ANAMNESE Psiquiátrica

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ROTEIRO ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
1. IDENTIFICAÇÃO (ID): NOME, SEXO, IDADE, RAÇA/COR, ESTADO CIVIL, RELIGIÃO, ESCOLARIDADE,
PROFISSÃO, NATURAL E PROCEDENTE DE…
a. Informante: ex. a própria paciente, familiar (quem?)
b. Grau de informação:
c. Data e hora da entrevista:
d. Local da entrevista: Ambulatório de psiquiatria
e. Número de prontuário.
2. QUEIXA PRINCIPAL (QP): Motivo principal da consulta de forma objetiva e seguida pela cronologia.
Deve ser colocado com as palavras do paciente. “Estou pensando em me matar” há uma semana.
3. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA): Descrição clínica minuciosa da queixa principal em ordem
cronológica dos acontecimentos com os sinais e sintomas relatados.
a. Como surgiram os sintomas;
b. Condições associadas ao sintoma;
c. Fator desencadeador;
d. Instalação rápida ou progressiva;
e. Fatores de melhora/piora;
f. Já realizou algum tratamento.
Ex. HDA: Paciente relata estar se sentindo desanimada, triste, apresentando choro fácil e
com raiva das pessoas com quem convive. Refere que o quadro começou há oito meses,
após falecimento do marido, vítima de acidente de trânsito. Nessa época, começou a ter
dificuldade no trabalho e na pós-graduação que estava fazendo, pois não conseguia se
concentrar. Afirma que apresenta dificuldades para iniciar o sono à noite e percebeu
diminuição do apetite. Relata ainda que não gosta de fazer nada do que costumava gostar
anteriormente, passando a maior parte do tempo dormindo. Diz que não apresenta mais
vontade de viver e sente que não tem o apoio da família e dos colegas. Refere estar
pensando em se matar, mas não elaborou um plano de suicídio.
4. INTERROGATÓRIO SISTEMÁTICO (IS): Aqui é possível notar problemas que o paciente não relatou.
Ex. HIS:
Geral: refere perda de 8 Kg em oito meses, que atribuiu a inapetência. Refere sensação de
cansaço. Pele e fâneros: nega alterações. Cabeça: refere cefaléia fronto-temporal de leve
intensidade, cerca de uma vez na semana que é desencadeada por crise de choro e melhora
com dipirona. Cardiovascular: relata sensação de palpitação cerca de duas vezes na
semana. Nega dor precordial. Respiratório: nega dispneia e tosse. Gastrointestinal: refere
episódios de diarreia pastosa sem sangue ou muco cerca de duas vezes no mês. Nega
náuseas e vômitos. Geniturinário: nega alterações. Musculoesquelético: nega dores
musculares e articulações. Nega restrição de movimento. Neurológico: nega perda de
consciência e alterações de motricidade e sensibilidade.
5. ANTECEDENTES PESSOAIS (AP): De forma sucinta escrevemos os dados da infância, doenças e
tratamentos prévios, acidentes, cirurgias e alergias.
Ex. AP:
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Paciente relata infância saudável, com desenvolvimento neuropsicomotor adequado. Refere
diagnóstico de endometriose aos 16 anos, em uso desde então de anticoncepcional oral.
Nega alergia, cirurgia e transfusão sanguínea.
6. ANTECEDENTES FAMILIARES (AF): pesquisar a saúde dos familiares. Idade dos pais, filhos e cônjugue,
a situação de saúde deles.
Ex. AF:
Refere pai com 58 anos, hipertenso e mão com 55 anos e história de depressão há cinco
anos, atualmente em remissão. Nega outras doenças de caráter heredofamiliar. Nega outros
familiares com doença mental.
7. HÁBITOS DE VIDA (HV): costumes do paciente que podem levar a patologias, uso de drogas, hábitos
alimentares e atividade física.
Ex. HV:
Paciente refere que realiza caminhadas três vezes por semana antes do falecimento do
marido, mas atualmente não realiza nenhuma atividade física. Nega uso de drogas lícitas e
ilícitas. Relata alimentação empobrecida por inapetência.
8. HISTÓRIA PSICOSSOCIAL (HPS): abordamos toda a história de vida do paciente, perguntamos sobre
sua infância, fatores de estresse, espiritualidade, projeto de vida, a constituição familiar, as relações
interpessoais, grupos sociais em que está inserido, atividades de lazer, atividade laboral e como
enxerga o processo de adoecimento. Parte mais detalhada da anamnese.
Ex. HPS:
Paciente refere ser a mais velha de três irmãs (hoje com 23 e 21 anos), tendo sido criada por
ambos os pais. Diz que se sentia sozinha na infância, pois achava que as irmãs recebiam
mais atenção que ela. Tinha poucos amigos na escola, mas confiava neles e os percebia
como um grupo de apoio. Frequentava a igreja católica com os pais e acredita que Deus tem
um propósito para todas as coisas. Relata ter sido incentivada a concluir os estudos e
resolveu cursar enfermagem. Conheceu o marido na faculdade, sendo o seu único
relacionamento sério. Estava planejando ter seu primeiro filho quando o marido faleceu.
Após o falecimento do marido, tem sentimentos de solidão e vazio. Abandonou a
pós-graduação e retornou à casa dos pais. Sente-se fracassada por não estar morando
sozinha e por ter abandonado o curso. Acha que os familiares não a compreendem e
perdeu o desejo de viver. Acha que está doente e que precisa de ajuda, mas não encontra
uma rede de apoio.