Aula_3_patologia_das_glandulas_anexas_hepatopatias (2)

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Aula 3: Patologia das Glândulas Anexas: Hepatopatias
DOENÇAS HEPÁTICAS CRÔNICAS
Hepatite viral, alcoólica ou autoimune
Doença hepática gordurosa não-alcoólica (DHGNA)
Cirrose hepática
Insuficiência hepática
As principais doenças hepáticas crônicas (DHC) compreendem:
CIRROSE
Pode evoluir para insuficiência hepática e carcinoma hepatocelular.
É uma doença difusa do fígado, estágio comum de diversas doenças
hepáticas (hepatites B e C,
ingestão de álcool em excesso, fármacos e doença auto-imune)
É a forma mais grave de dano hepático
Cirrose
• Distorção irreversível da arquitetura hepática normal
• Anátomo-clínica expressada por uma desorganização difusa da 
estrutura hepática normal por nódulos regenerativos que estão 
rodeados de tecido fibroso.
• Basicamente ocorrem 3 alterações:
• Lesão hepática
• Fibrose
• Regeneração nodular
Etiologia cirrose
• Cirrose biliar primária
• Cirrose biliar secundária
• Obstrução do retorno venoso hepático.
• Infecciosa: VHB, C, D, Toxoplasmose
• Álcool.
Fisiopatologia
• Estágio final de muitas formas de lesão hepática caracterizadas 
inicialmente por necrose e fibrose.
• A progressão da fibrose à cirrose e a morfologia da cirrose 
dependem da extensão da lesão, da presença de um dano 
continuado e da resposta do figado a agressão.
Alterações endócrinas na cirrose
• Hepatoesplenomegalia
• Icterícia
• Doenças digestivas
• Perda de peso
• Ascite
• Infecções bacterianas
• ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS CIRROSE 
DESCOMPENSADA
• Lesões hemorrágicas
• Anorexia e astenia
• Cirróticos alcoólicos Î desnutrição
Ascite
Etiologia:
• Cirrose: 80%: sendo 80% por álcool
• Câncer de mama, cólon, estômago ou pâncreas
• Insuficiência Cardíaca
• Cirróticos compensados: 50% desenvolvem ascite em 10 anos
• Cirróticos com ascite: 50% não resistem em 2 anos
Tratamento da ascite
1° passo: Tratar a doença de base.
• Álcool com ou sem hepatite C é a causa mais comum de ascite
• Abstinência alcoólica é importantíssima!
• Repouso no leito: não é recomendado
• Dieta pobre em sódio: 1g/dia (44mEq/dia) a 2g/dia
• Diuréticos Î espironolactona 100mg/dia associada ao furosemide 40mg/dia
• Restrição hídrica: 1 a 1,5l dia.
Doença Hepática gordurosa não alcoólica
Está associada com: desordens metabólicas (obesidade central, resistência à 
insulina, dislipidemia, hipertensão, hiperglicemia e síndrome metabólica)
Inclui: esteatose hepática benigna e esteatohepatite não alcoólica ou NASH 
(Nonalcoholic Steatohepatitis) com necrose e regeneração nodular podendo 
evoluir para cirrose, caso não haja mudança para um estilo de vida saudável.
DHGNA - termo genérico utilizado para designar várias anormalidades 
hepáticas relacionadas com a infiltração de lipídios no citoplasma dos 
hepatócitos de pacientes com consumo inferior a 20 g de etanol por dia.
Esteatose hepática
• Acúmulo de lipídios no citoplasma dos hepatócitos: triglicerídeos: 
excedendo 5% do peso do fígado.
• Maioria dos pacientes são assintomáticos. 20% com desconforto 
epigástrico ou hipocôndrio direito.
Esteatose hepática não alcoólica
• Ausência de alcoolismo e hepatite viral
• Prevalência: maior em obesos e pacientes com DM II
• Maior prevalência em mulheres
• Evolução para cirrose em 8 a 17%
Esteatose alcoolica
• Poucos dias após a administração de álcool a gordura aparece dentro 
dos hepatócitos, com aumento na síntese de triglicérides devido ao > 
fornecimento de ác. graxos ao fígado, 80% da função), ocasionada por agentes etiológicos como:
Insuficiência hepática crônica
Encefalopatia hepática
É uma síndrome neuropsiquiátrica, potencialmente reversível, que cursa com alterações na 
personalidade, no comportamento, na redução da cognição, função motora e no nível de 
consciência.
Síndrome caracterizada por atividade mental prejudicada → associada a Hiperamonemia.
Alterações na personalidade, comportamento, ↓ cognição, função motora, nível de consciência
→ reversível.
Cirrose hepática → Ciclo da uréia ineficiente → ↑ amônia.
↑ permeabilidade barreira hematoencefálica → Passagem amônia para cérebro →
toxicidade células Sistema nervoso.
• AACA: Triptofano, Tirosina E Fenilalanina
• Decorar a sigla – TTF – fontes de Amônia
Terapia nutricional da Encefalopatia hepática
OBJETIVOS:
evitar ou controlar a perda ponderal 
regular a produção entérica de amônia 
controlar o catabolismo proteico muscular.
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS -Evidências científicas demonstraram que pacientes com EH são 
beneficiados com a utilização de dietas entre 30 a 35 kcal/kg de peso/dia e com 1,0 a 1,5 g de 
proteína/kg de peso/dia, modificadas, com aumento da ingestão de proteínas lácteas (queijo, 
iogurte, leite) e proteínas vegetais (soja, feijão, grão-de-bico), ricas em aminoácidos de cadeia 
ramificada (AACR).
- Tolerância da proteína animal fica em torno de 40g, completar com proteína vegetal
Terapia nutricional da Encefalopatia hepática
• Priorizar alimentos fontes de aminoácidos ramificados (AACR) Competem com os AACA no
transporte pela barreira hematoencefálica e na síntese de falsos neurotransmissores
• Fórmulas enterais suplementadas com AACR devem ser utilizadas na EH grave → garantir
fornecimento de N sem prejudicar estado mental.
• Estimula síntese proteica, reduz catabolismo e melhora EN.
• AACR: Valina, Leucina e Isoleucina (fazem parte dos 9 aminoácidos essenciais).
Terapia nutricional da Encefalopatia hepática
• Cirrose hepática com encefalopatia hepática: 1.2g/kg (DITEN 2011) 1,0 a 1,5g/kg (ASPEN, 2010)
1,2 a 1,5g/Kg (ISHEN, 2013)
• Lanche noturno suplementado com AACR → melhora da albumina plasmática, metabolismo
energético e retenção de nitrogênio
• O consumo de proteínas de origem vegetal, como as leguminosas, oleaginosas e cereais integrais,
deve ser estimulado
• Uso dos AACR por via oral ou enteral, na quantidade de 30 a 40g/dia
Doença hepática vs desnutrição
Há cerca de 20% de desnutrição presente nos pacientes com doença hepática 
compensada, mas a desnutrição pode chegar a 60% com doenças descompensadas.
Causas :
Gasto energético de repouso aumentado + Ingestão alimentar insuficiente
Balanço nitrogenado negativo
- Na insuficiência hepática aguda, os pacientes têm menor reserva de glicogênio
hepático sendo mais suscetíveis à hipoglicemia
Métodos antropométricos
- Métodos como peso, altura, IMC, dobras cutâneas, circunferência e 
circunferência muscular do braço (CB e CMB) podem ser usados na 
ausência de ascite.
- Recomenda-se mensurar periodicamente o peso e a circunferência 
abdominal, para acompanhamento de uma possível progressão da 
ascite.
Ajuste do peso
Avaliação bioquímica
- Indicadores bioquímicos usados rotineiramente na prática clínica (albumina, pré-albumina, 
transferrina, proteína carreadora de retinol, contagem de linfócitos totais) devem ser usados 
com cautela, uma vez que podem refletir o grau de disfunção hepática e não necessariamente o 
estado nutricional.
- Investigar níveis plasmáticos de ferro, ferritina, magnésio, zinco, cálcio, fósforo, vitamina B12 e
folato.
- Índice creatina por altura (ICA) pode ser utilizado para estimar a massa corporal magra.
- Balanço nitrogenado (BN) pode ser utilizado para avaliar a eficiência da terapia nutricional.
Tratamento nutricional
OBJETIVOS:
- Facilitar a aceitação da dieta e favorecer o aproveitamento dos nutrientes administrados.
-Suprir substratos energéticos e proteicos suficientes para atender às necessidades orgânicas e 
favorecer o ganho de peso.
• Fornecer substratos energéticos e proteicos suficientes para controlar ocatabolismo proteico 
muscular e visceral.
- Prover a quantidade de aminoácidos adequados para manter o balanço nitrogenado e a síntese 
de proteínas de fase aguda.
- Suprir o organismo com quantidade suficiente de aminoácidos para normalização da função e 
regeneração hepática sem precipitar encefalopatia.
Recomendações nutricionais
- Necessidades energéticas – 25 a 40 kcal/kg de peso corporal/dia. Para esse cálculo, aconselha-se 
utilizar o peso corporal atual ou, na presença de edema periférico e ascite, utilizar o peso “seco” 
para o paciente.
- Carboidratos – 50 a 60 % do VET, dando preferência aos açúcares complexos. Os açúcares 
simples poderão ser utilizados desde que a glicemia esteja controlada.
- Lipídios – até 30% do VET, para se evitar desconforto abdominal, retardo no esvaziamento 
gástrico e hiperlipidemias. Em pacientes com esteatorreia, acrescentar gordura na forma de TCM 
(máximo de 15 gramas por refeição ou 17% do VET).
Recomendações nutricionais
- Proteínas: - Pacientes com doença hepática compensada, a proteínas pode ser ofertada na
quantidade de 1,2 g/kg de peso atual ou seco/dia.
- No entanto, para melhorar a retenção nitrogenada, é necessário de 1,2 a 1,8 g/kg de peso atual
ou seco/dia, dando-se preferência à proteínas vegetais.
- Pacientes com doença hepática descompensada (infecção, ascite, sangramento gastrointestinal)
ou desnutridos, pode ser necessário administrar pelo menos 1,5 g/kg de peso/dia.
- Vitaminas e minerais – devem ser suplementados vitaminas dos complexo B (B1, B3, B6, B12 e 
ácido fólico), vitaminas lipossolúveis (se houver esteatorreia) e os minerais cálcio, zinco, 
magnésio, ferro.
Recomendações nutricionais
- Líquidos e sódio – líquidos devem ser restritos conforme necessidade (1 a 1,5 litro/dia – 2/3 nas 
refeições e 1/3 para medicamentos/sede) e a restrição de sódio está indicada quando houver 
retenção hídrica, de sódio e sobrecarga de fluidos (ascite e edema). Nestes casos, restringir o 
sódio para 2 g/dia.
- Alterações no padrão alimentar – fracionar o cardápio (5 a 6 refeições/dia), evitar longos 
períodos de jejum, utilizar alimentos de fácil digestibilidade e de alta densidade calórica, 
administrar no período noturno suplementos energéticos a base de AACR e outros nutrientes. - 
Tais medidas são eficazes para prevenção da hipoglicemia e perda de peso.
Recomendações nutricionais
- Perda de peso gradativa em caso de pacientes com sobrepeso e obesidade
- Aproximadamente 10% do peso corporal em 6 meses, com dieta hipocalórica em torno de 25 
kcal/kg/dia e atividade física aeróbia.
- Distribuição dos macronutrientes – normoglicídico, normolipídico e normoproteico. - Incentivar o 
consumo de soja – administração de 25 gramas de proteína de soja na dieta do pacientes com 
doença hepática gordurosa não alcoólica pode controlar a dislipidemia associada, reduzir a 
glicemia de jejum e aumentar a resposta à insulina, aspectos importantes no tratamento.
- Suplementação de ácidos graxos ômega-3, eicosapentaenoico (EPA) e docosaexaenoico (DHA) – 1
g/dia promovem melhora do perfil lipídico.
Disturbios na doença hepática
• Carboidratos
Hepatopatias agudas – diminuição da glicogenólise e gliconeogênese – hipoglicemia. 
Hepatopatias crônicas/cirrose – resistência à insulina – intolerância à glicose e hiperglicemia.
• Lipídios Hepatopatias agudas e crônicas – aumento da lipogênese hepática, diminuição da
oxidação hepática de ácidos graxos – esteatose hepática.
• Colestase – diminuição da secreção de sais biliares – esteatorreia e má absorção de lipídios e
vitaminas lipossolúveis.
Distúrbios na doença hepática
• Proteínas
• Hepatopatias agudas e crônicas – diminuição da síntese de proteínas plasmáticas e liberação de
aminoácidos teciduais – hipoalbuminemia.
• Hepatopatia crônica – diminuição da captação e metabolização de aminoácidos de cadeia 
ramificada, diminuição do ciclo da ureia – aumento plasmático de aminoácidos amoniogênicos, 
aumento da síntese de falsos neurotransmissores, hiperamonemia/encefalopatia hepática
REFERÊNCIAS
OBRIGADO!!
	Slide 1: Aula 3: Patologia das Glândulas Anexas: Hepatopatias
	Slide 2: As principais doenças hepáticas crônicas (DHC) compreendem:
	Slide 3: CIRROSE
	Slide 4
	Slide 5
	Slide 6
	Slide 7
	Slide 8: Ascite
	Slide 9: Tratamento da ascite
	Slide 10: DHGNA - termo genérico utilizado para designar várias anormalidades hepáticas relacionadas com a infiltração de lipídios no citoplasma dos hepatócitos de pacientes com consumo inferior a 20 g de etanol por dia.
	Slide 11
	Slide 12
	Slide 13
	Slide 14
	Slide 15
	Slide 16
	Slide 17: Insuficiência hepática crônica
	Slide 18: Encefalopatia hepática
	Slide 19: Terapia nutricional da Encefalopatia hepática
	Slide 20: Terapia nutricional da Encefalopatia hepática
	Slide 21: Terapia nutricional da Encefalopatia hepática
	Slide 22: Doença hepática vs desnutrição
	Slide 23: - Métodos como peso, altura, IMC, dobras cutâneas, circunferência e circunferência muscular do braço (CB e CMB) podem ser usados na ausência de ascite.
	Slide 24
	Slide 25: Avaliação bioquímica
	Slide 26: Tratamento nutricional
	Slide 27: Recomendações nutricionais
	Slide 28: Recomendações nutricionais
	Slide 29: Recomendações nutricionais
	Slide 30: Recomendações nutricionais
	Slide 31: Disturbios na doença hepática
	Slide 32: Distúrbios na doença hepática
	Slide 33
	Slide 34: OBRIGADO!!