MÉTODOS DE DIÁLISE - APOSTILA

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MÉTODOS DE DIÁLISE
 
 
 
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA 3 
Objetivo 3 
Objetivos específicos 3 
Habilidades 3 
Ementa 3 
 
1. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA – MÉTODOS DIALÍTICOS: 
HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL 5 
Hemodiálise 5 
Diálise peritoneal 8 
 
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 14 
 
 3 
MÉTODOS DE DIÁLISE 
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA 
 
Objetivo 
Abordar os métodos de terapia renal substitutiva (hemodiálise e diálise 
peritoneal), bem como a dietoterapia para pacientes submetidos a estes 
métodos. 
 
Objetivos específicos 
 Apresentar os métodos hemodiálise e diálise peritoneal. 
 
Habilidades 
Compreender como funcionam os métodos dialíticos (hemodiálise e 
diálise peritoneal). 
 
Ementa 
A disciplina aborda os métodos dialíticos – hemodiálise e diálise 
peritoneal – implementados como terapia renal substitutiva para pacientes em 
estágio avançado de doença renal crônica. Não obstante, são apresentadas as 
recomendações nutricionais e demais estratégias aplicadas a estes pacientes. 
As informações são baseadas em artigos científicos e órgãos de renome na área.
 
 
 
 
 
 
 
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MÉTODOS DE DIÁLISE 
1. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA – MÉTODOS 
DIALÍTICOS: HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL 
Introdução 
Pacientes com doença renal 
crônica em estágios mais avançados, 
em que o comprometimento das 
funções renais é muito severo, 
precisam ser submetidos à terapia 
renal substitutiva, que pode ocorrer 
através de métodos dialíticos 
(hemodiálise ou diálise peritoneal) 
ou de transplante renal. 
O objetivo da presente seção é 
apresentar o princípio destes 
métodos e como eles funcionam, até 
para que se entenda qual o tipo de 
procedimento estará sendo aplicado 
para os pacientes nesta fase do 
tratamento e qual o melhor manejo 
nutricional para eles. Abordar a 
dietoterapia, recomendações 
nutricionais e estratégias para tais 
pacientes será o objetivo da próxima 
seção (Aula 02). 
 
Hemodiálise 
 
Princípios do método 
Hemodiálise consiste em um 
processo de transferência de massa 
 
 
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MÉTODOS DE DIÁLISE 
entre o sangue e o líquido de diálise, 
que ocorre por intermédio de uma 
membrana semipermeável artificial. 
A remoção de solutos do sangue se 
dá por meio de difusão e é baseada 
no gradiente de concentração do 
soluto entre o sangue e o dialisato. 
Há também difusão de algumas 
substâncias do dialisato para o 
compartimento sanguíneo, a 
exemplo do bicarbonato. 
Para realização da hemodiálise, 
o sangue é obtido de um acesso 
vascular e é impulsionado por uma 
bomba em direção a um sistema de 
circulação extracorpórea, o qual 
contempla um filtro, também 
chamado de dialisador. É neste 
dialisador onde ocorrem as trocas 
entre o sangue e o dialisato, que é a 
solução de diálise. Esse processo 
ocorre por meio de uma membrana 
semipermeável. 
O procedimento de hemodiálise 
é altamente tecnológico, 
permitindo, inclusive, que se façam 
individualizações na prescrição. Não 
obstante, os equipamentos de 
hemodiálise possuem sensores de 
pressão, temperatura, presença de 
ar, condutividade do dialisato, 
volume filtrado e outros, fazendo 
com que o procedimento seja seguro 
e eficaz. 
 
Acesso vascular 
Quanto ao acesso vascular para 
realização da hemodiálise, é preciso 
estabelecer um acesso que forneça 
um fluxo sanguíneo de 300 a 500 ml 
por minuto. Os principais tipos de 
acesso são cateteres, fístula 
arteriovenosa e enxerto vascular. 
Destes, a fístula arteriovenosa 
normalmente é o acesso de escolha 
para a hemodiálise, haja vista que 
apresenta menor risco de trombose 
e de infecção. 
Esse acesso é realizado por 
intermédio de anastomose entre 
artéria e veia – laterolateral ou 
terminolateral – de forma mais 
distal possível (ex.: artéria radial e 
veia cefálica). Esse procedimento é 
feito por cirurgião vascular. O 
intuito de a anastomose ser o mais 
distal possível é para que se poupe 
os vasos proximais, pois, caso haja 
falência, a fístula arteriovenosa pode 
ser reconstruída mais acima. 
Sugere-se que o acesso seja 
realizado no membro superior não 
dominante. É preciso que o acesso 
seja efetuado alguns meses antes de 
iniciar o tratamento, de modo que se 
tenha tempo suficiente para 
correções, se elas forem necessárias, 
por exemplo, estenose arterial ou 
circulação venosa colateral. 
 
 
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MÉTODOS DE DIÁLISE 
As complicações mais comuns 
decorrentes da fístula arteriovenosa 
são a falência primária, a estenose e 
a trombose secundária, as quais 
podem repercutir em redução 
parcial ou integral do seu fluxo. 
Se o paciente não puder ser 
submetido à fístula arteriovenosa 
por que apresenta vasos de pequeno 
calibre ou por outras complicações, 
pode-se optar pelo enxerto 
arteriovenoso. Essa opção apresenta 
benefícios e malefícios, sendo os 
benefícios a maior superfície para 
canulação e o menor tempo de 
maturação, e o malefício é a menor 
sobrevida, comparada com a fístula 
arteriovenosa. 
 
Dialisador e dialisato 
Em relação ao dialisador, este é 
constituído de dois 
compartimentos, sendo que em um 
deles circula o sangue e no outro 
circula o dialisato. Estes 
compartimentos comunicam-se 
entre si por meio de uma membrana 
semipermeável, a qual tem a 
capacidade de maximizar a área de 
contato entre os líquidos. 
Comumente, utilizam-se 
membranas sintéticas, como 
polissulfona, e as de celulose 
modificada, por exemplo a de 
acetato de celulose. 
Em relação ao dialisato, a sua 
composição usual é: 
 Sódio: 135 a 145 mEq/L 
 Potássio: 1 a 3 mEq/L 
 Bicarbonato: 30 a 38 mEq/L 
 Cálcio: 2,5 a 3,5 mEq/L 
 Magnésio: 0,5 a 1 mEq/L 
 Cloro: 100 a 124 mEq/L 
 Acetato: 2 a 4 mEq/L 
 Glicose: 100 a 200 mg/L 
Além destes, os pacientes são 
expostos à cerca de 150 L de água 
por sessão de diálise, sendo que a 
qualidade dessa água deve ser 
monitorada com frequência. 
 
Aspectos sobre prescrição 
A anticoagulação é necessária 
durante o processo de hemodiálise, 
normalmente sendo feita com 
hepática sódica, na dose de 100 
U/kg, a qual deve ser administrada 
no início da hemodiálise. Pode-se 
ainda infundir heparina 
continuamente à hemodiálise, 
devendo ser interrompida uma hora 
após o final da sessão para que se 
evite o risco de hemorragia. Para 
pacientes que apresentem alto risco 
 
 
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MÉTODOS DE DIÁLISE 
de sangramento, a hemodiálise deve 
ser feita sem heparina. 
No que tange à prescrição da 
hemodiálise, o mais usual é que 
sejam realizadas três sessões por 
semana, com duração de cerca de 4 
horas por sessão, sendo o fluxo 
sanguíneo de 300 ml por minuto e o 
fluxo de dialisato de 500 ml por 
minuto. Caso haja impossibilidade 
de se atingir o peso seco (menor 
peso em que o paciente se apresenta 
clinicamente bem), deve-se agendar 
uma sessão adicional de 
hemodiálise. 
A complicação mais comum da 
hemodiálise é a hipotensão arterial, 
ocorrendo em cerca de 20 a 30% dos 
procedimentos realizados, que pode 
vir acompanhada de náuseas, 
vômitos, cãibras, sudorese, 
taquicardia, dor precordial e 
confusão mental. Não obstante, é 
comum a presença de cefaleia, a qual 
vincula-se ao aumento de 
bradicinina e óxido nítrico durante a 
sessão de hemodiálise. 
A reação pirogênica também 
pode ocorrer após a sessão de 
hemodiálise, a qual consiste em 
febre, tremor, mialgia e 
instabilidade hemodinâmica. Neste 
caso, pode tratar-se o episódio febril 
com antitérmicos e a instabilidade 
hemodinâmica com reposição de 
solução salina isotônica. 
Outro ponto crítico de ser 
levado em consideração é que alguns 
fármacos podem ser removidos 
durante a sessão de hemodiálise, 
necessitando de dose suplementar. 
Considerando esse ponto, deve-se 
atentar aos pacientes com arritmia 
cardíaca. 
 
Diálise peritoneal 
 
Princípios do método e 
aspectos gerais 
Diálise peritoneal consiste no 
método em que há troca de solutose 
fluidos entre o sangue dos capilares 
peritoneais e a solução de diálise 
aplicada na cavidade abdominal, a 
qual chamamos de dialisato. Esse 
processo ocorre por meio de um 
cateter e utiliza a membrana 
peritoneal como uma superfície 
dialisadora. 
Deve-se ter extremo cuidado 
para realizar a conexão entre as 
bolsas e o cateter, de modo que essa 
ocorra de forma estéril, impedindo a 
contaminação e complicações. Para 
tal, exige-se cuidador treinado ou 
equipe de enfermagem 
especializada. 
 
 
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MÉTODOS DE DIÁLISE 
É preciso admitir que a diálise 
peritoneal apresenta como grande 
vantagem a sua portabilidade, pois 
há maior liberdade, independência e 
autonomia, quando em comparação 
com a hemodiálise. Outra grande 
vantagem é a maior liberdade na 
dieta (incluindo alimentos e 
líquidos), pois o processo de diálise 
é feito com maior continuidade 
(diariamente). 
De maneira muito simplista, 
pode-se dizer que o movimento de 
solutos ocorre por meio de 
transporte difusional e convectivo, 
ao passo que a remoção de líquidos 
ocorre através de gradiente 
osmótico gerado pela adição de 
agentes osmóticos à solução de 
diálise. 
Alguns solutos movem-se do 
sangue ao dialisato (ex.: ureia, 
creatinina e potássio), enquanto 
outros movem-se em direção 
oposta, ou seja, do dialisato ao 
sangue, como o bicarbonato. 
Para que a diálise peritoneal 
seja viável, precisa-se do implante 
de um cateter na cavidade 
abdominal, permitindo o fluxo 
bidirecional da solução de diálise. É 
preciso aguardar pelo menos duas 
semanas entre o implante do cateter 
e o início da terapia dialítica. A esse 
período, dá-se o nome de break-in e 
o seu intuito é evitar o vazamento do 
dialisato. Caso não seja possível 
aguardar esse período, deve-se 
realizar trocas com volumes 
reduzidos, de preferência em 
posição supina e usando-se 
heparina sódica nas primeiras 
trocas. 
 
Tipos de diálise peritoneal 
A diálise peritoneal crônica 
pode ser prescrita de algumas 
formas diferentes, como diálise 
peritoneal intermitente, diálise 
peritoneal ambulatorial e diálise 
peritoneal automatizada. 
A diálise peritoneal 
intermitente está praticamente em 
desuso nos dias atuais. Ocorre em 
sessões que duram até 24 horas, de 
forma que se realizem trocas a cada 
60 minutos, manualmente ou com 
equipamento especial ou cicladora. 
A diálise peritoneal 
ambulatorial contínua usualmente 
contempla cerca de 4 a 5 trocas 
diariamente, de 2 a 2,5 litros cada, 
de forma que cada troca permaneça 
cerca de 4 a 8 horas na cavidade 
abdominal. Os processos nessa 
modalidade são sempre feitos de 
forma manual. 
A diálise peritoneal 
automatizada é bastante prática, 
 
 
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MÉTODOS DE DIÁLISE 
porém também bastante onerosa, e 
consiste em cerca de 3 a 6 trocas, as 
quais são realizadas por meio de 
uma cicladora automática no 
período noturno. Esse método 
permite mais autonomia e 
independência ao paciente, 
favorecendo a qualidade de vida. 
 
Características do 
dialisato 
A composição do dialisato varia 
de acordo com a concentração de 
glicose em 1,5%, 2,5% e 4,25%, e de 
acordo com a concentração de cálcio 
em 2,5 mEq/L e 3,5 mEq/L. Os 
outros nutrientes tendem a ser 
padrão para a maioria dos 
fornecedores – sódio: 132 mEq/L, 
cloro: 95 a 102 mEq/L e lactato 35 a 
40 mEq/L. 
O pH do dialisato tende a ser de 
5,5 para que não haja caramelização 
da glicose durante o processo de 
aquecimento com fins de 
esterilização. Em razão do pH ácido, 
alguns pacientes podem sentir dor 
durante a infusão do dialisato, 
apesar de isso ser pouco comum. 
Para atenuar esse problema, 
desenvolveu-se bolsas com dois 
compartimentos, de modo que se 
possa usar bicarbonato para 
aumentar o pH, sem a formação de 
produtos de degradação de glicose. 
Percebe-se que soluções de pH 
neutro melhoram a integridade da 
membrana peritoneal e reduzem a 
resposta inflamatória. 
Como resultado do alto 
conteúdo de glicose no dialisato, 
observa-se maior risco de 
desenvolvimento de hiperglicemia, 
resistência à insulina, diabetes 
mellitus e obesidade nos pacientes 
submetidos à diálise peritoneal. O 
excesso de glicose no dialisato tem 
sido um motivo pelo qual o uso do 
método (diálise peritoneal) tem sido 
reduzido e parcialmente substituído 
pela hemodiálise. 
Como alternativa, pode-se 
utilizar preparações com 
aminoácidos como agente osmótico, 
apesar do aumento do risco de 
acidose e aumento das 
concentrações de ureia, o que faz 
com que essas preparações possam 
ser utilizadas apenas uma vez ao dia. 
Parece que as preparações com 
aminoácidos são interessantes para 
pacientes desnutridos. 
Um dos aminoácidos que pode 
ser utilizado como substituto da 
glicose é a L-carnitina. Um benefício 
do uso deste aminoácido é o seu 
estímulo sobre a eritropoiese, 
atenuando o risco de anemia, que, 
por sua vez, é comum em pacientes 
com doença renal crônica. 
 
 
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MÉTODOS DE DIÁLISE 
Outra alternativa ao uso de 
preparações com elevadas 
quantidades de glicose é o uso de 
preparações com icodextrina (7,5%), 
a qual é absorvida muito mais 
lentamente do que a glicose. 
 
Complicações da diálise 
peritoneal 
Algumas das principais 
complicações de diálise peritoneal 
são: vazamento pericateter, 
falências de drenagem, dor na 
infusão, edema, hérnias, entre 
outros. 
O vazamento pericateter deve 
ser resolvido pela interrupção 
temporária da diálise peritoneal, 
pela mudança do sistema para 
diálise intermitente noturna ou, em 
último caso, pela troca do cateter. 
Já em caso de falência de 
drenagem, deve-se checar as dobras 
do cateter na parece abdominal e, se 
necessário, trocar o cateter. Se 
existir constipação intestinal 
associada, é preciso resolver o 
quadro (ex.: com uso de laxativos) 
para resolução da falência de 
drenagem. Ainda pode ocorrer 
falência de drenagem pela 
translocação do cateter, podendo-se 
exigir reposição usando fio-guia, 
peritoneoscopia ou troca do cateter. 
A falência de drenagem também 
pode ocorrer quando a ponta do 
cateter está bloqueada pelo omento, 
devendo-se proceder com a 
omentectomia. 
A dor com a infusão pode 
decorrer do baixo pH do dialisato, 
de sua temperatura (se 
superaquecido) e da pressão que o 
dialisato exerce na estrutura intra-
abdominal. Nestes casos, pode-se 
verificar a possibilidade de se usar 
soluções com pH neutro, atentar-se 
à temperatura do dialisato (revisar 
com o responsável o procedimento 
de aquecimento da bolsa) e diminuir 
a velocidade de infusão. 
A falência de ultrafiltração é 
uma das causas de sobrecarga de 
volume, sendo compreendida como 
um fator de risco para distúrbios 
cardiovasculares. Se o volume de 
ultrafiltração estiver normal, deve-
se investigar se há ingestão 
excessiva de sal e/ou de água, se há 
perda da função renal residual, se há 
absorção excessiva de dialisato 
durante troca longa, se há uso 
insuficiente de solução hipertônica 
e, finalmente, se o paciente está 
aderindo adequadamente à 
prescrição. 
Se o volume de ultrafiltração 
estiver reduzido, diversos tipos de 
falência podem estar ocorrendo, 
como tipo I (dissipação do gradiente 
 
 
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MÉTODOS DE DIÁLISE 
osmótico pela absorção de glicose 
para a circulação), tipo II 
(diminuição da superfície 
peritoneal, ex.: por fibrose), tipo III 
(aumento da absorção do dialisato). 
Na falência tipo I, pode-se usar 
icodextrina ao invés de glicose ou 
evitar longos períodos de 
permanência, e nos tipos II e III 
pode-se reduzir os volumes de troca 
e o tempo de permanência, usar 
icodextrina, interromper 
temporariamente a diálise 
peritoneal ou substituir o método 
dialítico. 
As hérnias podem ocorrer em 
cerca de 10 a 25% dos pacientes 
submetidos à diálise peritoneal e 
causam aumento da pressão intra-
abdominal, por isso têm que ser 
corrigidas pormétodo cirúrgico. A 
diálise peritoneal pode ser retomada 
em um a dois dias após a cirurgia, 
porém com menores volumes de 
infusão. 
A peritonite é a complicação 
mais grave em pacientes submetidos 
à diálise peritoneal, podendo causar 
dor e febre, e sendo percebida por 
meio de líquido de diálise turvo e 
pelo aumento da contagem de 
leucócitos no dialisato (acima de 100 
leucócitos/mcL), com predomínio 
de, no mínimo, 50% de 
polimorfonucleares. O tratamento 
consiste na aplicação de antibióticos 
via intraperitoneal ou sistêmica por 
pelo menos 14 dias. 
Finalmente, é válido pontuar 
que se a complicação da diálise 
peritoneal não for resolvida em 
tempo hábil, deve-se considerar a 
alteração do sistema para a 
hemodiálise, de modo a evitar 
maior risco de morbidade e de 
mortalidade ao paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MÉTODOS DE DIÁLISE 
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
Cuppari, L.; Avesani, C.M.; 
Kamimura, M.A. Nutrição na 
doença renal crônica. 1ª ed. 
Manole: São Paulo, 2013. 
Cuppari, L. Guias de medicina 
ambulatorial e hospitalar da 
EPM-UNIFESP: Nutrição 
clínica no adulto. 4ª ed. Manole: 
São Paulo, 2018. 
Cuppari, L. Nutrição nas 
doenças crônicas não-
transmissíveis. 1ª ed. Manole: 
São Paulo, 2009. 
Cozzolino, SMF; Cominetti, C. 
Livro: Bases bioquímicas e 
fisiológicas da nutrição, nas 
diferentes fases da vida, na 
saúde e na doença. Ed. Manole, 
2ª edição, 2020. 
Guyton, A.C.; Hall, J.E. Tratado de 
fisiologia médica. 13ª Ed. Rio de 
Janeiro: Elsevier. 2017. 
Van de Graaff. Anatomia 
humana. 6ª Ed. São Paulo: 
Manole. 2013. 
Zambeli, C.M.S.F. et al. Diretriz 
BRASPEN de Terapia 
Nutricional no Paciente com 
Doença Renal. BRASPEN J 
2021; 36 (2o Supl 2): 2-22. 
Ikisler, T.A. et al. KDOQI Clinical 
Practice Guideline for 
Nutrition in CKD: 2020 
Update. AJKD, vol 76, iss 3, suppl 
1, September 2020. 
Pereira, R.A. et al. Diet in Chronic 
Kidney Disease: an integrated 
approach to nutritional 
therapy. Rev Assoc Med Bras 
2020; 66(SUPPL 1):S:59-S67. 
Ferguson, M., Capra, S., Bauer, J. & 
Banks, M. Development of a 
valid and reliable malnutrition 
screening tool for adult acute 
hospital patients. Nutrition 15, 
458–464. 1999. 
Fetter, R.L. et al. Adaptação 
transcultural para o português 
de instrumentos de avaliação 
do estado nutricional de 
pacientes em diálise. J Bras 
Nefrol 36 (2) • Apr-Jun 2014. 
Marsen, T.A. et al. Intradialytic 
parenteral nutrition in 
maintenance hemodialysis 
patients suffering from 
protein-energy wasting. 
 
 15 
MÉTODOS DE DIÁLISE 
Results of a multicenter, open, 
prospective, randomized trial. 
Clin Nutr. 2017. 
Salamon, K.M.; Lambert, K. Oral 
nutritional supplementation in 
patients undergoing peritoneal 
dialysis: a randomised, 
crossover pilot study. J Ren 
Care. 2018. 
Nguyen, T.T.U. et al. Effects of 
Probiotics, Prebiotics, and 
Synbiotics on Uremic Toxins, 
Inflammation, and Oxidative 
Stress in Hemodialysis 
Patients: A Systematic Review 
and Meta-Analysis of 
Randomized Controlled Trials. 
J Clin Med. 2021. 
Bonomini, N. et al. Current 
Opinion on Usage of L-
Carnitine in End-Stage Renal 
Disease Patients on Peritoneal 
Dialysis. Molecules. 2019. 
Soleimani, A. et al. Probiotic 
supplementation in diabetic 
hemodialysis patients has 
beneficial metabolic effects. 
Kidney Int. 2017. 
Kuwasawa-Iwasaki, M. et al. 
Effects of L-Carnitine 
Supplementation in Patients 
Receiving Hemodialysis or 
Peritoneal Dialysis. Nutrients. 
2020. 
 
 01
6