RMOP e SOAP - PROMEF

Prévia do material em texto

FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: REGISTRO PROMEF Ciclo 10 Volume 2 47 MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS RODRIGO CAPRIO LEITE DE CASTRO INTRODUÇÃO O médico de família e comunidade (MFC) tem na atenção primária à saúde (APS) seu campo privilegiado de atuação. Esta, segundo exige, por sua vez um registro clínico bem elaborado para que seja alcançada a boa realização dos seus atributos principalmente, a longitudinalidade, a integralidade e a coordenação da atenção. O registro clínico influencia processo de APS, constituindo-se como uma tarefa basilar da prática do MFC. A elaboração de um bom registro clínico, ao ser considerada imprescindível para a efetivação de uma APS qualificada, faz com que documento também possa ser utilizado na avaliação da qualidade dessa Nesse sentido, a baixa ou a alta qualidade do registro pode ser considerada um indicador da baixa ou da alta qualidade da atenção à saúde respectivamente. Ou seja, a qualidade do registro e a qualidade da atenção estão inter-relacionadas, variando juntas e na mesma direção. LEMBRAR O registro clínico é, para MFC, uma ferramenta de trabalho e deve ser utilizado da melhor forma para garantir a qualidade da atenção. No Brasil, estudos realizados em APS evidenciam, de maneira geral, baixa qualidade de registro.³⁻⁵ Nessa perspectiva e considerando o que foi exposto, pode-se esperar que, com investimento na qualificação dos registros, a atenção à saúde também seja qualificada.48 OBJETIVOS Ao final da leitura deste artigo, espera-se que leitor seja capaz de identificar as finalidades dos registros na prática do MFC; FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS reconhecer método de registro clínico chamado de registro médico orientado a problemas (RMOP); realizar um registro clínico adequado à prática do MFC. ESQUEMA CONCEITUAL Finalidades do registro clínico Base de dados na prática do médico de família e comunidade Utilização do registro médico Lista de problemas orientado a problemas Plano inicial Registro médico orientado a problemas: um método Vantagens do registro médico Notas de evolução para registro orientado a problemas Pontos fracos do registro médico Informatização dos registros orientado a problemas Folhas de apoio ou de fluxo Caso clínico 1 Casos clínicos Caso clínico 2 Considerações finaisFINALIDADES DO REGISTRO CLÍNICO NA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE Segundo McWhinney e Freeman,⁶ registro clínico (que corresponde à informação) serve para orientar a prática (que corresponde à ação) do MFC e tem os seguintes propósitos: PROMEF Ciclo 10 Volume 2 49 fornecer dados prontamente acessíveis sobre a pessoa atendida; registrar todas as vezes que a pessoa vai ao médico; fornecer dados contínuos de todos os problemas de saúde da pessoa atendida; fornecer dados para uma abordagem organizada da medicina preventiva, tanto para atendimento de pessoas (individual) quanto para atendimento de comunidades (populacional); fornecer dados para a adequada gestão do serviço e para a avaliação da qualidade da atenção; fornecer dados para a pesquisa clínica; servir de suporte para o desenvolvimento intelectual do médico. O registro é utilizado como um auxiliar de memória e como um veículo para a transferência de informações. A boa acessibilidade da informação melhora a atuação não somente do MFC, mas também de toda a equipe de saúde. O acesso facilitado às informações melhora a comunicação da pessoa com os profissionais da equipe e também a comunicação entre os profissionais da equipe, intensificando, assim, a relação entre os envolvidos no cuidado das pessoas em acompanhamento. O registro de todas as vezes que a pessoa vai ao médico (ou à Unidade de Saúde) permite caracterizar perfil de busca por cuidados médicos, podendo a frequência das consultas fornecer uma pista importante para as origens de um problema de saúde em indivíduos e em famílias. Além disso, a facilidade de acesso às informações aumenta a qualidade da APS ao favorecer melhor desempenho no que se refere aos seguintes pontos: longitudinalidade acesso facilitado às informações registradas ao longo do tempo potencializa cuidado, sobretudo, das pessoas com doença crônica ou mental; integralidade por exemplo, ao permitir a avaliação e planejamento de práticas preventivas e de promoção de saúde, tanto para os indivíduos quanto também para as famílias e a comunidade; coordenação da atenção que consiste justamente, conforme Starfield,¹ "na disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e no reconhecimento dessas informações à medida que estão relacionadas às necessidades para presente atendimento". LEMBRAR Os registros clínicos podem ser utilizados também para a adequada gestão dos serviços de APS, servindo, por exemplo, para avaliar e planejar ações. Se forem de boa qualidade, podem ainda fornecer dados para a pesquisa clínica, sendo essa um instrumento de educação e de produção de conhecimento em APS.50 Conforme McWhinney e Freeman,⁶ 0 registro clínico na prática do MFC serve de base para 0 desenvolvimento intelectual do próprio médico, pois oferece uma fonte importante de informações para estímulo desse desenvolvimento. A partir dos registros feitos ao longo do tempo, MFC acompanha a história das pessoas e a evolução das doenças, e essas informações servem para orientar estudo e a educação continuada do médico. Os registros clínicos, em seu conjunto, FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS formam prontuário médico e, além das finalidades clínicas vistas, é importante mencionar que cumprem também finalidade legal e ética. De acordo com a Resolução n° 1.638 do Conselho Federal de Medicina, de 10 de julho de 2002,⁷ prontuário médico é: documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo. Segundo 0 Código de Ética publicado em 2009, em seu artigo 87, é vedado ao médico "deixar de elaborar prontuário legível para cada paciente". No primeiro parágrafo desse mesmo artigo 87, consta que "O prontuário deve conter dados clínicos necessários para a boa condução do caso, sendo preenchido, em cada avaliação, em ordem cronológica com data, hora, assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina". REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS: UM MÉTODO PARA REGISTRO O Registro Médico Orientado a Problemas (RMOP, em inglês Problem-Oriented Medical Record) foi publicado em 1968, por Weed,9 na Inglaterra. Embora tenha sido pensado originalmente para 0 contexto hospitalar, 0 RMOP mostrou-se aplicável ao contexto da APS, atingindo os objetivos e alcançando as finalidades mencionadas, sendo incorporado à prática do MFC, por nos Estados Unidos da América, logo após sua publicação. LEMBRAR Segundo a incorporação do RMOP na prática do MFC deve-se, em grande parte, ao fato de esse método ser especialmente útil no cuidado continuado de pacientes com doenças crônicas e nos casos complexos que envolvem múltiplos problemas. Conforme Rakel, manejar pacientes com doenças crônicas requer um registro dinâmico que aponte com precisão seus problemas presentes e passados em todos os momentos de consulta e que mantenha 0 médico consciente dos outros problemas potenciais que podem tornar-se significativos a qualquer momento.51 fez, ainda, uma importante consideração sobre 0 RMOP para a sua incorporação à prática do MFC ao se referir ao potencial de auxílio desse método de registro na abordagem centrada na pessoa. autor expõe que 0 RMOP também pode ser chamado de Registro Médico Orientado ao Paciente (em inglês Patient-Oriented Medical Record), porque ajuda a evitar a despersonalização e enfatiza a individualidade de cada paciente ao listar os problemas específicos e únicos de cada pessoa. Desse modo, paciente não é apenas mais uma pessoa com insuficiência cardíaca, por exemplo, mas uma pessoa com uma combinação única de problemas associados que a PROMEF Ciclo 10 Volume 2 identificam como diferente de todas as outras pessoas com insuficiência cardíaca. No Brasil, RMOP também foi incorporado à prática da medicina de família e comunidade, mantendo-se como método ideal de registro. ATIVIDADE 1. Sobre as finalidades do registro clínico na prática do MFC, assinale a alternativa INCORRETA. A) Os registros em atenção primária à saúde cumprem função legal e ética. B) Os registros podem ser utilizados para a realização de pesquisas clínicas. C) Os registros podem ser utilizados para orientar as necessidades de estudo do médico. D) Os registros devem ser utilizados pelo médico e, se paciente autorizar, acesso às informações pode ser estendido à equipe. Resposta no final do artigo 2. Quanto ao aumento de desempenho obtido por meio da facilidade de acesso às informações e aos conceitos de APS analise as frases a seguir. - O acesso facilitado às informações registradas ao longo do tempo potencializa cuidado. II - O acesso facilitado às informações permite a avaliação e planejamento de práticas preventivas e de promoção de saúde. III - O acesso facilitado às informações proporciona disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e reconhecimento dessas informações à medida que estão relacionadas às necessidades para presente atendimento. Qual(is) das afirmações se refere(m) ao conceito de "integralidade"? A) Apenas a e a II. B) Apenas a I. C) Apenas a II. D) AI, a e a III. Resposta no final do artigo52 3. "Segundo McWhinney e Freeman, registro clínico (que corresponde à ), na medicina de família e comunidade, serve para orientar a prática (que corresponde à Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas. A) informação atenção. FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS B) ação intenção. C) informação - ação. D) atenção intenção. Resposta no final do artigo UTILIZAÇÃO DO REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS descreveu quatro elementos básicos do RMOP: base de dados; lista de problemas; plano inicial; notas de evolução (ou, na prática do MFC, notas de registro das consultas de acompanhamento). De acordo com método RMOP, a abordagem lógica para a manutenção de registros compreende, primeiramente, o estabelecimento de uma base de dados a partir da qual uma lista de problemas é elaborada. Em seguida, planos iniciais são realizados e a evolução do paciente (e de cada problema do paciente) é monitorada com contínua atualização da base de dados e da lista de problemas. A Figura 1 mostra os elementos básicos do RMOP. Base de dados Lista de problemas Plano inicial Nota de registro (um plano inicial das consultas História clínica Um sinal para cada problema) de acompanhamento Exame físico Um sintoma (uma nota de registro Exames complementares Um resultado anormal Diagnóstico para cada problema) de exame complementar Terapêutico Um diagnóstico estabelecido Educativo Subjetivo Um procedimento ou tratamento realizado Objetivo Uma condição de saúde que não pode Avaliação ser esquecida Plano Uma condição socioeconômica Uma condição psicossocial Um fator de risco Atualização constante da base de dados Uso de fluxogramas e da lista de problemas através de cuidados continuados ou fichas de apoio Figura 1 - Elementos básicos do RMOP. Fonte: Adaptada de RakelBase de dados A base de dados é 0 primeiro passo para se construir a lista de problemas e consiste no registro das informações referentes à história clínica da pessoa, ao exame físico e aos exames complementares disponíveis no PROMEF Ciclo 10 Volume 2 53 Em APS, a base de dados é realizada na primeira consulta. As informações referentes à história clínica do paciente a serem registradas compreendem: queixa principal; história do problema ou da doença atual e do adoecimento; história médica passada; história familiar de doenças; revisão de sistemas; história ou situação social. O universo de informações sobre cada paciente é potencialmente infinito, de maneira que médico deve definir os dados a serem registrados de acordo com a relevância para 0 adequado cuidado e acompanhamento de cada paciente. A base de dados necessária para cuidado de cada paciente pode mudar de acordo com uma série de variáveis, como, por exemplo: idade; sexo; características epidemiológicas da população em que paciente está inserido; contexto familiar e comunitário; fatores de risco; história médica pregressa; doenças presentes; problemas e doenças em potencial; recursos técnicos, pessoais, familiares e comunitários disponíveis. LEMBRAR Uma importante variável que também deve ser considerada para a construção da base de dados necessária para cuidado do paciente é tempo disponível do médico para atendê-lo. Se a história clínica e exame físico necessários não puderem ser coletados de maneira completa e satisfatória na primeira consulta (priorizando-se, por exemplo, neste momento, a história e exame físico para 0 atendimento adequado da queixa principal somente), pode-se completar a base de dados nas consultas subsequentes.54 Os dados da história clínica e do exame físico coletados na primeira consulta são de muita importância para cuidado e acompanhamento do paciente, pois 0 médico e os demais profissionais de saúde voltarão a essa base para comparar informações da história ou achados do exame físico encontrados ou revistos em atendimentos futuros. mesmo ocorre com os exames laboratoriais registrados nesse momento, pois servirão de base comparativa para os futuros FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS exames a serem realizados. A construção da base de dados deve concentrar-se nos problemas que não podem ser esquecidos, devendo ser concisa, para uma leitura rápida. Os erros mais comuns envolvidos na coleta de informações para a base de dados ocorrem por omissão (quando dados importantes não são registrados) e também pelo registro de dados supérfluos. Lista de problemas A lista de problemas é a primeira página do RMOP e deve constar na folha de rosto do prontuário médico. Serve de índice para os registros seguintes. Cada problema recebe um Um problema pode ser qualquer questão que preocupe 0 paciente, 0 médico, ou ambos. Um problema pode ser um sinal, um sintoma, um diagnóstico estabelecido, qualquer questão social ou econômica relevante para a saúde do paciente ou qualquer questão que interfira na qualidade de vida dele.¹¹ Um problema pode ser entendido também como tudo aquilo que requer uma avaliação diagnóstica ou uma decisão terapêutica por parte do médico ou da equipe de saúde, ou ainda tudo que pode interferir nessa decisão.¹² De maneira geral, problemas se incluem em uma das seguintes um sinal (hepatomegalia); um sintoma (dispneia); um resultado anormal de exame laboratorial ou de imagem (transaminases elevadas); um diagnóstico estabelecido (asma); um procedimento ou tratamento realizado (colecistectomia); uma condição de saúde que não pode ser esquecida (alergia à penicilina); uma condição socioeconômica (desemprego); uma condição psicossocial (cuidador de paciente acamado); um fator de risco (história familiar de câncer de cólon). No RMOP, os problemas devem ser descritos no seu estágio atual de desenvolvimento ou resolução, não importando quão elementares sejam termos usados para descrevê-los. Os problemas somente poderão ser substituídos por um diagnóstico específico quando este estiver estabelecido. No RMOP, não se aceitam problemas prováveis ou possíveis (por exemplo, uma suspeita diagnóstica), de maneira que não é aceito uso do ponto de interrogação. Também não são aceitos os problemas a serem descartados. Na lista de problemas, é registrado somente que é conhecido, e não que é suposto.55 A lista de problemas deve ser capaz de oferecer uma visão abrangente do estado de saúde atual e anterior da pessoa, facilitando 0 reconhecimento e 0 acompanhamento dos problemas nas consultas de APS. A lista de problemas influencia a prática clínica, e seu uso correto pode produzir desfechos positivos.¹³ É um instrumento dinâmico, continuamente revisado e modificado conforme novos problemas vão surgindo, ou antigos problemas vão sendo resolvidos ou mudando de grau de elaboração. PROMEF Ciclo 10 Volume 2 Elaboração da lista de problemas A lista de problemas pode ser estruturada de várias formas. 9-12,14 Os serviços de APS podem elaborar a sua própria lista de problemas. Os elementos que fazem parte, obrigatoriamente, da lista são¹² número (cada problema recebe um número exclusivo); data da identificação (ou do registro) do problema; problema (anunciado no maior grau possível de elaboração, considerando a informação disponível até momento); data da resolução do problema. Na Figura 2, é apresentada uma lista de problemas com os elementos básicos. Serviço de Atenção Primária à Saúde Número do Prontuário Individual Prontuário Familiar: Folha de Rosto 40 Nome*: Data de nascimento*: N° Data de Lista de problemas Data de identificação resolução 04/03/2011 2 Diabites II 3 Anternal 4 04/03/2011 5 04/04/2022 * Podem ser inseridas informações referentes ao estado civil, à rede de apoio próxima (com quem a pessoa mora), escolaridade, ocupação, religião. Também podem ser colocadas informações referentes ao acompanhamento na Unidade de Saúde, como 0 nome do MFC, que acompanha 0 caso e a data em que iniciou 0 acompanhamento na Unidade. Figura 2 Lista de problemas com OS elementos básicos. Fonte: Arquivo de imagens do autor.56 Na Figura 3, é adicionada (à mesma estrutura da Figura 2) uma coluna para 0 registro da data de início (ou do diagnóstico) do problema, que pode não coincidir com a data de identificação (ou do registro) na unidade de saúde. FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS Serviço de Atenção Primária à Saúde Número do Prontuário Individual Prontuário Familiar: Folha de Rosto 40 Nome*: Data de nascimento*: N° Data de Data de Lista de problemas Data de inicio identificação resolução 1 1984 2 06/2006 04/03/2011 II 3 06/2006 04/03/2011 Antenal 4 06/2006 04/03/2011 5 04/04/2021 * Podem ser inseridas informações referentes ao estado civil, à rede de apoio próxima (com quem a pessoa mora), escolaridade, ocupação, religião. Também podem ser colocadas informações referentes ao acompanhamento na Unidade de Saúde, como nome do MFC, que acompanha caso e a data em que iniciou acompanhamento na Unidade. Figura 3 Lista de problemas com os elementos básicos, diferenciando a data de inicio do problema da data de identificação. Fonte: Arquivo de imagens do autor. É importante observar que, nas primeiras consultas, médico provavelmente incluirá na lista um maior número de problemas antigos ou crônicos (que já vinham em tratamento) do que problemas novos ou diagnosticados por ele. Nesses casos, a data de identificação corresponderá à data do registro no prontuário (à data da consulta), e não à do diagnóstico da doença, que poderá ser anotado em campo separado.57 Após as primeiras consultas, médico passará a registrar um maior número de problemas novos ou diagnosticados por ele, de maneira que a data de identificação (ou do registro) passará também a coincidir com a data de início ou do diagnóstico do problema ou doença. Pode-se também separar, na lista, os problemas ativos dos inativos (ou resolvidos), como mostra a Figura 4. PROMEF Ciclo 10 Volume 2 Serviço de Atenção Primária à Saúde Número do Prontuário Individual Prontuário Familiar: Folha de Rosto 120 Nome*: Data de nascimento*: 12/06/2972 N° Data de Lista de problemas ativos identificação 2 2 Conflits 3 Letra** Data de Lista de problemas inativos (ou resolvidos) resolução A 02/02/2011 (DIP) * Podem ser inseridas informações referentes ao estado civil, à rede de apoio próxima (com quem a pessoa mora), escolaridade, ocupação, religião. Também podem ser colocadas informações referentes ao acompanhamento na Unidade de Saúde, como nome do MFC, que acompanha caso e a data em que iniciou acompanhamento na Unidade. ** Na lista de problemas inativos (ou resolvidos), podem-se usar letras no lugar de números para se ordenar os problemas, evitando-se assim, repetir números já utilizados na lista de problemas crônicos. Figura 4 Lista de problemas com os elementos básicos mostrando problemas ativos e os problemas inativos (ou resolvidos). Fonte: Arquivo de imagens do autor.58 Considerando que os problemas podem ser crônicos (geralmente de maior interesse para a lista de problemas) e agudos, é possível separá-los, na folha, indicando, nos problemas agudos, as datas de ocorrência (Figura 5). FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS Serviço de Atenção Primária à Saúde Número do Prontuário Individual Prontuário Familiar: Folha de Rosto 144 Nome*: Data de nascimento*: Data de Lista de problemas Data de identificação resolução 3 Familiar de II 5 do Letra** Lista de problemas Datas de ocorrência Agudos A ITU Alergias Observações * Podem ser inseridas informações referentes ao estado civil, à rede de apoio próxima (com quem a pessoa mora), escolaridade, ocupação, religião. Também podem ser colocadas informações referentes ao acompanhamento na Unidade de Saúde, como 0 nome do MFC, que acompanha 0 caso e a data em que iniciou acompanhamento na Unidade. ** Na lista de problemas agudos, podem-se usar letras no lugar de números para se ordenar os problemas, evitando-se assim, repetir números já utilizados na lista de problemas crônicos. Figura 5 Lista de problemas com os elementos básicos mostrando problemas crônicos, os problemas agudos, com as datas de recorrência e as alergias. Fonte: Arquivo de imagens do autor.59 Muitos médicos preferem registrar problemas agudos nas evoluções apenas, não os colocando na lista de problemas. Esse procedimento, embora possa simplificar 0 registro, favorece 0 não reconhecimento de problemas agudos recorrentes que mereceriam maior visibilidade e melhor monitoramento. É importante observar também que, na lista de problemas mostrada na Figura 5, se abre um campo para 0 registro de alergias, que pode ser útil para uma consulta rápida. Por fim, na Figura 6, é adicionada (à mesma estrutura da Figura 5) uma tabela para 0 registro das PROMEF Ciclo 10 Volume 2 cirurgias prévias e das hospitalizações. Serviço de Atenção Primária à Saúde Número do Prontuário Individual Prontuário Familiar: Folha de Rosto 190 Nome*: do Data de nascimento*: 12/04/1930 Data de Lista de problemas Data de identificação resolução 2 30/06/2009 Anterial 2 20/06/2009 3 10/06/2009 10/06/2019 5 10/06/2009 6 10/06/2009 Letra** Lista de problemas Datas de ocorrência Agudos 06/2009 02/2010 Cirurgias e/ou hospitalizações Data (CRM) Alergias Observações * Podem ser inseridas informações referentes ao estado civil, à rede de apoio próxima (com quem a escolaridade, ocupação, religião. Também podem ser colocadas informações referentes ao acompanhamento na Unidade de Saúde, como nome do MFC, que acompanha caso e a data em que iniciou acompanhamento na Unidade. ** Na lista de problemas agudos, podem-se usar letras no lugar de números para se ordenar os problemas, evitando-se assim, repetir números já utilizados na lista de problemas crônicos. Figura 6 - Lista de problemas com os elementos básicos mostrando os problemas crônicos, os problemas agudos, com as datas de recorrência, as cirurgias e/ou hospitalizações e as alergias. Fonte: Arquivo de imagens do autor.60 Plano inicial Cada problema identificado gera um plano de ação inicial, que recebe 0 mesmo número dado ao respectivo problema na lista. O plano pode ser¹¹,¹² FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS diagnóstico tem objetivo de levar problema a um nível de melhor elaboração diagnóstica. Inclui a solicitação de exames complementares, de laboratório ou imagem e de procedimentos diagnósticos; terapêutico - tem objetivo de resolver problema (cura) ou de aliviar as suas manifestações (melhora); educativo tem objetivo de ampliar a compreensão do problema, promover mudanças de comportamento ou melhorar a adesão ao tratamento. Notas de evolução As notas de evolução, na prática do MFC, podem ser chamadas de notas de registro das consultas de acompanhamento. No RMOP, os problemas identificados e listados são acompanhados e registrados ao longo do tempo e das consultas por meio do método conhecido pelo acrônimo SOAP, em que cada letra tem os seguintes conceitos (Quadro61 Quadro 1 MÉTODO SOAP S subjetivo ou informações subjetivas Inclui registro do problema (queixa ou motivo da consulta), da história do problema, da história passada, da história familiar e dos aspectos sociais relacionados ao problema. Também são registrados sentimentos, as ideias e as expectativas do paciente com relação ao problema. PROMEF Ciclo 10 Volume 2 É registro do problema a partir do ponto de vista do paciente. Sugere-se 0 registro da forma mais elementar, utilizando preferencialmente as próprias palavras do paciente, como, por exemplo, "paciente com 'muita dor no iniciou 'ontem à noite, depois da janta". Por fim, podem-se registrar as informações solicitadas pelo médico ao longo da entrevista, incluindo as coletadas na revisão de sistemas orientada ao problema, como, por exemplo, "nega febre e vômito". objetivo ou informações objetivas Registram-se, neste item, todas as informações provenientes da observação do médico, do exame físico realizado e também dos resultados dos exames complementares. É registro do problema a partir do ponto de vista (objetivo) do médico. A avaliação É a avaliação do médico. São registrados problemas no mais alto grau de resolução possível no momento. Assim como na lista de problemas, não é permitido registro de suposições ou hipóteses, para evitar, neste momento, que a hipótese venha a reduzir a amplitude da investigação clínica. Em cada consulta realizada pelo paciente, novas infor- mações vão sendo acumuladas, de maneira que podem fazer com que os problemas mudem de grau de resolução (por exemplo, ao chegar ao diagnóstico de "tuberculose" a partir de "tosse há três meses", "sudorese noturna" e "emagrecimento"). Dessa forma, A atualiza continuamente a lista de problemas da folha de rosto do prontuário. P plano Registram-se as medidas diagnósticas, terapêuticas e educativas utilizadas para manejar problema em questão e também OS encaminhamentos realizados para outros níveis de atenção, aconselhamentos sobre uso dos serviços de saúde e agendamento do retorno. As medicações em uso, atualizadas, ficam registradas no P, e é muito importante que fiquem bem registradas, pois frequentemente será nesse componente que 0 médico voltará para rever a medicação prescrita. OP é um item de muita importância para 0 acompanhamento do paciente, pois, nas consultas seguintes, médico inva- riavelmente precisará voltar ao "plano" da consulta anterior, para retomar 0 que foi realizado ou combinado, e para avaliar a evolução do paciente a partir das condutas adotadas.62 No RMOP, nas consultas seguintes à inicial, para cada problema abordado, deve-se fazer uma nota no formato SOAP. Essa nota recebe 0 mesmo número que 0 respectivo problema recebeu na lista de problemas (Figura 7). FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS Nota de registro da consulta de acompanhamento Data: Hora: Nome do paciente: Idade: N° do Problema: Problema: Queixa principal (motivo da consulta) História do problema História passada S Informação subjetiva História familiar Aspectos sociais Sentimentos, ideias e expectativas do paciente com relação ao problema Dados da observação do médico Informação objetiva Dados do exame físico Resultados dos exames complementares Problemas no mais alto grau A Avaliação de resolução possível no momento Diagnóstico P Plano Terapêutico Educativo Assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina: Figura 7 Elementos básicos da nota de registro da consulta de acompanhamento. Fonte: Adaptada de Rakel Na prática, quando, em uma consulta, são abordados mais de um problema, muitos médicos preferem colocar, nas letras do SOAP, os números dos problemas. Por exemplo, S: problema 1, problema 2; O: problema 1, problema 2; A: problema 1, problema e P: problema 1 e problema 2. Assim, não é necessário abrir um SOAP para cada problema. Essa forma tem a vantagem de possibilitar agrupamento das avaliações de cada problema e dos planos, 0 que pode facilitar a visualização das inter-relações entre eles.ATIVIDADE 4. Assinale a alternativa correta a respeito da afirmação "no RMOP cada problema recebe um número". PROMEF Ciclo 10 Volume 2 63 A) Isto é feito na base de dados. B) Esta é a função índice da lista de problemas. C) Este é objetivo maior do plano inicial. D) Isto não tem relação com as notas de registro das consultas de acompanhamento (SOAP). Resposta no final do artigo 5. Considere os itens a seguir e assinale a alternativa que contenha somente os números relativos aos itens que podem ser considerados problemas a serem registrados na lista de problemas. 1 Internação por broncopneumonia em janeiro de 2015. 2 - Alergia à penicilina. 3 - Possível gonartrose. 4 - Sudorese noturna há 1 mês. 5 - Doença celíaca. 6 - Mora sozinho. 7 - Suspeita de cardiopatia isquêmica. 8 Hiperuricemia. Qual a sequência resultante? A) 1-2-4-6-8. B) D) Resposta no final do artigo 6. No que consiste a base de dados de um paciente no RMOP?64 VANTAGENS DO REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS Além de 0 método RMOP evitar uma solução de continuidade no acompanhamento dos pacientes, possibilitando, de forma dinâmica, o seguimento de cada problema e a sua contínua revisão e atualização, outras características se somam para torná-lo mais adequado método de registro FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS à prática do Entre elas, está o fato de o RMOP ser um método que facilita registro da informação relevante. O RMOP busca otimizar tempo, permitindo o registro de muita informação em poucas palavras. Outra característica importante é a de que os componentes S, A e P se correlacionam com os passos da consulta, ajudando médico a estruturá-la. Por exemplo, seguindo passo S para depois ir para passo e, dentro do passo registrando primeiramente 0 exame físico para somente depois registrar os exames complementares, médico atenderá dentro de uma estrutura de consulta, evitando, assim, que veja exames complementares sem antes fazer a história do problema e realizar o exame físico do paciente. A organização das evoluções usando sempre as quatro letras (SOAP) dispostas nas mesmas posições e sequência facilita a revisão do prontuário e 0 acompanhamento do paciente. Assim, pode-se, por exemplo, passar rapidamente por todas as letras P, para saber se 0 paciente foi ou não encaminhado a outro especialista. Por último, método de registro de Weed pode ser utilizado como um instrumento para educação continuada. LEMBRAR A avaliação (A) e 0 plano (P), principalmente, são estímulos para a elaboração de perguntas clínicas, para a busca e a seleção de material bibliográfico e para estudo e planejamento de estratégias visando ao diagnóstico, ao tratamento ou à prevenção, ou seja, RMOP pode também orientar a prática da medicina baseada em evidências. PONTOS FRACOS DO REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS Segundo McWhinney e Freeman,⁶ embora 0 RMOP tenha significado um avanço importante, existem aspectos do atendimento representados de forma incipiente por esse método, uma vez que ele não prevê de maneira satisfatória, por exemplo, registro dos aspectos relacionados com a experiência da doença (os sentimentos do paciente, as suas ideias, impacto da doença na capacidade funcional e as suas expectativas). De acordo com os autores, isso tem implicação clínica, pois os itens que não são claramente previstos no método de registro são facilmente subvalorizados.No método, também não estão previstos, satisfatoriamente, registro da abordagem familiar, do contexto em que vive paciente e a família e dos aspectos psicossociais, de maneira a para que esses aspectos sejam também subvalorizados. De fato, na prática clínica, essas informações, quando registradas, são postas na letra S. Além do que já foi mencionado, é importante observar que, no RMOP, ponto de vista do paciente é considerado unicamente na letra S. Nas demais letras, é registrado ponto de PROMEF Ciclo 10 Volume 2 65 vista do médico. Entretanto, paciente também tem uma avaliação a seu respeito (lista de problemas) e os seus próprios objetivos com tratamento (podendo ambos coincidir ou não com os do médico), não sendo esses habitualmente registrados.¹⁸ Outro ponto fraco do RMOP é fato de que método não prevê registro sistematizado das medicações em uso contínuo e dos exames complementares e preventivos, ficando esses anotados, muitas vezes, ao longo das evoluções do prontuário. 15,19 ATIVIDADE 7. Em qual das letras do RMOP é considerado ponto de vista do paciente? A) S. B) O. C) D) P. Resposta no final do artigo 8. Para que servem a avaliação (A) e plano (P) no RMOP? 9. Cite os pontos fracos do RMOP:66 FOLHAS DE APOIO OU DE FLUXO As folhas de apoio ou de fluxo são recursos muito úteis para 0 RMOP, especialmente em APS, no acompanhamento longitudinal de pacientes com doenças crônicas. Essas folhas sistematizam as informações, facilitando a análise e 0 acompanhamento de condições clínicas ao longo do tempo. FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS Ao sistematizar as informações em folhas próprias, as folhas de fluxo reduzem tamanho das notas de registro das consultas de acompanhamento, favorecendo a realização de um registro mais funcional e facilitando a revisão de prontuário (quando for necessária). Pode ser usado um fluxograma para registro de exames complementares e também para monitoramento de condições clínicas relevantes, como, por exemplo, para 0 registro da pressão arterial, do peso, da circunferência abdominal, etc., dependendo, estes últimos, da condição clínica de cada caso. As Figuras 8 e 9 mostram um exemplo de folha de fluxograma para registro de exames complementares.67 Nome do paciente: Número do Prontuário Familiar: Data Exame Hb Ht VCM PROMEF Ciclo 10 Volume 2 CHCM RDW Leucócitos Bastões Segmentados Eosinófilos Linfócitos Plaquetas TP/RNI Creatinina Uréia Potássio Ácido úrico Glicemia TTG 75g-2hs Hb glicosilada Colesterol total LDL HDL Triglicerídeos TGO TGP CPK TSH T4 livre EQU Microalbuminúria Ht: hematócrito; Hb: hemoglobina; VCM: volume corpuscular médio; CHCM: concentração de hemoglobina corpuscular média; RDW: red cell distribution width; TP/RNI: tempo de protrombina/razão de normatização internacional; TTG: teste oral de tolerância à glicose; Hb glicosilada: hemoglobina glicosilada; LDL: lipoproteína de baixa densidade; HDL: lipoproteína de alta densidade; TGO: transaminase glutâmico-oxalacética; TGP: transaminase glutâmico-pirúvica; CPK: creatinofosfoquinase; TSH: hormônio estimulante da tireoide; T4 livre: tiroxina livre; EQU: exame qualitativo de urina. Figura 8 Folha de fluxograma de exames complementares (frente). Fonte: Adaptada do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição, Unidade Jardim Itu, Porto Alegre (RS).68 Data Exame: Data Exame: Resultado: Resultado: FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS Data Exame: Data Exame: Resultado: Resultado: Data Exame: Data Exame: Resultado: Resultado: Data Exame: Data Exame: Resultado: Resultado: Data Exame: Data Exame: Resultado: Resultado: Data Exame: Data Exame: Resultado: Resultado: Data Exame: Data Exame: Resultado: Resultado: Data Exame: Data Exame: Resultado: Resultado: Figura 9 - Verso da folha de fluxograma de exames complementares. Fonte: Adaptada do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Unidade Jardim Itu, Porto Alegre (RS).São usadas, também, folhas de fluxo para 0 registro das consultas de uma ação programática. Por exemplo, a ficha do pré-natal, na qual é previsto 0 registro de todas as informações rotineiras do acompanhamento de gestantes. Outros exemplos são as fichas de puericultura, do acompanhamento de pacientes asmáticos, hipertensos, diabéticos, dos pacientes em tratamento de tuberculose, etc. As folhas de fluxo podem ser utilizadas, inclusive, como meio de lembrete para melhorar registro e a orientação de práticas preventivas. Pode-se, por exemplo, utilizar fichas para registro das PROMEF Ciclo 10 Volume 2 69 intervenções preventivas baseadas em evidência para a saúde da mulher e do homem. Por último, para melhorar registro das medicações de uso contínuo, pode-se usar uma folha anexa ao prontuário. Nela, devem estar contemplados minimamente nome da medicação, a dose e a data de início, a posologia, a data de suspensão e motivo. De maneira opcional, pode- se abrir, na folha de rosto (logo abaixo da lista de problemas), uma lista de medicações de uso contínuo. Só existiria inconveniente de que, se muitas trocas de medicações forem feitas, a lista poderá ficar confusa e necessitar ser refeita. Por essa razão, prefere-se registrar as medicações de uso contínuo em folha Para a melhor utilização do prontuário individual em APS, recomenda-se que as folhas sejam colocadas sempre na mesma ordem. Pode-se, por exemplo, organizá-las da seguinte forma: folha de rosto com a lista de problemas; folha de apoio com a lista de medicações de uso contínuo; fluxograma de exames complementares; demais folhas de apoio, conforme a necessidade do caso (por exemplo, folha da ação programática de pré-natal, ou de hipertensão, ou de tratamento de tuberculose); folhas de evolução para registro das consultas de acompanhamento no formato SOAP. INFORMATIZAÇÃO DOS REGISTROS O registro eletrônico pode representar uma melhora importante da estrutura e do processo de atenção em APS, qualificando, consequentemente, a prática clínica nesse método RMOP pode ser utilizado em formato eletrônico, com a mesma estrutura e conceitos. A informatização dos registros oferece vantagens importantes, como a rapidez de acesso às informações, a capacidade de armazenamento e monitoramento e a avaliação das informações. Além disso, a informatização pode contribuir para a organização da atenção por meio de alertas (acerca, por exemplo, de alergias ou de potenciais interações medicamentosas) e de lembretes (a respeito, por exemplo, de medidas preventivas, diagnósticas ou terapêuticas em pacientes com doenças crônicas) e por facilitar a consulta a protocolos e diretrizes. A informatização pode, também, promover a integração de informações entre os profissionais de APS e entre esses profissionais e os outros níveis de atenção.⁶ Holanda e Catrib²⁵ conduziram um estudo avaliativo sobre 0 uso e a aceitação do prontuário eletrônico do paciente por médicos de APS em um distrito de saúde do município de Fortaleza, Ceará. Os resultados evidenciaram que os médicos, de forma geral, estavam insatisfeitos com a informatização do registro, concluindo que esse registro, em Fortaleza, não se mostrava adequado e que deveria ser reformulado ou substituído.70 Entretanto, apesar das fragilidades estruturais que existem na APS brasileira, Roman e Silveira²⁶ mostraram que a utilização de um registro eletrônico aplicável no contexto da APS, integrado a protocolos e diretrizes que auxiliem manejo e 0 monitoramento de fatores de risco cardiovasculares, reduz significativamente número e os custos com procedimentos realizados pelos pacientes. FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS A informatização possui grande potencial para melhorar a qualidade da APS, a sua otimização e a integração das redes de atenção. Porém, um número considerável de barreiras deve ser superado, como, por exemplo, a falta de qualidade e a inadequação dos softwares para uso em APS, a não interação entre os bancos de dados de diferentes serviços e a insegurança dos registros, para que a informatização seja amplamente adotada e ATIVIDADE 10. Sobre a utilização da lista de medicações de uso contínuo, assinale a alternativa correta. A) Os registros da data de suspensão do medicamento e do motivo não são importantes. B) A lista de medicações é especialmente útil em atenção hospitalar, não sendo indicada em APS. C) Sem a lista de medicações de uso contínuo no prontuário, as medicações ficam registradas nas letras P das notas de registro das consultas de acompanhamento, de maneira que médico, para revisar as medicações utilizadas, precisa ler sempre os registros, utilizando, para isto, um tempo de consulta, que poderia ser reaproveitado, caso tivesse uma lista de medicações de uso continuo no prontuário. D) É recomendado que a lista de medicações de USO continuo seja feita na folha de rosto do prontuário, logo abaixo da lista de problemas. Resposta no final do artigo 11. Considere as seguintes possibilidades para 0 USO das folhas de apoio ou de fluxograma nos prontuários em APS: Folha de registro de pressão arterial e de hemoglicoteste em pacientes hipertensos e diabéticos em uso de insulina respectivamente. II Folha de registro das consultas no formato SOAP. III Folha de acompanhamento de pré-natal. IV Folha de acompanhamento de tuberculose. V - Folha de acompanhamento de puericultura. Quais estão corretas? A) Apenas a B) Apenas a I, a III, a IVeaV. C) Apenas a I, a II, a III e a IV. D) AI, a II, a III, a IV e a V. Resposta no final do artigo71 12. São consideradas barreiras a serem superadas para 0 alcance da informatização dos registros em APS: I A segurança dos registros. - A qualidade e a adequação dos softwares para uso em APS. III O método RMOP, que não pode ser realizado em formato eletrônico. PROMEF Ciclo 10 Volume 2 Quais estão corretas? A) Apenas a e a II. B) Apenas a e a III. C) Apenas a II e a III. D) AI, a e a III. Resposta no final do artigo CASOS CLÍNICOS Os dois casos clínicos a seguir servem de reflexão sobre como devem ser feitos os registros médicos. CASO CLÍNICO 1 Data: 30/03/2015. Hora: 9h. João da Silva, 80 anos, aposentado, divorciado, mora sozinho. Motivo da consulta: dor no pescoço. S subjetivo ou informações subjetivas Iniciou com "dor no mais à direita, há quatro dias, de forte intensidade. Refere não conseguir virar pescoço para os lados, está "duro". A dor começou após arrumar as prateleiras do quarto; aliviou pouco com paracetamol 500mg. Em uso de hidroclorotiazida 25mg/dia e enalapril 20mg/dia para hipertensão. Diz estar preocupado com a pressão, pois vem se mantendo alta e, além disso, tem esquecido de tomar os remédios; refere não ter tomado hoje. Nega febre, dor torácica, sintomas respiratórios, gastrintestinais e urinários. objetivo ou informações objetivas Pressão arterial: 160/100 mmHg. Dor à movimentação e à palpação da musculatura cervical à direita, presença de contratura muscular paravertebral. Exame de pele: sem particularidades. Ausculta cardíaca: ritmo regular, frequência cardíaca de 80bpm, demais sem particularidades. Ausculta pulmonar e exame abdominal sem particularidades.72 ATIVIDADE 13. Considerando que esse paciente trouxesse também para a consulta uma radiografia de coluna cervical, o MFC deveria anotá-la em qual letra? FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS A) Letra S. B) Letra O. C) Letra D) Letra P. Resposta no final do artigo 14. O que deveria ser registrado na letra A da lista de problemas da consulta de João da Silva? Resposta no final do artigo CASO CLÍNICO 2 Data: 31/03/2015. Hora: 14h. Nome do paciente: Maria Albertina. Idade: 50 anos. N° do Problema: 4. Problema: Enxaqueca. Consulta-dia (ou de pronto-atendimento). S subjetivo ou informações subjetivas Iniciou com "dor de cabeça" ontem à noite, "latejante", em região frontal, à esquerda. Nega foto e fonofobia, sintomas premonitórios e também náusea. Não tomou medicação, pois não tinha nada em casa. Geralmente a dor melhora com uso de sumatriptano. Tem tido dor, em média, uma vez a cada três meses. Solicita atestado médico para trabalho, pois diz não ter conseguido ir trabalhar no dia da consulta. Traz também resultado de radiografia de coluna cervical realizada há uma semana: normal.73 objetivo ou informações objetivas PA: 150/90mmHg. Exame neurológico: teste de sensibilidade, força e pares cranianos sem particularidades. PROMEF Ciclo 10 Volume 2 Pele: sem particularidades. A . avaliação Enxaqueca. P plano terapêutico Prescrito sumatriptano 100mg, não tomar mais do que duas doses (intercaladas). Fornecido atestado para dia da consulta. Agendar consulta após, para acompanhamento. Assinatura e número de registro do médico no Conselho Regional de Medicina. ATIVIDADE 15. Sobre a nota SOAP do caso clínico, assinale a alternativa correta. A) A nota SOAP foi realizada de forma correta. B) No item S, não se devem usar expressões utilizadas pelo paciente, como, na nota acima, "dor de cabeça", deveria ter sido utilizada a expressão "cefaleia". C) O resultado do exame de radiografia de coluna cervical deveria ter sido anotado ou no item ou em folha de fluxograma de exames complementares. D) A solicitação de atestado não deveria ter sido registrada no item S; 0 seu registro deve ser feito apenas no item P. Resposta no final do artigo74 CONSIDERAÇÕES FINAIS O registro clínico é uma ferramenta de trabalho fundamental na prática do MFC e um instrumento de apoio à qualidade da atenção à saúde. O RMOP é 0 método de registro mais adequado à medicina de família e comunidade, sendo incorporado, em papel ou eletronicamente, ao exercício FERRAMENTAS DA PRÁTICA DO MÉDICO DE FAMÍLIA E COMUNIDADE: 0 REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS da especialidade. O RMOP responde a duas dificuldades relacionadas ao registro em medicina de família e comunidade: problema do excesso de dados, já que esse método induz a um pensamento lógico e a uma abordagem estruturada, levando a um registro enxuto e claro; problema da omissão de dados, pois estimula 0 dos dados relevantes relacionados aos problemas. Para ter boa prática com 0 RMOP, é necessário que 0 MFC seja sistemático e preciso no registro das informações, fazendo-o tão completo quanto a pertinência exigir, mas sem ser redundante e sem registrar dados em excesso ou detalhes e informações Por fim, MFC deve realizar 0 registro da consulta utilizando 0 RMOP de maneira satisfatória, fazendo a gestão do tempo de registro dentro do tempo da consulta (podendo, algumas vezes, completá-lo ou revisá-lo logo após 0 término da consulta). Além disso, deve-se estar sempre atento para que 0 olhar não fique mais no papel ou na tela do computador do que no paciente em atendimento, ou seja, cuidando para que a tarefa do bom registro não tire seu foco de atenção principal: 0 paciente que 0 procura. RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS Atividade 1 Resposta: D Comentário: O fácil acesso à informação serve não somente para a melhoria da abordagem médica, mas também de toda a equipe de saúde, facilitando a comunicação e intensificando a relação entre todos os envolvidos no cuidado das pessoas. Atividade 2 Resposta: Comentário: Longitudinalidade (o acesso facilitado às informações registradas ao longo do tempo potencializa 0 cuidado, sobretudo, das pessoas com doença crônica ou mental); integralidade (por exemplo, ao permitir a avaliação e 0 planejamento de práticas preventivas e de promoção de saúde, tanto para os indivíduos quanto também para as familias e comunidade); coordenação da atenção (que consiste justamente, conforme "na disponibilidade de informações a respeito de problemas e serviços anteriores e no reconhecimento dessas informações à medida que estão relacionadas às necessidades para 0 presente Atividade 3 Resposta: C Comentário: Segundo McWhinney e Freeman, 0 registro (que corresponde à informação), na medicina de família e comunidade, serve para orientar a prática (que corresponde à ação).