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Joice Cardoso – Farmacologia Clínica – 4º semestre REPOSIÇÃO DE ELETRÓLITOS E antiDIARREICOS DEFINIÇÃO E EPIDEMIOLOGIA DA DIARREIA Massa de fezes Quantidade de água. “Evacuação muito rápida de fezes muito líquidas” A maioria dos casos de diarréia resulta de distúrbios do transporte intestinal de água e eletrólitos Em geral, 200g/dia representam o limite superior normal de peso de água nas fezes para indivíduos saudáveis em países ocidentais. Segunda causa de morte em crianças abaixo de 5 anos Prevenível e tratável 1,7 bilhões de casos de doenças diarréicas em crianças por ano. Entre as 10 doenças que mais matam no mundo. 525.000 mortes anuais 4 semanas No geral, as diarréias são leves e autolimitadas, mas em casos graves podem levar à morte. Essa morte é devido a perda rápida de água e eletrólitos, levando à desidratação, choque hipovolêmico e graves distúrbios eletrolíticos. RELAÇÃO ÁGUA/TRATO GASTROINTESTINAL Água ingerida: 2L/dia Água secretada pelo TGI: 7L/dia 20% da água total do organismo Água reabsorvida no delgado: 7,5L/dia Chegam ao cólon: 1,5L/dia Reabsorção no cólon: 1,4L/dia Água excretada: 0,1L/dia Estratégicas de antidiarreicos: Aumentar a absorção de água no TGI + reduzir a secreção de água pelo nosso organismo, já que a maior parte de perda da água provém das secreções + fármacos adsorventes (não são absorvidos pelo corpo, passam pelo TGI, e na região intestinal sugam/retém a água e deixa esse bolo fecal mais consistente) DIARREIA AGUDA – CARACTERÍSTICAS Eliminação diária de 250g de fezes por 2 a 3x/dia Náuseas, vômitos, mal estar, cólicas e febre As infecções agudas se manifestam entre 6 e 48 horas após a ingestão do contaminante. Diarréias agudas “altas” (jejuno-íleo): Aquosas, volumosas, com náuseas, vômitos, pouca ou nenhuma febre ou prostração. Diarréias agudas “baixas” (cólon): Cólicas mais freqüentes, presença de muco, pus e sangue, além de febre e sensibilidade á palpação. Joice Cardoso – Farmacologia Clínica – 4º semestre DIARREIA CRÔNICA – CARACTERÍSTICAS Diagnostico: Queixas do paciente + História clínica + Características da diarréia + Exame físico. Mecanismos fisiopatológicos da diarréia crônica: Está relacionada a condições patológicas preeexistentes Osmóticas, secretoras, má absorção, exsudativa, motora ou associada com doenças metabólicas. ETIOLOGIA DA DIARREIA As principais são: Infecções intestinais bacterianas (ou suas toxinas), viróticas e parasitárias. A diarréia também pode se apresentam como efeito indesejado de medicamentosMetformina, quimiterápicos(afetam o epitélio intestinal), antibióticos(desregulam a microflora) e entre outros... Sintomas da desidratação: Oligúria, sede, boca seca, hipotensão postural e perfusão capilar diminuída. Nos adultos, a redução do turgor e elasticidade da pele e a enoftalmia não são tão característicos assim, já em crianças e idosos podem adicionar esses sintomas. MECANISMOS QUE LEVAM AO QUADRO DIARREICO 1.Cólera: Mecanismo de diarréia muito forte com evacuações muito volumosas e rápidas. Agente da cólera produz e libera uma toxina no TGI. Temos um transportador que tem uma afinidade por essa toxina e joga ela para o citoplasma do enterotico. No reticulo endoplasmática metabolizamos essa toxina e transformando-a em um produto que tem afinidade pela adenilase ciclase, estimulando-a a trabalhar mais. Essa estimulação do adenilase ciclase, aumento a concentração de AMPciclico dentro do enterocio. Esse AMPciclico ativa a fosfoquinase A (diminuir o trabalho do trocador de sódio e próton. Com isso, vamos diminuir a reabsorção de sódio e conseqüentemente diminui a reabsorção de água Maior secreção Diarréia intensa. 2.Rotavírus: Tem função de destruição dos enteróticos por se utilizar da maquinaria celular para replicar.Com a morte desses enteróticos, perdemos a atividade absortiva. 3.Alimentos alérgenos: Amendoim Desenvolve resposta imune, apresentação de antígeno, IL4, IL3, prostaglandina, Macrofagos, histamina, estimula hormônios secretomotores acetilcolina(aumentam a secreção dos líquidos pelas células intestinais)...Provando vasodilatação, aumento da permeabilidade vascular e contração da musculatura lisa(peristaltismo) no TGI Diarréia. 4.Problemas de absorção intestinal: Colite Ulcerativa, Doença de Chron e doença celíaca Diminuição na eficiência da absorção pelas microvisolidades absorver menos água, menos eletrólitos, nutrientes... TRATAMENTO A maioria dos casos sem toxemia ou prostração, sem sensibilidade abdominal e sem sangue nas fezes Hidratação oral, e eventualmente, antidiarreicos. Os antidiarreicos incluem fármacos antimotilidade, adsorventes e fármacos que modificam o transporte de água e eletrólitos. Joice Cardoso – Farmacologia Clínica – 4º semestre Tratamento farmacológico em adultos Reservado para sintomas persistentes ou significativos. O grande problema de tratar com um quadro diarréico com um fármaco antidiarreico não especifico pq por exemplo, se o paciente estiver tendo uma diarréia por conta de um agente bacteriana e utilizar um antidiarreico para limitar, acaba atrapalhando o caso(retém o líquido no intestino com bactéria), aumenta a possibilidade dele ter uma sepse. Já se não for uma diarréia proveniente de uma bactéria e utilizar antibiótico não necessária, aumenta possibilidade de desenvolver resistência Conseqüências: Mascarar o quadro clinico, atrasar eliminação dos MO e toxinas e aumentar o risco de infecção sistêmica. 1.Hidratação oral: A grande maioria dos casos se resolvem com essa hidratação oral adequada. Soro para reidratação oral da OMS: 3,5g de Cloreto de sódio + 2,9g de Citrato de sódio dihidratado + 1,5g de Cloreto de potássio + 20g de Glicose. Nos enteróticos temos um cotransportador de sódio e glicose, em que ele só funciona se tiver sódio e glicose. Então se fizemos uma hidratação só contendo sal, não irá ser útil para o funcionamento desse cotransportador, por isso com a reabsorção do sódio, otimiza a reabsorção da água. Soro Caseiro: 1L de água, 1 colher de sal e 1 colher de açúcar Avança médico mais importante do século 20. Alternativas com sabores para maior aceitação infantil 2.Fármacos Antimotilidade Amplamente utilizados no tratamento da diarréia Loperamida, Difenoxilato, Meperidina e Codeína. a)Loperamida: Opióide com atividade MOR(Mopioide) e DOR(deltaopioide), ativo por via oral Causa constipação Diminui a motilidade intestinal. 40 a 50x mais potente que a morfina como antidiarreico Atividade antissecretória contra toxina da cólera – Atua nos receptores ligantes da toxina, impedindo que a toxina da cólera acesse o enterócito e aumento da atividade da adenillilciclase. Reduz os movimentos peristálticos via receptor MOR e a nível de receptor DOR, diminuem a secreção de liquidos no TGI e aumenta a reabsorção. Poucos efeitos adversos Sem potencial significativo de abuso Baixa penetração no SNC muito segura a nível de efeitos adversos (por ex dependência e depressão do sistema nervoso e respiratório) Superdosagem pode causar: Depressão do SNC em crianças(pq a barreira hematoencefalica em crianças não tem a mesma capacidade de retenção/retirada de substancias que em um adulto possui) e íleo paralítico Não recomendado paraO receptor alfa2 é acoplado a proteína Gi. A clonidina se liga a esse receptor, inibindo a adenilaseciclase, diminuindo da formação de AMPciclico, diminuição da ativação de PKA, diminuição de fosforilação de canais de cálcio, diminuindo o influxo de cálcio no neurônio pré sináptico na região entérica diminui a liberação de noradrenalina. Estimula a absorção e inibindo a secreção de líquidos Diminui o trânsito intestinal Uso interessante em diabéticos e diarréicos crônicos Útil em pacientes com diarréia causada pela abstinência opioide Efeitos colaterais como hipotensão, fadiga, boca seca e sedação Alguns pacientes apresentam disfunção erétil 3.Fármacos Antissecretores: a)Ocreotida(SST) Análogo da Somatostatina A somatostatina é acoplada ao receptor da proteina Gi/o. Qdo a proteína Gi é ativada, inibe a adenilaseciclase, menor ativação de PKA,menor proteínas,transportadores, menor liberação de insulina, glucacon, liquidos intestinais. Já a Go tem um efeito direto em canais de cálcio, o bloqueio desses canais de cálcio, menores liberações de vesículas, neurotransmissores e menos substancias. Essas proteínas Gi/o também tem função de inibir o oxido nítricosintetase, diminuindo o NO e vasodilatação, e aí vem a vasoconstricção esplênica. Eficaz na inibição da diarréia provocada por tumores secretores de hormônios no pâncreas e TGI(inibição da liberação de gastrina, colescistocinina, glucagon, insulina, secretina, suco pancreático e serotonina) Reduz secreção do fluido intestinal Diminui a velocidade da motilidade gástrica Contrai o músculo vascular liso Fluxo portal e esplênico. Efeitos indesejados (normalmente são dependentes da duração do tratamento) Náuseas, formação de cálculos biliares, inchaço ou dor local na administração, hipo/hiperglicemia e eventos cardiovasculares endócrinos. b)Etiltelotristate: Telotristate Utilizado em associação ao análogo à SST Restrito aos pacientes que tem tumores carcinoides Inibição da Triptofano hidroxilase(enzima que participa da cascata de produção da serotonina) Serotonina Secreção de líquidos e motilidade GI Efeitos indesejados: Constipação, náuseas, depressão, edema periférico, flatulência e redução do apetite. 4.Fármacos Higroscópicos e formadores do bolo fecal Carboximetilcelulose e Policarbofila cálcica são polímeros Mecanismo fisicoquimico Absorvem água e aumentam o volume fecal Aumenta a consistência Policarbofila absorve 60x sua massa em água Úteis em diarréias agudas e em diarréias crônicas leves em pacientes com SII Joice Cardoso – Farmacologia Clínica – 4º semestre Também podem se ligar a algumas toxinas bacterianas, diminuindo a absorção dos enterócitos com essas toxinas. Já o Ácido hialuronico(Ácido glucuronico + N-acetilglicosamina) e Dextranômero são fármacos que também tem capacidade de reter aguar, interagir com a água. A grande diferença é que esses fármacos são administrados por via subcutânea no canal anal. Essas moléculas não retém água para aumentar o volume fecal, mas puxam para a região submucosa para ser reabsorvida. É inviável em uso crônico Dor na área da administração, sangramentos, inchaço dos grânulos... 5.Salicicato de Bismuto Antidarreico isolado, sem classe. Diminuem a secreção de líquidos no intestino Se liga a toxinas bacterianas Recupera o revestimento da mucosa gástrica Possível efeito antibacteriano Muito útil em diarréias do viajante Efeitos colaterais: Língua e fezes endurecidas 6.Probióticos Atuam no tratamento das diarréias por tentar restaurar a microflora comensal. Preparações contendo: Lactobacillus GG e Saccharomyces boulardii Útil em quadros diarréicos com uso de antibiótico 7.Antibióticos Não devemos usar sempre no tratamento de diarréia. Só se for uma infecção bacteriana. Quais conseqüências de usar sem necessidade? Resistencia, erradicação da flora intestinal (microbiota) e aumento do custo. Usar em idosos > 65 anos, diarréia > 14 dias e testar infecção por protozoário, imunossupressão e quadro de sepse.