RESUMO AIDS

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Rachel Alencar: creio na democracia da informação e no compartilhar do amor de Deus. 
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SIDA 
- Introdução a SIDA. 
06 de agosto de 2014 
Professora Kátia Martins 
Introdução a SIDA 
Histórico 
1981 - Casos de pneumocistose e sarcoma de Kaposi. Maior parte das pessoas infectadas 
por HIV inicialmente sofreram esse evento nos anos 60. 
1982 - "AIDS", "grupos de risco" (4 h's: "heroína, hemofílicos, haitianos, homossexuais"). 
1983 - Identificação do vírus chamado de LAV (pelos franceses) e HTLV-III (pelos 
americanos), sendo concluído que era o mesmo vírus, chamado de HIV. São difundidas medidas 
de precaução padrão. 
1985 - Exame sorológico para diagnóstico. 
1986 - Liberado primeiro antirretroviral. 
1997 - Inibidores da protease. 
Epidemiologia 
35 milhões no mundo. 
1,6 milhão de óbitos em 2012. 
6.300 casos novos/dia em 2012, 95% em países pobres. 
686.478 casos de AIDS notificados (1980-2013) no Brasil, 13.781 em 2013. 
No Brasil observa-se tendência de aumento em jovens e em pessoas acima de 50 anos. 
• Populações de maior risco e vulnerabilidade: mulheres profissionais do sexo, usuários de 
drogas, homens homossexuais, presidiários. 
É uma doença que, no Brasil, está sofrendo processos de interiorização (passou do sudeste 
para o nordeste), feminilização (aumento de casos entre mulheres e inversão da razão homem-
mulher) e pauperização (atinge populações paupérrimas). 
Modos de contaminação 
São três vias: 
• Sexual: se dá de forma bidirecional, e é a maior forma de transmissão. Intercurso anal 
receptivo é o de maior risco, sobretudo no caso de lesões genitais, dentre as quais a 
mais comum é o herpes genital. Quanto mais alta a carga viral, maior a chance de 
transmissão, por isso defende-se o aumento do uso dos antirretrovirais. Circuncisão, 
por outro lado, é fator de proteção. Prevenção: sexo seguro. 
• Vertical: transmitida de mãe para filha. 
• Parenteral: compartilhamento de agulhas, transfusão, acidente com material biológico. 
Engloba um grupo difícil de abordar, que é o de usuários de drogas. Transfusão de 
sangue contaminado tem risco de 100 % e acidente com material biológico tem risco 
de 0,3%.Prevenção: difícil no caso dos usuários, mas faz-se por meio do fornecimento 
de agulhas esterilizadas; testagem do sangue é imprescindível, e por isso no Brasil não 
há relatos de casos novos por essa via; protocolos para acidentes com material 
biológico. 
Há também situações excepcionais, como os casos de infecção por transplantes de órgão, 
inseminação artificial. 
Vírus da imunodeficiência humana 
Retrovírus (possui transcriptase reversa) cujo RNA é envolvido por cápsula protéica, com 
proteínas imunogênicas 
• Transcriptase reversa: produz DNA a partir da transcrição de RNA. 
• Integrase: integra DNA do vírus ao DNA humano. 
• Glicoproteína 120: se acopla ao receptor CD4 da células. 
• Receptor CD4: uma glicoproteína, receptor para gp120. Presente sobretudo nos LT, 
cujos precursores são as células T no timo e na medula óssea. 
• CCR5 e CXCR4: co-receptores celulares aos quais vírus também pode se ligar, o que 
ocorre principalmente no final da infecção. CCR5 pode estar ausente em indivíduos 
com defeito genético homozigoto, o que confere uma resistência natural à infecção 
enquanto CXCR4 é indutor de sincício com diminuição de CD4. 
• Protease: rompe parede celular para saída do vírus, destruindo a célula CD4. 
Após a ligação com receptores celulares, há fusão do material genético viral com humano, e 
então vírus começa a usar maquinaria celular humana para se reproduzir, usando protease para 
sair. 
Fisiopatologia 
Em 3-5 dias: HIV - contaminação de células dendríticas - atinge linfonodos regionais - faz 
multiplicação viral - viremia. 
Após: distribuição por órgãos linfóides (linfonodos, baço, TGI) com consequente 
imunodepressão . 
Depleção linfocitária: translocação bacteriana é facilitada - passagem de bactérias do TGI 
para o sangue). "A população de LT-CD4+, predominantemente CCR5+ residente na submucosa 
intestinal (Gut Associated Lymphoid Tissue – GALT), é intensamente infectada e destruída, 
ocasionando uma “quebra de barreira imune” do GALT. Essa alteração da imunidade local facilita a 
disseminação de produtos bacterianos para circulação sanguínea e contribui sobremaneira para o 
processo de disfunção e ativação imune que caracteriza a evolução da doença". 
LPS detectados no sangue por processo inflamatório intenso que culmina no 
envelhecimento acelerado. 
Duas conseqüências principais: 
• Destruição do sistema imune e imunodepressão causa infecções oportunistas e 
neoplasias " aids" (linfoma, sarcoma de kaposi, etc.). 
• Doença sistêmica inflamatória que acelera o envelhecimento: osteopenia, osteoporose 
(fraturas), aterosclerose (insuficiência coronariana, IAM, IVE), atrofia cerebral 
(demência, IR, IH). 
OBS: no HIV, ao invés de paciente ser considerado idoso aos 65 anos, é considerado aos 50. 
Período de incubação: dura de 2-4 semanas. 
Infecção primária/Síndrome retroviral aguda: seu pico de carga viral pode ser 
acompanhado por sintomatologia diversa, como síndrome febril (febre, exantema, 
linfonodomegalia, úlceras, sintomas gastrintestinais e articulares), Síndrome de Guillain-Barré, 
meningite asséptica, etc. 
Fase assintomática: ausência de manifestações clínicas com linfonodomegalia generalizada 
persistente e sorologia anti-HIV positiva. 
Carga viral plasmática/set point: ao se estabilizar sem tratamento, tem valor de prognóstico. 
Pessoa com baixa carga tem menor chance de desenvolvimento rápido da doença. 
Sintomas relacionados ao HIV: susceptibilidade a infecções oportunistas (herpes zoster, 
candidíase oral ou vulvovaginal, tuberculose pulmonar, bactérias virulentas) , sintomatologia 
relacionada à doença inflamatória sistêmica, emagrecimento, diarreia febre, estomatite, gengivite 
periodontite neuropatia periferica, displasia cervical ou CA in situ, listeriore, púrpura 
trombocitopênica idiopatica angiomatose ciliar. 
TARV (=HAART): tratamento reduz carga viral a 0, transformando a doença em uma 
enfermidade crônica. A baixa carga viral reduz chances de transmissão e progressão da doença. 
AIDS 
Presença de condições indicativas de imunodepressão grave, principalmente da imunidade 
celular. 
Nível de CD4: abaixo de 50 célula/mm3. 
Condições definidoras de AIDS 
• Candidíase esôfago; 
• Câncer cervical invasivo; 
• Criptococose extra-pulmonar; 
• Neurotoxoplasmose; 
• Criptosporidiose com diarréia >1 mês; 
• Reativação de Doença de Chagas (?); 
• Cardiomiopatia ou nefropatia associada ao HIV; 
• Herpes simples mucocutâneo >1mês, esofagite, bronquite, pneumonite; 
• Histoplasmose extra-pulmonar; 
• Encefalopatia pelo HIV; 
• Síndrome consumptiva; 
• Leishmaniose atípica disseminada; 
• Pneumocistose; 
• Sarcoma de Kaposi; 
• Linfoma não Hodgkin células B ou primário do SCN; 
• Tuberculose extra-pulmonar; 
• Sepse recorrente por salmonela não tifóide; 
• Leucoencefalopatia multifocal progressiva; 
• Pneumonia bacteriana recorrente; 
• Citomegalovirose; 
• Infecção disseminada por micobactérias atípicas 
 
 SIDA: aspectos laboratoriais 
07 de agosto de 2014 
Professora Kátia Martins 
Aspectos laboratoriais da SIDA 
Exames de diagnóstico 
Exame para diagnóstico deve ser feito por meio de: 
1) Sorologia: deve ser feita com consentimento, aconselhamento e sigilo. São utilizadas duas 
amostras de sangue - em cada uma se fazem dois testes - para as seguintes etapas: 
• Etapa I: método imunoenzimático (ELISA, MEIA, ELFA). 4ª geração detecta anticorpos 
(IgM e IgG) para o HIV 1 e 2 e antígeno p24 após cerca de 2 semanas de infecção 
(janela imunológica caiu para 15 dias). 
• Etapa II: confirma as duas amostras positivas(western blot, imunoblot, 
imunifluorescência). O western blot detecta anticorpos contra proteínas ou 
glicoproteínas do HIV ("bandas positivas: tem que ter pelo menos duas bandas 
positivas para p24 , gp41, gp120 ou gp160). 
OBS: Teste rápido - resultado em 10-15 minutos. São usados para acidentes ocupacionais, 
para teste no paciente fonte e para gestantes que não tenham sido testadas durante pré-natal ou 
em idade gestacional em que não há garantia de recebimento do resultado antes do parto. 
Indicações para sorologia 
As principais indicações para realizar teste de sorologia são: 
• Manifestações clínicas ou laboratoriais sugestivas 
• DST 
• Comportamento de risco 
• Gestante 
• Crianças expostas ao HIV 
• Tuberculose 
• Acidentes com material biológico 
• Doadores de sangue, sêmen, órgãos 
• Pessoa que peça para fazer exame 
Exames de avaliação e acompanhamento 
1) Contagem de células CD4+ (normal: 800-1000 cél/mm3) > 29% dos linfócitos. 
• Abaixo de 15% - imunodeficiência severa; 
• De 15 - 25% - imunodeficiência moderada; 
• De 25% - 29% - imunodeficiência leve. 
- Indicações: definir início de TARV, definir início e fim de profilaxias (quando CD4 
aumenta, pode reduzir ou tirar profilaxia), acompanhar resposta à TARV. 
2) Quantificação do RNA do HIV plasmático ("carga viral") b-DNA, NASBA, RT-PCR. 
• bDNA detecta 50-500.000 cópias/mL 
• RT-PCR detecta de 40-10.000.000 cópias/ mL. É o atual. Histórico de outros exames. 
- Indicações: avaliar prognóstico, avaliar reposta à TARV (melhor exame para isso), 
avaliar o risco da transmissão vertical e definir o tipo de parto, diagnóstico de infecção 
aguda; para testes de resistência, tem que ter resultado a partir de 1.000. 
CARGA VIRAL e CD4 são independentes, de forma que seus níveis podem ser discrepantes, 
apesar de ambos andarem juntos. 
3) Testes de resistência: há dois tipos principais e demoram cerca de 1 mês. 
• Fenotipagem: identifica sensibilidade aos antirretrovirais. É caro e parece com 
antibiograma (TSA). Não é muito usado na prática. 
• Genotipagem: identifica presença de mutações. O vírus mutante não é mais agressivo 
do que o selvagem. Tem valor preditivo positivo alto (se diz que tem mutação, tem 
mutação), e valor preditivo negativo baixo (se disser que não tem mutação, não 
significa que não tem mutação) 
- Indicações: gestante (após 6 semanas de tratamento) , início de tratamento para 
paciente com parceiro com vírus resistente, falha virológica (CV>1.000 cópias/mL), 
avaliação de tratamento a partir de 6 semanas. 
OBS: M184V - é um exemplo de mutação frequente. Na posição 184 (códon) deveria ter uma 
metionina, mas na verdade tem uma valina. 
4) Tropismo. 
• Seu objetivo é detectar cepa viral com tropismo para receptor CCr5. Ainda não está 
disponível no SUS. 
- Indicações: avaliar uso de inibidor de CCr5. 
5)Outros 
• Hemograma: muito bom para avaliar o paciente. 
• Bioquímica: glicemia colesterol, TGC, ureia, creatinina, TGO, TGP, FAL, GGT. Bb total e 
frações. 
• EAS, relação albumina/creatinina. 
• Sorologias: VDRL, VHB (caso seja negativo, faz-se vacinação e então pede-se IgG anti-
HBC), VHC, toxoplasmose (todas feitas na primeira avaliação). 
• RX de tórax (casos sintomáticos). 
• PPD (1 vez por ano). 
• Preventivo ginecológico. 
Profilaxia da transmissão vertical do HIV 
Transmissão vertical ocorre quando se passa durante a gravidez, durante o parto (75% dos 
casos) ou durante o aleitamento. Mais de 90% das crianças com HIV são contaminadas por 
transmissão vertical. 
Taxa de transmissão 
A taxa de transmissão vertical varia de acordo com ter ou não intervenção. 
• Sem intervenção: 14-44%. 
• Com medidas preventivas: <2%. 
Fatores que interferem transmissão 
Os principais são: 
• Virais: carga viral (um dos principais), genótipo. 
• Maternos: estado clínico, imunológico, dst, co-infecções, bolsa rota, TRAV (um dos 
principais). 
Uso de TARV na gestação 
ACTG 076 (1994) indicou a redução da TV em 67,5% (8% x 24%) com uso do AZT. 
Outros estudos mostraram que não vale a pena dar AZT para bebês muito novinhos, mas 
impedir aleitamento. Alguns mostraram que vale a pena iniciar a terapia mesmo na fase mais 
tardia da gestação, e continuá-la após nascimento. 
No fim das contas, os estudos provaram a eficácia da profilaxia, independente do momento 
do diagnóstico. 
Como saber quando usar o TARV? Testar todas as gestantes em todas as gestações. 
TARV na Gestação 
Quando iniciar? A partir da 14ª semana. 
Objetivo: carga viral indetectável (ou < 1000 cópias/mL) no momento do parto. 
Qual remédio podemos usar? 
• Zidovudina (AZT)* 
• Lamivudina (3TC)* 
• Lopinavir / Ritonavir (ou Nevirapina): inibidor da protease. Não é usado sozinho pois dá 
diarréia. Porém, se combinado a outro medicamento, pode melhorar muito a eficiência deste 
último. 
* são inibidores da transcriptase reversa! 
Para mulheres que já usavam TARV antes da gravidez, devemos: 
• Manter o tratamento; 
• Substituir as drogas contra-indicadas; 
• Sempre que possível, incluir AZT; 
• Avaliar risco/benefício de cada droga. 
Qual o melhor tipo de parto? Parto normal ou Cesariana? 
Quem tem carga viral abaixo de 1000 cópias, tanto faz fazer parto normal ou cesariana, o 
risco de transmissão é o mesmo. 
Quando for acima de 1000 cópias na 34ª semana, eu devo encaminhar para o obstetra para 
ele poder marcar uma cesariana eletiva. 
Independentemente de o parto ser normal ou cesariana, o AZT deve ser administrado por 
via IV. Fazer teste rápido é indicado. 
 
Cuidados durante o parto e com o RN 
Durante o parto: medidas de precaução padrão, evitar trabalho de parto prolongado e 
bolsa rota por mais de 4 horas, evitar manobras invasivas e episiotomia, fazer clampeamento 
imediato do cordão umbilical, sem ordenha. 
RN: lavar, aspirar com cuidado vias aéreas superiores, proibir aleitamento materno e 
incentivar relação materno-fetal. Iniciar AZT na sala de parto, por 6 semanas (depois de 48h de 
vida não há benefício). Para bebês de mães que não receberam TARV na gestação utiliza-se 
Nevirapina. 
Resumo da profilaxia 
Cuidados com a puérpera 
Com puérpera: TARV - interromper ou manter? Manter sempre.Inibir lactação (não se tira 
leite, apenas enfaixa-se mama e utiliza-se gelo).Seguimento obstétrico habitual (5º-8º dia e 42º dia 
pós-parto).Contracepção e planejamento familiar.Testar parceiro. 
Criança exposta ao HIV: uso de AZT por 6 semanas para todos os expostos, alimentação, 
vacinação, ARV, monitoramento laboratorial, profilaxia da pneumocistose (com sulfa; feita em 
todos os bebês), definição do caso (sorologia deveria ser feita após 18 meses, já que queda de 
anticorpos maternos ocorre a partir do 6º mês, mas é feita no 2º mês, depois no 4º mês por causa 
da ansiedade da mãe, constatando-se sororeversão com 18 meses e então é dada alta). 
TODA gestante HIV positiva deve ser NOTIFICADA para a vigilância epidemiológica, em três 
momentos diferentes: 
• Pré-natal; 
• Parto; 
• Constatação de criança exposta. 
 SIDA: manifestações clínicas 
11 de agosto de 2014 
Professora Kátia Martins 
Manifestações clínicas 
2-3 semanas após infecção: síndrome de soroconversão pelo HIV, ampla disseminação do 
vírus, disseminação para órgãos linfóides. 
De acordo com concentração de CD4+: 
• Entre 200-250 CD4/mm3: sintomas incomuns em pessoas imunocompetentes, 
associados ao HIV. 
• Abaixo de 200: doenças oportunistas. 
Patógenos principais: fungos (candidíase, criptococose, histoplasmose, pneumocistose), 
vírus de DNA latentes (CMV, herpes simples, herpes zoster, VEB, HV-8), protozoários 
(toxoplasmose), micobactérias (BK, MAC: micobactéria avil intracelular), outros (bactérias, 
criptosporíase, isosporíase, microsporíase). 
(1)Manifestações respiratórias 
As manifestaçõesrespiratórias no paciente com AIDS englobam sintomas, etiologias e 
doenças específicas. 
• Sintomas: síndrome febril, dispneia, tosse. 
• Doenças mais comuns: pneumocistose tuberculose, pneumonia bacteriana, sinusite. 
• Atípicas: micoses e sarcoma de Kaposi. 
Pneumocistose 
Sinais e sintomas: dispneia é o sintoma mais marcante. Ausculta pulmonar é normal porque 
é intersticial. 
Exames complementares: RX é muito alterado, com lesão difusa de infiltração intersticial 
bilateral e lesão em asa de borboleta, consolidação alveolar e pneumotórax (com o tempo), sendo 
pneumocistose a causa mais comum de pneumotórax em pacientes com HIV. 
Diagnóstico: confirmativo é por broncoscopia, mas como esse exame nem sempre é 
possível, deve ser clínico, por meio da constatação de início insidioso, dispneia, tosse seca, ausculta 
normal, LDH elevada. 
Tratamento: sulfametoxazol (1.200 mg 4xdia - dose bem mais alta do que para paciente 
normal) e trimetroprim (160/80 mg). Resposta ao tratamento deve ser evidente, sendo que com 
uma semana ou 5 dias deve-se fazer broncoscopia com lavado broncoalveolar para pesquisa do 
agente caso não ocorra melhora. 
Profilaxia: pode ser feita com sulfa 800 mg 2x dia por 3 dias intercalados em pacientes com 
CD4 abaixo de 250. Na TC pode ser encontrada lesão em vidro fosco, que é uma imagem focal do 
pulmão mais acinzentada ao invés de branca ou preta (maior causa disso em HIV positivos é 
pneumocistose; caso não tenha essa lesão na TC, descarta-se pneumocistose). 
Pneumonia 
Profilaxia: é feita com vacina pneumocóccica e dose que se repete em 5 anos. Também se 
utiliza vacina contra gripe. 
Tuberculose 
Exames complementares: RX pode mostrar de tudo, mas o mais comum é cavidade em 
ápice pulmonar. Derrame pleural, linfoadenomegalia, micronódulos, e até RX normal podem ser 
encontrados. SUSPEITA IMPLICA EM ISOLAMENTO. 
Profilaxia: é feita diante de PPD anualmente, e quando ele se torna positivo faz-se profilaxia 
sob a certeza que não está com tuberculose. 
Gasometria: doença intersticial aumenta espaço entre parênquima e alvéolo, de forma q a 
O2 tem dificuldade de entrar, baixando PO2, com hiperventilação que acarreta aumento de PO2 
inicialmente, seguida por queda que indica gravidade. 
LDH: apesar de pouco específica, indica pneumocistose dentro do quadro clínico que 
envolve paciente dom AIDS. 
Tosse: pode ser por sinusite, mesmo sem febre e sem dor à palpação de seio. 
(2)Manifestações neurológicas 
As manifestações neurológicas do paciente com AIDS são muito vastas e por isso é 
necessário tentar resumi-las. 
• Sintomas: alterações de sensibilidade, da força, cefaleia, etc. Varia de acordo com doença 
que acomete. 
• Doenças mais comuns: processo expansivo (lesão intracraniana crescendo dentro de 
crânio fechado, com aumento de PIC) ou meningite. 
 
Processo expansivo: dor de cabeça que piora e não passa. Sinal de localização significa que 
um lado está diferente em relação ao outro no exame físico. TC é indispensável. Não deve ser feita 
punção por causa do risco de desequilíbrio de forças e hérnia de cerebelo. Cisto da toxoplasmose 
cresce porque imunidade não dá conta de ativação e aí forma abscesso. Tratamento é sulfadiazina 
por 6-8 semanas associada com pirimetamina e manitol. TC de pacientes com AIDS tem sulcos 
bem evidentes, mas na neurotoxoplasmose há apagamento dos sulcos pelo edema cerebral 
grande, ventrículos podem estar assimétricos e linha éedia pode estar deslocada (sinais de 
gravidade: desvio da linha média, compressão do ventrículo lateral). TC deve ser completada com 
fase de contraste. Diagnóstico diferencial da TC é linfoma, que requer biópsia. Tratamento é 
iniciado, e se não melhorar indica-se biopsia. 
Líquor normal: claro/transparente (água de rocha) com ate 5 células mononucleares, 
concentração de glicose de até 20-40 mg que cai em inflamação , concentração de proteína de 40 
mg que aumenta em inflamação. Menos de 500 células indica vírus ou tuberculose, mais de 500 
indica bactérias. 
Meningite: maior causa é criptococose em pacientes imunodeprimidos. Líquor normal neles 
não descarta meningite, sendo necessária punção lombar com cultura de líquor para fungo, 
bactéria e micobactéria, procura de célula neoplásica. Exame direto e cultura são positivos em 
casos de meningite séptica em pacientes com AIDS. Se o líquor for normal significa que fungo está 
no cérebro mas não tem sinal, o que é muito grave. Pode não ter sinal de irritação meníngea. 
Anfotericina é por via venosa, e ela é muito tóxica (cardiotóxica, nefrotóxica, altera creatinina e 
potássio, etc.), fluconazol pode ser venoso ou oral. Usa-se manitol por causa do edema cerebral. 
(3)Manifestações gastrintestinais 
A)Boca: 
• Candidíase oral: adulto imunocompetente não apresenta; lesões orais cremosas similares 
à nata de leite, friáveis e removíveis, ou na língua ou na mucosa jugal. Tratamento: 
antifúngico por via oral (fluconazol por 5-7 dias) e tratamento de causa-base. 
• Leucoplasia pilosa oral: lesão esbranquiçada na borda da língua devido ao aumento das 
papilas, o que confere aparência de pêlos. A lesão não sai quando se passa espátula, e é 
comumente causado pelo VEB. Tratamento: ? 
• Ulcerações: podem ser causadas por herpes simples ou por HIV, são inespecíficas. 
• Sarcoma de Kaposi: neoplasia de célula endotelial, cujo local mais comum é na pele. 
Frequente na boca, demonstrando alteração da cor da mucosa para eritematosa violácea. 
B) Esôfago: muito comum. 
• Esofagite: dores retroesternal e/ou epigástrica, odinofagia, disfagia, náuseas e vômitos. 
Principal causa é candidíase esofageana que pode ou não se manifestar na boca. 
Tratamento para agente fúngico: fluconazol oral ou venoso, de 10-21 dias, sendo que 
melhora deve ser com 10 dias e caso não ocorra se faz endoscopia digestiva alta para 
buscar causa. Outros agentes possíveis são herpes simples e CMV. Caso se encontra 
lesões ulceradas no esôfago, faz-se biópsia para ver qual dos dois é, porque úlceras são 
iguais. Tratamento para agente viral: para herpes simples é o aciclovir venoso ou oral, 
enquanto CMV é ganciclovir (droga já ativa). 
(4)Manifestações oftalmológicas 
• Retinite por CMV: na fundoscopia vê-se áreas de necrose, escurecidas, edema, focos 
hemorrágicos. Paciente pode estar com perda parcial da visão, mas se lesão for periférica 
o paciente pode não ter perda visual. Tratamento: ganciclovir IV. 
(5)Manifestações dermatológicas 
Muitíssimo comuns, podem englobar: 
• Prurigo : nódulos pruriginosos em braços e pernas com pequena vesícula que se rompe 
por coçadura, restando uma crosta que finalmente deixa lesão hipercrômica; não se sabe 
etiologia. Tratamento: antihistamínico, hidratantes, etc. 
• Herpes zoster: lesões idênticas às da varicela, porém acompanhando um dermátomo; são 
lesões polimórficas, isto é, pápulas, vesículas, pústulas e crostas, com localização 
principalmente intercostal. Lesões podem confluir, principalmente em pacientes com 
AIDS Quando a localização é trigêmea, há potencialidade grave de complicações. 
• Sarcoma de Kaposi: lesões podem ser manchas, máculas, pápulas ou nódulos piriformes, 
pontudinhos, de cor vinhosa/violácea/arroxeada indolores, descrita inicialmente em 
homens idosos. Em pacientes imunocomprometidos podem aparecer no pulmão, e no 
tubo gastrointestinal, e outras áreas da pele, geralmente não acometendo cérebro. Deve 
ser submetida à biópsia e quimioterapia com encaminhamento ao oncologista caso 
encontradas no tubo gastrointestinal e no pulmão. Se tiver apenas na pele, deve-se tratar 
apenas. Diagnóstico diferencial: angiomatose bacilar. 
(5)Manifestações genitais 
• Herpes genital: muito comum, majoritariamente por HSV-2. Primeira infecção pode ser 
assintomática e manifestações podem ser por infecções latentes que são reativadas.Em 
imunocompetentes, uma infecção dura 5-7 dias, mas em imunodeprimidos lesão pode 
aumentar e durar mais de 1 mês. Tratamento: aciclovir IV ou oral. 
• Candidíase vaginal: colo de útero eritematoso com corrimento cremoso esbranquiçado. 
Tratamento: antifúngico tópico ou oral. 
• Condiloma acuminado: verrugas genitais. 
Manifestações crônicas da infecção por HIV 
Atualmente são a maior preocupação e discussão dos estudiosos dos pacientes infectados 
pelo HIV. 
• Lipodistrofia: áreas anormais de acúmulo e perda de lipídeos, inclusive com diminuição 
da gordura de Bichar. Suspeita-se que sejam causados por próprio vírus ou drogas 
utilizadas. Tratamento: pode ser feito tratamento estético. 
• Alterações metabólicas: resistência à insulina/DM, alterações lipídicas (colesterol, 
triglicerídeo), acidose lática associada aos inibidores da transcriptase reversa. 
• Alterações ósseas: perda de densidade mineral óssea (osteopenia, osteoporose). 
• Alterações renais: nefropatia associada ao HIV; fatores de risco são história familiar de 
doença renal, cor negra, CD4 abaixo de 200, CV acima de 4000 cópias, VHC, HAS, DM. 
Avaliar por meio de EAS (hematúria, proteinúria, glicosúria) e taxa de filtração glomerular. 
Pode-se usar US renal. 
 Tratamento e profilaxia de SIDA em adultos. 
06 de agosto de 2014 
Professora Kátia Martins 
Tratamento 
Quando iniciar? 
Pêndulo vai e volta = toda hora a comunidade científica diz alguma coisa diferente. Atualmente 
utiliza-se Protocolo clínico e diretrizes terapêuticos para manejo da infecção pelo HIV em adultos (2013). 
Evolução do tratamento do HIV: paradigmas do tratamento 
• Início 1980 – sem TARV. 
• Final 1980 – monoterapia com AZT. 
• Início 1990 – monoterapia sequencial com ITRN (inibidor da transcriptase reversa análogo de 
nucleosídeo?) e terapia dupla com ITRN. 
• Meados 1990 – monoterapia funcional com ITRNN/IP (inibidor da protease).Boa adesão, 
pacientes tratados com esquemas não supressores, levando à seleção de HIV resistentes. 
• Final de 1990 – “bata forte e bata cedo”. 
• Início 2000 – adiamento da terapia. 
• Final 2000 – início precoce da terapia com drogas melhores. 
 
Evolução clínica e laboratorial da infecção pelo HIV 
Se a fase assintomática do paciente com HIV tem média de 10 anos e o tratamento pode causar 
efeitos adversos além de selecionar vírus resistentes, qual a vantagem de ser tratado nessa fase? Se a 
recuperação de CD4 é completa, porque não aguardar sua queda para tratar? Por causa da Síndrome de 
Soroconversão (Síndrome aguda de retroconversão) e pelo envelhecimento precoce do indivíduo 
decorrente da resposta inflamatória. 
A evolução clínica permeia várias etapas: 
1)Infecção primária; 
2)Síndrome de soroconversão, ampla disseminação do vírus, disseminação para órgãos linfóides; 
3)Fase Assintomática/Latência clínica; 
4)Sintomas constitucionais; 
5)Doenças oportunistas (aids); 
6)Óbito; 
7)Sintomas relacionados ao HIV. 
Usar ou não usar TARV? 
O sucesso terapêutico depende de(o): (1)médico, (2)vírus, (3)medicamento, (4)paciente. Adesão 
menor do que 95% já gera resistência. 
Indicação para tratamento: força de indicação maior 
TODO PACIENTE HIV+ (sorologia anti-HIV +) DEVE SER TRATADO. 
OS CRITÉRIOS SERVEM PARA MENSURAR MAIS OU MENOS QUAL A URGÊNCIA DO 
TRATAMENTO (se tem que começar imediatamente ou se pode esperar resultados de outros exames, 
orientações mais detalhadas, etc. 
1.Sintomático – incluindo infecções/neoplasias relacionadas à imunodeficiência moderada ou 
grave; nefropatia, alterações neurológicas e miocardiopatia associados ao HIV; 
2.Gestante; 
3.Infecção VHB, com indicação de tratamento pois algumas drogas que tratam hepatite B tratam 
também HIV, mas não muito bem, enquanto drogas que tratam HIV podem tratar também VHB; 
4.Assintomático com CD4 abaixo de 500. 
SIM - TARV NÃO - TARV
Menos infecções oportunistas. Efeitos colaterais.
Redução da mortalidade. Resistência viral.
Expectativa de vida próxima do normal. Comorbidades não-aids.
Menos ativação imune crônica. Paciente que não está pronto para aderir.
Diminui a transmissão do HIV.
5.Sem contagem de CD4 disponível. 
Considerar tratamento: força de indicação menor 
1.Doença cardiovascular ou risco CV >20%; 
2.Neoplasias não infecciosas com indicação de Qt ou Rt; 
3.Co-infecção pelo VHC; 
4.Parceria sorodiscordante; 
5.CD4 <500 cél/mm³; 
6.CV>100.000 cópias/mL. 
Pessoa idosa com HIV evolui pior - será que isso poderia sugerir tratamento precoce? 
E as outras pessoas HIV+? Iniciar TARV para todos, independente de clínica ou laboratório!Mais 
recentemente, tem-se observado redução da morbimortalidade com o início mais precoce de TARV e 
ressalta-se que, quando o tratamento é iniciado precocemente, aumentam-se as chances de se alcançar 
níveis elevados de LT-CD4+. 
Tuberculose e HIV 
Prioriza-se tratamento da tuberculose caso seja diagnosticada junto com HIV. Se CD4 estiver 
abaixo de 200 e houver outras doenças de imunodeficiência avançada, inicia-se tratamento anti-
retroviral 20 dias após início do tratamento da tuberculose. 
 
• CD4<200 ou imunodeficiência avançada – 2ª semana após o início de tratamento da 
tuberculose. 
• Demais pacientes ou tuberculose meníngea – 8ª semana após o início de tratamento da 
tuberculose. 
Princípios gerais do TARV 
NÃO É URGÊNCIA: exceto em casos de profilaxia e nos citados acima. Em exposição sexual, deve 
ser iniciada em 48 horas. Em caso de acidentes de trabalho, 24 horas. 
Adesão – por quê existem tantos problemas? Intolerância, doença mental, uso de drogas 
psicoativas, comorbidades, ausência de sintomas ao iniciar o tratamento, pobreza, má compreensão do 
esquema, serviço de farmácia inadequado. 
 
Quais drogas usar? 
 
Drogas disponíveis: 
• Inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeos (ITRN); 
• Inibidores da transcriptase reversa não análogos de nucleosídeos (ITRNN); 
• Inibidores da protease (IP); 
• Inibidores da fusão (IF); 
• Inibidores da integrase (II); 
• Inibidores do receptor CCR5. 
Atual esquema inicial é triplo: duas drogas ITRN + IP/ITRNN. Preferência: tenofovir + lamivudina + 
efavirenz. 
Particularidades de cada ARV 
• Tenofovir: lesão renal. 
• AZT: osteoporose. 
• Nevirapina: associada a hipersensibilidade com exantema e hepatite, principalmente em CD4 > 
400 em homens e x em mulheres. Sua hipersensibilidade é cruzada com efavirenz. 
• Efavirenz: sonolência; combina com rifampicina. 
• Ritonavir: usado como coadjuvante(representado com r minúsculo); 3 + ritonavir = 3. 
• Lopinavir: diarreia e dislipidemia. 
• Atazanavir: aumenta bilirrubina, com um pouco de icterícia às vezes; relacionado a cálculo renal. 
• Saquinavir e fosamprenavir: mais novos. Saquinavir combina com rifampicina. 
• IPs: muitas interações com outras drogas, inclusive rifampicina, usado para tuberculose. 
• Nelfinavir e indinavir: para vírus mais resistente. Tabela está errada, eles são utilizados ainda! 
• Efuvirtina: única injetável. 
• Raltegravir: abaixa carga viral muito rápido, importante para gestantes no final de gestação. 
• Dolutegravir: serve para resistentes ao raltenavir. Não está disponível. 
• Maraviroc: não está disponível. 
• Amprenavir: 16 comprimidos por dose. Não pegou. 
• Estavudina: todo mundo tinha lipodistrofia. 
Início de tratamento 
 
Esquema triplo: 2 ITRN + ITRNN (preferencial) ou IP (alternativo). 
TARV em condições especiais 
Interação medicamentosa 
•Rifampicina – pode usar EFZ, SQVr; 
•Cisaprida; 
•Anti-arrítmicos; 
•Estatinas - sinvastatina nem pensar! Atovastatina é a única que pode usar, no máximo 20 mg. 
•“Medicamentos naturais” - água de são joão, "gincobiloba", e ginseng anulam efeito ARV. 
 
CONSULTAR A LISTA ANTES DE USAR! 
Exames laboratoriais paraacompanhar a eficácia do tratamento 
Carga viral: objetivo é mantê-la indetectável (abaixo de 40 cópias), o quê ocorre após 6 meses de 
tratamento. Entre 4-6 semanas, no entanto, avalia-se queda significativa (ex: 1 milhão para 10 mil - 
comparacão de log) por meio de exame. 
CD4: é independente da carga viral. 
 
Exames laboratoriais para acompanhar a toxicidade do tratamento 
•Hemograma; 
•Glicose; 
•TGO e TGO; 
•Ureia e creatinina (função renal), K+, PO; 
•Lipidograma; 
•EAS, relação proteína creatinina. 
Síndrome da Reconstituição Imune 
Resposta inflamatória exacerbada associada à recuperação imune após o início da TARV, que 
ocorre 4 a 8 semanas de início ou modificação de TARV. 
Relaciona-se a: 
•Piora de doença reconhecida ou aparecimento de nova manifestação após início da TARV; 
•Imunodepressão grave (CD4<100); 
•Resposta imune e/ou virológica após a TARV; 
•Exclusão de falha terapêutica, reação adversa ou superinfecção. 
As infecções mais comuns observadas nessa síndrome são: 
•Tuberculose; 
•MAC; 
•Criptococose; 
•CMV; 
•Hepatite B ou C; 
•Leucoencefalopatia multifocal progressiva; 
•Sarcoma de Kaposi; 
•Doenças auto-imunes; 
•VHS ou VVZ; 
•Complicações dermatológicas inespecíficas (foliculite, verruga). 
 
Quando trocar? 
 
Pode-se trocar por: 
• Efeito colateral; 
• Falha do tratamento: requer fazer esquema completamente novo; 
• Esquema mais amigável: um exemplo é quando tem muitos comprimidos. 
Esquema de resgate 
 
Quando se quer trocar esquema, faz-se genotipagem. 
• Genotipagem X Experiência clínica; 
• Considerações antes de pedir a genotipagem. 
 
Profilaxias primária e secundária 
Doenças principais 
As principais doenças que atingem pacientes com HIV são: 
• Tuberculose; 
• Pneumocistose; 
• Toxoplasmose; 
• Micobacteriose; 
• Pneumonia bacteriana; 
• Hepatites virais. 
Para cada uma delas, existe profilaxia estabelecida para ser feita. 
Tuberculose 
Isoniazida (+ piridoxina) 6 meses; 
PPD = 5mm ou maior; 
História de contato com paciente bacilífero; 
Imagem radiológica com cicatriz pulmonar na ausência de tratamento prévio para TB. 
 
Pneumocistose 
Sulfametoxazol+trimetoprim; 
CD4<200 cél/mm³ ou <15% de linfócitos totais; 
Candidíase oral; 
Febre indeterminada >2 semanas; 
Profilaxia secundária. 
 
Toxoplasmose 
Sulfametoxazol+trimetoprim; 
CD4<200 cél/mm³ e IgG anti-T.gondii positivo; 
Profilaxia secundária. 
 
Micobacteriose atípica (MAC) 
Azitromicina 1X semana; 
CD4 <50 cél/mm³. 
 
Pneumonia bacteriana 
Vacina anti-pneumocóccica 23 valente a cada 5 anos (2 doses); 
Vacina contra influenza anualmente. 
Hepatite viral 
Vacina hepatite B; 
Vacina hepatite A. 
HPV 
Vacina.