ARA0975_Aula_6 _Terapia_Nutricional_Parenteral

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QUESTÕES TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL / PARENTERAL
NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
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ARA0975- NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
Terapia Nutricional Parenteral
Ção
Regulamento Técnico para Terapia Nutricional Parenteral 
NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA
Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional (EMTN)
 O médico é o responsável pela indicação e prescrição da nutrição parenteral
Nutrição Parenteral 
NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Conceito
“Solução ou emulsão, composta basicamente de carboidratos, aminoácidos, lipídios,
vitaminas e minerais, estéril e apirogênica, acondicionada em recipiente de vidro ou plástico,
destinada à administração intravenosa em pacientes desnutridos ou não, em regime hospitalar,
ambulatorial ou domiciliar, visando a síntese ou manutenção dos tecidos, órgãos ou sistemas”
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA
Terapia Nutricional Parenteral 
NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA
Conceito
Conjunto de procedimentos terapêuticos para manutenção ou recuperação do estado
nutricional do paciente por meio de nutrição parenteral
Terapia Nutricional Parenteral 
NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Portaria nº 272- 8 de abril de 1998- ANVISA
Tipos
▪ Nutrição parenteral central ou total (NPT): administrada por meio de uma veia de grande
diâmetro, geralmente subclávia ou jugular interna, que chega diretamente ao coração
▪ Nutrição parenteral periférica (NPP): administrada através de uma veia menor, geralmente na
mão ou antebraço
Acesso profundo
Acesso periférico
Fonte: Farmácia Brasileira
Indicações
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AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ Impossibilidade de absorver nutrientes pelo trato gastrointestinal
• Ressecção intestinal maciça (> 70% delgado)
• Síndrome do intestino curto por doença prévia
• Doença inflamatória intestinal ativa com necessidade de repouso intestinal por pelo menos 5-7 
dias, como: enterite actínica, enterite isquêmica, doença de Crohn
▪ Fístula Entero cutânea
• Com indicação de repouso por mais de 5-7 dias
• Débito elevado (> 500 mL)
• Fístula colo-cutânea necessitando repouso trato gastrointestinal por mais de 5-7 dias
Waitzberg DL , 2009; Monte & Shima, 2014
Indicações
NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ Impossibilidade de acesso enteral por obstrução intestinal ou íleo prolongado
▪ Em pacientes com risco nutricional baixo, o uso de dieta parenteral suplementar deve ser
considerado apenas após 7-10 dias, quando o paciente é incapaz de atender > 60% das
necessidades de energia e proteína por via enteral
▪ Pré-operatório de cirurgias do trato gastrointestinal, na impossibilidade de utilização de 
nutrição por via oral ou enteral
• Neoplasia de esôfago ou estômago com obstrução, impedindo a sondagem
Waitzberg DL , 2009; Monte & Shima, 2014; ASPEN/ SCCM, 2016
Indicações Relativas
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AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ Diarreia severa por má-absorção
▪ Cirurgias extensas com previsão de íleo prolongado por mais de 5-7 dias
Waitzberg DL , 2009; Monte & Shima, 2014
Contraindicações
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AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ Trato digestório funcionante
▪ Instabilidade hemodinâmica 
• Hipovolemia
• Choque cardiogênico ou séptico
• Edema agudo de pulmão
• Anúria sem diálise
• Distúrbios metabólicos ou eletrolíticos
▪ Objetivos terapêuticos não definidos
▪ Prolongar a vida de pacientes terminais
Waitzberg DL , 2009
Recomendações na Prescrição de Nutrição Parenteral
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AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ Nutrição Parenteral Periférica
• Osmolaridade ≤ 900 mOsm/L para evitar flebite
• Concentração final de glicose deve ser no máximo 10%
• Limitar o acesso venoso em 72 horas em cada local
▪ Nutrição Parenteral Central
▪ Uso de soluções hipertônicas
• Acesso venoso central deverá ser estabelecido com técnicas assépticas e comprovado
posicionamento radiologicamente
• Recomendável utilizar cateter com dois lumens e reservar uma via exclusiva para a NP, de
preferência a distal
Protocolo Clínico HUAP- UFF , 2014NP-nutrição parenteral
Recomendações na Prescrição de Nutrição Parenteral
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AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ Solicitar a seguinte rotina laboratorial antes do início da nutrição parenteral
• Hemograma
• Glicose
• Ureia, creatinina
• Sódio, potássio, cálcio, fósforo, magnésio
• Albumina
• Colesterol, triglicerídeos
• Transaminases, fosfatase alcalina
• Amilase e lipase
Waitzberg DL , 2009
Início e Progressão da Nutrição Parenteral
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AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ Avaliar: estabilização das funções vitais; equilíbrio acidobásico; equilíbrio de fluidos e
eletrólitos e perfusão adequada aos tecidos
▪ Início: volume que proporcione metade da meta calórica ou 1 litro de solução
▪ Progressão: a partir do 20 dia para oferta nutricional total, conforme tolerância metabólica
▪ Avaliar os exames bioquímicos e se houver desequilíbrios: reposição ou revisão da composição
da emulsão
▪ Avaliar a prescrição de soro glicosado de forma a não levar a balanço hídrico positivo
e-book EMTN HU-USP, 2014
Nutrição Parenteral Tardia Beneficia Paciente Crítico 
NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Casaer MP et al., 2011
▪ Pesquisadores da Bélgica realizaram um estudo multicêntrico e randomizado EPaNIC (Early
Parenteral Nutrition Completing Enteral Nutrition in Adult Critically Ill Patients) para comparar o
início precoce da nutrição parenteral (diretrizes europeias) e o início tardio (diretrizes
americanas e canadenses) em adultos na UTI
▪ Resultados clínicos insatisfatórios com o uso da nutrição parenteral complementar precoce
UTI- unidade de terapia intensiva
Fonte: Aula Haroldo Falcão, 2014
Recomendação de Macro nutrientes em Nutrição Parenteral
NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Waitzberg DL , 2009
Nutriente Quantidade Usual Unidade Máxima de Nutriente
Carboidrato 40-60% Kcal totalExemplo de Cálculo
• 500 mL de lipídios a 10%
• 500 mL de EL 10% = 50 g lipídios x 11 Kcal/g = 550 Kcal
• 500 mL de lipídios a 20%
• 500 mL de EL 20% = 100 g lipídios x 10 Kcal/g = 1000 Kcal
Sobreira MJ, 2013; Waitzberg DL , 2009
TCL- triglicerídeo de cadeia longa ; TCM- triglicerídeo de cadeia média ; AGMI- ácido graxo monoinsaturado; AGPI- ácido graxo poli-insaturado
Fonte: B BRAUN
Cálculo de Macro nutrientes em Nutrição Parenteral
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AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ Aminoácido
• Componente: hidrolisado proteico e aminoácido cristalino
• Fornece 4 Kcal/g
• Solução padrão- aminoácido cristalino (13 ou 20 AA)
• Solução para renal- aminoácidos essenciais (9 AA)
• Solução para hepatopata- aminoácidos de cadeia ramificada (12 AA)
• Solução de Glutamina- alanil glutamina (1 AA)
Exemplo de Cálculo
1000 mL de sol. aminoácidos 8%
• 1000 mL x 8g / 100 mL = 80g aminoácidos Ou 1000 mL x .08 = 80g aminoácidos
• 80g aminoácidos x 4 kcal/g = 320 kcal/L
Sobreira MJ, 2013; Waitzberg DL , 2009AA-aminoácidos
Fonte: B BRAUN
Glutamina Parenteral
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AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Heyland D et al., 2013; Andrews PJ et al., 2011; ASPEN/ SCCM, 2016
A suplementação de glutamina parenteral não deve ser usada rotineiramente em pacientes críticos
▪ A administração de glutamina por via parenteral aparecia como terapia fortemente
recomendada
▪ Recomendação tornou-se questionável após os estudos clínicos multicêntricos e
randomizados: SIGNET e REDOXS
▪ Estudo SIGNET não mostrou benefícios associados à doses baixas de glutamina
▪ Estudo REDOXS mostrou que a administração precoce de glutamina em doses elevadas para
pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos e sistemas (inclusive disfunção renal) piorou o
prognóstico
Sistemas de Nutrição Parenteral
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AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ Sistema 3:1 ou Sistema Lipídico
• Fornece: glicose, aminoácidos e lipídios
• Vantagens: menor osmolaridade, alta densidade calórica, redução da oferta glicídica,
fornecimento de ácidos graxos essenciais (AGE)
• Desvantagens: alto custo, anormalidades na função hepática
▪ Sistema 2:1 ou Sistema Glicídico
• Fornece: glicose e aminoácidos
• Vantagens: baixo custo
• Desvantagens: deficiência de AGE, intolerância a glicose
• Ofertar lipídios 2 x/semana para evitar deficiência de AGE
Waitzberg DL , 2009
Fórmulas de Nutrição Parenteral Prontas para Uso Disponíveis no Mercado
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B BRAUN BAXTER FRESENIUS
Acesso Central Acesso Central Acesso Periférico
Reposição
▪ Ad Element- ampola 2 mL (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora)
▪ Cerne 12 Polivitamínico -ampola de 5 mL (diluir em 50 mL SG 5% - correr em 1 hora)
Nutrição Parenteral Pronta para Uso - Ativação do Sistema Fechado
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Fonte: BAXTER
Cuidados Relacionados com a Solução
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AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ A solução deverá ser transportada sob controle térmico
▪ Antes da utilização manter sob refrigeração. A estabilidade das fórmulas 3:1 é melhor
preservada.
▪ Administrar a solução à temperatura ambiente
▪ Antes de instalar a Nutrição parenteral (NP):
• proceder lavagem rigorosa das mãos
• avaliar o aspecto da solução (turvação, precipitação e presença de partículas)
• confrontar prescrição médica com o rótulo da bolsa de NP
Waitzberg DL , 2009; Calixto-Lima L, 2010 
A formação de um precipitado cristalino ou globular- embolia e obstrução do fluxo sanguíneo
Fonte: FAMAP
Cuidados Relacionados com a Infusão
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▪ Usar bomba infusora para administração
▪ Controle rigoroso do gotejamento
▪ Não adicionar nenhuma solução e/ou medicamento à bolsa
Exemplo de Cálculo da Taxa de Infusão da NP 
▪ Dividir o volume final da formulação pelo tempo total da infusão
▪ Prescrição 1500 mL para ser infundido em 24h= 63 mL/h
NP- nutrição parenteral Waitzberg DL , 2009; Calixto-Lima L, 2010 
Cuidados Relacionados ao Cateter
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▪ Manter a inviolabilidade do cateter (único lúmen)
▪ É vedada a utilização simultânea do cateter para administração de sangue e derivados e coleta 
de material para exame
▪ Manter a permeabilidade do cateter
▪ Manter medidas de controle de infecção
▪ Não tracionar e/ou desconectar o cateter
▪ Cumprir rigorosamente o protocolo de curativo, de acordo com as orientações da CCIH
▪ As trocas dos equipos de infusão devem ser à cada etapa
CCIH- comissão de infecção hospitalar
Fonte: Manual de Nutrição Parenteral, 2010
Waitzberg DL , 2009; Calixto-Lima L, 2010 
Cuidados Relacionados ao Paciente
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▪ Estar atento para complicações infecciosas e alterações metabólicas
▪ Detectar sinais de hiperglicemia
▪ Observar sinais de carência nutricional
▪ Observar sinais de intolerância à emulsões lipídicas (náuseas, cefaleia, hiperbilirrubinemia, 
apatia, plaquetopenia)
Waitzberg DL , 2009; Calixto-Lima L, 2010 
Suspensão da Nutrição Parenteral
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AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ Transição para Nutrição Enteral ou Oral
• Deve ser gradativa, em pelo menos 1 a 2 dias 
• Sugere-se diminuição do volume de NP em 1/3, 2/3 e suspensão
▪ Interrupção Abrupta
▪ Administrar soro glicosado a 10%/12h - risco de hipoglicemia
▪ Monitorar a glicemia conforme prescrição médica
EMTN HU-USP, 2014; Waitzberg DL , 2009NP-nutrição parenteral
Principais Complicações Metabólicas da Nutrição Parenteral
NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
Complicação Definição Causa Tratamento
Hiperglicemia Glicemia > 250 mg/dL Infusão rápida, sobrecarga de 
glicose, diabetes, trauma e sepses
Tratamento das causas (sepse , 
infecção); infusão lenta de insulina
Hipoglicemia Glicemia 200 mg/dL Sobrecarga lipídica (>2g/Kg/dia) Menor velocidade de infusão
Hipofosfatemia Fósforo sérico abaixo
de 2,7 mg/dL
Oferta insuficiente e sobrecarga
de glicose
20 mmol para cada 1.000 kcal
Hipocalemia Potássio sérico
abaixo de 3,5 mEq/L
Oferta insuficiente, sobrecarga de
glicose e perda renal
Redução da ingestão de glicose e 
aumento
da administração de potássio
Disfunção Hepática Aspartato transaminase > 
40U/L; alanina transaminase 
> 40U/L
Mecanismo pouco conhecido: 
sepse, hiperalimentação
Tratar a hiperalimentação; ingestão 
hipocalórica oral/enteral
Buzby et al., 1988
Considerações Finais
NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ A prescrição da nutrição parenteral deve ser realizada em conjunto, envolvendo equipe médica,
enfermeiro, nutricionista e farmacêutico
▪ Considerar a tolerância metabólica e atentar para não promover a hiperalimentação
▪ A história da glutamina continua... Muitas questões ainda precisam ser melhor definidas
Bibliografia Complementar 
NUTRIÇÃO CLÍNICA E DIETOTERAPIA PARA O SISTEMA DIGESTÓRIO
AULA VI: TERAPIA NUTRICIONAL PARENTERAL
▪ Cuppari, L. Nutrição Clínica no Adulto. 3ª ed. Editora Manole, 2009. Cap.: 20 (págs.: 459-465).
▪ Waitzberg, D L. Nutrição Oral, Enteral e Parenteral na Prática Clínica. Editora Atheneu, 2009.
▪ Portaria nº 272- 08 de abril de 1998- ANVISA.
▪ Manual da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional (EMTN) do Hospital Universitário da
Universidade de SãoPaulo - HU/USP, 2014.
▪ Calixto-Lima, L; Abrahão, V; Auad, GRV; Coelho, SC; Gonzalez, MC; Silva, RLS. Manual de
Nutrição Parenteral. Editora Rubio, 2010.
▪ Guidelines ASPEN/SCCM 2016.
▪ Casaer, MP, Mesotten, D, Hermans, G, Wouters, PJ, Schetz, M, Meyfroidt, G, et al. Early versus
Late Parenteral Nutrition in Critically Ill Adults. N Engl J Med. 2011.
Assuntos da próxima aula:
1. Desnutrição
2. Obesidade