolectomia total (Bolsa ileal): nesta cirurgia sobra apenas o íleo terminal, e nessa porção é realizada uma bolsa 
ileal em J, para servir de reservatório para as fezes, como se fosse o canal anal. Essa porção é anastomosada ao anus. 
Esses pacientes vão evacuar de 8-12x por dia no início, e depois com a adaptação do organismo e dieta, a esse 
número diminui para 4-6x por dia. 
 
 
TRATAMENTO COADJUVANTE 
 Quimioterapia (estádio C3 e D) 
 Radioterapia – tumores de reto