Infecções pulmonares e Casos complementares

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27/02/2016 
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Radiologia Torácica 
Casos Complementares 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico 
por Imagem da Universidade de Itaúna 
Infecções 
Pulmonares 
Padrões radiológicos 
em pacientes não-
imunocomprometidos 
(HIV) 
Pneumonia Lobar 
• Tipicamente de S. pneumoniae. Nesse padrão, o exsudato 
inflamatório começa a dispor-se nos espaços aéreos distais. O 
processo inflamatório progride via poros de Kohn e canais de 
Lambert produzindo consolidação não-segmentar. Se não for 
tratada, pode envolver todo o lobo. Broncogramas aéreos são 
comuns e uma perda de volume significativa é rara. 
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Broncopneumonia 
• Padrão mais comum e é típico da pneumonia estafilocócica. 
Nos estágios iniciais, a inflamação é central e está em torno 
dos brônquios lobulares. O exsudato progride perifericamente 
ao longo do brônquio, envolvendo todo o lóbulo. Opacidades 
multifocais com configuração aproximadamente lobular 
produzem aparência de "colcha de retalhos", devido 
alternância de lóbulos acometidos e não acometidos. O 
exsudato no interior dos brônquios evita broncogramas 
aéreos. 
CT scan in another patient with pneumococcal pneumonia (C) shows dense multifocal 
segmental airspace opacification in the upper lobes. Note the lobular pattern of 
consolidation in the right upper lobe and superior segment of the right lower lobe 
(arrows), reflecting bronchopneumonia. 
Pseudomonas aeruginosa Pneumonia. A. Frontal radiograph in an HIV-positive man with 
fever and progressive respiratory symptoms shows multifocal airspace opacities with 
dense apical opacification with cavitation (arrows). 
B. A CT scan through the apices shows airspace opacification with left apical 
cavitation. 
C. A scan at the level of the tracheal carina shows airspace disease in the anterior 
segments of right and left upper lobes with sparing of the dependent portions of lung. 
Bronchoscopy revealed Pseudomonas. 
Pneumonia Intersticial 
• Vista em infecções virais e por micoplasma. Há um 
espessamento inflamatório das paredes brônquicas e 
bronquiolares e do interstício pulmonar. Isso resulta em um 
padrão de espessamento das vias aéreas e opacidades 
retículonodulares. Os broncogramas aéreos são ausentes 
devido os espaços alveolares permanecerem aerados. 
Atelectasia segmentar e subsegmentar de vias aéreas 
menores obstruídas é comum. 
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Streptococcus pneumoniae 
• Condensação lobar. 
• Começa nos lobos inferiores ou nos segmentos posteriores 
dos lobos superiores. 
• Exsudato desenvolve-se rapidamente nos espaços aéreos. 
• Disseminação por conexões interalveolares resulta em 
distribuição não segmentar e condensação homogênea. 
• Comumente ocorrem broncogramas aéreos. 
• Cavitação rara. 
Staphylococcus aureus 
• Comumente em pacientes hospitalizados e debilitados. 
• Pode ocorrer após disseminação hematogênica a partir de 
cateteres ou agulhas. 
• Broncopneumonia com opacidades irregulares. 
• Em casos graves, as opacidades podem tornar-se confluentes 
e produzir opacificação lobar. 
• Via hematogênica: múltiplas opacidades nodulares bilaterais 
mal definidas, que podem cavitar. 
• Derrames parapneumônicos e empiemas (coleção de 
exsudato) são comuns. 
• Em crianças pode formar pneumatoceles (paredes mais finas 
que abcessos) e gerar pneumotórax. 
Klebsiella pneumoniae 
• Opacificação lobar homogênea contendo broncogramas 
aéreos. 
• Difere-se da pneumocócica por: 
• Volume do lobo acometido poder ser aumentado pelo exsudato 
inflamatório, podendo abaular a fissura interlobar 
• Abcesso pode formar com cavitação 
• Incidência de efusão pleural e empiema é maior. 
Pseudomonas aeruginosa 
• Afeta pacientes debilitados, principalmente os sob ventilação 
mecânica. 
• Elevada mortalidade. 
• Opacidades irregulares com formação de abcessos são 
comuns quando a infecção é de via traqueobrônquica. 
• Opacidades nodulares difusas, bilaterais, mal definidas 
sugerem disseminação hematogênica. 
Legionella pneumophila 
• Encontrada em sistemas de ar condicionado e sistemas 
umidificadores. 
• Opacificação dos espaços aéreos, periférica e sublobar. Em 
alguns pacientes, aparece como pneumonia redonda (round). 
• Evolui para acometimento lobar ou multilobar. 
• No auge, o envolvimento do parênquima é bilateral. 
• Cavitações ocorrem se o indivíduo for imunocomprometido. 
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Casos 
Caso 01 – História Clínica 
• 44 anos, apresentou-se ao departamento de emergência com 
febre 
Opções 
A. Hemorragia Interna 
B. Edema Pulmonar 
C. Pneumonia no lobo médio direito 
D. Carcinoma celular broncoalveolar 
Achados 
• A borda cardíaca direita mostra o sinal da silhueta. 
• Há um aumento real, uma leve opacidade do lobo médio 
direito ao campo pulmonar inferior. Aparência de um 
“alveolar flooding”. 
Justificativa 
• Hemorragia interna: não há indicação no histórico de 
tendência ao sangramento (como trombocitopenia) ou de 
hemorragia pulmonar especificamente (Goodpasture's, 
Wegener's, Lupus). 
• Edema pulmonar: além de uma história apropriada, esperar-
se-ia padrão simétrico e perihilar. Frequentemente o edema é 
acompanhado de alargamento cardíaco e do pedículo vascular 
(mas nem sempre). 
• Carcinoma celular broncoalveolar ou linfoma: apenas se o 
padrão persistisse após tratamento com antibióticos. 
 
• Pneumonia no lobo médio direito: padrão de consolidação e 
histórico de febre. 
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Caso 02 
• Homem, 69 anos, dispneia por esforço, tosse seca e astenia há 
quase um ano. 
 
 
• Testes de funções pulmonares revelaram um padrão misto, 
com disordem restritiva e obstrutiva. 
• Exames laboratoriais inconclusivos. 
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Opções 
A. Edema pulmonar hidrostático 
B. Pneumonia Intersticial linfocitária 
C. Pneumonia pneumocócica 
D. Sarcoidosis 
 
Diagnóstico Final 
• Pneumonia intersticial linfocitária. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
• Lymphocytic interstitial pneumonia 
Achados 
• TCAR (1mm de colimação, intervalos de 10mm) 
• Múltiplos cistos de paredes finas, através de ambos os 
pulmões, associando-se à áreas de vidro fosco. 
• Distribuição dos cistos predominantemente perivascular. 
• Múltiplos nódulos mal definidos comdiâmetro de alguns 
milímetros, em distribuição centrilobular, particularmente nos 
lobos superiores. 
• Espessamento do septo interlobular e reticulação intralobular. 
Discussão 
• O achado predominante na PIL é usualmente a opacidade em 
vidro-fosco difusa e bilateral. Cistos perivasculares ou, menos 
comumente, honeycomb perivascular podem ser vistos. 
• Padrão reticular pode ser visto em quase 50% dos pacientes. 
Nódulos finos com distribuição centrilobular podem ocorrer. 
Outros achados podem incluir espessamento dos feixes 
broncovasculares, septo interlobular e linfadenopatia. Casos - Vascular 
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Caso 01 - História Clínica 
• Homem de 88 anos com história pregressa de hipertensão 
(150/95) . 
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Anatomia Normal – Nível aproximado dos cortes 
Veia cava superior/Aorta ascendente/A. pulmonar principal/Aorta descendente 
 
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Qual o diagnóstico mais 
provável ? 
Diagnóstico Final 
• Atherosclerotic sacciform aneurysm of the thoracic aorta 
Achados em imagem 
• RX: A imagem demonstra presença de uma opacidade 
arredondada de 4,5cm de diâmetro na região peri-hilar, sem 
evidência do sinal da silhueta, demonstrando a posição 
anterior da formação expansiva. A massa possui algumas 
calcificações periféricas. 
 
• TC: Presença de aneurisma saculiforme da aorta torácica (5cm 
X 4cm), que origina-se no perfil externo do arco da aorta com 
um grande trombo parietal. O exame confirma presença de 
calcificações. 
Discussão 
• Many are the causes for the etiology of thoracic aortic 
aneurysm: Atherosclerosis, cystic medial degeneration, 
myxomatous degeneration, dissection, infection, trauma and 
post stenotic dilatation. 
• The incidence of thoracic aortic aneurysm increases with age. 
They could be symptomatic, but often a routine chest film 
reveals an asymptomatic thoracic aneurysm. Actually, by using 
CT or MR angiography there is a diagnosis accuracy of almost 
100%. 
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Caso 02 – História Clínica 
• Mulher de 65 anos com história de diabetes mellitus, 
hipertensão e doença vascular periférica. 
• História familiar de complicações por aneurisma de aorta 
abdominal. 
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Qual o diagnóstico mais 
provável? 
Achados em Imagem 
• CTA was performed and demonstrated a 2 cm saccular 
partially calcified aneurysm arising from a segmental branch 
supplying the lower pole of the right kidney (figures 1, 2). The 
finding was confirmed with angiogram (figure3). 
 
 
 
• Coronal e Axial CTA demonstram aneurisma da artéria renal 
direita de 2 cm. 
• Angiografia mostra o aneurisma surgindo do ramo inferior do 
artéria renal direita. 
Diagnóstico Final 
• Aneurisma da artéria renal. 
 
 
 
 
 
• O mesmo foi tratado com embolização com molas. Isso evita 
entrada de sangue e eventual rompimento do aneurisma. 
 
• Coil embolization of a renal artery aneurysm. 
Caso 03 – História Clínica 
• Paciente dirigiu-se à emergência devido dispneia. 
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Qual o diagnóstico mais 
provável ? 
 
 
A. Pneumonia intersticial 
B. Edema pulmonar intersticial 
Achados - Edema pulmonar 
intersticial 
• Há fluído na fissura menor. 
• Não há pares vasos-vias aéreas bons o suficiente para avaliar a 
vasculatura pulmonar, mas há um padrão intersticial que pode 
representar um edema pulmonar intersticial. 
• Ocorrem sombras lineares e irregulares (padrão intersticial). 
Em uma inspeção mais detalhada, podem ser consideradas 
linhas de Kerley. Há obscurecimento do diafragma em ambas 
bases pulmonares (sinal da silhueta). 
• Há efusão pleural bilateral. (Não usual para pneumonia 
intersticial) 
• Apesar de não haver alargamento da vasculatura e 
cardiomegalia, esses podem estar ausentes em casos de 
infarto agudo do miocárdio. 
Caso 04 – História Clínica 
• Homem de 27 anos, alto e magro, aparentemente saudável. 
Sem doenças pulmonares subjacentes. Veio ao hospital sob a 
reclamação de pleurodinia (Dor reumática nos músculos e 
nervos intercostais, devido a inflamação) que durava por duas 
semanas, sem lembrar o começo da dor aguda. 
Aparentemente, estava em boa condição. 
 
 
• Após o exame clínico, o único achado patológico era o 
decréscimo dos murmúrios no pulmão direito. Testes 
laboratoriais foram normais. 
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• CXR mostrou um grande pneumotórax do lado direito. 
 
• Grande pneumotórax na direita, com desvio da traqueia para a 
esquerda. Hiperemia passiva no pulmão esquerdo. 
 
 
• Imediatamente admitido na sala de cirurgia, onde foi feita a 
aplicação de pressão negativa por meio de um cateter de 
drenagem. 
• 35 minutos depois ele estava sintomático, tosse seca aguda, 
pleurodinia direita, dispneia, mas hemodinamicamente 
estável. 
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Diagnóstico mais provável ? 
Re-expansion pulmonary 
edema 
• A rápida reexpansão gerou infiltrações broncoalveolares 
(edema pulmonar) no pulmão direito. 
 
 
 
 
• CXR 24 depois demonstrou completa remissão das 
infiltrações. 
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Caso 05 – História Clínica 
• Paciente de 78 anos com história de cirrose hepática. 
Anatomia normal – Nível similar aos cortes 
V. Porta / V. Cava Inferior / A. hepática / A. esplênica / Tronco celíaco / Aorta 
descendente / V. Esplênica 
 
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Diagnóstico mais provável ? 
Achados em Imagem 
• Devido ao alto risco de neoplasia hepática, uma investigação 
CT de três fases após administração de contraste foi realizada. 
• O fígado apresentou uma configuração cirrótica, mas sem 
existência de lesões nodulares no parênquima. 
 
 
 
 
• A artéria esplênica apresentou alargamento em seu lúmen e 
existência de dois aneurismas. 
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Diagnóstico Final 
• Aneurisma duplo da artéria esplênica 
 
 
• Double splenic artery aneurysm 
Caso 06 – História Clínica 
• Paciente começou a ter dispneia. Histórico de síndrome de 
Marfan. Em seu histórico familiar, sua mãe teve uma dissecção 
aórtica. 
 
 
 
 
 
• Obs.: na síndrome de Marfan, a deficiência de fibrilina resulta 
em crescimento excessivo da porção inicial da aorta. 
Portable AP chest X-ray 
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Achados em Imagem 
• RX Portátil: mediastino alargado, dilatação da aorta 
ascendente e da descendente. Pulmões claros, sem efusão. 
• TC: Dilatação sinotubular na região da aorta, medindo 8,3 cm. 
• Arco dilatado com falso lúmen. 
• Flap separando os lumens falsos e verdadeiros na aorta 
ascendente dilatada (9 cm) e na descendente (5 cm). 
Diagnóstico Final 
• Dissecção da aorta 
do tipo A. 
Caso 07 – História Clínica 
• Homem de 51 anos com alta pressão arterial sem histórico 
familiar de hipertensão ou doenças cardiovasculares. 
 
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• CT Angio: demonstra a artéria renal direita estenótica. 
• Reconstrução multiplanar demonstra a artéria renal direita 
estenótica. A outra reconstrução mostra os rins em forma de 
ferradura simétricos. 
• CT Angio demonstra o istmo situado anterior à aorta. 
• Reconstrução 3D: o polo direito superior é vascularizado pela 
a. renal estenótica. O esquerdo por duas artériasrenais 
esquerdas. 
• O ístmo é vascularizado por uma artéria renal acessória. 
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Diagnóstico Final 
• Estenose da artéria renal direita e rins em forma de ferradura 
(variação anatômica). 
Referências 
• Livros de referência: 
• BRANT, William E.; HELMS, Clyde A. (Ed.). Fundamentals 
of diagnostic radiology. Lippincott Williams & Wilkins, 
2012. 
• COLLINS, Jannette; STERN, Eric J. (Ed.). Chest radiology: 
the essentials. Lippincott Williams & Wilkins, 2008. 
• JUHL, John H.; CRUMMY, Andew B.; KUHLMAN, Janet E. 
Interpretação radiológica. Interpretação radiológica, 
2000. 
• PLANNER, Andrew; UTHAPPA, Mangerira C.; MISRA, 
Rakesh R. A–Z of Chest Radiology. Cambridge University 
Press, 2007. 
 
Referências 
 
• Casos: 
• E. Bassetti, I. Carbone, C. Catalano (2000, Jul. 31) Atherosclerotic aneurysm of the 
thoracic aorta {Online} 
• G. Gerasymchuk, M.D. R. Golovoy, M.D. (2006, Nov. 25) Coil embolization of a renal 
artery aneurysm {Online} 
• Ginanni B, Ceccarelli A, Lauretti D, Sabato M, Marchetti M, Zangani M, Bulleri A, 
Caramella D, Bartolozzi C (2010, Mar. 15) Horseshoe kidney with right renal artery 
stenosis. {Online} 
• K. Anastasiadou, A. Papachristodoulou, X. Pitta, A. Pantazopoulou, P. Palladas (2008, 
Apr. 7) Double splenic artery aneurysm - Incidental finding in a patient with portal 
hypertension {Online} 
• Yen PPW. St. Paul's Hospital, Vancouver, British Columbia, Canada. (2009, Oct. 22) 
• Aortic Dissection in Marfan's Syndrome {Online} 
 
• DONNELLY, Edwin. The Medical Student's Guide to the Plain Chest Film. Lulu. com. 
• William Herring. LEARNING RADIOLOGY, 2014