Anamnese Adolescente

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ANAMNESE – INFANTIL e ADOLESCENTE
1 - Identificação
Nome ______________________________________________________________________
Idade: _____________			Data de Nascimento: ___/__/___
Qual sexo foi atribuído no seu nascimento?
( ) masculino	( ) feminino
É filho: 
( ) natural	( ) adotivo
Endereço:
___________________________________________________________________________
Bairro:_________________________ Cidade: __________________ CEP:_______________
Telefone Fixo:______________ Celular: _____________ Instagram: @__________________ 
Local de trabalho do pai:
___________________________________________________________________________
Local de trabalho do mãe:
___________________________________________________________________________
Nome do responsável que trouxe para o atendimento: 
___________________________________________________________________________
Grau de parentesco:____________________________ Data nasc:___/___ /___
Idade:_______ Naturalidade:____________ Profissão: _______________________________
Quem o encaminhou ao atendimento __________________ Por que?: _______________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2 – Dados da Escola
Série: __________do____grau .
Estuda no período: 
( ) manhã 
( ) tarde
( ) noite 
( ) integral 
Nome da escola:
___________________________________________________________________________
Endereço da escola: ___________________________________________________________________________
Telefones: __________________________________________________________________
( ) Particular
( ) Militar
( ) Estadual
( ) Municipal
( ) Abrigo 
( ) Outro: ___________________________________________________________________
3 - Disponibilidade de horários
Assinale com um X nos dias e períodos do dia disponíveis para vir aos atendimentos:
	Dia da
semana
	2ª-feira
	3ª-feira
	4ª-feira
	5ª-feira
	6ª-feira
	Manhã
	
	
	
	
	
	Tarde
	
	
	
	
	
OBS.: ______________________________________________________________________
4 - Núcleo familiar
Nome do pai: ________________________________________________________________
Idade do pai: ________________________________________________________________
Naturalidade do pai: __________________________________________________________
Escolaridade do pai: __________________________________________________________
Profissão do pai: _____________________________________________________________
Estado civil do pai: ___________________________________________________________
Seu pai reside com você? ( ) Sim ( ) Não
Observações (morte, etc): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Nome da mãe: _______________________________________________________________
Idade da mãe: _______________________________________________________________
Naturalidade da mãe: _________________________________________________________
Escolaridade da mãe: _________________________________________________________
Profissão da mãe: ____________________________________________________________
Estado civil da mãe: __________________________________________________________
Sua mãe reside com você? ( ) Sim ( ) Não
Observações (morte, etc): ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Possui irmãos (incluindo meio-irmãos)? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, informe o nome dos irmãos, a idade de cada um deles, caso tenha mais de um irmão, a escolaridade, profissão, estado civil e também indique se algum deles reside com você. Por fim, faça alguma observação que julgar relevante.
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Você é casado ou possui um cônjuge? ( ) Sim ( ) Não
Nome do cônjuge: ____________________________________________________________
Idade do cônjuge: ____________________________________________________________
Naturalidade do cônjuge: ______________________________________________________
Escolaridade do cônjuge: _______________________________________________________
Profissão do cônjuge: _________________________________________________________
Observações: ________________________________________________________________
Possui filhos ? ( ) Sim ( ) Não
Em caso afirmativo, informe o nome dos filhos e enteados, a idade de cada um deles, caso tenha mais de um filho, a escolaridade, profissão, estado civil e também indique se algum deles reside com você. Por fim, faça alguma observação que julgar relevante.
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Há outras pessoas que moravam ou moram com a família ? ( ) Sim ( ) Não 
Quem ? 
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5 - Dados sobre a família
Algum dos filhos é adotivo? Qual?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Algum filho mora com outras pessoas? 
( ) sim			Por quê?_________________________________________________ 
( ) não
Houve algum aborto? 
( ) Não
( ) Sim
Se sim:
( ) natural 
( ) provocado
Já faleceu algum filho?
( ) Não
( ) Sim: 			Quando? ________ Com qual idade? ______ Causa:______________________________________________________________________
Qual a idade do paciente na ocasião: ________________
Quem mora na casa?
( ) pai	 
( ) mãe	
( ) avô 
( ) avó 
( ) tios 
( ) outros:		Quem? ________________________
Os pais já tiveram tratamento psicológico ou psiquiátrico? 
Pai
( ) Não
( ) Sim:	Quando? __________________	Onde? _________________
	Tipo de tratamento __________ 	Finalizou? _______________ 
Mãe
( ) Não
( ) Sim:	Quando? __________________	Onde? _________________
	Tipo de tratamento __________ 	Finalizou? _______________ 
O pai apresenta algum tipo de problema que deveria ser relatado? Qual?
___________________________________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual?
___________________________________________________________________________
Há quanto tempo?
___________________________________________________________________________
A mãe apresenta algum tipo de problema que deveria ser relatado? Qual?
___________________________________________________________________________
Toma algum medicamento? Qual?
___________________________________________________________________________
Há quanto tempo?
___________________________________________________________________________Outras observações sobre os pais:
___________________________________________________________________________
A família possui alguma crença religiosa?
( ) Não
( ) Sim 		Qual: _________________ Qual a frequência / semanal _____ X
Qual o grau de escolaridade do pai?
___________________________________________________________________________
Qual o grau de escolaridade da mãe?
___________________________________________________________________________
 Estudam atualmente? Quem? Por quê?
___________________________________________________________________________
6 - Hábitos:
Assistem TV: 
( ) sempre 
( ) algumas vezes 
( ) raramente 
( ) nunca 
Jogos/Games Virtuais: 
( ) sempre 
( ) algumas vezes 
( ) raramente 
( ) nunca 
Lêem livros:
( ) sempre 
( ) algumas vezes 
( ) raramente 
( ) nunca 
Ouvem músicas: 
( ) sempre 
( ) algumas vezes 
( ) raramente 
( ) nunca 
Há costumes e tradições familiares atualmente? ( Frequentar clube, pesca, et
( ) não 
( ) sim Quais?______________________________________________________
Há portadores de sofrimento mental? 
( ) não 
( ) sim Quem?______________________________________________________
 
Houve alguma tentativa de suicídio na família? 
( ) não 
( ) sim Quem?______________________________________________________
Há ou já houve agressões na família?
( ) não 
( ) sim Quem?______________________________________________________
Houve alguma tentativa de homicídio na família?
( ) não 
( ) sim Quem?______________________________________________________
Há alguém viciado na família? ( Inclua lícitas: álcool e ilícitas : maconha, cocaína, crack etc. )
( ) não 
( ) sim Quem?______________________________________________________
 Tipo de droga: _______________________________________________
Há projetos/planos da família? Quais?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Qual a expectativa com relação à escolaridade dos filhos
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O que pensa sobre o futuro deste filho?
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
7 - História do paciente
Gravidez, parto e puerpério
A gravidez foi planejada?
( ) sim	
( ) não
Fez acompanhamento pré-natal?
( ) sim	a partir do mês: ______________	
( ) não
Qual era o sexo desejado pela mãe?
( ) feminino 
( ) masculino 
( ) indiferente 
Qual era o sexo desejado pelo pai?
		( ) feminino
		( ) masculino 
		( ) indiferente
Havia problemas na família durante a gravidez? De que tipo?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A gravidez alterou algum plano feito anteriormente pela família?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Na época de gestação existiu algum pensamento ruim em relação ao feto durante a gravidez?
( ) sim:	Qual: __________________________________________________________
( ) não 
O pai estava presente?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
O parto foi: 
( ) natural
( ) cesariana
( ) fórceps
Chorou logo ao nascer? 
( ) sim	
( ) não
Ficou roxo? 
( ) sim	
( ) não
Precisou de oxigênio?
( ) sim	
( ) não
	
Teve icterícia?
( ) sim	
( ) não
Observações sobre o parto:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como a mãe reagiu ao nascimento do filho(a):
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
E o pai?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como foi a reação da mãe ao receber o filho para a primeira mamada?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Como foi a amamentação?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pegou rápido o peito? 
( ) sim	
( ) não Por quê? ______________________
Sugou bem? 
( ) sim	
( ) não Por quê? ______________________
Houve dificuldades nos primeiros cuidados com a criança?
( ) sim	
( ) não Por quê? ______________________
Quem cuidou da criança nos primeiros dias de vida?
___________________________________________________________________________
Por que?
___________________________________________________________________________
Por quanto tempo?
___________________________________________________________________________
Dormiu no quarto dos pais?
( ) sim: Por quanto tempo? _________________________ Por quê?________________
( ) não 
O nascimento alterou a relação do casal? Em quê?
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sono
Quando bebê, dormia bem?
___________________________________________________________________________
E atualmente?
___________________________________________________________________________
Em que horários costuma dormir?
___________________________________________________________________________
Desenvolvimento psicomotor e linguagem
Em quanto meses:
Sustentou a cabeça ? ____________	 ( meses )
Sentou? ______________________	( meses )
Engatinhou?___________________	 ( meses )
Andou?_______________________	 ( meses )
Permanecia muito tempo no quadrado ou chiqueirinho?
( ) sim	
( ) não
Alguém ensinou-a a andar?
( ) sim:		Quem?________________
( ) não 
Depois de aprender a andar, parou de fazê-lo em alguma ocasião? 
( ) sim:		Porquê ?________________
( ) não 
Quando falou as primeiras palavras?
___________________________________________________________________________
Os pais tinham hábito de conversar com a criança, mesmo quando esta ainda não falava?
( ) sim:		Quem conversava?____________________
( ) não 
Quanto àlateralidade é:	
( ) destra	( ) canhota	( ) ambidestra 
Comportamentos e hábitos
Roe unhas? 
( ) sim		Desde ___________________ Razões ________________________________	
( ) não	
Morde os lábios?
( ) sim Desde ___________________ Razões _______________________________	
( ) não
Puxa os cabelos?
( ) sim		Desde ___________________ Razões _______________________________	
( ) não
Tem algum tique?
( ) sim Desde ___________________ Razões _________________________________	
( ) não
Costuma frequentar a casa dos amigos?	
( ) sim	
( ) não
Recebe amigos em casa?	
( ) sim	
( ) não
Que tipo de amigos tem? São de conhecimento dos pais? 
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Sexualidade
Tem curiosidade sexual?	
( ) sim	
( ) não
Faz perguntas sobre:
Nascimento?	
( ) sim	
( ) não
Órgãos genitais?
( ) sim	
( ) não
	
Sexo?	
( ) sim	
( ) não
Qual a atitude dos pais frente a essas perguntas?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
No caso de adolescentes mais velhos favor responder sozinhos as questões abaixo:
Tem vida sexual ativa? 
( ) sim		Quando Iniciou: ________________
( ) não
Independente da resposta acima , responda: Você se sente bem informada(o) quanto a métodos contraconceptivos e como evitar HPV hoje? 
( ) sim		
( ) não muito
( ) não
Escola
Quando começou a frequentar a escola?
___________________________________________________________________________
Gosta da(s) professora(s)? _____________________________________________________
___________________________________________________________________________	 Tem dificuldade em alguma matéria? 
( ) sim		Qual: ________________
( ) não
Na escola mantém-se isolado dos colegas?
( ) sim		Por quê? : ________________
( ) não
Foi reprovado alguma vez?
( ) sim		Quando?: ________________	Por que? : ____________________
( ) não
Mudou de escola? 
( ) sim 		Em qual série? : ________________
( ) não
Como os seus pais reagem quando você tira notas baixas?
( ) Pedem para você estudar mais.
( ) Ficam bravos
( ) Você não mostra as suas notas baixas
( ) Eles não se interessam pelas sua notas
Alguém auxilia a criança nos estudos? 
( ) sim Quem?: ________________
( ) não
Saúde
A criança / adolescente tem algum problema físico?	
( ) sim Qual?: ________________
( ) não
Toma ou tomou algum medicamento? 
( ) sim		 Qual?: ________________ Há quanto tempo? : ________________ 
( ) não
Que doenças teve na infância?
___________________________________________________________________________
Sofreu algum acidente? 
( ) sim		 Qual?: ________________ Como foi? _________________________
( ) não
Enxerga bem? 
( ) sim		
( ) não
Ouve bem?	
( ) sim		
( ) não
Fala errado?
( ) sim			Quais erros? ________________________	
( ) não
Já esteve no médico oftalmologista (dos olhos)?
( ) sim		
( ) não
Quais outros médicos já frequentou? ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Já esteve em algum tipo de atendimento especializado abaixo?
( ) Psicológico	Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________
( ) Fonoaudiológico	Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________
( ) Psiquiátrico	Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________
( ) Psicopedagógico Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________
Outro __________________ Por quanto tempo?________ Por que deixou?_____________
 
Algum outro dado importante sobre a saúde dele(a) ?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Quais as doenças que já teve, com que idade e qual a gravidade?
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Sofreu algum tipo de operação? Qual? Com que idade?
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Teve convulsão? Com que idade? Descreva como ocorreu
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
A convulsão apareceu após a febre alta?	
( ) sim		
( ) não
Sofreu desmaios? 
( ) sim	 Quando?_____________________________________________________	
( ) não
Já teve algum tombo de maior consequência? Quando? O que foi feito?
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Algum outro tipo de acidente? Quando? Descreva.
_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Observações que o você ( o/a informante ) desejar fazer:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
( Local / Data )
Nome do informante: 
________________________________________
 
Nome do Profissional
CRP __/_____
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