ANATOMOFISIOLOGIA E AV DA FUN AUDITIVA

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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Universidade Federal de Sergipe - UFS Departamento de Medicina / CCBS
Prof. Dr. Ronaldo Carvalho
Matéria de ensino: Otorrinolaringologia
Disciplinas: Otorrinolaringologia e Otorrinolaringologia aplicada à Fonoaudiologia
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Ronaldo Carvalho 
ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Anatomia do osso temporal e a orelha
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Ronaldo Carvalho 
ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Anatomia do osso temporal e a orelha
Partes do osso temporal
Escamosa: fissura timpanoescamosa
Timpânica: fissura petrotimpânica (passa o nervo corda do tímpano)
Processo estilóide
Mastóide
Petrosa: fissura
 petroescamosa
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Cavidades aeradas do osso temporal
Parte óssea da tuba auditiva
Cavidade timpânica
Células aeradas da mastóide
Antro da mastóide
Ádito do antro
Células aeradas da
 parte petrosa
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Cavidade timpânica da orelha média
Parede lateral ou membranácea: membrana timpânica (MT)
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Cavidade timpânica da orelha média
Parede medial ou labiríntica: canal semicircular horizontal; canal do nervo facial; processo cocleariforme; janela oval; promontório; janela redonda; eminência piramidal; músculos estapédio e tensor do tímpano
Parede inferior ou jugular: fossa jugular
Parede superior ou tegmen timpânico: fossa cerebral média
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
Cavidade timpânica da orelha média
Parede anterior carótida: carótida interna;
 tuba auditiva
Parede posterior ou mastóidea:
 antro da mastóide
Ossículos: martelo, bigorna e estribo
VÍDEO
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Forames, canais e fossas do osso temporal e seus conteúdos
Canal auditivo externo (CAE)
Fossa mandibular: articulação temporomandibular
Forame estilomastoídeo:
 saída do nervo facial
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
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Forames, canais e fossas do osso temporal e seus conteúdos
Tuba auditiva
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Forames, canais e fossas do osso temporal e seus conteúdos
Fossa jugular: bulbo da jugular, limite com o forame jugular
Canal carótico: carótida interna
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Forames, canais e fossas do osso temporal e seus conteúdos
Incisura mastoídea
Na face medial da mastóide onde se insere o músculo digástrico
A extremidade anterior da incisura mastoídea relaciona-se com o forame estilomastoídeo
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Forames, canais e fossas do osso temporal e seus conteúdos
Canal auditivo interno (CAI): entrada do nervo facial, nervo vestíbulo-coclear e vasos
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Forames, canais e fossas do osso temporal e seus conteúdos
Sulco do seio sigmóide: seio sigmóide que drena pelo forame jugular para formar a veia jugular interna
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Forames, canais e fossas do osso temporal e seus conteúdos
Canal do facial (canal de Falópio): canal intratemporal do nervo facial
VÍDEO
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
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Labirinto ósseo
Cóclea
Contém a perilinfa e o ducto coclear
Dividida pela lâmina espiral e pelo ducto coclear em rampa vestibular e timpânica
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
Labirinto ósseo
Vestíbulo
Contém a perilinfa, o sáculo e o utrículo
Recebe as conexões dos canais semicirculares (CSC)
Canais semicirculares (CSC) horizontal, superior e posterior: contém a perilinfa e os ductos semicirculares (DSC)
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Labirinto ósseo
Aqueduto da cóclea
Contém perilinfa
Comunica a cóclea com o espaço subaracnoídeo no nível da borda lateral do forame jugular
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
Labirinto ósseo
Aqueduto do vestíbulo
Contém perilinfa, o ducto endolinfático e o saco endolinfático
Abre-se na fossa posterior da parte petrosa, onde localiza-se o saco endolinfático
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Labirinto membranoso
Ducto coclear
Fica no interior da cóclea, mergulhado na perilinfa (líquido rico em sódio, semelhante aos extracelulares)
Contém no seu interior a
endolinfa (líquido rico em
potássio, semelhante aos
intracelulares) e as células
neuroepiteliais, denominadas
de órgão de Corti
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Labirinto membranoso
Órgão de Corti
Localiza-se na membrana basilar
Encoberto pela membrana tectória de natureza gelatinosa
Originam-se as neurofibrilas que vão formar o nervo coclear
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Labirinto membranoso
Células ganglionares espirais
Neurônios que se localizam em um segmento da cóclea denominado de modíolo
35 mil células
90% são responsáveis pelas informações auditivas provenientes das células ciliadas internas do órgão de Corti (3500)
Envia apenas uma fibra nervosa (dendrito) com corpos celulares grandes e fibras mielinizadas para uma única célula ciliada interna
Cada célula ciliada interna é suprida por 10 células ganglionares espirais
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Labirinto membranoso
Células ganglionares espirais
10% estabelecem sinapses com as células ciliadas externas (12 mil)
Cada célula ganglionar espiral supre 10 células ciliadas externas e apresentam corpos celulares pequenos e fibras nervosas não mielinizadas
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Labirinto membranoso
Ductos semicirculares (DSC)
Ficam no interior de seus respectivos CSC, mergulhados na perilinfa
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
Labirinto membranoso
Ductos semicirculares (DSC)
Contém no seu interior
endolinfa e nas extremidades
dilatadas de cada ducto
células ciliadas neuroepiteliais
– cristas ampulares
São encobertos por uma membrana
de natureza gelatinosa – cúpula
Das cristas ampulares originam-se
as neurofibrilas que vão formar
o nervo vestibular
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Labirinto membranoso
Sáculo e utrículo
Ficam no interior do vestíbulo, mergulhados na perilinfa
Do utrículo partem e chegam os DSC
O sáculo é conectado ao ducto coclear através do ducto reuniens
O sáculo e o utrículo estão conectados por dois pequenos ductos que se unem para formar o ducto endolinfático
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Labirinto membranoso
Sáculo e utrículo
No interior destes há endolinfa e as células neuroepiteliais – máculas
São encobertos por uma membrana gelatinosa que contém partículas de carbonato de cálcio – otólitos ou otocônias
Das máculas originam-se as neurofibrilas que vão formar o nervo vestibular juntamente com as neurofibrilas das cristas ampulares
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Labirintomembranoso
Ducto e saco endolinfáticos
Ficam no interior do aqueduto vestibular, mergulhados na perilinfa
O ducto endolinfático origina-se de dois pequenos ductos – o ducto sacular e o ducto utricular – terminando em uma dilatação - saco endolinfático (contém endolinfa)
Não possuem órgão sensorial
 porque não possuem células
 ciliares neuroepiteliais
O saco endolinfático controla
 a pressão endolinfática e
 localiza-se na face posterior
 da parte petrosa do osso temporal
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
Fisiologia da audição
Conceitos básicos
Som: energia mecânica – partículas de ar em vibração
Freqüência sonora (Hertz - Hz): grave, médio ou agudo – inversamente proporcional ao comprimento da onda
Fala: 300-3000Hz
Intensidade sonora (decibéis - dB): amplitude das vibrações periódicas das partículas de ar
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
Fisiologia da audição
Orelha externa
Coletar (discutível) e encaminhar
 as ondas sonoras até a orelha média
Amplificar o som (200-2000-3000-5000Hz) – 20dB
Localização da fonte sonora
Proteção das orelhas média e interna
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
Orelha média
Função de equalização das impedâncias da orelha média e interna
Membrana timpânica: deslocamento como pistão (vibração), variando em cada zona (região da MT) de acordo com a freqüência sonora
Cadeia ossicular: transmissão
 da vibração acústica
 da MT até a base do estribo
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 ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
 DA FUNÇÃO AUDITIVA
Orelha média
Unidade tímpano-ossicular
Corrige a perda que ocorre na transmissão da onda sonora do meio aéreo para o meio líquido da cóclea
Mecanismo hidráulico: relação entre a área de vibração da MT (55mm²) e a platina do estribo (3.2mm²) +/- 17/1 (aumento da pressão acústica de 17-25 vezes – 26dB)
Mecanismo de alavanca martelo-bigorna: aumento da pressão acústica de 2,5dB
Amplificação global da pressão de 22 vezes (27-35dB)
Diferença de pressão acústica e de fase entre as janelas oval e redonda: mobilização da perilinfa e ativação da membrana basilar (órgão de Corti)
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Orelha média
Função de proteção da orelha interna - MT e reflexo do estapédio
Função de equilíbrio entre a pressão atmosférica e a pressão do ar contido na cavidade timpânica - tuba auditiva
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Orelha interna
Cóclea: transdução da energia acústica (mecânica) em energia elétrica
Membrana basilar (teoria de Von Békésy – estrutura tonotópica)
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
Orelha interna
Etapas da fisiologia coclear (transdução mecanoelétrica)
Inclinação e estimulação dos cílios – despolarização das células ciliadas internas (entrada de potássio pelos canais iônicos dos cílios) – liberação de neurotransmissores – impulsos elétricos transmitidos ao SNC
Nervo auditivo ou coclear
Inervação aferente
Neurônios tipo I (90-95%)
 – células ciliadas internas
Neurônios tipo II (5-10%)
 – células ciliadas externas
Fibras do nervo com seletividade freqüencial
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ANATOMIA, FISIOLOGIA E AVALIAÇÃO
DA FUNÇÃO AUDITIVA
Orelha interna
Sistemas nervoso central
Organização tonotópica
 (nem todas as fibras passam
 por todas as estruturas)
Núcleos cocleares
Complexo olivar superior
Núcleos do lemnisco lateral
Colículo inferior
Corpo geniculado medial
Córtex auditivo
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Avaliação da função auditiva
Detecção e tratamento
 precoce da surdez
Campanhas de esclarecimento para a comunidade leiga
Políticas públicas de combate e prevenção da surdez
Surdez – defeito congênito mais prevalente nos seres humanos
Presbiacusia – maior causa de desagregação social do idoso
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
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 Métodos de avaliação
 auditiva
Métodos subjetivos: dependem da resposta e colaboração do paciente
Métodos objetivos: independem da colaboração do paciente
Faixa etária, disposição em colaborar com o exame, necessidade de realizar-se o topodiagnóstico das lesões das vias auditivas
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 Classificação dos métodos de avaliação auditiva
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 Métodos subjetivos de avaliação auditiva
Reflexo cócleo-palpebral
Estímulos de alta intensidade utilizando-se instrumentos musicais – observação da presença ou não do reflexo de piscar
Depende da experiência do examinador
Fenômeno da habituação (resposta reflexa)
Indicações: coadjuvante na triagem auditiva junto com o BERA ou OEA
Limitações
Perdas leves ou unilaterais
Falsos negativos – lesões cocleares e recrutantes
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 Audiometria comportamental
Estímulos sonoros com diferentes faixas de freqüências – observação do comportamento da criança em resposta a estes sons
Dependem da experiência do examinador e instrumentos adequados
Indicações: identificação de perdas severas ou profundas
Limitações
Difícil avaliação de perdas leves ou unilaterais
Falsos-negativos em lesões cocleares e recrutantes
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DA FUNÇÃO AUDITIVA
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 Audiometria de reforço
 visual
Condicionamento de
 uma resposta frente a um estímulo sonoro (tom puro) em campo livre em associação a um estímulo visual
Indicações: pesquisa de limiares auditivos em crianças
Limitações: crianças menores de 6 meses de idade
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 Audiometria condicionada
Condicionamento de uma resposta motora frente a um estímulo sonoro (tom puro) em campo livre ou com uso de fones de ouvido, em um ambiente de brincadeira (jogos) com a criança
Indicações: identificação de limiares em crianças maiores de 3 anos de idade
Limitações: perdas leves ou unilaterais
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 Audiometria tonal liminar
 com testes de discriminação
Avaliação da sensibilidade
 auditiva a tons puros de
 diferentes freqüências em intensidades descendentes (solicitado se ouviu e repetir 25 monossílabos e dissílabos)
Cabine acusticamente isolada e fones de ouvido
Intensidade máxima de conforto até limiares auditivos
Indicações
Indivíduos com capacidade motora, cognitiva e interesse em responder voluntariamente aos testes
Queixas de audição diminuída, zumbido, tonturas, vertigem ou desequilíbrio
Limitações: crianças muito pequenas, adultos não colaboradores e portadores de distúrbios do comportamento
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 Audiometria vocal
 (logoaudiometria)
Avalia a capacidade de detecção e reconhecimento de palavras
Confirmação dos limiares tonais na área de freqüencias de 500 a 2000HZ
Auxilia no topodiagnóstico
Paciente repete dissílabos com intensidades decrescentes até a intensidade em que repita corretamente 50% deles
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 Audiometria vocal (logoaudiometria)
Resultados incoerentes – exame incorreto, defeito no equipamento, falta de condições neuropsicológicas para responder a audiometria tonal liminar, tentativa do indivíduo de fraudar a audiometria tonal liminar, distúrbio psiquiátrico
Indicações: testes solicitado em conjunto com a audiometria tonal liminar
Limitações: crianças pequenas e adultos que não cooperam
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 Processamento auditivo (central)
Conjunto dehabilidades específicas através das quais uma pessoa consegue compreender o que lhe é dito e portanto, o que ela ouve
Resposta multidimensional aos estímulos recebidos por meio do sentido da audição (atividade mental / função cerebral)
Objetiva verificar o status neuro-maturacional, a integridade e o funcionamento das vias auditivas centrais e descrever as habilidades auditivas centrais
Informação diagnóstica não disponível em outros exames
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 Processamento
 auditivo (central)
Indicações
Adultos com disfunção auditiva obscura, com queixas de distração e/ou alterações de memória, com suspeita de lesão / disfunção cerebral
Crianças com dislexia, dificuldade de aprendizagem, e de desenvolvimento da linguagem oral e escrita
Limitações: crianças pequenas, adultos não colaboradores e portadores de distúrbios de comportamento
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 Métodos objetivos de avaliação
 auditiva
Imitanciometria / Impedanciometria
Medidas da complacência (movimentação) da membrana timpânica frente a uma pressão positiva ou negativa
Avaliação do reflexo estapediano (estímulos 70 a 90 dBNA acima do limiar audiométrico)
Sonda vendando o CAE
Indicações
Avaliação da integridade do complexo tímpano-ossicular
Avaliação das variações pressóricas da orelha média (função da tuba auditiva)
Limitações: crianças pequenas, distúrbios do comportamento ou lesões neurológicas que impedem o paciente a se manter parado
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Otoemissões acústicas (evocadas transientes e produtos de distorção) – OEA – teste da orelhinha
Teste que permite a obtenção da energia acústica deflagrada na cóclea após a apresentação de um estímulo auditivo
Sonda contendo um microfone e um gerador de estímulos no CAE
Exame não invasivo e de rápida execução
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Otoemissões acústicas (evocadas
 transientes e produtos de distorção)
Indicações
Triagem auditiva neo-natal
Pacientes difíceis de serem submetidos
 a métodos diagnósticos auditivos convencionais
Monitoramento de pacientes em uso de drogas ototóxicas (aminoglicosídeos em crianças em UTIs)
Diagnóstico diferencial de distúrbio sensório-neurais
Monitoramento do nervo coclear na cirurgia do Schwannoma vestibular
Monitoramento do status coclear em pacientes em coma
Limitações
Distúrbios da orelha externa e orelha média
Perda auditiva superiores a 35 dBNA
Crianças e adultos ruidosos ou que não colaboram
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Eletrococleografia (ECoG)
Potencial evocado auditivo precoce (de latência curta) que aparece antes de 5 mseg, mesmo com intensidade de estímulos próximas aos limiares psicoacústicos
Permite a obtenção dos eventos bioelétricos da orelha interna e do nervo coclear
Eletrodo ativo – cóclea (sobre o promontório – punção trans-timpânica) ou sobre a membrana timpânica (eletrodo extra-timpânico)
Método simples, rápido, confiável na avaliação objetiva da avaliação auditiva (limiares auditivos objetivos), e na apreciação da fisiologia e fisiopatologia coclear
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Eletrococleografia (ECoG)
Indicações
Diagnóstico e monitoramento da doença de Ménière (hydrops ou hipertensão endolinfática)
Papel importante na indicação de intervenções cirúrgicas (descompressão do saco endolinfático e terapias intra-timpânicas) para o tratamento da doença de Ménière incapacitante
Limitações
Crianças (sedação)
Pacientes adultos não colaboradores
Perdas auditivas severas e profundas
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Potenciais evocados auditivos
 de tronco encefálico (BERA)
Obtenção da atividade
 eletrofisiológica do sistema ao nível do tronco cerebral, mapeando as sinapses das vias auditivas centrais (nervo coclear – núcleos cocleares – complexo olivar superior – núcleo do lemnisco lateral – colículo inferior – corpo geniculado medial – córtex auditivo)
5 ondas registradas (sinapses das vias auditivas)
Exame não invasivo (eletrodos de superfície)
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Potenciais evocados auditivos
 de tronco encefálico (BERA)
Indicações
Pesquisa objetiva dos limiares auditivos infantis
Checagem dos limiares psicoacústicos em otologia ocupacional e surdez psicogênica
Diagnóstico diferencial de doenças otológicas
Diagnóstico de lesões retrococleares
Estadiamento do coma e auxílio no diagnóstico da morte encefálica
Monitoramento do nervo coclear e do tronco encefálico em cirurgias do schwannoma vestibular e da base do crânio
Limitações: crianças (sedação), colaboração do paciente adulto, perdas auditivas severas e profundas
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Potenciais evocados de estado estável
São repostas eletrofisiológicas a tons contínuos, modulados em amplitudes registradas por eletrodos de superfície
Permite avaliação mais detalhada e objetiva da audição (seletividade de freqüências e objetividade na análise das respostas)
Paciente acordado ou dormindo (sono fisiológico ou induzido)
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Potenciais evocados de estado estável
Indicações
Crianças pequenas
Pacientes de difícil testagem através da audiometria tonal
Pacientes que simulam perdas auditivas
Limitações
Crianças (sedação)
Colaboração do paciente adulto
Perdas auditivas leves
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Potencial auditivo cognitivo P300
Potencial evocado de longa latência, em torno de 300 mseg, relacionado a vários aspectos do processamento cognitivo
Potencial gerado voluntariamente, de forma ativa, durante o desempenho de uma tarefa específica (≠ ECoG e BERA)
Áreas cerebrais envolvidas – hipocampo e/ou lobo temporal posterior?
Manifestação eletrofisiológica da estratégia do SNC para executar uma tarefa que requer atenção (nível cognitivo)
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Potencial auditivo
 cognitivo P300
Indicações
Portadores de distúrbios do aprendizado
Transtorno de déficit de atenção
Hiperatividade
Limitações: crianças menores de 5 anos de idade
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OBRIGADO
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