Resumo do ATLS

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Resumo- ATLS 
Fabilson Cavalcante 
 
Avaliação e atendimento iniciais 
1-Preparação 
Fase pré-hospitalar: é dada ênfase à manutenção das vias aéreas, ao controle dos 
sangramentos externos e do choque, à imobilização do doente e ao transporte imediato 
ao hospital. Também faz a obtenção e documentação de informações necessárias á 
triagem ao chegar ao hospital, como por exemplo, hora do trauma, eventos relacionados 
ao trauma e historia do doente. Os mecanismos da lesão podem sugerir a intensidade 
das lesões, assim como alertar para a ocorrência de trauma específicos, para os quais o 
doente deve ser avaliado 
Fase intra-hospitalar: uma área de reanimação deve estar disponível, equipamentos 
apropriados para a abordagem das vias aéreas (laringoscópios, tubos, etc), soluções de 
cristalóides aquecidas devem estar prontamente disponíveis para serem infundidas e 
também equipamentos de monitoração. Todo o pessoal em contato com o doente deve 
estar protegido contra doenças transmissíveis (máscara, proteção dos olhos, avental 
impermeável, perneiras e luvas) 
 
2-Triagem 
Classificação dos doentes de acordo com o tipo de tratamento necessário e os recursos 
disponíveis se baseia no ABC (vias aéreas e controle da coluna cervical, respiração, 
circulação com controle da hemorragia). Nela se classifica o doente e escolhe o hospital 
no qual o doente será transportado. 
Situações de triagem: 
a) Vitimas múltiplas: o numero de doentes e a gravidade das lesões não excedem a 
capacidade de atendimento do hospital. Nesse caso, os doentes com risco de vida 
iminente e os doentes com traumatismo multisistêmicos serão atendidos primeiro 
b) Situações de desastre: o numero de doentes e a gravidade das lesões excede a 
capacidade de atendimento do hospital e da equipe. Nesse caso, os doentes com maior 
chance de sobrevida, cujo atendimento implica em menor gasto de tempo, de 
equipamentos, de recursos e de pessoal serão atendidos primeiro 
 
3-Exame primário 
As prioridades do tratamento são estabelecidas de acordo com suas lesões, sinais vitais 
e mecanismo de lesão. Em lesões graves, o tratamento consiste em exame primário 
rápido, reanimação das funções vitais, exame secundário pormenorizado e, inicio do 
tratamento definitivo; durante o exame primário as condições que implicam em risco de 
vida devem ser identificadas e o tratamento instituído simultaneamente. As prioridades 
de atendimento em doente pediátrico são as mesmas de um adulto, em uma mulher 
grávida também o são, mas deve ser conhecer o estado gravídico e avaliar precocemente 
o feto 
Em doentes idosos a reanimação merece cuidados especiais devido a doenças crônicas 
cardíacas, respiratórias e metabólicas que comprometem a capacidade de resposta do 
doente idoso ao trauma. Também doenças associadas como diabetes, ICC, doença 
coronariana, doença restritiva e obstrutiva pulmonar, coagulopatia, doença hepática e 
doença vascular periférica que prejudicam a evolução do trauma, por isso se deve 
realizar a monitoração invasiva precocemente 
 
 
A) Manutenção de vias aéreas com proteção da coluna cervical 
As vias aéreas devem ser avaliadas em primeiro lugar para assegurar a sua 
permeabilidade, identifica-se presença de corpos estranhos e fraturas faciais, 
mandibulares ou tráqueo-laríngeas. Em todas as manobras para estabelecer a 
permeabilidade das vias aéreas devem ser feitas com proteção da coluna cervical como 
na manobra de “levantamento de queixo” ou “exteriorização da mandíbula”. A 
permeabilidade das vias aéreas devem ser avaliadas a curtos intervalos de tempo, nos 
casos de trauma cranioencefálico grave e rebaixamento do nível de consciência ou 
portadores de um escore de Glasgow igual ou inferior a 8 exigem o estabelecimento de 
uma via aérea definitiva assim como o achado de respostas motoras descoordenadas. 
Com base na historia do trauma deve se suspeitar da perda da estabilidade da coluna 
cervical por isso mantem a proteção da medula do doente por dispositivos de 
imobilização que são mantidos até excluir a lesão da coluna cervical. Deve se considerar 
a existência de uma lesão de coluna cervical nos traumatismos multissistêmicos, 
especialmente nos doentes que apresentem nível de consciência alterado ou traumatismo 
fechado acima da clavícula 
Fazer a reavaliação a curtos intervalos de tempo para identificar a possibilidade de 
comprometimento progressivo da permeabilidade da VA 
Obs: há doentes que devido à obesidade impossibilitam a intubação ou então quando 
estão sob efeito de drogas paralisantes 
 
B-Respiração e ventilação 
O tórax do doente deve estar exposto, faz a ausculta para confirmar o fluxo de ar nos 
pulmões, percute para revelar a presença de ar ou sangue no tórax e a inspeção visual 
mais a palpação poderão detectar lesões da parede do tórax capazes de comprometer a 
ventilação 
Lesões que podem comprometer de imediato a respiração: pneumotórax hipertensivo, 
tórax instável com contusão pulmonar, hemotórax maciço e pneumotórax aberto (o 
hemotórax ou o pneumotórax simples, as fraturas de costelas, e as contusões 
pulmonares podem comprometer a ventilação, mas em grau menor e são habitualmente 
identificados no exame secundário) 
Obs: em doentes que se apresentarem dispnéicos ou taquipnéicos podem ter 
pneumotórax hipertensivo ou simples, no qual a intubação e a ventilação vigorosa com 
pressão positiva podem levar ao agravamento das condições do doente. Já no doente 
inconsciente a intubação e a ventilação podem revelar ou agravar um pneumotórax, por 
isso se reavalia periodicamente o tórax do doente 
 
C- Circulação com controle da hemorragia 
a) Volume sanguíneo e débito cardíaco: a hipotensão em doentes traumatizados deve ser 
considerada hipovolêmica até que prova o contrário, para isso se utiliza de elementos 
clínicos: 
-Nível de consciência que se altera quando o volume sanguíneo diminuído prejudica a 
perfusão cerebral 
-A cor da pele fica acinzentada na face e esbranquiçada nas extremidades exsanguinadas 
-Sem pulso arterial de fácil acesso (femoral ou carotídeo), ao ser examinado 
bilateralmente para avaliar a sua qualidade, freqüência e regularidade apresentam-se 
rápidos e filiformes, a freqüência normal de pulso não é garantia que o doente esteja 
normovolêmico. Se o pulso estiver irregular constitui alerta para uma possível disfunção 
cardíaca. E a ausência de pulsos centrais requer ação imediata de reanimação para 
restaurar o déficit sanguíneo e o debito cardíaco, para evitar a morte do doente 
b) Sangramento: faz uma pressão manual direta ou usa-se uma tala inflável. Os 
torniquetes não são utilizados salvo casos de amputação traumática de uma 
extremidade. Também não se utiliza pinças hemostáticas, pois consome muito tempo e 
podem lesar estruturas próximas como nervos e veias 
-Causas mais comuns de perdas ocultas de sangue: hemorragias dentro do tórax e 
abdome, nas partes moles em fraturas graves de ossos longos, no espaço retroperitoneal 
em decorrência de fratura pélvica e ferimentos penetrantes do tronco 
obs: doentes idosos tem a capacidade limitada de aumentar sua freqüência cardíaca em 
resposta á perda sanguínea, a pressão sanguínea não guarda correlação significativa com 
o debito cardíaco em doentes idosos. Em crianças, elas demonstram poucos sinais de 
hipovolemia e quando a deterioração hemodinâmica ocorre, é muito rápida e 
catastrófica. Já o atleta tem mecanismos de compensação semelhantes ao da criança e 
costuma apresentar uma bradicardia relativa e não demonstra o nível habitual de 
taquicardia com a perda volêmica 
 
D- Incapacidade (avaliação neurológica) 
Estabelece o nível de consciência do doente, assim como o tamanho da pupilae sua 
reação a sinais de lateralização e o nível de lesão da medula espinhal. A GCS estabelece 
o nível de consciência e pode prognosticar a evolução do doente (de acordo com a 
melhor resposta motora) 
O rebaixamento do nível de consciência representa a diminuição na oxigenação e/ou na 
perfusão cerebral ou resultado de um trauma direto no cérebro, o que implica a 
necessidade imediata de reavaliação da ventilação, da oxigenação e da perfusão 
Obs: hipoglicemia, álcool, narcóticos e/ou outras drogas podem também alterar o nível 
de consciência do doente 
 
E- Exposição / controle do ambiente 
O doente deve ser totalmente despido e protegido com cobertores aquecidos ou 
dispositivos de aquecimento externo para prevenir a ocorrência de hipotermia 
 
 
 
5-Reanimação 
A) Vias aéreas 
Deve ser protegida em todos os doentes primeiramente com o levantamento do queixo 
ou a manobra de anteriorizar a mandíbula. Em doentes conscientes, usa a cânula 
nasofaringea e nos doentes inconscientes utiliza a cânula orofaríngea já que não 
possuem o reflexo da deglutição. Mas se houver qualquer duvida sobre a capacidade do 
doente manter a via aérea pérvia faz o uso de uma via definitiva 
 
B) Respiração/Ventilação/Oxigenação 
É o controle definitivo das vias aéreas por via nasal ou oral sempre mantendo a proteção 
da coluna cervical, através da intubação endotraqueal, caso uma das duas esteja contra-
indicada estabelece uma via aérea cirúrgica. Todo doente traumatizado deve receber 
oxigenoterapia suplementar, também se utiliza o oxímetro de pulso 
 
C) Circulação 
Insere-se dois cateteres venosos de grosso calibre, iniciando pela punção venosa 
periférica nos membros superiores, através desse acesso venoso se retira amostras de 
sangue para tipagem sanguínea e prova cruzada alem dos exames laboratoriais de rotina, 
incluindo o teste de gravidez. Inicia-se a administração intravenosa de fluidos com 
soluções salinas balanceadas, o mais utilizado é o Ringer Lactato de 2 a 3l de solução e 
sempre aquecidas. Caso o doente não apresente resposta à infusão rápida inicial de 
fluidos, pode ser necessária a administração de sangue tipo especifico, e caso não esteja 
disponível utiliza o sangue tipo O negativo 
O choque hipovolêmico não deve ser tratado com vasopressores, esteróides ou 
bicarbonato de sódio, ou pela infusão continua de cristalóides e de sangue. Se a perda de 
sangue continua deve se instalar uma intervenção cirúrgica. Recomenda-se a utilização 
de aquecedores de alto fluxo ou de fornos de microondas para aquecer os fluidos 
cristalóides a uma temperatura de 39ºC, os hemoderivados não devem ser aquecidos em 
fornos de microondas 
 
6-Medidas auxiliares ao exame primário e à reanimação 
A) Monitoração eletrocardiográfica: 
È necessária para todos os traumatizados, a presença de arritmias como taquicardias 
inexplicáveis, fibrilação atrial, extra-sístoles ventriculares e alterações no segmento ST 
indicam trauma cardíaco contuso. Já a atividade elétrica sem pulso (AESP) indica 
tamponamento cardíaco ou pneumotórax hipertensivo e/ou hipovolemia profunda e se 
houver bradicardia, condução aberrante ou extra-sístole suspeita-se de hipóxia ou 
hipoperfusão 
 
B) Sondas urinárias ou gástricas 
Sondas urinárias servem para medir o debito urinário que é um indicador sensível da 
volemia do doente e reflete a perfusão renal. Para isso se insere uma sonda de demora, 
ela é contra-indicada quando há sangue no meato peniano, equimose perineal, sangue no 
escroto, deslocamento cranial da próstata ou ela não é palpável ao toque retal ou fratura 
pélvica. A sondagem urinária não deve ser tentada antes que seja realizado um exame 
do reto e da genitália e a integridade da uretra deve ser confirmada através de uma 
uretrografia retrógrada antes que a sonda seja inserida 
Sondas gástricas são indicadas para reduzir a distensão gástrica e para diminuir os riscos 
da aspiração. A descompressão do estômago diminui o risco de aspiração, porém não 
evita completamente. A presença de sangue no aspirado gástrico pode representar 
sangue orofaríngeo (deglutido), trauma na colocação da sonda ou lesões no trato 
digestivo alto, e caso haja suspeita de trauma na placa crivosa a sonda gástrica deve ser 
passada por via oral 
 
C) Monitoração 
A freqüência ventilatória e a gasometria arterial devem ser utilizadas para monitorar o 
processo respiratório 
A oximetria de pulso mede a saturação de hemoglobina pelo oxigênio, por método 
calorimétrico, mas não mede a ventilação ou a pressão parcial de oxigênio, ela mostra a 
freqüência do pulso e a saturação do oxigênio de maneira continua. A pressão arterial 
deve ser medida, lembrando que pode não traduzir o estado real da perfusão tecidual 
 
D) Radiografias e procedimento diagnósticos 
Radiografia de tórax detecta lesões capazes de ameaçar a vida do doente e que exigem 
tratamento. As radiografias pélvicas evidenciam fraturas indicando a necessidade de 
transfusão sanguínea precoce, além dessas faz a radiografia lateral e de AP da coluna 
cervical. Os estudos radiográficos não devem ser evitados em mulheres grávidas 
A lavagem peritoneal diagnostica (LPD) e a USG abdominal constituem instrumentos 
úteis para a detecção rápida de sangramento oculto intra-abdominal 
 
 
7- Exame secundário 
É o exame do doente traumatizado da cabeça aos pés, é uma história clinica e um exame 
físico completos incluindo a reavaliação de todos os sinais vitais 
 
A) História 
 A (alergia) 
 M (medicamentos de uso habitual) 
 P (passado médico/ prenhez) 
 L (líquidos ou alimentos ingeridos recentemente) 
 A (ambientes e eventos relacionados ao trauma) 
Em traumas fechados a história apresenta colisões automobilísticas, quedas e outras 
lesões resultantes de transporte, recreação ou relacionadas ao trabalho. Deve se 
perguntar se houve uso de cinto de segurança, deformação do volante, direção do 
impacto, danos ao automóvel ou intrusão no compartimento de passageiros e ejeção do 
passageiro de dentro do veiculo 
No trauma penetrante localizar a parte do corpo que foi lesada, os órgãos próximos ao 
trajeto do objeto penetrante e a velocidade do projétil 
Nas lesões por inalação ou intoxicação por monóxido de carbono freqüentemente 
complicam as queimaduras. Também em queimaduras se deve conhecer o local em que 
ocorreu a queimadura (espaço fechado ou aberto), as substâncias que alimentaram as 
chamas (plásticas, químicas, etc) e possíveis lesões associadas, é essencial no 
tratamento. 
E se deve ter na historia alguma exposição a elementos químicos, tóxicos e radioativos. 
 
B) Exame físico 
-Cabeça: se identifica todas as lesões neurológicas relacionadas e significativas 
procurando lacerações, contusões ou evidencias de fraturas. Nos olhos analisar: 
acuidade visual, tamanho da pupila, hemorragias do fundo e da conjuntiva, lesões 
penetrantes, lentes de contato, deslocamentos do cristalino e encarceramento ocular. Em 
doentes com fraturas do terço médio da face podem ter fraturas da placa crivosa 
-Coluna cervical: doentes com trauma craniano e maxilo-facial são considerados como 
portadores de lesão instável de coluna cervical. O pescoço deve ser imobilizado até que 
a coluna cervical tenha sido estudada por completo e excluída qualquer lesão nela, para 
isso faz a inspeção, palpação e ausculta. As artérias carótidas devem ser palpadas e 
auscultadas para verificar a presença de sopros e frêmitos. A maioria dos traumas 
vasculares cervicais é produzida por ferimentos penetrantes, mas um traumacervical 
fechado ou lesão por tração devida a cinto de segurança podem produzir ruptura da 
intima, dissecação e trombose e se manifestam por sintomas e sinais clínicos tardios. O 
achado de sangramento arterial ativo, hematoma em expansão, frêmito arterial ou 
comprometimento da via área freqüentemente exigem avaliação cirúrgica. Paralisia 
isolada ou inexplicada de uma extremidade superior deve levantar a suspeita de lesão de 
raiz do nervo cervical e deve ser documentada cuidadosamente 
-Tórax: inspeção visual na face anterior e posterior identifica pneumotórax aberto e 
grandes segmentos instáveis, a palpação do tórax inclui toda a caixa torácica incluindo 
clavículas, costelas e esterno, a pressão esternal é dolorosa se o esterno estiver fraturado 
ou quando há disfunção costocondral, já contusões e hematomas da parede torácica 
abrem a possibilidade de lesões ocultas. Se o murmúrio vesicular for auscultado na 
parte ântero-superior do tórax indica pneumotórax hipertensivo e se estiver presente na 
face posterior das bases indica hemotórax. O pneumotórax hipertensivo e o 
tamponamento cardíaco podem ser sugeridos pela presença de distensão das veias do 
pescoço. Já a diminuição do murmúrio vesicular, o timpanismo à percussão e o choque 
são os únicos sinais de um pneumotórax hipertensivo e necessidade imediata de 
descompressão torácica. O alargamento do mediastino pode sugerir ruptura da aorta. 
Em idosos deve se previr a progressão para insuficiência respiratória aguda, já as 
crianças apresentam lesões significativas em estruturas intratorácicas sem evidencias de 
trauma do esqueleto torácico. 
-Abdome: doentes com hipotensão inexplicada, lesões neurológica, alteração do 
sensório decorrente do uso de álcool/ drogas e com achados abdominais duvidosos são 
candidatos a LPD e USG abdominal e se estiverem estáveis hemodinamicamente fazer a 
TC do abdome com contraste intravenoso e intragástrico. Deve se evitar manipular 
excessivamente a pelve, a radiografia ântero-posterior da pelve fornece informação 
valiosa sobre a presença ou ausência de fraturas pélvicas. A lesão de órgãos 
retroperitoneais pode ser de difícil identificação 
-Períneo/vagina/reto: examinar o períneo a procura de contusões, hematomas, 
lacerações e sangramento uretral. O toque retal deve ser realizado antes da introdução 
da sonda vesical e avaliar a presença de sangue na luz intestinal, existência de próstata 
alta e flutuante, presença de fraturas pélvicas, integridade da parede do reto e tonicidade 
do esfíncter. No doente do sexo feminino realizar o toque vaginal, avaliar a presença de 
sangue na vagina e a existência de lacerações vaginais, além do teste de gravidez 
-Sistema músculo-esquelético: inspecionar as extremidades para verificar a presença de 
contusões e deformidades, palpação dos ossos pesquisando dor ou movimentos 
anormais e identificar fraturas ocultas. Suspeita de fraturas pélvicas se houver 
equimoses sobre as asas do ilíaco, púbis, lábios ou escroto, doente inconsciente há dor 
na palpação do anel pélvico, no doente inconsciente a mobilidade da pelve em resposta 
a pressão delicada ântero-posterior das cristas ilíacas anteriores e da sínfise púbica 
sugere ruptura do anel pélvico. O exame dos pulsos periféricos pode sugerir lesões 
vasculares. A ruptura dos ligamentos provoca instabilidade da articulação, a lesão de 
tendões interfere com a movimentação ativa da estrutura afetada, perdas da 
sensibilidade ou da contratilidade muscular voluntária decorrem de lesão nervosa ou de 
isquemia pela síndrome compartimental. Também se deve fazer o exame do dorso. 
Deve ficar atento a fraturas pélvicas, pois ocorre hemorragia muitas vezes fatal 
-Sistema nervoso: faz a avaliação sensorial e motora das extremidades, mas também a 
reavaliação do nível de consciência, do tamanho e da resposta da pupila do doente, além 
da GCS. Deve ficar atento a deterioração no nível de consciência ou modificações no 
exame neurológico, que podem indicar progressão de uma lesão intracraniana, por isso 
se reavalia a oxigenação e a perfusão do cérebro e a adequação da ventilação (ABCDEs) 
devem ser reavaliados. Qualquer aumento na pressão intracraniana (PIC) pode reduzir a 
pressão de perfusão cerebral e estabelecer uma lesão cerebral secundária. Qualquer 
evidencia de perda de sensibilidade, paralisia ou fraqueza sugere lesão grave de coluna 
ou do sistema nervoso periférico e sempre deve proteger a medula 
 
9-Medidas auxiliares ao exame secundário 
-Exames diagnósticos especializados: radiografias da coluna e das extremidades, TC da 
cabeça, do tórax, abdome e coluna, urografia excretora e arteriografia, USG 
transesofágica, broncoscopia, esofagocospia e outros. Todos eles só podem ser 
realizados quando o doente estiver hemodinamicamente estável 
 
10-Reavaliação 
Monitorização continua dos sinais vitais e do debito urinário, o debito urinário normal é 
de 40ml/h no mínimo, medida dos gases arteriais e instrumentos para monitoração 
cardíaca, oxímetro de pulso, medida do gás carbônico espirado no final em doentes 
traumatizados intubados 
Alivio da dor pela utilização de opiáceos intravenosos ou ansiolíticos, as injeções 
intramusculares devem ser evitadas, deve-se administrar cautelosamente e em pequenas 
doses para alcançar o nível desejado de conforto para evitar a depressão respiratória e o 
mascaramento de lesões sutis ou de mudanças no estado do doente 
 
 
Referência bibliográfica: ATLS, 7º edição