Câncer de intestino

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ART 2020/1
CÂNCER DE INTESTINO: 
‣ Os tumores de intestino delgado são raros, principalmente os adenocarcinomas porque é 
um segmento aonde o trânsito intestinal, a agressão de mucosa é muito menos importante 
do que no intestino grosso, então raramente a gente vai ver. A histologia que é comum em 
delgado é o GISTI aquele mesmo que a gente viu em estômago, um tumor do estroma 
gastrointestinal, outro é o linfoma de intestino é no delgado, principalmente na região ileal. 
‣ No intestino grosso (ceco, cólon ascendente, cólon transverso, cólon descendente, 
sigmoide e reto) o adenocarcinoma é a histologia mais importante. Existem algumas 
diferenças importantes do ponto de vista clínico que é cólon direito (ceco, colo ascendente, 
e metade do transverso) são tumores mais ulcerativos e o cólon esquerdo (a outra metade 
do transverso, descendente, sigmoide e reto) são tumores mais vegetantes, isso implica em 
uma manifestação clínica mais previsível, os tumores de cólon direito sangram mais, dão 
mais anemia, e os tumores de cólon esquerdo obstruem mais. Então, o paciente que tem 
uma anemia importante na suspeita de neoplasia de cólon a gente vai pensar mais em cólon 
direito. Já o paciente que está com a clínica de obstrução nós vamos pensar em cólon 
esquerdo. 
Estatística: região sigmoide 35% e o reto tem mais 10 a 15%, cerca de 50% presente no 
cólon esquerdo. No cólon direito vai estar o restante. O cólon direito vem acontecendo duas 
coisas com ele: tem aumentado a incidência por causa de uma lesão pré-neoplásica que é o 
pólipo serrilhado. Esse pólipo serrilhado é um diagnóstico novo da colonoscopia e é um 
pólipo que tem um padrão morfológico diferente, ele é mais comum nesse segmento do 
intestino grosso e ele tem aumentado essa incidência. Os tumores de cólon direito tem 
prognóstico pior que os tumores de cólon esquerdo, pois metastizam mais, são os tumores 
que tem mais alteração genética frequentes e isso confere a eles uma maior resistência a 
quimioterapia. Então é uma doença que olhando esses fatores de risco, você já imagina que 
vai aumentar a incidência, porque as pessoas vão viver mais, o hábito de vida tem se tornado 
dessa forma: obesidade tem aumentado, alcoolismo tem aumentado, ingestão da gordura 
animal tem aumentado. 
Evolução do câncer colorretal: processo evolutivo bem definido, uma mucosa colônica 
normal → surgimento de uma lesão pré neoplásica → adenoma → displasia → pólipo (lesão 
pré-neoplásica) → infiltração na parede → disseminação. Identificar essa lesão pré-
neoplásica e ressecar essa lesão antes que ela sofra essa evolução, é a forma mais eficaz de 
você prevenir essa doença. Pólipo para chegar adenocarcinoma invasor mais avançado 
demora cerca de 10 anos. Por isso a colonoscopia tem indicação de fazer a cada ano em 
algumas situações, a cada cinco anos em outras, a cada 10 anos em outras. 
# Pct acima de 50 anos que fez uma colono e não tem nenhum pólipo, ela pode repetir em 10 
anos. Se tiver de 1-3 pólipos pode repetir a cada 5 anos. Se ela tiver mais de 3 pólipos ela 
tem que repetir anualmente. 
‣ Padrão de disseminação: linfonodos regionais → fígado → pulmão. O fígado é o órgão 
mais importante metastático, ele tem dupla circulação – tem o sistema mesentérico que vai 
desaguar na porta e tem a via hematogênica também que pode ter o fígado com sítio 
metastático importante. 
‣ Neoplasia abaixo da linha pectínea é uma neoplasia de comportamento bem mais local, os 
tumores de canal anal não se disseminam do jeito que os tumores acima da linha se 
disseminam. A neoplasia de canal anal tem comportamento mais linfonodal, vai disseminar 
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para linfonodos regionais e vai infiltrar no local. Acima da linha eu vou ter disseminação 
linfonodal, mas vou ter disseminação hematogênica precoce. 
‣ Detalhe do reto: a porção posterior do reto distal não é peritonizada, e é drenada pela 
pudenda que desemboca direto na cava, então esses tumores podem se disseminar para 
cérebro, para pulmão, para osso sem ter metástase hepática. Tendo pior prognóstico. A 
parte peritonizada é drenada pelo sistema mesentérico. No cólon peritonizado, eu fui no 
fígado e não tem metástase no fígado, eu não tenho que preocupar com pulmão, eu vou 
fazer um raio X simples de pulmão para cumprir tabela. 
‣ Estadiamento do câncer de cólon: Raio X de tórax e TC de abdome e pelve. 
‣ Câncer de reto: TC de tórax, abdome e pelve. 
‣ Linha pectínea: acima da linha, os fatores de risco são outros → polipose, é constipação 
intestinal, é dieta pobre em fibras, é história familiar. Abaixo da linha o fator de risco → 
HPV, doença indicadora de AIDS segundo a FDA (comportamento sexual de risco). 
Fatores de risco para o câncer colorretal: 
‣ Familiar: polipose adenomatosa familiar, condição extremamente incomum mas 
relacionado diretamente com o câncer colorretal. 
• Parentes de 1º grau com câncer. 
• Síndromes genéticas. 
• Doenças inflamatórias do intestino. 
#Pct sexo feminino, 31 anos, internou no hospital com o câncer de colo metastático, 
metástase hepática, tumor grande e viveu só 60 dias. Ela morreu de insuficiência hepática. 
Diagnóstico de síndrome do cólon irritado sem nunca ter feito uma colonoscopia, e isso é 
errado porque essa síndrome é diagnóstico de exclusão. Irregularidade intestinal, com 
pequenos sangramentos. Tia que tinha tido câncer de cólon. Ai chamamos a irmã gêmea e 
falamos que tinha que fazer colonoscopia na irmã para investigar doença familiar. Ai fez a 
colonoscopia na irmã e ela tinha polipose adenomatosa difusa no cólon, mais de mil pólipos. 
Conduta: colectomia profilática. Ela tirou o cólon e está vivendo sem cólon. Tem uma parte 
do reto para absorver um pouco de água e delgado só. O irmão também: polipose 
adenomatosa múltipla, e ele tinha 16 anos. Conduta: colectomia profilática. A mãe teve 
câncer de sigmoide, começou com sangramento, cólicas, diminuição no calibre das fezes, fez 
uma colono, mas não passou porque o tumor não deixa passar, mas no segmento de reto 
tinha vários pólipos. Conduta: enterotomografia que é um tomografia que ver pólipos dentro 
do cólon, também chamado de colonoscopia virtual. Deu pólipo faz colectomia total. Depois 
segue-se a quimioterapia. 
‣ Síndrome de Lynch I e II: câncer colorretal sem a polipose, família que tem vários casos 
de câncer de colorretal mas não tem polipose, também é uma síndrome genética. Critérios 
de Amsterdã: diagnóstico do câncer colorretal sem polipose → S. de Lynch. 
• Câncer colorretal em três ou mais parentes, um dos quais tenha parentesco em 1º com 
os outros dois; 
• Acometimento de duas gerações sucessivas; 
• 01 caso afetado por volta de 50 anos de idade. 
‣ Síndrome de Gardner: multifatorial. Além da polipose, tem a formação de cisto, osteoma 
e tumor desmóide. O risco de tumor em outros sítios existe, sendo a síndrome genética 
com maior risco de câncer. 
‣ Alimentar: alta ingesta de carne vermelha e gordura animal, baixa ingesta de fibras 
alimentares. 
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‣ HSocial: 
• Acima de 60 anos. 
• Consumo excessivo de álcool e gordura animal. 
• Tabagismo e obesidade. 
‣ Fatores prévios: câncer colorretal prévio, colite ulcerativa e a doença de Crohn que são as 
doenças inflamatórias intestinais, aumentam o risco. 
• Derivação ureteral para o cólon sigmoide: técnica que se usou muito tempo para 
tratar tumor de bexiga ou trauma de bexiga e ai precisava fazer cistectomia radical, 
você pegava os dois ureteres e ligava eles no sigmoide e o sujeito fica fazendo xixi e 
coco pela mesma via, ou seja, uma cloaca. A urina em contato com o epitélio do 
sigmoide gera metaplasia que favorece câncer. Não se usa mais, mas pacientes idosos 
você pode encontrar um ou outro que tem essa condição, esse tipo de derivação. 
• Colecistectomia: quando você tira a vesícula, você não consegue reservar a bile, 
então você tem uma liberação de bile para o intestino independente do estímulo 
digestivo. 
• Radioterapia pélvica prévia: tumores de próstata, colo uterino→ pode ter o 
surgimento de uma lesão pré-neoplásica, a retite actínica. 
Fatores protetores: 
‣ Aspirina e os anti-inflamatórios tem fator protetor porque a PGL está na gênese da 
fisiologia e da fisiopatologia do câncer colorretal, se eu diminuo a PGL, eu diminuo o 
risco. 
‣ Legumes, verduras e frutas, carotenóides e fibras, além da atividade física. 
Apresentação clínica: alteração de hábito intestinal, obstrução do intestino, anemia e massa 
palpável no cólon direito, irritação e sangramento retal (D.D com doença hemorroidária, a 
fissura anal, a dermatite perianal, que são condições benignas). 
Rastreamento e prevenção: 
‣ SUS: prevenção 1ª → população acima de 50 anos → pesquisa de sangue oculto nas fezes 
(sensibilidade de 40%), tem falso positivo, e muito falso negativos. 
• Pesquisa de sangue oculto → negativo → repete após um ano. 
• Se vier positivo → encaminha para prevenção 2ª → exame proctológico. 
• Exame proctológico: anuscopia e toque retal → Se vier negativo, não tiver uma causa 
ali → colonoscopia. 
‣ Estudos científicos: sensibilidade e especificidade preconiza que se faça uma colonoscopia 
em toda pessoa acima de 50 anos com HFAM - . 
• HFAM+: colonoscopia 10 anos antes do primeiro diagnóstico de câncer naquela 
família. 
• Colonoscopia negativa: orientação. 
• Colonoscopia +: biópsia → câncer → atenção 3ª. 
#Se comparar rastreamento, a colono perde no custo e na aceitação, mas ela ganha na 
especificidade e na sensibilidade. Esse julgamento deve ser individualizado, é função do 
médico definir o que ele vai fazer. 
Estadiamento: 
‣ TC de abdome total para cólon e reto; 
‣ TC de tórax para tumor de reto; 
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‣ CEA: um marcador usado antes de iniciar o tratamento, geralmente está aumentado 
quando eu tenho um tumor já fora do intestino, linfonodal ou metastático. 
‣ Função hepática: metástase. 
‣ PET SCAN: tem função no câncer colorretal naquele paciente que tem tomografia de tórax 
negativa e que tem um CEA elevado. 
#Então se eu tenho um CEA elevado e esses outros exames (TCs) sem caracterizar, eu lanço 
mão do PET SCAN porque ele tem a capacidade de identificar lesão menor. 
‣ Quando maior o T, maior o estadiamento; 
‣ Presença de N já estágio III; 
‣ Presença de M já é estágio IV; 
‣ Estágio I e II: são as doenças mais iniciais, diagnostica pouco, 66% das vezes você cura o 
paciente. A difusão e a disponibilidade da colonoscopia está invertendo isso. 
Tratamento: cirurgia. 
‣ Cólon direito → colectomia direita; 
‣ Cólon esquerdo → colectomia esquerda; 
‣ Reto e sigmoide → retossigmoidectomia. 
‣ Técnica de Hartmann: tumores de cólon e de reto e sigmoide → resseca o tumor e faz uma 
colectomia temporária. O tumor do cólon esquerdo obstrui, então quando ele obstrui, ele 
dá uma dilatação a montante da alça. Ai o cirurgião vai lá ressecar e retira o segmento, 
ficando um coto, faz anastomose, mas ela não fica legal e o risco de complicação é grande 
de estenose, principalmente, por cicatrização errática → Fecha o coto retal embaixo e 
colostomiza por um período de 60 a 90 dias para o cólon voltar ao normal e ele fechar num 
segundo momento. 
‣ Tumores de reto: está indicada a neoadjuvância → quimio e radio antes da cirurgia com 
intenção de preservar esfíncter. A neoadjuvância reduz a lesão quase toda, as vezes a lesão 
até some e ai você consegue fazer uma cirurgia menor e com preservação de esfincter. 
Prognóstico: 
‣ Profundidade de penetração nas camadas; 
‣ Envolvimento da margem; 
‣ Presença e o número de linfonodos envolvidos 
‣ Ausência de resposta linfocíta (pior prognóstico) 
‣ Margem tumoral infiltrativa e não expansiva (pior prognóstico); 
‣ Tipo celular mucinoso (histologia de prognóstico desfavorável). 
Câncer de canal anal: 
‣ Doença sexualmente transmissível, HPV, lesões crônicas benignas → pólipo, plicoma, são 
situações que favorecem esse tipo de tumor na linha pectínea. 
‣ Prognóstico é melhor. 
‣ Fatores de risco: atividade homossexual, HPV, HIV, transplante renal prévio pelo uso 
continuado de imunossupressor, tabagismo e as neoplasias intra epitelial anal (NIA), que 
são condições do HPV. 
‣ É um tumor raro, geralmente dá sangramento e irritação retal. 
‣ Fisiopatologia: HPV → comportamento sexual de risco → lesões pré neoplásicas; 
‣ Tratamento local e prognóstico melhor → quimio e radio e a sobrevida em 5 anos é de 
80%. 
Câncer colorretal 
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Epidemiologia: 
‣ Mundo industrializado 
‣ Brasil: 4º mais comum entre os homens e 3º mais comum entre mulheres 
Fatores de risco: 
‣ Fatores de risco ambientais: dieta rica em gordura animal, tabagismo, sedentarismo, 
álcool. Alimentação rica em fibras é protetivo. 
‣ Fatores de risco individuais: doenças inflamatórias intestinais (RCU*, Chron) → 
alta renovação da mucosa colônica; idade; pólipos. 
‣ Fatores de risco familiares: familiares que tiveram CCR, polipose adenomatosa 
familiar . 
Diagnóstico: 
‣ Prevenção e diagnostico precoce são possíveis → identificação de pólipos 
adenomatosos 
‣ Métodos de avaliação precoce: pesquisa de sangue oculto nas fezes (pólipos grandes 
que causam sangramento), retoscopia (examina só a região distal), colonoscopia 
(diagnóstico de todo o cólon e possível remoção do pólipo) → INDICADO PARA 
POPULAÇÕES DE RISCO (pacientes com mais de 50 anos, por ex. Pacientes com 
menos de 40 anos e com risco elevado por outros fatores também). 
‣ Diagnóstico pós-sintomas indica pólipos grandes. 
Sinais e sintomas: dependem da localização: 
‣ Quanto mais distal → alteração do hábito intestinal (diarreia ou constipação- 
obstrução) 
‣ Outros: cólicas, sangramento, anemia, eliminação de muco, sintomas sistêmicos 
(adinamia, perda de peso) 
‣ Reto: urgência, tenesmo, puxo e incontinência. 
‣ Diagnóstico tardio → sintomas da metástase (fígado → dor, massa abdominal e 
icterícia) 
‣ Antigeno carcinoembrionario (CEA) no pré-operatório: pior prognóstico 
Estadiamento (TNM): 
‣ Estadiamento clínico + estadiamento do achado cirúrgico (anatomopatológico) 
‣ TC: avaliar a disseminação preferencial do tumor 
Tratamento: cirúrgico dependendo da região acometida; 
‣ CCR hereditário: submissão a cirurgias específica 
*OBS: PAF – deve-se avaliar individualmente o caso (agressividade dos pólipos, 
localização; 
‣ Tumores retais avançados: terapia neo-adjuvante (pré-operatório com quimio ou 
radioterapia) → objetivo: reduzir o tumor para posterior cirurgia; 
Acompanhamento: 
‣ Risco de recidiva: local (abdominal, pélvica) ou metástase (hepática ou pulmonar);