Aula SBE - Layana

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29/03/2025
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PRÁTICAS DE SAÚDE BASEADA
EM EVIDÊNCIAS - SBE
Prof. Dra. Layana Guimarães Pimenta
Fisioterapeuta - Mestre em Neurociências - Doutora em Fisioterapia
layanaguimaraes@gmail.com
CONTEÚDOS
 Eixo 1 - Introdução à Saúde Baseada em Evidências (SBE).
 Mentalidade do Clínico que se Baseia em Evidências.
 O que É e o que NÃO é SBE.
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CONTEÚDOS
 Eixo 2 - O consumidor de ciência.
 Pergunta clínica e busca em base de dados.
 Análise de evidências (erro sistemático).
 Análise de evidências (erro aleatório).
CONTEÚDOS
 Eixo 3 - Implementação da SBE.
 O problema dos procedimentos desnecessários.
 Desafios e barreiras para a implementação.
 Estratégias de implementação.
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OBJETIVO DA AULA 
 Apresentar os princípios da Saúde Baseada em 
Evidências (SBE) e como o profissional de saúde pode 
utilizá-los para tomar decisões clínicas sábias através 
do raciocínio clínico probabilístico. 
 Identificar, avaliar, interpretar e aplicar os 
conhecimentos provenientes de pesquisa no cuidado 
da saúde
CONTEÚDOS
 Eixo 1 - Introdução à Saúde Baseada em Evidências (SBE).
• Mentalidade do clínico que se baseia em Evidências.
• O que é e o que não é SBE.
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CONHECIMENTO
 Conhecer é elaborar um modelo de realidade
 Nesse sentido, três elementos são necessários para que haja
conhecimento:
 Sujeito: o ser que conhece;
 Objeto: aquilo que o sujeito investiga para conhecer;
 Imagem mental (opinião, ideia ou conceito) que resultam da
relação sujeito-objeto e que passa a habitar a subjetividade
daquele que conhece.
CONHECIMENTO
 Uma criança de três anos pensa de maneira mágica
 O homem do paleolítico pensava a partir de uma perspectiva 
mítica 
 Uma pessoa da Idade Média refletia através de superstições. 
 O pensamento tem muitas formas e dimensões :
 o ser humano desenvolveu uma maneira de pensar que 
mudou a história da humanidade  o pensamento científico.
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TIPOS DE CONHECIMENTO
 Conhecimento empírico: conhecimento popular. 
 Conhecimento científico: informações e fatos que são 
comprovados por meio da ciência;
 Conhecimento filosófico: nasce a partir das reflexões que o 
ser humano faz sobre questões subjetivas;
 Conhecimento teológico ou religioso: baseado na fé 
religiosa, acreditando que ela detém a verdade absoluta.
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TIPOS DE CONHECIMENTO
 Trovão:
 Conhecimento filosófico
 Conhecimento religioso
 Conhecimento empírico
 Conhecimento científico
CONHECIMENTO EMPÍRICO
 É o conhecimento popular
 Adquirimos através da observação e interação do ser humano com o 
ambiente ao redor. 
 É resultante do senso comum, e pode ser baseado em experiências, sem 
a necessidade de uma comprovação científica.
 Não há preocupação em refletir criticamente sobre o objeto em 
observação, limitando-se apenas à dedução.
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CONHECIMENTO EMPÍRICO
 É adquirido por meio de simples deduções e sem provas concretas, 
sendo um conhecimento falível e inexato. 
 Agricultor que sabe exatamente quando plantar e colher cada vegetal, 
apenas por observar e aprender com os resultados de suas colheitas 
anteriores.
 O sol gira em torno da terra
CONHECIMENTO CIENTÍFICO
 Está relacionado com a lógica e o pensamento crítico e 
analítico. 
 É o conhecimento que temos sobre fatos analisados e 
comprovados cientificamente, de modo que sua veracidade ou 
falsidade podem ser comprovadas.
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 Baseado em experiências comprovadas, porém é falível e 
aproximadamente exato  novas ideias podem modificar 
teorias antes aceitas. 
 É verificável, pois surge através de resultados científicos.
Ex: A descoberta de outros planetas, por meio da observação 
com telescópios super desenvolvidos.
CONHECIMENTO CIENTÍFICO
CONHECIMENTO CIENTÍFICO
 Aspectos fundamentais do pensamento cientifico:
 CAUSA: todos os acontecimentos ao nosso redor ocorrem 
por uma razão, ou seja, há algumas causas que explicam os 
fenômenos e estas causas podem ser descobertos a partir 
de um método baseado no método científico. 
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CONHECIMENTO CIENTÍFICO
 Neste sentido, o esquema geral do método científico é a 
seguinte:
1) Hipótese explicativa sobre o fenômeno observado
2) Acúmulo de dados baseados na observação e na experimentação;
3) Comparação dos dados obtidos com a hipótese inicial;
4) Após análise dos dados  estabelecer uma lei geral que explica este 
fenômeno.
CONHECIMENTO CIENTÍFICO
 Consequentemente, o pensamento científico é baseado no 
rigor da pesquisa, na quantificação de dados e leis e nas teorias 
que sustentam as observações.
 O pensamento científico não dá lugar à subjetividade, à 
fantasia, aos preconceitos, enfim, a tudo que não pode ser 
demonstrado. 
 Baseado na objetividade, na racionalidade e na 
sistematicidade.
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CONHECIMENTO CIENTÍFICO
 O pensamento científico está muito presente na vida cotidiana e nos 
permite fazer perguntas baseadas na razão, o que nos leva a buscar a 
verdade. 
 Nutrição?
 Psicologia?
 Enfermagem – bloco cirúrgico?
POR QUE PRECISAMOS DA CIÊNCIA? 
 Comprovar hipóteses, dúvidas
 Confirmar se uma intervenção funciona melhor do que outra ou nenhuma 
intervenção;
 Saber se um hábito faz bem ou mal à saúde ao longo do tempo;
 Oferecer o melhor modelo de atenção ao paciente;
 Escolha pelo tratamento mais eficaz, de menor custo e menor risco;
 Tomada de decisão clínica
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VIÉS DE CONFIRMAÇÃO
http://medicinabaseadaemevidencias.blogspot.com/
Tendência em buscar, 
interpretar ou priorizar 
informações de um 
modo que confirma 
minhas crenças ou 
hipóteses. 
Elston DM, 2020
VIÉS DE CONFIRMAÇÃO
“A perspectiva limitada pode 
obscurecer a compreensão da 
realidade. 
Para aprender a verdadeira natureza 
de algo, deve-se manter a mente 
aberta e considerar que a verdade 
pode estar além da percepção inicial.”
Peterson S et al., 2022
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EVIDÊNCIA CIENTÍFICA
17 anos de atraso17 anos de atrasoPesquisa Prática Clínica
Evidências
Morris 2011
EVIDÊNCIA EMPÍRICA
 Nunca foi testado
 Resultante da observação
 Senso comum
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OBSERVAÇÃO CLÍNICA
“Meus pacientes melhoram”
“O meu tratamento funciona, não importa o que a evidência diz”
Melhora clínica não é sinônimo de 
eficiência terapêutica 
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DEFINIÇÃO
 É quando a tomada de decisão clínica
provém da utilização da sua experiência 
clínica, somada com evidências de pesquisas 
clínicas relevantes e de alta qualidade, aliada 
as preferências do seu paciente.
DEFINIÇÃO:
PILARES DA SBE
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PILARES DA SBE
 Pesquisa clínica de alta qualidade:
 É aquela que se distingue de pesquisas de baixa qualidade por ser bem
desenhada, conduzida e relatada de uma forma que nos permite
confiar nos resultados.
 Diferença entre pesquisa clínica e pesquisa básica?
 Baixo risco de viés
Alta qualidade
PILARES DA SBE
 Preferências do paciente:
 Condutas propostas pelo profissional de saúde
 Importância da participação dos pacientes
 O que realmente importa
 Quais as expectativas
 Direito de aceitar ou não a conduta
 Habilidades de comunicação, empatia e flexibilidade
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PILARES DA SBE
 Experiência do profissional
 Dia-a-dia da clínica.
 Somado com o conhecimento de pesquisas de alta qualidade
 Diferencia o profissional experiente do recém-formado
NÃO É EVIDÊNCIA!
FATORES ADICIONAIS A TOMADA DE DECISÃO
 Cultura
 Equipamentos
 Habilidades do profissional
 Condições de trabalho
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CONTEXTUALIZANDO A SBE
 É uma iniciativa com a intenção de traduzir uma linguagem 
epidemiológica / científica para o pensamento clínico. 
 No entanto a consequência da tradução acaba sendo uma 
simplificação. 
 Não podemos propor um pensamento simples ao profissional de 
saúdeque está tomando decisões complexas.
Na minha prática funciona!
O pesquisador não sabe atender paciente!
A técnica foi aplicada de forma errada!
Não tem evidência para isso!
A clínica é soberana!
Meus pacientes melhoram!
• Na ausência de uma base teórica forte, jargões são utilizados a respeito 
de conceitos que perderam sua essência.
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PROCESSO DE TOMADA DE DECISÃO
 O raciocínio clínico deve ser usado para analisar, sintetizar e interpretar 
informações relevantes.
 Evidências, informações dos pacientes e conhecimento da prática devem 
ser integradas usando o julgamento profissional.
Pesquisa clínica de alta 
qualidade
Conhecimento do 
profissional
Preferências 
do paciente
Prática Baseada em 
Evidência
RACIOCÍNIO CLÍNICO
SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Garante um norte, uma direção 
ao profissional 
Menor chance de errar, efeitos adversos
Segurança para tomar decisão clínica
PESQUISA 
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POR QUE A SBE É IMPORTANTE? 
PACIENTES
CONVÊNIOS
/
GOVERNO:
SBE
PROFISSIONAIS 
DA SAÚDE
PACIENTES
 Intervenções testadas, eficazes e seguras
 Menor tempo de tratamento
 Maior eficiência dentro da sua jornada 
PACIENTES: 
receberão 
intervenções 
seguras e 
eficazes
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PROFISSIONAIS DA SAÚDE
 Confiança da população na profissão;
 Maior reconhecimento 
 Maior confiabilidade dos dados entre clínicas 
e profissionais
 Autonomia
PROFISSIONAIS DA 
SAÚDE:
Intervenções 
baseadas em 
evidências eleva a 
confiança da 
população sobre a 
profissão. Autonomia. 
SISTEMAS DE SAÚDE/GOVERNO
 Melhores decisões sobre investimentos
 Modelo de saúde baseadas em valor
 Menor risco à população 
 Pesquisas para implementação de 
tecnologias em saúde que gerem melhor 
custo-benefício para a sociedade
 Análise de segurança x eficácia x custo-
efetividade 
 Tecnologias que gerarão valor ao sistema 
de saúde. 
CONVÊNIOS/
GOVERNO: 
Maior custo-
benefício
Menores riscos
Melhor 
remuneração
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PROVEDORES DE SERVIÇOS (EMPRESAS, CONVENIOS, GOVERNO)
 Menor gasto
 Maior eficácia
 Remuneração diferenciada
 Satisfação do cliente
PACIENTES: 
receberão 
intervenções 
seguras e 
eficazes
CONVÊNIOS/
GOVERNO: 
Maior custo-benefício
Menores riscos
Melhor remuneração
SBE
PROFISSIONAIS DA 
SAÚDE: 
Intervenções baseadas 
em evidências eleva a 
confiança da população 
sobre a profissão. 
Autonomia. 
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SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 Qual a mentalidade do clínico que se baseia em Evidências?
SAÚDE BASEADA EM EVIDÊNCIAS
 Qual a mentalidade do clínico que se baseia em Evidências?
 O que não é:
 Leitura de artigo
 Atender só com o que o paciente gosta
 Falar que na minha prática funciona
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REFLEXÕES SOBRE PBE
CONTEÚDOS
 Eixo 2 - O consumidor de ciência.
 Pergunta clínica e busca em base de dados.
 Análise de evidências.
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PASSOS PARA APLICAÇÃO DA PBE
1) Converter a informação necessária em perguntas de pesquisa. 
2) Rastrear as melhores evidências para responder a essas perguntas. 
3) Avaliar criticamente a evidência quanto o seu impacto de validade e 
aplicabilidade.
4) Integrar a evidência com a sua experiência clínica e os valores e 
expectativas do paciente. 
5) Avaliar a eficácia e eficiência na execução das etapas 1 a 4 e buscar 
maneiras de melhorá-las para uma próxima vez.
PRIMEIRO PASSO:
 Formular uma pergunta clínica relevante!
“O princípio de toda sabedoria não está na resposta, mas na pergunta”.
 Algumas respostas, sobre como o problema do paciente afeta seu dia-a-dia, são
mais bem obtidas perguntando ao paciente.
 Outras informações são respondidas pelo conhecimento prático que está ao nosso
alcance.
 Mas algumas informações são melhores respondidas por pesquisas clínicas de alta
qualidade.
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FORMULAR PERGUNTA DE PESQUISA
Pergunta PICO
 P = População
 I = Intervenção
 C = Comparador 
 O = Outcome (Desfecho)
Para saber formular a pergunta, devemos saber o que queremos encontrar nas respostas
POPULAÇÃO
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INTERVENÇÃO
COMPARADOR
 Controle: 
 > nenhum tratamento
 > Placebo
 > Intervenção fictícia
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DESFECHO (OUTCOME)
CASO CLÍNICO:
 Pedro tem 27 anos. Ele apresenta um quadro de dor lombar de início
relativamente agudo (cerca de 2 semanas) com dor irradiando para a perna
esquerda.
 Ele não tem déficits neurológicos aparentes.
 O problema surgiu durante um período de trabalho pesado e piorou
progressivamente nos dias seguintes.
 O ortopedista prescreveu analgésicos, anti-inflamatórios e repouso no leito
por 5 dias, mas isso trouxe pouca melhora.
 Pedro foi então encaminhado a você para tratamento para aliviar a dor e
restabelecer sua função.
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TIPO DE PERGUNTA X TIPO DE ESTUDO
Efeitos de intervenção• Esse problema poderia ter sido evitado? 
• Se meu objetivo é melhorar sua capacidade funcional, devo aconselhá-lo a 
permanecer ativo ou descansar na cama?
• O que posso fazer para aliviar a dor dele durante esse período?
• Há algo que eu possa fazer para acelerar a recuperação dele? 
Experiências• O que ele pensa sobre ficar na cama ou voltar ao trabalho? 
• Qual é a principal preocupação dele sobre a doença? 
Prognóstico• Qual é a probabilidade de que o problema se resolva sozinho dentro de um 
mês? 
Diagnóstico• Como posso decidir se ele tem envolvimento da raiz nervosa? 
• Quais testes seriam úteis para descartar condições mais graves, como 
malignidade? 
Dano ou etiologia • O trabalho pesado é a causa do problema dele?
A pesquisa clínica que responde a esse tipo de pergunta é, portanto, a pesquisa mais importante para a prática clínica.
FORMULANDO PERGUNTAS CLÍNICAS:
EFEITOS DA INTERVENÇÃO
 Caso clínico do Pedro.
 Dúvida sobre aconselhar ele a ficar na cama ou a continuar sua rotina 
diária o mais ativamente possível. 
 Ele foi explícito que quer que você faça algo para aliviar sua dor e 
restabelecer sua função. 
OUTCOME 
(RESULTADO)COMPARATIVOINTERVENÇÃOPACIENTE
Dor e incapacidadePermanecer ativoRepousoAdulto com dor 
lombar aguda
Em pacientes com dor lombar aguda, o repouso no leito ou o conselho para permanecer ativo 
produz maiores reduções na dor e na incapacidade?'
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FORMULANDO PERGUNTAS CLÍNICAS:
EXPERIÊNCIA DO PACIENTE
 Perguntas sobre a experiência podem estar relacionadas a qualquer 
aspecto da prática clínica.
 Geralmente são perguntas abertas.
 Especificar o paciente ou problema (P) e o fenômeno de interesse 
(O) OUTCOME 
(RESULTADO)COMPARATIVOINTERVENÇÃOPACIENTE
Principais 
preocupaçõesXXXXXXXXXXXXXAdulto com dor 
lombar aguda
Quais são as principais preocupações dos adultos com dor lombar aguda?
FORMULANDO PERGUNTAS CLÍNICAS:
PROGNÓSTICO
 Ao fazer perguntas sobre prognóstico, devemos especificar o paciente ou
problema (P) e o resultado em que está interessado (O).
 Podemos especificar também o prazo do resultado. (T)
 PICOT
 T=time frame (tempo)
TEMPOOUTCOME 
(RESULTADO)COMPARATIVOINTERVENÇÃOPACIENTE
6 semanasProbabilidade de 
ficar sem dorXXXXXXXXXXXXXAdulto com dor 
lombar aguda
Em pacientes com dor lombar aguda, qual é a probabilidade de ficar sem dor em 6 semanas?'
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FORMULANDO PERGUNTAS CLÍNICAS:
DIAGNÓSTICO
 Perguntas sobre a precisão do teste de diagnóstico, devemos especificar 
o paciente ou problema (P) , o teste de diagnóstico (I) e o diagnóstico 
para o qual você está testando (O).
 Ele não tem déficits neurológicos aparentes. 
 Dor irradiando para a perna esquerda.
OUTCOME 
(DIAGNÓSTICO)COMPARATIVOINTERVENÇÃOPACIENTE
Comprometimento 
da raiz nervosaXXXXXXXLasègue’s TestAdulto com dor 
lombar aguda
Em adultos com dor lombar aguda, quão preciso é o teste de Lasègue’s para avaliar 
comprometimento da raiz nervosa?
EXEMPLOS
 Em adultos ansiosos, a terapia (TCC) aliada a exercícios reduz a ansiedade
mais do que a terapia sem exercícios?PACIENTE INTERVENÇÃO OUTCOME
COMPARADOR
ENSAIOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS 
E/OU
REVISÕES SISTEMÁTICAS
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EXEMPLO
 Em adultos obesos, a dieta em baixa caloria aliada ao exercício reduz o peso
mais do que exercício físico sozinho?
PACIENTE INTERVENÇÃO OUTCOME
COMPARADOR
ENSAIOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS 
E/OU
REVISÕES SISTEMÁTICAS
EXEMPLO
 A cirurgia robótica reduz a incidência de infecção hospitalar mais do que a 
cirurgia convencional?
PACIENTE
INTERVENÇÃO OUTCOME
COMPARADOR
ENSAIOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS 
E/OU
REVISÕES SISTEMÁTICAS
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EXEMPLO
 Em pacientes com câncer, a cirurgia robótica melhora a qualidade de vida 
mais do que a cirurgia convencional?
PACIENTE INTERVENÇÃO OUTCOME
COMPARADOR
ENSAIOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS 
E/OU
REVISÕES SISTEMÁTICAS
FORMULAR PERGUNTA DE PESQUISA
Pergunta PICOT
 P = População
 I = Intervenção
 C = Comparador 
 O = Outcome (Desfecho)
 T – Tempo 
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FORMULAR PERGUNTA DE PESQUISA
 Pilates funciona?
 Pilates funciona para dor lombar?
 Pilates melhora a função de pacientes com dor lombar?
 Pilates é superior a outros exercícios para melhora da função?
VAMOS PRATICAR? 
1) Quem é a população da pergunta: "efetividade do aleitamento 
materno na prevenção de alergias"?
2) Qual o desfecho da pergunta "comidas fast-food causam 
obesidade e diabetes tipo 2"?
3) Como seria o PICO da pergunta "o que é dengue"?
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O QUE É EVIDÊNCIA
O QUE É EVIDÊNCIA
Condições de saúde pouco 
conhecidas ou raras;
Não possuem grupo controle
Estudos in vitro / em animais: testa mecanismos
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ESTUDO DE COORTE / LONGITUDINAL
• Prognóstico: curso natural X curso clínico (com e 
sem uma certa condição de saúde – fatores de 
risco)
• Incidência: grupo saudável que desenvolvem uma 
condição com o tempo (expostos aos riscos)
• Prospectivo ou retrospectivo
• Exemplo:
• Estudo de incidência e fatores de risco para lesões de 
menisco em 100 jogadores de handball
• 56 em 100 tem lesão e 44 em 100 não tem
• Chance de lesão = 0.56/0.44 = 1.27 (> que 1 = >50% de lesão)
• Fatores: volume de treino, lesões prévias
ESTUDOS OBSERVACIONAIS
 Transversais
 Acurácia diagnóstica
 Prevalência – fatores de risco
 Rápidos de serem aplicados
 Tempo determinado
 Não tem relação causa : efeito
 Baixo custo
 Longitudinais
 Prognóstico-fatores de risco
 Incidência
 Tempo maior: meses, anos, décadas
 Pode ser aplicado em diversos 
intervalos de tempo 
 Relação causa:efeito
 Foca em uma única variável 
 Custo maior
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O QUE É EVIDÊNCIA
O QUE É EVIDÊNCIA
• Efeitos de intervenções
• Benefícios; efeitos adversos; tempo-custo-
benefício.
• Revisão Sistemática: Conjunto estruturado/ 
sistematizado de ensaios clínicos sobre uma 
pergunta de pesquisa específica. 
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COMO TESTAR UMA INTERVENÇÃO?
US
COMO TESTAR UMA INTERVENÇÃO?
ESTUDO DE CASO
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COMO TESTAR UMA INTERVENÇÃO?
SÉRIE DE CASOS
COMO TESTAR UMA INTERVENÇÃO?
FOLLOW-UP FOLLOW-UP
ESTUDO 
CONTROLADO
vs
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COMO TESTAR UMA INTERVENÇÃO?
FOLLOW-UP FOLLOW-UP
ESTUDO 
CONTROLADO
vs
INTERVENÇÃO CONTROLE
COMO TESTAR UMA INTERVENÇÃO?
 Comparação entre grupos: como garantir que são iguais? 
RANDOMIZAÇÃO
Controle de Confundidores:
- História natural da doença;
- Efeito placebo;
- Regressão para a média;
- Paciente bonzinho;
- Viés de memória. 
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COMO TESTAR UMA INTERVENÇÃO?
FOLLOW-UP FOLLOW-UP
vs
ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO 
MELHOR QUE UM ESTUDO CONTROLADO ALEATORIZADO
REVISÃO SISTEMÁTICA E 
META-ANÁLISE
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O QUE É EVIDÊNCIA- Respondem perguntas sobre 
efetividade de um tratamento
- É a base da SBE
- Devem ser consumidos 
rotineiramente pelos clínicos
PESQUISAS QUALITATIVAS
 Caráter exploratório, experiências de percepções ou necessidades
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DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA (GUIDELINES)
 Não são estudos clínicos
 Alta qualidade
 Englobam todos os aspectos de uma condição de saúde
 Documentos extensos elaborados por associações, governo ou grupos 
com informações de alta qualidade. 
DIRETRIZES DE PRÁTICA CLÍNICA (GUIDELINES)
 Onde encontrar: 
 Periódicos científicos
 Sites de associações / governos
 Programas nacionais de diretrizes clínicas
 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
 https://www.pedro.org.au/portuguese/
 http://guidelines.gov
 http://nice.org.uk
 https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-
terapeuticas-pcdt
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BUSCA NA BASE DE DADOS
 Artigos Científicos: resultados de pesquisas escritas por 
pesquisadores e publicadas após processo de revisão por editores e 
outros pesquisadores. 
 Base de dados: Coleções organizadas de artigos científicos. 
BUSCA NA BASE DE DADOS
 Diversas bases de dados
 Levantamento de dados em bases de dados de saúde – pergunta
de pesquisa clínica
Evidência mais recente e 
de mais alta qualidade
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 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
 Maior base de dados biomédica do mundo
 Indexa mais de 35 milhões de literatura biomédica
 Todos os desenhos de estudos e assuntos
 Não fornece os textos completos, apenas links para acesso
BUSCA NA BASE DE DADOS
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 Rede internacional sem fins lucrativos com sede no Reino Unido;
 Compila informações de alta qualidade para auxiliar a tomada de decisões em 
saúde;
 Membros e apoiadores de mais de 190 países;
 Sem conflito de interesses. 
 ALTO RIGOR METODOLÓGICO
BUSCA NA BASE DE DADOS
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MESH TERMS – MEDICAL SUBJECT TERMS
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OPERADORES BOLEANOS
 AND
• Todos os termos
• Combina palavras-chave diferentes
 OR
• Inclui qualquer termo
• Para variações de palavras/sinônimos
 NOT
• Exclui termos indesejados
• Diminui resultados indesejados
• BUSQUE NAS BASES DE DADOS, EXEMPLO:
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VAMOS PRATICAR?
 Fiz a busca, e agora?
 Boa busca = bons resultados
 Avaliação crítica
- Bons delineamentos;
- Baixo risco de viés. 
VIÉS: Qualquer fator que diminui a credibilidade do estudo. Tende a seguir certo 
resultado. Estudos com alto risco de viés tendem a superestimar os resultados.
AVALIAR A QUALIDADE METODOLÓGICA DOS ESTUDOS
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AVALIAÇÃO DO RISCO DE VIÉS
 Inabilidade de avaliar criticamente
 Escala PEDro
 Escala de risco de viés da Cochrane
Correlação Cochrane X PEDro = 0.90
VIESES EM ESTUDOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS
Viés de 
Seleção
Viés de 
Performance
Viés de 
Detecção
Viés de 
Atrito
Viés de 
Relato 
Furlan 2015, Yamato 2017, Higgins 2016 e 2017
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VIESES EM ESTUDOS CLÍNICOS ALEATORIZADOS
Viés de 
Seleção
Viés de 
Performance
Viés de 
Detecção
Viés de 
Atrito
Viés de 
Relato 
Furlan 2015, Yamato 2017, Higgins 2016 e 2017
seleção dos participantes: 
método de randomização, de 
alocação 
cegamento do terapeuta 
e do paciente cegamento do avaliador
Perda de pacientes ao 
longo do estudo
Adesão
Protocolo do estudo 
publicado
 Escala PEDro
 Pontuação de 0 a 10
AVALIAÇÃO DO RISCO DE VIÉS
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1. os critérios de elegibilidade foram especificados
Notas de administração: Este critério pode considerar-se
satisfeito quando o relatório descreve a origem dos
sujeitos e a lista de requisitos utilizados para
determinar quais os sujeitos elegíveis para participar
no estudo.
Explicação: Esse critério é relacionado a validade
externa, mas não é relacionado a validade interna ou
validade estatística do estudo.
2. os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos por grupos (num estudo
crossover, os sujeitos foram colocados em grupos de forma aleatória de acordo
com o tratamento recebido)
Notas de administração: Considera-se que num determinado estudo houve
distribuição aleatória se o relatório referir quea distribuição dos sujeitos foi aleatória.
O método de aleatoriedade não precisa de ser explícito. Procedimentos tais como
lançamento de dados ou moeda ao ar devem considerar-se de distribuição aleatória.
Procedimentos de distribuição quase-aleatória tais como os que se efectuam a partir
do número de registo hospitalar, da data de nascimento, ou de alternância, não
satisfazem este critério.
Explicação: Distribuição aleatória assegura que os grupos de tratamento e
controle são comparáveis (dentro dos limites de acontecimentos “ao acaso”).
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3. a distribuição dos sujeitos foi cega
Notas de administração: Distribuição cega significa que a pessoa que determinou a
elegibilidade do sujeito para participar no estudo clínico desconhecia, quando a
decisão foi tomada, o grupo a que o sujeito iria pertencer.
Deve atribuir-se um ponto a este critério, mesmo que não se diga que a distribuição foi cega,
quando o relatório refere que a distribuição foi feita a partir de envelopes opacos fechados ou
que a distribuição implicou o contacto com o responsável pela distribuição dos sujeitos por
grupos, e este último não estava implicado no estudo clínico.
Explicação: “Cega” ou “Escondida” se refere ao fato de que a pessoa que determinou a
elegibilidade para a inclusão de voluntários ao estudo não sabia, naquele momento, em
qual grupo o voluntário seria alocado. Potencialmente, se a distribuição não for escondida
(ou cega), a decisão sobre incluir ou não o sujeito ao estudo pode ser influenciada pelo
conhecimento prévio do grupo o qual o sujeito seria alocado. Isso pode produzir desvios
sistemáticos na distribuição aleatória. Existe evidência empírica que a distribuição escondida é
um fator preditivo no efeito terapêutico (veja: Schulz et al (1995) JAMA 273:408-412).
4. inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz respeito aos indicadores de
prognóstico mais importantes
Notas de administração: No mínimo, nos estudos de intervenções terapêuticas, o relatório deve
descrever pelo menos uma medida da gravidade da condição a ser tratada e pelo menos uma
(diferente) medida de resultado-chave que caracterize o ponto de partida. O examinador deve
assegurar-se de que, com base nas condições de prognóstico de início, não seja possível prever
diferenças clinicamente significativas dos resultados, para os diversos grupos. Este critério é atingido
mesmo que somente sejam apresentados os dados iniciais do estudo.
Explicação: Esse critério pode proporcionar uma indicação de viés em potencial que ocorreu
ao acaso na distribuição aleatória. Discrepâncias grosseiras entre os grupos pode ser
indicativo de procedimentos inadequados de aleatorização.
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5. todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo
Notas de administração: Ser cego para o estudo significa que a pessoa em questão (sujeito,
terapeuta ou avaliador) não conhece qual o grupo em que o sujeito é integrado. Mais ainda,
sujeitos e terapeutas só são considerados “cegos” se for possível esperar-se que os mesmos sejam
incapazes de distinguir entre os tratamentos aplicados aos diferentes grupos. Nos estudo clínicos em
que os resultados-chave são relatados pelo próprio (por exemplo, escala visual análoga, registo
diário da dor), o avaliador é considerado “cego” se o sujeito foi “cego”.
Explicação: “Cegar” os sujeitos consiste em assegurar que os sujeitos foram incapazes em
distinguir se eles receberam ou não o tratamento. Quando os sujeitos foram certificar que o efeito
aparente (ou a ausência do efeito) do tratamento não ocorreu devido a efeitos placebo ou efeito de
Hawthorne (que é um artefato experimental que as respostas dos sujeitos são distorcidos pelas
expectativas dos pesquisadores).
6. todos os fisioterapeutas que administraram a terapia fizeram-no de forma cega
Notas de administração: Ser cego para o estudo significa que a pessoa em questão (sujeito, terapeuta
ou avaliador) não conhece qual o grupo em que o sujeito é integrado. Mais ainda, sujeitos e terapeutas
só são considerados “cegos” se for possível esperar-se que os mesmos sejam incapazes de distinguir
entre os tratamentos aplicados aos diferentes grupos. Nos estudo clínicos em que os resultados-chave
são relatados pelo próprio (por exemplo, escala visual análoga, registo diário da dor), o avaliador é
considerado “cego” se o sujeito foi “cego”.
Explicação: “Cegar” os terapeutas consiste em assegurar que os terapeutas foram incapazes em
discriminar se os sujeitos receberam ou não o tratamento. Quando os terapeutas estão “cegos”, o
leitor se certifica que o efeito aparente (ou a ausência do efeito) do tratamento não ocorreu devido ao
entusiasmo ou falta de entusiasmo frente as condições de tratamento e controle.
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7. todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave, fizeram-no de forma
cega
Notas de administração: Ser cego para o estudo significa que a pessoa em questão (sujeito,
terapeuta ou avaliador) não conhece qual o grupo em que o sujeito é integrado. Mais ainda, sujeitos
e terapeutas só são considerados “cegos” se for possível esperar-se que os mesmos sejam
incapazes de distinguir entre os tratamentos aplicados aos diferentes grupos. Nos estudo clínicos
em que os resultados-chave são relatados pelo próprio (por exemplo, escala visual análoga, registo
diário da dor), o avaliador é considerado “cego” se o sujeito foi “cego”.
Explicação: “Cegar” os avaliadores consiste em assegurar que os avaliadores foram
incapazes em discriminar se os participantes dos estudo receberam ou não o tratamento.
Quando os avaliadores estão “cegos”, o leitor se certifica que o efeito aparente (ou a ausência do
efeito) do tratamento não ocorreu devido a influências dos avaliadores que mediram os resultados
das intervenções.
8. medições de pelo menos um resultado-chave foram obtidas em mais de 85% dos sujeitos
inicialmente distribuídos pelos grupos
Notas de administração: Este critério só se considera satisfeito se o relatório referir
explicitamente tanto o número de sujeitos inicialmente integrados nos grupos como o número de
sujeitos a partir dos quais se obtiveram medidas de resultados-chave. Nos estudo clínicos em que
os resultados são medidos em diferentes momentos no tempo, um resultado-chave tem de
ter sido medido em mais de 85% dos sujeitos num destes momentos.
Explicação: É importante que as medidas de resultados sejam realizadas em todos os
sujeitos que foram distribuídos aos grupos. Os sujeitos que não responderam as avaliações
podem ser sistematicamente diferentes daqueles que responderam, o que introduz viés ao estudo.
A magnitude desse viés aumenta na medida que o número de participantes que não responderam
as avaliações aumenta.
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9. todos os sujeitos a partir dos quais se apresentaram medições de resultados receberam o tratamento
ou a condição de controle conforme a distribuição ou, quando não foi esse o caso, fez-se a análise dos
dados para pelo menos um dos resultados-chave por “intenção de tratamento”
Notas de administração: Uma análise de intenção de tratamento significa que, quando os sujeitos não
receberam tratamento (ou a condição de controle) conforme o grupo atribuído, e quando se encontram
disponíveis medidas de resultados, a análise foi efetuada como se os sujeitos tivessem recebido o
tratamento (ou a condição de controle) que lhes tido sido atribuído inicialmente. Este critério é satisfeito, mesmo
que não seja referida a análise por intenção de tratamento, se o relatório referir explicitamente que todos os
sujeitos receberam o tratamento ou condição de controlo, conforme a distribuição por grupos.
Explicação: É quase inevitável que não ocorram violações do protocolo de pesquisa em estudos clínicos. São
considerados violações de protocolo problemas como: sujeitos não recebendo os tratamentos que deveriam, ou
recebendo tratamentos que não deveriam receber. A análise dos dados de acordo com as intervenções que os
sujeitos receberam (ao invés de analisar em acordocom os tratamentos que os sujeitos deveriam receber) podem
influenciar nos resultados. É também importante que quando for feita a análise, que a mesma seja feita de acordo
com as condições planejadas na distribuição aleatória. Isso é comumente chamado de “análise por intenção de
tratamento”. Para maiores informações leia Hollis S & Campbell F (1999) BMJ 319:670-674.
10. os resultados das comparações estatísticas inter-grupos foram descritos para pelo menos
um resultado-chave
Notas de administração: Uma comparação estatística inter-grupos implica uma comparação estatística
de um grupo com outro. Conforme o desenho do estudo, isto pode implicar uma comparação de dois
ou mais tratamentos, ou a comparação do tratamento com a condição de controlo. A análise pode ser
uma simples comparação dos resultados medidos após a administração do tratamento, ou a
comparação das alterações num grupo em relação às alterações no outro (quando se usou uma
análise factorial de variância para analisar os dados, esta última é frequentemente descrita como
interacção grupo x tempo). A comparação pode apresentar-se sob a forma de hipóteses (através de
um valor de p, descrevendo a probabilidade dos grupos diferirem apenas por acaso) ou assumir a
forma de uma estimativa (por exemplo, a diferença média ou a diferença mediana, ou uma diferença
nas proporções, ou um número necessário para tratar, ou um risco relativo ou um razão de risco) e
respectivo intervalo de confiança.
Explicações: Em estudos clínicos, testes estatísticos devem ser feitos para determinar se a
diferença entre os grupos ocorreu ou não “por acaso”.
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11. o estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um
resultado-chave
Notas de administração: Uma medida de precisão é uma medida da dimensão do efeito do tratamento. O
efeito do tratamento pode ser descrito como uma diferença nos resultados do grupo, ou como o resultado em todos
os (ou em cada um dos) grupos. Medidas de variabilidade incluem desvios-padrão (DP’s), erros-padrão
(EP’s), intervalos de confiança, amplitudes interquartis (ou outras amplitudes de quantis), e amplitudes de
variação. As medidas de precisão e/ou as medidas de variabilidade podem ser apresentadas graficamente (por
exemplo, os DP’s podem ser apresentados como barras de erro numa figura) desde que aquilo que é representado
seja inequivocamente identificável (por exemplo, desde que fique claro se as barras de erro representam DP’s ou
EP’s). Quando os resultados são relativos a variáveis categóricas, considera-se que este critério foi cumprido se o
número de sujeitos em cada categoria é dado para cada grupo.
Explicação: Estudos clínicos proporcionam estimativas precisas do efeito de um determinado tratamento. A
melhor estimativa (medida de precisão) de um tratamento é a diferença (ou razão) dos resultados entre os
grupos de tratamento e controle. A medida do grau de incerteza associado com essa estimativa pode
somente ser calculada se o estudo apresentar medidas de variabilidade
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ESCALA COCHRANE
 Geração da sequência de alocação (Viés de seleção)
 Sigilo de alocação (Viés de seleção)
 Cegamento dos participantes e equipe (Viés de performance)
 Cegamento dos avaliadores (Viés de detecção)
 Dados incompletos dos desfechos (Viés de atrito)
 Relato seletivo dos desfechos (Viés de relato)
 Outras fontes de viés
ESCALA COCHRANE
 Geração da sequência de alocação (Viés 
de seleção)
 Sigilo de alocação (Viés de seleção)
 Cegamento dos participantes e equipe 
(Viés de performance)
 Cegamento dos avaliadores (Viés de 
detecção)
 Dados incompletos dos desfechos (Viés 
de atrito)
 Relato seletivo dos desfechos (Viés de 
relato)
 Outras fontes de viés
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PONTOS CRUCIAIS
 O grupos controle e tratamento são comparáveis?
 Os follow-ups foram completos ou quase completos?
 Houve cegamento (vedamento) de pacientes e/ou avaliadores e/ou terapeutas?
 A análise foi por intenção de tratamento?
ATENÇÃO
 Saiba interpretar o artigo, nem sempre a conclusão dos autores é a 
correta;
 Não se baseie apenas pelo resumo
“Em resumos de revisões sistemáticas em 
dor lombar, foram encontrados spin nas 
conclusões de 8 a cada 10 resumos, além 
de serem inconsistentes com o texto 
completo” (Nascimento DP et al., 2021).
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SPIN
✧ Interpretação exagerada dos resultados de um estudo, de forma que os
autores interpretam os resultados de forma tendenciosa
✧ Exemplos:
✧ Relato seletivo de resultados positivos e omissão de negativos
✧ Recomendação de tratamento sem resultados clinicamente relevantes
✧ Omitir os efeitos adversos da intervenção
✧ Focar em desfechos secundários
Boutron 2010, Yavchitz 2016
CONTEÚDOS
 Eixo 3 - Implementação da SBE.
 O problema dos procedimentos desnecessários.
 Desafios e barreiras para a implementação.
 Estratégias de implementação.
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COMO IMPLEMENTAR A EVIDÊNCIA?
✧ Necessidades e preferências do paciente
✧ Religião
✧ Cultura
✧ Crenças
✧ Experiências com tratamentos prévios
✧ Alergias
✧ Histórico de saúde
COMO IMPLEMENTAR A EVIDÊNCIA?
✧ Experiência clínica do profissional de saúde
✧ Conhecimento prévio
✧ Especialização na área
✧ Material disponível
✧ Tempo de prática
Posso usar uma intervenção que ainda não foi testada em pesquisa clínica?
Cuidado!!! Discuta os riscos com o paciente!!!
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Cuidado com medicamento/técnica 
cirúrgica/equipamento que ainda não foram 
testados em pesquisa clínica!!! 
Só utilize se houver evidência científica de sua 
eficácia
Pontuação: Pior 0 – 10 Melhor
Melhor pontuação: Acima de 7
COMO IMPLEMENTAR A EVIDÊNCIA?
✧ Atualização independente
✧ Artigos com MELHOR QUALIDADE METODOLÓGICA
✧ ECA
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COMO IMPLEMENTAR A EVIDÊNCIA?
✧ Atualização independente
✧ Artigos com MELHOR QUALIDADE METODOLÓGICA
✧ RS (Cochrane)
COMO INTERPRETAR RESULTADOS DE PESQUISAS
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HIPÓTESE
 Toda pesquisa tem uma hipótese
 A dieta low carb é melhor que a dieta de baixa caloria na redução da 
hiperglicemia em pacientes diabéticos?
 Hipótese nula
 H0 = não haverá diferenças
 H1 = haverá diferenças
TESTE DE HIPÓTESE
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P (PROPABILIDADE)
 Explica se APENAS HOUVE diferença
 Não explica o TAMANHO da diferença
ENTENDENDO A EVIDÊNCIA
TAMANHO DO EFEITO E INTERVALO DE CONFIANÇA
 Tamanho do efeito – effect size
 > Inferência a partir de uma amostra
 > Medem o efeito “médio” da intervenção
 > Desfechos contínuos x Desfechos dicotômicos
 CLINICAMENTE RELEVANTE???
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O ESTUDO É CLINICAMENTE RELEVANTE?
 Todo o efeito estimado tem uma incerteza porque os 
estudos utilizam amostras para fazer uma inferência sobre a 
população
 Intervalo de Confiança a 95%
 > Não há diferença entre os grupos se o IC cruza o 0
Incerteza
Efeito prejudicial 
do tratamento
Tratamento muito 
eficazNenhum efeito
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Efeito prejudicial 
do tratamento
Tratamento muito 
eficazNenhum efeito
Valor mínimo de 
melhora
Efeito prejudicial 
do tratamento
Tratamento muito 
eficazNenhum efeito
Valor mínimo de 
melhora
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Efeito prejudicial 
do tratamento
Tratamento muito 
eficazNenhum efeito
Valor mínimo de 
melhora
Efeito prejudicial 
do tratamento
Tratamento muito 
eficazNenhum efeito
Valor mínimo de 
melhora
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INTERVALO DE CONFIANÇA
Exercício X PlaceboMédia (DP)Variável
Efeito do tratamentoPLACEBOEXERCÍCIO
(valor p)(IC - 95%)Dor
p > 0,05-0.9 (-1.8 to 0.0)5.6 (2.6)4.6 (2.8)2 meses
p > 0,05-0.5 (-1.4 to 0.5)5.6 (2.5)5.0 (2.9)6 meses
pe divulgados abertamente – NÃO O CONTRÁRIO
CUIDADO! 
Procure estudos sobre a 
técnica antes de pagar 
pelo curso
POSSO GENERALIZAR OS RESULTADOS DO ESTUDO PARA A MINHA REALIDADE?
Perfil e tamanho da Amostra;
Diagnóstico; 
Descrição da intervenção;
Dose da intervenção;
Desfechos;
Subgrupos. 
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COMO LER UM ARTIGO CIENTÍFICO?
Objetivo É relevante para minha prática?
Métodos
O desenho é apropriado? 
Tem validade externa?
Viés importante? 
Resultados (tabelas e figuras) Tamanho do efeito e IC 95%
Pense na sua prática clínica para interpretar
Introdução e Discussão, se achar necessário
Discuta com colegas
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MENSAGENS FINAIS
 Fale sobre PBE – propague sua importância;
 Faça parte de grupos de pesquisa;
 Faça reuniões científicas no seu ambiente de trabalho
 Seja crítico ao ler artigos científicos;
 Leia o texto completo, não tome decisões pelo resumo;
 Não acredite em resultados / cursos / técnicas milagrosas;
 Cuidado com resultados otimistas;
 A ciência está em constante evolução, mantenha-se atualizado;
 A ciência não é exata;
 Comunicação terapeuta-equipe-paciente é fundamental para a tomada de decisão.
LINKS/MATERIAIS ÚTEIS
 Netflix: Operação Enganosa / Take your pill / A indústria da cura
 www.medicinabaseadaemevidencia.com.br
 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/
 http://guidelines.gov
 http://nice.org.uk
 https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/protocolos-clinicos-e-diretrizes-terapeuticas-pcdt
 Instagram: 
 @leo_costa_pbe
 @luciola_costa
 @fernandalandeiro
 @luisclcorreia
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PSICOLOGIA
NUTRIÇÃO
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NUTRIÇÃO
NUTRIÇÃO
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REFERÊNCIAS
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