Aula 12 TN Estresse Metabólico, Sepse e Trauma

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Terapia Nutricional nas 
Doenças do Estresse 
Metabólico/Paciente Crítico
Disciplina: Dietoterapia e 
Suporte Nutricional
Professora: Samara Mesquita
Estresse metabólico
Quando o evento envolve sepse 
(infecção),trauma, queimaduras ou 
cirurgia, a resposta sistêmica é ativada. 
As mudanças fisiológicas e metabólicas 
que se seguem podem provocar choques 
e outros resultados negativos. 
Em parte, as respostas estão relacionadas 
com a idade do paciente, estado de saúde 
prévio, doenças preexistentes, tipo de 
infecção e presença de síndrome da 
multidisfunção orgânica 
Estresse metabólico
O resultado é o catabolismo acelerado do corpo magro ou da massa 
esquelética, o que clinicamente resulta em equilíbrio nitrogenado negativo e 
desgaste muscular. 
FASE DO CHOQUE: Ocorre imediatamente após a lesão física, associado a 
hipovolemia, choque e hipóxia tissular. 
- Diminuição do débito cardíaco e queda de consumo de oxigênio e da 
temperatura corporal. 
- Os níveis de insulina caem como resposta direta ao aumento do 
glucagon, mais provavelmente como um sinal do aumento da produção 
hepática da glicose.
FASE DE FLUXO: Ocorre aumento do débito cardíaco, do consumo de 
oxigênio, da temperatura corporal, do dispêndio de energia e do catabolismo 
total das proteínas corporais, seguido à ressuscitação por aplicação de soros 
e a restauração do transporte de oxigênio. 
Estresse metabólico
Estresse 
metabólico
A IL-6 é secretada pelas células T e por macrófagos para estimular 
a reposta imunológica ao trauma ou outro dano tecidual que possa 
causar inflamação; possui ambas as ações pró-inflamatória e anti-
inflamatória. Admite-se que as citocinas estimulem a captação 
hepática de aminoácidos, a síntese proteica, bem como acelerem a 
desintegração muscular, induzindo a gliconeogênese. 
A IL-1 tem papel importante na estimulação da resposta à fase 
aguda. O nervo vago ajuda a regular a produção de citocina 
através de uma “via anti-inflamatória colinérgica”, com a liberação 
do receptor nicotínico acetilcolina alfa 7 para reduzir o excesso de
atividade das citocinas 
Resposta metabólica
Resposta metabólica
A resposta à lesão é regulada por 
citocinas metabolicamente ativas 
(proteínas pró-inflamatórias) como a 
interleucina-1 (IL-1), IL-6 e o fator de 
necrose tumoral (FNT), que são
liberados pelas células fagocitárias em 
resposta aos danos teciduais, à
inflamação e a algumas
medicações. 
Inanição x Estresse 
metabólico
A inanição caracteriza-se pelo decréscimo do 
gasto de energia, diminuição da gliconeogênese,
aumento da produção de corpos cetônicos e 
decréscimo da gênese de ureia. 
Inversamente, o gasto de energia no estresse é 
acentuadamente aumentado, bem como a 
gliconeogênese, a proteólise, a gênese da ureia. 
A resposta ao estresse é ativada por mediadores 
hormonais e celulares — os hormônios 
contrarregulatórios, como catecolaminas e
cortisol
Síndrome da resposta inflamatória 
sistêmica
.
Inanição x Estresse metabólico
O choque resulta em hipoperfusão intestinal. O intestino hipoperfundido é uma fonte 
de mediadores pró-inflamatórios. 
A hipoperfusão intestinal precoce causa íleo paralítico ou falta de peristaltismo tanto 
no estômago quanto no intestino delgado e as infecções tardias causam uma piora
ainda maior dessa disfunção intestinal. 
Considera-se que a alimentação enteral seja capaz de restaurar a função intestinal e 
influenciar o curso clínico. O mecanismo desse efeito se deve à integridade 
estrutural e funcional aprimorada do intestino
A nutrição enteral (NE) pode influenciar na manutenção das junções apertadas 
entre as células intraepiteliais, estimulando o fluxo sanguíneo e induzindo a liberação 
de fatores tróficos . A manutenção da altura das vilosidades suporta os imunócitos
secretores que compõem o tecido linfoide associado ao intestino 
Inanição x Estresse 
metabólico
Inanição x Estresse metabólico
• Má nutrição relacionada com 
inanição;
• Má nutrição relacionada com 
doença crônica;
• Má nutrição relacionada com 
doença aguda; 
A última categoria inclui aqueles 
pacientes que estão com
SIRS e SMDO e se caracteriza por 
uma resposta intensificada da 
citocina, o que leva, por sua vez, a 
perdas profundas de massa livre de 
gordura.
Terapia Nutricional
Em função da gravidade da doença do paciente, a ingestão oral de alimentos ou líquidos pode estar
extremamente limitada. 
OBSERVAÇÕES:
• Ingestão oral inadequada de alimento e bebida (exigindo outro meio para a administração de
nutriente ou líquido)
• Ingestão oral inadequada ou excessiva de infusão de NE ou NP (para necessidades corporais de
pacientes não ambulatoriais)
• Infusão inapropriada de NE ou NP (p. ex., utilizar NP quando NE é possível)
• Ingestão inadequada ou excessiva de líquido (a partir de infusões intravenosas [IV], soluções de
nutrientes, transportes por sonda)
• Necessidades de nutrientes intensificadas (como proteína para a cicatrização de feridas)
• Ingestão excessiva de carboidrato ( ao alimentar um paciente com má nutrição crônica, com
potencial para síndrome da realimentação, com solução parenteral)
• Valores laboratoriais anormais relacionados com a nutrição
• A função gastrointestinal (GI) alterada (como vômito, diarreia, constipação). 
A terapia de suporte nutricional incorpora 
NE precoce quando possível, distribuição 
apropriada de macro e micronutrientes e o 
controle glicêmico. 
Os resultados favoráveis esperados dessas 
práticas incluem a redução da gravidade da 
doença, decréscimo do tempo de internação 
na UTI e redução da morbidade infecciosa e 
mortalidade em geral. 
Terapia Nutricional
Cuidados Nutricionais
A perda de massa corporal magra e o 
acúmulo de líquido são comuns em 
pacientes de UTI, e a capacidade de 
reconhecê-los, assim como outros 
parâmetros físicos importantes, é 
essencial. 
Em geral, a avaliação do estado nutricional 
do paciente focaliza, na pré-admissão, no 
pré-operatório ou na pré-lesão, a presença 
de qualquer disfunção num sistema 
orgânico, a necessidade de terapia de 
suporte nutricional precoce e as opções
que existem para acesso enteral ou 
parenteral. 
Principais Recomendações
A avaliação nutricional deve ser realizada após a triagem 
nutricional durante as primeiras 48h de admissão na UTI, 
devendo ser repetida a cada 7-10 dias. 
NECESSIDADE ENERGÉTICA:
Utilização da calorimetria indireta (CI) para estimar o gasto 
energético de repouso (GER) e para planejar a oferta calórica 
em pacientes críticos que necessitam de TN. O método deve 
ser empregado sempre que disponível. 
Equações preditivas são consideradas imprecisas para os 
pacientes críticos, podendo subestimar ou superestimar as 
suas necessidades energéticas.
Na falta de um gráfico metabólico para a CI, as necessidades 
energéticas podem ser calculadas como 25-30 kcal/kg/dia 
Principais Recomendações
Principais Recomendações
PROTEÍNA:
A monitorização da oferta proteica em pacientes críticos é recomendada. 
Contudo, ainda é incerto qual é a oferta ótima de proteína e como deve ser 
administrada a esses pacientes. 
Oferta proteica inadequada: influencia no desfecho do paciente crítico, o que 
justificaria seu monitoramento. 
Recomendação entre 1,2-2 g proteína/kg por dia. 
Os dados que contribuíram com essas recomendações demonstram a 
capacidade do corpo em utilizar quantidades crescentes de proteína para 
atender aos requisitos funcionais, impedindo a oxidação das proteínas como 
fonte energética e vencendo a resistência anabólica.
Principais Recomendações
Via preferencial em pacientes críticos:
O uso de nutrição enteral (NE) ao invés de nutrição parenteral (NP), em pacientes 
críticos com indicação de TN.
OUTRAS OBSERVAÇÕES:
• Em pacientes que estejam hemodinamicamente compensados e não 
apresentem disfunção no trato gastrointestinal, o uso de fibras solúveis pode 
ser considerado.
• Não recomenda-seo uso rotineiro de suplementação de glutamina enteral em 
pacientes críticos.
• Com o consumo calórico aumentado, pode haver aumento da necessidade de 
vitaminas do complexo B, particularmente de tiamina e de niacina. 
• O catabolismo e a perda de tecido corporal magro aumentam as perdas de 
potássio, magnésio, ferro e zinco. 
Principais 
Recomendações
Principais Recomendações
Tempo e Vias da Alimentação
• A nutrição enteral (de preferência) deve ser iniciada cedo, nas primeiras 24-48 horas 
da admissão na UTI, e avançadas em direção à quantidade necessária
durante as próximas 48-72 horas; 
• A ingestão de 50% a 65% da quantidade necessária de calorias durante a primeira 
semana de internação é considerada suficiente para alcançar
o benefício médico da NE. 
• A prática é direcionada a pacientes que estão hemodinamicamente estáveis.
• Em ambiente de instabilidade hemodinâmica (necessidade de grandes volumes ou 
uso de agentes com alta dose de catecolamina), alimentação por sonda deve ser 
evitada até que o paciente esteja completamente estável para minimizar o risco de 
lesão isquêmica ou de reperfusão; 
Queimaduras graves 
As metas da terapia de suporte nutricional depois de lesão por queimadura grave incluem a 
minimização da inanição, a prevenção ou a correção de deficiência de nutrientes específicos, a 
provisão de calorias adequadas para satisfazer as necessidades calóricas enquanto se está 
tentando minimizar as complicações metabólicas associadas, restabelecer o equilíbrio 
hidroeletolítico para que haja diurese adequada e homeostase normal. 
Cuidado cirúrgico adequado, controle de infecção e nutrição devem estar disponíveis o mais breve 
possível depois da queimadura. 
Atrasos na admissão em uma unidade especial de tratamento de queimaduras podem ser 
prejudiciais, especialmente para crianças, uma vez que a má nutrição é uma preocupação comum 
A vitamina C, por estar envolvida na síntese de colágeno e na função imunológica, pode ser
necessária em doses bem maiores para acelerar a cura dos ferimentos. Doses de 500 mg, duas 
vezes
ao dia, fazem parte do protocolo de rotina em alguns centros de queimados (Mayes e
Gottschlich, 2003). A vitamina A também é um importante nutriente para manter a função
imunológica e promover a epitelização. A dosagem de 5.000 unidades de vitamina A por 1.000
calorias de NE muitas vezes é recomendada 
Terapia Nutricional
A vitamina C, por estar envolvida na síntese de colágeno e na função imunológica, pode ser
necessária em doses bem maiores para acelerar a cura dos ferimentos. 
• Doses de 500 mg, duas vezes ao dia, fazem parte do protocolo de rotina em alguns centros 
de queimados.
A vitamina A também é um importante nutriente para manter a função
imunológica e promover a epitelização. 
• A dosagem de 5.000 unidades de vitamina A por 1.000 calorias de NE muitas vezes é 
recomendada;
Queimaduras graves 
Cirurgia
• Pacientes pós-operatórios que estão gravemente 
enfermos e internados na UTI devem receber NE precoce, 
a menos que seja absolutamente contraindicado. Esta 
prática depois de cirurgia GI de grande porte está 
associada à redução da infecção e à diminuição do 
período de internação; 
• O uso de fórmulas imunologicamente aprimoradas está 
associado à diminuição das complicações em pacientes 
que tenham passado por cirurgia gastrointestinal. 
• Se a alimentação oral não for possível ou um período 
prolongado de NPT for previsto, um dispositivo de acesso 
para alimentação enteral deverá ser inserido no momento 
da cirurgia. 
Principais Recomendações
As sondas para gastrostomia e jejunostomia combinadas oferecem vantagens 
significativas sobre a gastrostomia padrão porque permitem a drenagem gástrica 
simultânea através do tubo de gastrostomia e da alimentação enteral via tubo ou 
sonda jejunal. 
Efeito da utilização de óleo de peixe com terapia nutricional para melhorar 
resultados cirúrgicos em adultos mais velhos depois de cirurgia de grande porte: 
redução de inflamação sistêmica, perda de músculo magro e perda de peso;
O momento da introdução de alimentos sólidos após a cirurgia depende do estado 
de alerta do paciente e da condição do trato GI. Uma prática geral tem sido a 
progressão durante um período de várias refeições a partir de líquidos simples a 
alimentos liquidificados e, finalmente, a alimentos
sólidos. 
Os pacientes cirúrgicos podem ser alimentados com uma dieta regular de 
alimentos sólidos em vez de uma dieta exclusiva de líquidos – VER TOLERÂNCIA. 
OBRIGADA
Email:
samararosa@professor.uniateneu.edu.br
Redes sociais
(@samara.mesquita_nutricionista)
REFERÊNCIAS:
ROSSI, L.; POLTRONIERI, F.(org). Tratado de Nutrição e Dietoterapia/1.ed. Rio de Janeiro: Guanabara 
Koogan, 2019. 1112 p. ISBN 978-85-277-3546-9;
FERNANDES, Frederico Leon Arrabal et al. Recomendações para o tratamento farmacológico da 
DPOC: perguntas e respostas. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 43, p. 290-301, 2017.
MAHAN, L.K.; ESCOTT-STUMP, S. KRAUSE Alimentos, Nutrição e Dietoterapia. Rio de Janeiro: Roca, 
2022
Manual Orientativo: Sistematização do Cuidado de Nutrição / [organizado pela] Associação Brasileira de 
Nutrição ; organizadora: Marcia Samia Pinheiro Fidelix. – São Paulo : Associação Brasileira de Nutrição, 
2014.
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Guia de nutrição para pacientes e 
cuidadores: orientações aos pacientes / Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. - 3a 
ed. - Rio de Janeiro: Inca, 2015. 
ALVES, Juliana Tepedino Martins et al. Diretriz BRASPEN de terapia nutricional no paciente com 
doenças neurodegenerativas. Braspen Journal, v. 37, n. 2, Supl 2, p. 2-34, 2023.
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	Slide 5: Estresse metabólico
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	Slide 7: Resposta metabólica
	Slide 8: Inanição x Estresse metabólico
	Slide 9: Síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
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	Slide 11: Inanição x Estresse metabólico
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