ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

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GT 06 - ESTADO 
CONFUSIONAL AGUDO/ 
DELIRIUM
Cenário: Você está no Hospital Regional do Cariri - enfermaria de ortopedia
“Ela está em Nárnia...ˮ
Cenário: HOSPITAL REGIONAL DO CARIRI  enfermaria de ortopedia
É Sábado à noite, você está de plantão como clínico no Hospital Regional do 
Cariri e é chamado às pressas na enfermaria de ortopedia para avaliar a Sra. 
Afrodite, 70 anos, que havia sido admitida no período da tarde após uma 
cirurgia de quadril devido a uma fratura decorrente de queda.
A enfermeira está bastante aflita ao telefone, pois a paciente havia sido 
orientada a manter repouso absoluto no leito, entretanto ela está bastante 
agitada.
Ao chegar na enfermaria, você presencia a seguinte cena:
A paciente está contida no leito pelos 4 membros, 2 técnicos de enfermagem 
estão tentando estabilizar as pernas e o quadril de D. Afrodite, que estão 
cobertos por ataduras cirúrgicas.
D. Afrodite está muito agitada no leito e grita:
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ME TIREM DAQUI! SOCORRO! A DROGA ESTÁ COMENDO SOLTA.
ISSO AQUI É UM CABARÉ. É HOMEM COM HOMEM, MULHER COM 
MULHER, TUDO COM TUDO.
ME TIREM DAQUI! EU QUERO SAIR. ME SOLTAAAA!
A enfermeira diz:
Doutor, ela está em Nárnia...
Ao ver que você se aproxima, D. Afrodite se desespera ainda mais.
ELE QUER ME MATAR! SOCORRO! ME TIREM DAQUI! ELE É O CABEÇA DA 
ORGANIZAÇÃO.
Delírio Persecutório → querem mata-lo
Delírio de Cotard  A droga a esta comendo?
Histórico
Alzheirmer  62 anos (tratado  Donepezil, Memantina)
DLP  Sinvastatna
Lexotan há mais de 40 anos  Benzodiazepínico → predispõem para ter delírio
Critérios
Fatores de Risco
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Caracterizado por:
Disfunção Cognitiva/Atenção
Labilidade dos sintomas
Rápido Início
Motivado por algo ⇒ outra coluna
DIAGNÓSITICO
D  Drogas
E  Eletrolíticos
L  Abstinência X
I  Infecção
R  Retenção ao Leito
I  Intracraniana
U  Urinária
M  Metabólico / Miocardio
Exames
 Eletrólitos séricos, função renal, glicemia, hemograma completo, exame de 
urina I e urocultura, RX tórax, ECG e gasometria arterial, exames toxicológicos, 
TC de Crânio Alzheimer → pode pedir TC
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 PCR e VHS Vai dar aumentado pq acabou de passar pela cirurgia)
Tratamento
 Haloperidol 0,51mg, IM
Na  128  hiponatremia  Reposição de Sódio Lenta
Diferenciar Sd Delirium, Delírio, Sd Psicótica
DELIRIUM
É uma síndrome clínica
É uma emergência neuropsiquiátrica caracterizada por alteração aguda e 
flutuante da consciência, sobretudo da atenção
alteração cognitiva angular do delirium é a desatenção, habitualmente 
acompanhada por desorientação, desorganização do pensamento e 
por vezes quadros alucinatórios e delusionais
Comprometimento do nível de consciência também é uma apresentação 
possível e, embora acredite-se que casos de sonolência e torpor sejam 
mais comuns, estados de hipervigilância e agitação representam até 80% 
dos casos diagnosticados.
Comum em pacientes atendidos no departamento de emergência DE, 
principalmente em idosos, e está associada a declínio cognitivo 
persistente, maiores custos de internação e maior mortalidade
DELÍRIO
São crenças fixas, não passíveis de mudança à luz de evidências 
conflitantes
Seu conteúdo pode incluir uma variedade de temas
Existem os BIZARROS e NÃO BIZARROS
Delírios são considerados bizarros se claramente implausíveis e 
incompreensíveis por outros indivíduos da mesma cultura, não se 
originando de experiências comuns da vida.
SÍNDROME PSICÓTICA
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Delírio  Alucinações  Desorganização do Pensamento  Comportamento 
Motor Grosseiramente Desorganizado ou Anormal Incluindo Catatonia)  
Sintomas Negativos
Fatores de Risco, precipantes e predisponentes
Podemos dividir os fatores de risco para delirium no DE em fatores 
predisponentes Tabela 1 e fatores precipitantes Tabela 2.
FATORES PREDISPONENTES
compreender o risco de delirium de cada paciente e realizar 
diagnóstico diferencial adequado com suas condições de base e 
limitações funcionais prévias.
FATORES PRECIPITANTES
é essencial, uma vez que a investigação e o tratamento devem ser 
direcionados a eles
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Fisiopatologia do Delirium
É complexa, multifatorial e pouco compreendida
Algumas teorias foram desenvolvidas, entretanto, nenhuma delas 
isoladamente é capaz de esgotar a multiplicidade causal e de 
manifestações do estado confusional agudo.
Há acometimento do sistema ativador reticular ascendente e 
comprometimento global da função cortical cerebral
acometimento de estruturas corticais, notadamente nos lobos frontais
Neurotransmissores desempenhem um papel importante nestes pacientes, 
com maior destaque para a acetilcolina
A presença de uma resposta inflamatória sistêmica desencadeada por 
fatores precipitantes leva ao aumento da quantidade circulante de citocinas 
e ativação endotelial, 
atuando sobre o fluxo sanguíneo cerebral e sobre a atividade neuronal 
levando a danos na barreira hematoencefálica e ativação da microglia
 retroalimentando uma alça inflamatória que leva a mais danos e à 
morte celular.
QUADRO CLÍNICO + DIAGNÓSTICO
É uma condição de diagnóstico clínico que requer alto índice de suspeição 
e rastreio
o quadro clínico do delirium envolve alteração qualitativa e quantitativa da 
consciência, com caráter flutuante
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CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓSITICO
D  Medicamentos
E  Eletrolíticos
L  Abstinência X
I  Infecção
R  Retenção ao Leito
I  Intracraniana
U  Urinária
M  Metabólico / Miocardio
RASTREIO
O rastreio de delirium pode ser realizado por médicos e por enfermeiros, 
utilizando o sCAM  Short Confusion Assesmente Method (sensibilidade de 
94% e especificidade de 89%.)
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O diagnóstico de delirium é essencialmente clínico; até o momento não 
foram identificados marcadores séricos diagnósticos para essa síndrome
Os exames subsidiários servem para identificar a causa precipitante e 
afastar ou confirmar diagnósticos diferenciais
Na ausência de suspeição clínica da doença subjacente, deve ser 
realizado rastreio infeccioso e metabólico:
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Quando a causa precipitante do delirium não for identificada com o rastreio 
inicial, deve-se progredir a investigação com tomografia de crânio.
presença de sinais e sintomas que indiquem acometimento neurológico 
com sinais localizatórios ⇒ TC de CRÂNIO precoce
Eletroencefalograma EEG pode ser útil principalmente na suspeita de 
estado de mal epiléptico não convulsivo
potencialmente útil ao demonstrar padrões de encefalopatia metabólica 
ou encefalites infecciosas.
Punção lombar é útil naqueles pacientes com suspeita de meningite ou 
encefalite
é mandatória quando a etiologia do delirium não foi esclarecida com os 
exames anteriores.
📌 Pacientes com delirium que não tiverem o fator precipitante 
identificado devem ser internados para avaliação do curso clínico.
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Após o rastreamento positivo, é importante classificar o episódio para guiar 
aspectos específicos do manejo
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Delirium hipoativo o paciente está letárgico, apático e pouco reativo a estímulos
externos
Delirium
hiperativo
caracteriza-se por hiperatividade, labilidade emocional, agitação,
pode incluir recusa ao tratamento
Delirium misto
consiste em uma alternância entre os dois primeiros; o paciente
pode se mostrar com nível de reatividade normal, mas com
alteração de atenção ou flutuação do nível de consciência
Tratamento de Delirium (tbm posologia)
Manter o Paciente a Salvo  Diagnosticar e Tratar os possíveis Precipitantes 
 Tratamento Sintomático
mnemônico ADEPT
Assess  Avaliar o paciente através de história clínica completa e exame 
físico.
Diagnose  Rastrear delirium em qualquerpaciente idoso agitado ou confuso, 
pesquisar outro distúrbio neurocognitivo.
Evaluate  Avaliação focada na queixa de agitação/confusão.
Prevent  Levantar fatores para prevenção do delirium.
Treat → ratamento não farmacológico e medicamentoso.
 Verificação dos sinais vitais e a mensuração imediata da glicemia, assim 
como oferecer suporte respiratório e circulatório conforme necessidade. ⇒ 
MOV  ABCDE  GLICEMIA CAPILAR
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO
→ os fatores ambientais ganham importância e incluem:
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
 Limitado a pacientes muito agitados, principalmente quando existe o risco 
para si e para terceiros, ou em pacientes com sintomas psicóticos e 
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delirantes
 HALOPERIDOL 0,5  2MG , VO,IM,EV  pode prolongar o QT
a Com possíveis doses adicionais a cada 30 a 60 minutos até o efeito 
desejado
i Pode usar  OLANZAPINA 2,5  5MG, IM ou RISPERIDONA  1MG, 
VO
NÃO FUNCIONOU
a Dexmedetomedina Precedex) 100mcg/mL
b Benzodiazepínicos (início de ação e duração pequenos) ⇒ 
LORAZEPAM EM CASOS RECOMENDADOS DE BENZO
 Identificar e Tratar a causa precipitante
a Uma vez identificada e tratada a causa precipitante e o paciente 
estando com a agitação controlada, a alta hospitalar pode ser 
considerada, mesmo que o paciente ainda não tenha voltado ao seu 
estado de consciência basal.
📌 As indicações de UTI são dependentes do fator precipitante, como 
sepse, distúrbio hidroeletrolítico grave ou pós-operatório de grandes 
cirurgias.
FARMACOLÓGICO
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Drogas com potencial de causar ou piorar os sintomas de delirium. 
Antipsicóticos 
Benzodiazepínicos
Benzodiazepínicos
Indicados quando o precipitante é 
Abstinência alcoólica 
Uso dos próprios benzodiazepíncos
Segunda opção
pacientes que não responderam a outras formas de tratamento 
da agitação
Pacientes idosos  Comece com doses menores que as calculadas para 
adultos jovens e observe a condição clínica do paciente, aumentando aos 
poucos quando possível e sempre revendo possíveis efeitos colaterais.
Diagnósticos Diferenciais de Delirium
SABER PQ NÃO É O DIAGNÓSTICO  POR ISSO E ISSO E AQUILO
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EXTRAS
 Abstinência de Benzodiazepinicos na UTI Intubação) ⇒ retirada rápida de 
Benzo na extubação
→ pós-cirurgico com sedação (normalmnete midazolam)
Abstinência Alcoólica
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hidratação + tiamina + 
 Agitados  Medicar logo! Antes de fazer exames
nALOXONA  CONTRA USO DE MMORFINA EXCEDIDA
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