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UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
INTRODUÇÃO
É qualquer ação de higienizar as mãos para prevenir a transmissão de microrganismos e
consequentemente evitar que pacientes e profissionais de saúde adquiram infecções relacionadas à
assistência à saúde (BRASIL, 2013). Nenhuma outra medida de higiene pessoal tem impacto tão positivo
na prevenção da infecção cruzada quanto a higienização das mãos.
De acordo com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), tem-se:
● Higiene simples das mãos: água e sabonete comum, sob a forma líquida.
● Higiene antisséptica das mãos: água e sabonete associado a agente antisséptico.
● Fricção antisséptica das mãos com preparação alcoólica: Aplicação de preparação alcoólica
(antisséptico) nas mãos, sem a necessidade de enxágue e secagem.
● Preparação alcoólica para higiene das mãos sob as formas gel, espuma e outras: Preparações
contendo álcool, na concentração final mínima de 70% com atividade antibacteriana comprovada.
Recomenda-se que contenha emolientes em sua formulação para evitar o ressecamento da pele.
FINALIDADE
É o processo que tem por finalidade remover a sujidade e a microbiota transitória da pele (mãos)
QUANDO HIGIENIZAR
Fonte: ANVISA
MATERIAL: HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS
● Pia de fácil acesso com água corrente
● Sabão líquido
● Toalhas de papel
● Lixo comum
● Antisséptico líquido, gel ou espuma para higienização das mãos com fricção.
TÉCNICA: HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS COM ÁGUA E SABÃO
Ação Justificativa
1. Avaliar a superfície das mãos identificando rachaduras ou
lesões na pele ou cutículas. Relatar e cobrir as lesões
antes de prestar qualquer cuidado ao paciente;
●Lesões na pele podem conter alta
concentração de microrganismos
2. Avaliar a superfície das mãos buscando por sujeiras
densas;
●A higienização das mãos deverá ser
prolongada.
3. Verificar as unhas quanto ao comprimento; ●Os profissionais de saúde devem ter
unhas curtas e lixadas.
4. Remover anéis, alianças, pulseiras, relógio e fitinhas; ● Facilita a remoção de microrganismos
transitórios e residentes, fornecendo
acesso total aos dedos, mãos e punhos.
O uso de anéis aumenta o número de
microrganismos nas mãos.
5. Dobrar as mangas compridas; ● Evitar molhar jaleco ou uniforme.
6. Umedecer as mãos em água corrente, a partir dos punhos
na direção dos dedos;
●O fluxo de água deve ser da área menos
contaminada até a área mais
contaminada, levando os
microrganismos para dentro da pia.
7. Não permitir que a água respingue no uniforme; ● Pode haver transferência de
microrganismos para as roupas através
dos respingos de água. O interior da
pia é considerado área contaminada. Se
as mãos tocarem a pia durante a
lavagem deve-se repetir o
procedimento.
8. Interromper o fluxo de água, caso seja controlada pelos
pés, joelhos ou cotovelos. Para torneira manual, fechar a
torneira com papel toalha;
● Evitar contaminação das mãos
posterior a higienização.
9. Dispensar produto (sabão líquido) suficiente para cobrir
as mãos;
● Permitir remoção necessária de sujeira
e microrganismos.
10. Friccionar as mãos conforme recomendação ANVISA
(figura ilustrativa de 2 a 7);
● Facilita a distribuição do produto.
11. Abrir o fluxo de água, caso seja controlada pelos pés,
joelhos ou cotovelos;
● Evita contaminar as mãos
12. Retirar o sabão das mãos com as pontas dos dedos
voltados para cima, sentido ponta dos dedos cotovelo;
● Evita contaminar as mãos
13. Secar completamente, utilizando toalhas de papel
descartável;
● NÃO USAR TOALHAS DE TECIDOS,
pois são suscetíveis à contaminação.
Secar a área mais limpa (dedos) para a
área menos limpa (punho), evitando
contaminação.
14. Desligar torneira manual usando toalha de papel e
descartar em lixo comum.
● Evitar contaminar as mãos.
15. Avaliar as superfícies das mãos buscando sinais de
sujeira.
●Determina se a lavagem das mãos está
adequada.
RECOMENDAÇÕES A SEREM SEGUIDAS
Fonte: ANVISA
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
1. Informar qualquer irritação na pele provocada pelo uso de sabões ou antissépticos.
2. O uso de antisséptico é indicado quando elas não estão visivelmente sujas.
3. Mantenha as unhas curtas e sem esmalte.
4. Utilizar luvas de borracha para uso doméstico, se necessário, a depender da atividade realizada (evitar
cortes e abrasões).
5. Utilizar hidratante após o término do período de trabalho evitando ressecamento da pele e manutenção
da integridade.
REFERÊNCIAS
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução: Ritomy et al. 11ª
Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2024.
TIMBY, Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.
Tradução: UNICOVSKY, Margarita Ana Rubin. 10ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária / Controle de Infecção – Higienização das Mãos.
Elaborado por Professores: Denise Lucon, Flávia Janólio, Lígia
Lemos e Maria do Carmo. Data da Criação 2002.1
Revisado por Professores: Data da última
Revisão 2024.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: USO DE LUVA ESTÉRIL
INTRODUÇÃO
Sempre que houver possibilidade de contato com sangue, saliva contaminada por sangue, contato
com a mucosa ou com superfície contaminada, o profissional deve utilizar luvas. Embora as luvas
não protejam contra perfurações de agulhas, está comprovado que elas podem diminuir a penetração
de sangue em até 50% do seu volume. As luvas não são necessárias no contato social, tomada do
histórico do paciente, medição da pressão sanguínea ou procedimentos similares.
O uso de luva estéril é uma técnica empregada no dia a dia de muitos profissionais da área da saúde,
sejam enfermeiros, técnicos ou auxiliares de enfermagem, instrumentadores cirúrgicos e médicos,
especialmente os cirurgiões e seus assistentes. Por estas razões, deve sempre ser realizada com
extrema atenção, de modo a não haver contaminação, não ferir princípios científicos e não ocorrer
quebra da assepsia .
Existem dois métodos para se calçar luvas estéreis: método aberto e método fechado. Em geral,
enfermeiros que trabalham em enfermarias utilizam o método aberto antes de procedimentos como
trocas de curativo ou inserção de cateter urinário. Na técnica da luva aberta, suas mãos deslizam até o
fim da luva além do punho do avental (se utilizado). Já o método fechado, realizado após aplicação
de avental estéril, é praticado em centros cirúrgicos e áreas de procedimentos especiais. Na técnica de
luva fechada, suas mãos continuam dentro da luva e não tocam os punhos. Os punhos das luvas são
colocados por fora do avental cirúrgico (Figura 1). Certifique-se de selecionar o tamanho correto; a
luva não pode ficar tão estirada ao ponto de se romper facilmente, porém deve estar firme o suficiente
para que você consiga pegar objetos com facilidade.
Figura 1. Punhos da luva estéril colocados sobre os punhos do avental/roupão cirúrgico.
FINALIDADE
Barreira de proteção microbiológica, com o objetivo de evitar contaminações e proporcionar
segurança para o paciente e para o profissional que estiver realizando o procedimento.
UTILIZAÇÃO DA LUVA ESTÉRIL
Sempre que houver a necessidade de manipulação de área estéril ou, em procedimento estéril que
exija a sua utilização.
Delegação e colaboração:
A assistência com procedimentos que incluem aplicação e remoção de luvas estéreis pode ser
delegada aos auxiliares de enfermagem. Todavia, a maioria dos procedimentos que requerem uso de
luvas estéreis não pode ser delegada. Enfermeiros os orientam sobre o motivo de as luvas estéreis
estarem sendo utilizadas para um procedimento específico.
PRECAUÇÕES PARA O USO DE LUVAS EM GERAL
● Inspecione a superfície das mãos para perdas de continuidade ou cortes na pele e cutículas.
Cubra lesões de pele com curativo antes de prestar cuidados. Se as lesões forem muito grandes
para serem cobertas, você poderá ser proibido de prestar cuidados.
● Inspecione as mãos para sujidades visíveis.
● Inspecione a condição das unhas. As extremidades naturaiscom impermeável, toalha
ou saco de lixo;
30. Voltar o paciente em decúbito dorsal;
31. Retirar luvas e lavar as mãos para proceder à higiene
íntima.
TÉCNICA: HIGIENE ÍNTIMA ou EXTERNA NA MULHER
Ação Justificativa
1. Calçar as luvas;
2. Colocar em posição litotômica protegendo-o com
lençol em diagonal;
3. Verificar presença de fezes e, se necessário, limpar
com papel higiênico ou compressa úmida; trocar as
luvas de procedimento;
● Retirar as fezes para iniciar a
higienização.
4. Proteger a região inguinal com compressas, se
disponível.
● Evitar sujar área limpa da perna
quando região inguinal for
higienizada.
● A compressa pode ser utilizada
inclusive para secagem posterior
da genitália. (Utilizar se
disponível na unidade)
5. Irrigar a vulva com água, ensaboar a região pubiana,
com movimentos circulares, da parte distal para
proximal;
6. Realizar limpeza da região inguinal distal e após
proximal (movimento único, cima para baixo)
7. Lavar grandes lábios e irrigar com água desde o púbis;
8. Afastar os grandes lábios, irrigar a área, lavar meato
urinário apenas com gaze umedecida em água (sem o
sabão);
9. Lavar com água e sabão: pequenos lábios e intróito
vaginal, no sentido anteroposterior, sem atingir o ânus;
10. Enxaguar a região com água limpa;
11. Secar região, antes de fechar os grandes lábios (meato,
pequenos lábios e intróito);
12. Irrigar a região perianal de cima para baixo, lavar com
água e sabão e secar;
13. Enxugar toda região genital externa com gaze ou
compressa, podendo utilizar as compressas da região
inguinal;
14. Retirar aparadeira.
TÉCNICA: HIGIENE ÍNTIMA ou EXTERNA NO HOMEM
Ação Justificativa
1. Calçar as luvas;
2. Colocar em posição dorsal protegendo-o com lençol em
diagonal.
● Privacidade do paciente
3. Verificar presença de fezes e, se necessário, limpar com
papel higiênico ou compressa úmida; trocar as luvas de
procedimento;
● Retirar as fezes para iniciar a
higienização.
4. Proteger a região inguinal com compressas;
5. Irrigar toda região, ensaboar a região pubiana com
movimentos circulares, da parte distal para proximal;
6. Realizar limpeza da região inguinal dista e após
proximal (movimento único, cima para baixo)
7. Irrigar novamente para retirada do sabão;
8. Retrair o prepúcio (em pacientes circuncidados), iniciar
a limpeza, umedecendo desde o meato, limpar com gaze
umedecida sem sabão, quantas vezes for preciso;
9. Lavar com sabão a glande e bálamo-prepucial;
10. Enxaguar a região e secar;
11. Retornar o prepúcio para região original (se for o caso);
12. Ensaboar, lavar e enxaguar o corpo do pênis (sentido
glande para base do pênis) e bolsa escrotal;
13. Ensaboar, lavar e enxaguar região perianal e ânus;
14. Secar toda região úmida com as compressas laterais ou
toalha de banho.
15. Retirar a aparadeira.
OBSERVAÇÕES
• A higiene íntima deve ser realizada de acordo com a prescrição de enfermagem e sempre após as
eliminações, em pacientes acamados e com presença de lesão de pele
• Na presença de lesões de pele, deve ser realizada antes do curativo
• Na presença de lesões de pele infectada, deve ser realizada com clorexidina degermante 2%,
imediatamente antes do curativo
• O paciente pode realizar sua higiene com orientação e supervisão do profissional caso não apresente
alteração no autocuidado
• Atente para o descarte do lixo: pode variar de acordo com a condição do paciente. Por exemplo,
paciente em isolamento, paciente com lesão de pele, paciente com pele íntegra (PGRSS).
FINALIZAÇÃO DO PROCECIMENTO
Ação Justificativa
1. Calçar as luvas;
2. Hidratar a pele com movimentos circulares; ● Se não foi realizado anteriormente.
3. Colocar a fralda geriátrica se necessário;
4. Vestir o paciente e aparar as unhas se necessário;
5. Realizar limpeza concorrente e colocar a fronha no
travesseiro;
6. Arrumar a cama com técnica padronizada;
7. Realizar a limpeza concorrente no restante da unidade
do paciente;
8. Recolher os materiais e recompor a unidade;
9. Retirar as luvas e lavar as mãos;
10. Checar o horário da higienização na prescrição de
enfermagem e realizar as anotações em impresso
próprio, registrando aspectos da pele, sujidade do
couro cabeludo, presença de lesões e secreções.
Assinar e carimbar suas anotações.
OBSERVAÇÕES
• Durante o procedimento, devem ser observadas as condições da pele e das saliências ósseas, para
evitar lesão; em seguida, registrar na anotação de enfermagem e instituir medidas de prevenção
• Toda vez que o profissional sair da beira do leito, elevar a grade de proteção
• Sempre que necessário, desprezar a água da bacia, higienizar a bacia e trocar as luvas de
procedimento
• Se paciente idoso, evitar fricção, pois sua pele é mais suscetível à lesão
• Sempre que o paciente tiver condições, estimular o autocuidado
• No momento da higienização de mãos e pés, aproveitar para cuidar das unhas, cortando e lixando, se
necessário
• Após o término do banho no leito, realizar a limpeza concorrente do leito, de mobiliários e
equipamentos
• Trocar todos os curativos e fixações conforme a prescrição de enfermagem imediatamente após o
término do banho
• Em caso de pacientes com lesões de pele extensas (p. ex., queimaduras, Stevens-Johnson ou pênfigo
bolhoso), modifique o banho, utilizando material estéril (LAP), clorexidina degermante, frascos de
1.000 mL de água destilada ou SF 0,9% morno e material para curativo oclusivo (compressa, rayon de
rolo, gaze de rolo e atadura e cobertura prescrita)
• Nos casos em que o paciente for orientado somente sobre o banho, e nenhum profissional de
enfermagem acompanhar o procedimento, o auxiliar ou técnico de enfermagem responsável deve
checar, ao término do procedimento, a conformidade de sua realização
• Em banho pré-operatório, utilizar clorexidina degermante 2% e realizar até 6 h antes do procedimento
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
CARMAGNANI, Maria Isabel Sampaio et al.. Procedimentos de enfermagem: guia prático. 2ª
edição. Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2019.
POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução: Ritomy et al. 11ª
Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2024.
TIMBY, B. K.. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Tradução:
UNICOVSKY, Margarita Ana Rubin. 10ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Elaborado por Professores: Andréia Centenaro e Denise
Lucon Data da Criação 2002
Revisado por Professores: Carla Viviane . Data da última
Revisão 2024.1
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO
INTRODUÇÃO
“A região da cabeça e do pescoço acomoda diferentes estruturas, o que torna o seu exame mais
complexo, exigindo conhecimento clínico e habilidade no uso de equipamentos específicos, para uma
avaliação detalhada. A coleta sistemática dos dados qualitativos ou subjetivos, incluindo os sintomas, é
realizada por meio da observação e anamnese, ou entrevista clínica, e dos dados quantitativos ou
objetivos (sinais), por meio de técnicas de verificação, como o exame clínico. Os métodos propedêuticos
utilizados para avaliar a região são a inspeção e a palpação.” - Manual de Exame Físico, 8: Exame
Físico da Cabeça e do Pescoço| Fernando Veiga Angélico Júnior and Aspásia Basile Gesteira
Souza,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535290998
ESTRUTURAS A SEREM AVALIADAS
A cabeça pode ser dividida em crânio e face. A face compreende os olhos, orelhas, nariz, boca,
bochechas, queixo, todas as estruturas osteocartilaginosas e musculocutâneas associadas, além de alguns
seios paranasais (maxilares, etmoidais anteriores e frontais). O crânio compreende todos os ósseos da
caixa craniana e as estruturas musculocutâneas associadas.
MATERIAIS
• Bandeja contendo:
• Álcool 70%
• Algodão
• EPI’s (luvas de procedimento, máscara e gorro)
• Espátula
• Laterna para avaliação pupilar
• Otoscópio
• Pente
• Saco para descarte
PROCEDIMENTO INICIAL
Ação Justificativa
1. Verificar necessidade de realização do exame físico;
2. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
3. Apresentar-see explicar o procedimento ao paciente; ● Orientar quanto ao procedimento.
4. Pesquisar junto ao paciente a ocorrência de traumatismo craniano; ●Verificar se há possibilidade em
realizar o exame ou adiá-lo
5. Manter privacidade do paciente;
6. Ajudar o paciente a sentar-se no leito e manter cabeça erguida;
7. Expor região do pescoço; ● Facilitar a realização do
exame físico
8. Posicionar-se de frente para o paciente;
EXAME FÍSICO CABEÇA E PESCOÇO
ANAMNESE CABEÇA E COURO CABELUDO
• Cefaleia: observar localização, início, duração, frequência, aguda ou crônica, gradual ou súbita,
tipo de dor (pulsátil ou em peso), leve, moderada e intensa, fatores desencadeantes, fatores associados,
fatores que pioram a dor, doenças anteriores, uso de medicações, tratamentos anteriores.
• Lesão Craniana ou golpe na cabeça: início, situações de risco, como estava antes (síncope,
lipotimia, convulsão, tontura, sensação de cabeça oca), perdeu a consciência antes de cair ou vice-versa,
doenças anteriores (cardíaco, diabete, epilepsia, localização);
• Tonteira: sensação de cabeça oca e flutuante ou uma sensação de queda;
• Vertigem: sensação de rotação do ambiente ou da pessoa início (brusco ou gradual) ocorreu após
mudança de posição, fatores associados, determinação do que a pessoa diz (sensação do ambiente
rodando).
9. INSPECIONAR: ANORMALIDADES
● Cabeça erguida/linha média do tronco;
● Ligeira assimetria é normal;
● Tamanho, forma e contorno;
● Cabelos: textura, coloração, distribuição e alopecia;
● Couro Cabeludo: liso, sem descamações, lesões, boa higiene,
sem parasitas.
● Tamanho/Formato: Normocefálico: crânio simétrico e
arredondado, proporção adequada em relação ao tamanho do corpo;
● Tipo de fácies: hipocrática, renal, leonina, dentre outras.
• Cabeça lateralizada: perda
auditiva; ou fraqueza muscular
no pescoço
• Assimetria facial unilateral:
paralisia do nervo facial e/ou
acidente vascular encefálico
Fonte: Campana, 2019.
• Assimetria da boca: lesão do
nervo trigêmeo;
• Face “lua cheia”: Síndrome de
Cushing, Hipotireidismo;
• Traumatismo, Acromegalia;
• Cabelos secos e quebradiços:
deficiência nutricional;
• Sujidade, seborreia;
• Pediculose;
• Inflamações: foliculites,
abcessos;
• Alopecia.
• Tamanho / Formato:
- Macrocefálico: cabeça
anormalmente grande;
- Microcefálico: cabeça
anormalmente pequena.
10. PALPAR: ANORMALIDADES
Deslizar as polpas digitais em toda extensão do crânio; no sentido
fronto-occipital e temporo- parietal;
• Fratura: edema, depressão;
• Sensibilidade: hematoma,
espessamento, endurecimento e
artrite temporal.
Palpar artérias temporais – observar trajeto, elasticidade e sensibilidade;
Avaliar a articulação temporomandibular;
• Avaliar movimentos
suaves e normais sem limitações
ou hipersensibilidade; Avaliar
crepitação.
OBSERVAÇÕES
"Examine e registre o aspecto de adornos (piercing, alargadores), implantes e tatuagens em couro
cabeludo, face, supercílios, columela, orelhas, lábios, língua, dentes e gengivas." - Manual de Exame
Físico, 8: Exame Físico da Cabeça e do Pescoço| Fernando Veiga Angélico Júnior and Aspásia Basile
Gesteira Souza,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535290998
ANAMNESE OLHOS
• Visão: fotofobia, cegueira noturna, embaçamento, perda da visão, diplopia, estrabismo
• Secreção: lacrimejamento, conjuntivite
• Vermelhidão;
• Uso de óculos ou lente, patologias e tratamentos anteriores.
• Edema
11. INSPECIONAR: Estática e Dinâmica ANORMALIDADES
• Pálpebras e cílios: tecido frouxo, abertura simétrica,
implantação e distribuição regular dos cílios;
• Globo Ocular: eixo anteroposterior, desvio lateral
paralelamente;
• Conjuntiva Ocular e Esclera: Umidade, cor esbranquiçada e
clara;
• Córnea: lisa e transparente;
• Íris e Pupilas: pigmentação variada, pupila com diâmetro de 2 a
4 milímetros, reflexo pupilar presente;
• Conjuntiva Palpebral: vermelha, lisa;
• Sobrancelhas simétricas: tamanho e movimentação.
• Edema: local ou
patologias renais, xantelasma,
ptose, blefarite, hordéolo, calázio
• Exoftalmia, Enoftalmia;
• Conjuntivite, Icterícia,
Pterígio;
• Arco senil, processos
ulcerosos;
• Anisocoria, midríase,
miose;
• Palidez, Conjuntivite;
• Assimetria: Distúrbio
hormonal, depilação, paralisia do
nervo facial.
12. PALPAR: ANORMALIDADES
Ficar em frente ao cliente, no nível de cada olho “olho no olho”;
Solicitar o fechamento das pálpebras e examinar superfície externa;
Observar fechamento completo; • Ptose palpebral
Comprimir as pálpebras com o polegar e indicador em pinça; • Edema palpebral
Abrir os olhos, tracionar a pálpebra inferior para exame das
conjuntivas;
Palpar área da glândula lacrimal, ductos nasolacrimais.
ANAMNESE NARIZ
• Alteração do olfato;
• Obstrução, coriza;
• Uso de descongestionante nasal;
• Resfriados frequentes;
• Dor nos seios paranasais;
• Traumatismos;
• Alergias;
• Parosmia
Fonte: Jensen, 2013.
13. INSPECIONAR: ANORMALIDADES
● Nariz: simetria, permeabilidade, respiração não ruidosa, ausência
de secreção e lesões, coloração;
● Seios Paranasais: sensibilidade normal à palpação, ausência de
secreção nasal.
• Assimetria, obstrução,
inflamação, sensibilidade,
secreção (característica),
sujidade;
• Hipersensibilidade à
palpação
14. PALPAR: ANORMALIDADES
● Posicionar – se em frente ao cliente;
● Palpar com o polegar e o indicador a pirâmide nasal;
● Elevar a ponta do nariz para avaliação;
● Comprimir com os polegares: seios frontais, seios maxilares;
● Comprimir com os dedos mínimos: asas lacrimais para examinar
os seios etmoidais.
ANAMNESE ORELHAS
• Audição;
• Dor;
• Secreção;
• Infecções;
• Perda auditiva;
• Tinidos;
• Higiene.
15. INSPECIONAR: ANORMALIDADES
● Pele íntegra;
● Orelha externa simétrica, nivelada, pele lisa, móvel, sem
nódulo;
● Sensibilidade normal;
● Secreção
● Corpo estranho
● Acuidade auditiva preservada.
●Realizar otoscopia inserindo delicadamente no meato acústico,
segurando o cabo com uma das mãos, enquanto traciona o pavilhão
auditivo para cima e para trás (adultos) e para baixo e para trás
(crianças), com a outra mão, para retificar o trajeto do conduto
auditivo.
●Observar coloração do conduto, presença de pelos, cerúmen e a
membrana timpânica quanto coloração e sinais de perfuração e/ou
hiperemia.
• Processos inflamatórios;
• Acúmulo de Cerume;
• Dor: infecção de ouvido
médio, mastoidite;
• Alterações anatômicas:
trauma, congênita;
• Perda da acuidade
auditiva.
16. PALPAR:
Posicionar-se ao lado do paciente;
Pressionar a região pré e pós auricular;
ANAMNESE BOCA E OROFARINGE
• Paladar;
• Edema ou retração gengival;
• Condições dos dentes;
• Uso de próteses;
• Úlceras;
• Faringite;
• Hemorragia gengival;
• Disfagia;
• Higiene.
17. INSPECIONAR: ANORMALIDADES
● Lábios: simétricos, rosados, lisos sem lesões;
● Dentes: 32, lisos, brancos, brilhantes e firmes;
● Gengiva e mucosa oral: rosa, macia, lisa e úmida;
● Língua: úmida, avermelhada, no dorso, rosada ventralmente
com presença de veias;
● Palato duro: esbranquiçado em forma de cúpula;
● Palato mole: rosa clara e lisa;
● Orofaringe: tecido rosado e liso, úvula central, amídalas não
visíveis.
• Cianose ou Palidez;
• Ressecamento ou
Fissuras;
• Herpes labial;
• Ausência, Má
condições de higiene, Cáries,
doença periodontal;
• Edema e Coloração
vermelha - escura, Estomatites,
Sangramento;
• Língua saburrosa,
língua seca e acastanhada,
desvio ou limitação de
movimento, glossite;
• Exsudato transparente,
amarelo ou verde, mucosa
avermelhada e congesta,
halitose.
18. PALPAR: ANORMALIDADES
Posicionar o paciente sentado ou deitado, retirar próteses; 
Pedir o cliente para fechar a boca – lábios;
Trincar os dentes e sorrir - oclusão dentária;
Abrir a boca e observar se arcada dentária está completa;
Retrair os lábios superior e inferior – mucosa;
Retrair a bochecha com a mão enluvada ou abaixador de língua;
Palpar as bochechas com o dedo indicador (externo) e polegar (interno);
Palpar as gengivas;
Pedir ao cliente para elevar a língua e colocar a ponta no palato;
Inclinar a cabeça para trás, abrir a boca e exteriorizar a língua, auxiliar
comuma espátula – palato e orofaringe.
ANAMNESE PESCOÇO
• Dor;
• Rigidez;
• Edema;
• Gânglios;
• Linfonodos;
• Patologias anteriores
19. INSPECIONAR: ANORMALIDADES
● Pescoço: ligeiramente hiperestendido, ausência de massas ou
assimetria, amplitude total sem desconforto, alinhamento da traqueia;
● Linfonodos: não são palpáveis e visíveis;
● Tireoide: pequena, lisa e sem nódulos;
● Veias e artérias são achatadas.
• Edema: infecções locais,
trauma;
• Massa Aumentada:
infecção, malignidade, ou
benignidade;
• Aumentada: tireoidite,
disfunção, malignidade;
• Distensão das veias:
aumento da PVC, obstrução
arterial.
20. PALPAR: ANORMALIDADES
Manter o cliente sentado com a cabeça erguida;
Solicitar ao cliente que movimente o pescoço no sentido anteroposterior
e latero-lateral;
Palpar com os dedos em extensão os linfonodos occipitais, pós
auriculares, pré –auriculares; parótideos e retro faríngeo;
Palpar com os dedos em garra os linfonodos submandibulares e
submentonianos;
Palpar com os dedos em pinça os linfonodos cervicais;
Palpar com as polpas dos dedos a tireoide por trás, circundando o
pescoço do paciente, usar a mão direita para palpar o lobo esquerdo e
vice-versa;
Palpar com as polpas digitais as artérias carótidas.
OBSERVAÇÕES
"Solicite a remoção de prótese dentária ou aparelho móvel, apenas no momento do exame. E, ao usar o
abaixador, oriente o paciente para relaxar a língua e abrir a boca. Introduza o afastador até a metade da língua,
evitando o desencadeamento do reflexo nauseoso." -Manual de Exame Físico, 8: Exame Físico da Cabeça e do
Pescoço| Fernando Veiga Angélico Júnior and Aspásia Basile Gesteira
Souza,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535290998
PROCEDIMENTO FINAL
Reposicionar o paciente;
Organizar o material e ambiente;
Descartar as luvas;
Lavar as mãos;
Realizar registro de Enfermagem no prontuário
REFERÊNCIAS
ANGÉLICO JÚNIOR, F. V.; SOUZA, A. B. G.. Manual de Exame Físico. 1ª Ed. Rio de Janeito, RJ:
Elsevier, Disponível em: https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535290998
JARVIS, Carolyn.... [et al.]. Exame físico e avaliação de saúde para enfermagem. 6ª Ed. Rio de
Janeiro, RJ: Elservier, c2012. 880 p.: il.; 28 cm.
JENSEN, Sharon. Semiologia para Enfermagem : Conceitos e Prática Clínica. 1ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan. 2013.
POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. 8ª edição. Rio de Janeiro,
RJ: Elsevier, 2013. 1391 p.: il.; 28 cm.
TIMBY, Barbara K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 10ª.
Ed. Porto Alegre, RS: Artmed. 2014. 950p.
http://pesquisa.fnac.pt/ia73762/Sharon-Jensen?SID=58f759fd-a491-7de6-a381-f82c012acf4f&UID=0B1708884-F8FB-F27A-D0EB-704C2A5DE905&Origin=FnacAff&OrderInSession=0&TTL=070220171603
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: EXAME FÍSICO DO SISTEMA CARDIOVASCULAR
INTRODUÇÃO
O sistema cardiovascular é composto pelo coração e pelos vasos sanguíneos. Os vasos sanguíneos estão
dispostos em duas alças contínuas, a circulação pulmonar e a circulação sistêmica. Quando o coração
contrai, ele bombeia sangue simultaneamente para essas duas alças.
Os distúrbios cardiovasculares acometem grande parte da população adulta mundial. As manifestações
clínicas das doenças cardiovasculares podem se originar no próprio coração, como o infarto agudo do
miocárdio, ou em outros órgãos que enfrentam as consequências do mau funcionamento desse órgão,
como pulmão, rins, vasos sanguíneos e cérebro.
A avaliação do sistema cardiovascular deve ser realizada a partir de dados obtidos na anamnese do
paciente, no exame físico e em outros recursos diagnósticos
FUNÇÕES CARDIOVASCULARES
• Transporte de O2 e CO2;
• Transporte de nutrientes e escórias;
• Distribuição de hormônios
• Termo regulação;
• Manter pressão arterial.
MATERIAIS
Bandeja contendo:
• Álcool 70%
• Algodão
• EPI’s (luvas de procedimento, máscara e gorro)
• Esfigmomanômetro com braçadeira de tamanho adequado e calibrado;
• Estetoscópio com diafragma e campânula;
• Impresso para anotações.
• Relógio com ponteiro de segundos ou um cronômetro;
PROCEDIMENTO INICIAL
Ação Justificativa
1. Verificar necessidade de realização do exame físico;
2. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
3. Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente; ● Orientar quanto ao procedimento.
4. Manter privacidade do paciente;
5. Manter ambiente silencioso, aquecido e iluminado;
6. Posicionar-se ao lado direito do paciente; ● Facilitar a realização da
palpação e ausculta.
7. Mensurar sinais vitais; ● Evidenciar o bom
funcionamento da função corporal
8. Verificar presença de edema e presença de câimbras; ● Sinal de Godet ou do cacifo.
Quando positivo, indica edema
importante, e é um dos sinais de
insuficiência cardíaca ou renal. É
classificado em cruzes (+), de acordo
com o grau do afundamento da pele,
à compressão por 5 segundos: 2 mm
(+); 4 mm (++); 6 mm (+++); 8 mm
(++ ++).
ANAMNESE
Manifestações clínicas mais comuns das doenças cardiovasculares
Falta de ar (dispneia), fadiga, dor no peito (precordialgia), desconforto no peito, palpitações, desmaio,
edemas, variações na pressão arterial (PA) e na frequência cardíaca, diurese, cianose e alterações periféricas.
Especificar as perguntas de acordo com o sistema avaliado e seus dados subjetivos, por exemplo:
• O senhor já apresentou alterações no coração, como: infarto; angina; acidente vascular encefálico
(“derrame”)? Fez cirurgia? Usa medicamentos?
• Faz uso de outras drogas, ingesta abusiva de bebida alcoólica, cigarros?
• Tem problema de circulação nas pernas?
• Fez cateterismo cardíaco, eletrocardiograma, ecocardiograma ou outro exame do coração?
• Pais, irmãos e tios com alterações cardiovasculares?
• Foi diagnosticado com colesterol alto (dislipidemia), hipertensão, obesidade, diabetes, lúpus ou outra
doença crônica? Usa medicamentos? Qual a dose?
• Apresentou, nos últimos meses: dor no peito irradiando para o braço e pescoço; palpitações; desmaio
ou tontura; cansaço; edema nos pés; tosse seca; diminuição no volume da urina?
• Apresenta falta de ar quando se deita? Precisa dormir com dois travesseiros ou sentado (ortopneia)?
• Notou unhas ou lábios arroxeados (cianose)?
• Acorda para urinar (nictúria)?
REALIZAÇÃO DO EXAME
9. INSPECIONAR: ANORMALIDADES
• Despir o tórax do paciente;
• Observar abaulamentos, retrações e coloração do tórax;
• Inspecione as veias jugulares externas: ausência de estase
jugular (ingurgitamento);
Legenda: Avaliação da presença de estase jugular
(Fonte: Barros, 2021)
• Observar o ictus cordis (impulso apical) pode ser
visualizado em indivíduos magros e não observado em pacientes
obesos, mulheres ou paredes espessas. Quando visível, ele ocupa o
4º ou 5º espaço intercostal, sobre ou medialmente à linha
hemiclavicular;
• Observar levantamento sistólico;
• Observar pulsações epigástricas;
• Dor ou cãibras nas pernas;
• Alterações cutâneas nos
braços ou pernas;
• Edema;
LEGENDA: A-Segundo espaço intercostal direito (Foco aórtico), B-Processo xifoide
(Foco tricúspide), C-Ictus cordis (Foco mitral), D-Segundo espaço intercostal
esquerdo (Foco pulmonar).
Fonte: VEIGA, 2019
10. PALPAR: ANORMALIDADES
Palpar a artéria carótida bilateralmente com os dedos indicador e médio;
• Fratura: edema, depressão;
• Sensibilidade: hematoma,
espessamento, endurecimento e
artrite temporal.
Palpar a região do precórdio utilizando a face palmar dos quatros dedos: • Presença de levantamento
sistólico;
Palpar suavemente a região do ápice;
Palpar a borda esternal esquerda (região média do coração);
Palpar a região da base;
Utilizar a polpa digital e palpar o impulso da ponta do coração ou ictus
cordis e identificar tamanho, amplitude e duração;
• Se for palpado mais abaixo do 5º
espaço intercostal ou mais para a
esquerda pode ser sugestivo de
uma cardiomegalia (aumento do
tamanho do coração).
• Em pacientes com mamas
grandes, obesidade, parede
torácica muito musculosa ou com
aumento do diâmetro
anteroposterior do tórax, a
palpação do ictuspode ser difícil.
Palpar região epigástrica (aorta abdominal) com os dedos indicador e
médio para identificar a presença de pulsações.
Comprimir a polpa digital de um ou mais dígitos e liberar. Identificar
preenchimento capilar ≤ 2 segundos.
• Preenchimento capilar > 2
segundos
11. AUSCULTAR: ANORMALIDADES
Auscultar a artéria carótida em três pontos: colocar o cliente em posição
neutra, aplicar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria em três
níveis: ângulo da mandíbula, cervical média e base do pescoço;
• Presença de sopros.
Solicitar para o cliente suspender a respiração previamente, para não se
auscultar sons respiratórios durante ausculta da artéria carótida;
Auscultar os quatros focos cardíacos: foco mitral (B1), foco tricúspide (B1),
foco pulmonar (B2) e foco aórtico (B2);
TERCEIRA BULHA- B3:
• A diástole é um evento silencioso,
em alguns casos, o enchimento
ventricular cria vibrações (B3);
• Ocorre quando os ventrículos são
resistentes ao enchimento;
• É observada normalmente em
crianças e adultos jovens;
• É mais bem auscultada no foco
Mitral com o cliente em DLE
(campânula);
• Sua expressão onomatopaica seria
TU.
QUARTA BULHA- B4:
• Pode ser patológica (doenças das
válvulas semilunares, hipertensão
arterial);
• Pode ser fisiológica (em crianças);
• Produzida antes de B1.
SOPRO CARDÍACO:
• A principal teoria de sua gênese é a
da Turbulência. São produzidos em
decorrência de alterações no fluxo
sanguíneo;
• O fluxo deixa de ser laminar e
passa a ser turbilhonar (sopro);
• Ex.: anemia, taquicardia,
comunicação Inter atrial ou
interventricular.
OBSERVAÇÕES
Em indivíduos do gênero feminino e nos obesos, a posição do ictus pode variar, sendo assim é
importante o deslocamento da mama esquerda para cima a fim de facilitar o exame do ictus.
PROCEDIMENTO FINAL
Reposicionar o paciente;
Organizar o material e ambiente;
Descartar as luvas;
Lavar as mãos;
Realizar registro de Enfermagem no prontuário
REFERÊNCIAS
ANGÉLICO JÚNIOR, F. V.; SOUZA, A. B. G.. Manual de Exame Físico. 1ª Ed. Rio de Janeito, RJ:
Elsevier, Disponível em: https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535290998
JARVIS, Carolyn.... [et al.]. Exame físico e avaliação de saúde para enfermagem. 6ª Ed. Rio de
Janeiro, RJ: Elservier, c2012. 880 p.: il.; 28 cm.
JENSEN, Sharon. Semiologia para Enfermagem : Conceitos e Prática Clínica. 1ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan. 2013.
POTTER et al. Fundamentos de enfermagem. 11ª edição. Elsevier, Brasil, 2024
TIMBY, Barbara K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 10ª.
Ed. Porto Alegre, RS: Artmed. 2014. 950p.
http://pesquisa.fnac.pt/ia73762/Sharon-Jensen?SID=58f759fd-a491-7de6-a381-f82c012acf4f&UID=0B1708884-F8FB-F27A-D0EB-704C2A5DE905&Origin=FnacAff&OrderInSession=0&TTL=070220171603
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: EXAME FÍSICO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
INTRODUÇÃO
O sistema respiratório tem como principal função a promoção das trocas gasosas. É responsável pelo
transporte de ar do ambiente para os alvéolos pulmonares, onde ocorre a extração de oxigênio e a liberação
de dióxido de carbono (CO2). Esse sistema compreende as vias aéreas superiores e inferiores.
As vias aéreas superiores são formadas pelas fossas nasais, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe.
Suas funções são a condução do ar para as vias aéreas inferiores, a proteção contra corpos estranhos, além
de aquecimento, filtração e umidificação do ar inspirado.
As vias aéreas inferiores são formadas por traqueia, brônquios, bronquíolos e alvéolos. Suas funções são a
condução (zona condutora composta por traqueia, brônquios e bronquíolos membranosos) e a troca gasosa
(zona de transição composta por bronquíolos respiratórios e ductos alveolares com funções de condução e
troca gasosa, e zona respiratória com função de troca gasosa, sendo composta por alvéolos).
FUNÇÕES RESPIRATÓRIAS
• Suprimento de O2 para o corpo para produção de energia;
• Remoção de gás carbônico como produto residual das reações de energia;
• Manutenção da homeostasia (equilíbrio acidobásico);
• Manutenção da troca de calor.
TOPOGRAFIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
DIVISÃO DO SISTEMA RESPIRATÓRIO
● Vias Aéreas Superiores: nariz, seios paranasais, orofaringe, amídalas e
adenoides, laringe;
● Vias Aéreas Inferiores: traqueia, brônquios, pulmões.
ANATOMIA DO TÓRAX:
● Contém 12 pares de costelas e 12 vértebras torácicas;
● As sete primeiras fixam diretamente no esterno por suas cartilagens
costais;
● Da oitava a décima fixam-se à cartilagem costal;
● A 11ª e 12º são flutuantes;
● O assoalho é o diafragma que separa a cavidade torácica do abdome.
PONTOS DE REFERÊNCIA DO TÓRAX ANTERIOR:
● Incisura supra-esternal: depressão em forma de u, palpada logo acima do esterno, entre as
clavículas;
● Esterno: dividido em três partes: manúbrio, corpo e o apêndice xifoide;
● Ângulo manúbrio-esternal (ângulo de Louis): articulação do manúbrio com o corpo do esterno;
● Ângulo costal: as bordas costais direita e esquerda formam um ângulo no qual se encontram no
processo xifoide.
PONTOS DE REFERÊNCIA DO TÓRAX POSTERIOR:
▪ Vértebra proeminente:
▪ Apófises espinhosas;
▪ Borda inferior da escápula;
▪ Duo décima costela
LINHAS DE REFERÊNCIA:
● TÓRAX ANTERIOR: Linha médioesternal e hemiclavicular
● TÓRAX POSTERIOR: Linha vertebral e escápula
● TÓRAX LATERAL: Linha axilar anterior, média e posterior.
CAVIDADE TORÁCICA:
● MEDIASTINO: parte média da cavidade torácica que contém o esôfago, traqueia, coração e
grandes vasos. Cada lado divide-se em duas cavidades pleurais contendo os pulmões;
● BORDAS PULMONARES: ápice e base;
● LOBOS PULMONARES: os pulmões são estruturas pareadas, não simétricas. O pulmão direito é
menor do que o esquerdo por causa do fígado; o pulmão esquerdo é mais estreito que o direito porque o
coração expande para esquerda;
● PLEURA: fina e deslizante que forma um invólucro entre os pulmões e a parede torácica. A pleura
parietal reveste a cavidade interna da parede torácica e do diafragma. Já a pleura visceral reveste a parte
externa dos pulmões;
● ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA: composta pela ramificação da traqueia e dos brônquios, que
fazem o transporte de gases entre o ambiente e o parênquima pulmonar. Constituem o espaço morto,
preenchido com ar (correspondente a 150 ml). Também protege os alvéolos de pequenas substâncias
particuladas no ar inalado.
MATERIAIS
• Bandeja contendo:
• Álcool 70%
• Algodão
• EPI’s (luvas de procedimento, máscara e gorro)
• Estetoscópio com diafragma e campânula;
• Impresso para anotações.
• Relógio com ponteiro de segundos ou um cronômetro;
MECÂNICA RESPIRATÓRIA
▪ HIPOVENTILAÇÃO - É a respiração superficial, lenta, faz com que o gás carbônico aumente no
sangue;
▪ HIPERVENTILAÇÃO - É a respiração profunda, rápida, faz com que o gás carbônico seja
expelido.
O ar inalado: O intercâmbio dos gases ocorre quando o ar chega aos alvéolos, que é a parte funcional do
pulmão. É aí que o sangue venoso se transforma em sangue arterial, fenômeno conhecido por hematose.
PREPARAÇÃO PARA O EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO
1. Adotar medidas para controle de infecção: lavagem adequada das mãos, uso de luvas, desinfecção
do estetoscópio e demais equipamentos usados, por exemplo oxímetro de pulso)
2. Preparar o ambiente para promover o conforto e segurança do paciente e garantir a precisão da
avaliação dos sons pulmonares: controlar luminosidade, temperatura, ruídos, favorecer o conforto, evitar
exposição desnecessária oferecendo cobertor, auxiliar o paciente na movimentação, aquecer os
equipamentos)
3. Preparação física do paciente: posicionar conforme a técnica a ser desenvolvida, avaliar grau de
mobilidade, consciência, sinais vitais, despir o tórax. Posição sentada preferencialmente.
4. Preparação psicológica do paciente e familiares: criar momento terapêutico favorecendo a
comunicação sobre todos os procedimentos e esclarecendo possíveis dúvidas.
ANAMNESE
● Idade;
● Sexo: Homem- CA de brônquio, enfisema pulmonar e bronquite crônica; Mulher – CA brônquico;● Profissão e Procedência;
● Histórico Social – tabagismo (maconha, tipo de tabaco, tempo de uso, quantidade diária), condições
de habitação, animais domésticos;
● Antecedentes de doença pulmonar crônica (tuberculose, asma, enfisema, bronquite, fibrose),
alergias, rouquidão crônica;
● Histórico Familiar – doenças alérgicas e malignas;
● Vacinas, radiografias;
● Queixas mais frequentes: dor (fármacos e drogas), tosse (produtiva ou não), expectoração, dispneia
(quando), hemoptise, epistaxe, ortopneia.
INSPEÇÃO ESTÁTICA DO TÓRAX
Parâmetro Normal:
• Expressão facial – relaxada e natural;
• Nível de consciência;
• Condições da pele: coloração, integridade, espessura;
• Forma: normolíneo, brevilíneo, longilíneo;
• Simetria;
• Posição: postura relaxada e a capacidade de suportar o próprio peso com os braços confortavelmente
situados de lado ou no colo;
• Observar ausência da utilização dos músculos acessórios.
Anormalidades:
• Face tensa, cansada, lábios franzidos;
• Irritabilidade, agitação, ansiedade;
• Lesões, atrofias, enfisema subcutâneo;
• Tórax em tonel (enfisema pulmonar), tórax de sapateiro (peito escavado), tórax em quilha ou
carinado (peito de pombo);
• Abaulamentos ou retrações;
• Posição adotada pelo cliente;
• Batimentos de asas de nariz, retração intercostal.
INSPEÇÃO DINÂMICA DO TÓRAX
1. Observar os movimentos respiratórios:
● Frequência respiratória (12 a 20 rpm)
● Amplitude (respiração superficial ou profunda)
● Ritmo (relação entre inspiração e expiração)
● Uso de musculatura acessória
● Retração ou tiragem intercostal
Parâmetro Normal:
● Tipo de respiração: torácica, abdominal ou diafragmática e toraco-abdominal (comum em homens);
● Ritmo respiratório: observar a sequência, forma e amplitude das incursões, no mínimo 2 minutos;
● Frequência respiratória: Adulto 14 a 20rpm / RN: 30 a 40rpm.
Anormalidades:
● Respiração torácica em homens (abdome agudo) e abdominal em mulheres (pleurites);
● Cheyne-Stokes (ICC), ritmo de Biot (meningite, lesões cerebrais), Kussmaull;
● Taquipneia, hiperpnéia, bradipneia, apneia, platipneia, ortopneia e trepopneia.
PALPAÇÃO
Objetivo: avaliar desvios traqueais, dor, massas, excursão respiratória e frêmito tóraco-vocal.
A palpação envolve:
1) Palpação de linfonodos Cervicais, Supraclaviculares e Axilares
2) Palpação de traqueia
3) Palpação da área pulmonar
PALPAÇÃO DA ÁREA PULMONAR:
● Deve ser bi manual e realizado nas seguintes regiões: ápice, média e bases.
● Observar expansão simétrica:
● Posicione paciente sentado de costas para o examinador;
● Despir tórax;
● Com as duas mãos aquecidas, posicione na parede póstero-superior, com os polegares ao centro,
após deslize para a parede póstero-medial e em seguida póstero-lateral;
● Em todas as posições, peça ao paciente para respirar profundamente;
● Após, de frente para o paciente, faça a palpação com as mãos em região anterolateral.
VERIFICAR FRÊMITO TÁTIL (FRÊMITO TORACO VOCAL – FTV):
■ Frêmito é uma vibração palpável, onde os sons são gerados pela laringe e transmitidos através de
brônquios permeáveis e do parênquima pulmonar até a parede torácica, onde são sentidos como vibrações;
■ Use a base palmar dos dedos ou face ulnar de uma das mãos para tocar o tórax do paciente
enquanto repete palavras ressonantes (33);
■ Comece no ápice pulmonar e palpe de um lado para outro, tanto em tórax anterior, como posterior,
palpe de um lado para outro.]
PERCUSSÃO DO TÓRAX
AUSCULTA PULMONAR
▪ Com o paciente sentado, um pouco inclinado para frente, com braços relaxados (tórax posterior) e
ereto no exame do tórax anterior;
▪ Peça que respire pela boca, mais profundamente que o habitual e que pare se começar a sentir
tontura;
▪ Monitore a respiração em todo o exame, e permita que o paciente descanse e respire normalmente a
intervalos;
▪ Utilize o diafragma do estetoscópio na parede torácica do paciente, auscultando 01 respiração
completa em cada local, comparando ambos os lados;
▪ Cuidado com ruídos como: respiração do examinador sobre o tubo do estetoscópio, colisão do tubo
do estetoscópio, arrepio do paciente, pelo do tórax do paciente, farfalhada do avental ou dos lençóis de
papel.
PARÂMETRO NORMAL
● Som brônquico ou tubular: Audível sobre a traqueia e laringe. Expiração > Inspiração;
● Som bronco-vesicular: Audível abaixo das clavículas e entre as escápulas.
Expiração = Inspiração;
● Murmúrio vesicular: Campos pulmonares. Inspiração > Expiração.
ANORMALIDADES:
● Ruídos adventícios (processos patológicos que comprometem a árvore brônquica e os alvéolos):
Descontínuos (agudos):
● Crepitações finas ou, estertores (sons de pipocar);
● Crepitações grosseiras, altos, graves (sons de borbulhar);
Contínuos:
● Sibilos – agudos chiados musicais;
● Ronco sonoro – sibilo grave que some com a tosse;
● Cornagem ou estridor (obstrução da traqueia).
PROCEDIMENTO INICIAL
Ação Justificativa
1. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
2. Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente; ● Orientar quanto ao
procedimento.
3. Manter privacidade do paciente;
4. Manter ambiente silencioso, aquecido e iluminado;
5. Posicionar-se ao lado direito do paciente; ● Facilitar a realização
da palpação e ausculta.
6. Executar exame físico do aparelho respiratório ;
● Evidenciar o bom
funcionamento da função
corporal
7. Verificar presença de alterações do aparelho respiratório;
● Ruídos adventícios
(processos patológicos
que comprometem a
árvore brônquica e os
alvéolos):
REALIZAÇÃO DO EXAME
8. INSPECIONAR: ANORMALIDADES
• Observar expressão facial – relaxada e natural;
• Verificar nível de consciência;
• Avaliar condições da pele: coloração, integridade, espessura;
• Observar forma: normolíneo, brevilíneo, longilíneo e simetría;
• Verificar posição: postura relaxada e a capacidade de suportar o
próprio peso com os braços confortavelmente situados de lado ou no
colo;
• Observar a ausência da utilização dos músculos acessórios.
• Observar os movimentos respiratórios: Frequência respiratória
(12 a 20 rpm) , Amplitude (respiração superficial ou profunda), Ritmo
(relação entre inspiração e expiração) , Uso de musculatura acessória e
Retração ou tiragem intercostal.
● Face tensa, cansada, lábios
franzidos;
● Irritabilidade, agitação,
ansiedade;
● Lesões, atrofias, enfisema
subcutâneo;
● Tórax em tonel (enfisema
pulmonar), tórax de
sapateiro (peito escavado),
tórax em quilha ou carinado
(peito de pombo);
● Abaulamentos ou retrações;
● Posição adotada pelo
cliente;
● Batimentos de asas de nariz,
retração intercostal.
● Respiração torácica em
homens (abdome agudo) e
abdominal em mulheres
(pleurites);
● Cheyne-Stokes (ICC), ritmo
de Biot (meningite, lesões
cerebrais), Kussmaull;
● Taquipneia, hiperpnéia,
bradipneia, apneia,
platipneia, ortopneia e
trepopneia.
9. PALPAR: ANORMALIDADES
• Palpar bi manualmente ápice, média e bases pulmonares.
• Posicione paciente sentado de costas para o examinador;
• Despir tórax;
• Com as duas mãos aquecidas, posicione na parede
póstero-superior, com os polegares ao centro, após deslize
para a parede póstero-medial e em seguida póstero-lateral;
● Solicitar ao paciente, em todas as posições, para respirar
profundamente; Após, de frente para o paciente, faça a palpação
com as mãos em região anterolateral.
• Fratura: edema, depressão;
• Sensibilidade: hematoma,
espessamento, endurecimento e
artrite temporal.
● Palpar a região toraco vocal em busca do frêmito, usar base
palmar dos dedos ou face ulnar de uma das mãos para tocar o
tórax do paciente enquanto repete palavras ressonantes. Iniciar no
ápice pulmonar e palpar de um lado para outro, tanto em tórax
anterior, como posterior.
• Presença de líquido
intapulmonar
10. AUSCULTAR: ANORMALIDADES
● Deixar o paciente sentado, um pouco inclinado para frente, com
braços relaxados (tórax posterior) e ereto no exame do tórax
anterior;
● Solicitar para o cliente suspender a respiração previamente, para
não se auscultar sons respiratórios durante ausculta da artéria
carótida;
● Monitor respiração em todo o exame, epermita que o paciente
descanse e respire normalmente a intervalos;
● Utilizar o diafragma do estetoscópio na parede torácica do
paciente, auscultando 01 respiração completa em cada local,
comparando ambos os lados;
● Ruídos adventícios:
● Crepitações finas ou,
estertores (sons de pipocar);
● Crepitações
grosseiras, altos,
graves (sons de
borbulhar);
● Sibilos – agudos
chiados musicais;
● Ronco sonoro – sibilo
grave que some com a
tosse;
● Cornagem ou estridor
(obstrução da
traqueia).
● Atentar-de com ruídos como: respiração do examinador sobre o
tubo do estetoscópio, colisão do tubo do estetoscópio, arrepio do
paciente, pelo do tórax do paciente, farfalhada do avental ou dos
lençóis de papel.
PROCEDIMENTO FINAL
Reposicionar o paciente;
Organizar o material e ambiente;
Descartar as luvas;
Lavar as mãos;
Realizar registro de Enfermagem no prontuário
REFERÊNCIAS
BARROS, Alba L. B L. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto. Porto
Alegre: Grupo A, 2021.
JARVIS, Carolyn.... [et al.]. Exame físico e avaliação de saúde para enfermagem. 6ª Ed. Rio de
Janeiro, RJ: Elservier, 2012.
ANGÉLICO JÚNIOR, Fernando. Veiga.; SOUZA, Aspásia Basile Gesteira.Manual de Exame Físico. 1ª
Ed. Rio de Janeito, RJ: Elsevier, 2019.
PAL, Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry, Patricia A. Stockert E. Fundamentos de Enfermagem. Rio de
Janeiro: Grupo GEN, 2024.
BERGAMASCO, Ellen C. Habilidades Clínicas em Enfermagem. Rio de Janeiro: Grupo GEN, 2019.
TIMBY, Barbara K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 10ª. Ed.
Porto Alegre, RS: Artmed. 2014.
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: EXAME FÍSICO DAS MAMAS
INTRODUÇÃO
É importante examinar as mamas tanto de pacientes do sexo feminino quanto masculino. Homens
contam com uma pequena quantidade de tecido glandular, que pode ser um potencial sítio de
crescimento de células cancerosas. Em contrapartida, a maior parte da mama feminina é composta por
tecido glandular.
O autoexame das mamas (AEM) mensal não é mais recomendado pela ACS (2020) para mulheres de
qualquer idade, pois as evidências são limitadas com relação aos benefícios de localização de tumores
cancerosos, embora outras instituições de saúde incentivem o AEM como opção importante para
mulheres (National Breast Cancer Foundation, n.d.). Encoraje mulheres a perguntar o que seu médico
recomenda. Quando uma paciente decidir realizar o AEM, avalie o método utilizado e qual a fase do
ciclo menstrual em que ela realiza o exame. O melhor momento para o AEM é do quarto ao sétimo dia
do ciclo menstrual, ou imediatamente após o término do ciclo, quando as mamas já não estão mais
edemaciadas ou sensíveis devido aos altos níveis hormonais. Caso a mulher não menstrue (p. ex.,
devido a uma gravidez ou climatério), aconselhe-a a examinar as mamas no mesmo dia de cada mês.
AUTOEXAME DAS MAMAS
Para mulheres cujo autoexame das mamas (AEM) é indicado, ajude a paciente a identificar o momento
adequado do mês para a realização do autoexame, descreva os achados normais e achados que
requerem notificação de um médico e ensine à paciente os passos da realização do AEM (Figura 1):
1. Examine sua mama direita. Deite-se de costas e coloque seu braço direito atrás da cabeça. O
exame é melhor na posição deitada, não em pé, devido à distribuição mais simétrica do tecido
mamário sobre a parede torácica, o que o deixa mais fino e fácil de ser palpado em sua
completude.
2. Utilize os coxins dos dedos indicador, médio e anelar de sua mão esquerda para palpar nódulos na
mama direita. Utilize três níveis diferentes de pressão para palpar todo o tecido mamário. A
pressão leve é necessária para sentir o tecido mais próximo da pele, a pressão média para sentir
um pouco mais profundamente e a pressão firme para sentir o tecido mais próximo do tórax e
costelas. É normal sentir uma elevação firme na curvatura inferior de cada mama, mas é preciso
informar o médico se houver algo diferente do usual. Caso você não tenha certeza da pressão,
discuta o assunto com seu médico. Utilize cada nível de pressão para palpar o tecido antes de
passar para o próximo ponto.
3. Palpe ao redor da mama em padrão de cima para baixo, iniciando em uma linha imaginária desde
a lateral na axila, cruzando sobre a mama até a metade do esterno. Certifique-se de avaliar toda a
área da mama, descendo até sentir somente costelas e subindo até a clavícula. Evidências
demonstram que o padrão de cima para baixo é o mais eficiente para abranger toda a mama.
4. Repita o autoexame na mama contralateral, colocando o braço esquerdo atrás da cabeça e
examinando a mama esquerda conforme os Passos 1 a 3.
5. Fique de frente para um espelho, pressione seu quadril firmemente com as mãos e observe suas
mamas, notando qualquer mudança de tamanho, formato, contorno, depressões, eritema ou
descamação no mamilo ou tecido mamário. A pressão das mãos no quadril contrai os músculos da
parede torácica e destaca alterações nas mamas.
6. Examine cada axila sentada ou de pé com o braço elevado apenas um pouco para sentir com
facilidade quaisquer nódulos ou alterações na área. A elevação completa do braço tensiona o
tecido da área, dificultando o exame.
Nota: caso existam implantes, ajude a paciente a determinar os limites de cada implante e como
avaliar cada mama.
● Oriente a paciente a entrar em contato com um médico quando encontrar nódulos ou outras
anormalidades.
● Utilize o método de explicar de volta para avaliar o aprendizado do paciente/familiar cuidador:
“Quero me certificar de que lhe expliquei como conduzir um autoexame das mamas. Você poderia
me mostrar como se conduz o exame em ambas as mamas?” Documente sua avaliação sobre a
aprendizagem da paciente. Revise sua orientação ou desenvolva um plano para avaliar a
aprendizagem da paciente que possa ser implementado em momento adequado caso ela não
consiga explicar de volta corretamente.
Figura 1. Imagens de Silvestri LA, Silvestri AE: Saunders comprehensive review for the NCLEX-PN®
Examination, ed 7, St Louis, 2019, Elsevier.
ANAMNESE
● Determine se a mulher tem mais de 40 anos, se apresenta histórico familiar de câncer de mama,
especialmente com mutação nos genes BRCA1 ou BRCA2, se apresentou menarca de início
precoce (antes dos 12 anos) ou climatério tardio (após os 55 anos), se nunca teve filhos ou teve o
primeiro filho após os 31 anos; ou se fez uso recente de contraceptivos orais;
● Pergunte se o paciente (ambos os sexos) notou presença de nódulo, espessamento, dor ou
sensibilidade na mama; secreções, desalinhamento, retração ou descamação no mamilo; ou
alteração no tamanho da mama;
● Determine o uso de medicações por parte da paciente (contraceptivos orais, digitálicos,
diuréticos, hormônios esteroides ou estrógeno) e o uso de cafeína;
● Determine o nível de atividade da paciente, consumo de álcool e o peso;
● Pergunte se a paciente realiza o autoexame das mamas (AEM) mensalmente. Se sim, determine
qual a época do mês em que realiza em relação ao ciclo menstrual. Peça à paciente que descreva
ou demonstre o método utilizado;
● Se a paciente relatar presença de massa na mama, pergunte há quanto tempo notou pela primeira
vez. O nódulo surge e desaparece, ou está sempre presente? Aconteceram mudanças no nódulo
(p. ex., tamanho, relação com ciclo menstrual) e sintomas associados?
EXAME FÍSICO
Preparação
• Higienizar as mãos;
• Iluminação adequada;
• Manter o recinto e mãos aquecidos;
• Manter privacidade;
• Solicitar à paciente para expor as mamas;
• Colocar-se à direita do paciente;
• Certificar- se de que o cliente está confortável;
Material necessário:
• Avental descartável;
• Travesseiro;
• Luvas.
INSPEÇÃO
1. Pedir à paciente que remova a blusa ou
avental para permitir a visualização
simultânea de ambas as mamas.
2. Descrever as observações ou achados em
relação às linhas imaginárias que dividem a
mama em quatro quadrantes e uma cauda
(Figura 2). As linhas cruzam o centro do
mamilo. Cada cauda se estende para fora a
partirdo quadrante superior externo.
Figura 2. Quadrantes da mama esquerda e cauda
axilar de Spence. (De Shiland BJ: Medical
terminology and anatomy for coding, ed 3, St Louis,
2017, Mosby.)
3. Pedir que a paciente se sente ou fique de pé
com os braços soltos ao lado do corpo. Se a
paciente preferir realizar o AEM, coloque
um espelho à sua frente, se possível,
durante a inspeção, para que ela entenda o
que procurar durante o exame.
Figura 3. Paciente sentada para avaliação da
aparência geral da mama.
4. Inspecionar as mamas com relação a seu
tamanho e simetria.
As mamas normalmente se estendem da terceira à
sexta costela, com o mamilo no nível do quarto
espaço intercostal. É comum uma mama ser
menor que a outra. Contudo, inflamações ou
massas causam diferença de tamanho. À medida
que a mulher envelhece, os ligamentos de suporte
do tecido mamário enfraquecem, tornando as
mamas pendulares e os mamilos mais baixos.
5. Observar o contorno ou formato das
mamas e investigue massas, achatamentos,
retrações ou sulcos em baixo-relevo.
As mamas apresentam formato variável, desde
convexas até pendulares ou cônicas. A retração
ou formação de sulcos pode ocorrer devido à
invasão de ligamentos subjacentes por tumores.
Os ligamentos sofrem fibrose e tracionam a pele
para dentro em direção ao tumor. O edema
também modifica o contorno das mamas.
6. Para evidenciar retrações ou alterações de
formato das mamas, peça à paciente que
assuma três posições: elevar os braços
acima da cabeça, pressionar as mãos contra
os quadris e estender os braços para frente
sentada e inclinada para frente.
Cada manobra causa contração dos músculos
peitorais, o que evidencia a presença de retração.
Figura 4. Retração no quadrante superior da
mama e presença de edema no quadrante inferior.
7. Inspecionar cuidadosamente a pele para
verificar cor, padrão venoso e presença de
lesões, edema ou inflamação. Elevar cada
mama quando necessário para observar
seus aspectos inferior e lateral, verificando
cor e textura.
As mamas devem apresentar a mesma cor da pele
circunjacente com mesmos padrões venosos
bilateralmente. Tais padrões são facilmente
visualizáveis em mulheres magras ou gestantes.
Mulheres com mamas maiores podem apresentar
vermelhidão e escoriações nas superfícies
inferiores devido ao atrito da pele.
8. Inspecione os mamilos e as aréolas para
verificar tamanho, cor, formato, secreções
e direção para a qual aponta o mamilo.
As aréolas normais são redondas ou ovais e
quase iguais bilateralmente. A coloração varia
desde rósea até marrom. Em mulheres de pele
clara, a aréola fica marrom durante a gestação e
permanece dessa cor. Já em mulheres de pele
escura, a aréola é marrom desde antes da
gestação. Os mamilos normalmente apontam
para direções simétricas, são evertidos e não
apresentam drenagem. Quando os mamilos
estiverem invertidos, pergunte à paciente se esse
sempre foi o seu aspecto. Inversões recentes
indicam crescimento de tecido subjacente. Lesões
e ulcerações não são normais na pele das mamas
nem nos mamilos.
9. Notar qualquer sangramento ou secreção a
partir dos mamilos.
É comum haver secreção amarelada límpida 2
dias após o parto.
10. Durante a inspeção das mamas, explicar as
características observadas. Orientar as
pacientes acerca da significância de sinais
ou sintomas anormais.
Manter a paciente informada acerca de sua
condição de saúde.
PALPAÇÃO
11. Para palpar linfonodos, peça à paciente que
se sente com os braços relaxados ao lado do
corpo.
Figura 5. Posição anatômica dos linfonodos
axilares e claviculares.
12.Realizar o exame na frente e ao lado da
paciente, segurando-lhe o braço em posição
flexionada e abduzida a partir da parede
torácica. Com as pontas dos dedos,
pressionar gentilmente a superfície para
baixo sobre as costelas e músculos. Palpar
as quatro regiões da axila e linfonodos
axilares utilizando as pontas dos dedos e
gentilmente rolando-as sobre o tecido mole.
Figura 5. Apoie o braço da paciente e palpe os
linfonodos axilares. (De Wilson S, Giddens J:
Health assessment for nursing practice, ed 7, St
Louis, 2022, Elsevier.)
13. Avalie cuidadosamente cada região e note
seu número, consistência, mobilidade e
tamanho.
Linfonodos normalmente não são palpáveis. Um
ou dois pequenos linfonodos palpáveis não
dolorosos são normais.
14. Continue palpando ao longo das bordas
superior e inferior da clavícula. Faça o
procedimento inverso do outro lado.
Linfonodos anormais parecem-se com uma
pequena massa rígida, sensível e imóvel.
15. Posicionar a paciente deitada em posição
supina com um braço sob a cabeça e o
pescoço (alternando o lado para cada
mama), palpar o tecido mamário.
Figura 6. A paciente deita-se na horizontal com o
braço abduzido e a mão sob a cabeça para ajudar
a deixar o tecido mamário distribuído sobre a
parede torácica. Cada mama é palpada de maneira
sistemática. (De Wilson S, Giddens J: Health
assessment for nursing practice, ed 7, St Louis,
2022, Elsevier.)
16. Coloque um pequeno travesseiro ou toalha
sob a escápula da paciente para posicionar
melhor o tecido. Palpe a cauda de Spence.
A posição do braço e da mão alonga a mama
ainda mais e posiciona o tecido de forma
simétrica.
17. Caso você ou a paciente palpe uma massa,
examinar a mama contralateral para
garantir comparação objetiva entre tecido
normal e anormal.
18. Utilizar os coxins dos três primeiros dedos
para comprimir gentilmente o tecido
mamário sobre a parede torácica, notando
sua consistência. Realizar a palpação de
forma sistemática, utilizando um destes três
métodos: (1) técnica vertical com os dedos
movendo-se para cima e para baixo em
cada quadrante; (2) sentido horário ou
anti-horário formando pequenos círculos
concêntricos com os dedos ao longo de
cada quadrante e a cauda; ou (3) palpando
desde o centro em sentido radial,
retornando à aréola para iniciar cada
divisão.
Figura 7. Diferentes métodos de palpação das
mamas. A. Palpe de cima para baixo em linhas
verticais. B. Palpe em círculos concêntricos. C.
Palpe a partir do centro em seções em forma de
cunha.
19. Utilizar técnica bimanual para a palpação
de mamas grandes e pendulares. Apoiar a
porção inferior da mama em uma das mãos
e utilizar a outra mão para palpar o tecido
contra a mão de apoio.
A consistência do tecido mamário normal é muito
variável. As mamas de uma paciente jovem são
firmes e elásticas. Em mulheres idosas, o tecido
algumas vezes parece fibroso e nodular. Seja qual
for a abordagem utilizada, certifique-se de
examinar totalmente a mama e a cauda,
direcionando a atenção a quaisquer áreas de
sensibilidade dolorosa.
20. Utilizar o polegar e o indicador para
comprimir o mamilo e notar secreções.
Durante o exame do mamilo e da aréola, o
mamilo pode se tornar ereto e a aréola mais
enrugada, os quais constituem alterações
normais. Continue posicionando a paciente e
examinando a outra mama.
OBSERVAÇÕES
● O tecido normalmente é denso, firme e elástico. Com o climatério, torna-se mais macio e
retraído. O aspecto lobular do tecido é normal. A borda inferior de cada mama pode ser mais
firme e rígida. Trata-se de uma elevação normal inframamária, não de um tumor. Pode ser útil
mover a mão da paciente para que ela possa sentir as variações normais do tecido. Palpe massas
anormais a fim de determinar sua localização em relação aos quadrantes, diâmetro em
centímetros, formato (p. ex., redonda ou discoidal), consistência (macia, firme ou dura),
sensibilidade, mobilidade e delimitação (bordas definidas ou indefinidas).
● Lesões cancerosas são duras, fixas, insensíveis, irregulares e geralmente unilaterais. Uma
condição benigna comum da mama é a doença mamária benigna (fibrocística). A condição
caracteriza-se por mamas nodulares dolorosas bilaterais e algumas vezes secreção a partir dos
mamilos. Os sintomas são mais aparentes durante o período menstrual. Quando palpados, os
cistos (nódulos) são macios, bem diferenciados e móveis. Cistos profundos são mais firmes.
● O exame da mama masculina pode ser rápido, mas não deve ser omitido. Combine oexame da
mama com o tórax anterior. Inspecione a parede do tórax, notando a superfície da pele e
quaisquer nódulos ou edemas. Palpe a área dos mamilos ou quaisquer nódulos ou aumento de
tecido (Jarvis, 2012).
● Menos de 1% de todos os casos de câncer de mama são diagnosticados em homens, Em 2019,
aproximadamente 2.670 novos casos de câncer de mama invasivo foram diagnosticados em
homens (BreastCancer.org, 2019). Inspecione o mamilo e a aréola para investigar nódulos,
edema e ulceração. O aumento de volume da mama masculina resulta de obesidade ou aumento
glandular.
● Como o câncer de mama é relativamente raro em homens, autoexames de rotina não são
necessários. Tumores de mama geralmente não são encontrados em homens até que estejam em
estágio avançado; por isso, os homens têm um índice de sobrevida menor do que as mulheres
(BreastCancer.org, 2019). Todavia, homens com parente de primeiro grau (p. ex., mãe ou irmã)
com câncer de mama têm risco de desenvolver a doença e podem ser indicados por seu médico a
realizar mamografias de rotina.
MODELO DE REGISTRO DE ENFERMAGEM
▪ Data/Hora - Mamas simétricas, médias, arredondadas, estágio 5, pele branca, hidratada,
vascularização lateral não identificada, edema ausente. Inspeção estática sem alterações em
forma ou volume, aréolas centralizadas, hipercrômicas (fisiológico), folículos pilosos discretos,
sensibilidade preservada, mamilos protrusos, ausência de fissuras, descamação e/ou descarga
mamilar. Linfonodos bilaterais (costal, umeral, peitoral e dorsal) indolores à palpação. Durante a
palpação das mamas, tecido de consistência macia, sem alterações.
REFERÊNCIAS
BARROS, Alba Lucia Bottura Leite de; LOPES, Juliana de Lima; MORAIS, Sheila Coelho Ramalho
Vasconcelos. Procedimentos de enfermagem para a prática clínica. Porto Alegre : Artmed, 2019.
PERRY, Anne Griffin; POTTER, Patricia A. Guia completo de procedimentos e competências de
enfermagem. Tradução: Soraya Imon de Oliveira, Renata Medeiros, Paul L. Desmarais; Revisão
Técnica Ivone Evangelista Cabral, Marcia Tereza Luz Lisboa. 9. ed. Rio de Janeiro: GEN | Grupo
Editorial Nacional S.A. Publicado pelo selo Editora Guanabara Koogan Ltda., 2021.
POTTER, Patrícia A. et al.. Fundamentos de Enfermagem. Tradução: Andrea Delcorso. 11. ed. Rio
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2024.
Elaborado
por Professores: Priscila Laise dos Santos. Data da Criação 2024.2
Revisado
por Professores: Data da última
Revisão
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: OXIGENIOTERAPIA
INTRODUÇÃO
A terapia com oxigênio é uma intervenção terapêutica para melhorar a oxigenação das células, consiste
na administração de oxigênio numa concentração de pressão superior à encontrada na atmosfera
ambiental para corrigir e atenuar deficiência de oxigênio ou hipóxia.
O oxigênio precisa ser encarado como um medicamento: é caro, apresenta efeitos colaterais e exige
controle permanente.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
-O oxigênio é um gás inodoro, insípido, transparente e ligeiramente mais pesado do que o ar;
- O oxigênio alimenta a combustão;
- O oxigênio necessita de um fluxômetro e um regulador de pressão para ser liberado;
- A determinação de gases arteriais é o melhor método para averiguar a necessidade e a eficácia da
oxigenoterapia;
- Podem ou não existir outros sinais de hipóxia como a cianose.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DO PACIENTE
1. EXAME FÍSICO: (Consultar POP: Exame Físico do Aparelho Respiratório)
✔ Taquipneia
✔ Respiração laboriosa (retração intercostal, batimento de asa do nariz)
✔ Cianose progressiva
✔ Taquicardia (precoce)
✔ Bradicardia (tardia)
✔ Inquietação
✔ Confusão, prostração, convulsão, coma
✔ Palidez.
2. OXIMETRIA DE PULSO:
Mede a saturação de oxigênio no sangue (SaO2) e a
percentagem de oxigênio aglutinada à hemoglobina.
Utiliza-se um aparelho chamado de oxímetro de pulso,
composto por um sensor que emite uma luz infravermelha;
este sensor é preso a um dos dedos da mão, do pé, ao lóbulo
da orelha ou à ponte nasal. O sensor detecta a quantidade de
luz que é absorvida pela hemoglobina, o microprocessador
computa a informação e mostra o percentual de oxigênio
contido neste componente sanguíneo. Adultos normais
saudáveis = 95% a 100%.
A manutenção de um nível inferior a 90% é motivo de preocupação e faz-se necessário algum tipo de
terapia.
FATORES QUE AFETAM A OXIGENAÇÃO
O grau de ventilação e perfusão, assim como o transporte de gases respiratórios, dos pulmões aos
tecidos depende de quatro fatores:
✔ Do estado de saúde do paciente
✔ De sua idade
✔ Do seu modo de vida
✔ De fatores ambientais
FINALIDADE
Prevenir e tratar a hipóxia;
Oferecer aporte de oxigênio umidificado, aumentando o conteúdo de oxigênio no sangue arterial.
INDICAÇÕES
✔ Pacientes com respiração ruidosa
✔ Pacientes que não conseguem respirar se estiver deitado
✔ Saturação de oxigênio menor que 90%
✔ Taquipneia e ou taquicardia
✔ Tiragem supra clavicular e intercostal
✔ Cianose
✔ Sinais de desorientação
✔ Batimento de asa de nariz.
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÊNIO
CÂNULA NASAL
É inserida no nariz em direção à faringe posterior, deve ser colocado acima da úvula. É empregado
quando o paciente requer uma concentração média ou baixa de O2, de 24% a 44%. Indica-se usar fluxo
de 1 a 6 L
É relativamente simples e permite que o paciente converse, alimente, sem interrupção de O2.
21% - AR AMBIENTE QUANDO ADMINISTRADO À:
1L = 24% 2L = 28% 3L = 32% 4L = 36% 5L = 40% 6L = 44%
Vantagens Desvantagens
- Conforto maior que no uso do cateter;
- Economia, não necessita ser removida;
- Convivência - pode comer, falar, sem obstáculos;
- Facilidade de manter em posição
- Necessário o revezamento das narinas a cada 8h, para
evitar lesões na pele,
- Não pode ser usado por pacientes com problemas nos
condutos nasais,
- Suspeita de trauma de base de crânio,
- Pode causar distensão gástrica por deglutição,
- Concentração de O2 inspirada desconhecida;
- De pouca aceitação por crianças pequenas;
- Não permite nebulização.
CATETER NASAL
Visa administrar concentrações baixas a moderada de O2, de 24% a 44%. Indica-se usar fluxo de 1 a 6
L. É de fácil aplicação, mas nem sempre é bem tolerada principalmente por crianças.
Vantagens Desvantagens
- Permite que o paciente converse, se alimente e tussa, sem
interrupção do fluxo.
- Método econômico e que utiliza dispositivos simples;
- Facilidade de aplicação.
- Pode haver ressecamento da mucosa nasal,
- A concentração pode variar de acordo com o fluxo
inspirado e o posicionamento do cateter,
- Nem sempre é bem tolerado em função do desconforto
produzido;
- A respiração bucal diminui a fração inspirada de O2;
- Irritabilidade tecidual da nasofaringe;
- Facilidade no deslocamento do cateter;
- Não permite nebulização;
MÁSCARA DE VENTURI
Constitui o método mais seguro e exato para liberar a concentração necessária de oxigênio, sem
considerar a profundidade ou frequência da respiração.
Permite que somente quantidade específica de ar ambiente misture-se ao oxigênio. Tem a vantagem de
administrar quantidades exatas de oxigênio. Fluxo de 4L a 15L
■ Cor azul: 4L/min = 24%
■ Cor Amarela: 4L/min = 28%
■ Cor Branca: 6L/min = 31%
■ Cor verde: 8L/min = 35%
■ Cor rosa: 8L/min = 40%
■ Cor laranja: 10L/min = 50%
Vantagens Desvantagens
- É um método exato de administração de O² baseado na
passagem de um alto fluxo,
- Impede ou dificulta o paciente de se alimentar ou falar
MÁSCARA SIMPLES
Colocada sobre o nariz e a boca e presa com uma tira elástica, facilita a administração de níveis
elevados de oxigênio, a eficácia é afetada pela forma como ela se adapta ao rosto do paciente. Fluxo de
5L a 10L, até 50%.
Vantagens Desvantagens
- Por ter orifícios laterais, permite a inspiração e expiração
do ar ambiente. Como O² preenche a máscara, permite na
inspiração a inalação de gás enriquecido.
- Depende do fluxo inspiratório, é mal tolerada em
pacientes dispnéicos ou ansiosos, podem causar problemas
na pele já que criam pressão e retém umidade. Indicada
para pacientes conscientes.
MÁSCARA PARA RESSUSCITAÇÃO
Acoplada a umabolsa que funciona com reservatório. Fluxo de 10L a 15L, percentagem quase 100%.
Não é usada a umidificação.
Vantagens Desvantagens
- Paciente inala 100% do oxigênio ofertado - A fixação na face depende de técnica recomenda
(técnica em C);
- Utilizada somente em emergências.
TENDA FACIAL
Mais confortável que a máscara simples pode ser usada em paciente com trauma e queimaduras no
rosto e por recém nascidos.
Vantagens Desvantagens
- Fornece oxigênio sem o desconforto de uma máscara. - A quantidade de oxigênio administrada não é exata, 28 a
70%.
VENTILADOR MECÂNICO (VM)
Respiração controlada, até 100%.
Vantagens Desvantagens
- A ventilação mecânica substitui total ou parcialmente a
ventilação espontânea do paciente crítico e está indicada na
insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada,
podendo ser utilizada de forma não invasiva por meio de
uma máscara facial, e de forma invasiva por meio de um
tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia, sendo, dessa
forma, um mecanismo amplamente utilizado na UTI,
visando ofertar um aporte de oxigênio ao paciente grave,
capaz de restabelecer e/ou manter suas condições
fisiológicas (Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica,
2013)
OBS.: A atenção aos pacientes sob Ventilação Mecânica
(VM) torna-se responsabilidade dos enfermeiros,
partindo-se do pressuposto de que a evolução positiva deles
depende de cuidados contínuos, capazes de promover a
identificação de problemas que atinjam diretamente suas
necessidades. Para uma prestação de cuidado de qualidade é
necessário que os enfermeiros tenham uma ampla
compreensão dos princípios da VM, além de reconhecer a
tolerância fisiológica específica de cada paciente (Seltzer;
Bare, 2009).
- Risco para Pneumonia associada à ventilação mecânica;
- Infecção respiratória associada à má higienização da
cavidade oral;
- Lesões de laringe e traqueia, ocasionadas por necrose
decorrente da insuflação excessiva do balonete. Uma
pressão acima de 25 mmHg prejudica a circulação capilar
em direção à mucosa traqueal;
- Risco para aspiração pulmonar.
- Ansiedade em pacientes e familiares envolvidos no
processo;
MATERIAL
▪ Fonte de oxigênio
▪ Intermediário (tubo extensor flexível)
▪ Umidificador
▪ Água destilada
▪ Cateter ou cânula nasal, Máscara de Venturi ou simples
▪ Esparadrapo
▪ Gaze
▪ Oxímetro de pulso
▪ Estetoscópio
▪ Luvas de procedimento
TÉCNICA para CÂNULA NASAL
Ação Justificativa
1. Ver prontuário
2. Lavar as mãos ● Reduzir a transmissão de
microrganismo
3. Revisar a prescrição médica para a administração de
oxigênio observando o método de administração, o
volume de fluxo, a duração da oxigenoterapia e os
parâmetros para titulação das definições de oxigênio.
4. Verificar os dados do prontuário do paciente (sinais
vitais, oximetria de pulso, valores da gasometria
arterial).
5. Encaminhar ao leito do paciente, deposite a bandeja
sobre a mesa de cabeceira
● Planejamento das atividades e
otimizar tempo.
6. Identificar o paciente utilizando pelo menos dois tipos
de identificação (p. ex., nome e data de nascimento ou
nome e número do registro médico) de acordo com as
políticas locais. Compare as identificações com as
informações contidas na ficha de medicações
administradas ou na ficha médica do paciente..
● Estimular a participação e
cooperação.
7. Fechar portas, janelas e colocar biombo (S/N). ● Respeitar a privacidade do paciente
8. Calçar a luva e realizar a limpeza da mesa de
alimentação, parte inferior da bandeja, passa para a mesa
de alimentação e limpe manivela da cama
● Planejamento das atividades.
7. Retirar as luvas
8. Colocar o paciente em posição de Fowler ou em
posição alternativa
● Promover a ventilação
9. Prender o fluxômetro à fonte de oxigênio ● Propiciar um meio de regular a
quantidade prescrita de oxigênio
10. Conectar a garrafa umidificadora ao fluxômetro ● Umidificar as membranas da
mucosa
11. Preencher a garrafa umidificadora com água ● Umidificar as membranas da
destilada no nível indicado desta garrafa mucosa
12. Acoplar a extremidade distal da extensão a garrafa
umidificadora ou ao fluxômetro de oxigênio.
● Propiciar uma via pela qual o
oxigênio será umidificado
13. Datar a garrafa do umidificador ● Controlar o seguimento de troca
dos dispositivos conforme norma
institucional e da CCIH
14. Colocar as luvas de procedimento ● Reduzir a transmissão de
microrganismo
15. Pedir para o paciente limpar a narina ● Ou executar a limpeza pelo
paciente
16. Verificar o tamanho adequado da cânula ● Promover conforto ao paciente e
eficácia terapêutica
17. Medir a cânula da ponta do nariz ao lóbulo inferior
da orelha, ficando na altura da glote, ou, medir da
ponta do nariz à região entre os supercílios, situará a
cânula um pouco acima da glote.
● Assegurar o posicionamento da
sonda
18. Segurar a cânula com uma gaze e introduzi-lo por
uma narina em direção a faringe nasal posterior, até o
ponto marcado.
● Manter sonda limpa
19. Fixar a cânula com esparadrapo sobre a face ou nariz
do paciente
● Assegurar o posicionamento da
sonda
20. Acoplar a extremidade da cânula distal a
extremidade do tubo extensor que está acoplado ao
fluxômetro de oxigênio
● Oferecer uma via de passagem do
oxigênio de sua fonte para o paciente
21. Aumentar o número de litros de oxigênio até a
quantidade prescrita
● Ofertar oxigênio em quantidade
prescrita
22. Observar o paciente durante o tratamento
23. Retirar as luvas e higienizar as mãos
24. Realizar avaliação física e verificar os sinais vitais. ● Auscultar os sons pulmonares; palpar a
excursão torácica; inspecionar a cor e a
condição da pele, e observe se há
diminuição de ansiedade, melhora das
capacidades cognitivas, menos fadiga e
ausência de tontura
25. Recolher o material
26. Limpar a mesa de alimentação e cabeceira
27. Anotar no prontuário
TÉCNICA para CATÉTER NASAL
Ação Justificativa
1. Proceder itens 1 a 8 da técnica anterior
9. Prender o fluxômetro à fonte de oxigênio ● Propiciar um meio de regular a
quantidade prescrita de oxigênio
10. Conectar a garrafa umidificadora ao fluxômetro ● Umidificar as membranas da
mucosa
11. Preencher a garrafa umidificadora com água
destilada no nível indicado desta garrafa
● Umidificar as membranas da
mucosa
12. Acoplar a extremidade distal da extensão a garrafa
umidificadora ou ao fluxômetro de oxigênio.
● Propiciar uma via pela qual o
oxigênio será umidificado
13. Datar a garrafa do umidificador ● Controlar o seguimento de troca dos
dispositivos conforme norma institucional
e da CCIH
14. Colocar as luvas de procedimento ● Reduzir a transmissão de
microrganismo
15. Pedir para o paciente assuar e limpar a narina ● Ou executar a limpeza pelo paciente
16. Verificar o tamanho adequado do cateter ● Promover conforto ao paciente e
eficácia terapêutica
17. Posicionar primeiramente os orifícios do cateter na
narina e após prender a extensão como um óculos
por trás do pavilhão auricular.
18. Acoplar a extremidade da sonda distal a extremidade
do tubo extensor que está acoplado ao fluxômetro de
oxigênio
● Oferecer uma via de passagem do
oxigênio de sua fonte para o paciente
19. Aumentar o número de litros de oxigênio até a
quantidade prescrita
● Ofertar oxigênio em quantidade
prescrita
20. Observar o paciente durante o tratamento
21. Retirar as luvas e higienizar as mãos
22. Realizar avaliação física e verificar os sinais vitais. ● Auscultar os sons pulmonares;
palpar a excursão torácica;
inspecionar a cor e a condição da
pele, e observe se há diminuição de
ansiedade, melhora das capacidades
cognitivas, menos fadiga e ausência
de tontura
23. Recolher o material
24. Limpar a mesa de alimentação e cabeceira
25. Anotar no prontuário
TÉCNICA para MÁSCARA DE VENTURI OU SIMPLES
Ação Justificativa
1. Proceder itens 1 a 8 da técnica anterior
9. Colocar o paciente em posição de Fowler ou em
posição alternativa
● Promover a ventilação
10. Prender o fluxômetro à fonte de oxigênio ● Propiciar um meio de regular a
quantidade prescrita de oxigênio
11. Conectar a garrafa umidificadora ao fluxômetro● Umidificar as membranas da
mucosa
12. Preencher a garrafa umidificadora com água
destilada no nível indicado desta garrafa
● Umidificar as membranas da
mucosa
13. Acoplar a extremidade distal da extensão a garrafa
umidificadora ou ao fluxômetro de oxigênio.
● Propiciar uma via pela qual o
oxigênio será umidificador
14. Datar a garrafa do umidificador ● Controlar o seguimento de troca
dos dispositivos conforme norma
institucional e da CCIH
15. Verificar o tamanho adequado da máscara (adulto ou
infantil)
● Promover conforto ao paciente e
eficácia terapêutica
16. Se necessário o uso da Máscara de Venturi (MV),
montar a válvula de porcentagem prescrita.
17. Colocar sobre a face do paciente, assegurando o
posicionamento sobre o nariz e boca.
18. Acoplar a extremidade da máscara distal a
extremidade do tubo extensor que está acoplado ao
fluxômetro de oxigênio
● Oferecer uma via de passagem do
oxigênio de sua fonte para o paciente
19. Aumentar o número de litros de oxigênio até a
quantidade prescrita
● Ofertar oxigênio em quantidade
prescrita
20. Observar o paciente durante o tratamento
21. Retirar as luvas e higienizar as mãos
22. Realizar avaliação física e verificar os sinais vitais. ● Auscultar os sons pulmonares;
palpar a excursão torácica; inspecionar a
cor e a condição da pele, e observe se há
diminuição de ansiedade, melhora das
capacidades cognitivas, menos fadiga e
ausência de tontura
23. Recolher o material
24. Limpar a mesa de alimentação e cabeceira
25. Anotar no prontuário
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
BARROS, Alba Lucia Botura Leite de.... [et al.]. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto. 2ª Ed. Porto Alegre, RS: ARTMED, 2011.440 p.: il.; 23 cm.
JARVIS, Carolyn.... [et al.]. Exame físico e avaliação de saúde para enfermagem. 6ª Ed. Rio de
Janeiro, RJ: Elsevier, 2012. 880 p.: il.; 28 cm.
JENSEN, Sharon. Semiologia para Enfermagem : Conceitos e Prática Clínica. 1ª ed. Rio de
http://pesquisa.fnac.pt/ia73762/Sharon-Jensen?SID=58f759fd-a491-7de6-a381-f82c012acf4f&UID=0B1708884-F8FB-F27A-D0EB-704C2A5DE905&Origin=FnacAff&OrderInSession=0&TTL=070220171603
Janeiro: Guanabara Koogan. 2013.
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. 11ª edição. Rio de
Janeiro, RJ: Elsevier, 2024. 1391 p.: il.; 28 cm.
Elaborado por
Profa. Denise Lucon, Profa. Flávia Janólio,
Profa. Lígia Lemos, Profa. Maria do
Carmo e Profa. Marieta Cardoso
Data da
Criação 2002
Data da
última
Revisão
2024.1Revisado por Professores: Carla Viviane
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: ASPIRAÇÃO VIAS AÉREAS SUPERIORES
INTRODUÇÃO
A aspiração das vias aéreas superiores (VAS) é a aplicação de sucção no trato respiratório do paciente para
ajudá-lo a eliminar as secreções, as quais não conseguem eliminar. As técnicas principais para aspiração
das VAS são: nasofaringe e orofaringe. A frequência de aspiração será determinada pela observação
constante do paciente, se apresenta: secreções, dispneia, estertores, roncos, inquietação, presença de vômito
e apatia; assim como avaliar o estado geral do cliente - respiração, batimentos cardíacos, tipo de ventilação:
assistida; controlada ou espontânea e a saturação de oxigênio.
FINALIDADE
● Manter as vias aéreas desobstruídas removendo secreções;
● Garantir a ventilação e oxigenação adequada (saturação de O2 acima de 95%);
● Prevenir complicações no quadro clínico geral do paciente, provocadas pelo acúmulo de secreção
nos pulmões;
● Realize a aspiração traqueal antes da aspiração da orofaringe, sempre que possível. A boca e a
faringe contêm mais bactérias do que a traqueia. Se houver abundância de secreções orais antes do
início do procedimento, aspire a boca com um dispositivo de aspiração oral separado;
● Permitir troca gasosa adequada.
MATERIAL
● Álcool a 70%;
● Algodão;
● Compressa cirúrgica não estéril;
● Sonda de aspiração limpa não estéril (nº 4 a 10 para crianças e 10 a 14 para adulto) ou ponteira de
aspiração Yankauer;
● 01 extensão para aspiração;
● Fonte de vácuo ou aparelho portátil de vácuo;
● Frasco coletor para secreção;
● Toalha de rosto ou papel toalha;
● Luvas de procedimento;
● Água destilada ou solução salina normal (aproximadamente 100 mℓ);
● Máscara cirúrgica, óculos de proteção ou protetor facial, avental, conforme exigido pelos
procedimentos de isolamento (verifique a política da instituição);
● Oxímetro de pulso;
● 01 a 02 pacotes de gazes;
● Estetoscópio;
● Bolsa de reanimação manual autoinflável (bolsa-válvula-máscara) com extensão de conexão de
oxigênio;
● Lixo
TÉCNICA DE ASPIRAÇÃO VIAS ÁEREAS SUPERIORES
Ação Justificativa
● Identificar o paciente utilizando pelo menos dois
tipos de identificação (p. ex., nome e data de
nascimento ou nome e número do prontuário).
● Verificar o prontuário para verificar história
clínica, oximetria de pulso normal, sinais vitais,
tolerância ao procedimento de aspiração e
contraindicações para a aspiração nasotraqueal.
● Ajuda no planejamento e preparação do
material.
● Higienizar as mãos. ● Reduzir a transmissão de microrganismos.
● Reunir materiais. ● Planejamento da atividade e otimização do
tempo.
● Encaminhar-se ao leito do paciente, depositar a
bandeja sobre a mesa de cabeceira
● Explicar o procedimento ao paciente que irá
desobstruir suas vias respiratórias e aliviará um
pouco da dificuldade de respirar. É normal tossir,
espirrar, ter ânsia ou falta de ar durante o
procedimento.
● Promover eficiência, diminuir a ansiedade e
assegurar a colaboração.
● Manter a privacidade do paciente. Fechar portas,
janelas e biombo.
● Humanização da assistência.
● Colocar EPIs. Com mão enluvada, realizar a
desinfecção da mesa de alimentação, parte inferior
da bandeja e manivela da cama (compressa e
álcool a 70%)
● Proteger o paciente e o profissional de
contaminação.
● Posicionar adequadamente o lixo. ● Evitar cruzamento do limpo para o sujo
● Trocar as luvas e higienizar mãos com álcool gel.
● Posicionar o paciente em posição de semi-Fowler
ou Fowler elevado.
● Otimizar a aspiração.
● Posicionar toalha de rosto ou papel toalha sobre o
tórax do paciente.
● Avaliar presença de desvio de septo, pólipos,
obstruções, lesões, epistaxe e edema de mucosa.
● Evitar introduzir a sonda na narina que
apresente tais complicações.
● Verificar tipo e característica da respiração e
condições dos batimentos cardíacos.
● Conforme o padrão respiratório, atentar para
o tempo de aspiração.
● Desliga a dieta caso esteja em uso de dieta via
Sonda.
● Reduzir a chance de broncoaspiração.
● Realizar ausculta pulmonar e verificar se há
quantidades excessivas de secreções visíveis na
cavidade oral.
● Manter o oxímetro de pulso no paciente para
avaliação contínua de SpO2.
● Verificar o funcionamento do vácuo, conectar a
extensão da aspiração e o frasco coletor de
secreções.
● Abre o pacote de gazes em quantidade suficiente.
● Abre o pacote da sonda sem contaminar.
● Realiza a desinfecção da ampola de SF0,9% ou
AD e deixar aberta, sem contaminar.
● Conectar a sonda de aspiração à extensão, usando
a sonda na mão dominante.
● Ligar o vácuo com a mão não dominante.
● Cobrir levemente 6 a 8 cm do cateter com
lubrificante hidrossolúvel.
● Realizar a aspiração orofaríngea e nasofaringe,
procedendo da seguinte forma: Introduzir a sonda
alternadamente em cada narina e posteriormente na
boca até a faringe, mantendo a extensão
pressionada no momento da introdução.
● Em adultos, insira aproximadamente 16 cm
do cateter; em crianças mais velhas, de 8 a
12 cm; em bebês e crianças pequenas, de 4 a
7,5 cm.
● Avaliar se há necessidade de repetir a aspiração.
Não passe o cateter mais do que duas vezes em
uma sessão. Permita que o paciente descanse pelo
menos 1 min (AARC, 2010a; Wiegand, 2017).
Peça ao paciente que respire profundamente e
tussa.
● Encorajar o paciente a tossir e recolocar a máscara
de oxigênio (caso ele esteja em uso).
● Limpar a sonda com gaze. Lavar a extensão com
SF0,9% ou AD, no final do ciclo de aspiração, até
quenão devem ter comprimento maior
que 0,625 cm. Certifique-se de que as unhas estejam curtas, lixadas e lisas.
o ATENÇÃO: Microrganismos podem sobreviver sob unhas artificiais após a
lavagem das mãos e uso de higienizador de mãos à base de álcool; portanto,
unhas artificiais não devem ser utilizadas por profissionais da saúde que tenham
contato direto com pacientes (CDC, 2021c).
● As luvas não devem ser utilizadas fora das áreas de tratamento.
● As luvas devem ser trocadas entre os tratamentos de diferentes pacientes.
● A parte externa das luvas não deve ser tocada na sua remoção.
● As luvas devem ser checadas quanto à presença de rasgos ou furos antes e depois de colocadas,
devendo ser trocadas, caso isso ocorra.
● Se as luvas se rasgarem durante o tratamento de um paciente, devem ser removidas e
eliminadas, lavando-se as mãos antes de enluvá-las. 
● Se ocorrerem acidentes com instrumentos perfurocortantes, as luvas devem ser removidas e
eliminadas, as mãos devem ser lavadas e o acidente comunicado.
● Superfícies ou objetos fora do campo operatório não podem ser tocados por luvas usadas no
tratamento do paciente. Recomenda-se a utilização de sobreluvas ou pinças esterilizadas.
● Em procedimentos cirúrgicos demorados é indicada a troca das luvas a cada 2h.
● Tanto as luvas estéreis como as luvas cirúrgicas são descartáveis após o uso.
● A lavagem das luvas com antissépticos aumenta tanto o tamanho como o número de orifícios
nas luvas e remove o revestimento externo da maioria das luvas comerciais. 
● A deterioração das luvas pode ser causada por agentes desinfetantes, óleos, e tratamentos
térmicos.
● As luvas de látex para exame não foram formuladas para resistir à exposição prolongada às
secreções, podendo ficar comprometidas durante procedimentos de longa duração.
TIPOS DE LUVAS
1. Luvas descartáveis de Látex estéreis;
2. Luvas descartáveis de Látex não estéreis; 
3. Luvas descartáveis de Vinil/Silicone;
4. Luvas descartáveis de Nitrila (Nitrílica);
5. Luvas de PVC;
6. Luas para limpeza geral de borracha grossa.
MATERIAL
Embalagem de luvas estéreis de tamanho adequado, de látex ou material sintético livre de látex. Se o
paciente apresentar alergia ao látex, certifique-se de utilizar luvas livres de látex e talco.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Ação Justificativa e ou imagem ilustrativa
1. Considere o tipo de procedimento que será
realizado e consulte as políticas
● Garante uso correto de luvas estéreis. Evidências
apoiam o uso de luvas duplas ou com duplo
institucionais sobre o uso de luvas estéreis.
Em algumas instituições, recomenda-se uso
de duas luvas para o centro cirúrgico e
quando se antecipa exposição a sangue,
líquidos corporais ou microrganismos
infecciosos (AORN, 2020).
indicador para reduzir o risco de lesão percutânea,
promovendo barreira efetiva contra a exposição a
patógenos sanguíneos (AORN, 2020).
2. Considere o risco de infecção do paciente (p.
ex., condição preexistente, imunossupressão,
tipo de procedimento).
● O conhecimento acerca do risco orienta você a
seguir as precauções necessárias (p. ex., uso de
barreiras protetoras adicionais) quando necessário.
3. Selecione o tamanho e tipo correto de luvas
e examine o pacote para determinar se está
seco e intacto, sem manchas visíveis.
● Pacotes rasgados ou molhados são considerados
contaminados. Manchas visíveis no pacote indicam
contaminação prévia por água ou outro líquido.
4. Utilize luvas sem talco. ● A Food and Drug Administration (FDA) dos EUA
publicou uma norma proibindo uso de luvas com
talco devido ao maior risco de hipersensibilidade e
reações alérgicas (FDA, 2016).
5. Inspecione a condição das mãos para cortes,
unhas lascadas, lesões abertas ou abrasões.
Em alguns lugares, você pode cobrir lesões
abertas com curativo impermeável estéril
(verifique as políticas institucionais). Em
outros casos, a presença de tais lesões pode
impedir que você participe de um
procedimento..
● Cortes, abrasões e lascas de unhas tendem a drenar
secreções serosas, que podem conter patógenos.
Rupturas na integridade da pele permitem a entrada
de microrganismos e aumentam o risco de infecção
tanto para pacientes quanto para enfermeiros
(AORN, 2020).
6. Avalie o paciente para os seguintes fatores
de risco antes de calçar luvas de látex:
● atores de risco determinam o nível de risco do
paciente para alergia a látex.
a. Reação prévia aos seguintes materiais dentro
de horas a partir da exposição: fita adesiva,
máscara facial ou dental, cabo de taco de
golfe, bolsa de ostomia, elástico de borracha,
bexigas, bandagens, roupas íntimas elásticas,
tubos intravenosos (IV), luvas de borracha,
preservativos.
● Tais materiais sabidamente causam alergia a látex.
b. Histórico pessoal de asma, dermatite de
contato, eczema, urticária, rinite.
● Pacientes com histórico dessas condições têm maior
risco de reação.
c. Histórico de alergias a alimentos,
especialmente abacate, banana, pêssego,
castanhas, batata crua, kiwi, tomate, mamão
papaia.
● Pacientes com histórico de alergias alimentares têm
maior risco de desenvolver reação.
d. História pregressa de reações adversas
durante cirurgias ou procedimentos
odontológicos.
● A história pregressa sugere resposta alérgica.
e. Reações anteriores a produtos à base de látex. ● Reações anteriores sugerem resposta alérgica.
7. Avalie o conhecimento, experiência e grau
de letramento em saúde do paciente ou
familiar cuidador.
● Garante que o paciente tenha capacidade de obter,
comunicar, processar e compreender informações
básicas de saúde (CDC, 2021).
8. Avalie a experiência anterior do paciente
com o procedimento e seus sentimentos em
relação ao procedimento.
● Revela necessidade de apoio ao paciente.
9. Avalie os objetivos ou preferências do
paciente em relação a como o procedimento
● Permite que o cuidado seja individualizado ao
paciente.
deve ser realizado. Avalie as expectativas do
paciente.
10. Explique o procedimento para o paciente. ● Reduz a ansiedade e promove cooperação.
11. Obtenha e organize os materiais para o
procedimento do paciente.
● Ter os materiais necessários prontamente à mão
reduz o tempo de exposição do paciente. Garante um
procedimento mais eficiente.
12. Higienize as mãos antes do procedimento; ● Reduz o número de microrganismos nas mãos, desta
forma reduzindo a transmissão para o paciente. Não
deixe que água do enxágue escorra para baixo nos
braços até chegar nas mãos (ou seja, os braços são
considerados sujos).
13. Feche a porta do quarto e as cortinas ao
redor do leito.
● Oferece privacidade ao paciente.
14. Posicione o paciente confortavelmente para
o procedimento específico a ser realizado. Se
uma parte do corpo precisar ser examinada ou
receber tratamento, posicione o paciente de
forma que tal área esteja acessível.
● O paciente precisa ser capaz de deitar-se imóvel,
em uma posição confortável durante o
procedimento. Movimentos podem contaminar o
campo estéril.
15. Utilizar os EPIs necessários para a
realização do procedimento: sequência
recomendada para EPIs.
● Evitar contaminação da luva antes de manusear o
paciente.
16. Verificar integridade da embalagem,
validade e tamanho da luva;
17. Observar se a superfície da mesa ou bancada
está limpa e seca, acima do nível de sua cintura.
● Evitar contaminação do material. Se necessário,
realizar a desinfecção com compressa e álcool a 70%.
Objetos estéreis colocados abaixo do nível da cintura
são considerados contaminados.
18. Observar as mangas do jaleco, se necessário
dobrá-las;
● Evitar a contaminação do punho da luva estéril.
19. Abrir o pacote pelo local indicado e pegar o
pacote interno contendo o par de luvas.
20. Oferecer o pacote interno ou depositar em
local apropriado, se necessário.
21. Colocar o pacote sobre uma mesa ou
superfície lisa, de modo que os punhos fiquem
voltados para si;
22. Desfazer as dobras superiores, inferiores e
mediais do papel, expondo o par de luvas;
23. Abrir sempre utilizando as pontas indicadas
para manipulação;
24. Conferir se as luvas estão dispostas dea extensão esteja livre de secreção.
● Manter a extensão limpa.
● Desprezar a sonda de aspiração e desligar o
aspirador de secreções.
● Proteger a extremidade da extensão de aspiração,
quando em desuso, protegido em saco plástico,
fixado na lateral do painel de gases.
● Trocar as luvas.
● Realizar ausculta pulmonar e cardíaca do paciente
após a aspiração.
● Retirar a toalha e deixar o paciente confortável.
● Deixar o ambiente em ordem. ● Fazer desinfecção da mesa auxiliar e/ou
bandeja e na mesa de cabeceira com álcool
70%.
● Manter o frasco de aspiração limpo, conforme
rotina do setor.
● Recolha o material e deposite em lugar apropriado.
● Retirar os EPI´s. Lavar as mãos. ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
● Anotar no prontuário o procedimento e eventuais
anormalidades.
● Descrever características da ausculta
cardíaca e pulmonar inicial, aspecto das
secreções e quantidade. Anotar reações do
paciente e intercorrência, como:
sangramento, cianose, alterações
eletrocardiográficas, características da
ausculta cardíaca e pulmonar final etc.
OBSERVAÇÕES
1. Manter a extremidade da extensão, quando em desuso, protegido em saco plástico, fixado na lateral
do painel de gases;
2. Durante a aspiração, caso haja diminuição da frequência cardíaca ou arritmias, parar imediatamente
o procedimento e oferecer oxigênio conforme prescrição médica.
3. Testar sempre o aspirador de secreções antes de utilizá-los;
4. Trocar, no mínimo, diariamente o frasco coletor de secreções e a extensão para aspiração.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. 8ª edição. Rio de
Janeiro, RJ: Elsevier, 2013. 1391 p.: il.; 28 cm.
2. TIMBY, Barbara K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem.
10ª. Ed. Porto Alegre, RS: Artmed. 2014. 950p.
Elaborado por: Elisangela Minari, Carine Santana, Raquel Melo,
Priscila Laise e Rosane Millet. Data da Criação 2019.1
Revisado por: Carine Santana Ferreira Marques Data da última Revisão 2024.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: ASPIRAÇÃO DAS VIAS AÉREAS
INTRODUÇÃO
A aspiração é a aplicação de sucção ao trato respiratório do paciente para ajudá-lo a remover
secreções líquidas ou espessas das vias aéreas, quando este não tem condições de removê-las sozinho. A
retirada destas secreções precisa ser asséptica, atraumática e eficaz.
A aspiração de secreções trata-se de uma necessidade apresentada por pacientes críticos ou não,
como, por exemplo, o paciente intubado, o paciente em coma com perda parcial dos reflexos de tosse, ou
ainda no paciente crônico que desenvolve acúmulo de secreções.
Dentre as medidas que assegura a permeabilidade das vias aéreas, a aspiração é considerada um
procedimento necessário e rotineiro. No entanto, não é isento de riscos, expondo os pacientes a sérias
complicações como as infecções.
Os tipos de vias aéreas artificiais são: cânula de Guedel ou cânula orofaríngea(A); cânula
nasofaríngea; tubo endotraqueal (B) e cânula de traqueostomia.
Posição do Paciente: a posição ideal para aspiração é a Fowler ou a semi-fowler. No entanto, para
paciente em uso por longa permanência de tudo traqueal, observa-se que a mobilização lateral a 30 graus,
mantendo-se fowler, ajuda muito na mobilização das secreções.
QUANDO SE DEVE ASPIRAR UM PACIENTE?
● Pacientes em uso de via aérea artificial (TOT, TQT);
● Pacientes com perda parcial ou total do reflexo da tosse;
● Quando houver ruído traqueal;
● Quando houver secreção visível;
● Quando à ausculta houver evidência de roncos;
● Quando houver redução da saturação per cutânea;
● Paciente que retém secreção (pós-operatório imediato/mediato);
● Quando o paciente utilizar ventilador mecânico e este registrar aumento da pressão de vias aéreas
maiores que 50 cm H2O na ausência de patologia que justifique o aumento da pressão.
FINALIDADE
● Manter as vias aéreas livres e permeáveis;
● Garantir a ventilação e oxigenação adequada (saturação de O2 acima de 95%);
● Prevenir complicações no quadro clínico geral do paciente, provocadas pelo acúmulo de secreção nos
pulmões;
● Coletar amostra de secreção traqueal para exame diagnóstico.
COMPLICAÇÕES DA ASPIRAÇÃO
Arritmias
Hipoxemia
Queda da saturação de O2
Bradicardia
Cianose
Infecção
Ansiedade/agitação
Hipertensão/hipotensão
Aumento da Pressão Intracraniana (PIC)
MATERIAL
● 01 par de luvas estéril.
● Sonda de aspiração compatível com o calibre do tubo, traqueóstomo ou conduto aéreo (nº 4 a 10 para
crianças e 10 a 14 para adultos).
● 01 pacote de gaze.
● 01 ampola soro fisiológico.
● 01 seringa de 3 ml com agulha para aspiração.
● EPI individual (máscara descartável, óculos de proteção, touca e luvas de procedimento).
● Estetoscópio.
● Máscara de Ressuscitação (Ambú)
● 02 látex
● Cufômetro.
TÉCNICA DE ASPIRAÇÃO DO TOT
Ação Justificativa
1. Verificar o prontuário.
2. Lavar as mãos. ● Prevenir infecção
3. Reunir o material.
4. Encaminhar-se ao leito do paciente, deposita a
bandeja sobre a mesa de cabeceira.
● Planejamento das atividades e otimizar
tempo.
5. Explicar ao paciente o procedimento. ● Estimular a participação e cooperação.
6. Fechar portas, janelas e colocar biombo
(SN).
● Respeitar a privacidade do paciente
7. Calçar luva de procedimento e realizar
limpeza da mesa de alimentação, parte
inferior da bandeja, passa para a mesa de
alimentação e limpe manivela da cama.
8. Posicionar o paciente em Fowler. ● Otimizar a aspiração
9. Retirar as luvas.
10. Calçar luva de procedimento, colocar máscara
e óculos de proteção.
● Evitar contaminação do paciente e promover
proteção do próprio funcionário
11. Verificar tipo e característica da respiração e
condições dos batimentos cardíacos. Observar se
o paciente está em uso de ventilação mecânica
(assistida ou controlada) ou em ventilação
espontânea.
● Conforme o padrão respiratório, atentar para o
tempo de aspiração
12. Desliga a dieta caso esteja em uso de dieta via
sonda.
● Reduzir a chance de broncoaspiração
13. Realizar ausculta pulmonar e observar
insuflação do Cuff do tubo ou TQT plástico
com cuff (se paciente intubado).
● Pressão normal de 25 a 35 mmHg
14. Verificar o funcionamento do vácuo e
conectar o látex. Montar sistema de oxigênio
conectando ao Ambu
15. Retirar luva de procedimento
16. Abrir pacote de luva estéril e depositar no
campo:
✔ 1 sonda de aspiração compatível com o
calibre da cânula endotraqueal;
✔ 1 pacote de gaze;
✔ 1 Seringa de 3 ml;
✔ 1 Agulha para aspiração.
● Prevenir contaminação seguindo técnica asséptica
● Sondas de aspiração muito calibrosas podem
produzir excessiva pressão negativa, lesar a
mucosa traqueal, além de piorar a hipóxia que a
aspiração normalmente já provoca. Ideal até 2/3
do diâmetro do tubo
17. Abrir a ampola de soro fisiológico, sem
contaminar a mesma (realizar deinfecção).
18. Calçar o par de luva estéril.
19. Conectar a seringa com a agulha e retirar a
pressão da mesma. Aspirar os 3 ml de SF,
usando a mão não dominante para segurar a
ampola e a dominante para segurar a seringa.
Neste momento a mão não dominante se
torna contaminada.
20. Retirar a agulha da seringa e depositar a
seringa na borda do campo.
21. Conectar a sonda de aspiração ao látex,
usando a sonda na mão dominante que
permanecerá estéril durante toda a técnica.
22. Ligar o vácuo e o oxigênio com a mão não
dominante (contaminada).
23. Caso o ventilador mecânico não possua a
função de fornecer 100% de oxigênio, acoplar
o ambu ao TOT.
24. Ventilar o paciente três vezes
consecutivas, utilizando o próprio respirador
mecânico, com FiO2 à 100%, ou com ambu de
oxigênio a 100% (15 litros).
● Prevenir hipóxia, uma vez que a aspiração
traqueal reduz a pressão arterial de oxigênio
cerca de 35 mmhg.
25. Lembrar que primeiro se faz VAI e
depois VAS (nariz e boca).
26. Introduzir a sonda de aspiração com a
mão dominante no tubo endotraqueal na FASE
INSPIRATÓRIA mantendo o látex
pressionado, com a mão esquerda (Introduzir
até obter o reflexo de tosse ou em caso do
paciente emcoma, introduzir em torno de 25
a 30 cm no tubo e 15cm no traqueóstomo).
● A sucção não deve ocorrer neste momento da
introdução para não sequestrar o oxigênio do
paciente. Introduzir até chegar na carina.
27. Despressionar o látex para criação de
sucção e simultaneamente, com a mão
dominante, fazer movimentos circulares lentos
na sonda de aspiração trazendo-a para fora do
tubo endotraqueal
● Permitir que houvesse uma melhor sucção.
28. Repetir o movimento de 3 a 5 vezes, não
ultrapassando o tempo de 15 segundos.
● Não ultrapassar 15 segundos no total de tempo de
sucção (incluindo as 5 vezes).
29. Reposiocionar o ventilador mecânico ao
TOT
● Evitar hipóxia prolongada.
30. Reiniciar um novo ciclo de aspiração caso
necessário.
31. Observar simultaneamente o padrão
respiratório e a monitorização cardíaca.
● Detectar precocemente os sinais de hipoxia e
alteração hemodinâmica.
32. Suspender a aspiração e retornar ao
ventilador mecânico quando ocorrer
arritmias, cianose e sangramento.
● Evitar possível parada cardiorrespiratória
33. Em caso de secreção espessa, rolhas ou
mesmo grande quantidade de secreção, pode
ser instilado até 3ml de soro fisiológico no
tubo endotraqueal ou traqueóstomo, ventilar
três vezes e proceder a aspiração.
● Instilar no máximo 1ml de cada vez no TOT. No
decorrer de 24 horas utilizar no máximo 20 ml.
34. Repetir as operações (inclusive a manobra
para rolha) quantas vezes forem necessárias e
de acordo com as condições clinicas do
paciente.
● Ventilar o paciente a cada ciclo, não ultrapassar
15 segundos, para evitar a hipóxia.
35. Reposicionar o ventilador mecânico ao TOT, ●Certificar-se de que o ventilador esteja com os
parâmetros anteriores sob controle.
36. Limpar a sonda com gaze estéril. Lavar a
extensão do látex, no final do ciclo de
aspiração, usando o SF 0,9% da ampola.
● Manter a extensão limpa e visível
37. Realizar a aspiração orofaríngea,
procedendo da seguinte forma: Introduzir a
sonda alternadamente em cada narina e
posteriormente na boca até a faringe,
mantendo o látex pressionado no momento da
introdução.
●Aspirar ao orifício da cânula de guedel,
introduzindo completamente a sonda de aspiração.
Seguir a técnica e cuidado com a cânula de guedel
(troca)
38. Limpar a sonda com gaze. Lavar a
extensão do látex, no final do ciclo de
aspiração.
● Manter a extensão limpa
39. Desprezar a sonda de aspiração e desligar
o aspirador de secreções.
● Segregação de lixo
40. Proteger a extremidade do látex, quando
em desuso, protegido em saco plástico, fixado
na lateral do painel de gases.
41. Trocar as luvas. ● Evitar contaminação do estetoscópio que será
utilizado na etapa seguinte
42. Realizar ausculta pulmonar e cardíaca do
paciente após a aspiração.
● Avaliar o resultado da aspiração e se houve
melhora da ventilação pulmonar
43. Deixar o paciente em ordem ● Proporcionar conforto ao paciente
44. Recompor a unidade e recolher o
material.
Manter o ambiente em ordem, colaborando com a
equipe
45. Fazer a limpeza das mesas utilizadas.
46. Retirar as luvas e lavar as mãos. ● Evitar contaminação do profissional e do
paciente
47. Anotar no prontuário o procedimento e
eventuais anormalidades.
●Descrever características da ausculta cardíaca e
pulmonar inicial, aspecto das secreções e
quantidade. Anotar reações do paciente e
intercorrência, como: sangramento, cianose,
alterações eletrocardiográficas, características da
ausculta cardíaca e pulmonar final etc..
Colocar novas luvas de procedimento e
reavaliar paciente (ausculta cardíaca e
respiratória, FR, saturação de oxigênio)
Deixar paciente em ordem
Recompor a unidade e recolher material
Fazer a limpeza das mesas utilizadas
Retirar as luvas e lavar as mãos
Anotar no prontuário o procedimento e
eventuais anormalidades.
AVALIAÇÃO DO RESULTADO DA ASPIRAÇÃO ENDOTRAQUEAL
Deve ser feita baseada nas seguintes observações:
Tranquilidade do paciente.
Verificação da saturação no monitor da oximetria (mantendo nível satisfatório).
Ausência de ruído ao respirar constatado por meio da ausculta pulmonar.
O aspecto da secreção (espessa, fluida, espumosa) aspirada indica o nível de hidratação e
umidificação. A cor clara indica ausência ou melhora da infecção.
Lembrar que atelectasia de repetição indica aspiração ineficaz ou insuficiente, assim como
umidificação ineficiente ou falta de mudança de decúbito.
OBSERVAÇÃO
1. Manter a extremidade do látex, quando em desuso, protegido em saco plástico, fixado na lateral do
painel de gases,
2. Em caso de secreção espessa, rolhas ou mesmo grande quantidade de secreção, pode ser instilado SF
0,9% estéril no tudo endotraqueal (cerca de 3 ml); após a instilação, ventilar os pulmões com o ambu e
sem seguida fazer aspiração traqueal. Máximo de 20 ml nas 24 horas.
3. Aspirar ao tudo endotraqueal somente quando necessário e nunca como rotina. Portanto, o enfermeiro
deverá avaliar o paciente, de acordo com a característica e quantidade da secreção, prescrever o
número de vezes que será feita à aspiração.
4. Durante a aspiração, caso haja diminuição da freqüência cardíaca ou arritmias, parar imediatamente o
procedimento e oferecer oxigênio a 100%, através de ambu ou do próprio respirador.
5. Testar sempre o aspirador de secreções antes de utilizá-los.
6. A técnica de aspiração traqueal deve ser feita de preferência por duas pessoas, para evitar a
contaminação do sistema tubo/circuito.
7. Utilizar sempre o frasco coletor intermediário para evitar que entre secreção na rede de gases do
painel.
8. Trocar diariamente o frasco coletor de secreções e a extensão de látex para aspiração.
Elaborado por
Profa. Denise, Profa. Flávia, Profa.
Lígia, Profa. Maria do Carmo e
Profa. Marieta
Data da Criação 2002
Revisado por
Professores: Carine Marques,
Elisângela Minari e Priscila
Santos.
Data da última
Revisão 2021.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: TRAQUEOSTOMIA
INTRODUÇÃO
O termo traqueostomia refere-se à cirurgia realizada para fazer uma abertura na traquéia e criar uma
comunicação da luz traqueal com o exterior.
O termo traqueostoma se aplica ao estoma cicatricial permanente obtido com a fixação da traqueia à pele.
O enfermeiro tem competência técnica e legal para a: troca de gastrostomia, cistostomia e traqueóstomo.
Sendo privativo a este profissional no âmbito da equipe de enfermagem (PARECER TÉCNICO
COREN/PE: Nº020/2017).
TIPOS DE TRAQUEÓSTOMO
https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiRuePoqJLdAhVLEJAKHSPXBQUQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fexperienciasdeumtecnicodeenfermagem.com%2Ftroca-de-fixacao-de-traqueostomia%2F&psig=AOvVaw363nprFVvfrTjMTUWR7Fmb&ust=1535634041796110
https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiXmPz2qJLdAhWKf5AKHbUHCC0QjRx6BAgBEAU&url=http%3A%2F%2Fwww.enfermagemvirtual.net%2F2012%2F07%2F&psig=AOvVaw363nprFVvfrTjMTUWR7Fmb&ust=1535634041796110
Quanto ao tempo de permanência:
Temporário
Permanente
Podem ser: cânula traqueal metálica (Figura 1) ou cânula de plástico descartável (Figura 2).
A cânula traqueal metálica é um tubo cilíndrico curvo, de metal, usado para criar uma comunicação
entre a luz traqueal e o exterior. As cânulas traqueais metálicas variam de acordo com sua numeração, seu
diâmetro interno e ângulo de curvatura. É composta de três peças:
A- Uma parte externa não removível, que fica presa por um cadarço no pescoço do paciente.
B- Uma parte interna, de diâmetro menor, chamada de endocânula, subcânula ou cânula interna.
C- Um mandril que funciona como guia ou condutor na ocasião da introdução da cânula na traquéia,
facilitando o acesso à luz traqueal.
INDICAÇÕES
Obstrução das vias aéreas superiores:
● Infecções
● Queimaduras
● Disfunção laríngea
● Manejo pós-operatório
● Aspiração de corpos estranhos
● Acidentes com substâncias corrosivas
● Neoplasias de faringe, laringe, traqueia e esôfago
● Anomalias congênitas do trato respiratório superior
● Traumas do esqueleto facial causando edema de laringe,da traqueia, língua
ou faringe
● Suporte ventilatório
● Eliminação ineficaz de secreções das vias aéreas inferiores.
Problemas que alteram a ventilação pulmonar:
● Estados comatosos
● Intoxicação por barbitúricos
● Paralisia diafragmática
● DPOC
Eliminação ineficaz de secreções das vias aéreas inferiores:
● Idade avançada
● Astenia
● Afecções neuromusculares
Pacientes que necessitam Suporte ventilatório prolongado
COMPLICAÇÕES DE TRAQUEOSTOMIA
Complicações no pós-operatório imediato:
https://www.google.com.br/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&source=images&cd=&cad=rja&uact=8&ved=2ahUKEwiTyI-gqpLdAhUMjpAKHV4UCvMQjRx6BAgBEAU&url=https%3A%2F%2Fproduto.mercadolivre.com.br%2FMLB-802940113-cnula-de-traqueostomia-metalica-fradel-n-4-standart-_JM&psig=AOvVaw3GxdGaU8uM8Dia7xlMW2vp&ust=1535634446005989
● Hemorragia
● Enfisema subcutâneo
● Obstrução da cânula
● Deslocamento da cânula
● Pneumotórax ou pneumomediastino
Complicações no pós-operatório tardio
● Infecção (51% dos casos)
● Granuloma
● Disfagia
● Estenose traqueal e subglótica
● Fístula traqueoesofágica
● Fístula faringocutânea
● Dificuldade de extubação
FINALIDADE
● Manter a via aérea desobstruída
● Prevenir a infecção
● Manter a área limpa
● Avaliar condições do estoma
● Reduzir o calibre para desmame
MATERIAL PARA TROCA DO TQT
● Conjunto de cânula de traqueostomia
● Lâmina de bisturi (se cordão improvisado)
● Fixador ou cadarço apropriado para TQT (esparadrapo se improvisado)
● Gazes estéreis
● Solução fisiológica
● Transofix ou agulha 40x12 para frascos maiores de 10ml
● Luva estéril
● Luvas de procedimento, máscara, gorro e óculos
● Material para aspiração traqueal (se necessário)
● Toalha de rosto ou papel toalha
● Saco plástico pequeno (lixo)
● Biombo
TÉCNICA DE TROCA DO CONJUNTOMETÁLICO DA TQT
Ação Justificativa
1. Verificar prontuário. ● Certificar-se quanto ao tipo e tamanho da
cânula traqueal
2. Analisar paciente: confirmar o tipo e numeração do
traqueóstomo.
● Não correr o risco de colocar um
traqueóstomo de tamanho diferente,
apenas em caso de prescrição médica.
3. Lavar as mãos. ● Prevenir infecção
4. Encaminhe-se ao leito do paciente; realizar a
desinfecção da bancada (se necessário) e depositar a
bandeja sobre a mesa de cabeceira.
5. Explicar ao paciente o procedimento.
6. Analisar o ambiente: cama com acesso a oxigênio,
vácuo e ar comprimido, conexões instaladas e
prontas para serem usadas.
7. Atentar para a privacidade do paciente e o uso de
biombo (SN).
● Zelar pela privacidade
8. Preparar o cadarço para fixação ● Mensurar da comissura labial até a
região occipital multiplicar o tamanho
por 3.
9. Colocar os EPI’s (máscara, gorro, luva de
procedimento e óculos de proteção).
● Prevenir a infecção do paciente e do
profissional.
10. Posicionar o paciente em decúbito dorsal com
fowler a 45º.
● Promover conforto e segurança
11. Retirar travesseiros e proteger tórax com toalha ou
papel toalha.
12. Realizar a ausculta pulmonar. ● Verificar presença de ruídos adventícios.
13. Aspirar se necessário. ● Remover as secreções presentes.
14. Remover o curativo antigo com luva de
procedimento.
● Desprezar o conteúdo no saco de lixo
15. Retirar as luvas e higienizar as mãos.
16. Preparar o frasco de soro fisiológico com transofix
ou utilize ampolas de 10ml.
17. Posicionar o novo cadarço no pescoço do paciente.
18. Abrir pacote de luva estéril.
19. Dispor gaze, bisturi estéril (se necessário) e o
conjunto da cânula dentro do pacote da luva.
● Manter técnica asséptica
20. Calçar as luvas estéreis.
21. Testar o conjunto de traqueóstomo (números iguais
do guia, cânulas interna e externa)
● Verificar as numerações compatíveis:
guia, cânulas interna e externa
22. Realizar swab de gaze com a mão dominante e
umedecer com soro fisiológico 0,9% (contaminando
a mão não dominante).
23. Limpar a região peri-estoma e secar logo em
seguida.
Seguir a técnica do “mais limpo” para o “mais
sujo” utilizando as duas faces da gaze na
seguinte sequência: fora para dentro.
24. Retirar ou cortar o cadarço distal com o bisturi
estéril.
O corte é necessário apenas para cadarços
improvisados com fitas adesivas.
25. Retirar todo o conjunto da cânula com giro de 90º,
utilizando a mão não dominante e colocá-lo sobre a
borda distal do campo.
26. Verificar a condição do estoma. ● Verificar presença de eritema, edema, pus
ou sangramento
27. Pegar o conjunto da cânula estéril pelas laterais
(montado a externa com mandril), utilizando a mão
dominante e introduzi-lo lentamente pelo orifício da
traqueostomia, girando-o 90º, sem forçar.
● Manter a técnica asséptica.
● Introduzir a cânula confortavelmente na
traquéia do paciente.
28. Segurar a cânula externa (mão não dominante) e
retirar o mandril (mão dominante), imediatamente
após a introdução da cânula.
● Permitir a respiração do paciente
29. Adaptar a cânula interna com a mão dominante.
30. Amarrar o cadarço distal e proximal. ● Apertar o bastante para manter o tubo
fixo, mas frouxa o suficiente para permitir
a passagem de um dedo entre a fita e o
pescoço, para não apertar as veias
jugulares.
31. Adaptar as gazes dobradas sob a cânula ou utilizar
espuma de poliuretano para TQT.
● Proteger a pele; evitar lesão por
dispositivo.
32. Retirar as luvas.
33. Realizar nova ausculta pulmonar. ● Verificar a manutenção da função
pulmonar.
34. Aspirar se necessário.
35. Deixar o paciente confortável.
36. Recompor a unidade e recolher o material.
37. Limpar a mesa utilizada (se necessário).
38. Higienizar as mãos.
39. Anotar no prontuário o procedimento
MATERIAL PARA LIMPEZA DA CÂNULA INTERNA
● 01 cuba redonda estéril (caso não tenha a cânula interna para trocar)
● Solução fisiológica ou água destilada
● Transofix ou agulha 40x12
● Fixador ou cadarço apropriado para TQT (esparadrapo se improvisado)
● Lâmina de bisturi (se cordão improvisado)
● Gazes estéreis
● Seringa de 1ml
● Luva estéril
● Luvas de procedimento, máscara, gorro e óculos
● Material para aspiração traqueal (se necessário)
● Toalha de rosto ou papel toalha
● Saco plástico pequeno (lixo)
● Biombo
TÉCNICA DE LIMPEZA DA CÂNULA INTERNA E TROCA DO CURATIVO
Ação Justificativa
1. Realizar os procedimentos até o item 15 da técnica
anterior.
2. Abrir a cuba estéril e acrescentar SF0,9% ou AD
3. Posicionar o novo cadarço no pescoço do paciente.
4. Remover o curativo antigo com luva de
procedimento.
● Desprezar o conteúdo no saco de lixo
5. Retirar a cânula interna com a mão enluvada e
colocar imersa no SF0,9% ou AD..
● Remoção de secreções aderidas (possível
formação de rolha) na extensão da cânula.
6. Retirar as luvas de procedimento e higienizar as
mãos.
7. Abrir pacote de luva estéril.
8. Dispor gaze e a seringa de 1ml dentro do pacote da
luva.
● Manter técnica asséptica
9. Calçar as luvas estéreis.
10. Retirar o êmbolo da seringa de 1ml.
11. Realizar swab de gaze com a luva estéril e umedecer
com soro fisiológico 0,9% ou AD.
12. Limpar a endocânula. Utilizar o êmbolo da seringa
de 1 para introduzir a gaze úmida no interior da
endocânula.
● Retirar sujidade interna da subcânula
13. Secar a endocânula (externa) com gaze estéril. ● Retirar o excesso de SF0,9% ou AD
14. Inserir a endocânula na cânula externa e certificar-se
que a mesma esteja travada.
15. Realizar a limpeza da área periestoma e troca do
cadarço (se necessário).
● Utilizar a mesma técnica descrita acima
(técnica de troca de TQT)
16. Adaptar a gaze dobrada sob a cânula ou espuma de
poliuretano para TQT.
● Proteger a pele; evitar lesão por
dispositivo.
17. Realizar nova ausculta pulmonar. ● Verificar a manutenção da função
pulmonar.
18. Realizar aspiração traqueal se necessário.
19. Deixar o paciente confortável.
20. Recompor a unidade e recolher o material.
21. Fazer a limpeza da mesa utilizada.
22. Retirar a luva e higienizar as mãos.
23. Anotar no prontuário o procedimento realizado.
OBSERVAÇÃO
✔ O desmame da cânula significa realizar a troca do conjunto de cânulas para a numeração menor, de
acordo com a prescrição médica.
✔ A primeira troca da cânuladescartável para o conjunto de cânula metálica é realizada pelo médico (72
horas a cinco dias, seguindo a recomendação da CCIH).
✔ Não deve umidificar a gaze em excesso com soro fisiológico ou AD na limpeza, para não possibilitar
a “entrada” acidental de conteúdo líquido na traquéia.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
Elaborado
por
Profa. Denise, Profa. Flávia, Profa. Lígia, Profa.
Maria do Carmo e Profa. Marieta
Data da
Criação 2002
Revisado por Professores: Semiologia e Semiotécnica Data da
última
Revisão
2024.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: EXAME FÍSICO DO SISTEMA DIGESTÓRIO
INTRODUÇÃO
O exame físico do sistema digestório faz parte do arsenal de investigação das mais diversas síndromes,
e não deve ser substituído por exames de imagem (radiografia, ultrassonografia, tomografia
computadorizada e ressonância magnética), ou endoscópicos (endoscopia digestiva alta e
colonoscopia). Após uma anamnese detalhada e minuciosa, segue-se o exame físico, propriamente dito,
utilizando os métodos propedêuticos clássicos. Entretanto, ao examinar o abdome, a ausculta deve ser
realizada logo após a inspeção (ANGÉLICO, 2019).
Fonte: Angélico, 2019 Fonte: Angélico, 2019
MATERIAIS
• Bandeja contendo:
• Álcool 70%
• Algodão
• EPI’s (luvas de procedimento, máscara e gorro)
• Estetoscópio com diafragma e campânula
• Fita métrica
• Impresso para anotações
• Lápis marcador
PROCEDIMENTO INICIAL
Ação Justificativa
1. Verificar necessidade de realização do exame físico;
2. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
3. Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente;
● Peça ao paciente que indique o
local das áreas sensíveis antes de
iniciar o exame
4. Manter privacidade do paciente;
5. Manter ambiente silencioso, aquecido e iluminado;
6. Posicionar-se ao lado direito do paciente; ● Facilitar a realização da
palpação e ausculta.
7. Certificar-se que o cliente se encontra com a bexiga vazia; ● Evitar desconforto e escape
involuntário da urina
8. Em caso de desconforto, iniciar o exame pela região oposta; ● Permitir que o paciente deixe
avaliar demais regiões abdominais
ANAMNESE
Especificar as perguntas de acordo com o sistema avaliado e seus dados subjetivos, por exemplo:
Obs. Se o paciente apresentar dor abdominal ou lombar, avalie detalhadamente a característica da dor
(localização, início, frequência, fatores precipitantes, fatores agravantes, tipo de dor, intensidade, curso)
Obs.2 Pergunte sobre a história familiar de câncer, doença renal, alcoolismo, hipertensão ou doença
cardíaca.
Obs.3 Determine se a paciente do sexo feminino está grávida; verifique quando foi a última
menstruação
APETITE: alterações, mudança de peso
● Disfagia: dificuldade em engolir;
● Odinofagia: dor ao deglutir, geralmente associada à disfagia;
● Pseudodisfagia: percepção do trânsito do bolo alimentar no esôfago;
● Globus hystericus: sensação constante de corpo estranho na garganta.
INTOLERÂNCIA ALIMENTAR:
● Alimentos que não consegue comer;
● Uso de antiácidos;
● Eructação (devolução ruidosa do conteúdo gasoso do estômago, ingestão de maior quantidade de
ar nas refeições);
● Dispepsia (indigestão);
● Pirose (queimação retroesternal);
● Regurgitação (retorno de alimento ou secreção à boca).
NÁUSEAS E VÔMITOS (ÊMESE): frequência, coloração, cheiro, quantidade
● Tipo:
Em jato, sem náusea: Hipertensão Intracraniana;
Matinal: gestação, álcool, uremia;
Alimentos antigos e pouco digeridos: obstrução pilórica;
Alimento não digerido, ruídos esofágicos e halitose: divertículo de Zenker;
Fecalóide: obstrução ou fístula gastrocólica.
● Associado com:
Vertigem: labirintopatias
Febre: abdome agudo, hepatite, sepse
Dor: nefrolitíase, enxaqueca
Pós-medicação: efeito colateral
Hematêmese: sangramento digestivo alto
4. AVALIAR DOR ABDOMINAL: qualidade, localização, início, frequência, fatores agravantes
● Tipo:
CÓLICA: distensão ou contratura da parede
QUEIMAÇÃO-PONTADA: peritonite visceral
PESO: isquemia, congestão
5. HÁBITOS INTESTINAIS: Avalie hábitos normais de eliminação e aspecto das fezes;
pergunte se o paciente utiliza laxativos.
● Diarreia:
Aguda - até 14 dias, causada por vírus, bactérias ou parasitas
Prolongada - 14 a 30 dias
Crônica - maior que 30 dias
● Constipação, uso de laxantes;
● Flatulência (meteorismo);
● Melena (sangue digerido);
● Enterorragia: sangue vivo pelo ânus;
● Esteatorreia: aumento de gorduras nas fezes, má-absorção, com fezes volumosas, brilhantes,
claras, flutuantes, espumosas, pútridas (característico de pacientes que se submeteram à
colecistectomia).
6. HISTÓRIA ABDOMINAL PREGRESSA: úlcera, doença vesicular, hepatite, cirurgia abdominal
anterior / traumatismo.
7. MEDICAMENTOS: qual medicamento faz uso: antiinflamatórios, antibióticos? bebe, fuma?
8. AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: tipo de dieta diária desde o café da manhã até o jantar/ceia.
INSPEÇÃO
• Expor o abdome desde o apêndice xifóide até a
região pubiana;
• Posicionar paciente em posição dorsal com
joelhos fletidos ou sobre um travesseiro e retirar
travesseiro da região cervical.
Inspeção Estática
• Paciente em posição ortostática e decúbito
dorsal
• Tipos de abdome
• Abaulamentos, retrações, cicatrizes
• Pele e anexos
• Turgência venosa
• Localização da cicatriz umbilical
• Cor
Inspeção Dinâmica
• Hérnias (importância da expiração e expiração
forçada)
• Respiração
• Movimentos peristálticos
• Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)
Parâmetros Normais
• Hemiabdome superior deprimido;
• Ligeira proeminência anterior;
• Plano;
• Rede venosa não visível;
TIPOS DE ABDOME:
❖Plano: Abdome Normal ou Atípico –
presente no abdome normal sendo
caracteristicamente simétrico.
❖ Escavado: a parede abdominal mostra-se
retraída. Aparece em pessoas emagrecidas.
❖
❖
❖ Globoso: aumentado globalmente com
predomínio do diâmetro anteroposterior
(gravidez no último trimestre, ascite,
obesidade, hepatoesplenomegalia volumosas,
obstrução intestinal, tumores policísticos do
ovário).
Em avental: aparece em pessoas muito obesas
sendo devido ao acúmulo de tecido gorduroso na
• Pulsação da Artéria Aorta - indivíduos
magros;
• Umbigo: localiza-se na linha média, é
invertido;
• Pele lisa e uniforme;
• Distribuição de pelos pubianos: em triângulo
nas mulheres e em losango nos homens;
• Coloração sem alterações;
• Padrão respiratório: homens: abdominal e
mulheres: torácicas;
• Postura.
Desvios da Normalidade
• Retraído: desidratação, caquexia;
• Abaulado generalizado: ascite;
• Abaulado localizado: tumor;
• Globoso: hérnia, deiscência pós-cirúrgica;
• Abdome em Avental;
• Dilatação da Artéria Aorta: aneurisma;
• Umbigo evertido na ascite, aumentado na
hérnia umbilical, deprimido na obesidade;
• Vermelhidão, Icterícia, estrias;
• Alterações hormonais ou hepatopatia
crônica;
• Sinal de Cullen: sangramento intra-
abdominal;
• Excursão ventilatória reduzida: dor.
parede abdominal que cai como um avental sobre
a raiz das coxas.
Em ventre de Batráquio: estando o paciente em
decúbito dorsal ocorre predomínio do diâmetro
transversal sobre o anteroposterior (ascite em fase
de regressão).
Pendular ou Ptótico: estando o paciente em pé
aparece protusão na região abdominal inferior
devido à pressão exercida pelas vísceras sobre a
parede abdominal que nesta situação é flácida
(período puerperal).
Figura 1 – Hérnia abdominal.
Figura 2 – Sinal de Cullen.
AUSCULTA
Ausculte antes da palpação durante o exame do abdome, pois sua manipulação altera a frequência e a
intensidade dos ruídos intestinais. Peça ao paciente que não fale. É preciso desligar temporariamente a
sucção acoplada a sondas GI antes do início do exame (POTTER, 2024).
Motilidade intestinal. O peristaltismo, ou movimento do conteúdo do intestino, constitui função normal
do intestino delgado e grosso. Os ruídos intestinais dizem respeito à passagem audível de ar e líquido
produzida pelo peristaltismo. Posicione o diafragma do estetoscópio, aquecido levemente, sobre cada um
dos quatro quadrantes. Gases e líquidos movem-se normalmente pelo intestino,produzindo ruídos
suaves de bolhas estourando ou cliques irregulares que ocorrem 5 a 35 vezes por minuto (Ball et al.,
2019). Os ruídos podem ser ouvidos normalmente a cada 5 a 20 s. Contudo, em geral, é necessário
auscultar continuamente durante 5 min antes de se determinar ausência de ruídos (Ball et al., 2019).
Ausculte todos os quatro quadrantes a fim de garantir que você não perca nenhum ruído. O melhor
momento para a ausculta é entre as refeições. Os ruídos geralmente são descritos como normais,
audíveis, ausentes, hiperativos ou hipoativos. A ausência de ruídos indica ausência de peristaltismo,
possivelmente como resultado de obstrução intestinal em estágio avançado, íleo paralítico ou peritonite.
Ruídos ausentes ou hipoativos podem ser normais após cirurgia utilizando anestesia geral. Ruídos
hiperativos são altos como um “rosnado” e são denominados borborigmos, os quais indicam motilidade
GI aumentada e podem ser causados por inflamação intestinal, ansiedade, diarreia, hemorragia, ingestão
excessiva de laxativos e reação intestinal a determinados alimentos. (POTTER, 2024).
Ruídos vasculares. Sopros indicam estreitamento de vasos sanguíneos principais e fluxo sanguíneo
turbulento. A presença de sopros na região abdominal pode revelar aneurismas ou vasos estenosados.
Utilize a campânula do estetoscópio para auscultar a região epigástrica e cada um dos quatro quadrantes.
Em geral, não há ruídos vasculares sobre a aorta (linha média do abdome) ou artérias femorais
(quadrantes inferiores). É possível auscultar sopros nas artérias renais posicionando o estetoscópio sobre
cada quadrante superior, no aspecto anterior, ou sobre o ângulo costovertebral, no aspecto posterior.
Relate sopros a um médico imediatamente. (POTTER, 2024).
Sensibilidade nos rins. Com o paciente sentado ou de pé, utilize a percussão direta ou indireta para
avaliar inflamação nos rins. Utilizando a superfície ulnar do punho parcialmente fechado, percuta o
ângulo costovertebral posteriormente sobre a linha escapular. Quando os rins estão inflamados, o
paciente sente dor durante a percussão. (POTTER, 2024).
Parâmetros Normais
• Ruídos Hidroaéreos (RHA +): 5 a 30 vezes por minuto;
• Ausência de som sobre o fígado e baço;
• Ausência de sopros na região epigástrica e artérias aorta, renal, ilíaca e femoral.
Desvios da Normalidade:
• Ausência de som: cessação de motilidade (confirmado após 5 minutos de som ausente);
• Presença de Atrito à inspiração: inflamação de tecido seroso;
• Presença de sopro: aneurisma;
• RHA Hiperativos (sinalizam o aumento da motilidade);
• RHA Hipoativos (subsequentes à cirurgia abdominal).
Técnica
Figura 3 – Pontos da ausculta das artérias na parede
abdominal.
Ruídos Hidroaéreos (RHA) são resultantes da
movimentação de líquidos e gases no intestino
delgado.
• Pedir para o cliente não falar;
• Iniciar a ausculta pela fossa ilíaca direita,
seguir o trajeto do intestino grosso e encerrar na
região mesogástrica;
• Aplicar pressão leve;
• Observar a característica e a frequência dos
ruídos intestinais;
• Não há necessidade de contabilizá-los,
apenas avaliar se os sons são normais, hipo ou
hiperativos.
• Auscultar durante 5 minutos seguidos antes
de determinar que não há sons intestinais
• Auscultar sopros sobre as artérias aórtica,
renal, ilíaca e femoral
OBS.: Se o cliente estiver com sonda nasogástrica
para gavagem e/ou drenagem, clampear durante o
procedimento.
PERCUSSÃO
Avalia a o conteúdo abdominal por meio da identificação de coleções de líquido ou ar, detectar
massas
teciduais e delimita órgãos.
Parâmetros Normais:
• Estômago, Intestino e Bexiga são timpânicos;
• Fígado, Baço, Pâncreas, Rins e Bexiga distendida possuem som maciço e curto.
Desvios da Normalidade:
• Som maciço: indicativo de tumor
Técnica
Figura 4 – Sentido da percussão abdominal.• Percutir a fossa ilíaca direita e seguir o
trajeto
do intestino grosso (sentido horário);
• Observar quanto ao som da percussão muda
de timpânico (estômago, intestino) para
maciço (fígado);
• Realizar percussão na região axilar anterior
para identificar esplenomegalia (Figura 5);
.
Figura 5 - Avaliar macicez na região axilar anterior.
• Realizar hepatimetria (Figuras 6);
• Assinalar a borda hepática com a caneta
marcadora (Figura 7);
• Medir pela marcação;
• Continuar percutindo;
Figura 6 - Realizar hepatimetria para mensurar tamanho do
lobo maior do fígado que deve estar entre 6 a 12 cm. Se durante
a percussão dígito-digital o paciente relatar dor, consiste o Sinal
de Torres-Homem positivo, característico de abscesso hepático.
Figura 7 – Mensuração do fígado através da marcações nos
limites superior e inferior do lobo maior.
• Usar a superfície ulnar do punho parcialmente
fechado e percutir diretamente na parte posterior
sobre o ângulo costovertebral.
Figura 8 – Sinal de Giordano. Pode sinalizar dor aguda
acompanhada de inflamação na região lombar (rim).
• Ao suspeitar de ascite, realizar a manobra
de
Piparote;
• Posicionar a face ulnar da mão do
paciente sobre a linha média do abdome;
• Apoiar a mão esquerda na região do
flanco direito do abdome do paciente;
• Golpear a região do flanco esquerdo. Em
caso de ascite, você sentirá uma onda líquida na
sua mão esquerda.
Figura 9 – Sinal de Piparote
PALPAÇÃO
• Superficial
• Profunda
• Específicas (estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)
• Manobras especiais
• Órgãos que só são palpados em condições patológicas:
Bexiga (desde que vazia)
Apêndice cecal
Vesícula biliar
Flexuras do cólon
Delgado
Baço
Palpação Superficial
• Sensibilidade
• Integridade anatômica
• Tensão da parede Abdominal
Parâmetros Normais
• Ausência de resistência muscular, massas superficiais, peritônio indolor.
Desvios da Normalidade
• Hiperestesia cutânea (é um distúrbio neurológico que se dá ao excesso de sensibilidade de um
sentido ou órgão a qualquer estímulo)
• Hipertonicidade
• Processo inflamatório
Palpação Profunda:
• Tamanho
• Forma
• Consistência
• Mobilidade de tecidos
• Massas incomuns
• Sensibilidade
PALPAÇÃO SUPERFICIAL E PROFUNDA DO ABDOME
Técnica
Figura 10 – Palpação superficial da parede abdominal.
• Superficial
• Com os quatro primeiros dedos juntos,
comprima a pele em cerca de 1 cm;
• Faça movimentos rotatórios e suaves,
deslizando os dedos e a pele;
• Em seguida levante os dedos e movimente-os
no sentido horário até o próximo ponto do
abdome.
• Profunda
• Com a mesma técnica descrita anteriormente,
comprima o abdome cerca de 5-8 cm;
Figura 11 – Palpação profunda da parede abdominal.
PALPAÇÃO PROFUNDA FÍGADO
Parâmetros Normais:
• Difícil de ser palpado
• Macio
• Superfície lisa
• Borda fina
• Ausência de sensibilidade
Desvios de Normalidade:
• Aumento de tamanho: hepatite
• Borda firme: Cirrose
• Borda Irregular e endurecida: Carcinoma
Técnica Lemos-Torres
Figura 12 – Técnica Lemos-Torres para palpação profunda
do fígado.• Palpar com uma das mãos e pressionar em
sentido contrário com a outra mão;
• O examinador posiciona-se à direita do
paciente com a mão esquerda sob o tórax
posterior direito, na altura da 11ª e 12ª
costelas.
• Colocar a mão direita sobre o abdome, com
os dedos estendidos apontados para a cabeça
e com as pontas dos dedos tocando a linha
média clavicular, logo abaixo do rebordo
costal direito.
• Comprimir para dentro e para frente,
enquanto a mão esquerda pressiona o tórax
posterior para cima e o paciente inspira
profundamente, deslocando o fígado para
baixo, tentando-se sentir sua borda.
• Normalmente será indolor e deverá sentir
uma borda fina, firme, macia e lisa.
Técnica de Mathieu
Figura 13 - Técnica de Mathieu para palpação profunda do
fígado.• Posicionar-se próximo ao tórax superior
direito do paciente, palpando o abdome na
linha do rebordo costal direito com os dedos
das duas mãos curvados (em garra);
• Solicitar ao paciente que inspire
profundamente, ao mesmo tempo em que
pressiona a parede abdominal para dentro e
para cima;
• Se o fígado for palpável, sua borda poderá ser
sentida pelas pontas dos dedos, à medida que
deslizapara dentro do abdome durante a
inspiração.
PALPAÇÃO PROFUNDA DO BAÇO
Parâmetros Normais
• Consistência mole;
• Contorno liso, triangular.
Desvios de Normalidade
• Consistência Mole e Dolorosa: Infecções Agudas;
• Consistência dura e pouco dolorosa: Esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas.
Técnica 1
Figura 14 - Técnica de palpação do baço com paciente em
decúbito dorsal.• Posicionar o paciente em decúbito dorsal e o
examinador à direita do paciente;
• Posicionar a mão E abaixo do tórax E
pressionando-o para cima, e a mão D logo
abaixo do rebordo costal E, pressionando
para cima e para baixo. Deslizar os dedos
desde a linha axilar média E, hipocôndrio E
até o epigástrio.
Técnica 2
Figura 15 - Técnica de palpação do baço com paciente em
decúbito lateral direito.• Posicionar o paciente em decúbito lateral D;
• Posicionar as mãos paralelas fletidas em
garra, deslize-as desde a linha axilar média
E, hipocôndrio E até o epigástrio.
PALPAÇÃO PROFUNDA INTESTINOS
Parâmetros Normais
• Ceco e Sigmoide são palpáveis
Desvios da Normalidade
• Blumberg +: sugestivo de apendicite
• Enterite: dor, flatulência, diarreia, enterorragia
• Constipação
• Oclusão Intestinal: tumor, verminose, hérnia estrangulada
Técnica
• Posicionar-se à direita do cliente com as mãos paralelas fletidas em garra;
• Pedir para o paciente expirar, penetrar com as mãos fletidas ao nível da cicatriz umbilical até o
músculo psoas;
• Deslizar as mãos obliquamente em direção à região inguinal D. Se o paciente referir dor após
essa manobra, poderá apresentar sinal de Blumberg positivo;
• Repetir a manobra no lado E para palpação do sigmóide, indicando presença de fecaloma;
• Vesícula biliar e pâncreas são normalmente impalpáveis.
Sinal de Blumberg
Figura 16 - Sinal de Blumberg para avaliação de abdome
agudo e/ou apendicite.
• Compressão e descompressão dolorosa
Presença de peritonite provoca dor tanto à
compressão quanto à descompressão
podendo ser, por vezes, mais desconfortável
à descompressão.
• Sinal de Blumberg em ponto de Mc Burney –
apendicite.
Teste do Músculo Iliopsoas
Figura 17 - Teste de Músculo Iliopsoas.
• Realizar o teste do músculo iliopsoas
quando houver suspeita de dor abdominal
aguda associada à apendicite;
• Elevar a perna direita reta, fletindo sobre o
quadril;
• Em seguida, pressionar a coxa para baixo
enquanto o paciente tenta manter a perna
esticada e elevada.
Sinal de Psoas
• Realizar o teste do músculo psoas quando
houver suspeita de dor abdominal aguda
associada à apendicite;
• Realizar o teste do músculo psoas fazendo a
rotação lateral do quadril;
Figura 18 - Sinal do músculo Psoas.
Sinal de Obturador
Figura 19 - Sinal do músculo obturador.• Realizar o teste do músculo obturador
quando houver suspeita de dor abdominal
aguda associada à apendicite;
• Realizar o teste do músculo obturador
fazendo a rotação medial do quadril;
Sinal de Murphy
Figura 20 - Sinal de Murphy para avaliação da vesícula biliar.• A vesícula biliar é normalmente impalpável;
• Palpar com a mão em garra, ou só com o
polegar esquerdo ou com a mão direita
espalmada;
• Sente-se como uma saliência na borda
hepática, piriforme, móvel com a inspiração,
macio e indolor;
• Pode-se confundir com nódulo hepático;
• Palpável quando há grande aumento de
volume;
• Reposicionar o paciente;
• Higienizar as mãos;
• Anotar no prontuário.
EXAME DA REGIÃO ANOPERINEAL
ANAMNESE:
● Avaliar alterações anais:
Puxo: contração da musculatura estriada anal durante evacuação difícil e dolorosa, de
natureza cérebro-espinhal reflexa.
Tenesmo: contração autônomas (vago) da musculatura lisa anal dolorosa com contração do
sigmoide e dilatação anal causada por disenterias.
INSPEÇÃO DO ÂNUS:
Parâmetros Normais
• Fechado em diafragma
• Pregas cutâneas radiadas
Desvios da Normalidade
• Puntiforme: fissura
• Hipotônico: Hemorroidas
• Deformado: lesões inflamatórias
• Infundibuliforme: avaliar sinais de violência sexual
TERMINOLOGIAS
SINGULTO (soluço): contrações clônicas do diafragma gerando inspiração que é interrompida pelo
fechamento da glote
SIALORREIA: salivação excessiva
EPIGASTRALGIA: sensação em queimação ou vazio
SACIEDADE PRECOCE: sensação de plenitude
REFERÊNCIAS
ANGÉLICO JÚNIOR, F. V.; SOUZA, A. B. G.. Manual de Exame Físico. 1ª Ed. Rio de Janeito, RJ:
Elsevier, Disponível em: https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535290998
BARROS, Alba Lucia Botura Leite de.... [et al.]. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto. 2ª Ed. Porto Alegre, RS: ARTMED, 2011.440 p.: il.; 23 cm.
JARVIS, Carolyn.... [et al.]. Exame físico e avaliação de saúde para enfermagem. 6ª Ed. Rio de Janeiro,
RJ: Elservier, c2012. 880 p.: il.; 28 cm.
JENSEN, Sharon. Semiologia para Enfermagem : Conceitos e Prática Clínica. 1ª ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan. 2013.
POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. 11ª edição. Rio de Janeiro,
RJ: Elsevier, 2024. 1391 p.: il.; 28 cm.
TIMBY, Barbara K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 10ª. Ed.
Porto Alegre, RS: Artmed. 2014. 950p.
http://pesquisa.fnac.pt/ia73762/Sharon-Jensen?SID=58f759fd-a491-7de6-a381-f82c012acf4f&UID=0B1708884-F8FB-F27A-D0EB-704C2A5DE905&Origin=FnacAff&OrderInSession=0&TTL=070220171603
UNIVERSIDADE TIRADENTES
COORDENAÇÃO DE ENFERMAGEM
SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: SONDAGEM GÁSTRICA E ENTERAL
INTRODUÇÃO
A sondagem é definida como a introdução de uma sonda ou cateter através do nariz ou da boca até o
estômago ou intestino.
INDICAÇÕES DA SONDA GÁSTRICA E ENTERAL
❖ Alimentação/gavagem: pacientes sem condições de se alimentar por via oral, mas com integridade funcional e
anatômica do trato digestivo.
❖ Drenagem/Lavagem: distensão abdominal; hipertimpanismo; vômitos frequentes; hemorragia digestiva; intoxicação
exógena; pós-operatório de cirurgias abdominais e grandes cirurgias.
FINALIDADES
✔ SONDA GÁSTRICA: inserção de uma sonda plástica ou de borracha, flexível, podendo ser curta ou longa, pela boca
ou nariz, para:
❖ Tratar uma obstrução ou um local com sangramento;
❖ Preparar para cirurgias e exames;
❖ Proporcionar nutrição (gavagem);
❖ Administração de medicamentos e líquidos;
❖ Remover substâncias venenosas (lavagem e drenagem);
❖ Aliviar distensão abdominal através da drenagem de gases e secreções do estômago;
❖ Controlar o sangramento gástrico;
❖ Obter amostras de secreções para exames laboratoriais.
✔ SONDA ENTERAL: Difere da sonda gástrica, por ter o calibre mais fino, causando assim, menos trauma ao
esôfago, são maleáveis, apresentam fio-guia metálico e flexível e são radiopacas. 
❖ Remover gases e drenagem de líquidos do intestino delgado.
❖ Administrar líquidos e medicamentos.
❖ Proporcionar nutrição por gavagem.
CONTRA INDICAÇÕES DA SONDAGEM GÁSTRICA E ENTERAL
❖ Estenose de esôfago.
❖ Câncer de esôfago com obstrução.
❖ Coagulopatia.
❖ Varizes esofagianas calibrosas e tortuosas com sangramento recente.
❖ Trauma facial com fraturas.
❖ Fratura de base de crânio (exceto sonda orogástrica ou oroenteral).
AVALIAÇÃO PRÉ-SONDAGEM
❖ Nível de consciência.
❖ Estado Nutricional.
❖ Capacidade de deglutir, tossir ou regurgitar.
❖ Presença de náuseas, vômitos ou distensão abdominal.
❖ Integridade da mucosa oral ou nasal.
❖ Examinar o nariz, observar pólipos nasais, desvio de septo e deslocamento da cartilagem nasal e higiene.
❖ Características dos sons intestinais.
❖ Hábito e preferências alimentares.
TIPOS DE SONDAS E SUAS CARACTERÍSTICAS
Orogástrica (Ewald)
Lavagem.
Diâmetro grande 36 a 40 F.
Um só lúmen.
Múltiplos orifícios distais.
Nasogástrica (Levin)
Lavagem e Gavagem.
Descompressão.
Diagnóstico.
Tamanho adulto usual 14 a 18.
Múltiplos orifícios distais de drenagem.
Sengstaken – Blakemore;
Compressão e Drenagem.
Comprimento de 75 a 127 cm.
Diâmetro geralmente 20 F.
Lúmem triplo: dois conduzem a balões no esôfago e no
estômago e o terceiro é para remoção de drenagem
gástrica.
Transabdominal Gastrostomia
Gavagem.
Tamanho 12 a 24 para adultos.
Borracha ousilicone.
Múltiplos orifícios para drenagem.
Radiopaca.
Pode ser fechada ou clampeada entre as refeições.
Enteral (para gavagem) - Dubbhoff
Um só lúmen.
Diâmetro de 5 a 15.
Comprimento de 107 a 127 cm.
Poliuretano ou silicone.
Extremidade com peso de tungstênio.
Muito flexível, exige o uso de mandril ou fio-guia, durante
a inserção.
Radiopaca.
Lubrificante que pode ser ativado com umidade.
Transabdominal Jejunostomia
Gavagem.
Tamanhos de 5 a 14 F para adultos.
Radiopaca.
Silicone ou poliuretano.
MATERIAL PARA SONDAGEM GÁSTRICA
✔ Bandeja contendo:
❖ EPI’s: Luvas de procedimento, máscara, gorro e óculos.
❖ Sonda gástrica (Levin)
❖ Seringa de 20 ml
❖ Gaze
❖ Soro fisiológico
❖ Lubrificante
❖ Esparadrapo
❖ Estetoscópio
❖ Cotonete
❖ Cuba rim para vômito
❖ Toalha de rosto
❖ Saco para lixo
❖ Biombo
✔ Para lavagem e drenagem:
❖ Equipo macrogotas.
❖ Soro fisiológico ou solução prescrita
❖ Coletor
❖ Suporte de soro
ILUSTRAÇÃO DA TÉCNICA
Figura 1. Medição para determinar o comprimento da sonda a ser inserida (POTTER; PERRY, 2024);
Figura 2. Insira a sonda pela narina até o fundo da garganta (POTTER; PERRY, 2024);
Figura 3. Insira a sonda pela narina até o fundo da garganta (POTTER; PERRY, 2024);
Figura 4. Aplicação de esparadrapo para ancoragem da sonda nasoenteral, em que a narina fica livre de
pressões exercidas pelo esparadrapo e pela sonda (POTTER; PERRY, 2024);
TÉCNICA SONDAGEM GÁSTRICA
Ação Justificativa
1. Conferir o prontuário.
2. Identificar o paciente utilizando pelo menos dois
identificadores (p. ex., nome e data de nascimento ou nome e
número do prontuário do paciente) de acordo com políticas
institucionais.
● Garante ser o paciente correto. Atende aos padrões
da segurança do paciente.
2. Lavar as mãos. ● Prevenir infecções.
3. Recolher o material.
3. Encaminhe-se ao leito do paciente, deposita a bandeja
sobre a mesa de cabeceira
● Planejamento das atividades e otimizar tempo.
4. Explicar ao paciente o que será feito. ● Estimular a participação e cooperação.
5. Fechar portas, janelas e colocar biombo (SN). ● Respeitar a privacidade do paciente
6. Calçar a luva de procedimento e realizar a limpeza da
mesa de alimentação e parte inferior da bandeja. Passa para a
mesa de alimentação e limpa a manivela da cama.
● Planejamento das atividades.
7. Retirar as luvas
8. Preparar o esparadrapo para a marcação e para fixação da
sonda.
● Otimizar o tempo do procedimento.
9. Calçar as luvas de procedimento. ● Bioproteção
10. Realizar a avaliação do paciente quanto aos sinais de
pré-sondagem e ao horário da última alimentação.
● Reduza o risco de broncoaspiração, durante a
passagem da sondagem, poderá provocar o reflexo de
vômito.
11. Escolher a narina que irá introduzir a sonda. ● Observar presença de desvios de septo, sujidades ou
lesões.
12. Colocar o paciente em posição de Fowler, com a cabeça
levemente inclinada para frente. Em casos de impossibilidade da
posição de Fowler, mantê-lo em decúbito dorsal horizontal com a
cabeça lateralizada e inclinada para frente.
● Facilita a passagem da sonda pelo esôfago,
evitando a migração para a traquéia.
13. Proteger o tórax com toalha de rosto e pedir ao paciente que
assoe o nariz e limpe as narinas ou fazer a limpeza por ele caso
não consiga.
● Promover a limpeza da cavidade nasal.
14. Desengordurar o nariz com auxílio da gaze e soro fisiológico. ● Facilitar a adesão do esparadrapo.
15. Abrir um pacote de gaze, acrescentar gel hidrossolúvel na
gaze.
16. Medir a sonda da ponta do nariz ao lóbulo da orelha, descer
até o apêndice xifóide. Desconsiderar a extremidade perfurada ou
acrescentar 05 cm no final.
● Desenrolar e alongar a sonda desfazendo as
dobras do produto embalado. Indica a distância da entrada
nasal, passando pela faringe até o estômago.
17. Marcar com um pedaço de esparadrapo o local até onde será
inserida a sonda.
● Proporcionar um guia durante a inserção,
indicando o tamanho da sonda a ser introduzida.
18. Lubrificar a sonda com gel hidrossolúvel. ● Promover a introdução suave da sonda e prevenir
trauma. Caso haja dificuldade na passagem da sonda, não
force a passagem. Retire a sonda, lubrifique e tente a
passagem pela outra narina.
19. Posicionar a mão não dominante na região occipital do
paciente e introduzir em uma das narinas fazendo movimentos
para trás e para baixo no momento da inspiração.
● Facilitar a descida da sonda, estreitando a
traquéia e abrindo o esôfago.
20. Após ter passado pela nasofaringe, fletir a cabeça suavemente
em direção ao tórax e pedir ao paciente para deglutir, avançando
até a marca.
● Estreita a traquéia e abre o esôfago, permitindo a
migração para a sonda no estômago. Alguns pacientes
podem ser oferecidos goles de água para auxiliar na
passagem.
21. Observar sinais de desconforto no cliente: tosse seca, dispnéia
(caso esteja consciente).
● RETIRAR IMEDIATAMENTE A SONDA.
22. Introduzir a sonda 7,5 a 12,5 cm cada vez que o paciente
deglutir.
● Coordenar a inserção facilita a descida da sonda.
Os movimentos de deglutição ajudam a descida da sonda
23. Introduzir a sonda até a marca do esparadrapo.
24. Colocar o diafragma do estetoscópio sobre o estômago e ● Avaliar a presença de ruídos gástricos.
injetar 10 ml de ar.
25. Aspirar ao conteúdo gástrico. Se os resultados da avaliação da
localização forem inconclusivos, retire a sonda ou consulte um
médico.
● Avaliar a drenagem da secreção gástrica, caso o
resíduo seja maior que 20 ml deixar a sonda aberta para
drenagem.
26. Fixar a sonda e fechá-la ou conectar a um coletor de
drenagem.
● Avalie a possibilidade de fixação nasal, lateral da
face ou na fronte do paciente. Observar para nunca fixar
pressionando a asa do nariz para cima ou para o lado
evitando a formação de úlceras.
27. Deixar o cliente confortável, posicionando o leito a 30º. ● Evitar broncoaspiração pelo refluxo
gastresofágico.
28. Deixar a unidade em ordem, recolher o material.
29. Fazer limpeza das mesas
30. Retirar as luvas
31. Lavar as mãos.
32. Anotar no prontuário o procedimento, reações do cliente e
intercorrências.
TROCA: A cada 7 dias ou antes, se necessário (obstrução), ou
conforme padronização da CCIH.
LAVAGEM E DRENAGEM GÁSTRICA
Procedimento Justificativa
1. Proceder aos procedimentos de 01 a 27 de SNG.
2. Conectar o equipo ao Soro ou solução prescrita e escovar o
equipo conforme técnica de soroterapia.
3. Posicionar soro no suporte.
4. Conectar o equipo à SNG e deixar fluir com a pinça
completamente aberta.
5. Deixar drenar o conteúdo por sifonagem.
6. Repetir o procedimento quantas vezes for necessário ou até a
prescrição médica.
7. Conectar a sonda ao frasco coletor se for deixar aberta após a
lavagem.
8. Retira as luvas
9. Lavar as mãos.
10. Anotar no prontuário o procedimento, reações do cliente,
característica do líquido drenado e intercorrências.
MATERIAL PARA SONDAGEM ENTERAL
✔ Bandeja contendo:
❖ EPI’s: Luvas de procedimento, máscara, gorro e óculos.
❖ Sonda enteral (Dubbhoff)
❖ Seringa de 20 ml
❖ Gaze
❖ Soro fisiológico
❖ Lubrificante
❖ Esparadrapo
❖ Estetoscópio
❖ Cotonete
❖ Cuba rim para vômito
❖ Toalha de rosto
❖ Saco para lixo.
❖ Biombo
✔ Para gavagem:
❖ Equipo para dieta
❖ Frasco contendo dieta prescrita
❖ Suporte de soro
❖ Seringa de 20 ml
❖ Água filtrada
SONDAGEM ENTERAL
Procedimento Justificativa
1. Realizar os procedimentos de 01 a 15 de SNG
3. Observar a permeabilidade do fio guia, retirando e
reintroduzindo o fio de dentro da sonda.
4. Medir a sonda da ponta do nariz, até o lóbulo da orelha e até ao
apêndice xifóide. Acrescentar até 20 cm.
● Observar as diferenças anatômicas entre os
pacientes.
5. Marcar com um pedaço de esparadrapo o local até onde será
inserida a sonda.
6. Lubrificar a extremidade da sonda com gel hidrossolúvel. ● Promover a introdução suave da sonda e prevenir
trauma. Caso haja dificuldade na passagem da sonda, não
force a passagem. Retire a sonda, lubrifique e tente a
passagem pela outra narina.
7. Posicionar a mão não dominante na região occipital do paciente
e introduzir em uma das narinas fazendomovimentos para trás e
para baixo no momento da inspiração,
● Facilitar a descida da sonda, estreitando a
traquéia e abrindo o esôfago.
8. Após ter passado pela nasofaringe, fletir a cabeça suavemente
em direção ao tórax e pedir ao paciente para deglutir, avançando
até a marca.
● Estreita a traquéia e abre o esôfago, permitindo a
migração para a sonda no estômago. Alguns pacientes
podem ser oferecidos goles de água para auxiliar na
passagem.
9. Observar sinais de desconforto no cliente: tosse seca, dispnéia
(caso esteja consciente).
● RETIRAR IMEDIATAMENTE A SONDA.
10. Introduzir a sonda 7,5 – 12,5 cm cada vez que o paciente
deglutir.
● Coordenar a inserção facilita a descida da sonda.
Os movimentos de deglutição ajudam a descida da sonda
11. Introduzir a sonda até a marca do esparadrapo.
12. Colocar o diafragma do estetoscópio sobre o estômago e
injetar 10ml de ar.
13. Aspirar o conteúdo gástrico. ● Lembrar de devolver o resíduo gástrico se menor
que 20 ml.
14. Fixar a sonda, permitindo o espaço pré-marcado com
esparadrapo na face ou nariz do paciente.
15. Retirar o fio guia identificá-lo e guardá-lo conforme rotina do
setor.
● Permite novo cateterismo caso haja retirada
acidental da sonda. Algumas marcas impossibilitam a
ausculta com o fio guia.
● ATENÇÃO AO PROTOCOLO DAS
INSTITUIÇÕES, EM ALGUNS LOCAIS O FIO GUIA SÓ
VAI SER RETIRADO APÓS CONFIRMAÇÃO DO RAIO X.
16. Pedir para o cliente deambular e se não for possível,
posicioná-lo em decúbito lateral direito.
● Favorece a migração da sonda por meio do
peristaltismo, permitindo que ela passe do piloro até o
duodeno.
17. Deixar o cliente confortável.
18. Deixar a unidade em ordem e recolher o material.
19. Fazer limpeza das mesas
20. Retirar as luvas e encaminhar o material contaminado para o
expurgo.
21. Lavar as mãos.
22. Anotar no prontuário o procedimento, reações do cliente e
intercorrências.
23. Após 4h encaminhar o cliente para a realização do RX para
constatação da localização da sonda, conforme rotina do serviço.
● Avaliar RX simples de abdome, para verificar o
posicionamento antes de iniciar a dieta, prevenindo
broncoaspiração.
TROCA A CADA 4 SEMANAS OU DE ACORDO COM A
CCIH
RETIRADA DA SONDA
Procedimento Justificativa
1. Verificar o prontuário.
2. Lavar as mãos.
3. Reunir o material e ir ao leito do paciente.
4. Calçar luvas de procedimento.
5. Orientar o cliente sobre o procedimento.
6. Deslocar o esparadrapo com ajuda de gaze.
7. Apoiar uma gaze abaixo da sonda e acima do lábio. ● Evitar que resíduo gástrico se desloque para a
boca do paciente.
8. Fechar a sonda e com movimentos firmes e rápidos retirá-la.
9. Deixar o paciente confortável e a unidade em ordem.
10. Lavar as mãos.
11. Anotar no prontuário o procedimento, reações do cliente e
intercorrências.
OBSERVAÇÃO
✔ Manter o posicionamento do leito em Semi-Fowler a 30º, a fim de evitar aspiração do conteúdo gástrico.
✔ NÃO REALIZAR cateterismo nasogástrico em pacientes com suspeita de lesão de base de crânio, cujos sinais são: sinal
de Battle (hematoma em região retro auricular), sinal de Guaxinim (hematoma periorbitário), epistaxe, e otorragia (sangramento
pelo ouvido), perda de líquor pelo ouvido ou nariz.
✔ Manter as narinas limpas e lubrificadas e realizar a higiene oral.
✔ Manter a permeabilidade da sonda lavando antes e depois da administração de dietas ou medicamentos, 10 ml antes da
administração do medicamento, 10 ml entre os medicamentos, 20 ml após o medicamento e término da dieta.
✔ Observar se há sinais de cianose, ruídos sibilantes, saídas de ar pela sonda, tosse intensa e rouquidão;
✔ Observar sinais e sintomas de desequilíbrio hidroeletrolítico: turgor, mucosa seca, redução de volume urinário;
✔ Antes de administrar qualquer líquido, realizar teste para certificar-se de que a sonda está posicionada corretamente;
✔ Fixação eficaz e realizar trocar sempre que necessário e a cada 24 horas;
✔ NÃO fixar no TOT (Tubo orotraqueal);
✔ Utilizar preferencialmente adesivo hipoalérgico na pele e adesivo comum na sonda. Fios e cadarços também são
adequados.
✔ Se o resíduo gástrico, após a passagem da SNG/SNE para alimentação for superior a 100 ml, comunicar ao médico e
aguardar 02 hora e realizar nova medida de resíduo gástrico. Se o volume diminuiu, iniciar dieta prescrita. Se o volume mantiver
ou aumentar, comunicar ao médico e manter SNG ou SNE aberta, até a definição da conduta médica, a fim de evitar distensão
gástrica que pode predispor a regurgitação e consequente broncoaspiração.
✔ Obstrução da Sonda: Instilar água morna com seringa de 3 ml, sem forçar demasiadamente, fazer movimentos de
sucção e fechar a sonda por 5-15 minutos. Antes de desobstruir a sonda tracioná-la lentamente, pois pode estar dobrada. NÃO
REPASSAR O GUIA PARA TENTAR DESOBSTRUIR A SONDA.
IMAGEM RADIOGRAFICA REFERENTE A POSIÇÃO DA SONDA TORACOABDOMINAL
Posição 1 - Sonda localizada acima do diafragma e junção gastresofágica;
Posição 2 - Sonda localizada sob a junção gastroesofágica e antes corpo do estômago;
Posição 3 - Sonda localizada no corpo do estômago (posição correta);
Posição 4 - A sonda toca a grande curvatura do estômago, ou a ponta encontra-se na região
do esfíncter pilórico. (QUANDT et al., 2009)
IMAGEM DA INSERÇÃO DA SNE EM PACIENTE COM TRAUMA DE BASE DE CRÂNIO
Tomografias computadorizadas - tomográficas (A e C) e sagitais (B e D) obtidas imediatamente após a colocação do tubo de
alimentação mostrando o trajeto de tubo de alimentação através do defeito clival e na medula espinhal. Setas brancas apontam
para o tubo de alimentação dentro do canal vertebral. Paciente após a passagem da SNE (devido a transfixação da cicatriz
cirúrgica, que adentrou no tronco cerebral e no cana medular, alojando-se na região lombar). A sonda foi retirada via
neurocirurgia, evolui para quadriplégia e óbito (HANNA et al., 2012).
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
QUANDT D, SCHRANER T, ULRICH BUCHER H, ARLETTAZ MIETH R. Malposition of feeding tubes in neonates: is it
an issue? J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2009; 48(5): 608-11.
HANNA, A.S et al. Inadvertent insertion of nasogastric tube into the brain stem and spinal cord after endoscopic skull
base surgery. American Journal of Otolaryngology–Head and Neck Medicine and Surgery. 2012; 33(4) : 178-180.
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução: Ritomy et al. 8ª Edição. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2013.
TIMBY, Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Tradução: UNICOVSKY,
Margarita Ana Rubin. 10ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Elaborado por Profª Andréia e Prof ª Denise Data da Criação 2004
Revisado por
Professores: Data da última
Revisão 2024.1
UNIVERSIDADE TIRADENTES
CURSO DE ENFERMAGEM
SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: ESTOMAS INTESTINAIS E VESICAIS
INTRODUÇÃO
Ostomia ou estoma são designativos oriundos do grego que significam boca ou abertura utilizada para
indicar a exteriorização de qualquer víscera oca, através do corpo, por causas variadas. Dependentemente
do segmento corporal de onde provêm, recebem nomes diferenciados, como a colostomia, ileostomia,
jejunostomia, traqueostomia, esofagostomia, gastrostomia e urostomias.
FINALIDADE
Desvio do conteúdo fecal ou urinário para o meio externo em caráter temporário ou definitivo.
CARACTERÍSTICAS DE UMA BOLSA
MATERIAL
● Bolsa adequada de peça única ou 02 peças;
● Soro fisiológico a 0,9%;
● Gaze não estéril;
● Luva de procedimento (02 pares);
● Máscara cirúrgica descartável;
● Guia mensurador ou régua adequada;
● Tesoura sem ponta;
● Impermeável.
●
TÉCNICA TROCA DE BOLSA
Ação Justificativa
1. Conferir prontuário quanto à prescrição médica.
2. Preparar os materiais necessários. ● Planejamento e organização para
economia de tempo.
3. Lavar as mãos.
4. Identificar o paciente;
● Reduzir a transmissão de
microorganismo.
5. Explicar o procedimento ao paciente. ● Promover eficiência, diminuir a ansiedade
e assegurar a colaboração.
6. Posicionar o paciente e o impermeável. ●
7. Calçar luvas e máscara. ● Promover a bioproteçãodo profissional e
reduzir risco de contaminação do paciente.
8. Retirar a bolsa coletora anterior com cuidado,
umedecendo as bordas.
● Verificar o aspecto do estoma.
9. Remover o conteúdo fecal. ● Evitar contaminação e infecção.
10. Trocar a luva de procedimento se o mesmo
estiver sujo.
● Reduzir a transmissão de
microorganismo.
11. Realizar a limpeza do estoma, iniciando pela
região periestoma e posteriormente o estoma com soro
fisiológico 0,9%.
● Promover a limpeza e a visualização do
aspecto do estoma.
12. Secar bem a região com gaze. ● Possibilitar uma boa fixação da placa.
13. Examinar o aspecto do estoma. ● Verificar presença de anormalidades
(Sangramento, isquemia e necrose, separação ou
descolamento mucocutâneo, retração, estenose,
hérnia paraestomal, prolapso e dermatites
periestoma. A dermatite periestoma é a
complicação mais comum e evitável.
14. Realizar a medição do estoma utilizando o guia
mensurador.
● Possibilita um corte adequado, da bolsa,
do tamanho do estoma.
15. Desenhar o tamanho do estoma na placa e
recortar o mesmo adequadamente.
● Possibilitar um corte adequado da placa
para aplicação posterior envolvendo o estoma.
16. Retirar a fita que envolve a placa. ● Aplicar parte adesiva à pele.
17. Aplicar a placa cuidadosamente envolvendo o
estoma.
● Não deixar espaço entre o estoma e a
placa.
18. Colocar a bolsa, certificando-se que encaixou
na placa.
● Manter a adesividade e não causar um
desencaixe acidental (caso de bolsa 02 peças).
19. Fechar a extremidade da bolsa com a pinça
adequada.
● Evitar a drenagem acidental.
20. Recolher os materiais e recompor a unidade. ● Manter a unidade organizada.
21. Retirar luvas, máscara e lavar as mãos.
22. Realizar as orientações necessárias ao
paciente/cliente.
● Promover educação e auto-cuidado
posterior.
23. Realizar a anotação de enfermagem no
prontuário.
● Assegurar a realização e a continuidade
do procedimento.
OBSERVAÇÃO
Possíveis complicações de um estoma intestinal: Sangramento, isquemia e necrose, separação ou
descolamento mucocutâneo, retração, estenose, hérnia paraestomal, prolapso e dermatites periestoma.
Dermatite periestoma é a complicação mais comum e evitável.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
CESARETTI, I.U.R.; BORGES, L.L.N., GRECO, A.P.C.. A Tecnologia no Cuidar de Ostomizados: a
questão dos dispositivos. In: SANTOS, V.L.C.G.; CESARETTI, I.U.R.. Assistência em Estomaterapia:
Cuidando do ostomizado. São Paulo: Atheneu, 2005. p.173-194.
Elaborado por: Profª Miriam Sadasue, Profª. Mariangela Data da
Criação 2007
Revisado por: Professores: Carine Marques, Elisângela Minari
e Priscila Santos.
Data da
última Revisão 2021.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
CURSO DE ENFERMAGEM
SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: SONDAGEM VESICAL
INTRODUÇÃO
A cateterização urinária é um procedimento invasivo em que é inserido um cateter uretral através do
meato uretral até a bexiga com a finalidade, dentre outras, de drenagem da urina em pacientes com
problema de eliminação urinária.
A drenagem urinária pode ser realizada por meio de sistema aberto (intermitente ou alívio) ou fechado
(demora) e por via suprapúbica (ERCOLE, et al. 2013)
FINALIDADES
● Administração de medicamentos.
● Aliviar obstrução urinária temporária, fisiológica ou anatômica.
● Coletar amostra de urina estéril.
● Controle do débito urinário.
● Mensurar urina residual após a micção.
● Esvaziar a bexiga para procedimentos cirúrgicos.
● Permitir irrigação vesical.
● Promover conforto para o paciente com incontinência (só quando extremamente necessário).
Finalidade da Irrigação vesical: é a lavagem da mucosa que reveste a bexiga, com o objetivo de
remover sedimentos, coágulos, urina em decomposição ou fins terapêuticos.
● Lavar a sonda;
● Limitar a multiplicação de microrganismos;
● Evitar obstrução por coágulos.
CONTRA-INDICAÇÕES DA SONDAGEM VESICAL
● Estenose de uretra.
● Câncer de próstata com obstrução
● Trauma de bacia
FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVIMENTO DE ITU HOSPITALAR
● Idade avançada;
● Sexo feminino;
● Doenças subjacentes graves;
● Colonização do meato uretral;
● Uso indiscriminado de antimicrobianos;
● Manipulações freqüentes do trato genitourinário;
● Uso prolongado de cateter vesical.
PATOGÊNESE
Os microorganismos podem atingir as vias urinárias por 2 vias principais:
● Via extra-luminal — migração a partir do meato uretral, pela parte externa do cateter;
● Via intra-luminal — migração a partir da junção do cateter com o tubo coletor ou a partir da
bolsa. A causa principal é a desconexão do sistema.
AVALIAÇÃO PRÉ-SONDAGEM
● Verificar os registros em busca de ordem escrita do médico;
● Determinar o tipo de sondagem prescrita (alívio ou demora);
● Revisar o registro da paciente em busca de documentação de problemas geniturinários, de alergia
ao látex, alergia a antissépticos à base de iodo. (Nesse caso utilizar clorexidina aquosa).
● Avaliar o horário da última eliminação.
● Avaliar o tamanho, a mobilidade e idade da paciente.
● Avaliar as características da bexiga (distensão anterior à inserção da sonda).
● Avaliar anormalidades da genitália e próstata, ou história pregressa de condições que dificultam o
cateterismo vesical fácil.
● Determinar se a paciente compreende a cateterização.
● Realizar lavagem externa antes de iniciar o procedimento de cateterismo vesical.
MATERIAL PARA CATETERISMO VESICAL
● Pacote de cateterismo esterilizado contendo:
✔ Cuba rim
✔ Campo fenestrado
✔ Pinça longa
✔ 01 Cuba redonda
✔ Gaze
● Bolsa coletora sistema fechado
● Sonda vesical (observar tamanho).
● Frasco com solução antisséptica (PVPI ou clorexidina
aquosa)
● 02 Ampolas de água destilada
● 02 Seringas de 20 ml
● Lubrificante (xilocaína esterilizada)
● Luva estéril.
● EPI’s: Máscara, gorro e óculos de proteção
● Saco plástico para lixo.
● Toalha de banho.
● Oleado ou impermeável.
● Esparadrapo
● Biombo.
● Material para higiene íntima.
PROCEDIMENTOS INICIAIS PARA SONDAGEM VESICAL
Ação Justificativa
1. Verificar prontuário
2. Lavar as mãos. ● Reduzir o risco de transmissão de
microorganismos.
3. Encaminha-se ao leito do paciente, deposita a bandeja
sobre a mesa de cabeceira.
● Planejamento das
atividades e otimizar
tempo.
4. Explicar ao paciente. ● Estimular a participação e
cooperação.
5. Enfatizar a colaboração do paciente quanto a necessidade
da manutenção do campo estéril.
● Facilitar a cooperação no
procedimento, diminuindo a
ansiedade.
6. Fechar portas, janelas e colocar biombo (SN). ● Respeitar a privacidade do paciente
7. Calça a luva e realiza a limpeza da mesa de alimentação,
parte inferior da bandeja, passa para a mesa de
alimentação e limpe manivela da cama
● Planejamento das
atividades.
8. Retira as luvas
9. Cortar o esparadrapo para fixação
10. Colocar as luvas de procedimento
11. Realizar a avaliação pré-sondagem
12. Se o paciente apresentar secreções externamente, realizar a
higiene íntima. Retirar as luvas e lavar as mãos e recolocar
● Diminuir o risco de infecção.
luvas.
13. Posicionar luz adicional se necessário
14. Posicionar o paciente em posição supina. Colocar o
impermeável abaixo do glúteo do paciente. Cobrir o
abdome com toalha e com lençol superior as pernas do
paciente.
● Evitar que a roupa de cama molhe.
Expor apenas o necessário para o
procedimento.
15. Posicionar o paciente na posição litotômica com as pernas
afastadas.
16. Deixar apenas a genitália exposta.
17. Aderir o saco plástico para coleta do lixo próximo ao
campo de modo a não cruzá-lo com o campo limpo.
18. Posicione o pacote de cateterização próximo ao paciente
entre os joelhos do paciente ou sobre a mesa de cabeceira.
19. Abrir o campo estéril de modo a manter a esterilidade
20. Abrir o coletor sistema fechado e colocá-lo no campo.
21. Abrir o pacote de sonda vesical a ser usada e colocar sobre
o campo estéril.
22. Dispor gaze suficiente dentro do campo dentro do campo.
23. Abrir o pacote de seringa de 20 ml e colocá-la sobre o
campo estéril, no caso da sondagem masculina colocar 02
seringas no campo (ou a bisnaga de xilocaína estéril).24. Colocar a solução antisséptica na cuba redonda. ● Reduzir risco de infecção
25. Deixar a bisnaga de lidocaína aberta fora do campo.
26. Abrir as ampolas de água destilada e deixar fora do campo.
27. Retirar luvas de procedimento
28. Calçar a luva esterilizada da mão dominante, retirar os
materiais de dentro da cuba rim e retirar o êmbolo da
seringa em caso de sondagem masculina.
29. Com a mão não enluvada, dispor as ampolas de água
destilada na cuba rim e o PVPI ou clorexidina na cuba
redonda.
30. Segurar o corpo da seringa com a mão enluvada e dispor
10 ml de lidocaína em seu interior. Em caso de sondagem
feminina, dispor lidocaína em uma gaze dentro do campo.
● Na sondagem masculina, a lidocaína
deverá ser introduzida no canal
uretral. Já na feminina, deve-se
lubrificar a extremidade distal da
sonda.
31. Calçar a luva estéril da mão não dominante.
32. Preencher a seringa com água destilada, para testar o
balonete do cateter, instilar até o alinhamento do balão, e
depois aspirar ao líquido da sonda de volta para a
seringa.
● Avaliar presença de defeitos no
balonete. Se observar vazamento,
descartar e obter outra sonda.
33. Conectar o coletor sistema fechado na sonda, fechando o
clamp no final da bolsa. Deixar o outro clamp (o que
vem antes da bolsa) aberto.
34. Posicionar as gazes de forma a facilitar o procedimento ● Facilitar a organização enquanto
mantém o material estéril
TÉCNICA DE SONDAGEM VESICAL MASCULINA
Ação Justificativa
1. Realizar os procedimentos iniciais para sondagem. (1 a 34)
2. Pegue uma gaze umedecida com PVPI ou clorexidina
aquosa na pinça e limpe primeiramente o monte pubiano
● Utilizar apenas uma gaze para cada
movimento.
transversalmente com movimento único e firme do distal
para o proximal.
3. Desprezar a gaze suja no lixo. ● Observar para não cruzar o campo
estéril com o material sujo.
4. Realizar a limpeza da região inguinal distal, sentido
longitudinal, de cima para baixo.
● Avaliar as condições da gaze e se
possível utilizar as duas faces.
5. Realizar a limpeza da região inguinal proximal, sentido
longitudinal, de cima para baixo.
● Avaliar as condições da gaze e se
possível utilizar as duas faces.
6. Limpar o corpo do pênis: parte superior, lateral distal e
lateral proximal (da base do pênis para ponta).
7. Colocar o campo fenestrado estéril na região peniana do
paciente, passando o pênis pela abertura.
● Atenção para proteger sua mão
enluvada estéril.
8. Segurar o corpo do pênis pelas laterais, com os dedos
indicador e polegar, da mão não dominante. Manter os
demais dedos sem contaminá-la.
● Não deve soltar até o final do
procedimento. Considerar
contaminada a mão enluvada que
segura o pênis.
9. Segurar o pênis para cima em um ângulo de 90º, e retrair o
prepúcio, se o paciente não for circuncidado.
10. Limpar o meato uretral pelo menos três vezes, realizar
rotação com a gaze.
11. Realizar a limpeza (em meia-lua distal e proximal) da
glande.
● Repetir o movimento de ambos os
lados do distal para a proximal.
12. Realizar a limpeza (em meia-lua distal e proximal) do
sulco bálamo-prepucial.
13. Realizar a limpeza, da parte inferior do corpo do pênis e
região escrotal.
● Movimentos de cima para baixo.
14. Segurar firme o corpo do pênis com todos os dedos e
posiciona-lo em 90º.
● Promover a visualização e apoiar
durante a inserção do cateter, pois
esta posição promove a abertura da
uretra.
15. Introduzir a xilocaína ou gel hidrossolúvel, no meato
uretral com auxílio do bico de uma seringa.
● Prevenir irritação no canal de
inserção da sonda, lubrificar
promovendo melhor inserção da
sonda e diminuir a dor.
16. Aplicar suave tração ao pênis, puxando-o para cima com a
mão não-dominante enluvada.
● Retificar uretra.
17. Com o polegar e o dedo indicador da mão dominante,
pegar a sonda a uma distância aproximada de 3 a 5 cm da
ponta do cateter urinário, enrolando o restante da sonda na
mão.
● Fornecer o controle sobre a ponta
da sonda que se dobra facilmente.
Favorecer o controle do
comprimento total da sonda.
18. Pedir ao paciente para relaxar, respirar lenta e
profundamente, e encorajá-lo a respirar dessa forma até
que toda a sonda esteja inserida.
● Relaxar o esfíncter, musculatura da
bexiga e uretra.
19. Inserir a extremidade da sonda lentamente pelo meato
uretral até encontrar resistência, então colocar o pênis em
um ângulo de 45º e continuar avançando o cateter até
bifurcação do cateter.
● Garantir o posicionamento correto
da sonda. Caso haja resistência,
interromper o procedimento e
comunicar ao médico.
20. Observar o retorno de urina pela extensão da bolsa
coletora. Caso não observe de imediato, realizar leve
pressão na região hipogástrica.
21. Após a inserção da sonda, pegar a seringa pré-cheia com a
mão dominante, inserir na abertura do balonete e instilar o
● Estabilizar o cateter e prevenir o
deslocamento acidental.
líquido para insuflar o balonete com os ml necessários.
22. Retirar o líquido do balonete, caso a paciente descreva
sensação de dor ou de desconforto, e inserir o cateter pouco
mais e preencher o balonete.
● Sinais de desconforto no enchimento
do balonete da sonda são sugestivos
de que o cateter encontra-se na
uretra.
23. Tracionar o cateter com cuidado até encontrar resistência. ● Assegurar a fixação da sonda.
24. Limpar o meato e o pênis, removendo resíduos de
lubrificante.
● Proporcionar conforto ao paciente.
25. Reposicionar o prepúcio. ● Atenção! Caso retraia o prepúcio,
lembrar de retornar ao finalizar a
passagem da sonda para evitar
complicações como por exemplo a
parafimose.
26. Fechar o clamp do sistema de drenagem e passar pelo
campo fenestrado
27. Fixar o cateter, sem tracionar na parte inferior do abdome
ou na face anterior da coxa com esparadrapo, do mesmo
lado em que será a bolsa de drenagem será fixada,
certificando de que a extensão não está comprimida ou
dobrada.
● Estabilizar a sonda e prevenir
deslocamento acidental.
28. Pendurar a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga e abrir
o clamp do sistema fechado para fluir urina.
● Garantir a drenagem por gravidade.
29. Posicionar o paciente confortavelmente, e levantar a lateral
da cama.
● No assoalho da cama. Nunca na
grade!
30. Recolher o material e levá-lo para expurgo deixando o
ambiente em ordem.
● Encaminhar ao centro de
esterilização e desprezar em local
apropriado.
31. Retirar as luvas, máscara e lavar as mãos. ● Reduzir a transmissão de
microorganismos.
32. ANOTAR NO PRONTUÁRIO:
●Tamanho, tipo do cateter e tipo de sondagem realizada.
●Dados do pré-levantamento, incluindo a avaliação dos
quadrantes inferiores.
●Quantidade, cor e consistência da urina eliminada durante a
sondagem.
●Reação da paciente;
●Intercorrência encontradas;
● Ex: Realizado cateterismo vesical de
demora com sonda vesical nº 16,
tipo Foley, sem resistência ou queixa
de desconforto. Balonete insuflado
com 20 ml de água destilada.
Eliminados 700 ml de urina cor de
palha, sem sedimento ou odor fétido.
Enfª Maria José------
TÉCNICA DE SONDAGEM VESICAL FEMININA
Ação Justificativa
1. Realizar os procedimentos iniciais para sondagem. (1 a 34)
2. Pegue gaze umedecida com PVPI com uma pinça
esterilizada e limpe primeiramente o monte pubiano
transversalmente com um movimento único e firme.
● Utilizar uma gaze para cada
movimento.
3. Desprezar a gaze suja no lixo. ● Observar para não cruzar o campo
estéril com material sujo.
4. Trocar a gaze e proceder com a limpeza da região inguinal
distal, com movimentos de cima para baixo.
● Avaliar as condições da gaze e se
possível utilizar as duas faces.
5. Realizar a limpeza da região inguinal proximal, sentido
longitudinal, de cima para baixo.
● Avaliar as condições da gaze e se
possível utilizar as duas faces.
5. Com outra gaze limpar com movimento único e firme os
grandes lábios do lado distal de cima para baixo.
6. Pegar outra gaze e fazer o mesmo do lado proximal.
7. Pegar outra gaze e fazer ao centro (lábios fechados).
8. Colocar o campo fenestrado sobre a região perineal.
9. Afastar os grandesmaneira correta. Punhos voltados pra si, dedos
polegares para cima e dedos mínimos para
dentro.
25. Com o polegar e primeiros dedos da mão
não dominante, segure a luva da mão dominante
tocando somente a face interna dobrada de seu
pulso;
26. Puxe a luva cuidadosamente sobre a mão
dominante, soltando seu punho e certificando-se
de não deixar o punho rolar sobre seu pulso.
Certifique-se de que seu indicador e polegar
estejam nos lugares corretos;
Segure a luva pelo punho da mão dominante e
insira seus dedos. Puxe a luva completamente sobre a mão
dominante (o exemplo demonstrado corresponde a um
indivíduo canhoto).
27. Desfazer a dobra do punho quando toda mão
estiver enluvada.
28. Com a mão dominante enluvada, insira seus
dedos sob o punho da segunda luva;
29. Puxe cuidadosamente a segunda luva sobre
os dedos da mão não dominante; 
30. Após calçar a segunda luva, entrelace as
mãos e mantenha-as longe de seu corpo e acima
do nível da cintura até iniciar o procedimento.
Não permita que os dedos da mão dominante
enluvada toquem qualquer parte da mão não
dominante exposta. Mantenha o polegar da
mão dominante abduzido para trás.
31. Ajustar as luvas seguindo a sequência:
dedos de ambas, palma de ambas, dorso de
ambas e punho de ambas;
32. Após calçar a segunda luva, entrelace as
mãos e mantenha-as longe de seu corpo e
acima do nível da cintura até iniciar o
procedimento;
33. Após a utilização, retirar a luva mais
contaminada puxando pelo lado externo do
punho, e a outra menos contaminada pelo lado
interno do punho.
34. Desprezar as luvas em lixo recomendado. Favorecer o descarte ideal dos resíduos sólidos de saúde.
35. Higienizar as mãos. Promover limpeza das mãos e prevenção de IRAS.
36. Examine o paciente para sinais/sintomas de
infecção, com foco na área tratada.
Erros na técnica estéril contribuem com o
desenvolvimento de infecções.
37. Examine o paciente para sinais/sintomas de
alergia ao látex.
O exame estabelece uma base de comparação para a
reação do paciente ao látex.
38. Não é necessário documentar nem registrar
uso de luvas estéreis, apenas o procedimento
realizado e a resposta do paciente.
REFERÊNCIAS
BARROS, Alba Lucia Bottura Leite de; LOPES, Juliana de Lima; MORAIS, Sheila Coelho Ramalho
Vasconcelos. Procedimentos de enfermagem para a prática clínica. Porto Alegre : Artmed, 2019.
PERRY, Anne Griffin; POTTER, Patricia A. Guia completo de procedimentos e competências de
enfermagem. Tradução: Soraya Imon de Oliveira, Renata Medeiros, Paul L. Desmarais; Revisão Técnica
Ivone Evangelista Cabral, Marcia Tereza Luz Lisboa. 9. ed. Rio de Janeiro: GEN | Grupo Editorial Nacional
S.A. Publicado pelo selo Editora Guanabara Koogan Ltda., 2021.
POTTER, Patrícia A. et al.. Fundamentos de Enfermagem. Tradução: Andrea Delcorso. 11. ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 2024.
Elaborado por Professores: Denise Lucon, Flávia Janólio, Lígia
Lemos e Maria do Carmo. Data da Criação 2002.1
Revisado por Professores: Priscila Laise dos Santos. Data da última
Revisão 2024.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: MOVIMENTAÇÃO DO PACIENTE E POSIÇÕES NO
LEITO
INTRODUÇÃO
A movimentação de pacientes acamados tem por finalidade promover conforto, manter um bom
alinhamento corporal, prevenir contraturas, promover drenagem de fluidos, facilitarem a respiração e
impedir o desenvolvimento de lesões na pele.
TIPOS DE MOVIMENTO:
● Movimento ativo: É o exercício feito pelo paciente sem ajuda; as atividades incluem virar de
posição de um lado para o outro e de costas para o abdômen, e levantar-se e deitar-se no leito.
Tem o propósito de aumentar a força muscular.
● Movimento passivo: Exercício realizado pelo terapeuta ou enfermeiro sem ajuda do paciente,
tem o propósito de reter o máximo de amplitude de movimentação da articulação, para manter a
circulação.
DIRETRIZES
MOVIMENTAÇÃO ATIVA E PASSIVA
Ao movimentar o paciente, o trabalhador de enfermagem deve:
●Conhecer as condições do paciente e a posição requerida ou necessária. Ao iniciar o procedimento
deve-se avaliar a situação encontrada para planejar a atividade a ser executada.
●Os seguintes aspectos devem ser avaliados:
✔ Estado geral do paciente, grau de mobilidade e de consciência, diagnóstico;
✔ Presença de contraturas, musculatura flácida, áreas doloridas, infecções, rubores, edemas, lesões
ósseas, ausência ou diminuição de sensibilidade, fraqueza, paralisias;
✔ Peso do paciente;
✔ Presença de equipamentos e aparelhos monitorando o paciente;
✔ Incontinência urinária e/ou fecal, presença de dispositivos de coleção de secreções ou fluídos;
OBS: É recomendado que o paciente com problemas de mobilidade seja movimentado no leito a cada
duas horas seguindo um plano escrito de rotatividade de posições. Quando o paciente consegue
colaborar, a execução da atividade torna-se menos desgastante, no entanto, muitas vezes isso não é
possível.
MATERIAL
● Coxins ou travesseiros.
● Caneta e formulário de registro do paciente.
MOVIMENTAÇÃO: DECÚBITO DORSAL PARA DECÚBITO LATERAL
PACIENTE PASSIVO
Ação Justificativa
1. Verificar prontuário respeitando limitações do paciente; ● Evitar danos ao paciente
2. Verificar a quantidade de profissionais necessária para a
realização da movimentação do paciente. Pacientes ativos (1
pessoa); passivos (2 ou mais)
●Evitar sobrecarga ao
profissional que executa a
ação.
3. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
4. Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente; ● Orientar quanto ao
procedimento.
5. Posicionar a cama do paciente 5cm da altura do cotovelo dos
executores da atividade;
● Auxiliar na ergonomia do
profissional.
6. Travar as rodas da cama; ● Evitar movimentação da cama
durante o manuseio com o
paciente.
7. Baixar as grades de proteção da cama, permanecendo um
profissional de cada lado; ● Evitar queda do paciente
8. Preservar a privacidade do paciente realizando dobra do lençol de
cima na vertical e colocar sobre o mesmo, se necessário;
● Manter a privacidade do
paciente.
9. Posicionar o paciente com cabeceira a 0°; ● Facilitar a movimentação.
10. Retirar travesseiros e coxins ● Facilitar a movimentação
11. Posicionar os braços do paciente sobre o tórax ● Facilitar a movimentação em
bloco
12. Posicionar pernas do paciente unidas ou sobrepostas; ● Facilitar a movimentação em
bloco
13. Dobrar a travessa até ficar próximo ao corpo do paciente
bilateralmente (profissional de ambos lados);
●Facilitar a movimentação para
o lado do profissional.
14. Assumir ampla base de sustentação mantendo uma das pernas a
frente da outra;
●Favorecer a ergonomia do
profissional e evitar
sobrecarga musculo
esquelética.
15. Segurar a travessa próximo ao corpo do paciente; ●Manter movimento firme
durante movimentação.
16. Movimentar o paciente de forma coordenada pelos profissionais
(para cima e para o lado oposto a ser lateralizado o paciente);
●Movimentar o paciente em
bloco e evitar sobrecarga
músculo esquelética do
profissional.
17. Flexionar a perna do paciente oposta ao lado desejado do decúbito
final, mantendo pé apoiado no colchão;
●Auxiliar na movimentação
lateral;
18. Posicionar braço do paciente oposto ao lado desejado do decúbito
final sobre o tórax;
●Auxiliar na movimentação
lateral e em bloco.
19. Posicionar uma das mãos do profissional em perna do paciente
(joelho) e a outra em região escapular;
●Auxiliar na movimentação
lateral e em bloco.
20. Manter joelhos semi-flexionados (profissional) e base de sustentação
adequada durante a movimentação;
●Evitar sobrecarga músculo
esquelética do profissional.
21. Coordenar movimentação para o lado desejado;
●Manter o paciente em decúbito
lateral direito ou esquerdo.
22. Colocar travesseiro sob a cabeça do paciente e entre as pernas
(proeminência óssea);
●Promover conforto e
prevenção de lesão por
pressão.
23. Posicionar coxim ou travesseiro em dorso do paciente;
●Garantir a permanência do
paciente na posição adequada.
24. Posicionar travesseiro sob um dos braços do paciente. O braço emlábios, com os dedos indicador e
polegar, da mão não dominante. Proteger os demais dedos
sobre o campo.
● Considerar mão não dominante
contaminada e não removê-la até o
final da técnica.
10. Realizar antissepsia do meato urinário com movimento
único e firme.
● Repetir movimento pelo menos três
vezes
11. Realizar antissepsia dos pequenos lábios, de cima para
baixo, iniciando pelo pequeno lábio distal e depois realizar
no pequeno lábio proximal.
● Obedecer ao sentido meato –
introito.
12. Realizar antissepsia do intróito vaginal, sentido perianal
com movimento único e firme.
13. Desprezar a pinça em um canto do campo. ● Considerar este local contaminado.
14. Lubrificar a extremidade distal da sonda na gaze contendo
lidocaína.
15. Pedir o paciente para relaxar, respirar lenta e
profundamente, e encorajá-lo a respirar dessa forma até que
toda a sonda esteja inserida.
● Relaxa o esfíncter, musculatura da
bexiga e uretra.
16. Inserir a extremidade da sonda lentamente pelo meato
uretral, cerca de 5 a 7 cm (ou até obter o retorno da urina).
● Garantir o posicionamento correto
da sonda.
17. Reexaminar as características anatômicas, caso não haja
evidência de urina. Ou realizar leve pressão na região
hipogástrica.
● Caso não esteja na uretra, remover
o cateter e repassar um novo cateter.
18. Introduzir a sonda por mais 03 cm após a urina refluir. ● Garantir o posicionamento correto
da sonda.
19. Segurar a sonda com os demais dedos estéreis que estavam
sobre o campo. ● Impedir que o cateter desloque.
20. Segurar a via do balão com os dedos polegar e indicador,
que separavam os grandes lábios.
21. Pegar a seringa pré cheia com a mão dominante, inserir na
abertura do balonete e instilar o líquido para insuflar o
balonete com os ml necessários.
● Estabilizar o cateter e prevenir o
deslocamento acidental.
22. Retirar o líquido do balonete, caso a paciente descreva
sensação de dor ou de desconforto, e inserir o cateter pouco
mais e preencher o balão.
● Sinal de desconforto no enchimento
do balonete da sonda é sugestivo de
que o cateter encontra-se na uretra.
23. Tracionar o cateter com cuidado. ● Assegura a fixação da sonda.
24. NÃO FORÇAR a introdução da sonda, caso haja
resistência. Comunicar ao médico imediatamente.
● Prevenir lesões de uretra e de
estruturas circunvizinhas.
25. Limpar o meato e a vulva, removendo resíduos de
lubrificante. ● Proporcionar conforto ao paciente.
26. Fechar o clamp do sistema de drenagem e passar pelo
campo fenestrado
27. Fixar o cateter, sem tracionar na face anterior da coxa com
esparadrapo, do mesmo lado em que será a bolsa de
drenagem será fixado, certificando de que a extensão não é
comprimida ou dobrada.
● Estabilizar a sonda e prevenir
deslocamento acidental.
28. Pendurar a bolsa coletora abaixo do nível da bexiga e abrir
o clamp do sistema fechado para fluir urina. ● Garante a drenagem por gravidade.
33. Posicionar o paciente confortavelmente, e levantar a lateral
da cama.
34. Recolher o material e levá-lo para expurgo deixando o
ambiente em ordem.
● Encaminhar ao centro de
esterilização e desprezar em local
apropriado.
35. Retirar as luvas, máscara e lavar as mãos. ● Reduzir a transmissão de
microorganismos.
36. ANOTAR NO PRONTUÁRIO:
● Tamanho, tipo do cateter e tipo de sondagem realizada.
● Dados do pré-levantamento, incluindo a avaliação dos
quadrantes inferiores.
● Quantidade, cor e consistência da urina eliminada
durante a sondagem.
● Reação da paciente;
● Intercorrências encontradas;
● Ex: Realizado cateterismo vesical de
demora com sonda vesical nº 16,
tipo Foley, sem resistência ou queixa
de desconforto. Balonete insuflado
com 20 ml de água destilada.
Eliminados 700 ml de urina cor de
palha, sem sedimento ou odor fétido.
Enfª Maria José------
MATERIAIS PARA IRRIGAÇÃO VESICAÇÃO
● Equipo Macrogotas ou Microgotas
● Frasco de Soro Fisiológico 0,9%
● Transofix ou torneirinha
● Luva de Procedimento
● Algodão
● Álcool 70%
TÉCNICA PARA IRRIGAÇÃO VESICAL
Ação Justificativa
1. Proceder a técnica de sondagem vesical com a inserção da
sonda de demora de três vias.
2. No momento da sondagem, introduzir uma torneirinha ou
transofix na terceira via da sonda.
3. Estando o paciente sondado, deve-se realizar o preparo do
soro com o equipo no suporte e escová-lo.
4. Conectar a ponta do equipo na terceira via na sonda.
● Manter a ponta do equipo estéril
para não promover contaminação do
soro.
5. Controlar o gotejamento para 30 a 60 gts/min ou conforme
prescrição médica.
6. Fazer o balanço da quantidade de líquido infundido com o
drenado.
● Deixar a pinça da bolsa coletora
aberta.
7. Recolher o material e deixar o paciente em ordem.
8. Retirar as luvas e máscara.
9. Lavar as mãos.
10. Realizar os registros no prontuário.
MATERIAIS PARA COLETA DE URINA PELA SONDA
● Fraco coletor de Urina
● Seringa de 20 ml
● Agulha 40x12
● Luva de Procedimento
● Fita para identificação
● Gaze ou algodão
● Álcool 70%
TÉCNICA DE COLETA DE URINA PELA SONDA
Ação Justificativa
1. Verificar o prontuário.
2. Fechar o clamp da bolsa coletora o mais próximo da sonda
pelo menos 30 min. antes da coleta.
3. Reunir o material.
4. Lavar as mãos.
5. Orientar o paciente
6. Calçar as luvas
7. Limpar a região emborrachada da bolsa coletora com gaze
e solução antisséptica.
8. Inserir a agulha 40x12 com a seringa na parte
emborrachada.
11. Aspirar à quantidade necessária.
12. Retirar a seringa e desprezar a urina em frasco apropriado.
13. Realizar nova limpeza na borracha da via de coleta.
14. Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem.
15. Identificar o material coletado e enviar para o laboratório. ● Nome do paciente, leito, data,
hora e material coletado.
16. Retirar as luvas.
17. Lavar as mãos.
18. Realizar os registros no prontuário.
MATERIAIS PARA RETIRADA DA SONDA
● Luva de Procedimento
● Máscara
● Seringa de 20ml
● Gaze não estéril
TÉCNICA DE RETIRADA DA SONDA
Ação Justificativa
1. Verificar o prontuário.
2. Reunir o material.
3. Lavar as mãos.
4. Orientar o paciente
5. Desinsuflar o balonete com a seringa de 20ml. ● Ter certeza que o balonete
encontra-se totalmente vazio.
6. Pedir para o paciente respirar fundo.
7. Retirar a sonda com movimento único e firme. Utilizar a
gaze abaixo da sonda para evitar que suje a roupa de cama.
8. Recolher o material e deixar o paciente em ordem
9. Retirar as luvas e máscara.
10. Lavara as mãos.
11. Realizar os registros no prontuário.
MATERIAIS PARA SONDAGEM DE ALÍVIO
● Pacote de cateterismo esterilizado contendo:
✔ Cuba rim
✔ Campo fenestrado
✔ Pinça longa
✔ 01 Cuba redonda
✔ Gaze
● Sonda de alívio (observar tamanho).
● Frasco com solução antisséptica (PVPI ou
clorexidina aquosa)
● Lubrificante (xilocaína esterilizada)
● Luva estéril.
● 01 seringa de 20 ml (sonda masculina)
● EPI’s: Máscara, gorro e óculos de proteção.
● Saco plástico para lixo.
● Toalha de banho.
● Oleado ou impermeável.
● 01 aparadeira.
● Biombo.
● Material para higiene íntima.
TÉCNICA DE SONDAGEM DE ALÍVIO
Ação Justificativa
1. Realizar os procedimentos iniciais para sondagem de 1 a
19.
2. Abrir o pacote de sonda de alívio a ser usada e colocar
sobre o campo estéril.
3. Dispor uma seringa de 20ml em caso de sondagem
masculina.
4. Dispor gaze suficiente dentro do campo.
5. Colocar a solução antisséptica na cuba redonda. ● Reduzir risco de infecção
6. Deixar a bisnaga de lidocaína aberta fora do campo.
7. Retirar luvas de procedimento
8. Calçar a luva esterilizada da mão dominante, retirar os
materiais de dentro da cuba rim.
9. Com a mão não enluvada, dispor o PVPI ou clorexidina na
cuba redonda.
10.Segurar o corpo da seringa com a mão enluvada e dispor
10 ml de lidocaína em seu interior (em caso de sonda
masculina). Em caso de sondagem feminina, dispor
lidocaína em uma gaze dentro do campo.
11. Calçar a luva estéril da mão não dominante.
12. Realizar antissepsia externa e interna da genitália
conforme bancada de sondagem de demora.
13. Posicionar a cuba rim sobre o campo fenestrado, entre as
pernas do paciente.
14.Desprezar a pinça em um canto do campo. ● Considerar este local contaminado.
15. Pedir o paciente para relaxar, respirar lenta e
profundamente, e encorajá-lo a respirar dessa forma até que
toda a sonda esteja inserida.
● Relaxa o esfíncter, musculatura da
bexiga e uretra.
16. Introduzir a sonda de alívio no meato uretral e observar se
há uma boa drenagem urinária; 
●A sonda deve estar com a abertura
posicionada na cuba rim.
17. Depois de esvaziar a bexiga, pressionar o cateter entre o
polegar e o dedo indicador para evitar que a urina
permaneça na uretra.
18. Remover delicadamente o cateter.
19. Limpar o meato e a vulva, removendo resíduos de
lubrificante. ● Proporcionar conforto ao paciente.
20. Posicionar o paciente confortavelmente, e levantar a
lateral da cama.
21. Despreza a urina após medição em uma aparadeira ou no
vaso sanitário.
22. Recolher o material e levá-lo para expurgo deixando o
ambiente em ordem.
● Encaminhar ao centro de
esterilização e desprezar em local
apropriado.
23. Retirar as luvas, máscara e lavar as mãos. ● Reduzir a transmissão de
microorganismos.
24. ANOTAR NO PRONTUÁRIO:
● Tamanho, tipo do cateter e tipo de sondagem realizada.
● Dados do pré-levantamento, incluindo a avaliação dos
quadrantes inferiores.
● Quantidade, cor e consistência da urina eliminada durante
a sondagem.
● Reação da paciente;
● Intercorrências encontradas;
AVALIAÇÃO PÓS SONDAGEM
● O cateter está inserido mediante condições assépticas?
● A urina está drenando com o cateter?
● Há evidência de desconforto?
CUIDADOS COM A SONDA VESICAL DE DEMORA
✔ Para a sua passagem, a técnica precisa ser estéril;
✔ Manter a bolsa coletora sempre abaixo da bexiga e afastada do chão;
✔ Trocar todo o sistema em caso de contaminação acidental ou mau funcionamento;
✔ O período de troca é arbitrário, não existindo um período cientificamente ideal, variando de 21 a
30 dias.
✔ Caso exista um grande volume de urina retida, a bexiga deverá ser esvaziada gradualmente
evitando sua descompressão brusca, o que poderá ocasionar calafrios e mal estar geral;
✔ Não deixar a bolsa coletora em seu volume máximo, para evitar o refluxo à bolsa deverá ser
esvaziado quando alcançar dois terços do volume da mesma;
✔ O sistema de drenagem fechado não deverá ser desconectado para a obtenção de amostras de
urina para exames, amostras deverão ser obtidas através de aspiração por punção do tubo de
drenagem (dispositivo próprio), mantendo intacto o sistema, a fim de evitar a contaminação do
mesmo;
✔ Evitar compressão da sonda, que pode obstruir a drenagem urinária. Colocar a extensão da sonda
sobre as coxas do paciente;
✔ Preferencialmente remover a sonda de demora pela manhã, porque há mais oportunidade para a
solução de quaisquer dificuldades de eliminação que o paciente possa vir a apresentar;
✔ Realizar o desmame da sonda vesical de demora para prevenir a incontinência urinária;
✔ Não fechar o fluxo da irrigação vesical durante o transporte do paciente de maca ou cadeira,
principalmente nas primeiras horas pós-operatórias;
✔ Utilizar sistema fechado com válvula anti-refluxo;
✔ Esvaziar a bolsa coletora 6/6 horas ou sempre que necessário;
✔ Realizar higiene íntima 12/12 h ou sempre que necessário;
✔ A técnica de inserção de um cateter de alívio é semelhante ao de demora. A principal diferença
está na escolha da sonda e na etapa do balonete.
✔ NÃO FORÇAR a introdução da sonda, caso haja resistência. Comunicar ao médico
imediatamente.
✔ Forçar a entrada da sonda pode levar danos à uretra e às estruturas vizinhas.
✔ Eduque os pacientes para medidas de higiene com a sonda
✔ Faça plano de cuidados de higiene para sua equipe
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
MOZACHI, Nelson et al. Cateterismo vesical. In: SOUZA, Virginia Helena Soares; MOZACHI, Nelson.
O hospital: Manual de ambiente hospitalar. 2ª edição. Curitiba: Manual Real, 2009.
TIMBY, Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.
Tradução: UNICOVSKY, Margarita Ana Rubin. 10ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Elaborado por Profª Andréia e Profª Denise Data da Criação 2004
Revisado por
Professores: Carine Marques, Priscila
Santos, Elisângela Minari. Data da última
Revisão 2021.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: CURATIVOS
INTRODUÇÃO
É um meio terapêutico que consiste na limpeza, com aplicação de procedimentos assépticos, que vai
desde a irrigação com solução fisiológica até as coberturas específicas que poderão auxiliar no processo
de cicatrização.
Objetivos do curativo: Tratar e prevenir infecções, eliminar fatores desfavoráveis que retardam a
cicatrização, diminuir infecções cruzadas, através de técnicas e procedimentos corretos.
FINALIDADES
● Promover hemostasia e isolamento térmico
● Reduzir o edema e a intensidade da dor
● Remover corpos estranhos, protegendo a ferida contra contaminações e infecções
● Absorver e facilitar a drenagem de exsudatos
● Fazer desbridamento de tecidos desvitalizados
● Favorecer a aplicação de medicamentos tópicos
● Preencher espaços e cavidades
● Reaproximar bordas separadas
● Manter a umidade da superfície da ferida
● Promover a cicatrização da ferida
● Limitar a movimentação dos tecidos em torno da ferida
● Dar conforto psicológico ao paciente
Tipos de Curativos:
● Aberto: utilizados em feridas agudas. Ex.: incisão cirúrgica limpa e suturas.
● Oclusivo: veda e impede a perda de fluídos, bem como proporciona o isolamento térmico.
● Curativo semi-oclusivo: absorvem e isolam o exsudato, permitindo exposição da ferida ao ar.
● Compressivo: reduzem o fluxo sanguíneo e promove a hemostasia. Aproxima as bordas da ferida.
Características do curativo:
● Seco: utilização de gaze ou compressa seca somente
● Úmido: Fechamento com gaze ou compressa com pomada ou solução prescrita.
● Drenagens: Abertura do tecido com a colocação de drenos, tubos, cateteres ou bolsas de estomas
● Irrigação: ferimentos com infecção dentro da cavidade ou fístula, com indicação de irrigação
com soluções salinas.
Critérios para um curativo ideal:
● Manter umidade entre ferida e curativo
● Remover o excesso de secreção
● Permitir a troca gasosa
● Fornecer isolamento térmico
● Ser isento de partículas
● Permitir a retirada do curativo sem trauma
● Tratar e prevenir infecções
● Eliminar fatores desfavoráveis que retardam a cicatrização
● Diminuir a incidência de infecções cruzadas
Tipos de coberturas utilizadas para curativos:
1. Alginato de cálcio
2. Carvão ativado
3. Hidrogel
4. Hidrocoloide
5. Ácidos graxos essenciais
6. Bota de unna
7. Papaína
8. Colagenases
9. Sulfadiazina de prata
10. Filme transparente semipermeável
11. Esponja de poliuretano (vacuoterapia)
MATERIAL
● Soro Fisiológico 0,9% a temperatura ambiente ou a 37ºC;
● Algodão e álcool a 70%;
● Soluções antissépticas (Gluconato de Clorexidina);
● Ataduras (se necessário);
● Luva de Procedimento
● Compressa cirúrgica de algodão estéril (gaze algodoada, se necessário);
● Pacote de Curativo (01 pinça Kelly ou 01 pinça Kocher, 01 pinça dente de rato e 01 pinça
anatômica) ou um par de luva estéril;
● Cobertura aderente adequada (esparadrapo, micropore, transpore, filme transparente);
● Cobertura primária especial (se necessário) como: hidrocoloides, alginatos, hidrogel, papaína,
AGE, bota de unna, carvão ativado);
● Cobertura secundária adequada, como gaze estéril, filme transparente;
● Cuba redonda estéril
● Máscara descartável e óculos;
● Seringa de 20 ml e agulha de 40x12 (se necessário);
● Lixo.
PROCEDIMENTO INICIAL PARA TODOS OS CURATIVOS
Ação Justificativa
1. Levantar dados sobre o curativo e a ferida
(dimensões da ferida, quantidade e tipo de
exsudato, odor, frequência de troca)
● Possibilitar avaliações indicativas da
necessidade de troca do curativo, os
materiais utilizados para o planejamento do
curativo
2. Verificar prescrição de enfermagem ou médica
quanto ao tipo de material para curativo a ser
utilizado
● Ajudar
material
no planejamento e preparação do
3. Avaliar o nível e as características da dor do
Paciente● Administrar analgesia prescrita
4. Lavar as mãos ● Reduzir a transmissão de microrganismos
5. Reunir materiais ● Planejamento da atividade e otimização do
tempo
6. Encaminhar-se ao leito do paciente, depositar
a bandeja sobre a mesa de cabeceira
7. Explicar a necessidade da troca do curativo ● Aliviar a ansiedade e promover a cooperação
8. Manter a privacidade do paciente. Fechar portas e
janelas e utilizar biombo.
● Humanização da assistência
9. Calçar a luva e realizar a limpeza da mesa de
alimentação, parte inferior da bandeja, passa para
a mesa de alimentação e manivela da cama
10. Retirar as luvas
11. Preparar o esparadrapo
12. Calçar luva de procedimento, colocar máscara e
óculos
● Proteger o
paciente
contaminação.
e o profissional de
13. Posicionar o paciente de modo a permitir o acesso
ao curativo
● Promover o conforto ao paciente e a
destreza do cuidador/enfermagem
14. Proteger a roupa de cama com impermeável ou
forro sob o local do curativo
15. Posicionar adequadamente o lixo com os pés sem
tocar com as mãos.
16. Depositar o pacote de curativo sobre uma mesa
auxiliar e abri-lo com técnica asséptica.
17. Colocar as pinças com os cabos voltados para a
borda do campo.
18. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o
campo estéril.
PROCEDIMENTO FINAL PARA TODOS OS CURATIVOS
Ação Justificativa
1. Proteger a área principal com gaze em quantidade
suficiente para cobrir a área.
● Aplicar
prescrito
medicamento ou soluções se
2. Manter o curativo ocluído ou aberto, quando houver
indicação.
● Datar o curativo se estiver ocluído
3. Retirar
confortável.
o impermeável e deixar o paciente
4. Deixar o ambiente em ordem ● Fazer a desinfecção da mesa auxiliar e/ou
bandeja e da mesa de cabeceira com álcool
a 70%.
5. Recolher o material e depositar em lugar apropriado
6. Retirar a luva e a máscara. Lave as mãos.
7. Registrar no prontuário: local, aspecto, coloração,
secreções, tipo de limpeza, medicamentos e tipo de
cobertura, intercorrências.
TÉCNICA DE CURATIVO DE INCISÃO LIMPA
Ação Justificativa
1. Seguir os passos iniciais de 1 a 18
2. Manipular adequadamente as pinças
3. Remover o curativo antigo com a pinça dente de
rato, desprezando-a na borda do campo.
● Umedeça a gaze com solução salina
se houver aderência à ferida.
● Retira a gordura da pele com tintura
de Benjoim ou SF0,9%, se necessário
4. Não cruzar o local do curativo com lixo
5. Avaliar a característica da incisão
6. Montar adequadamente a gaze na pinça Kelly,
auxiliada pela pinça anatômica e umedecida com soro
fisiológico a 0,9%.
● Utilizar os dois lados da gaze para
cada movimento de limpeza.
7. Fazer a limpeza da incisão cirúrgica de dentro para
fora, de cima para baixo, com movimento único e
firme, utilizando as duas faces da gaze, sem voltar
ao início da incisão.
● Evita a transferência de microrganismo
de volta a área limpa.
8. Secar a incisão de cima para baixo, em
movimento unidirecional ou com pequenos toques,
nunca voltando à gaze onde já passou.
● Evitar repuxos do fio de sutura;
● Observar persistência de sujidades
e possíveis exsudatos;
9. Limpar com SF 0,9% e secar a pele proximal e distal
da incisão, de cima para baixo, movimento firme,
quantas vezes necessário;
10. Colocar solução antisséptica na incisão de cima para
baixo, nunca voltando à gaze por onde já passou.
(Retirar o excesso da solução
antisséptica com a gaze seca.);
11. Proceder a finalização da técnica (1 a 7)
12. Datar e rubricar o curativo
TÉCNICA DE CURATIVO DE FERIDA ABERTA LIMPA CONTAMINADA OU
CONTAMINADA
Ação Justificativa
1. Seguir os passos iniciais de 1 a 18
2. Manipular adequadamente as pinças
3. Remover o curativo antigo com a pinça dente de
rato, desprezando-a na borda do campo.
● Umedeça a gaze com solução salina
se houver aderência à ferida
● Retira a gordura da pele com tintura
de Benjoim ou SF0,9%, se necessário
4. Não cruzar o local do curativo com lixo
5. Avaliar as características da ferida quanto à
extensão, profundidade, bordas, tipo de leito, tipo e
quantidade de exsudato.
● Possibilita acompanhamento da
evolução da ferida. Usar escalas de
medição e/ou registro fotográfico.
6. Montar adequadamente a gaze na pinça Kelly,
auxiliada pela pinça anatômica e umedecer com soro
fisiológico a 0,9%.
● Utilizar os dois lados da gaze a
cada movimento de limpeza.
7. Fazer a limpeza dos arredores da ferida, da parte
mais distal para a mais próxima da borda, iniciando
em região superior e concluindo na região inferior,
com movimento único e firme, utilizando as duas
faces da gaze, sem voltar ao início da ferida.
● Evita a transferência de microrganismo
de volta a área limpa.
8. Secar os arredores da ferida conforme método
anterior, até as bordas da ferida, de cima para baixo,
nunca voltando à gaze onde já passou.
9. Proceder com a limpeza do leito da ferida,
utilizando gaze montada em pinça, conforme
descrito anteriormente, ou realizar limpeza com jato
de soro fisiológico por meio seringa e agulha 40x12,
até completa remoção de exsudato e tecidos
desvitalizados facilmente removíveis.
10. Aplicar cobertura primária conforme indicação, e
cobertura secundária escolhida. Realizar finalização
da técnica (1 a 7)
● Manter oclusivo ou semi-oclusivo
conforme avaliação
10. Datar e rubricar o curativo
TÉCNICA DE CURATIVO DE LESÃO POR PRESSÃO
Ação Justificativa
1. Seguir os passos iniciais de 1 a 18
2. Manipular adequadamente as pinças
3. Montar adequadamente a gaze na pinça Kelly,
auxiliada pela pinça anatômica para limpeza da pela
ao redor
4. Remover o curativo antigo com a pinça dente de
rato, desprezando-a na borda do campo.
● Umedeça a gaze com solução salina
se houver aderência à ferida
● Retira a gordura da pele com tintura
de Benjoim ou SF 0,9%, se
necessário.
5. Não cruzar o local do curativo com lixo
6. Avaliar a característica da incisão
7. Montar adequadamente a gaze na pinça Kelly,
auxiliada pela pinça anatômica e umedecida com
soro fisiológico a 0,9%.
8. Fazer a limpeza da pele, de mais distante para a
borda da ferida, de cima para baixo, com
movimentos únicos e firmes, utilizando as duas
faces da gaze, sem voltar ao início da incisão.
9. Secar as bordas da ferida de cima para baixo, nunca
voltando à gaze onde já passou.
10. Limpar com soro fisiológico o leito da ferida por
meio de jato com seringa e agulha 40x12
● Atenção para a fístula.
11. Não secar a granulação, apenas retirar o excesso se
necessário. Proteger a granulação com gaze umedecida
com SF 0,9%;
12. Realizar a limpeza do esfacelo, iniciando pela base
seguida da borda da ferida. Proteger o esfacelo com
gaze umedecida com a medicação prescrita;
13. Reavaliar a gaze da granulação. Realizar a troca
caso esteja suja. Limpar novamente a granulação caso
seja necessário.
14. Realizar a limpeza da proeminência óssea com SF
0,9% e secar;
12. Manter o curativo ocluído;
13. Proceder a finalização da técnica (1 a 7)
TROCA DO CURATIVO
6/6h ou de acordo com a prescrição
TÉCNICA DE CURATIVO COM APROXIMAÇÃO DOS BORDOS EM DEISCÊNCIA
CIRÚRGICA
Ação Justificativa
1. Seguir os passos anteriores, 01 a 18
2. Preparar o material para fixação usando duas
espátulas de madeira unidas por duas tiras de
esparadrapo próximas das extremidades
destas espátulas, sendo a distância entre elas variada
conforme a extensão da deiscência
3. Colocar as espátulas nas bordas da ferida
procurando aproximá-las o máximo
possível, exercendo tensão adequada, de modo a
manter a deiscência fechada ou semi-fechada.
4. Proceder ao final da técnica (1 a 7)
TÉCNICA DE RETIRADA DE PONTOS DE SUTURA
Conceito: Consiste na retirada de pontos cirúrgicos, conforme prescrição médica.
Finalidade: Favorecer a cicatrização completa das bordas da ferida.
Material necessário: idem anterior para limpeza da incisão e mais uma lâmina de bisturi ou tesoura de
ponta.
Ação Justificativa
1. Seguir os passos anteriores, 01 a 18
2. Realizar limpeza conforme Técnica de Incisão
Limpa, porém sem ocluir a incisão.
3. Após, com o auxílio de uma pinça, segurar a
extremidade de um ponto, fazer uma discretatração e
com a tesoura ou lâmina, cortar logo abaixo do nó
e removê-lo
5. Remover todos os pontos e após passar
antisséptico
no local e manter aberto.
6. Proceder com as finalizações da técnica. (1 a 7)
Elaborado
por
Profª. Denise, Profª. Flávia, Profª. Lígia, Profª. Maria do Carmo,
Profª. Marieta e Profª Andréia
Data da
Criação
2002
Revisado por Carine Santana Ferreira Marques
Data da
última
Revisão
2024.2
OBSERVAÇÕES
I. Os curativos cirúrgicos limpos e secos devem ser trocados e mantidos abertos após 24h;
II. Curativos úmidos (seja por secreções ou banho) devem ser trocados tantas vezes quanto
necessário, não ultrapassando o tempo de seis horas, para evitar a multiplicação de bactérias;
III. Em pacientes com dois ou mais curativos (limpos e contaminados), realizar primeiro o limpo e
depois o contaminado;
IV. Cuidado ao retirar o curativo sujo para não arrancar drenos, cateteres, etc., que geralmente
ficam aderidos ao curativo;
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: CURATIVO DE DRENO TORÁCICO
INTRODUÇÃO
Os pulmões são os principais órgãos da respiração, existindo entre eles uma região mediana
denominada mediastino. Cada pulmão está envolto por um saco seroso completamente fechado, a pleura,
que apresenta dois folhetos, um visceral, aderente ao pulmão, e outro parietal que forra a parede do
hemitórax correspondente, e continua com o folheto visceral após reflexão ao nível do hilo do pulmão.
(Fig.01)
Figura 01 – Pleuras
Entre a pleura parietal e a visceral existe uma cavidade virtual, a cavidade pleural, onde há alguns
centímetros cúbicos (cm³) de líquido pleural. Na cavidade a pressão é negativa, fator este importante na
mecânica respiratória. Portanto, o mecanismo normal da respiração funciona sob o princípio da pressão
negativa, ou seja, a pressão na cavidade torácica é menor do que a pressão do ar atmosférico, fazendo
assim, com que o ar penetre nas vias respiratórias. Haverá colapso do pulmão sempre que houver
pneumotórax, devido à perda da pressão negativa; o mesmo ocorrerá diante da coleção de ar, líquidos ou
de outras substâncias no tórax que comprometem a função cardiopulmonar. (Fig.02)
Figura 02 – Pneumotórax à direita,provocando perda da pressão negativa e colabamento do
pulmão direito.
FINALIDADE
● Retirar substâncias do espaço pleural, auxiliando a reexpansão pulmonar por restauração da
pressão negativa na cavidade pleural;
● Controlar a permeabilidade e funcionamento do sistema de drenagem torácica para
garantir expansibilidade pulmonar;
● Detectar hemorragias;
● Punção para diagnóstico de patologias;
● Evitar acúmulo de líquido na cavidade torácica, por obstrução ou falha do sistema;
● Acelerar a retirada de ar e de líquidos do espaço pleural.
MODALIDADES DE DRENAGEM – (Fig.04)
Sistema subaquático de frasco único ou drenagem simples - A drenagem depende funcionalmente
da gravidade, da mecânica da respiração e quando desejado, da aspiração pela adição de vácuo
controlado. Para tanto a ponta do tubo de drenagem de tórax do paciente é coberto com uma camada de
água que permite a drenagem, impede o colapso do pulmão e isola-o da atmosfera. Este tubo se estende
aproximadamente 2,0 cm abaixo do nível de água no recipiente;
Sistema de frasco duplo ou drenagem por sucção – A drenagem ocorre por sucção o sistema será
montado com dois frascos, com coletor de drenagem e outro redutor, este último terá a função de reduzir
a aspiração direta sobre o espaço pleural.
Sistema de frasco triplo.
Figura 03 – Exemplo de sistema de drenagem
MATERIAL
● 02 Soluções fisiológicas - 500 mL (01 frasco para limpeza do frasco e 01 frasco para o selo d’água);
● Esparadrapo;
● Fita adesiva
● Pinças de pressão com extremidades protegidas;
● Mesa auxiliar;
● Balde ou aparadeira;
● Pacote de curativo;
● Pacote de gaze;
● Clorexidina tópica;
● EPI’s (luva de procedimento (03 pares), óculos de proteção e máscara descartável);
● Estetoscópio;
● Coxim e Impermeável
TÉCNICA
Ação Justificativa
1. Verificar o prontuário quanto à prescrição
médica;
2. Identificar o paciente utilizando pelo menos
dois identificadores (p. ex., nome e data de
nascimento ou nome e número do prontuário do
paciente) de acordo com políticas institucionais.
3. Lavar as mãos; ● Diminuir os microorganismos
e consequentemente a incidência de infecções
Cruzadas.
4. Encaminhar ao leito do paciente, depositar a
bandeja sobre a mesa de cabeceira;
●Planejar as atividades e otimizar tempo.
5. Explicar ao paciente o que será feito; ● Estimular a participação e cooperação.
6. Fechar portas, janelas e colocar biombo (SN); ● Respeitar a privacidade do paciente.
7. Calçar as luvas e realiza a limpeza da mesa de
alimentação, parte inferior da bandeja, passar para
a mesa de alimentação e limpar a manivela da
cama;
●Planejamento das atividades.
8. Retirar as luvas;
9. Posicionar adequadamente o lixo com os pés
sem tocar com as mãos;
10. Preparar o esparadrapo;
11.Calçar as luvas de procedimento e máscaras;
12. Colocar o paciente em posição confortável,
expondo apenas a área a ser tratada;
13. Realizar ausculta pulmonar; ● Avaliar sons pulmonares.
14. Posicionar coxim e impermeável;
15. Trocar as luvas de procedimento;
16. Abrir o pacote com técnica asséptica
posicionar as pinças como a técnica de curativo;
17. Colocar no campo gazes suficientes;
18. Remover o curativo antigo com a pinça dente
de rato, desprezando-a na borda do campo;
19. Avaliar características do óstio onde
está inserida o dreno;
20. Fazer a limpeza com SF 0,9% do óstio em
semilua com movimento único e firme,
utilizando as duas faces da gaze. Secar em
seguida;
● Realizar a limpeza iniciando de fora para dentro,
quando contaminado e de dentro para fora
quando limpo, utilizando as duas faces da gaze.
● Não utilizar clorexidina no óstio
21. Fazer a limpeza com SF 0,9% da pele
proximal do óstio em semilua, com movimento
único e firme, utilizando as duas faces da gaze.
Secar em seguida;
22. Fazer a limpeza com SF 0,9% da pele distal
do óstio em semilua, com movimento único e
firme, utilizando as duas faces da gaze. Secar em
seguida;
23. Realizar a limpeza do dreno com SF 0,9%
e secar, no sentido óstio - dreno;
24. Fazer a limpeza com clorexidina da pele
proximal do óstio em semilua, com movimento
único e firme, utilizando as duas faces da gaze.
25.Fazer a limpeza com clorexidina da pele
distal do óstio em semilua, com movimento
único e firme, utilizando as duas faces da gaze.
Secar em seguida;
26. Realizar a limpeza do dreno com
clorexidina, no sentido óstio - dreno;
27. Cobrir a incisão com gaze simples; ● Mantém o curativo ocluído, protegendo o dreno.
28. Fixar o esparadrapo;
29. Identificar o curativo com data, horário e
assinatura;
30. Ordenhar extensão do dreno, se necessário; ● Passar SF 0,9 % para fazer a ordenha da
extensão, evitando a obstrução do dreno e da
tubulação por coágulos e fibrina. Observar a
integridade do dreno
31. Pinçar a extensão do dreno com o clamp
existente OU uma pinça de compressão com a
extremidade protegida com gaze;
32. Abrir o frasco de drenagem, girando o frasco
e segurando a tampa sem tocar na parte interna, e
deixar escorrer o líquido da extensão para dentro
do frasco;
● Evitar contaminação do material e diminuir a
incidência de infecções.
33. Segurar a tampa;
34.Medir a quantidade e observar o aspecto da
drenagem, desprezando o conteúdo na
aparadeira;
35.Colocar pequena quantidade de soro para
lavar (retirar resíduos) no frasco e desprezar;
36. Colocar soro fisiológico ou água esterilizada
de modo que a extremidade do dreno fique
imersa 02 cm na água;
● Existem diversos tamanhos de frasco coletor
desde 250 ml a 5000 ml. Portanto a quantidade
desta solução dependerá do tamanho do frasco.
37. Fechar o frasco coletor e observe se está bem
vedada;
● Evita a entrada de ar no sistema.
38. Soltar a pinça de pressão OU clamp do dreno
38. Marcar o nível do selo d’água do frasco com
esparadrapo no lado de fora do frasco de
drenagem. Identificar: data hora, volume de soro
deixado no selo d´águae assinatura;
● A fim de mostrar a quantidade de perda de
líquido, e a rapidez com que está sendo
drenado.
39. Pedir para o cliente tossir e avaliar o
funcionamento da drenagem;
● Orientação geral ao paciente como inspiração
profunda, tossir a intervalos frequentes (Deverá
oscilar).
40. Manter frasco coletor abaixo do nível do
tórax, assegurando o fluxo gravitacional;
41. Observar frequentemente a oscilação do
nível do soro fisiológico na haste longa do frasco
coletor;
● A fim de verificar se está havendo a
permeabilidade do sistema de drenagem.
42. Observar frequentemente se há
borbulhamento constante no frasco selado;
● A fim de detectar precocemente vazamento de ar
no sistema de drenagem, que poderá resultar em
pneumotórax hipertensivo.
43. Retirar as luvas e vestir nova luva
de procedimento;
44. Retirar coxim e impermeável, deixar o
paciente em posição confortável;
45. Realizar nova ausculta pulmonar; ● Verificar se houve alterações de sons.
46. Recompor a unidade;
47. Encaminhar material drenado
para o expurgo;
48. Retirar luvas e lavar as mãos;
49. Realizar evolução de enfermagem: aspecto
do curativo, quantidade de secreção drenada,
coloração, odores e quantidade de líquido
deixado no selo d’água.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução: Ritomy et al. 11ª
Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2024.
TIMBY, Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Tradução:
UNICOVSKY, Margarita Ana Rubin. 10ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Elaborado por Profª Denise, Profª Flávia, Profª Lígia,
Profª Mª do Carmo, Profª Marieta e Profª
Andréia
Data da
Criação 2004
Revisado por
Professores: Carla Viviane Data da
última
Revisão
2024.1
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: CURATIVO DE DRENO DE PENROSE
MATERIAL
● Soro Fisiológico 0,9% a temperatura ambiente ou a 37ºC;
● Algodão e álcool a 70%;
● Soluções antissépticas (Gluconato de Clorexidina);
● Luva de Procedimento e luva estéril (este último se não houver as pinças);
● Compressa cirúrgica de algodão estéril (gaze algodoada, se necessário);
● Pacote de Curativo (01 pinça Kelly ou 01 pinça Kocher, 01 pinça dente de rato e 01 pinça anatômica);
● Cobertura aderente adequada (esparadrapo, micropore, transpore, filme transparente);
● Cobertura primária especial (se necessário) como: hidrocolóides, alginatos, hidrogel, papaína,
AGE, bota de unna, carvão ativado);
● Cobertura secundária adequada, como gaze estéril, filme transparente;
● Cuba redonda estéril
● Máscara descartável e óculos;
● Seringa de 20 mL e agulha de 40x12 (se necessário);
● Lixo.
PROCEDIMENTO INICIAL PARA TODOS OS CURATIVOS
Ação Justificativa
1. Levantamento de dados sobre o curativo e a ferida
(dimensões da ferida, quantidade e tipo de
exsudato, odor, frequência de troca)
● Possibilitar avaliações indicativas da
necessidade de troca do curativo, os
materiais utilizados para o planejamento do
curativo
2. Verificação da prescrição médica ou prescrição
de enfermagem quanto ao tipo de material para
curativo a ser utilizado
● Ajudar no planejamento e preparação
do material
3. Avaliação do nível e as características da dor do
paciente
● Administrar analgesia prescrita
4. Lavar as mãos ● Reduzir a transmissão de microrganismos
5. Reunir materiais ● Planejamento da atividade e otimização
do tempo
6. Encaminhar-se ao leito do paciente, deposita
a bandeja sobre a mesa de cabeceira
∙
7. Explicar a necessidade da troca do curativo ● Aliviar a ansiedade e promover a cooperação
8. Manter a privacidade do paciente. Fechar portas e
janelas e utilizar biombo.
● Humanização da assistência
9. Calçar a luva e realiza a limpeza da mesa de
alimentação, parte inferior da bandeja, passa para
a mesa de alimentação e manivela da cama
∙
10. Retirar as luvas ∙
11. Preparar o esparadrapo ∙
12. Calçar a luva de procedimento, máscara e óculos ● Proteger o paciente e o profissional
de contaminação.
13. Posicionar o paciente de modo a permitir o acesso ● Promover o conforto ao paciente e a
ao curativo destreza do cuidador/enfermagem
14. Proteger a roupa de cama com impermeável ou ∙
forro sob o local do curativo
15. Posicionar adequadamente o lixo com os pés
sem tocar com as mãos.
∙
16. Depositar o pacote de curativo sobre uma mesa
auxiliar e abri-lo com técnica asséptica.
17. Colocar as pinças com os cabos voltados para a
borda do campo.
18. Colocar gazes em quantidade suficiente sobre o
campo estéril.
PROCEDIMENTO FINAL PARA TODOS OS CURATIVOS
Ação Justificativa
1. Proteger a área principal com gaze em quantidade
suficiente para cobrir a área.
● Aplicar
prescrit
o
medicamento ou soluções se
2. Manter o curativo ocluído ou aberto, quando
houver indicação.
● Datar o curativo se estiver ocluído
3. Retirar
confortável.
o impermeável e deixar o paciente
4. Deixe o ambiente em ordem ● Fazer a desinfecção da mesa auxiliar e/ou
bandeja e da mesa de cabeceira com álcool
a 70%.
5. Recolha o material e deposite em lugar apropriado
6. Retire a luva e a máscara. Lave as mãos.
7. Registrar no prontuário: local, aspecto, coloração,
secreções, tipo de limpeza, medicamentos e tipo de
cobertura, intercorrências.
TÉCNICA DE CURATIVO DE DRENO DE PENROSE
Ação Justificativa
1. Seguir os passos iniciais de 1 a 18
2. Manipular adequadamente as pinças
3. Montar adequadamente a gaze na pinça Kelly,
auxiliada pela pinça anatômica
4. Remover o curativo com as luvas, trocar as
luvas para dar continuidade no procedimento;
● Umedecer a gaze com solução salina se
houver aderência à ferida.
● Desengordurar a pele com tintura de
benjoim ou SF0,9% se necessário.
● Manter a pinça dente de rato estéril, para
tracionar o dreno.
5. Não cruzar o local do curativo com lixo
6. Avaliar a característica do ostio e do exsudato
7. Fazer a tração ou mobilização do dreno conforme
a prescrição médica, utilizando a pinça dente de rato;
8. Montar adequadamente a gaze na pinça Kelly,
auxiliada pela pinça anatômica e umedecida com
soro fisiológico a 0,9%.
9. Fazer a limpeza da pele, do mais distante para a
borda da ferida, de cima para baixo,
com movimentos únicos e firmes, utilizando as duas
faces
da gaze, sem voltar ao início da incisão.
10. Secar a pele de cima para baixo, nunca voltando
à gaze onde já passou.
11. Limpar com soro fisiológico o óstio e dreno no
sentido: do ostio para dreno.
12. Retirar o excesso do soro com a gaze seca.
13.Depositar uma gaze na parte superior e
posicionar o dreno sobre a gaze para realizar a
limpeza na parte inferior do dreno
14. Repetir o movimento da limpeza e secar na parte
inferior
15. Após a limpeza descer o dreno com a pinça
anatômica e desprezar a gaze utilizada
16. Manter o curativo ocluído com gaze simples,
gaze algodoada e esparadrapo, ou utilizar a bolsa
coletora
17. Proceder a finalização da técnica (1 a 7)
TROCA DO CURATIVO
6/6h ou de acordo com a prescrição
Elaborado
por
Profª. Denise, Profª. Flávia, Profª. Lígia, Profª.
Maria do Carmo, Profª. Marieta e Profª Andréia
Data da
Criação
2002
Revisado por Carine Marques, Elisângela Minari, Lenilson Trindade,
Adriana Amado
Data da
última
Revisão
2024.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: CURATIVO DE CATETER VENOSO CENTRAL
INTRODUÇÃO
O Cateter Venoso Central (CVC) é um dispositivo utilizado em pacientes que apresentam inviabilidade de
acesso venoso periférico. O CVC possui maior calibre em comparação ao acesso venoso periférico, com
isso pode ser infundido grandes volumes de líquidos. A sua inserção é procedimento médico, porém após
ser introduzido, se faz necessário os cuidados de enfermagem, a fim de observar e prevenir complicações
como infecções.
FINALIDADE
● Administrar medicamentos;
● Reposição rápida de fluidos ou sangue durante trauma ou cirurgia;
● Administrar hemoderivados;
● Monitorização hemodinâmica invasiva (pressão venosa central, pressão de artéria pulmonar, débito
cardíaco);
● Coleta de amostras sanguíneas para análises laboratoriais;● Acesso vascular para a infusão de soluções cáusticas, irritantes ou hiperosmóticas;
● Terapêutica substitutiva renal de urgência (hemofiltração, hemodiálise);
● Acesso vascular de longo prazo para nutrição parenteral prolongada ou quimioterapia;
REGIÕES DE INSERÇÃO DOS CATETERES CENTRAIS
A rede venosa mais utilizadas para inserção de cateteres centrais são (figura 1):
1 Veia julgular interna 2 Veia subclávia 3 Veia femoral
Figura 1: Areas de inserção do CVC
● Cateteres centrais de longa permanencia, são eles: cateter central de inserção periférica -
PICC), e Porth-a-catth.
● Cateteres de curta permanência, são eles: Cateter central não tunelizado ( tipo
intracath), cateter da artéria pulmonar (tipo Swan Ganz) e o cateter de hemodialise (tipo:
Shilley, Permcath e Portocath).
TIPOS DE DISPOSITIVOS DE ACESSO VENOSO CENTRAL
Figura 2: Intracath Figura 3: Intracath Figura 4: Intracat
3 1 via 2 vias (duplo lume) vias (triplo lume)
Figura 5: Porth-a- Figura 6: Cateter
artéria catth pulmonar (Swan Ganz)
Fonte: Domínio público (2019).
MATERIAL
● Soro fisiológico 0,9% a temperatura ambiente;
● Álcool a 70%;
● Algodão;
● Solução antisséptico tópico (Clorexidina alcoólica a 0,2% ou 0,5%);
● Compressa cirúrgica não estéril;
● Impermeável;
● Toalha de rosto;
● Luva de procedimento;
● Luva estéril;
● Máscara;
● Gorro;
● Transofix;
● 02 pacotes de gazes estéreis;
● Cobertura aderente adequada (filme transparente estéril, fita micropore ou esparadrapo);
● Lixo.
TÉCNICA TROCA DE CURATIVO
Ação Justificativa
● Levantar dados sobre o curativo (frequência de troca,
dimensão)
● Possibilitar avaliações indicativas da
necessidade de troca do curativo, os
materiais utilizados para o planejamento
do curativo.
● Verificar prescrição de enfermagem ou médica
quanto ao tipo de material para o curativo a ser
utilizado.
● Ajuda no planejamento e preparação do
material.
● Avaliar o nível e as características da dor do paciente. ● Administrar analgesia prescrita.
● Lavar as mãos. ● Reduzir a transmissão de microorganismo.
● Reunir materiais. ● Planejamento da atividade e otimização do
tempo.
● Encaminhar-se ao leito do paciente, depositar a
bandeja sobre a mesa de cabeceira
● Explicar o procedimento ao paciente. ● Promover eficiência, diminuir a ansiedade
e assegurar a colaboração.
● Manter a privacidade do paciente. Fechar portas
janelas e biombo.
● Humanização da assistência.
● Colocar EPI’s, com mão enluvada, realizar a limpeza
da mesa de alimentação, parte inferior da bandeja e
manivela da cama.
● Proteger paciente e o profissional de
contaminação.
● Retirar as luvas.
● Preparar esparadrapo (caso não tenha
filme transparente estéril).
● Posicionar adequadamente o lixo.
● Calçar luva de procedimento.
● Posicionar o paciente em decúbito dorsal e com a
cabeça voltada para o lado contrário da inserção do
cateter.
● Promover o conforto ao paciente e a
destreza do cuidador/enfermagem.
● Proteger a roupa de cama com impermeável ou forro
sob o local do curativo.
● Depositar pacote de luva estéril sobre a mesa auxiliar
e abri-lo com técnica asséptica.
● Depositar gazes em quantidade suficiente sobre o
campo estéril (ou filme transparente estéril se
disponível).
● Preparar o frasco do SF 0,9% (desinfecção) com
transofix.
● Abrir clorexidina alcoólica 0,5%.
● Remover o curativo antigo com luva de
procedimento.
● Umedeça a gaze com solução salina se
houver aderência.
● Observar as características da pele e do óstio (se há
sinais flogísticos).
∙
● Não cruzar o local do curativo com o lixo.
● Retirar a luva de procedimento.
● Calçar luva estéril (nesse momento se preferir
dobrar e separar as gazes, facilita a realização da
técnica).
● Umedecer gaze estéril com SF 0,9% (Contaminar
mão não dominante com frasco de SF 0,9%).
● Utilizar apenas um lado da gaze para cada
movimento da limpeza.
● Realizar a limpeza do óstio com SF 0,9%, em semi-
lua, com movimento único e firme. Secar em
seguida.
● Evitara transferência de microorganismo
de volta a área limpa.
● Evitar repuxos do fio de sutura;
● Observar persistência de sujidade
e possíveis exsudatos;
● Realizar limpeza da pele próxima ao óstio com SF
0,9%, em semi-lua, com movimento único e firme,
utilizando um lado da gaze. Retira o excesso do soro
com gaze seca.
● Realizar a limpeza iniciando de fora para
dentro, quando contaminado e de dentro
para fora quando limpo.
● Realizar limpeza de pele distal ao óstio com SF 0,9%,
em semi-lua, com movimento único e
firme, utilizando um lado da gaze. Secar em seguida.
● Realizar limpeza da parte superior da extensão do
CVC com SF 0,9%, sentido óstio para extremidade
distal. Secar em seguida.
● Umedecer a gaze com clorexidina alcoólica e realizar
a antissepsia do óstio, pele próxima, distal, extensor,
e depois secá-los (na mesma ordem da limpeza).
● Depositar gazes na parte superior da extensão do
CVC, e posicionar a extensão voltada para cima, a
fim de realizar da limpeza da parte inferior.
● Manipular a extensão do CVC com cuidado
para não exteriorizá-lo.
● Repetir os mesmos movimento da limpeza,
utilizando SF 0,9% e clorexidina alcoólica para a
parte inferior.
● Após a limpeza desce a extensão do CVC utilizando
gazes e a despreza no lixo.
● Manter o curativo ocluído com gaze estéril simples e
esparadrapo, ou micropore ou filme transparente,
(abrir de forma estéril e colocar no paciente, não
havendo necessidade de gaze estéril).
● Filme transparente permite a visualização
direta do sítio de inserção do CVC e a
troca
é realizada a 7 dias ou sempre que
necessário.
● Identificação do curativo (data, hora e assinatura de
quem realizou).
● Retirar o impermeável e deixar o paciente
confortável.
● Deixar o ambiente em ordem. ● Fazer desinfecção da mesa auxiliar e/ou
bandeja e na mesa de cabeceira com álcool
70%.
● Recolha o material e deposite em lugar apropriado. ∙
● Retirar os EPI´s. Lavar as mãos. ● Reduzir a transmissão de microorganismos.
● Anotar no prontuário (como estava o sítio de
inserção do CVC, se havia sinais flogísticos, material
utilizado para limpeza e antissepsia, cobertura
utilizada e se houve intercorrências.
OBSERVAÇÕES
● Realizar o procedimento completamente estéril;
● Observar rigorosamente local de inserção do CVC e se está exteriorizando;
● Cuidado para não exteriorizar o CVC ao retirar o curativo anterior;
● Observar se no sítio de inserção se possui hematomas, enfisema subcutâneo, edema, sangramentos,
hiperemia, dor, rubor e secreção purulenta;
● Primeiro curativo logo após a inserção é realizado pelo médico com fita microporosa hipoalergênica e
após 24h, deverá ser trocado por enfermeiro, a depender da CCIH do hospital;
● Troca de curativo a cada 48 ou 72 horas a depender da CCIH do hospital. Podendo ser realizado a troca
antes desse período, se tiver presença de sujidades.
● Troca de curativo tipo película transparente a cada 7 dias ou conforme orientação da CCIH do
hospital. Podendo ser realizada a troca antes desse período, se houver sujidade.
MODELO DE REGISTRO DE ENFERMAGEM
24.07.2024 - 08h – Realizado troca de curativo de cateter venoso central de duplo lume, número do cateter,
com técnica asséptica em veia subclávia esquerda. Óstio e pele íntegros, sem presença de sinais flogísticos.
utilizado 1 ampola de 10ml de SF 0,9% e antissepsia com 0,5 ml de clorexidina alcoólica a 0,5%. Ocluído
com filme transparente. Procedimento realizado sem intercorrências. Ac. Enf. Unit. Juliana Prado
-------x---------x------
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. CENTER FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION. Departament of Health and
Humans Services-USA. Guidelines for the Prevention of Intravascular Catheter-Related Infections
[on line]. p. 27-28, 2011; [citado 2019 maio 18]. Disponível em:
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi- guidelines-2011.pdf
2. INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. How-to Guide: Prevent
CentralLine-Associated Blood stream Infections (CLABSI). [on line]. 2012; [citado 2019 maio 19].
Disponível em: http://www.ihi.org/resources/Pages/Changes/ImplementtheCentralLineBundle.aspx3. MARRA, A.; MANGINE, C.; CARRARA, D. et al. Medidas de prevenção de infecção da
corrente sanguínea. In: AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Medidas de Prevenção
de Infecção Relacionada à Assistência à Saúde. Brasil: Brasília, 2013.
4. POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. 8ª edição. Rio de
Janeiro, RJ: Elsevier, 2013. 1391 p.: il.; 28 cm.
5. OLIVEIRA, F.T.; STIPP, M.A.C.; SILVA, L.D.; FREDERICO, M.; DUARTE, S.C.M.
Comportamento da equipe multiprofissional frente ao Bundle do Cateter Venoso Central na Terapia
Intensiva. Esc Anna Nery, 2016; 20(1):55-62 p. [on line]. 2012; [citado 2019 maio 19]. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/ean/v20n1/1414-8145-ean-20-01-0055.pdf
Elaborado por: Profa. Deyse Mirelle Data da
Criação 05/2019
Revisado por: Profa. Carine Marques
Data da
última
Revisão
2021.2
http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/guidelines/bsi-guidelines-2011.pdf
http://www.ihi.org/resources/Pages/Changes/ImplementtheCentralLineBundle.aspx
http://www.scielo.br/pdf/ean/v20n1/1414-8145-ean-20-01-0055.pdf
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: CARACTERÍSTICAS DAS SERINGAS
INTRODUÇÃO
Existem tamanhos variados de seringas, e estas são graduadas em mL, cc ou em unidades. Esta graduação
modifica conforme o tamanho da seringa: 1 mL, 3 mL, 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL, 60 mL, 100 mL, 150 mL
FINALIDADE
� Administração de medicamentos
� Administração de dietas
� Aspiração de secreção
� Coleta de amostras para exames
� Lavagem gástrica.
PARTES DA SERINGA
● Extremidade (Bico – luer slip ou rosca – luer lock)
● Corpo ou cilindro
● Êmbolo
Técnica CARACTERÍSTICAS DAS AGULHAS
INTRODUÇÃO
As agulhas são numeradas de acordo com o tamanho de sua luz (trata-se do calibre da agulha). O comprimento da
haste é escolhido de acordo com a via de administração, levando-se em consideração a idade e a massa muscular
do local a ser aplicado.
PARTES DA AGULHA
● Capa protetora
● Bisel
● Haste metálica
● Canhão
Exemplo de medida de agulhas
(Empresa: BD)
● Numerações (Relação calibre x tamanho)
Exemplo: agulha 25x7 significa tamanho / comprimento = 25; calibre = 7
Temos no mercado: 13x4,5/ 10x5,5/ 25x6,0/ 25x7,0/ 25x8,0/ 30x7,0/ 30x8,0/ 40x10/ 40x12
OBSERVAÇÃO
● Uso individual e único;
● As agulhas de calibre maior (0,8 e 1,2) são utilizadas para administração de medicamentos viscosos
e espessos;
● As agulhas de calibre menor (0,6 e 0,7) são utilizadas para administração de solução aquosa;
● Apresentação avulsa ou juntamente com a seringa;
● Não reencapar e descartar em recipiente apropriado para pérfuro-cortantes.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução: Ritomy et al. 8ª Edição. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2013.
TIMBY, Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Tradução:
UNICOVSKY, Margarita Ana Rubin. 10ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Elaborado por Profa. Andréia e Denise Data da Criação 2002
Revisado por
Professores: Carine Marques, Elisângela Minari,
Lenilson Trindade Data da última
Revisão 2021.2
Assinatura da Validação
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: ASPIRAÇÃO DE MEDICAMENTO
AMPOLA DE VIDRO OU PLÁSTICA
INTRODUÇÃO
- Consiste na retirada de líquidos do interior de um recipiente lacrado de vidro ou plástico contendo
dose de determinado medicamento.
FINALIDADE
- Aspirar a dose correta do medicamento da ampola utilizando técnica asséptica para reduzir o
potencial de contaminação durante o procedimento.
RECOMENDAÇÕES PARA USO
✔Ampolas com sobras sem recomendações para armazenamento devem ser desprezadas após o
USO. Caso seja necessário ou indicado armazenamento da droga conforme estabilidade e
acondicionamento, utilizar seringa devidamente identificada.
✔Deve-se ter cuidado para não contaminar a agulha tocando a borda da ampola.
MATERIAL
✔ 01 ampola de vidro ou plástica;
✔ 01 seringa adequada ao volume a ser aspirado;
✔ 01 agulha de aspiração (40x12, 30x7; 30x8; 25x7; 25x8);
✔ Bolas de algodão com álcool 70%;
✔ Fita adesiva;
✔ Caneta;
✔ Bandeja;
✔ Máscara e luva de procedimento se necessário (alergias, particularidades medicamentosas, entre
outros)
Figura 1. Ampolas de Vidro. Figura 2. Ampola de Figura 3. Dispositivo
plástico. para quebra de ampola
de vidro.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Ação Justificativa/ Objetivo
1. Verificar o prontuário, medicação e dose prescrita; ● Realizar cálculo de
medicamento.
2. Fazer a etiqueta da seringa:
Nome do paciente, leito, medicamento, dose, via, data, hora
e assinatura;
● Garantir a administração
apropriada do medicamento.
3. Realizar desinfecção da bandeja;
4. Lavar as mãos;
5. Selecionar o material
6. Abrir o invólucro da seringa pelo lado do êmbolo, sem
rasgar;
7. Abrir o invólucro da agulha pelo lado do canhão, sem
rasgar;
8. Após conectar seringa e agulha, retirar pressão interna da
seringa.
9. Manter o bisel voltado para baixo em relação à graduação
da seringa, para aspiração do medicamento;
10. Segurar na parte superior da ampola e realizar movimentos
circulares para distribuir todo o medicamento para a parte
inferior da mesma (se necessário).
11. Realizar desinfecção da ampola (gargalo) com álcool 70%,
movimentos circulares;
12. Abrir a ampola na direção contrária ao seu corpo utilizando
algodão seco no gargalo.
13. Inserir a agulha na ampola, evitando tocar a parte externa da
mesma;
● Manter a esterilidade da
agulha
14. Manter a graduação da seringa voltada para seus olhos; ● Visualizar a aspiração de
medicação na quantidade
prescrita
15. Aspirar conteúdo desejado respeitando técnica asséptica.
16. Atentar para manter bisel em contato direto com
medicamento durante a técnica de aspiração.
● Facilitar a retirada
completa da medicação e evitar
a entrada de ar na seringa
17. Aspirar apenas volume desejado, utilizando graduação da
seringa.
● Evitar desperdício de
medicamento.
18. Reencapar a agulha de maneira segura;
19. Observar a presença de ar na seringa, retirando-o com
técnica;
20. Desprezar a ampola de vidro em recipiente apropriado
21. Trocar a agulha para administração em caso de
administração por via intramuscular, intradérmica ou
subcutânea.
22. Identificar a seringa
23. Lavar as mãos
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
CARRARETTO, Antônio Roberto; CURI, Erick Freitas; ALMEIDA, Carlos Eduardo David de;
ABATTI, Roberta Eleni Monteiro. Ampolas de Vidro: Riscos e Benefícios. Rev Bras Anestesiol
2011;61(4): 513-521. 
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução: Ritomy et al. 8ª
Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
TIMBY, Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem.
Tradução: UNICOVSKY, Margarita Ana Rubin. 10ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
CLAYTON, Bruce D; STOCK, Yonne N; MARINHO, Alcides J. Farmacologia na prática de
enfermagem. 15ª Ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2012. xiii, 893 p.: il.; 28 cm.
SILVA, Sandra Regina L.P.T; SILVA, Marcelo Tardelli da. Cálculo e administração de
medicamentos na enfermagem. 3ª Ed. São Paulo, SP: Martinari, 2011. 312 p.: il.; 24 cm.
Elaborado por Profa. Denise, Profa. Flávia, Profa. Lígia, Profa. Maria
do Carmo.
Data da
Criação 2002
Revisado por Professores: Carine Marques, Elisângela Minari,
Lenilson Trindade
Data da
última
Revisão
2021.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: RECONSTITUIÇÃO E ASPIRAÇÃO DE
MEDICAMENTO FRASCO-AMPOLA
INTRODUÇÃO
- Consiste na adição de um líquido (diluente) para dentro do frasco-ampola onde contem pó, a
fim de realizar a reconstituição, ou seja, transformação do pó em líquido e posteriormente aspirar a
quantidade de medicamento desejado através da borracha auto vedante.
- As medicações parenterais apresentadas em frasco-ampola podem ser líquidas. Caso se
apresentarem em pó, precisam ser diluídas.
FINALIDADE
- Aspirar a dose correta do medicamento do frasco-ampola utilizando técnica asséptica para reduzir o
potencial de contaminação durante o procedimento.
RECOMENDAÇÕESPARA USO
✔ Caso não seja utilizado todo o volume do frasco-ampola o restante poderá ser guardado para
futuras aplicações (deve-se consultar o farmacêutico e certifica-se sobre local e tempo de
conservação).
MATERIAL
✔ 01 frasco -ampola
✔ Diluente (Soro Fisiológico 0,9% e/ou Água Destilada)
✔ 01 seringa adequada ao volume a ser aspirado
✔ 01 agulha de aspiração (30x7; 30x8; 25x7; 25x8)
✔ Bolas de algodão e álcool à 70%
✔ Pinça ou lâmina de bisturi (quando houver tampa metálica)
✔ Fita adesiva ou etiqueta para identificação
✔ Saco para lixo
✔ Descarte para perfuro-cortante
✔ Caneta
✔ 01 bandeja
✔ EPI’s: Luva (em caso de alergia ao medicamento, gravidez, ATB), máscara, gorro.
Figura 1. Frasco-ampola com tampa de plástico e tampa metálica
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Ação Justificativa/ Objetivo
1. Verificar o prontuário e a medicação prescrita;
2. Fazer a etiqueta da seringa:
Nome do paciente, leito, medicamento, dose, via, data, hora e
assinatura;
3. Realizar desinfecção da bandeja;
4. Lavar as mãos;
5. Selecionar o material e depositá-lo na bandeja;
6. Aspirar a quantidade de diluente suficiente para fazer a
reconstituição (nos casos da medicação parenteral ser em pó),
Conforme bancada de aspiração de medicamentos em ampola;
● Utilizar 4 ou 5 ml do diluente
para a reconstituição;
●Lembrar de retirar o ar, evitando
embolia gasosa no paciente.
7. Realizar a desinfecção da tampa metálica com bola de algodão
embebida em álcool a 70%;
8. Retirar a tampa metálica central junto à cobertura de borracha,
quando houver;
9. Realizar a desinfecção da tampa de borracha com bola de algodão
embebida em álcool a 70%;
10. Perfurar a tampa de borracha com a agulha, instilar o diluente e
homogeneizar a solução com movimentos suaves e circulares;
●Manter a esterilidade da agulha
●Caso retire a agulha para a
homogeneização, NÃO ESQUECER
de fazer nova desinfecção.
●O valor do diluente deve ser
observado de acordo com a
concentração do medicamento.
11. Segurar o frasco-ampola entre o dedo indicador e médio, e a
seringa com os dedos mínimo, anelar e polegar;
12. Inverter o frasco ampola mantendo-a no nível dos olhos; ●Facilitar a retirada do medicamento.
13. Manter a graduação da seringa voltada para seus olhos ● Visualizar a aspiração de
medicação na quantidade prescrita.
14. Colocar a extremidade da agulha abaixo do nível do
medicamento;
●Facilitar a retirada completa da
medicação e evitar a entrada de ar na
seringa.
15. Puxar o êmbolo para trás; ● Aspirar o medicamento no
volume necessário.
16. Retirar a agulha do frasco ampola quando o volume desejado já
estiver no cilindro da seringa;
17. Reencapar a agulha de maneira segura;
18. Observar a presença de ar na seringa, retirando-o com técnica;
19. Trocar a agulha para administração;
20. Desprezar o frasco ampola de vidro em recipiente apropriado;
21. Guardar o restante do volume do frasco ampola em local
apropriado devidamente identificado, em local apropriado.
● O medicamento não utilizado
pode ser mantido para uso futuro.
Conforme indicação da droga.
22. Identificar a seringa;
23. Lavar as mãos.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução: Ritomy et al. 8ª Edição.
Rio de Janeiro: Elsevier, 2013.
TIMBY, Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Tradução:
UNICOVSKY, Margarita Ana Rubin. 10ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
CLAYTON, Bruce D; STOCK, Yonne N; MARINHO, Alcides J. Farmacologia na prática de enfermagem.
15ª Ed. Rio de Janeiro, RJ: Elsevier, 2012. xiii, 893 p.: il.; 28 cm.
SILVA, Sandra Regina L.P.T; SILVA, Marcelo Tardelli da. Cálculo e administração de medicamentos na
enfermagem. 3ª Ed. São Paulo, SP: Martinari, 2011. 312 p.: il.; 24 cm.
Elaborado por Profa. Denise, Profa. Flávia, Profa. Lígia, Profa. Maria
do Carmo.
Data da
Criação 2002
Revisado por
Professores: Carine Marques, Elisângela Minari, Lenilson
Trindade.
Data da
última
Revisão
2021.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELA VIA
INTRADÉRMICA
INTRODUÇÃO
- Consiste na administração de medicamento na derme.
FINALIDADE
- Para testes de sensibilidade e imunização como a BCG;
LOCAIS DE APLICAÇÃO
- Regiões pobres em pelos, de pouca pigmentação, ausência de tatuagens, fácil acesso e superfície
pouco vascularizada:
✔ Face interna ou ventral do antebraço;
✔Região escapular e infra clavicular;
✔Vacina BCG: porção inferior do deltoide direito.
PARTICULARIDADES DA VIA INTRADÉRMICA
✔ Volume máximo de administração: até 1 ml (0,1 – 1ml)
✔ Ângulo de aplicação: 5 a 15 graus.
✔ Posicionamento do bisel: para cima.
✔ POSIÇÃO DO PACIENTE: o paciente deve estar sentado com o antebraço descoberto e apoiado
sobre uma superfície plana (Face interna ou ventral do antebraço).
MATERIAL
✔Agulha (calibre 25x7, 30x7 ou 30x8 mm) para aspirar
✔Agulha (calibre 10x5 ou 13x4,5 mm) para administrar
✔Medicamento prescrito
✔ Seringa de 1mL
✔Bola de algodão e álcool a 70%
✔Caneta marcadora
✔Bandeja
✔ EPI’s: Luva (em caso de alergia ao medicamento, gravidez, ATB), máscara, gorro.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA
Ação Justificativa/ Objetivo
1. Ver prontuário;
2. Fazer a etiqueta da seringa;
3. Lavar as mãos e organizar o material; ● Reduz a transmissão de microrganismos.
4. Preparar o medicamento conforme bancada anterior;
5. Depositar todo material necessário na bandeja para levar
até o leito do paciente;
6. Explicar o procedimento, incluindo a colaboração
necessária durante e após a terapia;
● Promove eficiência, diminui a ansiedade e
assegura a colaboração. Explique que a
administração causará um pequeno ardor.
7. Calçar as luvas de procedimento; ● Promove a bioproteção.
8. Perguntar ao paciente qual é a mão dominante; ● Promove a inserção da agulha no membro
não dominante.
9. Avaliar lesões ou descolorações no antebraço.
Selecionar locais três ou quatro dedos abaixo do espaço
ante cubital e aproximadamente cinco dedos acima do
punho;
● Se o antebraço não puder ser utilizado,
inspecionar a região escapular. Se necessário
podem ser utilizados os locais para injeções
SC. Um local ID deve ser claro para que os
resultados de testes de pele possam ser
visualizados e interpretados corretamente.
10.Ajudar o paciente a assumir uma posição confortável,
mantendo o cotovelo estendido e sustentá-lo junto com
o antebraço em uma superfície plana;
● O relaxamento local minimiza o desconforto.
Estabiliza o local da injeção para um acesso
mais fácil.
11.Fazer antissepsia do local com álcool a 70%, de cima
para baixo ou do centro com movimentos circulares, ir
se afastando por aproximadamente 5cm;
● A ação mecânica remove microrganismos.
12.Deixar a pele secar; ● Reduz a irritação
medicamentosa
local e a interação
13.Remover a tampa ou o protetor da agulha;
14.Segurar a seringa entre o polegar e o indicador da mão
dominante com o bisel voltado para cima;
● Uma injeção rápida e suave requer a
manipulação adequada das partes da
seringa.
15.Esticar a pele acima do local da administração, com a
mão não dominante, usando o dedo indicador ou o
polegar;
● A agulha penetra na pele esticada com
mais facilidade do que na pele frouxa.
16.Inserir lentamente a agulha com o bisel para cima em
ângulo de 5 a 15 graus. Avançar a agulha através da
epiderme aproximadamente 3mm.
● Garante que a ponta da agulha está na derme
● Resultados imprecisos serão obtidos caso o
ângulo e profundidade da agulha não estejam
corretos.
17.Não realizar aspiração do local;
18.Injetar o medicamento lentamente; ● A administração lenta minimiza o desconforto
do paciente na região.
● A camada dérmica é compacta e não se
expande facilmente quando uma solução é
injetada. Portanto, evidencia-se resistência ao
instilar a solução.
19.Observar o aparecimento de pequena elevação (pápula)
de aproximadamente 6mm de diâmetro na superfície da
pele;
Fonte: Centers for disease control and infection.
● A pápula indica que
depositado na
derme.
o medicamento foi
20.Retirar a agulha na mesma angulação;● Evita traumatismo da pele e dor.
21.NÃO PRESSIONAR OUMASSAGEAR O LOCAL; ● A pressão ou massagem local, dispersa o
medicamento nas camadas de tecido
subjacente, alterando os resultados dos testes.
22.Reposicionar de forma confortável o paciente; ● Promove bem-estar.
23.Descartar a agulha desencapada e seringa em recipiente
apropriado;
● Previne lesões ao paciente e aos profissionais
de saúde. Reencapar agulhas aumenta o risco
de lesão por perfuração de agulha.
24.Organizar o material e unidade; ●Mantém o ambiente em ordem.
25.Retirar as luvas e descartar em lixo apropriado. Realizar
anotação de Enfermagem.
●Garante que não haja contaminação daequipe,
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
REFERÊNCIAS
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução: Ritomy et al. 118ª
Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2024.
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Guia completo de procedimentos e competências de
enfermagem.Tradução: Soraya Imon de Oliveira, Renata Medeiros et. al. - 9. ed. - Rio de Janeiro :
GEN | Grupo Editorial Nacional S.A. Publicado pelo selo Editora Guanabara Koogan Ltda., 2021.
Elaborado por Professores: Denise Lucon, Flávia Janólio, Lígia
Lemos e Maria do Carmo. Data da Criação 2002.1
Revisado por Professores: Carine Marques, Lenilson Trindade,
Elisangela Minari.
Data da última
Revisão
2024.21.
2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTO
PELA VIA SUBCUTÂNEA (SC)
INTRODUÇÃO
Consiste na administração de medicamentos na hipoderme, tela subcutânea. Como a absorção é através dos
capilares, esta via é mais lenta do que a intramuscular (por ser mais vascularizada)e, por isso, ela é utilizada
principalmente para soluções com drogas que não necessitam ser absorvidas tão rapidamente, assegurando
absorção contínua e segura.
FINALIDADE
Administração de vacinas, hormônios, anticoagulantes e outras drogas que necessitem absorção lenta e contínua.
Volume: por ter um tecido mais denso e que apresenta uma relativa expansibilidade o volume pode variar de 0,5 ml e
atingir o máximo de 2 ml (atualização 2021 POTTER).
Posicionamento do bisel: lateralizado.
Ângulo de inserção: 90° (agulha 13x4,5) ou 45° (agulha 25x7)
LOCAIS DE APLICAÇÃO
Locais de preferência: toda a tela subcutânea pode ser indicada, mas os preferidos são:
● Braços (face anterior e posterior do braço)
● Coxas (face lateral externa e frontal)
● Região glútea
● Região abdominal (quadrantes abdominais, exceto peri - umbilical).
● Região escapular (supra e infra)
● Região lombar
Fonte: acesso universal
Posição do paciente: deve ser aplicada em posição sentada ou deitada, em qualquer grupo etário.
MATERIAL
Bandeja contendo:
Agulha (calibre 25x7, 30x7 ou 30x8) para aspirar
Agulha (calibre 13x4,5 ou 25x7 mm) para administrar
Seringa de 1 mL ou 3 ml
● Bolas de algodão e álcool a 70%
● Medicação prescrita
Luva de procedimento
Fita adesiva
TÉCNICA
Ação Justificativa
1. Ver prontuário;
2. Fazer a etiqueta da seringa;
3. Lavar as mãos e organizar o material; ●Reduz a transmissão de microorganismos.
4. Preparar o medicamento conforme as bancadas de
número 8 e 9;
5. Depositar todo material necessário em bandeja para levar
até o leito do paciente;
6. Explicar o procedimento, incluindo a
colaboração necessária durante e após o início da
terapia;
●Promove eficiência, diminui a ansiedade e
assegura a colaboração. Explique que a
administração causará um pequeno ardor.
7. Calçar as luvas de procedimento; ●Promove a bioproteção.
●NR-32
8. Perguntar ao paciente qual é a mão dominante; ●Promove a inserção da agulha no membro
não dominante.
9. Avaliar fatores como choque circulatório ou redução da
perfusão local do tecido. Avaliar a adequação do tecido
adiposo do paciente;
Fonte: Acesso universal
●A redução da perfusão do tecido interfere
na absorção e na distribuição do
medicamento.
10. Selecionar uma área adequada palpando as regiões em
relação a massas e sensibilidade. Evitar estas áreas.
Para a insulina diária, fazer o rodízio dos locais
diariamente. Certifique-se de que o comprimento da
agulha é correto;
● Observe a superfície da pele em relação a
ferimentos, inflamação ou edema. Os locais
devem estar livres de anormalidades que possam
interferir com a absorção do medicamento. Locais
usados repetidamente podem tornar-se
endurecidos devido a lipo-hipertrofia. NÃO usar
área com ferimento ou com sinais associados à
infecção.
11. Ajudar o paciente a assumir uma posição confortável; ● O relaxamento local minimiza o desconforto.
Estabiliza o local da injeção para um acesso mais
fácil.
12. Fazer antissepsia do local com álcool a 70%, de cima para
baixo ou do centro com movimentos circulares, ir se
afastando por aproximadamente 5cm;
● A ação mecânica remove microorganismos.
13. Deixar a pele secar; ● Reduz a irritação tissular.
14. Colocar 01 bola de algodão entre o 3º e 4º dedo da mão
não dominante;
15. Remover a tampa ou capa protetora da agulha;
16. Segurar a seringa como se fosse um dardo com a mão
dominante. Posicione a mão não dominante sobre a área
escolhida a fim de fazer uma prega cutânea;
Fonte: Acesso Universal
● Uma administração contínua e suave requer a
manipulação adequada das partes da seringa e
reduz o desconforto. Segurando a pele, torna-se
mais firme e fácil para introduzir a agulha, além
de reduzir a sensação de dor no momento da
aplicação.
17. Introduza a agulha num ângulo de 90 graus (se agulha
13x4,5mm) ou 45 graus (se agulha maior 25x7mm).
Soltar a prega e mover a mão não dominante para o final
do êmbolo. NÃO mexer a seringa;
● Segurar a prega cutânea no local com o polegar
e o dedo indicador, medindo a prega de cima
para baixo. A agulha deve ter a metade da
medida da prega, garantindo que o
medicamento seja administrado no SC. Reduz o
desconforto.
Fonte: Acesso Universal
18. Firme a seringa;
19. Injetar o medicamento, lentamente, empurrando o êmbolo; ● Assegura administração lenta e reduz a dor
● Perfurar um vaso sanguíneo é muito raro, por
isso a aspiração não é necessária.
20. Retirar a agulha rapidamente, observando o mesmo
ângulo de sua inserção, ao mesmo tempo em que se faz
leve pressão contra o local do medicamento com o
algodão seco que se encontra entre o 3º e 4º dedo;
● Reduz o desconforto e controlar sangramentos.
21. Depositar a seringa com a agulha desencapada em um
recipiente apropriado;
● Evita lesões e contaminação com
material biológico.
22. Reposicionar o paciente, mantendo-o confortável;
23. Retirar as luvas e realizar a higiene das mãos; ● Reduz a transmissão de microorganismos.
24. Documentar a administração do medicamento
no prontuário do paciente;
● Assegura legalmente a execução
do procedimento.
25. Avaliar as condições do paciente por pelo menos 30
minutos após a administração.
● Auxilia a avaliação da efetividade da droga.
OBSERVAÇÃO
● Não massagear as regiões onde foram administradas as medicações.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem: fatos essenciais Tradução: Bergamasco et
al. 9ª Edição. Rio de Janeiro: Elsevier, 2017.
TIMBY, Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Tradução:
UNICOVSKY, Margarita Ana Rubin. 10ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Elaborado por Profa. Denise, Profa. Flávia, Profa. Lígia, Profa. Maria do Carmo. Data da Criação 2002
Revisado por
Professores: Carine Marques, Elisângela Minari, Lenilson
Trindade. Data da última
Revisão
2021.2
Assinatura da
Validação
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
PELA VIA INTRAMUSCULAR (IM)
INTRODUÇÃO
A via intramuscular é uma das vias mais utilizadas por proporcionar:
● Uma maior velocidade de absorção da solução injetada
● A introdução de substâncias irritantes
● A introdução de doses com volume até 2 mL em deltoide e 5mL nos outros locais
● A introdução de suspensões aquosas ou soluções oleosas
FINALIDADE
Administração de medicamento em um músculo ou em um grupo de músculos com absorçãomais rápida do que outras vias
parenterais (exceto via endovenosa).
LOCAIS PARA INJEÇÃO
A escolha do local apropriado para aplicação da injeção IM é crucial para a administração segura. No local selecionado
devem ser considerados os seguintes aspectos:
● Idade do paciente e sua atividade
● Área livre de infecções ou necroses
● Distância em relação a vasos e nervos importantes
● Musculatura suficientemente grande para absorver o medicamento
● Tipo de medicação e irritabilidade da droga
● Quantidade e característica da medicação a ser injetada
● Frequência e número de injeções a serem administradas durante tratamento
A seleção de uma ou outra região deve considerar suas vantagens e desvantagens. Faz-se necessário conhecer
anatomicamente as regiões para poder localizar corretamente o local da punção, as contraindicações de cada região, bem
como, as possíveis complicações associadas ao local.
● Dorsoglútea (1 a 5ml)
Fonte: Acesso Universal
● Ventroglútea (1 a 5ml)
Fonte: Acesso Universal
● Vasto Lateral da coxa (1 a 5ml) (Média de 1 a 4ml)
Fonte: Acesso Universal
● Deltoide (0,5 a 2ml)
Fonte: Acesso Universal
● Reto Femoral da coxa
Ângulo de administração: 90º
Posicionamento do bisel: lateralizado
MATERIAL
Bandeja contendo:
● Agulha (calibre 25x7, 30x7 ou 30x8) para aspirar
● Agulha (calibre 25x7, 25x8, 30x7, 30x8 etc) para administrar
● Seringa de 3 mL ou 5 mL
● Bolas de algodão embebidas em álcool a 70%
● Bolas de algodão secas
● Medicação prescrita
● Luva de procedimento
TÉCNICA
Ação Justificativa
1. Ver prontuário;
2. Fazer etiqueta da seringa;
3. Lavar as mãos e organizar o material;
4. Preparar o medicamento conforme as bancadas de número 5 e 6;
5. Depositar todo material necessário em bandeja para levar até o
leito do paciente;
6. Explicar o procedimento, incluindo a colaboração necessária
durante e após o início da terapia;
● Promove eficiência e diminui a ansiedade e
assegura a colaboração.
7. Calçar as luvas de procedimento; ● NR-32
●Promove a bioproteção.
8. Avaliar os locais e fatores de contraindicação como: atrofia
muscular, choque circulatório ou redução do fluxo sanguíneo.
Observar integridade e tamanho do músculo. Palpar para avaliar
a consistência e sensibilidade;
● Músculos atrofiados absorvem mal o medicamento.
Os fatores que interferem com o fluxo sanguíneo
aos músculos prejudicam a absorção do
medicamento.
● O rodízio das áreas de administração deverá
ocorrer sempre que houver múltiplas doses.
9. Ajudar o paciente a assumir uma posição confortável; ● Reduz a tensão muscular e minimiza o
desconforto da injeção.
10.Manter lençol ou camisola dobrado sobre as partes do corpo que
não precisam ser expostas;
● Mantém a privacidade ao paciente.
11. Selecionar o local adequado. Fazer antissepsia do local com
álcool a 70%, de cima para baixo ou do centro com movimentos
circulares, ir se afastando por aproximadamente 5cm;
● A administração nos locais anatômicos corretos
evita a lesão aos nervos, ossos e vasos
sanguíneos.
● A ação mecânica remove os microrganismos,
seguindo os princípios de assepsia.
12. Deixar a pele secar; ● Reduz a irritação tissular.
13. Colocar 01 bola de algodão entre o 3º e 4º dedo da mão não
dominante;
14. Remover a tampa ou capa protetora da agulha;
15. Segurar a seringa como se fosse um dardo com a mão
dominante. Posicione a mão não dominante sobre a área
escolhida a fim de segurar firmemente o músculo, exceto na
região ventroglútea;
● Uma administração contínua e suave requer a
manipulação adequada das partes da seringa e
reduz o desconforto. Segurando o músculo, a pele
torna-se mais firme e fácil para introduzir a agulha,
além de reduzir a sensação de dor no momento da
aplicação.
16. Utilizar técnica em Z em alguns casos;
Fonte: Acesso Universal
● A técnica em Z cria um caminho em “ziguezague”
através dos tecidos que sela o caminho da agulha
para evitar a saída do medicamento. A técnica em
Z deve ser usada em todas as administrações IM
profundas.
17. Segurar a seringa como um dardo e perfurar a pele a um ângulo
de 90 graus. Mover a mão não dominante para o final do êmbolo.
NÃO mexer a seringa;
Fonte: Acesso Universal
● Reduz o desconforto.
18. Firmar a seringa e aspirar por 5 a 10 segundos, observando a
presença de sangue;
● Verifica se a agulha atingiu um vaso sanguíneo.
19. Injetar o medicamento lentamente empurrando o êmbolo, caso
NÃO haja sangue após a aspiração;
● Assegura a administração da droga no músculo. A
administração lenta reduz a dor
20. Retirar a agulha se houver um retorno de sangue, e preparar
novamente outra medicação, selecionando um novo local para
sua
aplicação;
21. Retirar a agulha rapidamente observando o mesmo ângulo de sua
inserção, ao mesmo tempo em que se faz pressão contra o local
do medicamento com algodão seco;
● Reduz o desconforto e controla sangramentos.
22. Depositar a seringa com a agulha desencapada em um recipiente
apropriado ao descarte de perfuro-cortante;
● Evita lesões e contaminação com material
biológico.
23. Reposicionar o paciente, mantendo-o confortável;
24. Recolher o material;
25. Retirar as luvas e realizar a higiene das mãos; ● Reduz a transmissão de microrganismos.
26. Documentar a administração do medicamento no prontuário do
paciente;
● Assegura legalmente a execução do procedimento.
27. Avaliar as condições do paciente por pelo menos 30 minutos após
a administração.
● Auxilia a avaliação da efetividade da droga.
OBSERVAÇÃO
A troca de agulhas é recomendada, uma para aspirar o medicamento da ampola ou do frasco ampola e a segunda para
injetar a medicação. Nesta segunda agulha, o profissional deve certificar-se de que ela não contém a medicação, pois se
não ocorrer a troca de agulha, a medicação ficará na sua luz podendo causar irritação do tecido, além da contaminação
pela borracha do frasco ampola;
As soluções irritantes devem ser aplicadas profundamente no músculo;
A massa muscular atrofia à medida que a pessoa envelhece, portanto deve-se avaliar a massa muscular do paciente e
a composição do corpo. Usar o comprimento e calibre adequados conforme a compleição corporal do paciente;
Deve-se questionar se o paciente possui próteses e em quais regiões (ex: prótese de glúteo). É contraindicado a injeção
intramuscular na região referida;
A região anterolateral da coxa é o local preferido para a administração de medicamento por via IM em bebês;
A administração de medicamento por via IM é contraindicada em pacientes com distúrbios de coagulação ou em uso
de anticoagulantes em doses plenas;
A utilização da técnica denominada "técnica de bolha de ar“ evita a irritação dos tecidos subcutâneos na retirada da
agulha, ajuda a limpar a haste da mesma, garantindo que o paciente receba a dose total. Para tanto, injeta-se 0,2ml de ar
no músculo.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne G. Fundamentos de Enfermagem. Tradução: Bergamascoet al. 9ª Edição. Rio de
Janeiro: Elsevier, 2017.
TIMBY, Bárbara K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Tradução: UNICOVSKY,
Margarita Ana Rubin. 10ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Elaborado por Profa. Denise, Profa. Flávia, Profa. Lígia, Profa. Maria do Carmo. Data da Criação 2002
Revisado por
Professores: Carine Marques, Elisângela Minari, Lenilson
Trindade Data da última
Revisão 2021.2
Assinatura da
Validação
REGIÃO VENTROGLÚTEA REGIÃO DORSOGLÚTEA
FONTE: DOMÍNIO PÚBLICO
FONTE: DOMÍNIO PÚBLICO
REGIÃO DO DELTOIDE
FONTE: DOMÍNIO PÚBLICO
UNIVERSIDADE TIRADENTES
CURSO DE ENFERMAGEM
SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: VERIFICAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR
INTRODUÇÃO
A glicose é um monossacarídeo considerado como importante fonte de energia para o metabolismo de
vários sistemas do corpo humano, o que o torna sua disposição no sangue imprescindível. Vários
mecanismos são responsáveis por manter a glicemia em níveis adequados, que permitem ao profissional
identificar o perfil energético do indivíduo, além de enfermidades que podem causar hipoglicemia ou
hiperglicemia (BRASIL, 2019).
Dentrecontato com o colchão deve estar flexionado e posicionado em ângulo
de 45° a 90° ao tórax.
●Promover conforto do
paciente.
25. Observar alinhamento de cabeça, tronco e quadril do paciente no
leito;
●Manter alinhamento do
paciente no leito.
26. Cobrir o paciente com o lençol de cima; ●Manter o paciente confortável
27. Elevar as grades do leito; ●Evitar queda do paciente
28. Lavar as mãos e registrar no prontuário mudança de decúbito.
●Prevenir infecções e garantir
registro adequado de
atividades prestadas ao
paciente.
Observação: Em paciente ativo é necessário apenas 1 profissional; apenas
uma grade deve ficar baixa (lado do executor); não necessário uso da
travessa.
●Paciente colaborador.
MOVIMENTAÇÃO: DECÚBITO LATERAL PARA SIMS
1. Realizar os passos de movimentação lateral conforme
recomendação anterior;
●Manter paciente no centro da
cama para um dos lados
(direito ou esquerdo)
2. Manter cabeceira 0°; ●Facilitar posicionamento
3. Posicionar perna de cima do paciente flexionada na altura do
abdome, mantendo a outra perna esticada;
●Favorecer a exposição da
região anal.
4. Posicionar o braço do paciente em contato com o colchão sob a
cabeça (de modo que fique posicionado para trás);
●Facilitar a manobra de
movimentação do braço para
trás.
5. Posicionar uma das mãos do profissional sob o ombro do
paciente e a outra mão no braço superior do paciente, realizando
manobra de movimentação e posicionamento dos braços;
●Facilitar a movimentação dos
braços em posição adequada.
6. Posicionar travesseiro sob a cabeça do paciente; ●Promover conforto
7. Apoiar perna flexionada com travesseiro; ●Promover conforto
8. Realizar procedimento realizado conforme prescrição médica; ●Realizar procedimento
9. Cobrir o paciente com lençol de cima, se necessário; ●Promover conforto e
privacidade preservada.
10. Lavar as mãos; ●Prevenir infecção.
11. Registrar em prontuário. ●Manter dados registrados.
POSIÇÕES NO LEITO
DECÚBITO DORSAL DECÚBITO VENTRAL
A posição decúbito dorsal ou posição supina
é uma das posições mais utilizadas para
exames em geral, administração de
medicamentos, entre outros procedimentos.
Ela se constitui pelo posicionamento do
paciente deitado de costas com as pernas
posicionadas de forma estendidas e braços
relaxados ao longo do corpo ou
semi-flexionados.
Consiste na posição deitada de abdômen para
baixo. Apesar de pouco utilizada esta posição
pode ser importante para a realização de exames
na parte posterior do tórax, região cervical,
lombar e glútea. Em algumas situações
patológicas respiratórias pode auxiliar na
respiração.
DECÚBITO DORSAL DECÚBITO VENTRAL
DECÚBITO LATERAL POSIÇÃO DE SIMS
POSIÇÃO DE SIMS
Consiste na posição lateral esquerda ou direita,
com a perna que está do lado de cima flexionada,
afastada e apoiada na superfície de repouso.
Utilizada para conforto e verificação de
temperatura pelo reto.
POSIÇÃO DE LITOTOMIA
A posição litotômica ou litotomia consiste no
posicionamento do paciente em decúbito dorsal
com as pernas afastadas e suspensas sobre
perneiras. Geralmente é utilizada para exames
dos órgãos genitais internos e externos.
Também é utilizada em cirurgia do trato
urinário e genital.
POSIÇÃO DE GENUPEITORAL
É um tipo de decúbito ventral, com tórax e coxas
flexionadas, levantando o assento, apoiando-se
nos joelhos e cotovelos. Geralmente é utilizada
para exame do reto e próstata.
POSIÇÃO DE TRENDELEMBURG
Consiste no decúbito dorsal, com o corpo
inclinado para trás, pernas e pés acima do nível
da cabeça. Nesta posição também podem ser
utilizadas variações como as com pernas e pés
mais elevados que o corpo, normalmente usada
em casos de hemorragia, edema entre outros.
TRANSFERÊNCIA DE PACIENTE DA CAMA PARA CADEIRA (PACIENTE ATIVO)
REFERÊNCIAS
POTTER et al. Fundamentos de enfermagem. 11ª edição. Elsevier, Brasil, 2024 pag. 907-1002
Elaborado por Professores: Denise Lucon, Flávia Janólio, Lígia
Lemos e Maria do Carmo.
Data da Criação 2002.1
Revisado por Professores: Carine Marques, Elisangela Minari,
Lenilson Trindade..
Data da última
revisão 2021.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: MENSURAÇÃO PESO E ALTURA
INTRODUÇÃO
“A relação entre altura e peso reflete o estado geral de saúde do indivíduo. Avalie cada paciente para
identificar se está com peso saudável, abaixo do peso ideal, com sobrepeso ou obesidade. O peso é
verificado rotineiramente em exames, consultas clínicas ou admissões hospitalares. Bebês e crianças
necessitam de verificação de peso e altura a cada visita clínica, a fim de avaliar seu crescimento e
desenvolvimento. Se um idoso estiver abaixo do peso ideal, é possível que tenha dificuldade para se
alimentar ou realizar outras atividades funcionais. A verificação do peso e da altura em idosos
juntamente com sua história alimentar demonstra fatores de risco para doenças crônicas.” (POTTER;
PERRY, 2024). A verificação da altura e do peso é muito importante, em pediatria, obstetrícia,
endocrinologia, nefrologia. Em certas condições patológicas, como no edema, o controle de peso é
fundamental para subsidiar a conduta terapêutica.
DIRETRIZES
● Realizar a verificação preferencialmente no mesmo horário e a mesma balança;
● Utilizar preferencialmente a mesma vestimenta (peças leves); retirar excessos (casacos, sapatos,
etc);
● Registrar o peso em quilogramas;
● Se possível, compare o peso atual com o referido na última consulta;
● Para mensuração da altura, observar se o cliente está descalço; manter-se ereto;
● Calcular o Índice de Massa Corporal (IMC). Um IMC saudável é de 18,5 a 24,9 kg/m2;
IMC = 𝑃𝑒𝑠𝑜 (𝑘𝑔)
𝐴𝑙𝑡𝑢𝑟𝑎 (𝑚)²
PESO E ALTURA
MATERIAL
● Balança (mecânica ou eletrônicas);
● Papel Toalha
● Caneta e formulário de registro do paciente.
MENSURAÇÃO PESO E ALTURA
Ação Justificativa
1. Verificar prontuário ou solicitação; ● Registro posterior
2. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
3. Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente; ● Orientar quanto ao procedimento.
4. Pesquisar junto ao paciente: alimentação recente, bexiga cheia,
período menstrual;
● Estes fatores podem interferir no
valor da massa corporal.
5. Posicione os pesos da balança na marcação zero; ● Garantir uma verificação precisa.
6. Destravar a balança e verificar se ela está calibrada; ● Garantir uma verificação precisa.
7. Em caso de descalibre da balança mecânica, utilize o peso de
calibração para zerar a balança; Balanças eletrônicas são
calibradas automaticamente a cada utilização e demonstram o peso
no visor dentro de segundos.
● Garantir uma verificação precisa.
8. Travar a balança após calibração realizada; ● Evitar descalibrar a balança
durante a movimentação.
9. Colocar papel toalha na base da balança; ● Evitar contaminação ou sujidade
nos pés do paciente.
10. Ajudar o paciente a subir na balança; ● Evita risco de queda do paciente.
11. Posicionar dentro do quadrado da balança;
● Assegurar que o peso está
devidamente distribuído sobre a
base da balança.
12. Perguntar ao paciente se ele lembra o último peso;
● Colabora com o valor aproximado
dos pesos que será colocado na
balança.
13. Posicionar os pesos de acordo com o peso do paciente; ● Auxilia na verificação do peso.
14. Destravar a balança e movimentar os pesos até que fique
corretamente alinhada;
● Permitir a verificação correta
do peso do paciente.
15. Fazer a leitura, travar a balança e ajudar o paciente a descer da
balança;
● Observar o valor do peso do
cliente.
● Minimizar risco de queda do
paciente
16. Para mensurar a altura. A superfície na qual o paciente ficará de pé
deve estar limpa. Utilize a régua antropométrica acoplada na
balança ou uma fita métrica na parede.
17. Em pacientes capazes de ficar em pé, mensure a altura
pedindo-lhes que retirem seus calçados.
18. Ajudar o paciente a subir de costas na balança e posicionar a
cabeça do paciente com olhar para o horizonte, braços ao longo do
corpo e pés juntos;
● Facilita a mensuração precisa da
altura.
19. Elevar a régua (medidor)os mecanismos capazes de mensurar a taxa de glicose no sangue, existe a aferição da glicemia
capilar, o qual é realizado através da coleta de uma gota de sangue por meio de punção na popa digital, e
leitura via fita teste acoplado ao glicosímetro portátil, o qual apresentará valores precisos e rápidos para
monitoração dos pacientes mediante plano de cuidado por parte dos profissionais nos serviços de saúde
(STACCIARINI; CUNHA, 2014).
INDICAÇÕES / FINALIDADES
● Monitorar a taxa de glicose sanguínea em pacientes com hiperglicemia, pancreatite, hipoglicemia,
pré-operatório, nutrição parenteral, jejum alimentar, lipotíma, desmaios e convulsões;
● Fornecer parâmetros para a prescrição e monitoramento do uso hipoglicemiantes orais ou injetáveis;
● Analisar e acompanhar a eficácia do plano alimentar, do uso de medicamentos e de outras
práticas intervencionistas.
KIT MEDIDOR DE GLICOSE
Fonte: Domínio público (2020).
MATERIAL
● Bandeja;
● Álcool a 70%;
● Algodão;
● Luvas de procedimento;
● Máscara;
● Gorro;
● Aparelho dosador de glicemia (glicosímetro);
● Tira-teste para o aparelho de glicemia;
● Lanceta com trava de segurança retrátil ou Agulha 13x 4,5, em caso de inexistência da lanceta;
● Perfuro cortante;
● Lixo comum.
TÉCNICA VERIFICAÇÃO DA GLICEMIA CAPILAR
Ação Justificativa
● Verificar prescrição de enfermagem ou médica
quanto ao tipo de material para a ser utilizado.
● Ajuda no planejamento e preparação do
material.
● Lavar as mãos. ● Reduzir a transmissão de microorganismo.
● Realizar a desinfecção da bandeja com álcool a
70%.
●
● Reunir materiais. ● Planejamento da atividade e otimização do
tempo.
● Verificar se o aparelho de leitura está calibrado,
conferir o código do chip com a tira teste. Além de
observar a validade da tira teste.
● A calibração do aparelho dosador de
glicemia padronizado deve sempre seguir as
o recomendações do fabricante.
● Encaminhar-se ao leito do paciente, depositar a
bandeja sobre a mesa de cabeceira.
●
● Colocar EPI’s, com mão enluvada, realizar a
limpeza da mesa de alimentação, parte inferior da
bandeja e manivela da cama ou controle da cama.
● Proteger paciente e o profissional de
contaminação.
● Conferir o nome do paciente pela pulseira de
identificação.
● Realizando a dupla checagem da pulseira de
identificação do cliente.
● Explicar o procedimento ao paciente/
acompanhante.
● Promover eficiência, diminuir a ansiedade e
assegurar a colaboração.
● Manter a privacidade do paciente. Fechar
portas janelas e biombo.
● Humanização da assistência.
● Posicionar adequadamente o lixo.
● Posicionar o paciente em decúbito dorsal,
fowler ou sentado.
● Promover o conforto ao paciente e a destreza
do cuidador/enfermagem.
● Retira o par de luvas e calça um novo par de
luva de procedimento.
● Para obter a gota de sangue massagear a mão na
direção do dedo e realizar uma leve pressão na
polpa digital.
● Para favorecer o seu enchimento capilar;
● Umedecer bola de algodão com álcool 70%. ●
● Ligar o glicosímetro. ● Seguindo as orientações do fabricante.
● Acoplar a tira teste ao aparelho, evitando tocar na
parte reagente.
● Para evitar erro de leitura da verificação.
● Realizar a antissepsia da polpa digital escolhida
com bola de algodão embebida em solução
alcoólica a 70% e deixe secar.
● Evitar a transferência de microorganismo de
volta a área limpa.
● Evitar puncionar em áreas lesionadas.
● Utilizar os dois lados do algodão para cada
movimento da antissepsia
● Puncionar na área da extremidade lateral da
falange (polpa) com a lanceta obtendo uma gota de
sangue suficiente para o preenchimento da
tira-teste.
● Preencher o local da tira teste para leitura
fidedigna e evitar erro.
● Comprimir o local puncionado com a bola de
algodão para suspender o sangramento.
● Certificar-se de que não há prolongamento do
período de sangramento;
● Aguardar o resultado do teste, cerca de 20
segundos ou de acordo com o fabricante.
● Informar o resultado do teste ao paciente e/ou
acompanhante.
Explicar mediante os parâmetros preconizados
pela Sociedade Brasileira de Diabetes
Mellitus;
● Deixar o ambiente em ordem. ● Realizar desinfecção da mesa auxiliar;
● Recolher o material e depositar em lugar
apropriado.
●
● Realizar a desinfecção da bandeja e do parelho
com álcool 70%.
● Reduzir a transmissão de microorganismos
● Retirar os EPI´s e lavar as mãos. ● Reduzir a transmissão de microorganismos.
● Anotar no prontuário a taxa de glicemia capilar do
paciente em impresso próprio, e checar na
prescrição.
OBSERVAÇÕES
● Observar rigorosamente local da punção, só coletar se o local livre de lesões e edema;
● A aferição da glicemia irá ocorrer mediante necessidade terapêutica do paciente ou rotina do
estabelecimento de saúde;
● Verificar na prescrição médica se há esquema de insulina ou reposição de glicose hipertônica de acordo
com o resultado do teste;
● Só coletar se o local da punção estiver totalmente seco;
● Se não inserir a tira teste corretamente no glicosímetro ou o leitor estiver com sujidade irá aparecer a
seguinte sigla E-1 (significa erro);
● Ao realizar a leitura no visor do glicosímetro, após inserção da gota de sangue na tira teste, observe se
aparecerá estas siglas: LO = abaixo do limite de detecção do aparelho, ou seja a glicose está muito
baixa. HI = acima do limite de detecção do aparelho. Neste caso a glicemia em geral está acima de 500
mg/dL;
● Outros locais para punção puntiforme: lóbulo inferior da orelha, calcâneo para RN;
● Sempre evitar sítios de punção previamente utilizados, realizando rodízio dos locais a serem
puncionados e registrando sempre o último local;
● Não devem ser utilizadas agulhas devido o alto risco de acidente perfuro cortante, só em de inexistência
da lanceta;
● Para pacientes em uso de anticoagulantes ou plaquetopênicos aumentar o tempo de compressão após a
punção até cessar o sangramento;
● Em pacientes com baixa perfusão capilar pode aquecer a mão enfaixando-a levemente com atadura para
aumentar o fluxo de sangue do local ou dilatar os capilares aplicando compressas mornas e úmidas
sobre a área a ser puncionada, durante cerca de 10 min;
● Em pacientes com precaução de contato deve-se proteger o aparelho com um saco plástico ou filme de
PVC;
● O aparelho glicosímetro não pode ser molhado e a necessidade da troca das pilhas é informada no visor
do aparelho em forma do ícone da bateria;
● Assegurar-se que as fitas reagentes sejam mantidas dentro do frasco, protegidas da luz e da umidade
para não serem inativadas.
MODELO DE REGISTRO DE ENFERMAGEM
09.04.2019 - 06h – Realizado aferição da glicemia capilar, de forma asséptica na área da extremidade
lateral da falange (polpa), sendo o valor verificado do HGT: 89 mg/dL. Procedimento realizado sem
intercorrências. Ac. Enf. Unit. Juliana Prado
-------x---------x------------x------------x----------x---------x-----------x------x-------
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
1. STACCIARINI, T.S.G.; CUNHA.M.H.R. Procedimentos Operacionais Padrão em Enfermagem. São
Paulo: Editora Atheneu, 2014.
2. POTTER, P. A.; PERRY, A. G. Procedimentos e Competências de Enfermagem. 8. ed. Rio Janeiro:
Elsevier, 2015.
3. BRASIL. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2018-2019. São Paulo: Editora Clannad,
2019.
Elaborado por: Professores: Carine Marques, Deyse Mirelle,
Elisângela Minari, Priscila Santos
Data da
Criação 2021.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: VIA ENDOVENOSA - EV
INTRODUÇÃO
Significa a obtenção de um acesso venoso, perfurando-se uma veia com agulha. Podem ser veias
periféricas (puncionadas pela equipe de Enfermagem) e centrais (puncionadas pela equipe médica).
SELEÇÃO DE UMA VEIA
A escolha de uma veia para punção periférica é um importante aspecto a ser considerado quando da realização do
procedimento, por isso deve ser feito com extrema perícia, examinando-se a rede venosa mediante inspeção e
palpação.
A veia escolhida precisa apresentar-se:
● Ela deve ser firme, elástica, cheia e arredondada, relativamente reta, isenta decicatrizes e cheia;
● Evite veias tortuosas e “dançarinas”;
● Dê preferência para punção de veias na mão não dominante e antebraço;
● Recomenda-se utilizar primeiro o local mais distal do braço ou da mão, para que punções possam ser movidas,
progressivamente, para cima.
● Nos casos de terapias mais prolongadas e\ou na vigência de administrações de soluções viscosas fazem-se
necessário utilizar dispositivos intravenosos mais calibrosos e, portanto, veias mais calibrosas. Isto também se
aplica a antibióticos de 3 e 4 geração, evitando flebite;
● Evite o uso de veias nos pés e nas pernas, pois a falta de mobilidade diminui a circulação sangüínea
favorecendo a formação de coágulos e alto risco de tromboembolismo;
● Escolha uma veia em local que não será afetado pelo movimento das articulações, puncione este local como
última alternativa e utilize cateter jelco;
● Caso seja necessária a punção próxima a uma articulação, imobilizar o local com tala (principalmente em
crianças e idosos);
● Selecione o calibre do cateter de acordo com calibre da veia, ou seja, cateter tem que ser menos calibroso que a
veia;
● Exclua as veias no lado em que uma das mamas foi retirada para reduzir o potencial de complicações devido á
circulação comprometida;
● Exclua a veia que apresentam equimoses, sinais de flebite, infecções e pele com solução de continuidade;
● Nunca puncione uma veia no mesmo membro em que exista uma fístula arteriovenosa (pacientes renais);
● Evite punção em veias esclerosadas (endurecidas) ou trombosadas, pelo menos no trecho correspondente a
aproximadamente 2 cm do local de punção;
● É contra-indicado puncionar abaixo de uma infiltração endovenosa prévia.
FINALIDADE
● Promover práticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos de
● saúde.
● Obter efeito imediato do medicamento
● Administrar drogas contra-indicadas pela Via Oral, SC, IM, por sofrerem a ação dos sucos digestórios ou por
serem irritantes para os tecidos.
● Permitir introdução de grandes volumes de soluções em casos de desidratação, choque, hemorragias e
cirurgias.
● Efetuar nutrição parenteral.
● Instalação terapêutica de sangue e hemoderivados.
● Coleta de sangue para exames.
LOCAIS INDICADOS PARA PUNÇÃO VENOSA
� REGIÃO DO DORSO DA MÃO: veias superficiais de fácil acesso, porém atenção à punção de longa duração
nesse local, pois pode limitar os movimentos. São: veia basílica, cefálicas e metacarpianas dorsais.
Fonte: domínio público (2018)
� REGIÃO DOS MEMBROS SUPERIORES: área em que encontramos vários locais disponíveis, tais como: veia
cefálica, cefálica acessória, basílica, intermediária do cotovelo e intermediária do antebraço.
Fonte: domínio público (2018)
� REGIÃO CEFÁLICA: utilizada frequentemente em pediatria (utilizada em recém-natos e lactentes), quando
não há possibilidade em punções periféricas.
Fonte: domínio público (2018)
MATERIAL
Bandeja contendo:
● Luvas de procedimento
● Bolas de algodão com álcool a 70%
● Garrote
● Seringa pré-preenchida com 10 mℓ de cloreto de sódio 0,9% sem conservantes (solução salina normal [SF
0,9%])
● Seringa com medicação prescrita
● Dispositivo intravenoso com haste metálica (scalp) conforme a necessidade do paciente
● Ou dispositivo intravenoso flexível (jelco) conforme a necessidade do paciente
● Saco plástico para resíduos ou lixo próximo
● Toalha, papel-toalha, plástico ou pano.
● Esparadrapo
● Caixa para descarte de pérfuro-cortante
TÉCNICA DE PUNÇÃO VENOSA COM SCALP
Restrito para punções intermitentes e administração de infusão em dose única
AÇÃO JUSTIFICATIVA
1. Verifique se o pedido médico está certo: data e
horário, solução IV, via de administração, volume,
velocidade, duração e assinatura do médico solicitante
(Gorski, 2018). Siga os sete certos da administração de
medicamentos. - no prontuário.
2. Avalie o nível de letramento em saúde do paciente.
Antes da terapia IV, é necessário um pedido
médico (Gorski et al., 2021). Verificar se o
pedido está completo previne erros de
medicações.
Garante que o paciente ou o familiar cuidador
tenha a capacidade de obter, comunicar,
processar e compreender informações
básicas de saúde (CDC, 2021).
3. Higienizar as mãos com água e sabonete líquido
quando estiverem visivelmente sujas ou usar preparação
alcoólica para as mãos (60 a 80%) quando as mesmas não
estiverem visivelmente sujas.
● O uso de luvas não substitui a necessidade
de higiene das mãos.
3. Selecionar os dispositivos compatíveis com o calibre do
vaso.
● Para atender à necessidade da terapia
intravenosa devem ser selecionados
cateteres de menor calibre e comprimento de
cânula.
● Agulha de aço só deve ser utilizada para
coleta de amostra sanguínea e administração
de medicamento em dose única, sem manter
o dispositivo no sítio.
4. Preparar o medicamento prescrito e o scalp
hidrolisado.
● Escovar o scalp com água destilada ou soro
fisiológico para a retirada de ar da extensão.
5. Reunir o material necessário na bandeja e se dirigir
ao quarto do paciente
6. Explicar o procedimento, incluindo a colaboração
necessária durante e após o início da terapia.
● Promove eficiência e diminui a ansiedade e
assegura a colaboração.
7. Inspecionar os possíveis locais de punção, evitando
dobraduras.
8. Perguntar ao paciente qual é a mão dominante. ● Promove a instalação da agulha na mão ou
antebraço não-dominante.
9. Colocar o forro para proteger as roupas de cama. ● Evita contaminação da roupa de cama.
10. Preparar a cobertura adequada.
11. Calçar as luvas de procedimento. ● Promove a bioproteção.
12. Amarrar o garrote no braço, quatro dedos ou 07 cm
acima do local de punção. Garrotear sem compressão
exagerada
● Facilita a avaliação das veias distais do
antebraço e da mão, restringindo o fluxo de
sangue. Em pacientes com muitos pêlos,
pode-se proteger a pele com pano ou com a
roupa do paciente.
● O garrote deve ser aplicado com cuidado
evitando-se as áreas onde já foram realizadas
punções recentes, pois poderá constituir fator
de risco para o trauma vascular e formação
de hematomas.
13. Pedir ao paciente para abrir e fechar a mão ou
colocar a mão para baixo.
● Bombear o sangue para a extremidade.
Facilita a visualização da veia. Solicitar ao
cliente para manter a mão fechada durante a
punção.
14. Em caso de sujidade visível no local da futura
punção, removê-la com água e sabão antes da aplicação do
antisséptico; O sítio de inserção do cateter intravascular não
deverá ser tocado após a aplicação do antisséptico (técnica
do no touch). Em situações onde se previr necessidade de
palpação do sítio calçar luvas estéreis; Realizar fricção da
pele com solução a base de álcool: gliconato de clorexidina
> 0,5% ou álcool 70%
● Permite que não haja introdução de
microorganismos.
● Tempo de aplicação da clorexidina é de 30
segundos. Indica-se que a aplicação da
clorexidina deva ser realizada por meio de
movimentos de vai e vem. Aguarde a
secagem espontânea do antisséptico antes
de proceder à punção.
15. Fixar a veia e os tecidos com o polegar da mão não
dominante abaixo do local de inserção.
● Estabiliza a veia e previne a movimentação
da pele, diminuindo a dor durante a inserção
da agulha.
16. Usar a mão dominante para posicionar as asas de
borboleta com os dedos polegar e indicador e com a agulha
com o bisel para cima e a um ângulo de aproximadamente
45º. Se a veia for fixa, penetrar pela face anterior. Se for
móvel, penetrar por umas das faces laterais, diminuindo o
ângulo para 15º quando evidenciar sangue.
● Facilita a inserção da agulha e impede a
transfixação da veia a ser puncionada. A
punção deve ser realizada da parte distal da
veia para a porção proximal, no sentido do
fluxo venoso.
17. Evidenciada a presença de sangue na agulha, continue
a inserir lentamente o restante da mesma.
● A presença de sangue indica que a veia foi
puncionada corretamente. Observar sinais de
infiltração e relatos do paciente (edema, dor e
ardência).
18. Aspire lentamente para confirmar a presença do sangue ● Em caso de insucesso da técnica, limitar no
máximo a duastentativas de punção
periférica por profissional e, no máximo,
quatro no total.
19. Soltar o garrote e pedir que o paciente abra a mão.
20. Estabilize (fixe) o cateter utilizando técnica asséptica.
Qualquer cobertura para cateter periférico deve ser estéril,
podendo ser semi oclusiva (gaze e fita adesiva estéril) ou
membrana transparente semipermeável.
● Evita que a agulha se movimente ou se perca
o dispositivo.
● NÃO utilize esparadrapo comum e fitas do
tipo microporosa não estéreis, como
micropore.
20. Escove a extensão e o dispositivo com 1ml da solução ● Observando se não ocorre infiltração
21. Troque as seringas e administre a medicação
prescrita.
● Evita a formação de coágulos.
22. Terminada a infusão, lavar com a solução e
mantê-lo (se necessário) ou retirar o dispositivo de punção
(se necessário) no mesmo ângulo de inserção e pressionar
o local com algodão seco, até que não haja sangramento.
● Pressione o tempo necessário, impedindo a
formação de hematoma por extravasamento
de sangue.
23. Organizar o material e unidade. ● Mantém o ambiente em ordem.
24. Retirar as luvas, lavar as mãos e descartar em lixo
apropriado.
● Garante que não haja contaminação da
equipe, com o descarte de material biológico
em local apropriado.
25. Realizar anotações no prontuário. ● Qualquer intercorrência deve ser registrada
no prontuário do paciente.
TÉCNICA DE PUNÇÃO VENOSA COM JELCO
Material mais resistente a dobras, mais flexível e com maior estabilidade em longo prazo
1. Ver prontuário;
2. Higienizar as mãos com água e sabonete líquido
quando estiverem visivelmente sujas ou usar preparação
alcoólica para as mãos (60 a 80%) quando as mesmas não
estiverem visivelmente sujas.
● O uso de luvas não substitui a necessidade
de higiene das mãos.
3. Selecionar o material e os dispositivos compatíveis com o
calibre do vaso;
● Para atender à necessidade da terapia
intravenosa devem ser selecionados
cateteres de menor calibre e comprimento de
cânula.
4. Explicar o procedimento, incluindo a colaboração
necessária durante e após o início da terapia;
● Promove eficiência e diminui a ansiedade e
assegura a colaboração.
5. Inspecionar os possíveis locais de punção, evitando
dobraduras;
6. Perguntar ao paciente qual é a mão dominante; ● Promove a instalação da agulha na mão ou
antebraço não-dominante.
7. Colocar o forro para proteger as roupas de cama; ● Evita contaminação da roupa de cama.
8. Preparar a cobertura adequada;
9. Calçar as luvas de procedimento; ● Promove a bioproteção.
10. Amarrar o garrote no braço, quatro dedos ou 07 cm
acima do local de punção. Garrotear sem compressão
exagerada;
● Facilita a avaliação das veias distais do
antebraço e da mão, restringindo o fluxo de
sangue. Em pacientes com muitos pêlos,
pode-se proteger a pele com pano ou com a
roupa do paciente.
● O garrote deve ser aplicado com cuidado
evitando-se as áreas onde já foram realizadas
punções recentes, pois poderá constituir fator
de risco para o trauma vascular e formação
de hematomas
11. Pedir ao paciente para abrir e fechar a mão ou colocar a
mão para baixo;
● Bombear o sangue para a extremidade.
Facilita a visualização da veia. Solicitar ao
cliente para manter a mão fechada durante a
punção.
12. Em caso de sujidade visível no local da futura
punção, removê-la com água e sabão antes da aplicação do
antisséptico; O sítio de inserção do cateter intravascular não
deverá ser tocado após a aplicação do antisséptico (técnica
do no touch). Em situações onde se previr necessidade de
palpação do sítio calçar luvas estéreis; Realizar fricção da
pele com solução a base de álcool: gliconato de clorexidina
> 0,5% ou álcool 70%;
● Permite que não haja introdução de
microorganismos.
● Tempo de aplicação da clorexidina é de 30
segundos. Indica-se que a aplicação da
clorexidina deva ser realizada por meio de
movimentos de vai e vem. Aguarde a
secagem espontânea do antisséptico antes
de proceder à punção.
13. Fixar a veia e os tecidos com o polegar da mão não
dominante abaixo do local de inserção;
● Estabiliza a veia e previne a movimentação
da pele, diminuindo a dor durante a inserção
da agulha.
14. Usar a mão dominante para posicionar o jelco com os
dedos polegar e indicador e com a agulha com o bisel para
cima e a um ângulo de aproximadamente 45º. Se a veia for
fixa, penetrar pela face anterior. Se for móvel, penetrar por
umas das faces laterais, diminuindo o ângulo para 15º
quando evidenciar sangue;
● Facilita a inserção da agulha e impede a
transfixação da veia a ser puncionada. A
punção deve ser realizada da parte distal da
veia para a porção proximal, no sentido do
fluxo venoso.
15. Evidenciada a presença de sangue na agulha, segure a
agulha (guia) e continue a inserir lentamente apenas a parte
flexível do jelco;
● A presença de sangue indica que a veia foi
puncionada corretamente. Observar sinais de
infiltração e relatos do paciente (edema, dor e
ardência).
16. Após toda introdução, soltar o garrote e pedir que o
paciente abra a mão;
17. Comprima a parte superior da pele (ponta da haste
flexível) e retire a agulha, conectando o soro ou a extensão
com torneirinha;
● Evita o extravasamento de sangue e
possíveis hematomas
18. Estabilize (fixe) o cateter utilizando técnica asséptica.
Qualquer cobertura para cateter periférico deve ser estéril,
podendo ser semi oclusiva (gaze e fita adesiva estéril) ou
membrana transparente semipermeável.
● Evita que a agulha se movimente ou se perca
o dispositivo
● NÃO utilize esparadrapo comum e fitas do
tipo microporosa não estéreis, como
micropore.
19. Administre a medicação prescrita; ● Evita a formação de coágulos.
20. Se for administrar apenas a medicação, lave o
dispositivo e retire no mesmo ângulo de inserção e
pressionar o local com algodão seco, até que não haja
sangramento, ou termine de fixar caso o dispositivo
permaneça;
● Pressione o tempo necessário, impedindo a
formação de hematoma por extravasamento
de sangue.
21. Organizar o material e unidade; ● Mantém o ambiente em ordem e limpo
22. Retirar as luvas, lavar as mãos e descartar em lixo
apropriado;
● Garante que não haja contaminação da
equipe, com o descarte de material biológico
em local apropriado.
23. Anotar no prontuário. ● Qualquer intercorrência deve ser registrada
no prontuário do paciente.
SALINIZAÇÃO / HIDROLIZAÇÃO
● Salinização ou Hidrolização = é utilizada nos dispositivos Jelco, por serem fabricados com materiais como
teflon ou poliuretano, que inibem a agregação de trombos em seu interior, podendo neste caso realizar
somente a salinização (SF 0,9%) ou hidrolização = água destilada.
OBSERVAÇÃO
1. Não administrar drogas que contenham precipitados ou flóculos em suspensão;
2. Para administrar dois medicamentos endovenosos, puncionar a veia e usar uma seringa para cada droga. Só
misturar drogas na mesma seringa se não existir contra-indicação;
3. Usar material estéril e em bom estado de conservação;
4. Rodiziar os locais de aplicação;
5. A presença de hematoma, edema ou dor indica que a veia foi transfixada ou a agulha está fora dela: retirar a
agulha e pressionar o local levemente com algodão. A nova punção deverá ser feita em outro local, porque a
recolocação do garrote aumenta o hematoma;
6. Ao se processar a antissepsia emprega-se algodão embebido em álcool, sem excesso, evitando a penetração
do mesmo no local da punção venosa;
7. Para crianças menores de 03 (três anos) também podem ser consideradas as veias da cabeça. Caso a criança
não caminhe, considere as veias do pé.
8. A cobertura não deve ser trocada em intervalos pré-estabelecidos.
9. Realizar o flushing e aspiração para verificar o retorno de sangue antes de cada infusão para garantir o
funcionamento do cateter e prevenir complicações.
10. Realizar o flushing antes de cada administração para prevenir a mistura de medicamentos incompatíveis.
11. Avaliar o sítio de inserção é a cada quatro horas ou conforme a criticidade do paciente.
12. Rotineiramente o cateter periférico não deve ser trocado em um período inferior a 96 h.A decisão de estender a
frequência de troca para prazos superiores ou quando clinicamente indicado dependerá da adesão da
instituição às boas práticas recomendadas nesse documento, tais como: avaliação rotineira e frequente das
condições do paciente, sítio de inserção, integridade da pele e do vaso, duração e tipo de terapia prescrita, local
de atendimento, integridade e permeabilidade do dispositivo, integridade da cobertura estéril e estabilização
estéril.
13. Para pacientes neonatais e pediátricos, não trocar o cateter rotineiramente. Porém, é imprescindível que os
serviços garantam as boas práticas recomendadas neste documento, tais como: avaliação rotineira e frequente
das condições do paciente, sítio de inserção, integridade da pele e do vaso, duração e tipo de terapia prescrita,
local de atendimento, integridade e permeabilidade do dispositivo, integridade da cobertura estéril e
estabilização estéril.
REFERÊNCIAS
AL, Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry, Patricia A. Stockert E. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro:
Grupo GEN, 2024. E-book. ISBN 9788595159952. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595159952/. Acesso em: 23 jul. 2024.
Brasil. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Medidas de Prevenção de Infecção Relacionada à Assistência
à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
SILVA, M.T.; SILVA, S.R.L.P.T. Cálculo e administração de medicamentos na Enfermagem. Ed. Martinari, 2ª
edição. São Paulo, 2009.
TIMBY, B. K. Conceitos e habilidades fundamentais no atendimento de enfermagem. Tradução: UNICOVSKY,
Margarita Ana Rubin. 10ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2014.
Elaborado por Profa. Denise, Profa. Flávia, Profa. Lígia, Profa.
Maria do Carmo.
Data da
Criação 2002
Revisado por Professores: Marcel Vinícius Cunha Azevedo Data da
última
Revisão
2024.2Assinatura da validação:
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: SOROTERAPIA
INTRODUÇÃO
É o tratamento realizado por meio de soro.
Quando as necessidades hídricas não são satisfeitas ou quando há risco de não serem satisfeitas,
frequentemente é usada a suplementação com líquidos por via parenteral (terapia EV).
O líquido estéril é introduzido diretamente na veia. A velocidade de infusão e o tipo de solução são
condizentes as necessidades hídricas de cada paciente.
Existe o risco de super hidratação com a terapia de administração parenteral de líquidos e o
enfermeiro deve estar atento para os respectivos sinais e sintomas, sobretudo se a função renal estiver
comprometida.
FINALIDADE
● Manter o aporte normal de líquidos;
● Repor líquidos perdidos durante cirurgia, trauma ou hemorragia;
● Administrar medicamentos endovenosos;
● Como uma medida preventiva, proporcionando um acesso rápido ao sistema circulatório.
MATERIAL
Bandeja contendo:
● Solução EV prescrita;
● Equipo adequado;
● Fita adesiva e/ou esparadrapo;
● Etiqueta para identificação da medicação (rótulo de soro);
● Bolas de algodão e álcool a 70%;
● Relógio com contagem em segundos;
● Suporte de soro
● Luva de procedimento;
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA PARA EQUIPO COMUM
Ação Justificativa
1. Verifique a prescrição médica e leia o rótulo
da solução pelo menos 03 vezes (ao pegar, ao
preparar e ao administrar a solução).
● Garantir a prescrição e a administração
correta da solução prescrita.
2. Prepare o rótulo do soro:
Nome do cliente;
Número do leito;
Solução prescrita;
Data;
Tempo de infusão;
Gotejamento;
Início da infusão;
Término da infusão;
Assinatura do responsável.
● Identificação da soroterapia, seguindo os
princípios dos 07 certos.
3. Lavar as mãos;
4. Limpar a bancada, preparar a bandeja e
selecionar o material;
● Diminuir o potencial de contaminação do
procedimento.
5. Verificar o frasco de soro, validade, presença
de sedimentos ou turvações. Cole o rótulo
previamente preparado;
● Garantir a administração de soroterapia
adequada.
6. Selecione o equipo adequado e estique-o após
ser retirado da embalagem;
● Propiciar a infusão adequada se for jelco
preparar a extensão e escová-la.
7. Aperte a pinça móvel mantendo-a fechada; ● Para não causar o vazamento do soro
acidentalmente (escovar acidentalmente)
8. Realizar a fricção com álcool a 70% no
gargalo da ampola de soro;
9. Abra o soro, desencape o perfurador do equipo
e insira-o no orifício da ampola de soro;
● Cuidado para não encostar na parte
externa do gargalo da ampola de soro.
10. Pendure o soro em um suporte ou em um
gancho suspenso;
● Facilitar a manipulação, caso não haja
suporte, segure-o em uma das mãos.
11. Aperte a câmara de gotejamento enchendo-a
até a metade, ou aperte o soro no caso da
câmara não ser maleável;
● Impossibilitar a entrada de ar ou micro ar
na extensão do equipo durante o seu
preenchimento.
12. Libere a pinça móvel; ● Para promover o preenchimento do equipo
com a solução prescrita
13. Feche a pinça quando todo o ar for retirado;
14. Coloque a fita com escala de horários no soro; ● Identificação da solução com a graduação
para controle posterior, seguindo o horário
determinado.
15. Cole uma etiqueta no equipo, identificando a
data do dia da instalação;
● Para seguir a norma de troca dos equipos
estabelecido pela CCIH, sendo
normalmente de 24 horas.
16. Explique o procedimento ao paciente;
17. Instalar o soro prescrito no acesso venoso com
técnica asséptica;
18. Abrir a roldana e controlar o gotejamento
conforme a prescrição;
19. Deixar o ambiente em ordem;
20. Lavar as mãos;
21. Registrar o procedimento no prontuário.
DESCRIÇÃO DA TÉCNICA PARA EQUIPO BURETA
1. Verifique a prescrição médica e leia o rótulo
da solução pelo menos 03 vezes;
● Garantir a prescrição e a administração
correta da solução prescrita.
2. Prepare a etiqueta do medicamento que será
colocado na bureta;
● Identificação da soroterapia, seguindo os
princípios dos 07 certos.
3. Lavar as mãos;
4. Preparar a bancada e as medicações; ● Diminuir o potencial de contaminação do
procedimento se bancada estiver suja.
5. Verificar o frasco de soro, validade, presença
de sedimentos ou turvações;
● Garantir a administração de soroterapia
adequada.
6. Selecione o equipo bureta e estique-o após ser
retirado da embalagem;
● Propiciar a infusão adequada se for jelco
preparar a extensão e escová-la.
7. Feche todas as pinças móveis, mantendo-as
fechada;
● Para não causar o vazamento do soro
acidentalmente. (Escovar acidentalmente.)
8. Realizar a fricção com álcool a 70% no
gargalo da ampola de soro;
9. Abra o soro, desencape o perfurador do equipo
e insira-o no orifício da ampola de soro;
● Cuidado para não encostar a parte externa
do gargalo da ampola de soro.
10. Pendure o soro em um suporte ou em um
gancho suspenso;
11. Abra a pinça superior, deixando fluir a
quantidade de líquido prescrito para diluição e
após feche novamente a pinça superior;
12. Aperte a câmara de gotejamento enchendo-a
até a metade, ou aperte o soro no caso da
câmara não ser maleável;
● Impossibilitar a entrada de ar ou micro ar
na extensão do equipo durante o seu
preenchimento.
13. Libere a pinça móvel; ● Para promover o preenchimento do equipo
com a solução prescrita
14. Feche a pinça quando todo o ar for retirado;
15. Observe na bureta a quantidade de soro
perdida e complete com soro abrindo a pinça
superior;
● As duas pinças móveis nunca estarão
abertas ao mesmo tempo.
16. Fazer a desinfecção com álcool a 70% no
orifício de silicone da bureta (parte superior);
17. Injete o medicamento, posicionando a agulha
na parede interna da bureta;
18. Cole uma etiqueta no equipo, identificando a
data do dia da instalação;
● Para seguir a norma de troca dos equipos
estabelecido pela CCIH, sendo
normalmente de 24 horas.
19. Explique o procedimento ao paciente;
20. Instalar o soro prescrito no acesso venoso com
técnica asséptica;
21. Abrir a roldana e controlar o gotejamento
conforme a prescrição;
22. Deixar o ambiente em ordem;
23. Lavar as mãos;
24. Registrar o procedimento no prontuário.
SISTEMA DE INFUSÃO
A necessidade de manipular ou não as conexões do acesso venosoé que determina se um sistema é
aberto ou fechado.
● Sistema aberto = consiste na colocação de um extensor tipo polifix conectado ao dispositivo de
punção periférica; esse extensor de duas ou quatro vias será aberto a cada administração de
droga, permitindo o contato direto com a parte interna do equipo, o que leva à perda de sua
característica de esterilidade.
● Sistema fechado = o sistema de acesso para a infusão de outras drogas concomitantemente com a
venóclise é constituído de borracha especialmente resistente, as bolsas de soro são flexíveis
eliminando a necessidade de improvisação de respiros com agulhas e as conexões são
rosqueáveis ou clipadas, o que impede a desconexão acidental.
FATORES QUE AFETAM A VELOCIDADE DO FLUXO
● Calibre do cateter EV
● Diâmetro e comprimento do equipo
● Altura do suporte de líquidos
● Características do líquido (viscosidade e temperatura)
● Traumatismo venoso, coágulos, tampões de suspiros, espasmo venoso e vaso constrição.
REFERÊNCIAS
AL, Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry, Patricia A. Stockert E. Fundamentos de Enfermagem. Rio de Janeiro: Grupo
GEN, 2024. E-book. ISBN 9788595159952. Disponível em:
https://integrada.minhabiblioteca.com.br/#/books/9788595159952/. Acesso em: 23 jul. 2024.
BOWDEN, V.R.; GREENBERG, C.S. Procedimentos de Enfermagem Pediátrica. Rio de Janeiro; Guanabara Koogan,
2005.
FRANCK, C.L. et al. Punções & Acessos. In: SOUZA, V.H.S.; MOZACHI, N. O Hospital: Manual do Ambiente
Hospitalar. Curitiba; Manual Real, 2007. p. 216-226. SILVA, M.T.; Silva, S.R.L.P.T. Cálculo e administração de
medicamentos na Enfermagem. Ed. Martinari, 2ª edição, 2009. S.P.
SILVA, M.F.; SOUZA, N.V.D.O.; PEREIRA, S.E.M. Procedimentos de Enfermagem Empregados no déficit nutricional e
hidroeletrolítico. In: SILVA, L.D.; PEREIRA, S.R.M.; MESQITA, A.M.F. Procedimentos de enfermagem: Semiotécnica
para o Cuidado. Rio de Janeiro; Medsi, 2004. p.204-231.
Elaborado por Profa. Denise, Profa. Flávia, Profa. Lígia, Profa. Maria do
Carmo. Data da Criação 2002
Revisado por Professores: Marcel Vinícius Cunha Azevedo
Data da última
Revisão 2024.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: EXAME FÍSICO DO SISTEMA LOCOMOTOR
INTRODUÇÃO
A finalidade do exame musculoesquelético é avaliar a função nas atividades de vida diária e detectar
anormalidades. Observe achados adicionais de Atividades de vida diária conforme a pessoa realiza
os movimentos necessários para o exame:
● Marcha
● Postura
● Como a pessoa se senta na cadeira
● Levantar-se da cadeira
● Tira o casaco
● Manipula pequenos objetos, como uma caneta
● Levanta-se a partir do decúbito dorsal
Um exame osteomuscular de triagem suficiente para a maioria das pessoas envolve:
● Inspeção e palpação das articulações que integram cada região do corpo;
● Observação da amplitude de movimento conforme o indivíduo realiza os movimentos descritos
previamente;
● Medidas de triagem específicas da idade, como o sinal de Ortolani para crianças ou a triagem
de escoliose para adolescentes;
Um exame musculoesquelético completo, é apropriado para pessoas com doença articular, com
história de sintomas musculoesqueléticos ou quaisquer problemas com Atividades de vida diária.
Deixe o indivíduo à vontade antes e durante o exame. Utilize lençóis dispostos de modo a permitir a
visualização completa da parte do corpo que você está examinando, sem expor desnecessariamente o
indivíduo.
Utilize uma abordagem ordenada:
● Cabeça aos pés, de proximal para distal (da linha média para a lateral);
A articulação a ser examinada deve ser apoiada em repouso. Os músculos devem ser macios e estar
relaxados para que se avaliem com precisão as articulações sob eles. Tome cuidado ao examinar
qualquer área inflamada, pois a manipulação grosseira pode causar dor e espasmos musculares. Para
evitar isso:
● Use um apoio firme;
● Promova movimento suave;
● E um retorno delicado a um estado relaxado;
Compare as articulações bilateralmente. Espere simetria da estrutura e função e dos parâmetros
normais para essa articulação.
FUNÇÕES DO SISTEMA LOCOMOTOR
● Servir de suporte para as partes moles do corpo;
● Proteger os órgãos vitais e outros tecidos moles do corpo;
● Auxiliar no movimento do corpo, fornecendo inserção aos músculos e funcionando como alavanca;
● Produzir células sanguíneas. Essa função hematopoiética ocorre na medula vermelha do osso;
● Fornece uma área de armazenamento para sais minerais, especialmente fósforo e cálcio, que suprem
as necessidades do corpo;
●
PROPEDÊUTICA DA SISTEMA LOCOMOTOR
INSPEÇÃO
Observe o tamanho e os contornos da articulação. Inspecione a pele e os tecidos sobre as articulações,
analisando a coloração, edema e qualquer massa ou deformidade. A presença de edema é significativa
e indica irritação articular.
PALPAÇÃO
Palpe cada articulação, incluindo sua pele para avaliar a temperatura, os músculos, articulações ósseas
e áreas de cápsula articular. Observe se há:
● Calor
● Edema
● Hipersensibilidade
● Massas
As articulações normalmente não são dolorosas à palpação. Se houver sensação dolorosa, tente
localizá-la em relação a estruturas anatômicas específicas (p. ex., pele, músculos, bolsas, ligamentos,
tendões, bolsas de gordura ou capsula articular). A membrana sinovial normalmente não é palpável.
Quando espessada, é sentida como sendo "pastosa" ou "de consistência emborrachada". Uma pequena
quantidade de líquido está presente na articulação normal, mas não é palpável.
MATERIAL NECESSÁRIO PARA AVALIAÇÃO DO SISTEMA LOCOMOTOR
● FITA MÉTRICA
● CANETA DERMATOGRÁFICA
ANAMNESE
● Idade: existem doenças comuns em determinadas fases da vida, como as displasias ósseas, mais
frequentes na fase neonatal ou nos primeiros anos de vida, ou a osteoporose, que é mais comum na
terceira idade.
● Sexo: certas doenças acometem com maior frequência o sexo masculino, como a osteocondrose de
quadril, enquanto a osteoporose predomina no sexo feminino.
● Raça: a anemia falciforme é predominante na raça negra, tendo como complicação a necrose
avascular da cabeça femoral.
● Profissão: existem doenças musculoesqueléticas relacionadas ao trabalho, que no Brasil tornaram-se
conhecidas como lesões por esforço repetitivo (LER) ou doença do trabalho (DOT).
EXAMES ESPECÍFICOS DO SISTEMA LOCOMOTOR
Figura 1. Escala de Força Muscular do Medical Research Council (VIANA; TORRE, 2017).
IMAGENS ILUSTRATIVAS
*ATENÇÃO! Em caso de suspeita de trauma, não está recomendado a execução desses
movimentos.
Figura 2. Escala (JARVIS, 2012).
Figura 3. Movimento lateral (JARVIS, 2012).
Figura 4. Movimento e amplitude esperados – Flexão de 45 graus (JARVIS, 2012).
Figura 5. Movimento e amplitude esperados – Flexão lateral de 40 graus (JARVIS, 2012).
Figura 6. Movimento e amplitude esperados – Rotação de 70 graus (JARVIS, 2012).
Figura 7. Movimento e amplitude esperados – Hiperflexão até 50 graus e rotação interna de 90 graus
(JARVIS, 2012).
Figura 8. Movimento e amplitude esperados – Abdução de 180 graus, adução de 50 graus, rotação
externa de 90 graus (JARVIS, 2012).
Figura 9. Movimento e amplitude esperados – Cotovelo flexionado em 70 graus (JARVIS, 2012).
Figura 10. Movimento e amplitude esperados – Cotovelo flexionado em 70 graus (JARVIS, 2012).
Figura 11. Movimento e amplitude esperados –Flexão do cotovelo e movimento de 90 graus em
pronação e supinação (JARVIS, 2012).
REALIZAÇÃO DO EXAME
ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR ACHADOS ANORMAIS
1. Inspecione a área imediatamente anterior da
orelha;
2. Coloque as pontas de seus dois primeiros
dedos na frente de cada orelha e peça ao
paciente que abra e feche a boca;
3. Desça seus dedos para a área deprimida sobre
a articulação e observe a suavidade do
movimento da mandíbula;
4. Palpe o temporal contraído e os músculos
masseteres, conforme o indivíduo cerra os
dentes;
5. Compare o tamanho, a força e a firmeza dos
O edema tem o aspecto de uma protuberância
redonda sobre a articulação, embora deva ser
moderado ou intenso para ser visível.
A crepitação e a dor ocorremna disfunção da
articulação temporomandibular.
lados direito e esquerdo;
6. Peça ao indivíduo que mova a mandíbula para
frente e lateralmente contra a sua resistência e
que abra a boca contra sua resistência;
Isso também testa a integridade do V nervo
craniano (trigêmeo).
COLUNA CERVICAL ACHADOS ANORMAIS
1. Inspecione o alinhamento da cabeça e do
pescoço. A coluna deve estar reta e a
cabeça, ereta;
2. Palpe os processos espinhosos e os
músculos esternocleidomastóideo, trapézio
e paravertebrais;
3. Devem parecer estar firmes, sem espasmo
muscular ou sensação dolorosa;
Cabeça inclinada para um dos lados.
Assimetria dos músculos.
Músculos sensíveis e rígidos, com espasmo
muscular.
MEMBRO SUPERIOR ACHADOS ANORMAIS
OMBROS
1. Inspecione e compare ambos os ombros
posterior e anteriormente;
2. Verifique o tamanho e o contorno da
articulação e compare os ombros para
verificar se há igualdade dos marcos ósseos;
3. Verifique o aspecto anterior da capsula
articular e a bolsa subacromial buscando
por edema/tumefação anormal;
4. Palpe os ombros, observando qualquer
espasmo ou atrofia muscular, edema, calor
ou sensibilidade.
5. Inicie a palpação pela clavícula e explore
metodicamente a articulação
acromioclavicular, escápula, tubérculo
maior do úmero, área da bolsa subacromial,
sulco do bíceps e face anterior da
articulação glenoumeral.
6. Palpe a axila em forma de pirâmide: não
deve haver presença de adenopatia ou
massas.
Rubor
Desigualdade dos marcos ósseos.
Atrofia, evidenciada pela perda de volume.
O ombro luxado perde sua forma arredondada
normal e tem aparência achatada lateralmente.
A tumefação pelo excesso de fluidos é mais
bem visualizada anteriormente. Deve haver
presença de uma quantidade considerável de
fluido para causar uma distensão visível, uma
vez que a cápsula normalmente é bastante
frouxa.
O edema da bolsa subacromial está localizado
no músculo deltoide e pode ser acentuado
quando o indivíduo tenta abduzir o braço.
Edema/tumefação.
Músculos rígidos com espasmo muscular.
Hipersensibilidade ou dor.
COTOVELO
1. Inspecione o tamanho e o contorno do
cotovelo nas posições flexionada e
estendida;
2. Procure por alguma deformidade, rubor ou
edema;
3. Verifique a bolsa do olecrano e as cavidades
normalmente presentes em ambos os lados
do olecrano, buscando por
edema/tumefação anormal;
4. Palpe com o cotovelo flexionado a cerca de
70 graus e o mais relaxado possível;
5. Use sua mão esquerda para apoiar o
antebraço esquerdo do indivíduo e palpe a
superfície extensora do cotovelo, o olecrano
e os epicôndilos medial e lateral do úmero -
com o polegar e dedos da mão direita;
6. Com o polegar no sulco lateral e os dedos
indicador e médio no sulco medial, palpe
ambos os lados do olecrano com pressão
variável;
7. Verifique se há algum espessamento
sinovial, edema, nódulos ou sensação
dolorosa;
8. Palpe a área da bolsa do olecrano buscando
por calor, edema, dor à palpação, alterações
na consistência ou presença de nódulos;
PUNHO E MÃO
1. Inspecione as mãos e os punhos nos lados
dorsal e palmar, observando a posição, o
contorno e a forma. A posição funcional
normal da mão mostra o punho em ligeira
extensão;
2. Flexione os dedos de forma eficiente e o
Na sub luxação do cotovelo, evidencia-se uma
luxação posterior do antebraço.
O edema e o rubor da bursa do olecrano são
localizados e de fácil observação, por causa da
proximidade da bursa com a pele.
Inicialmente ocorre derrame ou espessamento
sinovial, como uma protuberância ou aumento
de volume no sulco de cada lado do olecrano;
isso ocorre na artrite gotosa.
Os epicôndilos, cabeça do rádio e tendões são
os locais que mais comumente apresentam
inflamação local e sensação dolorosa, ou
"cotovelo de tenista".
Em caso de espessamento ou derrame sinovial,
ocorre uma tumefação macia, depressível
ou flutuante em ambos os sulcos.
Calor local ou rubor (sinais de inflamação)
podem se estender além da membrana sinovial.
Os nódulos subcutâneos são elevados, firmes
e não dolorosos; a pele sobrejacente a eles se
move livremente.
Sub luxação (luxação parcial) do punho.
Desvio ulnar; dedos inclinados para o lado
Ulnar.
Anquilose; punho em flexão extrema.
Contratura de Dupuytren; contratura em
flexão do(s) dedo(s).
Deformidade em pescoço de cisne ou botoeira
nos dedos.
Atrofia da eminência tenar.
polegar pode se opor a eles para a preensão
e manipulação. Os dedos permanecem em
linha reta no mesmo eixo do antebraço;
3. Palpe cada articulação do punho e das
mãos. De frente para o indivíduo, apoie a
mão dele com seus dedos sob ela e palpe o
punho firmemente com ambos os polegares
sobre o dorso da mão;
4. Certifique-se de que o punho do paciente
está relaxado e alinhado. Mova seus
polegares de um lado para outro para
identificar as áreas deprimidas normais que
recobrem o espaço articular, use uma
pressão suave, mas firme;
5. Em condições normais, as superfícies
articulares parecem suaves, sem
abaulamentos, edema, nódulos ou sensação
dolorosa.
6. Palpe as articulações metacarpofalângeas
com seus polegares, ligeiramente distal e
em ambos os lados da articulação.
7. Use seu polegar e o dedo indicador em um
movimento de pinça para palpar os lados
das articulações interfalangicas.
Cisto ganglionar no punho.
Edema sinovial no dorso.
Edema generalizado.
Sensação dolorosa.
Os nódulos de Heberden e Bouchard são duros
e não dolorosos e ocorrem na osteoartrite.
MEMBRO INFERIOR ACHADOS ANORMAIS
QUADRIL
1. Inspecione a articulação do quadril
juntamente com a coluna vertebral, um
pouco mais para frente no exame, quando o
indivíduo estiver em pé;
2. Observe a simetria da altura das cristas
ilíacas, pregas glúteas e o tamanho igual das
nádegas. Uma marcha equilibrada, suave,
reflete comprimentos de pernas iguais e
movimento funcional do quadril;
3. Oscile a perna lateralmente e então
medialmente, com o joelho estendido;
4. Estabilize a pelve, pressionando a espinha
ilíaca anterossuperior oposta;
5. Em pé (posteriormente no exame), oscile a
perna em extensão para trás do corpo;
Dor a palpação
Crepitações
6. Estabilize a pelve para eliminar a lordose
lombar exagerada. A maneira mais eficiente
é pedir ao indivíduo que se curve sobre a
mesa de exame, apoiando o tronco sobre
ela. Ou o indivíduo pode deitar-se em
decúbito ventral sobre a mesa;
JOELHO
1. Inspecione o alinhamento inferior da
perna. A parte inferior da perna deve se
estender no mesmo eixo da coxa;
2. Inspecione a forma e os contornos do
joelho. Em condições normais, há
presença de concavidades distintas, ou
depressões, em ambos os lados da patela;
3. Verifique-as procurando por qualquer sinal
de aumento de volume ou inchaço.
Observe outros locais, como as bolsas
pré-patelar e suprapatelar, buscando por
qualquer edema anormal;
4. Verifique o músculo quadríceps na região
anterior da coxa por qualquer atrofia. Uma
vez que este é o principal músculo da
extensão do joelho, é importante para a
estabilidade articular durante a sustentação
de peso;
5. Facilite a palpação posicionando o joelho
em decúbito dorsal, com o relaxamento
completo do músculo quadríceps;
6. Comece no alto da região anterior da coxa,
cerca de 10 cm acima da patela;
7. Palpe com seu polegar esquerdo e os
dedos em forma de garra;
8. Prossiga em direção ao joelho, explorando
a região da bolsa suprapatelar;
9. Observe a consistência dos tecidos. Os
músculos e tecidos moles devem parecer
sólidos;
10. A articulação deve parecer suave, sem
aumento de temperatura, sensação
dolorosa, espessamento ou presença de
nódulos;
Pele brilhante e atrófica.
Edema/tumefação ou inflamação
Lesões (p. ex., psoríase).
Deformidade em angulação:
· Joelho varo (pernas arqueadas)
· Joelho valgo (joelhos para dentro)
· Contratura em flexão
As concavidades desaparecerem; podem
então tornar-se proeminentes, com espessa-
mento ou derrame sinovial.
A atrofia ocorre por falta de uso ou doenças
crônicas. Primeiro, aparece na parte medial do
musculo, embora seja difícil de perceber por
que o vasto medial é relativamentepequeno.
Parece com uma sensação flutuante ou de-
pressível com sinovite da bolsa suprapatelar.
REFERÊNCIAS
BARROS, Alba Lucia Botura Leite de.... [et al.]. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de
enfermagem no adulto. 2ª Ed. Porto Alegre, RS: ARTMED, 2011.440 p.: il.; 23 cm.
JARVIS, Carolyn.... [et al.]. Exame físico e avaliação de saúde para enfermagem. 6ª Ed. Rio de Janeiro,
RJ: Elservier, c2012. 880 p.: il.; 28 cm.
ANGÉLICO JÚNIOR, Fernando. Veiga.; SOUZA, Aspásia Basile Gesteira. Manual de Exame Físico. 1ª
Ed. Rio de Janeito, RJ: Elsevier, 2019.
POTTER, Patricia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. 8ª edição. Rio de Janeiro,
RJ: Elsevier, 2013. 1391 p.: il.; 28 cm.
TIMBY, Barbara K. Conceitos e Habilidades Fundamentais no Atendimento de Enfermagem. 10ª. Ed.
Porto Alegre, RS: Artmed. 2014. 950p.
VIANA, Renata Andréa Pietro P.; TORRE, Mariana. Enfermagem em terapia intensiva: práticas
integrativas. Barueri: Editora Manole, 2017.acima da cabeça do paciente, girá-lo e
descer até encostar na parte superior da cabeça;
● Manipular com cuidado o medidor
para não soltar na cabeça do
paciente.
20. Travar o medidor e girá-lo de volta para o profissional;
● Manter dados do paciente
devidamente registrados.
21. Ajudar o paciente a descer;
● Minimizar risco de queda do
paciente.
22. Fazer a leitura da altura e posteriormente retornar a régua à
posição original;
● Facilitar a leitura da altura do
paciente.
23. Zerar os pesos da balança;
● Manter balança adequada para
próxima verificação (paciente)
24. Retirar o papel toalha da base da balança e desprezar em lixo
comum;
● Organizar ambiente.
25. Discutir os achados com o paciente, se for necessário; ● Participar o paciente no cuidado.
26. Lavar as mãos e anotar no prontuário.
● Manter dados do paciente
devidamente registrados.
OBSERVAÇÕES
Balanças de leitos e cadeiras encontram-se disponíveis para pacientes incapazes de sustentar o próprio
peso. Leitos eletrônicos modernos dispõem de balanças incorporadas para pesagem de pacientes que não
podem sair do leito.
REFERÊNCIAS
POTTER, Patrícia A.; PERRY, Anne Griffin. Fundamentos de enfermagem. 11ª edição. Rio
de Janeiro, RJ: Elsevier, 2024.
Elaborado por Professores: Denise Lucon, Flávia Janólio, Lígia
Lemos Maria do Carmo.
Data da Criação 2002.1
Revisado por Professores: Carine Marques, Elisangela Minari,
Lenilson Trindade.
Data da última
revisão 2021.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: VERIFICAÇÃO DE SINAIS VITAIS
INTRODUÇÃO
A temperatura corporal, o pulso (FC), a frequência respiratória (FR), a pressão arterial (PA) e a dor, são
chamados de sinais vitais (SSVV). Trata-se dos cinco dados objetivos que indicam quão eficiente ou
deficiente está o funcionamento do organismo. A dor é considerada o quinto sinal vital. Sua avaliação
subjetiva deve ser realizada pelo menos uma vez ao dia e sempre que um sinal vital for aferido (TIMBY,
2014).
FINALIDADE
● Fornecer dados fisiológicos para utilizar na prática. Para isso, necessita de conhecimentos dos
mecanismos fisiológicos;
● Auxiliam o profissional na realização de medidas rotineiras de assistência (mudança de decúbito,
administração de medicamentos, alta hospitalar, dentre outras).
DIRETRIZES
● Analisar os valores dos sinais vitais e interpretá-los para tomar decisões sobre as intervenções;
● Certificar-se que o equipamento está funcionando e é compatível com tamanho e idade do
paciente;
● Conhecer a variação usual dos SSVV do paciente;
● Conhecer a história clínica, as terapias e medicações em uso;
● Controlar fatores ambientais que possam influenciar;
● Determinar frequência de verificação dos SSVV;
● Abordagem organizada e sistemática;
● Comunicar as alterações significativas dos SSVV aos profissionais de cuidado de saúde e registrar os
achados;
● Orientar o paciente e familiares sobre a avaliação dos sinais vitais (POTTER; PERRY, 2024)
RECOMENDAÇÕES PARA VERIFICAÇÃO DOS SINAIS VITAIS
● Na admissão e na alta hospitalar ou outro serviço;
● Dentro de uma rotina de atendimento;
● Durante uma consulta de Enfermagem;
● Antes e após procedimentos cirúrgicos e de diagnósticos invasivos;
● Antes e após administração de medicamentos que alteram as funções cardiovasculares,
respiratória e temperatura, monitorando o efeito do fármaco;
● Antes, durante e após realização de transfusão sanguínea;
● Sempre que a condição física geral do paciente for modificada;
● Antes de intervenções de enfermagem que possam alterar os sinais vitais (deambular, sair da
cama, realizar exames), dentre outras;
● Antes, durante e após a transferência intra e extra hospitalar do paciente;
● Sempre que o paciente relatar/manifestar quaisquer sintomas específicos de desconforto físico
(“estranho”) ou (“diferente”).
TEMPERATURA CORPORAL
MATERIAL
● Bandeja;
● Termômetro digital (selecionar o dispositivo de acordo com a local apropriado para medir a
temperatura);
● Bolas de algodão;
● Álcool a 70%;
● Papel toalha;
● Luvas de procedimento s/n;
● Caneta e formulário de registro de sinais vitais;
● Lubrificante (apenas para região retal).
TIPOS DE TERMÔMETRO
Figura 1. Termômetro eletrônico. A
sonda branca é para uso oral e axilar. A
sonda cinza é para uso retal (POTTER;
PERRY, 2013).
Figura 2. Termômetro de artéria
temporal para realizar varredura na
fronte do paciente (POTTER; PERRY,
2013).
Figura 3. Partes do termômetro digital
(FONTE: Domínio Público)
Figura 4. Termômetro timpânico
(POTTER; PERRY, 2024)
Figura 5. Termômetro retal (POTTER;
PERRY, 2024)
VERIFICAÇÃO TEMPERATURA AXILAR
Ação Justificativa
1. Verificar prontuário ou solicitação;
● Determinar o termômetro e o local
de verificação de acordo com as
vantagens e desvantagens de cada
local.
2. Identifique o paciente utilizando pelo menos dois identificadores (p.
ex., nome e data de nascimento ou nome e número do prontuário do
paciente) de acordo com políticas institucionais.
● Garante ser o paciente correto.
Atende aos padrões da
segurança do paciente.
3. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
4. Preparar a bandeja com os materiais; ● Otimizar material e tempo.
5. Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente; ● Orientar para não remover o
termômetro do local.
6. Colocar luvas de procedimento; ●Avaliar a presença de lesões e/ou
fluídos.
7. Posicionar o cliente em posição confortável (sentado, Fowler ou
decúbito dorsal), mantendo a privacidade do paciente;
● Garantir o conforto do paciente e
consequentemente uma leitura
eficaz.
● Garantir privacidade
posicionando biombos e fechando
portas e janelas.
8. Escolher o braço com vascularização normal e sem processos
inflamatórios próximos e deixar a axila exposta, livre de vestimentas
e seca.
● Expor a axila para
posicionamento adequado da
sonda do termômetro.
● Observar necessidade de secar a
região.
9. Fazer a desinfecção do termômetro com algodão embebido com
álcool, em sentido único, e não tocar a área do sensor do
termômetro;
● O termômetro para temperatura
axilar é frequentemente
compartilhado entre os pacientes.
A limpeza cuidadosa de cada
dispositivo entre os pacientes
diminui o risco de infecção dos
mesmos.
● Se o paciente estiver sob
isolamento preventivo, o
termômetro deverá ser de uso
exclusivo.
10. Elevar o braço do paciente, posicionar o sensor do termômetro no
centro axila, mantendo o braço em contato com o tórax evitando que
o termômetro caia;
● Mantém o sensor do termômetro
devidamente em contato com a
rede venosa da axila.
11. Aguardar a sinalização sonora e a temperatura do paciente aparecer
no visor;
12. Retirar sem tocar no sensor do termômetro e observar o valor da
temperatura;
13. Apoiar o termômetro no papel toalha dentro da bandeja; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
14. Reposicionar o paciente; ● Restabelecer o conforto do
paciente.
15. Limpar o termômetro com algodão embebido com álcool; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
16. Discutir os achados com o paciente, se for necessário;
● Proporciona sua participação no
cuidado e o conhecimento de seu
estado de saúde.
17. Retirar as luvas de procedimento (se utilizadas), lavar as mãos e
anotar no prontuário.
● Manter dados do paciente
devidamente registrados.
VERIFICAÇÃO TEMPERATURA ORAL
Ação Justificativa
1. Verificar prontuário ou solicitação;
● Determinar o termômetro e o local
de verificação de acordo com as
vantagens e desvantagens de cada
local.
2. Identifique o paciente utilizando pelo menos dois identificadores
(p. ex., nome e data de nascimento ou nome e número do
prontuário do paciente) de acordo com políticas institucionais.
● Garante ser o paciente correto.
Atende aos padrões da
segurança do paciente.
3. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
4. Preparar a bandeja com os materiais; ● Otimizar material e tempo.
5. Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente;
● Orientar para não remover o
termômetro do local e mantê-lo
posicionado abaixo da língua.
6. Colocar luvas deprocedimento;
7. Posicionar o cliente em posição confortável (sentado ou Fowler),
mantendo a privacidade do paciente;
● Garantir o conforto do paciente e
consequentemente uma leitura
eficaz.
● Garantir privacidade
posicionando biombos e fechando
portas e janelas.
8. Fazer a desinfecção do termômetro com algodão embebido com
álcool, em sentido único, e não tocar a área do sensor do
termômetro;
● O termômetro para temperatura
oral não deve ser compartilhado
entre os pacientes, porém a
desinfecção do dispositivo deve
ser mantida sempre.
9. Solicitar ao paciente para abrir a boca e posicionar o termômetro
na região sublingual posterior-lateral. Observar a cavidade oral,
onde não pode haver inflamações, ingestão de alimento e fumo
nos últimos 30 minutos.
● Mantém o sensor do termômetro
devidamente em contato com a
rede venosa da região sublingual
íntegra.
10. Solicitar ao paciente que oclua os lábios para segurar o
termômetro, sem morder o mesmo.
● Os lábios ocluídos mantém o
termômetro no local correto.
11. Aguardar a sinalização sonora e a temperatura do paciente
aparecer no visor;
12. Retirar sem tocar no sensor do termômetro e observar o valor da
temperatura;
13. Apoiar o termômetro no papel toalha dentro da bandeja; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
14. Reposicionar o paciente; ● Restabelecer o conforto do
paciente.
15. Trocar luvas de procedimento; ● Evitar permanência da sujidade
da cavidade oral no termômetro.
16. Limpar o termômetro com algodão embebido com álcool;
● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
● Avaliar a necessidade em
higienizar com água e sabão antes
da desinfecção.
17. Discutir os achados com o paciente, se for necessário;
● Proporciona sua participação no
cuidado e o conhecimento de seu
estado de saúde.
18. Retirar as luvas de procedimento, lavar as mãos e anotar no
prontuário.
● Manter dados do paciente
devidamente registrados.
VERIFICAÇÃO TEMPERATURA RETAL
Ação Justificativa
1. Verificar prontuário ou solicitação;
● Determinar o termômetro e o local
de verificação de acordo com as
vantagens e desvantagens de cada
local.
2. Identifique o paciente utilizando pelo menos dois identificadores (p.
ex., nome e data de nascimento ou nome e número do prontuário do
paciente) de acordo com políticas institucionais.
3. Garante ser o paciente correto.
Atende aos padrões da
segurança do paciente.
4. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
5. Preparar a bandeja com os materiais; ● Otimizar material e tempo.
6. Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente;
● Orientar para não remover o
termômetro do local, solicitar
colaboração do paciente e
mantê-lo na posição adequada.
7. Colocar luvas de procedimento; ● Manter precaução padrão.
8. Fazer a desinfecção do termômetro com algodão embebido com
álcool, em sentido único, aguardar o álcool secar completamente,
antes da sua inserção na região anal e não tocar a área do sensor do
● O termômetro para temperatura
retal não deve ser compartilhado
entre os pacientes, porém a
desinfecção do dispositivo deve
termômetro; ser mantida sempre.
9. Posicionar o cliente em posição confortável (posição de Sims),
mantendo a parte superior e extremidades do cliente cobertas, bem
como manter a privacidade do cliente;
● Garantir o conforto do paciente e
consequentemente uma leitura
eficaz. A posição de Sims facilita a
introdução do termômetro.
● Garantir privacidade
posicionando biombos e fechando
portas e janelas.
10. Colocar uma quantidade significativa de lubrificante no papel toalha
e passar no sensor do termômetro de forma que cubra 2,5 a 3,5 cm
da extremidade;
● Desprezar o lubrificante no papel
toalha evita a contaminação do
restante do lubrificante da
embalagem.
● A lubrificação minimiza o trauma
à mucosa retal.
11. Afastar o glúteo superior com a mão não dominante e avaliar
integridade da região;
● Facilita a visualização da região
anal.
● Em caso de sujidade, realizar a
higienização da região anal.
12. Introduzir o sensor do termômetro no ânus aproximadamente 2,5 a
3,5 cm no sentido do umbigo (anteriormente), pedir para o paciente
respirar devagar e não fazer força evitando que o termômetro saia.
Não forçar a introdução do termômetro.
● Manter o termômetro em contato
com a rede venosa do esfíncter
retal.
13. Aguardar a sinalização sonora e a temperatura do paciente aparecer
no visor;
14. Retirar sem tocar no sensor do termômetro e observar o valor
temperatura;
15. Apoiar o termômetro no papel toalha dentro da bandeja; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
16. Realizar a limpeza da região anal com papel higiênico e/ou papel
toalha para remoção do lubrificante e/ou fezes;
● Manter o cliente limpo.
17. Reposicionar o paciente; ● Restabelecer o conforto do
paciente.
18. Lavar o termômetro com água e sabão; ● Retirar o excesso de sujidade.
19. Trocar luvas de procedimento;
● Evitar permanência da sujidade
da cavidade retal no termômetro.
20. Limpar o termômetro com algodão embebido com álcool;
● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
● Avaliar a necessidade em
higienizar com água e sabão antes
da desinfecção.
21. Discutir os achados com o paciente, se for necessário;
● Proporciona sua participação no
cuidado e o conhecimento de seu
estado de saúde.
22. Retirar as luvas de procedimento, lavar as mãos e anotar no
prontuário.
● Manter dados do paciente
devidamente registrados.
OBSERVAÇÃO
1. A termometria na membrana timpânica é considerada mais confiável do que aquelas obtidas na boca,
região axilar e retal;
2. A via oral é contraindicada em pacientes que não colaboram, que se encontram inconscientes, que
apresentam calafrios, etc.
3. A presença de fezes no reto favorece o posicionamento incorreto do termômetro;
4. A região axilar está prontamente acessível na maior parte dos casos e é segura. Há uma menor
possibilidade de disseminação de microrganismos, porém requer mais tempo de verificação (5 minutos
ou mais).
5. Os seguintes sinais e sintomas geralmente estão associados a estados febris: Face ruborizada,
irritabilidade, perda de apetite e sensibilidade à luz.
FREQUÊNCIA CARDÍACA
MATERIAL
● Bandeja;
● Relógio de pulso com ponteiro de segundos;
● Caneta e formulário de registro de sinais vitais;
ILUSTRAÇÃO DAS TÉCNICAS
Figura 6. Palpação da artéria braquial (POTTER; PERRY, 2024);
VERIFICAÇÃO FREQUÊNCIA CARDÍACA
Ação Justificativa
1. Verificar prontuário ou solicitação;
● Identificar previamente a
frequência do pulso radial e a
existência de doenças
cardiovasculares.
2. Identifique o paciente utilizando pelo menos dois identificadores (p.
ex., nome e data de nascimento ou nome e número do prontuário do
paciente) de acordo com políticas institucionais.
●Garante ser o paciente correto.
Atende aos padrões da segurança
do paciente.
3. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
4. Preparar a bandeja com os materiais; ● Otimizar material e tempo.
5. Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente. Se o paciente
se encontrar agitado, aguarde 5 a 10 minutos para avaliação do
pulso;
● Orientar o paciente quanto ao
procedimento para mantê-lo
calmo.
6. Posicionar o cliente em posição confortável (sentado, Fowler ou
decúbito dorsal), com o braço a ser verificado mantido apoiado e
observar a privacidade do paciente;
● Garantir o conforto do paciente e
consequentemente uma avaliação
eficaz.
● Garantir privacidade
posicionando biombos e fechando
portas e janelas.
● Possibilita o acesso fácil ao local
de verificação do pulso.
7. Posicionar a ponta dos dedos indicador e médio sobre a região radial
na face flexora do punho do cliente, identificando a pulsação mais
forte. A palma da mão do cliente deverá estar voltada para baixo;
● As pontas do dedo são as partes
mais sensitivas da mão. Não se
deve utilizar o dedo polegar
porque apresenta pulsação
própria.
● A gravidade aproxima a artéria
radial para próximo da derme.
8. Determine a força do pulso. Note se o choque do vaso contra a
extremidade de seus dedos está delimitado (4+);cheio, forte (3+);
● A força reflete o volume de sangue
ejetado contra a parede arterial a
cada contração cardíaca.
esperado (2+; pouco palpável, diminuído (1+); ou ausente, não
palpável (0);
9. Após sentir a pulsação regularmente, concentrar-se na pulsação e no
ponteiro do relógio para iniciar a contagem da frequência cardíaca;
● Determine a frequência somente
após a identificação da pulsação e
a contagem número um é a
primeira batida sentida depois que
iniciar a contagem.
10. Se o pulso estiver regular, realizar a contagem em 30 segundos e
após multiplicar por dois;
● Se o cliente apresentar problema
cardiovascular, realizar a contagem
durante 1 minuto e compare os
pulsos radiais bilateralmente.
11. Reposicionar o paciente; ● Restabelecer o conforto do
paciente.
12. Discutir os achados com o paciente, se for necessário;
● Proporciona sua participação no
cuidado e o conhecimento de seu
estado de saúde.
13. Lavar as mãos e anotar no prontuário.
● Manter dados do paciente
devidamente registrados.
OBSERVAÇÃO
1. As artérias utilizadas para verificação do pulso situam-se próximas à pele. Os locais de pulsação
periférica são: Temporal, Carotídeo, Cardíaco apical, Braquial, Radial, Femoral, Poplíteo, Tibial
posterior e Dorsal pedioso.
2. Avaliar o pulso, incluindo: frequência, ritmo e força.
FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
MATERIAL
● Bandeja;
● Relógio de pulso com ponteiro de segundos;
● Caneta e formulário de registro de sinais vitais;
Figura 7.Verificação do pulso com antebraço da paciente ao lado do tronco e pulso estendido (POTTER;
PERRY, 2024);
Figura 8. Posição da mão para verificação do pulso (POTTER; PERRY, 2024);
VERIFICAÇÃO FREQUÊNCIA RESPIRATÓRIA
Ação Justificativa
1. Verificar prontuário ou solicitação;
● Identificar previamente a
frequência respiratória e a
existência de doenças
respiratórias.
2. Identifique o paciente utilizando pelo menos dois identificadores (p.
ex., nome e data de nascimento ou nome e número do prontuário do
paciente) de acordo com políticas institucionais.
● Garante ser o paciente correto.
Atende aos padrões da
segurança do paciente.
3. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
4. Preparar a bandeja com os materiais; ● Otimizar material e tempo.
5. Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente. Se o paciente
se encontrar agitado, aguarde 5 a 10 minutos para avaliação da
respiração;
● Orientar o paciente quanto ao
procedimento para mantê-lo
calmo.
6. Posicionar o cliente em posição confortável (sentado ou Fowler),
com a região do tórax desnuda;
● Garantir o conforto do paciente e
consequentemente uma avaliação
eficaz.
● Garantir privacidade
posicionando biombos e fechando
portas e janelas.
● Possibilita a visualização fácil do
local a ser verificado.
7. Posicionar o braço do paciente de forma relaxada sobre o abdome ou
na parte inferior do tórax, ou colocar a mão do examinador
diretamente sobre o abdome superior do paciente;
● A mão do paciente ou do
examinador sobe e desce durante
o ciclo respiratório.
● Uma posição similar utilizada
durante a avaliação da FC
permite que a avaliação da FR
seja imperceptível.
8. Observar o ciclo respiratório completo (inspiração e expiração);
9. Após identificar o ciclo, olhar para o relógio e começar a contar o
número de respirações em 30 segundos e multiplicar por dois. Se o
ritmo estiver irregular, deverá contar durante 1 minuto;
● A contagem inicia do número um e
a FR é equivalente ao número de
respirações por minuto.
10. Observar a profundidade das respirações; descrever como rasa,
normal ou profunda;
● O movimento ventilatório revela
estados específicos de alterações.
Um padrão respiratório irregular
ou a ocorrência de períodos de
apneia são sintomas de doenças
subjacentes no adulto.
11. Observar o ritmo do ciclo respiratório;
●A respiração normal é regular e
ininterrupta. Não confundir suspiro
com ritmo anormal.
12. Reposicionar o paciente; ● Restabelecer o conforto do
paciente.
13. Discutir os achados com o paciente, se for necessário;
● Proporciona sua participação no
cuidado e o conhecimento de seu
estado de saúde.
14. Lavar as mãos e anotar no prontuário;
● Manter dados do paciente
devidamente registrados.
OBSERVAÇÃO
1. Padrões respiratórios: respiração de Cheyne-Stokes, Kussmaul e Biot.
2. Características de anormalidade: Hiperventilação, hipoventilação, dispneia, ortopneia, apneia,
taquipneia e bradipneia.
3. Atentar-se para os valores normais da FR de acordo com a faixa etária.
PRESSÃO ARTERIAL
MATERIAL
● Bandeja;
● Estetoscópio;
● Esfigmomanômetro;
● Algodão;
● Álcool a 70%;
● Caneta e formulário de registro de sinais vitais;
ILUSTRAÇÃO DAS TÉCNICAS
Figura 9. Palpação da artéria braquial (POTTER; PERRY, 2024);
Figura 10.Alinhamento da seta do manguito de pressão com a artéria braquial (POTTER; PERRY, 2024);
Figura 11.Manguito de pressão arterial posicionado ao redor do braço (POTTER; PERRY, 2024);
VERIFICAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL
Ação Justificativa
4. Verificar prontuário ou solicitação;
● Identificar previamente a pressão
arterial, uso de medicamentos que
alteram a pressão arterial e a
existência de doenças
cardiovasculares.
5. Identifique o paciente utilizando pelo menos dois identificadores
(p. ex., nome e data de nascimento ou nome e número do
prontuário do paciente) de acordo com políticas institucionais.
●Garante ser o paciente correto.
Atende aos padrões da segurança
do paciente.
6. Lavar as mãos; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
7. Preparar a bandeja com os materiais; ● Otimizar material e tempo.
8. Apresentar-se e explicar o procedimento ao paciente. Aguardar 5
minutos de inatividade, salvo em emergência;
● Orientar o paciente quanto ao
procedimento para mantê-lo
calmo.
● Aguarde 30 minutos caso o
paciente tenha ingerido cafeína ou
fumado.
9. Posicionar o cliente em posição confortável (sentado ou deitado),
mantendo a privacidade.
● Garantir o conforto do paciente e
consequentemente uma avaliação
eficaz.
● Garantir privacidade
posicionando biombos e fechando
portas e janelas.
10. Ajudar o cliente a elevar o antebraço esquerdo ao nível do
coração com a palma da mão virada para cima;
● Facilitar a localização da artéria
braquial.
11. Manter o braço livre de vestimenta, removendo roupas apertadas,
e expor a face interna da fossa antecubital;
● Facilita o posicionamento do
manguito e a percepção ideal do
som.
12. Palpar o pulso braquial, que está localizada logo acima da fossa
antecubital, medialmente ao tendão do bíceps;
● Favorece o posicionamento do
estetoscópio no local correto.
Método palpatório
13. Posicionar o manguito do esfigmomanômetro em volta do braço
esquerdo do cliente, de forma que a seta fica posicionada sobre a
artéria braquial;
● O manguito deverá ficar na
melhor posição possível para ocluir
o sangue que passa pela artéria
braquial.
14. Prender o manguito de forma que fique posicionado 2,5 cm a 5
cm acima da fossa cubital, cobrindo 2/3 da circunferência do
braço;
● Garante a aplicação total de
pressão ao inflar o
esfigmomanômetro.
15. Palpar o pulso braquial ou radial;
● Determinar a posição correta para
a verificação e ausculta dos sons de
Korotkoff.
●O pulso braquial apresenta-se mais
cheio comparado ao radial.
16. Fechar a válvula do manguito, posicionar o manômetro em local
apropriado para correta visualização e inflar até o
desaparecimento da pulsação;
●Ocluir a artéria.
●O posicionamento incorreto do
manômetro poderá gerar leituras
imprecisas.
17. Inflar mais 30 mmHg acima do ponto em que o pulso desaparece;
● Determinar o ponto de máxima
inflação para obter leituras
corretas por meio da palpação.
18. Desinflar lentamente o manguito, de 2 a 3 mmHg/segundo, e
observar atentamente quando o pulso reaparece;
● Desinflar o manguito
completamente previne uma
congestão venosa e leituras
falsamente altas.
19. Reposicionar o paciente; ● Restabelecer o conforto do
paciente.
20. Discutir os achados com o paciente, se for necessário;
● Proporciona sua participação no
cuidado e o conhecimentode seu
estado de saúde.
21. Higienizar o esfigmomanômetro com álcool a 70 %; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
22. Lavar as mãos e anotar no prontuário;
● Manter dados do paciente
devidamente registrados.
Método auscultatório
23. Realizar o procedimento anterior até o item 14. e aguardar 30
segundos para iniciar o método auscultatório;
● Não insuflar logo em
seguida, evitando congestão
venosa.
24. Posicionar as olivas do estetoscópio nos ouvidos;
● As olivas seguem o ângulo
anatômico do conduto auditivo.
25. Localizar novamente a artéria braquial e posicionar a campânula
segurando com os dedos indicador e médio sobre a artéria,
fazendo leve pressão;
●A campânula é projetada para
captar sons graves, como os sons
da leitura da PA.
●O mau posicionamento do
estetoscópio resulta em leituras de
pressão sistólica falsamente baixas
e de pressão diastólica falsamente
altas.
26. Fechar a válvula do manguito e inflar até 30 mmHg acima do
valor que foi previamente identificado com o método palpatório;
●Facilita a identificação dos sons de
Korotkoff na fase I.
27. Soltar lentamente a válvula e deixar o ponteiro do manômetro
descer de 2 a 3 mmHg/segundo;
● Uma queda rápida ou lenta da
pressão pode causar leituras
imprecisas
28. Identificar no manômetro o valor em que você escutou o primeiro
som claro. O som aumentará de intensidade lentamente;
● O primeiro som de Korotkoff
identifica a pressão sanguínea
sistólica.
29. Continuar desinflando o manguito e identificar o valor no qual
som desaparece;
● O último som de Korotkoff
identifica a pressão sanguínea
diastólica.
30. Desinflar completamente o manguito e retirá-lo do braço do
cliente;
● Não apertar o manguito no braço
do cliente para desinflar mais
rápido.
31. Reposicionar o paciente; ● Restabelecer o conforto do
paciente.
32. Discutir os achados com o paciente, se for necessário;
● Proporciona sua participação no
cuidado e o conhecimento de seu
estado de saúde.
33. Higienizar o esfigmomanômetro com álcool a 70 %; ● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
34. Lavar as mãos e anotar no prontuário;
● Manter dados do paciente
devidamente registrados.
AVALIAÇÃO DA DOR
MATERIAL
1. Formulário com escala de avaliação da dor;
2. Caneta;
ILUSTRAÇÃO DAS TÉCNICAS
Figura 12. Escala unidimensional - Escala de Categoría numérica (POTTER; PERRY, 2024);
Figura 13. Escala unidimensional - Escala visual analógica (POTTER; PERRY, 2024);
Figura 14. Escala unidimensional - Escala com descrição visuais (POTTER; PERRY, 2024);
Figura 15. Escala unidimensional - Escala de faces de Wong-Baker (POTTER; PERRY, 2024);
AVALIAÇÃO DA DOR
Ação Justificativa
1. Verificar prontuário ou solicitação;
● Observação comportamental
(localização, expressão facial e
movimento corporal) e de medidas
das respostas biológicas à dor
(pressão arterial, frequência
cardíaca e frequência
respiratória).
2. Identifique o paciente utilizando pelo menos dois identificadores
(p. ex., nome e data de nascimento ou nome e número do
prontuário do paciente) de acordo com políticas institucionais.
●Garante ser o paciente correto.
Atende aos padrões da segurança
do paciente.
3. Lavar as mãos;
● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
4. Preparar a bandeja com os materiais; ● Otimizar material e tempo.
5. Posicionar o cliente em posição confortável (sentado ou deitado),
mantendo a privacidade.
● Garantir o conforto do paciente e
consequentemente uma avaliação
eficaz.
● Garantir privacidade
posicionando biombos e fechando
portas e janelas.
6. Aplicar escala de dor ao paciente, atentando para as manifestações
físicas e o relato do acompanhante;
● Garantir uma avaliação eficaz.
7. Discutir os achados com o paciente, se for necessário;
● Proporciona sua participação no
cuidado e o conhecimento de seu
estado de saúde.
8. Higienizar o esfigmomanômetro com álcool a 70 %;
● Reduzir a transmissão de
microrganismos.
9. Lavar as mãos e anotar no prontuário;
● Manter dados do paciente
devidamente registrados.
Elaborado por Professores: Denise Lucon, Profa. Flávia Janólio,
Profa. Lígia Lemos e Profa. Maria do Carmo.
Data da Criação 2002
Revisado por
Professores:
Data da última Revisão 2024.2
UNIVERSIDADE TIRADENTES
ENFERMAGEM: SEMIOLOGIA E SEMIOTÉCNICA
POP: BANHO NO LEITO
INTRODUÇÃO
As práticas de higiene são influenciadas pelos padrões socioculturais e familiares. A hospitalização é
uma excelente oportunidade para promover a educação em saúde. A equipe de enfermagem deve
manter seus pacientes limpos e livres de maus odores, incentivando para que participe mais ativamente
possível de sua higiene.
TIPOS DE BANHO:
● Banho de aspersão sem/com auxílio;
● Banho no leito;
● Banho pré-operatório;
● Banho com gliconato de clorexidina (CHG);
● Higienização da cavidade oral; cabelo e couro cabeludo; higiene íntima.
FINALIDADE
● Proporcionar higiene e conforto ao paciente acamado;
● Manter a integridade cutânea;
● Eliminar odores desagradáveis do organismo;
● Reduzir potencial de infecções;
● Estimular a circulação sanguínea;
● Oferecer sensação refrescante e relaxante;
● Melhorar a autoimagem, permitindo que se sinta socialmente aceitável;
● Momento propício para realização do exame físico.
MATERIAL
GERAL:
● 01 Jarro de inox
● 01 toalha de banho
● 01 toalha de rosto
● 02 bacias de inox
● Álcool a 70 % para desinfecção do leito e compressa cirúrgica
● Biombo
● Cadeira
● Compressa não estéril
● EPI’s (gorro, máscara, avental descartável e luvas de procedimento,)
● Fralda descartável (se necessário)
● Hamper com saco plástico
● Impermeável
● Pares de luvas de procedimento
● Roupas de cama e Roupas de uso pessoal
PARA A HIGIENE BUCAL E FACE:
● 02 copos descartáveis
● Aparelho de tricotomia (se necessário)
● Cuba rim
● Espátulas envoltas em gazes (se necessário) ou escova de dente com cerdas macias
● Látex
● Pacotes de gazes simples
● Sabão líquido
● Solução antisséptica, bicarbonato a 1% e/ou creme dental com fluor
● Sonda de aspiração traqueal (se necessário)
PARA O COURO CABELUDO E CABELOS:
● 01 toalha de banho
● Balde de inox
● Condicionador (se o paciente usar)
● Haste flexível
● Pente
● Saco de lixo grande
● Shampoo
PARA O CORPO E HIGIENE ÍNTIMA
● Compressa não estéril
● Gazes simples
● Comadre
● Fralda geriátrica
● Hidratante, desodorante, perfume (do paciente)
● Sabonete líquido
● Tesoura, se necessário.
INÍCIO DA TÉCNICA
Ação Justificativa
1. Verificar o prontuário e confirmar paciente e
procedimento com base na prescrição
médica/enfermagem;
2. Higienizar as mãos;
3. Identificar o paciente utilizando pelo menos dois
identificadores (p. ex., nome e data de nascimento ou
nome e número do prontuário do paciente) de acordo
com políticas institucionais; ;
4. Certificar-se que o paciente não está em uso de dieta;
5. Explicar procedimento e confirmar aceitação pelo
paciente;
6. Recolher todo o material necessário e dirigir-se ao
quarto do paciente;
7. Depositar material sobre a mesa de cabeceira;
8. Determinar o conhecimento, experiência e letramento
em saúde do paciente ou de seus familiares cuidadores
9. Fechar janelas e portas (zelar para que o ambiente fique
aquecido);
10. Proteger o leito com biombos se for enfermaria; ●Art. 19 – Respeitar o pudor, a
privacidade e a intimidade do ser
humano, em todo seu ciclo vital,
inclusive nas situações de morte e
pós-morte (COFEN, 2007).
11. Higienizar as mãos; ●
12. Calçar a luva e realizar a desinfecção da mesa de
alimentação, parte inferior da bandeja, cadeira e
controle/manivela da cama;
13. Retirar as luvas;
14. Organizar os lençóis na sequência de uso, conforme
técnica de arrumação de cama;
15. Calçar luvas de procedimento;
16.. Abaixar a grade lateral da cama aonde se posicionará;
17. Retirar coxins e travesseiros;
18. Desprender a roupa de cama, iniciando pelo lado distal
e manter paciente coberto somente com o lençol;
● Preparar o Hamper.
19. Colocar o paciente em posição adequada ao
procedimento (Fowler ou dorsal).
TÉCNICA: HIGIENE ORAL NO PACIENTE CONSCIENTE
Ação Justificativa
1. Avalie aspráticas de higiene oral do paciente como
frequência de escovação e uso de fio dental, tipo de
creme dental e enxaguante bucal usado, frequência de
consultas ao dentista e data da última consulta.
2. Explique o procedimento ao paciente, discutindo suas
preferências; avalie a capacidade de o paciente segurar
e manipular a escova de dentes e sua disposição para
ajudar no cuidado oral.
3. Higienize as mãos e calce luvas de procedimento
4. Colocar água no copo descartável;
5. Colocar toalha sobre o tórax;
6. Oferecer o material de escovação, ajudando-o se
necessário (escova, pasta, toalha e antisséptico bucal);
● Manter a boca, bochechas, língua e
gengivas limpas, afim de prevenir
cáries, halitose, periodontite,
gengivite, formação de placas
bacterianas. Uma higiene oral bem
feita proporciona ao paciente uma
sensação de bem estar e estimula o
apetite.
7. Oferecer a água para bochechar várias vezes;
8. Colocar cuba rim sobre o queixo para receber a água
utilizada;
9. Oferecer toalha;
10. Caso seja necessário, instruí-lo a maneira correta de
escovação de dentes e língua.
OBSERVAÇÕES
• Estimular, sempre que possível, que o próprio paciente realize sua higiene oral
• A higiene oral deve ser realizada no mínimo 3 vezes/dia (ou após as refeições)
• As próteses dentárias devem ser higienizadas com escova de dentes e creme dental e enxaguadas em
água corrente
TÉCNICA: HIGIENE ORAL NO PACIENTE INCONSCIENTE
Ação Justificativa
1. Higienize as mãos e calce luvas de procedimento;
2. Montar material de aspiração (sonda de aspiração e
látex);
● Testar no painel de gases o
Vácuo.
3. Colocar água no copo descartável;
4. Colocar toalha sobre o tórax;
5. Umedecer a escova ou espátula envolvida em gaze com
água e solução antisséptica ou bicarbonato a 1%;
● Manter a boca, bochechas,
língua e gengivas limpas, afim de
prevenir cáries, halitose, periodontite,
gengivite, formação de placas
bacterianas. Uma higiene oral bem
feita proporciona ao paciente uma
sensação de bem estar e estimula o
apetite.
6. Evitar excesso de líquido na cavidade oral, pois existe
risco de broncoaspiração;
7. Escovar os dentes e gengivas com movimentos
circulares (superfície externa, interna e área da
mastigação;
8. Limpar mucosa oral e palato;
9. Lavar a língua usando espátula;
10. Lubrificar os lábios se estiverem ressecados.
OBSERVAÇÕES
• Pacientes inconscientes, entubados e em jejum oral prolongado necessitam de higiene oral com maior
frequência
• Remover o excesso de antisséptico durante o procedimento, em virtude do risco de aspiração.
TÉCNICA: HIGIENE DO COURO CABELUDO
Ação Justificativa
1. Manter a mesma luva de procedimento; ● Troque-a caso perceba que a
luva esteja suja, amarelada ou com
furos.
2. Inspecione a condição do cabelo e do couro cabeludo
(isso também pode ser feito antes de começar a lavar ou
pentear o cabelo). Verifique se há alguma infestação (p.
ex., pediculose). Inspecione se alguma ferida na cabeça
está com secreção purulenta
3. Preparar um rolo com a toalha e forrá-lo com saco
plástico, colocando em forma de funil de modo que o lado
para escoamento da água fique dentro do balde. Faça antes
um orifício no fundo do saco;
4. Colocar o balde abaixo da cabeceira sobre escadinha;
5. Colocar o paciente em diagonal sobre o leito com a
cabeça sobre o rolo e o travesseiro sobre a região torácica
posterior;
6. Colocar protetor auricular; ● Se necessário
7. Umedecer os cabelos e aplicar xampu, fazendo
massagens no couro cabeludo com a polpa dos dedos,
enxaguar;
8. Aplicar condicionador (s/n) apenas nas pontas e
enxaguar;
9. Remover o saco plástico;
10. Seque o cabelo e o couro cabeludo do paciente;
11. Penteie o cabelo, para remover embaraçados, e seque
com secador, se desejado.
TÉCNICA: HIGIENE FACIAL
Ação Justificativa
12. Manter a mesma luva de procedimento; ● Troque-a caso perceba que a
luva esteja suja, amarelada ou com
furos.
13. Lavar os olhos, limpando-os do canto interno para o
externo, usando gazes simples umedecidas com água;
14. Realizar limpeza das narinas com haste flexível ou com
gazes simples umedecidas com água envolvida no dedo
mínimo;
15. Lavar com água e sabão, enxaguar e enxugar o rosto,
orelhas e pescoço no sentido da circulação sanguinea e
fazer a barba, se necessário;
16. Retirar toalha do tórax. ●
• A prescrição da higiene do cabelo e do couro cabeludo deve ser feita de acordo com as preferências
do paciente e a rotina do setor. A periodicidade deve ser de 3 a 4 vezes/semana, ou todos os dias, de
acordo com a necessidade do paciente
• Em caso de lesões ou cirurgias no couro cabeludo, é recomendado utilizar clorexidina degermante 2%
em substituição ao shampoo
• Se houver necessidade de cortar o cabelo, certifique-se de que o paciente e/ou familiares estejam
cientes e de acordo
• Em caso de o paciente não ter déficit no autocuidado, ofereça o material de higiene do cabelo e do
couro cabeludo e supervisione
TÉCNICA: HIGIENE DO CORPO
Ação Justificativa
1. Trocar a luva de procedimento; ● Devido ao tempo de uso e
presença de cabelos
2. Retirar a roupa até a supra púbica, protegendo o tórax e
o abdômen com o lençol de cima;
3. Colocar uma toalha sobre o tórax e sob os braços;
4. Começar do proximal para o distal; ● Caso o paciente esteja com
algum membro lesionado, em uso de
dispositivos ou com dificuldade de
locomoção do membro, iniciar
primeiro o membro não afetado.
5. Lavar, enxaguar e enxugar o braço distal com
movimentos longos e firmes do punho até a axila (mas
sem lavá-las);
● Estimular a circulação
sanguínea.
6. Eleve e apoie o braço acima da cabeça (se possível)
para lavar, enxaguar e secar bem as axilas (sentido
anteroposterior);
7. Colocar a mão do paciente na bacia: lavar, enxaguar e
enxugar a mão, principalmente nos interdígitos,
observando condições das unhas;
OBS: Podemos lavar os dois braços
e posteriormente lavar as duas
mãos. A ordem nesse caso não
influencia a técnica.
8. Repetir o procedimento com o braço e a mão proximal;
9. Descobrir o tórax e abdômen. Lavar, enxaguar e
enxugar o abdômen, tórax (mamas) e pescoço, com
movimentos circulares (de baixo para cima) ativando a
circulação, observando as condições da pele e mamas;
10. Hidratar toda região limpa, menos a face;
11. Cobrir o tórax com lençol limpo, abaixar o lençol em
uso protegendo a região genital;
● Caso esteja limpo, manter o mesmo
lençol.
12. Lavar, enxaguar e enxugar os MMII com movimentos
longos e firmes do tornozelo para o joelho e do joelho para
a coxa começando pelo proximal;
● Caso o paciente esteja com algum
membro lesionado, em uso de
dispositivos ou com dificuldade de
locomoção do membro, iniciar
primeiro o membro não afetado.
13. Colocar um dos pés na bacia; lavar, enxaguar e enxugar
o pé, principalmente nos interdígitos, observando
condições das unhas;
14. Repetir o procedimento com o outro membro distal;
15. Hidratar toda região limpa;
16. Cobrir os MMII, desprender a fralda (sem retirá-la) e
lateralizar o paciente;
17. Posicionar em decúbito lateral; lavar, enxaguar e
enxugar o dorso iniciando da região lombar à região
torácica;
● Estimula a circulação sanguínea.
18. Lavar, enxaguar e enxugar a região glútea; (retirar
excesso de fezes se for o caso);
● Troque as luvas caso haja presença
de fezes.
● Na presença de curativos nesta
região, mantê-lo fechado, e realizar
a troca após o banho.
19. Hidratar toda região limpa;
20. Afastar os lençóis para o centro da cama;
21. Fazer limpeza concorrente com compressa e álcool à
70% (em direção ao centro da cama);
22. Trocar as luvas de procedimento; ● Os lençóis estão limpos e a 2ª luva
contaminada.
23. Colocar os lençóis, impermeável e travessa na ordem
padronizada;
24. Retornar paciente ao centro da cama e em seguida
virá-lo para o outro lado;
25. Puxar o lençol sujo e colocar no hamper;
26. Executar a limpeza concorrente do lado oposto (sentido
centro para fora);
27. Trocar as luvas de procedimento; ● Os lençóis estão limpos e a 3ª luva
contaminada.
28. Puxar os lençóis conforme padronizado;
29. Colocar a aparadeira forrada