MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
EM OTOLOGIA
Fga. Esp. Sylvia Azevedo
HRAC/USP
Universidade Federal de Sergipe - UFS Departamento de Medicina / CCBS
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
 EM OTORRINOLARINGOLOGIA
Otologia
Avaliação da função auditiva
Detecção e tratamento
 precoce da surdez
Campanhas de esclarecimento para a comunidade leiga
Políticas públicas de combate e prevenção da surdez
Surdez – defeito congênito mais prevalente nos seres humanos
Presbiacusia – maior causa de desagregação social do idoso
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
 EM OTORRINOLARINGOLOGIA
Métodos de avaliação auditiva
Métodos subjetivos: dependem da resposta e colaboração do paciente
Métodos objetivos: independem da colaboração do paciente
Faixa etária, disposição em colaborar com o exame, necessidade de realizar-se o topodiagnóstico das lesões das vias auditivas
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Classificação dos métodos de avaliação auditiva
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 Métodos subjetivos de avaliação auditiva
Reflexo cócleo-palpebral
Estímulos de alta intensidade utilizando-se instrumentos musicais – observação da presença ou não do reflexo de piscar
Depende da experiência do examinador
Fenômeno da habituação (resposta reflexa)
Indicações: coadjuvante na triagem auditiva junto com o BERA ou OEA
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Limitações
Perdas leves ou unilaterais
Falsos negativos – lesões cocleares e recrutantes
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Audiometria comportamental
Estímulos sonoros com diferentes faixas de freqüências – observação do comportamento da criança em resposta a estes sons
Dependem da experiência do examinador e instrumentos adequados
Indicações: identificação de perdas severas ou profundas
Limitações
Difícil avaliação de perdas leves ou unilaterais
Falsos-negativos em lesões cocleares e recrutantes
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Limitações
Difícil avaliação de perdas leves ou unilaterais
Falsos-negativos em lesões cocleares e recrutantes
Tambor - 500 Hz
Coco – 700 Hz
Agogô – 1000 Hz
Ganzá – 1500 Hz
Castanhola – 2000 Hz
Chocalho – 3000 Hz
Reco-reco – 4000 Hz
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Audiometria de reforço visual
Condicionamento de uma resposta frente a um estímulo sonoro (tom puro) em campo livre em associação a um estímulo visual
Indicações: pesquisa de limiares auditivos em crianças
Limitações: crianças menores de 2 anos de idade
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Audiometria de reforço visual
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Audiometria condicionada
Condicionamento de uma resposta motora frente a um estímulo sonoro (tom puro) em campo livre ou com uso de fones de ouvido, em um ambiente de brincadeira (jogos) com a criança
Indicações: identificação de limiares em crianças maiores de 3 anos de idade
Limitações: perdas leves ou unilaterais
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Audiometria tonal liminar
com testes de discriminação
Determinação dos limiares de audibilidade, isto é, o estabelecimento do mínimo de intensidade sonora necessária para provocar a sensação auditiva e a comparação destes valores ao padrão de normalidade, usando-se como referência o tom puro.
Cabine acusticamente isolada e fones de ouvido
Intensidade máxima de conforto até limiares auditivos
Indicações
Indivíduos com capacidade motora, cognitiva e interesse em responder voluntariamente aos testes
Queixas de audição diminuída, zumbido, tonturas, vertigem ou desequilíbrio
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Limitações: crianças muito pequenas, adultos não colaboradores e portadores de distúrbios do comportamento
A partir da determinação do limiar:
Tratamentos médico-cirúrgicos
Reabilitação auditiva a partir da seleção e adaptação de AASI
Detectar a existência de perda auditiva em crianças, adultos e idosos
Serve como exame pré-admissional, periódico e demissional
Triagem escolar
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Audiometria vocal
(Logoaudiometria)
Avalia a capacidade de detecção e reconhecimento de palavras
Confirmação dos limiares tonais na área de freqüencias de 500 a 2000HZ
Auxilia no topodiagnóstico
Paciente repete dissílabos com intensidades decrescentes até a intensidade em que repita corretamente 50% deles
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SRT/LRF – Limiar de reconhecimento de fala
Palavras trissilábicas e polissilábicas
Nível de intensidade no qual o ouvinte identifica 50% das palavras apresentadas
Confirmação de limiares tonais
Ao audiologista cabe:
Certificar-se que o paciente não faça leitura labial
Orientação ao paciente
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IRF – Limiar de discriminação
Lista de 50 monossílados, 25 para cada ouvido
Vocábulos usados na língua
Ao encontrar porcentagem menor que 88%, empregar a lista de dissílabos
SDT – Limiar de detectabilidade da fala
Pacientes com dificuldade de comunicação severa
Crianças que não adquiriram linguagem oral
Perdas auditivas congênitas severas ou profundas
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Resultados incoerentes – exame incorreto, defeito no equipamento, falta de condições neuropsicológicas para responder a audiometria tonal liminar, tentativa do indivíduo de fraudar a audiometria tonal liminar, distúrbio psiquiátrico
Indicações: testes solicitado em conjunto com a audiometria tonal liminar
Limitações: crianças pequenas e adultos que não cooperam
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Processamento auditivo central
Conjunto de habilidades específicas através das quais uma pessoa consegue compreender o que lhe é dito e portanto, o que ela ouve
Resposta multidimensional aos estímulos recebidos por meio do sentido da audição (atividade mental / função cerebral)
Objetiva verificar o status neuro-maturacional, a integridade e o funcionamento das vias auditivas centrais e descrever as habilidades auditivas centrais
Informação diagnóstica não disponível em outros exames
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Habilidades auditivas :
Localização
Fechamento
Figura-fundo
Síntese ou integração binaural
Separação binaural
Discriminação
Memória
Atenção
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Indicações
Adultos com disfunção auditiva obscura, com queixas de distração e/ou alterações de memória, com suspeita de lesão / disfunção cerebral
Crianças com dislexia, dificuldade de aprendizagem, e de desenvolvimento da linguagem oral e escrita
Limitações: crianças pequenas, adultos não colaboradores e portadores de distúrbios de comportamento
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Métodos objetivos de avaliação
auditiva
Imitanciometria / Impedanciometria
Medidas da complacência (movimentação) da membrana timpânica frente a uma pressão positiva ou negativa
Avaliação do reflexo estapediano (estímulos 70 a 90 dBNA acima do limiar audiométrico)
Sonda vedando o CAE
Indicações
Avaliação da integridade do complexo tímpano-ossicular
Avaliação das variações pressóricas da orelha média (função da tuba auditiva)
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Limitações: crianças pequenas, distúrbios do comportamento ou lesões neurológicas que impedem o paciente a se manter parado
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Otoemissões acústicas 
(evocadas transientes e produtos de distorção)–
 OEA – teste da orelhinha
Teste que permite a obtenção da energia acústica deflagrada na cóclea após a apresentação de um estímulo auditivo
Sonda contendo um microfone e um gerador de estímulos no CAE
Exame não invasivo e de rápida execução
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Emissões Otoacústicas
Transientes
Sinal-clique
Estímulos são apresentados em nível de 80 a 85 dBNPS
Produto de distorção
Dois tons são apresentados à cóclea
1000 a 6000Hz
Avaliação da integridade da função das CCE
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Indicações
Triagem auditiva neo-natal
Pacientes difíceis de serem submetidos a métodos diagnósticos auditivos convencionais
Monitoramento de pacientes em uso de drogas ototóxicas (aminoglicosídeos em crianças em UTIs)
Diagnóstico diferencial de distúrbio sensório-neurais
Monitoramento do nervo coclear na cirurgia do Schwannoma vestibular
Monitoramento do status coclear em pacientes em coma
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Limitações
Distúrbios da orelha externa e orelha média
Perda auditiva superiores a 35 dBNA
Crianças
e adultos ruidosos ou que não colaboram
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Eletrococleografia (ECochG)
Potencial evocado auditivo precoce (de latência curta) que aparece antes de 5 mseg, mesmo com intensidade de estímulos próximas aos limiares psicoacústicos
Permite a obtenção dos eventos bioelétricos da orelha interna e do nervo coclear
Eletrodo ativo – cóclea (sobre o promontório – punção trans-timpânica) ou sobre a membrana timpânica (eletrodo extra-timpânico)
Método simples, rápido, confiável na avaliação objetiva da avaliação auditiva (limiares auditivos objetivos), e na apreciação da fisiologia e fisiopatologia coclear
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Indicações
Diagnóstico e monitoramento da doença de Ménière (hydrops ou hipertensão endolinfática)
Papel importante na indicação de intervenções cirúrgicas (descompressão do saco endolinfático e terapias intra-timpânicas) para o tratamento da doença de Ménière incapacitante
Limitações
Crianças (sedação)
Pacientes adultos não colaboradores
Perdas auditivas severas e profundas
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Potenciais evocados auditivos
 de tronco encefálico (BERA)
Obtenção da atividade 
 eletrofisiológica do sistema ao nível do tronco cerebral, mapeando as sinapses das vias auditivas centrais (nervo coclear – núcleos cocleares – complexo olivar superior – núcleo do lemnisco lateral – colículo inferior – corpo geniculado medial – córtex auditivo)
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5 ondas registradas (sinapses das vias auditivas)
Exame não invasivo (eletrodos de superfície)
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Indicações
Pesquisa objetiva dos limiares auditivos infantis
Checagem dos limiares psicoacústicos em otologia ocupacional e surdez psicogênica
Diagnóstico diferencial de doenças otológicas
Diagnóstico de lesões retrococleares
Estadiamento do coma e auxílio no diagnóstico da morte encefálica
Monitoramento do nervo coclear e do tronco encefálico em cirurgias do schwannoma vestibular e da base do crânio
Limitações: crianças (sedação), colaboração do paciente adulto, perdas auditivas severas e profundas
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Potenciais evocados de estado estável
São repostas eletrofisiológicas a tons contínuos, modulados em amplitudes registradas por eletrodos de superfície
Permite avaliação mais detalhada e objetiva da audição (seletividade de freqüências e objetividade na análise das respostas)
Paciente acordado ou dormindo (sono fisiológico ou induzido)
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Indicações
Crianças pequenas
Pacientes de difícil testagem através da audiometria tonal
Pacientes que simulam perdas auditivas
Limitações
Crianças (sedação)
Colaboração do paciente adulto
Perdas auditivas leves
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Potencial auditivo cognitivo P300
Potencial evocado de longa latência, em torno de 300 mseg, relacionado a vários aspectos do processamento cognitivo
Potencial gerado voluntariamente, de forma ativa, durante o desempenho de uma tarefa específica (≠ ECoG e BERA)
Áreas cerebrais envolvidas – hipocampo e/ou lobo temporal posterior?
Manifestação eletrofisiológica da estratégia do SNC para executar uma tarefa que requer atenção (nível cognitivo)
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Consiste em:
Descriminar dois estímulos acústicos diferentes
Tonais ou vocais (sílabas ou vocábulos)
Apresentados bilateralmente
300 estímulos , sendo 20% estímulos raros e 80% estímulos frequentes 
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Indicações
Portadores de distúrbios do aprendizado
Transtorno de déficit de atenção
Hiperatividade
Limitações: crianças menores de 5 anos de idade
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Métodos diagnósticos de
avaliação das vestibulopatias
Registro dos movimentos oculares (nistagmo)
Eletronistagmografia convencional e computadorizada, vectoeletronistagmografia convencional e computadorizada e videonistagmografia infravermelha
Informam qual o lado lesado; se a vestibulopatia é periférica, central ou mista; identificam o tipo de lesão; aferem a intensidade da lesão, causa e prognóstico e monitorizam a evolução clínica
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Principais dados otoneurológicos nas patologias vestibulares
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Principais dados otoneurológicos nas patologias vestibulares
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Métodos diagnósticos de avaliação das vestibulopatias
Acuidade visual dinâmica, posturografia dinâmica computadorizada, craniocorpografia, prova rotatória sinusoidal harmônica, prova de auto-rotação cefálica e potenciais vestibulares evocados