Cirurgia 04 - Apendicite Aguda

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[	CIRURGIA	I]� 
 
 
 [ESQUEMAS	–�Turma	XXII	de	Medicina		(MedPegada)		6º�Período]� 
 
 
 
Acadêmico(a): Carolina Caiado Professor(a): Dr. Rodrigo 
Aula: 04 Tema: Apendicite Aguda Audio 
 
- apendicite aguda é bem mais comum do que doença diverticular (apendicite hoje é a cirurgia mais 
realizada no mundo inteiro) 
 
- é uma doença de adolescente, adulto jovem, acomete uma faixa etária jovem da população, hoje é a 
cirurgia mais realizada no mundo inteiro, é tão comum que é a principal causa de abdômen agudo 
inflamatório na gestante. 
 
- Média de 6 a 10mm ele tem o comprimento e a espessura mais ou menos do dedo mínimo. 
 
- O diagnóstico de apendicite não é fácil, sem simples 
 
- Localização/Anatomia 
 
• Ceco. Então toda vez que eu for operar eu tenho que procurar o ceco, é mais fácil eu achar o 
ceco que é uma estrutura grande que fica na FID do que o apêndice que é uma tripinha. Eu 
vou procurar as tênias do ceco e vou chegar ao apêndice vermiforme 
• A base do apêndice é fixa no ceco, ela não muda, a posição dela é fixa e ela vai estar 
localizada a 2,5 cm da válvula íleo-cecal. A única coisa que vai mudar é a ponta do apêndice, 
porque é móvel, se movimenta, então ela pode se localizar na pelve, retrocecal (atrás), na 
FIE. 
 
Pré-ileal 
Retro-ileal 
Pelve 
FID 
Atrás do ceco (64%) 
 
 
 
 
- 
 
 
 
 
 Irrigação: artéria apendicular (tem que ser ligada na apendicetomía), que é ramo da ileal. 
 
Histologia: As camadas da parede apendicular são as mesmas camadas de um intestino normal. Só que tem 
um detalhe: o apêndice na criança, no recém nascido, ele é muito rico em folículos linfáticos, linfoides. 
Esses linfoides nas crianças, no jovem, é a principal causa de ocorrência de apendicite aguda (obstruí 
irrigação, drenagem, luz do apéndice, aumenta produção de muco.) 
 
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Criança quando começa a ter dor de garganta e você não entra com antibiótico, ela começa a ter dor na fossa 
ilíaca direita. Ela reclama de dor de barriga e essa dor de barriga é porque os linfáticos vão aumentar por 
conta da infecção de garganta e a criança pode começar a ter dor no abdome, mas o problema base dela tá na 
garganta. Quando você trata a amidalite dela os linfáticos regridem e a dor melhora. 
 
Função: nas crianças tenha uma função de defesa. No adulto ele não presta pra nada, só pra inflamar mesmo. 
No adulto os folículos regridem. 
 
Nos adultos a principal causa é obstrução da luz por fecalito (São fezes endurecidas que vão entrar na base 
do apêndice e não conseguem sair obstruindo a luz do apéndice, sementes) 
 
Epidemiologia 
 
a medida que a gente vai envelhecendo a probabilidade de desenvolver uma apendicite aguda ela vai 
diminuindo, vai regredindo 
 
*Não existe um exame para eu diagnosticar apendicite. O exame é clínico: história e exame físico. 
Conversar com o paciente, saber o que ele está sentindo, palpar, auscultar e decidir se vai operar ou não. 
Vocês vão ver que os exames que a gente pede em um paciente com suspeita de apendicite é para descartar 
outras doenças, mas nenhum vai dar o diagnóstico de apendicite. 
 
Incidencia entre os sexos é a mesma 
Pico: segunda década de vida (15 a 30 anos) 
É a causa mais comum de abdome agudo em crianças, adolescentes e adulto jovens 
Redução nas últimas 4 décadas de vida 
 
Etiologia 
Então a causa principal da apendicite é a obstrução da luz do apêndice, seja por folículos linfáticos que vão 
aumentar de quantidade, de volume, principalmente nas crianças, ou seja obstrução causada por fecalito que 
é a principal causa em adulto jovem. Corpo estranho, semente, algumas fibras, vegetais, vermes. 
Neoplasia: todo apéndice retirado é mandado para o antomopatológico. 
 
Tudo isso pode culminar na gangrena desse apêndice, que é a necrose desse apêndice e essa necrose vai 
levar a perfuração do apêndice. Então o estágio final da apendicite é a perfuração do apêndice por necrose 
 
Fisiopatologia 
 
- Perfuração com extravasamento de pus 
No joven pode levar a um blóqueio (pelo omento), na tentativa do organismo de coibir a expansão desse 
processo infeccioso pra toda cavidade peritoneal. No exame físico vemos isso como plastrão. 
Em idosos e criança não ocorre isso pois o idoso não é imuno competente, e na criança ele não tem tamanho 
suficiente. 
 
Fases 
Processo de evolução, até chegar a perfuração. 
O ideal é operar o paciente na fase catarral (cor não se altera dessaa fase - de coibir a expansão desse 
processo infeccioso pra toda cavidade peritoneal. 
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Se eu não operar o paciente na fase catarral, ele vai passar para a próxima fase onde a inflamação atinge até 
a serosa do órgão, que é a última camada do apêndice, e vai ter alteração da cor para uma aparência 
brancacenta. 
Fase gangrenosa: Se eu não fizer nada, vai continuar tendo conexão venosa, eu vou ter gangrena dos vasos, e 
o apêndice vai começar de branco a ficar preto. Após o escurecimento do apêndice, o próximo passo é a 
perfuração. 
 Se ocorrer perfuração o organismo pode ir lá e bloquear, ou ele pode perfurar direto para o peritônio, o que 
é mais grave. Nesse caso paciente vai ter liquido na cavidade, pode ter febre, pode ter sepse. Quando chega 
nessa fase precisa fazer uma incisão mediana para poder jogar soro e lavar a cavidade. Então essa fase com 
o apêndice brancacento é chamada de fase supurativa da doença. 
 
Existem casos de apendicite que o paciente pode regredir espontaneamente da dor, a gente chama 
isso de crise apendicular. Isso acontece porque entra um fecalito na luz apendicular e pelas 
contrações do intestino, pela peristalse, esse fecalito que estava começando a causar uma inflamação, 
ai e o paciente melhora (não entram com antibióticos e analgésicos miuto potente. 
 
Dor 
Cerca de 12 horas após o ínicio do quadro a dor passa a se localizar em fossa ilíaca direita, no ponto 
de mc Burney. Nesse ponto fazemos o sinal de Bllumberg (ele é o mais usado, ele te dá um bom 
criterio para definir se tem inflamação no apêndice ou não) 
 
Como pesquisar Blumberg? 
Sempre devemos examinar primeiro os outros quadrantes, ponto doloroso é o último lugar que você 
examina. 
Para fazer a palpação, primeiramente devemos distrair o paciente da FID, e ir afundando a mão 
suavemente. Ficar de olho nas fácies do paciente. 
Lembrar que a dor não é durante a palpação, e sim no momento que retiramos a dor. 
Palpar suavemente e soltar bruscamente. 
Se não conseguir palpar dessa forma, pedir pro doente fletir a perna, pois deixa o abdome mais solto. 
Lembrando da ordem semiológica: Ausculta -> percussão -> palpação 
 
 A dor é súbita, difusa, mal definida, começa geralmente no epigástrio, refere mal estar, pode ter 
vómitos. Depois de 12h que ela se localiza na FID. -> apendicite clásica, adulto jovem, 20 e poucos anos. 
 
No início ela é uma dor visceral: difusa, mal definida. A medida que a doença avança, ela vai se tornar 
parietal ou localizada, e é nesse momento que eu consigo fazer os sinais. 
Dependendo de onde está a ponta do apéndice, vamos ter os mais variados quadros clínicos (se tiver uma 
ponta que aponte para pelve, ela vai encostar na bexiga e simular um quadro de cistite, a ponta dificulta o 
diagnóstico, então pedimos os exames complementares para descartar outras doenças). 
 
5%- dor lombar, flancos e alterações urinárias. 
Pode ter dor testicular 
 
Dor a descompressão do lado esquerdo -> apéndice com ponta longa, situs inversus, ma rotação intestinal 
 
Qual o primeiro sinal que chama atenção? Dor abdominal. Depois vem as nauseas e perda de apetite. 
 
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O paciente nessa situação vomita porque doi, diferente do paciente com gastroenterite. Então, se o paciente 
chegar queixando de vomitos primeiro, sem dor, isso não é apendicite. 
 
Vômito após a dor 50% da svezes, não é todo mundo q vaiter vômito, náusea 90% das vezes. E a questão da 
alimentação é importante a gnt perguntar comop ta o apetite, pq o normal num quadro de apendicite é estar 
diminuído, tem náusea logo não tem fome, agora se o pct falar q está morrendo de fome, a probabilidade 
diminui, não posso descartar 100% 
 
O habito intestinal geralmente altera pouco, pct vai relatar q está evacuando normal, alguns vao dizer q tem 
o intestino preso, ou q tem diarreia, mas isso não te ajuda muito, habito intestinal não interfere 
 
A maioria dos pcts com apendicite não tem febre, não esperem encontrar febre, se tiver temperatura acima 
de 38, provavelmente é pct q já tem complicação da apendicite . 
 
Cursa com respiração normal. 
 
Dor abdominal a palpação é a alteração mais frequente. Porém ela não é parámetro para quem vamos operar 
primeiro, poise la é subjetiva, cada um temu m limiar. Ela quem leva o paciente pro hospital. 
 
 
 Dor a percussão ou tosse, defesa voluntária (antecede a defesa involuntária, ou abdômen em tábua que a 
gente fala né, isso é o paciente tentando proteger a barriga dele das suas mãos, você vai palpar e ele 
endurece o abdômen, tem como você palpar, você relaxa o abdômen desse paciente fletindo a coxa dele, ai 
ele vai relaxar a barriga e eu vou conseguir palpar. Você deita o paciente e flete as duas pernas dele pra 
palpar) ou rigidez involuntária (aqui você não consegue palpar, é involuntário, não depende do doente, de 
qualquer forma a barriga dele vai estar dura, mesmo se você fletir as pernas, a barriga vai estar em tábua, já 
é um estágio mais avançado da doença, já pode ter peritonite fecal nesse caso.) 
 
Sinal de Rovsing - deslocamos as massas de gás do cólon, do lado esquerdo para o direito. Então você vem 
massageando e comprimindo o cólon, até chegar no ceco, na hora que essa massa gasosa chegar no ceco, 
ele vai distender e vai ter dor na região do apêndice. A gente não usa muito esse exame, não é prático. O 
professor não usa, é muito mais fácil o Blumberg. 
 
 
Como eu vou fazer Blumberg na grávida? O útero te atrapalha, ai tem outro sinal, você vai fazer a 
percussão do calcâneo da grávida, você bate no calcanhar direito, e as ondas de choque vão subir pela perna 
vão chegar na fossa ilíaca e ela vai referir dor. Sinal de alcino lázaro. É muito útil para as gestantes. 
 
 
Hiperestesia cutânea – tem pacientes que referem uma dor, uma sensibilidade dolorosa muito intensa na pele 
daquela região, da fossa ilíaca direita. 
 
Plastrão – que é aquela massa palpável na FID. 
 
Sinal de Lenander – que é a diferença entre a temperatura axilar entre retal, mais de 1º, é positivo para 
processo inflamatório do tubo digestivo. Não só apendicite, pode ser pra diverticulite inflamada, abcesso. 
Professor não utiliza muito mas é interessante saber. 
 
 
Sinais tardios: 
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• Sinal do obturador: apêndice em localização pélvica, pode fazer rotação interna passando da coxa 
flexionada, né? Muito dificilmente a gente vê. 
 
• Sinal de psoas: extensão passiva da coxa ou flexão ativa contra a resistência. É vc pedir pro paciente 
levantar a perna, se ele levantar a perna sem resistência e referir dor provavelmente ele tá com o 
psoas inflamado ou com o apêndice inflamado. Se vc coloca resistência e pedir pra ele forçar essa 
dor pode aumentar. 
 
• Sinal de Alcino Lázaro: esse é muito banal, se vocês tiverem alguma gestante com suspeita se 
apendicite testem esse sinal. Põe ela deitadinha, vai lá no calcanhar dela e faz punho-percussão no 
calcâneo, bate no pé dela que as ondar de choque vão chegar no apêndice dela e a vai reclamar, vai 
falar: "Doutor, tá dando uma pancadinha lá no meu apêndice", lógico que não vai doer no apêndice 
dela, vai doer lá na fossa ilíaca. 
 
Toque retal e exame ginecológico -> importante pra diagnóstico diferencial. (pesquisar sensibilidade, sinais 
de aumento de temperatura (Sinal de Lennander), massas pélvicas, secreção vaginal) 
 
Complicações: 
 
§ Plastrão: que é o envolvimento do omento e das alças intestinais e aí já tem complicação pq 
provavelmente perfurou. 
§ E o pior: perfuração em peritônio livre, que seria a falta de formação do omento, o omento não 
formou plastrão, não bloqueou. Isso é comum em crianças menores que 2 anos e em idosos, quando 
isso acontece a pessoa distende, começa a vomitar, começa a ter febre e aí vc tem que tratar mais 
rapidamente. 
§ Pileflebite abscesso hepático: a pileflebite é uma infamação periapendicular provocada pelo 
processo inflamatório que vc trata com antibiótico. O abcesso hepático não é tão comum, é comum 
quando o plastrão rompe e aí vc tem acometimento do fígado por abcesso e aí isso a gente também 
trata com antibiótico. E aí sim se o paciente tiver abcesso hepático com a facilidade, com a irrigação 
do fígado ele vai ter febre alta, calafrios, pode ficar ictérico. Então isso a gente tem que ficar atento. 
§ Abscessos intracavitários : eu posso ter aumento da bolsa scrotal pois o abdome se comunica 
diretamente com minha bolsa escrotal. 
 
Diagnóstico 
Um dos mais difíceis de ser estabelecido, pois não existe exames complementares que ajude. 
De um quarto até metade dos pacientes não apresentam quadro típico. 
A ausculta do abdome agudo inflamatório vai estar reduzida ou ausente (o normal é ouvir de 12 a 20 
ruídos) . Então quando você coloca o esteto para auscultar, você precisa deixar pelo menos 1 minuto no 
mesmo local. Você escolhe um local, geralmente periumbilical é o ideal, pois são onde estão a maioria 
das alças e quando eu coloco o aparelho eu espero escutar ruídos de alças de delgado. 
Exames laboratoriais não são fundamentais mas auxiliam no suporte secundário pra afastar outras 
doenças. No hemograma há a presença de uma leucocitose moderada, de 10 a 20 mil, com neutrofilia e 
desvio a esquerda. 
EAS. Pede exame de urina ao paciente para descartar infecção urinária, descartar pielonefrite. (se eu pedir 
um exame de urina e ele vier normal, pode ser apendicite mesmo. Se eu pedir um exame e vier um milhão 
de piócitos na urina, sendo que o normal é até 10 mil, eu não opero, porque deve ser infecção urinária.) 
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Raio X. A gente sempre vai fazer radiografia do abdome do paciente porque todo abdome agudo a gente 
tem que fazer um raio X em pé e outro deitado. -> alça sentinel (paralisada); estoque de fezes no ceco. 90% 
dos pacientes com apendicite aguda vão ter uma imagem “miolo de pão” no ceco; apagamento do psoas do 
lado direito (alças dilatam nessa região e atrapalham a visão); escoliose provocada pela dor; pode visualizer 
o fecalito, mas é difícil. 
Enema opaco: não é muito utilizado. Se o contraste entrar na luz do apêndice, provavelmente é uma 
apendicite. Mas não é muito fidedigno. 
Laparoscopia: quando se tem dificuldade diagnóstica. 
USG: avaliar líquido livre na cavidade. Descartar outras patologias. 
TC de abdomen: desvantagem -> irradiação. Também não é método diagnóstico. Pode ver processo 
perfurativo. 
 
Diagnóstico diferencial 
Mulher: abscesso de ovário, cisto ovariano roto, gravidez ectópica. 
Podemos ter em ambos os sexos: cólica renal, pielonefrite aguda, gastroenterite, D. de Crohn, diverticulo de 
merkel, linfadenite mesentérica 
 
Cirurgia 
Aberta ou laparoscópica? Normalmente a mais realizada é a aberta. Em doença avançada o video não deve 
ser feito, pois a lavagem da barriga do paciente é díficil. 
A maior vantagem da por vídeo é que você pode elucidar o diagnóstico caso você esteja na dúvida. Você 
passa a cânula e vê o apêndice, se ele estiver normal, provavelmente não é apendicite ou se ele estiver 
inflamado você vai lá e tira o apêndice. Na por vídeo você grampeia a base do apêndice e retira o apêndice. 
A desvantagem é que você só grampeia e não faz uma sutura em volta do ceco, não invagina o coto. A 
segurança da video é menor que na aberta. 
 
Geralmente na apendicite,além de retirar a estrutura, você precisa entrar com tratamento antibioticoterápico, 
pois a gama de bactérias é muito grande. Exemplos de atb: cefalexina, cefalopentano, clindamicina e 
aminoglicosódeo, metronidazol, ceftriaxone. 
 
Ato operatório. 
A escolha da incisão vai depender do estágio da doença, do peso do paciente e vai depender do 
conhecimento do medico. 
Pacientes obesos: grandes incisões 
A diferença entre as incisões de McBurney e a de Davis: eu traço uma linha imaginária do umbigo até a 
crista ilíaca do paciente. No terço lateral que é o ponto de McBurney, eu vou fazer uma incisão chamada de 
incisão de McBurney. Essa incisão vai ter mais ou menos 3 a 5 cm e será obliqua. Eu posso também fazer 
nesse ponto uma incisão transversal (esteticamente melhor). 
A vantagem de você fazer aberta é que você corta o apêndice, tira ele, liga o coto do apêndice e ai você 
invagina ele dentro daquela bolsa de tabaco, você esconde ele, isso ai é a sutura em bolsa de Tabaco. 
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Mortalidade: 0,1% relativamente pouco nas não complicadas, ou seja, na fase catarral e na fase supurativa, 
nas gangrenosas sobe para 0,5%, nas perfuradas de 3 a 5%. Isso aqui não está relacionado só ao apêndice, 
está relacionado ao doente também, se eu pegar um doente muito debilitado, um idoso muito doente, muito 
debilitado, essa incidência aumenta muito. Mortalidade maior em idosos e crianças. Maior causa de óbitos é 
a septicemia, infecção disseminada. 
 
Morbidade: incidência geral 10%, gangrena e perfuração aumentam de 5 a 10 vezes a chance de 
complicação, infecção de parede é a causa mais freqüente. Abcesso abdominal segundo lugar, até 20%, 
abcesso hepático é muito grave. Fístula. Deiscencia da sutura do ceco e neoplasia 
 
Não fechamento de fistula -> neoplasia, Doença de Chron, disfunção distal 
 
Apendicite crônica é raríssimo. Diagnóstico difícil, a laparotomia pode ajudar em diagnóstico diferencial da 
dor. Confirmação é anatomo-patológica. 
Apendicite na criança. Difícil diagnóstico, e é raro antes de 2 anos. A criança não sabe explicar o que tá 
acontecendo, criança tem muita diarreia, tem verme demais, é difícil o diagnóstico. Na criança não espere 
encontrar dor à descompressão brusca na FIDVômito, irritabilidade, febre, flexão da coxa direita por ser 
uma forma de melhorar a dor, então a gente tem que observar essas coisas no exame da criança. Febre mais 
alta que o habitual, pode passar de 39°C e o vômito mais intenso. E o achado abdominal é de distensão. A 
criança more por dificuldade diagnóstica. Perfuração: 100% até 1 ano e 50% até 5 anos (devido ao tamanho 
do omento, é pequeno). A peritonite é elevada devido ao não desenvolvimento do omento e retardo no 
diagnóstico. Morbidade e mortalidade altas 
 
Apendicite na gestante. Acontece 1 em cada 10mil gestantes. É a indicação mais comum de laparotomia na 
gravidez. A localização da dor vai variar, não é fácil avaliar gestante com apendicite. Complicações 
maternas e fetais, inclusive levando ao aborto, trabalho de parto prematuro, deiscência da sutura. Lembrar 
do sinal de Alcino Lázaro. Complicações maternas e fetais, inclusive levando ao aborto, trabalho de parto 
prematuro, deiscência da sutura 
 
Apendicite no idoso: a incidência tá aumentando por causa da maior longevidade então os casos vão 
aumentar. De 50-90% tem perfuração, igual na criança, os extremos de idade são os piores. Retardo no 
diagnóstico, pois pode ser um monte de coisas, um tumor, um câncer, vc não pensa na apendicite, não a 
princípio. Vc faz uma lavagem intestinal pra ver se ele evacua. Insuficiência vascular, doenças 
concomitantes, esses pctes podem fazer trombose mesentérica e atrapalhar no diagnóstico. Então no idoso as 
possibilidades diagnósticas são enormes. 
Sintomas típicos são menos pronunciáveis, febre e leucocitose ausentes. 
Dor discreta e difusa no quadrante inferior direito. 
Distensão abdominal. 
 
Mucocele 
 
Patologia rara, mulher 4:1 para o homem. 
As formas cística, cistoadenoma: fez apendicectomia o paciente cura. 
Agora pode ter cistoadenocarcinoma: tumor maligno, pode levar a rotura pseudomixoma peritoneal e ascite 
mucinosa. 
 
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Nas mulheres eu tenho essa mucocele que é uma produção de muco excessiva na luz do apêndice, ela pode 
deixar o apêndice com dimensões muito avantajadas, tem casos que se confunde até com cisto de ovário. Na 
forma benigna, você retira o apendice e tá curado. Se for cistoadenocarcinoma, as vezes tem que fazer até 
uma quimioterapia. Por isso pedimos anatomopatológico pra todos os doentes. 
 
Os tumores do apêndice são raros, os malignos é menos de 1% dos casos. Os tumores carcinóides, assim 
como os adenocarcinomas, são os mais comuns, se eles forem menores que 2 cm ou ou invasão do meso: 
apendicectomia. Maior de 2 cm: colectomia direita. Só ficamos sabendo disso após o anatomopatológico.