14 Doenca do Refluxo Gastroesofagico

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Doença do Refluxo 
Gastroesofágico
Ernesto Afonso de Carvalho Filho
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 1- Definição
 
 - Retorno passivo do conteúdo gástrico para o esôfago em 
 condições fisiológicas ou patológicas, podendo atingir órgãos
 contíguos a ele.
 - 10% a 20% da população adulta ocidental
 - Doença crônica mais comum do trato digestório alto
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 2 – Classificação
 A – Erosiva (DRE) – sintomas típicos de refluxo com presença 
 de erosões ou suas complicações na mucosa esofágica
 B – Não erosiva (DRNE) – sintomas típicos também presentes
 porém, sem lesões esofágicas ao exame endoscópico
 ( 50% a 70% dos casos )
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 3 – Causas 
 - relaxamento transitório inadequado do EEI sem relação com a 
 deglutição ( principal causa )
 - hérnia hiatal
 - aumento da pressão intragástrica ( relaxa o EEI )
 - disfunção do EEI ( perda do tônus ) – fármacos, alimentos, 
 bebidas, nicotina.
Doença do Refluxo Gastroesofágico
•A pressão do EIE tipicamente mantém uma zona de alta pressão 
que é 15- 30mmHg maior que a pressão intragástrica em 
repouso. Pressões do EIE abaixo destes valores geram refluxo.
•Condições que diminuem a pressão do EIE:
•- colecistoquinina, progesterona
•- nitratos, bloqueadores de canais de cálcio
•- gordura, álcool, tabagismo e cafeína
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 4 - Mecanismos de defesa 
 a – Barreira antirrefluxo
 -> EEI (esfíncter esofagiano inferior)
 -> Diafragma crural ( pilares diafragmáticos D e E ) – origem nas
 vértebras lombares e inserção no tendão central do diafragma
 b – Clareamento esofágico – gravidade, peristalse, salivação
 c – resistência da mucosa esofágica
 d – esvaziamento e pressão intragástricos 
 
Mecanismos de defesa
Doença do Refluxo Gastroesofágico
a – Barreira antirrefluxo
-> EEI (esfíncter esofagiano inferior)
-> Diafragma crural ( pilares di
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 5 – Fatores de risco 
 - obesidade – aumento da pressão abdominal
 - dieta rica em gorduras
 - álcool
 - tabagismo
 - medicamentos que diminuem a pressão do EEI – nitratos,
 anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, progesterona
 - intubação nasogástrica
 - gravidez
 - stress emocional
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 6 – Quadro clínico
 I – Sintomas típicos
 - pirose -> sensação de queimação retroesternal que
 se irradia do esterno à base do pescoço
 - regurgitação -> retorno do conteúdo ácido e alimentar 
 para a boca 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 II – Sintomas atípicos – são sintomas esofágicos e extra-esofágicos que
 se relacionam a DRGE
 A - Sintomas atípicos esofágicos
 -> dor torácica não cardiogênica – dor retroesternal provocada
 por distúrbios motores do esôfago com semelhanças com a 
 dor coronariana
 -> globo faríngeo – sensação de corpo estranho na faringe e
 laringe
 
 
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 B – sintomas atípicos extra-esofágicos
 -> faringite
 -> sinusite
 -> otite
 -> laringite (rouquidão)
 -> erosão do esmalte dental
 -> tosse crônica
 -> asma brônquica
 -> pneumonia por aspiração de repetição 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 80% dos pacientes tem sintomas leves a moderados
 15 a 20% desenvolvem complicações digestivas, sendo mais frequentes
 nos indivíduos com mais de 65 anos:
 - hemorragia
 - estenose esofágica
 - úlcera esofágica
 - esôfago de Barrett
A intensidade dos sintomas não se correlaciona com o grau de esofagite
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Sinais de alarme 
 - Idade > 40 anos
 - Disfagia
 - Odinofagia
 - Anemia ou hemorragia digestiva
 - Emagrecimento
 - Náuseas e vômitos
 - Falha no tratamento clínico
 - História familiar de câncer esofágico
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7 – Diagnóstico
 A - Anamnese – permite o diagnóstico em bases clínicas na 
 maioria dos casos
 B - Exame físico – relevante para os casos que apresentam
 complicações (anemia, emagrecimento)
 C - Endoscopia (EDA) – permite a identificação das ulcerações e
 inflamações esofágicas, como também estenoses e hemorragias
 - Avalia a presença e o grau de esofagite
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 - EDA obtém tecido para biópsia com identificação de
 metaplasia, displasia e carcinoma 
 - Presença de afecções associadas como a hérnia hiatal
 - Está indicada nos pacientes com complicações como úlcera, 
 estenose ou Barrett e naqueles com sinais de alarme
 - 70% dos casos de DRGE tem EDA normal, porém com sinais de 
 esofagite na histologia em 40 a 50% deles
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 Classificação Endoscópica de Savary-Miller para esofagites
 Grau I – Erosões isoladas não confluentes
 Grau II – Erosões isoladas confluentes que não ocupam toda 
 circunferência do esôfago
 Grau III – Erosões confluentes que ocupam toda circunferência
 do esôfago
 Grau IV – Presença de úlceras ou estenose
 Grau V – Esôfago de Barrett 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 Classificação Endoscópica de Savary-Miller para esofagites
 Grau I – Erosões isoladas não confluentes
 Grau II – Erosões isoladas confluentes que não ocupam toda 
 circunferência do esôfago
 Grau III – Erosões confluentes que ocupam toda circunferência
 do esôfago
 Grau IV – Presença de úlceras ou estenose
 Grau V – Esôfago de Barrett 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Classificação de Los Angeles
GRAU A - uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada às pregas 
mucosas, não maiores que 5 mm cada
 GRAU B - pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais de 5 
mm de comprimento, confinada às pregas mucosas e não contíguas entre o topo 
de duas pregas
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Classificação de Los Angeles
GRAU C - pelo menos uma solução de continuidade da mucosa contígua entre o 
topo de duas (ou mais) pregas mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos 
que 75% da circunferência do esôfago);
GRAU D : uma ou mais solução de continuidade da mucosa circunferencial
 (ocupa no mínimo 75% da circunferência do esôfago).
•As complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à parte e podem ou 
 não ser acompanhadas pelos vários graus de esofagite.
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Classificação de Los Angeles
GRAU C - pelo menos uma solução de continuidade da mucosa contígua entre o 
topo de duas (ou mais) pregas mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos 
que 75% da circunferência do esôfago);
GRAU D : uma ou mais solução de continuidade da mucosa circunferencial
 (ocupa no mínimo 75% da circunferência do esôfago).
•As complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à parte e podem ou 
 não ser acompanhadaspelos vários graus de esofagite.
Doença do Refluxo Gastroesofágico
Classificação de Los Angeles
GRAU C - pelo menos uma solução de continuidade da mucosa contígua entre o 
topo de duas (ou mais) pregas mucosas, mas não circunferencial (ocupa menos 
que 75% da circunferência do esôfago);
GRAU D : uma ou mais solução de continuidade da mucosa circunferencial
 (ocupa no mínimo 75% da circunferência do esôfago).
•As complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à parte e podem ou 
 não ser acompanhadas pelos vários graus de esofagite.
Esofagite erosiva
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 Esôfago de Barrett
 Substituição do epitélio escamoso esofágico por epitélio
 colunar gástrico, com metaplasia intestinal (presença de células
 caliciformes) confirmada pela biópsia.
 Ocorre pela exposição prolongada do esôfago ao ácido
 gástrico (RGE), geralmente > 10 anos
 Metaplasia 🡪 Displasia de baixo grau 🡪 Displasia de alto grau 🡪
 Neoplasia
Doença do Refluxo Gastroesofágico D – pHmetria esofágica prolongada
 - avalia presença e intensidade do refluxo ácido
 - caracteriza o padrão de refluxo (ortostático, supino ou
 combinado)
 - relaciona queixa clínica com refluxo
 - estudo da recidiva dos sintomas no pós-operatório
 - identifica o grupo com RGE patológico sem esofagite
 ( principal indicação )
Junto com EDA compõe os exames específicos p/ diagnóstico da DRGE
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 E – ImpedanciopHmetria esofágica
 - avaliação retrógrada do material refluído com eletrodos que 
 detectam os episódios de refluxo
 - natureza física (gasoso, líquido, sólido)
 - natureza química (ácido, não-ácido) – pH 07
 pH entre 6,5 a 8,5, a tripsina e os sais biliares não conjugados podem
 causar dano para o epitélio esofágico.
 - Indicação de cirurgia (fundoplicatura) nos pacientes com
 refluxo não-ácido (refratários aos IBP)
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 F – Manometria esofágica – avalia a pressão dos esfíncteres 
 esofágicos e a função motora do corpo do esôfago
 - diagnóstico dos distúrbios motores do esôfago ex: acalasia
 - atividade motora no pré-operatório (fundoplicatura)
 - posicionamento dos sensores de ph (pHmetria) nos esfíncteres
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 G -- R-X contrastado do esôfago
 
 - avalia morfologia do esôfago
 - estenoses
 - ulcerações
 - hérnia hiatal de grande volume
 Falha na identificação da esofagite e não caracteriza de forma
 adequada o RGE. 
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 8 – Tratamento clínico 
 A - Medidas comportamentais
 - elevar 15 cm a cabeceira da cama
 Evitar:
 - gordurosos 🡪 frituras, leite integral, maionese, chocolate
 - cítricos 🡪 tomate, limão, laranja, abacaxi
 - carminativos 🡪 hortelã, menta
 - bebidas gasosas
 - café, chá preto, mate
 - condimentos (alho, cebola, pimenta)
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 - refeições copiosas e líquido durante as refeições
 - deitar-se nas 02 horas após as refeições
 - anticolinérgicos, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de
 canais de cálcio, alendronato
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 Medidas complementares a serem adotadas:
 - abandonar o hábito de fumar
 - redução do peso corporal
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 B - Medidas farmacológicas
- IBP 🡪 dose padrão por 03 a 06 meses e eventualmente de forma
 contínua (omeprazol, pantoprazol ,esomeprazol)
- Bloqueadores H2 🡪 hipossecretores com eficácia inferior aos IBP
 (ranitidina, famotidina, nizatidina)
- Antiácidos 🡪 podem ser empregados sob demanda como sintomáticos
- Procinéticos🡪 associados aos IBP quando em presença de gastroparesia,
 refluxo alcalino e nas grávidas com sintomas apesar do
 uso de BH2 (metoclopramida, bromoprida )
Tratamento clínico falha em 20 a 40% dos casos
 
 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
 9- Tratamento cirúrgico
 - Falha no tratamento clínico
 - Esôfago de Barrett
 - Úlcera esofágica
 - Estenose do esôfago
 - Hérnia hiatal > 06 cm
 - Dependência diária de IBP
 - Complicações respiratórias (asma, pneumonias de repetição)
Hérnia hiatal
Fundoplicatura
Fundoplicatura
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 10 – tratamento endoscópico
 - ablação por radiofrequência
 - injeção de polímeros na JGE
 - fundoplicatura endoscópica
 Estes métodos ainda requerem validação para uso rotineiro 
Doença do Refluxo Gastroesofágico
•Estudo prospectivo para reflexão sobre o refluxo (02/2021).
•GERD está ligada a um maior risco de neoplasias de laringe e esôfago.
•Estudo prospectivo de 16 anos mostrou que 931 pacientes 
desenvolveram adenocarcinoma do esôfago, 876 adenocarcinoma de 
células escamosas da laringe e 301 carcinoma de células escamosas 
do esôfago.
Doença do Refluxo Gastroesofágico
•Pacientes com GERD tem risco dobrado de desenvolver cada um 
destes tipos de câncer.
•Os pesquisadores estimaram em aproximadamente 17% a 
probabilidade destes tumores de laringe e esôfago estarem 
associados a GERD.
•Referência:
 https://acsjournals.onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.33427
Doença do Refluxo Gastroesofágico
•Bibliografia
••Zaterka, S e cols. Tratado de gastroenterologia 2ª edição 2016.
••Renato Dani Gastroenterologia essencial 4ª edição 2011.
••Savassi Rocha 80 questões comentadas em gastroenterologia 2010.
•• Martin H. Floch Gastroenterologia de Netter 2005.
••Goldenberg S Atlas de técnicas operatórias em cirurgia geral 1990.
••Lázaro da Silva, A Roteiro em cirurgia geral 2ª edição 2007 cap 62.
••Paes Jr, J e Gavina-Bianchi, P Diagnóstico clínico e terapêutico das 
 doenças cirúrgicas 1ª edição 2007.