Doenca valvar mitral

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Cirurgia Cardíaca – Dr. Mustafá 21 de agosto de 2024 
 
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Doença Valvar Mitral 
Representa quase 10% da população acima dos 
50 anos, porém, pode ocorrer também na 
população mais jovem. 
 
Gráfico de curva de sobrevida – método de 
avaliação dos pacientes onde é possível observar 
que, ao passar dos anos as pessoas vão saindo 
do estudo indicando que estão morrendo. 
Mesmo os pacientes assintomáticos, ao longo do 
tempo vão morrer pela doença valvar mitral, 
enquanto os sintomáticos morrem, na maioria, em 
1 ano. 
A partir disso podemos inferir que mesmo os 
pacientes assintomático devem receber 
tratamento pois evoluem ao óbito ao longo do 
período numa taxa menor que os sintomáticos. 
 
➔ A valva mitral é formada por 2 folhetos – um 
anterior e um posterior ligados aos músculos 
papilares pelas cordoalhas tendíneas = 
aparelho subvalvar/valvar mitral 
➔ Qualquer distúrbio nessas estrutura que 
compõem o aparelho valvar mitral podem levar 
a estenose ou insuficiência da valva. 
➔ A abertura desses folhetos permite que o 
sangue passe do átrio para o ventrículo, 
formando por um momento, uma cavidade só 
– faz parte da fisiologia cardíaca que esse 
sangue escoe de forma espontânea e rápida 
no momento da diástole onde as pressões 
estão baixas 
➔ Área valvar normal de 4 a 6 cm2. 
 
➔ Abertura insuficiente durante a diástole. 
Trata-se da diminuição da área valvar resultando 
em restrição ao escoamento do sangue do átrio 
para o ventrículo. O sangue fica represado no átrio 
que tem agora maior pressão do que o ventrículo 
durante a diástole – gera um gradiente transvalvar. 
Todas as estruturas anteriores ao átrio esquerdo 
não têm válvula e por isso esse aumento é 
transmitido para o sistema pulmonar provocando 
dilatações cavitárias, congestão venocapilar 
pulmonar e arterial pulmonar com estase venosa 
periférica = dispneia. 
A crepitação pulmonar indica uma congestão 
alveolar, ou seja, presença de transudato no 
PREVALÊNCIA ANATOMIA BÁSICA 
ESTENOSE VALVAR MITRAL 
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alvéolo, porém, é possível que haja uma 
congestão pulmonar sem que seja alveolar. 
O sistema venocapilar pode estar repleto e, ainda 
que sem transudato, está congesto resultando em 
dificuldade respiratória sem crepitação na 
ausculta. 
 
Etiologia da estenose mitral 
➔ Febre reumática 
➔ Mais raramente alterações congênitas, 
doenças infiltrativas como as 
mucopolissacaridoses, artrite reumatoide, 
calcificações... 
➔ Eventualmente outras patologias podem 
dificultar a saída de sangue para o VE como 
mixoma e trombos. Neste caso a doença não 
é mitral, mas se comporta como se fosse. 
➔ Mais comum nas mulheres. 
Fisiopatologia 
A área valvar normal é de 4 a 6 cm2, mas consegue 
funcionar até com menos sem manifestar 
sintomas e por isso consideramos: 
2 cm2 Início dos sintomas 
>1,5 Estenose leve 
1 a 1,5 Estenose moderada 
10mmHg IMPORTANTE 
 
Fibrilação Atrial e Embolia 
Além dos sintomas citados acima, temos outros 
dois que além de serem sintomas, são doenças 
muito importantes: fibrilação atrial e embolia 
arterial. 
Fibrilação atrial 
A estenose mitral leva a uma congestão atrial, o 
átrio dilatado provoca o estiramento das fibras de 
condução especializada do sistema cardíaco 
causando fibrilação. 
Uma outra teoria diz que a pressão no AD é tão 
grande que a tensão da parede, ocasionada pela 
pressão do sangue, leva a uma perfusão celular 
inadequada = desarranjo eletroquímico e perda da 
capacidade de contração = fibrilação. 
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Seja pela distensão estrutural ou pelo aumento da 
tensão causando queda na perfusão, há perda do 
ritmo sinusal. 
Ao perder a contração atrial temos algumas 
consequências que pioram a descompensação: 
• Pode levar a uma taquicardia ventricular 
com redução do tempo da diástole 
piorando a congestão 
• 30% do sangue que passaria para o 
ventrículo durante a sístole atrial fica 
represado no AD 
• Formação de coágulos 
Embolia 
A formação de coágulos em decorrência da estase 
sanguínea pode levar a formação de trombos na 
cavidade, quando ejetados podem causar 
embolias principalmente no SNC, porém, pode 
acometer outros órgãos (braço, perna, rim, 
mesentérica). 
Exame Físico 
O exame físico na estenose mitral não é tão vasto 
quanto na estenose aórtica. 
➔ Fácies mitralis: bochecha róseas por 
vasoconstrição periférica e pálidas. 
➔ Pacientes com FR, desde a juventude 
apresentam baixo DC e por isso não tiveram o 
desenvolvimento osteomuscular completo – 
são pequenas 
➔ Aorta e VE são pequenos no raio x 
➔ Pulsação paraesternal esquerda por aumento 
do VD 
➔ Frêmito diastólico no ápice 
➔ Sopro diastólico no foco mitral em ruflar 
(abafado de difícil auscultação) – quanto maior 
a duração, maior a severidade da lesão 
➔ Estalido de abertura mitral por tensão das 
cordoalhas – pode não estar presente se 
fibrose ou calcificação das cordoalhas 
➔ A segunda bulha pulmonar é hiperfonética 
refletindo uma hipertensão pulmonar = maior 
gravidade. 
Exames complementares 
ECG 
• Onda P com duração aumentada (dorso de 
camelo) indicando sobrecarga de AE - > 3 
quadradinhos ou 0,12s 
• Sobrecarga de AD: amplitude aumentada da 
onda P (> 3 quadradinhos ou 3mV) 
• V1 com onda P negativa maior que um 
quadradinho = índice de Morris = SAE 
 
• Desvio do eixo para a direta – R em V1 e S em 
V6 = sobrecarga de VD 
• Ausência de onda P e RR irregular = FA 
 
− Ritmo sinusal: onda P seguida de um 
complexo QRS 
− Índice de morris + = SAE 
− Onda R aumentada no lado direito = SVD 
− O ECG não dá diagnóstico de estenose, 
porém, os achados são compatíveis com 
quadro de estenose levantando suspeita – tem 
que fazer eco para confirmar. 
 
− ausência de relação onda P 
− RR irregular 
− Fibrilação atrial 
 
 
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Raio x de tórax 
É possível visualizar o contorno cardíaco e 
estrutura pulmonar. 
• Aumento do AE = duplo contorno, traqueia 
elevada (sinal da bailarina), esôfago desviado 
para a região posterior no raio x contrastado 
• Abaulamento da artéria pulmonar 
• Aumento da trama vascular no ápice pulmonar 
• Hipertrofia linfática – linhas B de Kerley 
 
 
 
 
 
Aumento da artéria pulmonar 
 
Ausência de trama vascular pela congestão = 
hipertensão pulmonar grave. Aumento da área 
cardíaca por sobrecarga AE – típico da estenose mitral 
grave não tratada corretamente.Ecocardiograma 
É o exame padrão ouro que avalia a estrutura da 
valva, área valvar mitral, pressões, espessamento, 
presença de coágulos. 
Cateterismo 
Indicado apenas em casos cirúrgicos, se não for 
operar não tem necessidade. 
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É usado para verificar se há doença coronariana 
ou outra patologia que precise de um outro 
procedimento cirúrgico. 
Indicado para pacientes de risco ou com história 
de doença coronariana. 
Tratamento da Estenose Mitral 
Primeiramente devemos tratar a causa base – 
febre reumática. O tratamento da FR e de novos 
surtos é feito através da administração de 
penicilina G benzatina pois diminui a evolução da 
estenose valvar. 
Devemos sempre fazer antibioticoterapia 
profilática nos pacientes com doença valvar para 
endocardite quando submetidos a procedimentos 
com risco de bacteremia (invasivo com corte, 
tratamentos dentários). 
Além disso, tratar pacientes com alto risco de 
arritmias - devem ser avaliados e tratados - 
anticoagulação para evitar embolia. 
1. Profilaxia e tratamento de FR 
2. Profilaxia com ATB em pacientes com 
doença valvar para prevenção de 
endocardite 
3. Tratamento das arritmias 
4. Anticoagulante para evitar embolias 
 
ICC classe I NYHA 
➔ Observar o paciente 
➔ Pode permanecer sem medicação 
➔ Se fibrilação atrial – antiarrítmicos e 
anticoagulação mantendo INR entre 2 e 3 
➔ Se associado a estenose severa – tratamento 
intervencionista 
ICC classe II NYHA 
➔ Já apresentam certo grau de sintomas aos 
esforços 
➔ Beta bloqueadores (aumentam a diástole) e 
diuréticos (reduzir a volemia) 
➔ Se FA – antiarrítmico e anticoagulantes 
➔ Se estenose severa – intervenção 
ICC classe III e IV NYHA 
➔ Pacientes com sintomatologia importante ou 
hipertensão arterial pulmonar (≥80mmHg 
sobrevida média é de 2 anos) 
➔ Beta bloqueadores para aumentar a diástole, 
diurético 
➔ Se FA – antiarrítmico e anticoagulante 
➔ Sempre intervenção cirúrgica: valvuloplastia 
por balão percutâneo (WILKINS = 8 são 
critérios que avaliam as chances de 
complicações) ou aberta: 
− Comissurotomia (0% de mortalidade) 
− Troca valvar (8% de mortalidade) 
*Prótese biológica com pericárdio 
bovino 
*Prótese metálica de carvão pirolítico e 
de duplo disco 
Ocorre quando a inadequada coaptação dos 
folhetos mitrais permite a regurgitação de sangue 
para o AE. 
➔ Primária: quando ocorre devido a lesão 
valvar ou do aparelho subvalvar 
➔ Secundária: quando ocorre devido a 
dilatação do anel valvar ou dos músculos 
papilares 
Na insuficiência mitral as estruturas anteriores e 
posteriores a elas são acometidas, incluindo o VE 
= dilatação do VE por sobrecarga volêmica. 
A sintomatologia na estenose mitral é mais 
precoce e mais grave do que na insuficiência 
aórtica e por isso morrem mais rapidamente. 
A gravidade do quadro está relacionada com uma 
área chamada área do orifício regurgitante – 
quanto maior a área, maior a gravidade do quadro 
e a mortalidade. 
Etiologias 
• Degeneração mixomatosa 
• Prolapso Mitral (1 a 2,5% da população) 
• Disfunção isquêmica (2ªria) 
• Endocardite infecciosa 
• Doença reumática 
• Miocardiopatia dilatada (2ªria) 
• Cardiopatia hipertrófica (2ªria) 
INSUFICIÊNCIA VALVAR MITRAL 
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• Calcificação anular 
• Congênita 
Fisiopatologia 
1. Regurgitação valvar do VE para o AE 
2. Sobrecarga volumétrica e pressórica no 
VE e AE 
3. Redução do DC 
4. Congestão pulmonar 
5. Aumento das pressões no AE – 
venocapilar - tronco da pumonar – VD e AD 
A sobrecarga ventricular é caracterizada 
inicialmente por uma dilatação e hipertrofia na fase 
de compensação e evolui para dilatação 
demasiada na fase descompensada = sobrecarga 
volumétrica e pressórica. 
Quadro Clínico 
A fase inicial pode ser assintomática e evoluem 
para sinais típicos de ICC que caracterizam 
falência do sistema funcional cardíaco. 
Pode ocorrer precipitação dos sintomas pela 
fibrilação atrial aguda. 
Exame Físico 
➔ Ictus palpável desviado para baixo e para a 
esquerda 
➔ Frêmito 
➔ Sopro holossistólico no foco mitral irradiado 
para a axila 
➔ 3° bulha: sinal do rápido esvaziamento atrial 
durante a diástole ventricular, as vezes 
relacionada com ICC. 
➔ Nos casos de hipertensão pulmonar a B2 no 
foco pulmonar vai ser mais alta que no foco 
aórtico 
Exames complementares 
Eletrocardiograma 
• Sobrecarga de AE: duração de P aumentada – 
dorso de camelo 
• Sobrecarga de VD: desvio do eixo para a 
direita, R em V1 e S em V6 
• Fibrilação atrial: ausência de onda P e RR 
irregular 
Raio x de tórax 
• Aumento do AE: duplo contorno 
• Abaulamento da artéria pulmonar 
• Aumento da trama vascular nos ápices 
pulmonares 
• Hipertrofia linfática – linhas B de Kerley 
• VE com aumento de tamanho 
Ecocardiograma 
• Refluxo mitral 
• Avalia as pressões no AE, na pulmonar e VD 
• Avalia a função ventricular direita e esquerda 
• Avalia a morfologia mitral e subvalvar 
Cateterismo 
Mesmas indicações da estenose mitral. 
Tratamento 
➔ Profilaxia e tratamento da febre reumática 
➔ Assintomático: ausência de evidência que o 
tratamento clínico com vasodilatadores seja 
benéfico. O correto é acompanhar o paciente 
e caso o coração esteja aumentando de 
tamanho é indicada a cirurgia. 
➔ Sintomático: tratamento clínico com diurético, 
vasodilatador e digoxina. Quando há redução 
do diâmetro ventricular a cirurgia é indicada 
pois depois você não consegue buscar a 
evolução do paciente. 
➔ Tratamento da FA e profilaxia de 
tromboembolia 
➔ Tratamento cirúrgico sempre quando 
hipertensão arterial pulmonar, dilatação 
ventricular ou insuficiência mitral com área 
regurgitante importante.