Problema 6 - UC23

Prévia do material em texto

Problema 6 
1. Definir erros inatos do metabolismo e caracterizar os processos desencadeados por eles? 
 
➢ Erros inatos do metabolismo (EIM) representam um grupo de doenças raras decorrentes da deficiência de 
componentes intracelulares (enzima, transportadores, cofatores) de uma via metabólica. 
➢ Resumidamente: São distúrbios de natureza genética que geralmente correspondem a um defeito 
enzimático capaz de acarretar a interrupção de uma via metabólica. Ocasionam, portanto, alguma falha de 
síntese, degradação, armazenamento ou transporte de moléculas no organismo. 
➢ Frequentemente, o sistema nervoso central (SNC) é afetado, resultando em doenças neurológicas. 
 
 
2. Identificar os aspectos epidemiológicos, clínicos, métodos diagnósticos e tratamento dos erros inatos do 
metabolismo? Descrever a fisiopatologia, diagnóstico (precoce e tardio) e tratamento da fibrose cística, 
galactosemia, fenilcetonúria, deficiência de G6PD? j 
 
GALACTOSEMIA 
 
➢ Introdução: Galactosemia clássica é uma doença autossômica recessiva do metabolismo de carboidratos 
em razão da severa deficiência da enzima galactose-1-fosfato uridil-transferase (GALT). GALT é responsável 
pela conversão da galactose-1-fosfato em uridina-difosfato-galactose. O acúmulo de metabólitos tóxicos 
gera as manifestações clínicas. Existem duas formas de deficiência: crianças com deficiência completa ou 
quase completa da enzima (galactosemia clássica) e aquelas com deficiência parcial da transferase. 
○ A principal fonte dietética da galactose é o leite e os derivados lácteos, que contêm lactose (dissacarídeo: 
glicose + galactose). 
➢ Epidemiologia: A galactosemia clássica é uma doença grave com o início dos sintomas ocorrendo 
normalmente na segunda metade da primeira semana de vida. A incidência é predita como sendo de 1 em 
60.000 nascidos vivos. O recém-nascido e lactente recebem quantidades elevadas de lactose. 
➢ Fisiopatologia: Sem a enzima transferase, a criança é incapaz de metabolizar a galactose-1- fosfato, cuja 
acumulação resulta em danos nos rins, fígado e cérebro. Esta lesão pode começar antes do nascimento do 
feto afetado por galactose transplacentária derivada da dieta da mãe heterozigótica ou por produção 
endógena de galactose no feto. 
➢ Manifestações Clínicas da galactosemia clássica: 
○ Os recém nascidos geralmente apresentam as seguintes características: icterícia, hepatomegalia, 
vômitos, hipoglicemia, convulsões, letargia, irritabilidade, dificuldades de alimentação, ganho insuficiente 
de peso ou fracasso na recuperação do peso de nascimento, aminoacidúria, cataratas nucleares, 
hemorragia vítrea, insuficiência hepática, cirrose hepática, ascite, esplenomegalia ou deficiência 
intelectual. Os sintomas são mais leves e melhoram quando o leite é temporariamente retirado e 
substituído pela nutrição intravenosa ou livre de lactose. 
○ Os pacientes com galactosemia estão sob risco aumentado para a sepse neonatal causada por Escherichia 
coli; o aparecimento da sepse frequentemente precede o diagnóstico de galactosemia. Um pseudotumor 
cerebral pode ocorrer e causar um abaulamento da fontanela. A morte por insuficiência hepática e renal e 
sepse pode ocorrer dentro de alguns dias. Quando o diagnóstico não é feito no momento do nascimento, 
danos ao fígado (cirrose) e cérebro (deficiência mental) tornam-se cada vez mais graves e irreversíveis. 
○ Resumidamente: Após o início da amamentação, o recém-nascido desenvolve um quadro potencialmente 
letal com envolvimento de múltiplos órgãos e sepse por E. coli. Por isso, a galactosemia clássica é uma 
emergência médica, devendo ser suspensa imediatamente a amamentação. A dieta deve ser totalmente 
isenta de lactose e derivados. Criança não tratada, com diagnóstico tardio, desenvolve catarata, 
deficiência intelectual e disfunção hepática grave. 
➢ Manifestações Clínicas da galactosemia parcial: 
○ A deficiência parcial da transferase é geralmente assintomática. É mais frequente do que na galactosemia 
clássica, sendo diagnosticada no exame neonatal por causa da galactose moderadamente elevada no 
sangue e/ou baixa atividade da transferase. 
 
 
Galactosemia = catarata + sepse por E. coli + substâncias redutoras na urina. 
 
➢ Alterações Laboratoriais: 
○ Carboidratos: ↑ galactose e ↑galactitol 
○ Alterações hepáticas: ↑ transaminases, icterícia, coagulação alterada. As microscopias óptica e eletrônica 
do tecido hepático revelam infiltração gordurosa, formação de pseudo ácinos e uma eventual cirrose 
macronodular. 
○ Renal: acidose, galactosúria, glicosúria, albuminúria, substâncias redutoras 
○ Anemia hemolítica 
➢ Diagnóstico: A avaliação complementar revela um aumento marcante na presença de substâncias 
redutoras na urina. O diagnóstico preliminar de galactosemia é feito por meio da demonstração de uma 
substância redutora em várias amostras de urina recolhidas enquanto o paciente estiver recebendo o leite 
humano, leite de vaca ou qualquer outra fórmula contendo lactose. A substância redutora encontrada na 
urina pelo Clinitest (glicose, galactose, e outros) pode ser identificada por meio de cromatografia ou por 
um teste enzimático específico para galactose. A galactosúria está presente, desde que a última 
alimentação com leite não tenha mais do que algumas horas e que a criança não esteja vomitando 
excessivamente. Um ensaio enzimático direto usando eritrócitos estabelece o diagnóstico. Atividade da 
GALT (padrão-ouro). 
○ Os métodos usados no diagnóstico da galactosemia clássica, incluem: i) pesquisa de substâncias 
redutoras na urina, que tem a desvantagem de a galactose poder desaparecer entre 8-12 h após ser 
eliminada da dieta; ii) teste de rastreio neonatal que detecta galactose total; iii) teste de Beutler para 
actividade de GALT - determinação de galactitol ou galactose-1-fosfato por espectrometria de massa em 
tandem; iv) caracterização molecular para identificação de mutações no gene GALT. 
➢ Tratamento: A eliminação da galactose da dieta, juntamente à suplementação adequada de cálcio, inverte 
a deficiência no crescimento e as disfunções renal e hepática. A catarata regride, e a maioria dos pacientes 
não têm deficiência da visão. 
 
FENILCETONÚRIA 
 
➢ Introdução: A fenilcetonúria é uma doença caracterizada pela deficiência na conversão de fenilalanina em 
tirosina. O acúmulo de fenilalanina no cérebro e líquidos corporais pode levar a um quadro de deficiência 
intelectual grave. Embora o leite humano possua uma pequena quantidade de fenilalanina e tirosina, a 
criança portadora dessa condição pode receber certa quantidade de leite materno. A dieta deve ser 
complementada com fórmula isenta em fenilalanina. É uma condição detectada pelo teste de triagem 
neonatal (teste do pezinho). 
○ Deficiência de FENILALANINA HIDROXILASE (PAH) → acúmulo do aminoácido fenilalanina (FAL) e ↑ 
fenilalanina e ↑ excreção urinária de ácido fenilpirúvico. 
 
➢ Fisiopatologia: Em crianças afetadas com concentrações plasmáticas maiores que 20 mg/dL, o excesso de 
fenilalanina é metabolizado em fenilcetonas (fenilpiruvato e fenilacetato) que são excretadas na urina, 
dando origem ao termo fenilcetonúria (PKU). O cérebro é o principal órgão afetado pela 
hiperfenilalaninemia. Os níveis sanguíneos elevados de fenilalanina na PKU saturam o sistema de 
transporte através da barreira hematoencefálica, causando inibição da captação cerebral de outros 
aminoácidos neutros grandes tais como tirosina e triptofano. 
 
➢ Classificação: 
○ Deficiência grave de PAH - PKU clássica: há uma deficiência enzimática completa e os recém-nascidos sem 
tratamento apresentam níveis plasmáticos de fenilalanina superiores a 20 mg/ dl (1.200 micromol/L). 
○ Deficiência moderada: os níveis de fenilalanina situam-se entre 10 e 20 mg/dl (600-1.200 micromol/L). 
○ Deficiência leve: os níveis de fenilalanina situam-se entre 2 e 10 mg/dl (120-600 micromol/L). 
 
➢ Manifestações Clínicas da Fenilcetonúria Clássica: 
○ A criança afetada é normal ao nascimento.A deficiência intelectual profunda desenvolve-se gradualmente 
se a criança não for tratada. O atraso cognitivo pode não ser evidente nos primeiros meses. Somente 2% a 
5% dos pacientes não tratados terão inteligência normal. 
○ O vômito, às vezes grave o suficiente para ser diagnosticado erroneamente como estenose pilórica, pode 
ser um sintoma precoce. As crianças mais velhas não tratadas tornam-se hiperativas com comportamentos 
autistas, incluindo movimentos da mão sem propósito, balanço rítmico e atetose. 
○ Alguns podem ter uma erupção seborreica ou eczematoide, que é geralmente leve e desaparece conforme a 
criança fica mais velha. Estas crianças apresentam um odor desagradável do ácido fenilacético, que tem 
sido descrito como mofado ou bolorento. Os sinais neurológicos incluem convulsões (aproximadamente 
25%), espasticidade, hiper-reflexia e tremores; mais de 50% têm anormalidades eletroencefalográficas. 
Microcefalia, maxilas proeminentes com dentes amplamente espaçados, hipoplasia do esmalte e retardo de 
crescimento são outros achados comuns em crianças não tratadas. 
○ Alterações neurológicas: 
■ Retardo mental 
■ Atraso psicomotor 
■ Tremores 
■ Convulsões 
■ Hiperatividade 
■ Microcefalia 
 
➢ Diagnóstico: Em recém-nascidos com resultados positivos de triagem (TESTE DO PEZINHO - RASTREIO), o 
diagnóstico deve ser confirmado pela medida quantitativa da concentração plasmática de fenilalanina. O 
método de escolha é a espectrometria de massa em tandem, que identifica todas as formas de 
hiperfenilalaninemia com uma taxa de falso-positivos baixa e excelente precisão e exatidão. A fenilalanina 
no sangue em lactentes afetados com PKU pode elevar-se a níveis diagnósticos tão precoces quanto 4 
horas após o nascimento, mesmo na ausência de alimentação com proteína. Recomenda-se que o sangue 
para triagem seja obtido nas primeiras 24 a 48 horas de vida após a alimentação com proteína para 
reduzir a possibilidade de resultados falso-negativos, especialmente nas formas mais leves da doença. 
 
➢ Tratamento: A base do tratamento de PKU é uma dieta pobre em fenilalanina. O consenso geral é iniciar o 
tratamento de dieta imediatamente em pacientes com níveis sanguíneos de fenilalanina acima de 10 mg/dL 
(600 μmol/L). O objetivo da terapia é reduzir os níveis de fenilalanina no plasma e no cérebro. Estão 
disponíveis comercialmente fórmulas sem fenilalanina ou de baixo teor de fenilalanina. A dieta deve ser 
iniciada assim que o diagnóstico é estabelecido. Como a fenilalanina não é sintetizada endogenamente, 
pequenas quantidades de fenilalanina devem ser adicionadas à dieta para prevenir a deficiência de 
fenilalanina. 
○ Dieta pobre em fenilalanina – idealmente deve começar até o décimo dia de vida; 
○ Restrição dietética: FÓRMULAS ESPECÍFICAS (sem fenilalanina); 
○ Aleitamento materno permitido sob rigoroso controle metabólico; 
 
FIBROSE CÍSTICA 
 
➢ Introdução: A Fibrose Cística (FC) é uma doença multissistêmica, herdada por um traço autossômico 
recessivo que leva à alteração de um canal condutor de cloreto transmembrana presente em vários 
epitélios de glândulas exócrinas no organismo. O resultado é uma disfunção destes epitélios, caracterizada 
pela sua incapacidade de secretar o íon cloreto em resposta ao AMP cíclico. As principais manifestações da 
doença referem-se às múltiplas e repetidas infecções de vias aéreas, insuficiência pancreática e elevada 
concentração de cloreto no suor. A FC é a causa de insuficiência pancreática mais comum na infância. 
○ Também é conhecida como mucoviscidose ou doença do suor salgado. 
 
 
➢ Epidemiologia: A incidência da FC é variável, mas a condição é mais comum em populações brancas do 
norte da Europa, América do Norte e Austrália/Nova Zelândia, mas pode ser encontrada em várias outras 
populações. No Brasil, temos uma incidência estimada de 1/9.000 a 9.500 nascidos vivos. A sobrevida dos 
pacientes diagnosticados vem aumentando em vários países no mundo. A doença pulmonar é a principal 
causa de morbimortalidade nos pacientes portadores de fibrose cística. 
 
➢ Fisiopatologia: 
○ Na fibrose cística, encontramos uma mutação da proteína cystic fibrosis transmembrane conductance 
regulator (CFTR). 
■ O CFTR é um canal de cloro e funciona como um poro na célula que permite a passagem desse íon, 
promovendo um equilíbrio no fluxo de água entre a célula e o seu exterior. Dessa forma, permite a 
existência de uma camada de água que reveste as células. Deleção no gene 508 - Cromossomo 7. 
 
○ Existem mais de 2.000 mutações diferentes nesse canal de cloreto que podem determinar: ausência de 
síntese, bloqueio de processamento, bloqueio na regulação, condutância alterada ou síntese reduzida do 
canal. 
○ As consequências diretas desta ampla variabilidade genotípica são diferentes níveis de expressão 
fenotípica, ou seja, condições clínicas que variam desde uma doença muito grave até doenças que vão se 
manifestar apenas na adolescência. 
○ Os epitélios das glândulas exócrinas são incapazes de secretar o íon cloreto em resposta ao AMPc, e 
excessivas quantidades de sódio são absorvidas a partir do lúmen das vias aéreas. A água segue o 
movimento dos solutos e, portanto, a consequência mais direta é a desidratação das secreções com 
importante modificação das suas características reológicas, que se tornam espessas e viscosas. 
○ Assim, no pulmão ocorre diminuição do batimento ciliar, impactação de muco e proliferação de bactérias, 
principalmente S. aureus, P. aeruginosa e Burkholderia cepacea, instalando-se um processo de obstrução e 
inflamação crônicas. 
○ Esse mesmo raciocínio pode ser utilizado para outros órgãos. Por meio de uma tubulopatia obstrutiva, a FC 
causa: pancreatite, infertilidade, hepatomegalia, cirrose biliar, entre outras. 
 
➢ Manifestações Clínicas: 
○ Trato respiratório: 
■ O sistema respiratório geralmente é o mais afetado. O acometimento desse sistema ocorre em 95% dos 
casos. É a maior causa de morbimortalidade em pacientes portadores da doença. 
■ Há uma produção excessiva de muco e o clearance mucociliar encontra-se diminuído, aumentando a 
suscetibilidade a infecções pulmonares. A lesão pulmonar começa com obstrução difusa das pequenas vias 
aéreas por secreções mucosas espessas. Com o passar do tempo, acontece bronquiolite de repetição, 
infecção do trato respiratório, pneumonias recorrentes, bronquiectasias, fibrose e até falência pulmonar e 
morte. 
■ A tosse crônica é um dos primeiros sintomas respiratórios da FC e pode ocorrer desde o início da vida, 
ainda no lactente. A tolerância ao exercício passa a ser cada vez menor, o tórax assume forma de barril e a 
insuficiência de oxigênio pode causar baqueteamento digital e cianose na base das unhas. 
■ A sinusopatia crônica também é uma manifestação frequente, com presença de pólipos nasais associados. 
■ Apesar de a obstrução ser o processo fisiopatológico inicial, é o processo infeccioso por repetidas vezes que 
contribui para a piora da função pulmonar e para o eventual óbito dos pacientes. No início da doença, há 
predomínio de Staphylococcus aureus e de Haemophilus influenzae (este menos frequente) e, com o 
passar do tempo, prevalece Pseudomonas aeruginosa, que apresenta um tropismo pelo trato respiratório. 
Colonização por Pseudomonas aeruginosa: indicador prognóstico na FC! 
● Para acompanhar a função pulmonar desses pacientes, é necessário realizar, a partir dos 5 anos de idade, 
uma espirometria duas vezes por ano ou a cada visita clínica. O volume expiratório forçado no primeiro 
segundo (VEF1) é fundamental para avaliar a evolução e o prognóstico, assim como para a detecção 
precoce de exacerbações pulmonares agudas. 
○ Trato gastrointestinal: 
■ Cerca de 20% das crianças com FC apresentam obstrução intestinal ao nascimento por íleo meconial 
(impactação de mecônio espesso). Algumas podem apresentar perfuração intestinal intra útero e 
desenvolver um quadro de peritonite meconial detectado após o nascimento pelapresença de calcificações 
peritoniais e de escroto visíveis na radiografia abdominal. 
● Íleo Meconial: Ausência de eliminação de fezes nas primeiras 48 horas de vida; Distensão abdominal; 
Vômitos biliosos. A radiografia abdominal mostra distensão e nível líquido nas alças intestinais. 
■ Mais de 85% das crianças evoluem com uma síndrome disabsortiva por disfunção enzimática do pâncreas 
exócrino, manifestada por fezes gordurosas, flatulência, distensão abdominal, desnutrição ou dificuldade 
de ganho ponderal e deficiência das vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K). 
■ Por volta da segunda década de vida, sintomas de disfunção do pâncreas endócrino também podem ser 
verificados, como hiperglicemia, glicosúria e poliúria. 
■ Trinta por cento dos adolescentes em torno de quinze anos manifestam sintomas de disfunção hepática. A 
cirrose biliar é bem menos comum, vista em apenas 2 a 3% dos pacientes: icterícia, ascite, hematêmese e 
hiperesplenismo. 
■ Outras condições que podem estar associadas à FC são: prolapso retal (até 20% das crianças entre 6 e 36 
meses), intussuscepção, vólvulo, apendicite, atresia intestinal, refluxo gastroesofágico e colelitíase. 
 
 
 
○ Trato geniturinário: 
■ Atraso puberal em aproximadamente dois anos. Aproximadamente 95% dos homens são inférteis devido à 
deficiência no transporte dos espermatozoides. 
■ As mulheres portadoras de fibrose cística apresentam menor fertilidade do que as não portadoras da 
doença. A infertilidade feminina ocorre em 60% dos casos. 
○ Glândulas sudoríparas: 
■ Excessivas perdas de sal através da pele (os pais podem referir que o sal “brota” da pele das crianças e que 
estas têm o suor salgado) podem levar à hiponatremia, especialmente durante episódios de gastroenterite 
e temperaturas elevadas. Também podem dese 
■ nvolver alcalose hipoclorêmica. 
● Essa condição é denominada de pseudo síndrome de Bartter e caracteriza-se por alcalose metabólica 
hipoclorêmica e hiponatrêmica. As manifestações clínicas são déficit ponderal, anorexia, náuseas, 
hipoatividade e desidratação. 
➢ Diagnóstico: 
○ Sempre suspeitar: Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica + Colonização Pulmonar Persistente, 
principalmente por Pseudomonas + Íleo Meconial + Insuficiência Pancreática com Prejuízo do 
desenvolvimento + História Familiar da Doença. 
○ O diagnóstico é pautado em uma manifestação clínica característica em conjunto com exame bioquímico ou 
genético. 
○ Triagem Neonatal: 
■ A triagem neonatal ou o teste do pezinho é capaz de TRIAR a fibrose cística. Essa triagem é realizada por 
meio da dosagem da tripsina (ou tripsinogênio) imunorreativa (TIR). O teste deve ser realizado, 
idealmente, até o quinto dia de vida. Se positivo, deve ser repetido com 30 dias de vida, e, caso permaneça 
alterado, devemos solicitar o teste do suor. 
○ Teste do suor: 
■ O teste do cloro no suor apresenta alta sensibilidade e especificidade (maior do que 95%), sendo o 
principal teste utilizado para o diagnóstico de fibrose cística. Esse teste deve ser indicado nas seguintes 
situações: 
● Bebês com resultados positivos na triagem neonatal (teste do pezinho, discutido mais abaixo); 
● Pacientes com sintomas sugestivos de fibrose cística. Exemplo: íleo meconial nos bebês; infecções 
pulmonares de repetição); e 
● Paciente com irmão portador de fibrose cística (se o teste genético não puder ser realizado); 
■ Consiste na dosagem do cloreto no suor (mínimo de 75 g) pelo método da iontoforese através da 
estimulação com pilocarpina durante trinta minutos. O teste é considerado positivo quando a concentração 
de cloreto for ≥ 60 mEq/L. Os níveis inferiores a 40 mEq/L são normais (ou inferiores a 30 mEq/L no 
primeiro ano de vida), e valores intermediários entre 40-60 mEq/L são considerados duvidosos (ou entre 
30/60 mEq/L no primeiro ano de vida) e deverão ser repetidos. 
■ O diagnóstico da FC é feito com dois testes do suor positivos (cloro ≥ 60 mEq/L) em dias separados. 
■ É importante lembrar que, para uma maior confiabilidade do teste do suor, é preciso que a criança tenha 
peso maior que 3 quilos e idade maior que 2 semanas de vida. 
○ Teste genético: 
■ O teste genético consiste na pesquisa de mutações patogênicas para a fibrose cística e é capaz de analisar 
o gene CFTR. É recomendado para todos os pacientes com diagnóstico de fibrose cística e para aqueles com 
resultado do teste do suor inconclusivo. 
■ A identificação de mutações nos dois alelos define o diagnóstico da FC. Todos os pacientes devem ser 
submetidos ao teste genético por questões de planejamento familiar e de determinação do prognóstico. 
○ Teste de função da CFTR: 
■ Os testes de função da CFTR podem ser utilizados quando o teste do suor e os testes genéticos 
apresentaram resultados inconclusivos. Eles permitem avaliar a função da proteína CFTR por meio da 
medição do transporte do cloreto. São testes de alto custo que não estão disponíveis em todos os serviços 
de saúde. 
○ Critérios Diagnósticos: Sintomas clínicos consistentes com Fibrose Cística + Triagem Neonatal Positiva ou 
história familiar + Teste do Suor positivo ou Teste Genético. 
 
 
 
➢ Monitoramento: 
 
➢ Tratamento: 
○ Antibióticos: 
■ O momento ideal de iniciar o tratamento com antibiótico no paciente com fibrose cística é alvo de 
discussões e de incertezas. Acredita-se que esse tratamento pode ser feito de forma intermitente nas 
exacerbações respiratórias. Outra opção é realizar de forma contínua nos pacientes que apresentam 
exacerbação a curto intervalo de tempo, a fim de controlar a multiplicação de bactérias. A introdução 
formal de antibiótico está indicada quando há presença de exacerbação. 
● Febre (nem sempre presente); 
● Modificação do aspecto da tosse; 
● Expectoração amarelada ou esverdeada; 
● Aumento da frequência respiratória; 
● Diminuição do apetite; 
● Intolerância ao exercício, fadiga; 
● Alteração do basal do paciente, com piora da ausculta pulmonar e alterações do VEF1; 
● Mudança na saturação basal (não é necessária para diagnosticar uma exacerbação); e Alteração 
radiológica. 
■ O tratamento da exacerbação pulmonar geralmente é feito de 2 a 3 semanas. Se a exacerbação for leve 
(sem hipoxemia ou dessaturação importante), o tratamento pode ser realizado por via oral. Nessa 
situação, agentes como cefalexina, amoxicilina + clavulanato e ciprofloxacino podem ser indicados de 
acordo com a bactéria isolada pela cultura e baseado nos testes de sensibilidade. 
■ Pacientes com manifestações severas, comprometimento do estado geral, desconforto respiratório e 
hipoxemia devem receber tratamento em regime de internação hospitalar. Nesses casos, devemos pensar 
em cobrir Pseudomonas. A combinação mais utilizada é o aminoglicosídeo associado a um antibiótico 
betalactâmico, com o objetivo de cobrir Pseudomonas aeruginosa; porém, a escolha do antibiótico deve ser 
baseada na última cultura de escarro. 
■ Outra indicação formal de iniciar antibiótico para os pacientes portadores de fibrose cística é a colonização 
crônica por Pseudomonas aeruginosa: Nesse contexto, o uso de macrolídeos, como a azitromicina, pode ser 
indicado para crianças acima de 5 anos de idade devido ao seu efeito anti-inflamatório em casos de 
infecção crônica por Pseudomonas aeruginosa e para crianças não colonizadas com exacerbações 
pulmonares frequentes. Esse medicamento é utilizado três vezes por semana por um período de pelo menos 
seis meses. 
○ Tobramicina Inalatória: 
■ A tobramicina inalatória é indicada para crianças maiores de 6 anos em duas situações: colonização inicial 
do paciente por Pseudomonas aeruginosa: preconizada tobramicina inalatória por 28 dias; e colonização 
crônica por essa bactéria. 
○ Dnase Inalada (ALFADORNASE INALADA): 
■ A desoxirribonuclease recombinante humana é uma enzima que reduz a viscosidade da secreção brônquica. 
Ela é recomendada para todos os pacientes com doença pulmonar a partir de 6 anos de idade. 
○ Pancreatina: 
■ A reposição de enzimas pancreáticasclaramente melhora a absorção de gordura em pacientes com 
insuficiência pancreática. 
■ A avaliação da resposta à terapia de reposição enzimática é determinada por meio da observação do 
estado nutricional, dos sinais e sintomas de má absorção e do ganho de peso do paciente. O padrão de 
evacuação e as características das fezes (oleosa, odor fétido, flutuantes) podem ajudar a identificar uma 
inadequação da terapia de reposição. 
○ Ivacaftor: 
■ Os moduladores de CFTR constituem uma nova classe de fármaco que atua melhorando a produção, o 
processamento intracelular e a função da proteína defeituosa CFTR. Por isso, todos os pacientes devem ser 
submetidos à genotipagem do CFTR, com o objetivo de determinar se possuem uma variante que os torna 
elegíveis para a terapia com esses moduladores. 
○ Solução salina hipertônica inalada: 
■ A solução salina hipertônica é uma solução mucocinética capaz de hidratar a superfície da via aérea, 
alterando a propriedade do muco. Geralmente, os pacientes fazem uso da salina hipertônica antes ou 
durante a realização da fisioterapia respiratória. 
■ O uso de broncodilatador antes da inalação com solução hipertônica é recomendado, uma vez que pode 
atuar como substância irritante, causando broncoespasmo. 
○ Oxigenoterapia: 
■ Sua indicação deve ser ponderada em casos de oximetria abaixo de 90%, com o intuito de prevenir a cor 
pulmonale. 
 
 
 
 
DEFICIÊNCIA DE G6PD 
 
➢ Introdução: A deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD), a doença mais frequente envolvendo 
enzimas da via hexose monofosfato ou vias das pentoses, é responsável por 2 síndromes clínicas, a anemia 
hemolítica aguda e a anemia hemolítica crônica não esferocítica. Por ter uma herança recessiva ligada ao 
X, é mais frequente (porém não exclusiva) no sexo masculino. 
 
➢ Epidemiologia: Essa deficiência ligada ao cromossomo X afeta mais de 400 milhões de pessoas em todo o 
mundo, representando uma prevalência global de 4,9%. 
 
➢ Fisiopatologia: A deficiência é causada pela herança de qualquer um dos vários alelos anormais do gene 
responsável pela síntese da proteína G6PD. Cerca de 140 mutações foram descritas para o gene responsável 
pela síntese da proteína G6PD. Muitas destas mutações são alterações em uma única base que levam à 
substituição de aminoácidos e à desestabilização da enzima G6PD. A forma mais leve da doença está 
associada a mutações próximas à porção aminoterminal da molécula de G6PD, e a anemia hemolítica não 
esferocítica crônica está associada a mutações em “cluster” ou grupo, próximas à porção carboxiterminal. 
 
➢ Genética e Patogenia: A GdA– (variação patológica da enzima GdA+), encontrado em 8-10% dos negros; 
(2) GdMed ou mediterrâneo (variação patológica da enzima GdB), encontrado na população de 
ascendência italiana, bem como em gregos, árabes e judeus sefarditas. O primeiro tipo (GdA) está 
associado a um quadro mais brando de deficiência de G6PD, enquanto que o segundo tipo (GdMed ) 
confere uma evolução clínica bem mais grave. 
 
○ O paciente se apresenta com "crises hemolíticas" , sempre precipitadas por algum estresse oxidativo. O 
mais comum é a INFECÇÃO, por ativar neutrófilos que produzem radicais livres de oxigênio. Diversas 
DROGAS ou substâncias com potencial oxidante também costumam desencadear as crises. 
■ Sete drogas comprovadamente iniciam hemólise nos portadores de deficiência de G6PD: dapsona, 
fenazopiridina (Pyridium®), primaquina, nitrofurantoína, azul de metileno, azul de toluidina e rasburicase. 
Logo, qualquer uma delas está terminantemente proibida nesses indivíduos... Outras têm associação mais 
ou menos controversa, devendo-se, de um modo geral, evitá-las: sulfonamidas, ácido nalidíxico e 
naftaleno ("bolinhas de naftalina"). No caso do AAS, vitamina C e vitamina K, embora haja relatos de 
precipitação de crises hemolíticas, elas só acontecem numa forma bastante grave e rara da síndrome. 
○ Diversas moléculas são oxidadas: proteínas, lipídios da membrana e a própria hemoglobina. O ferro 
oxidado forma metemoglobina, incapaz de se ligar ao oxigênio. A desnaturação oxidativa da cadeia de 
globina produz precipitados intracelulares de hemoglobina desnaturada, os corpúsculos de Heinz. 
➢ Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento: 
○ As manifestações mais comuns dessa doença são icterícia neonatal e anemia hemolítica aguda temporária 
ou induzida por infecções e alguns medicamentos. 
○ Clinicamente, o paciente se apresenta com hemólise intravascular aguda, associada a febre, lombalgia, 
palidez e icterícia, precipitada por uma infecção (ex.: Escherichia coli, estreptococo beta-hemolítico, 
hepatite viral) ou pela administração de drogas específicas. O quadro clínico se instala geralmente 2-4 dias 
após o fator precipitante. 
○ A intensa hemoglobinúria pode lesar os túbulos renais, levando à necrose tubular aguda, com insuficiência 
renal aguda e oligúrica, que pode ser grave e necessitar de suporte dialítico. 
○ Alterações Laboratoriais: O laboratório está alterado durante a crise, revelando hemoglobinemia, 
hemoglobinúria, metalbuminemia, além dos demais achados clássicos de qualquer anemia hemolítica. O 
sangue periférico apresenta "células mordidas" e "células bolhosas". Numa coloração supravital, 
observam-se os clássicos corpúsculos de Heinz. 
○ Diagnóstico: Dosagem da atividade da G6PD no sangue do paciente. No caso do mutante GdA– , o 
diagnóstico só poderá ser feito com o sangue colhido após 6-8 semanas da crise, quando as hemácias já se 
tornaram mais velha. 
○ Tratamento: Não há tratamento específico, apenas a hemotransfusão e o suporte clínico nos casos graves. 
O principal é a profilaxia das crises, evitando o uso das substâncias potencialmente oxidativas e tratando 
de forma adequada e precoce as infecções.