Anamnese Psiquiátrica

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16/11/2015 - 14:00
CENTRO UNIVERSITÁRIO
DISCIPLINA: PSIQUIATRIA – 5º PERÍODO – MEDICINA 
PROFESSOR: 
ALUNO: 
AVALIAÇÃO PRÁTICA
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO:
R., 20 anos, masculino, pardo, solteiro, brasileiro, natural e procedente de Piracuruca – PI, desempregado, agnóstico, ensino fundamental incompleto.
 
QUEIXA PRINCIPAL:
“Escutando voz”.
 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL:
Paciente dependente químico relata alucinação auditiva complexa do tipo verbal com conteúdo depreciativo, que começou alguns meses após cometer homicídio de companheiro de cela na Penitenciária Regional de Esperantina (dezembro de 2014), em momento de raiva, sob efeito de entorpecentes. Afirma que era uma única voz, masculina, agressiva, que o insultava e não dava comandos. A alucinação era contínua, prejudicava seu sono e o deixava triste, ansioso, inquieto e agressivo, prejudicando o convívio com os demais presidiários. 
Em julho de 2015 o paciente foi encaminhado da Penitenciária para o Hospital Areolino de Abreu, onde segue internado e, atualmente, apresenta melhora completa da queixa inicial, apenas informando alguns episódios de fuga para uso de droga.
 
ANTECEDENTES – HISTÓRIA MÉDICA E PSIQUIÁTRICA:
Paciente relata início de uso de drogas aos 12 anos (maconha e solvente), por influência do irmão, e aos 15 também começou uso de crack. Afirma tentativa de suicídio com enforcamento sob efeito da droga, não sabe a data precisa, acrescenta que se sentia muito bem quando usava entorpecente e não sabe explicar o motivo desse ato. Informa também que começou o uso de fumo e álcool aos 15 anos.
Refere única consulta em posto de saúde de Piracuruca depois que começou a usar droga (não sabe a idade), marcada pela irmã, quando lhe foi receitado Diazepam, e não sabe dizer a queixa principal da consulta, afirma que era agitado, mas nunca demonstrou agressividade. 
Paciente nega outros históricos de patologias, internações ou cirurgias, alterações no estado atual de saúde, mudança recente de peso, de sono e hábitos intestinais. Atualmente utiliza Olanzapina 10mg e Longactil 100mg.
ANTECEDENTES – HISTÓRIA PESSOAL:
História pré-natal/nascimento: Paciente nasceu de parto eutócico e não sabe informar sobre a gestação e condições de nascimento como peso, anoxia, icterícia, distúrbio metabólico. 
Infância e desenvolvimento: Afirma desenvolvimento neuropsicomotor normal e muitas amizades, nega histórico de brigas e problemas de sono. 
Adolescência: Começou o uso de drogas aos 12 anos por influência do irmão mais novo, com o qual tinha muitas discussões, perdeu o interesse escolar, começou a trabalhar em um lava a jato e entrou no tráfico de drogas aos 18. Nesse período paciente relata que era inquieto e gostava de ficar fora de casa, apesar de não reclamar de relacionamento conturbado na mesma, só alguns desentendimentos com o irmão usuário de droga. Nega namoros e depressão. 
Idade adulta: Nega relacionamento desajustado com a família, a não ser com o irmão. Paciente residia em casa em bom estado e afirma que sente falta do seu lar e quando voltar pretende recuperar o emprego.
 
ANTECEDENTES – HISTÓRIA FAMILIAR:
Paciente possui um irmão mais novo que se encontra preso por tráfico de drogas e irmã mais velha adotada que trabalha e mantem a casa. Também residem na casa sua mãe, avó e marido da irmã, com os quais possui bom relacionamento. 
Relata mãe e tia fazendo uso de diazepam devido a histórico de doença mental, não sabe especificar. Não conheceu o pai. Nega outros relatos de pessoas na família com problemas mentais, ideação suicida ou com história de violação da lei ou dos padrões sociais.
 
PERSONALIDADE PRÉ-MORBIDA:
Paciente relata que era ativo, tinha humor habitual hipertímico, não era agressivo e não tinha compromisso com a escola, gostava de sair e se divertir, mas nunca teve um relacionamento amoroso. Durante a anamnese encontrava-se com riso fácil.
EXAME DO ESTADO MENTAL:
APRESENTAÇÃO GERAL:
Aparência: Adequada para a idade cronológica e saudável, dentição preservada, vestimenta e cuidados higiênicos adequados. Sem deformidades ou peculiaridades físicas. Apresenta expressão facial alegre sem motivo aparente. 
Psicomotricidade: Marcha sem alteração e atividade motora adequada. Não apresenta tiques, maneirismos, acatisia, tremores ou estereotipias.
Situação da entrevista: Foi realizada em uma sala do pavilhão masculino do Hospital do Areolino de Abreu, na presença de duas estudantes de medicina e um funcionário e não houve intercorrências. Paciente mostrou-se cooperativo com a entrevista.
LINGUAGEM E PENSAMENTO:
Paciente apresenta fala apenas em resposta à estimulação com volume adequado e sem defeitos na verbalização ou qualquer alteração na sua progressão; pensamento contínuo e eficaz em atingir seu objetivo, lógico, sem distúrbios ou tema predominante no conteúdo, às vezes se mostra esperançoso em sair do hospital. A capacidade de abstração mostrou-se adequada com interpretação correta da expressão “A Isadora é meu braço direito”.
SENSO-PERCEPÇÃO:
Paciente não apresenta sinais de alteração da senso-percepção como despersonalização, desrealização, ilusão ou alucinações e nega persistência da alucinação auditiva presente no início do quadro.
AFETIVIDADE E HUMOR:
Humor hipertímico e afeto pueril, mobilidade, extensão e reação e associação entre o pensamento e o afeto externado adequadas. Demonstra também preservação da volição e prospecção. Manifestou episódios impulsivos de fuga e não tem ideação suicida ou de heteroagressividade.
ATENÇÃO E CONCENTRAÇÃO:
Paciente apresenta-se atento à entrevista, capaz de focar-se na conversa e responder testes como os dias da semana e os meses do ano na ordem proposta e realizar cálculos. Tenacidade e vigilância normais.
MEMÓRIA:
Paciente se recorda de eventos da vida pregressa e consegue realizar testes específicos demonstrando preservação da memória, recente e imediata. Não há traços de confabulação, hipo ou hipermnésia ou outras alterações.
ORIENTAÇÃO:
Paciente orientado autopsiquicamente e alopsiquicamente em relação ao tempo e desorientado alopsiquicamente em relação ao espaço, só conseguiu dizer onde está com fornecimento de opções e respondeu que encontra-se em um “hospital normal”, negou ser um hospital psiquiátrico.
CONSCIÊNCIA:
Paciente consciente plenamente, sem sinais de sonolência, estupor, obnubilação ou coma.
CAPACIDADE INTELECTUAL:
Paciente apresenta vocabulário e capacidade intelectual condizente com seu nível de escolaridade (5ª série do ensino fundamental). Não há sinais de deterioração ou prejuízo intelectual.
JUÍZO CRÍTICO DA REALIDADE:
Paciente encontra-se com juízo crítico da realidade preservado, sem alucinações ou delírios determinando suas decisões, fazendo planos realistas e conseguindo avaliar suas próprias realizações.
HIPÓTESE DIAGNÓSTICA:
Esquizofrenia indiferenciada agravada por uso de substância ilícita. 
TRATAMENTO:
Fazer tratamento com uso contínuo de antipsicóticos – 1º episódio: dar preferência para doses baixas de antipsicóticos atípicos (Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Clozapina) e monoterapia por no mínimo 6 a 12 meses após remissão.