Características do Eletrocardiograma

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Eletrocardiograma:
Introdução:
Características:
Tipos de Células: 
Automáticas: despolarizam espontaneamente;
Modo: Despolarização lenta e rítmica, visando manter uma despolarização constante.
Exemplo: Nó sinusal (tem maior taxa de disparo)
Condutivas: conduzirão a despolarização pelos miócitos (transmite despolarização para a célula vizinha - gap junctions).
· Basta uma célula despolarizar para que todas sigam essa onda de despolarização.
Meio celular:
Repouso tem mais Na+ no extracelular (região + positiva e intracelular negativa);
O Na é gatilho para o início da despolarização - mudará a polaridade da célula, gerando um dipolo (duas cargas diferentes), iniciando um vetor em uma carga negativa, em direção à carga positiva.;
Vetores:
Papel: 
Condução:
· A interferência geralmente afeta uma ou algumas derivações, mas dificilmente afeta todas.
Nodo sinusal: início - início da despolarização atrial que gerará a onda P;
Nodo atrioventricular (NAV): ocorre um atraso fisiológico da condução entre o átrio e o ventrículo (intervalo PR)
· Intervalo PR: filtro de altas frequências - se despolarização elevada (FA) pelo átrio, o NAV “protege” o ventrículo, lentificando a condução. Por isso nem todas as despolarizações atriais chegam ao ventrículo!
Feixe de His: fibras de condução muito rápida, distribuindo a despolarização por todo ventrículo e gerando o complexo QRS. 
Onda T: Repolarização;
Derivações Eletrocardiográficas:
Derivações dos membros (ou periféricas):
Bipolares (Einthoven):
· D I: braço direito (−) → braço esquerdo (+)
· D II: braço direito (−) → perna esquerda (+)
· D III: braço esquerdo (−) → perna esquerda (+)
Unipolares aumentadas (Goldberger):
· aVR: braço direito (+);
· aVL: braço esquerdo (+);
· aVF: perna esquerda (+)
Derivações precordiais (ou torácicas, de Wilson):
V1: 4º espaço intercostal, à direita do esterno
V2: 4º espaço intercostal, à esquerda do esterno
V3: entre V2 e V4
V4: 5º espaço intercostal, linha hemiclavicular esquerda
V5: linha axilar anterior, nível de V4
V6: linha axilar média, nível de V4
Eixo Cardíaco:
Valores:
Normal: D1 + aVF +
Desvio para esquerda: D1 + aVF –
Desvio para direita: D1 - aVF +
Desvio extremo: D1 - aVF –
Características:
Impulso se aproxima fica negativo;
Impulsa se afasta fica positivo.
Patologias:
Tipos de Ritmos: 
Ritmo Sinusal: onda P + em DI, DII e aVF, gerando um QRS;
Ritmo atrial ectópico: onda P imprevisível (depende do local de origem da ectopia).
Ritmo juncional: onda P - em DII e DIII, ausente ou retrógrada (após o QRS). 
· ⁠Depende do local de origem na junção AV.
Marca-passo migratório: ondas P com múltiplas morfologias.
Fibrilação atrial: ritmo irregular com ausência de onda P.
Frequência Cardíaca:
Função: identificar arritmias;
Cálculo: 
Ritmo regular: 
Ritmo irregular: DII longo
Contagem de QRSs presentes em 30 quadradões (cada tem 0,2s, 30, tem 6s) e multiplicar por 10.
Ondas:
Onda P: 
Função: despolarização atrial, em direção de DII
Origem: nodo sinusal (responsável pelo ritmo sinusal)
Ritmo sinusal: Presença de ondas P positivas em DI, DII e aVF e negativa em aVr.
Características:
Morfologia: arredondada;
· O estímulos dos átrios se sobrepõe, no entanto, o átrio direito contrai um pouco antes, logo que, ele recebe o estímulo primeiro.
· Em V1 (acima dos átrios), a onda P tem a primeira porção positiva (indica o átrio direito) e segunda porção negativa (indica o átrio esquerdo). 
Duração: 0,10 s (2,5 quadradinhos);
Amplitude: até 2,5 mm (2,5 x 2,5 quadradinhos);
Patologias:
Ritmo atrial ectópico: onda P negativa com QRS positivo em DI ou DII – o estímulo não é dado no Nó sinusal;
Troca de cabos/eletrodos (todo ECG fica negativo);Sobrecarga atrial esquerda: aumenta-se a porção negativa, gerando o índice de Morris (onda P mitrale – estenose mitral)
Sem onda P: Despolarização atrial é incapaz de gerar uma onda P (fibrilação atrial ou pausa sinusal);
· Está escondida dentro de outra onda (taquicardia por reentrada nodal);
Intervalo PR:
Definição: atraso fisiológico da condução atrioventricular, provocado pelo nodo AV visando à proteção dos ventrículos em caso de taquiarritmias atriais. 
· Medido do início da onda P até o início do QRS;
Duração fisiológica: 0,12 a 0,20 s (3-5 quadradinhos). 
Patologias: 
PR alargado: BAV;
PR curto: Pré-excitação ventricular (Síndrome de Wolff-Parkinson-White) - despolarização chega mais rápido no ventrículo – por algum atalho, via acessória, assim, o ventrículo é “excitado” antes do tempo, encurtando o intervalo PR e gerando a onda delta. 
Complexo QRS:
Definição: despolarização ventricular;Onda R: onda positiva do QRS. 
· Não existe onda R negativa!
Onda Q: onda negativa e vem antes da onda R.
Onda S: onda negativa que vem depois da onda R.
Nomenclatura do QRS conforme tamanho e a presença de cada onda:
Duração: 
Valores: 
	Normal:
	70-100 ms (alguns indicam até 120 ms ou 120 ms ou 3 quadradinhos;
· Origem: ventricular (maioria) ou supraventricular com condução aberrante.
Patologia: 
Bloqueio de ramo (despolarização lenta):
· BRD: V1 positivo (QRS para cima);
· BRE: V1 negativa (QRS para baixo);
Causas de QRS largo:
Bloqueio de ramo (principal);
Hipercalemia (+ onda T apiculada);
Intoxicação por antidepressivos tricíclicos: taque sinusal + onda R proeminente em aVR (razão R/S > 0,7 em aVR) + prolongamento do intervalo QT;
Pré-excitação ventricular (+ PR curto);
Marca-passo: + espícula (tracinho vertical) antes da despolarização
· Se atrial: antes da onda P;
· Se ventricular: antes do QRS + QRS largo, devido ao cabo que fica dentro do ventrículo direito, com morfologia de BRE.
Hipotermia (+ bradicardia + QT longo + presença da onda J de Osborn);
Extrassistoles (Batimentos ectópicos ventriculares):
ECG adequado + QRS repentino: (batimento antes do previsto)
Amplitude: 
QRS muito alto: 
· Hipertrofia (muito musculo) ou muito magro e jovem (+ fácil de detectar).
Hipertrofia ventricular HVE: 
Critérios: (realizar ECO)Desvio de eixo a esquerda: amplitude do QRS em aVL aumentada;
Critério de Sokolow-Lyon: onda S em V1 ou V2 + onda R de V5 ou V6 > 35 mm.
· R de V5 ou V6 + S de V1 > 35 mm.
Se fase avançada de HVE – gera Strain (infradesnivelamento do segmento ST em V5-V6 com inversão de onda T.
Hipertrofia ventricular direita (HVD):
ECG difícil: para surgir sinais, o VD precisa ter massa consideravelmente > que o VE.
· Associada a DPOC;
Critérios:
· Derivações: à direita - V1 e V2;
· R dominante em V1, S dominante em V5-V6, desvio de eixo para a direita e QRS(deve aparecer nas derivações daquela determinada parede) e Devem ter redução/ ausência de onda R na mesma derivação que se encontra a onda Q
· Duração: > 40 ms (1 quadradinho);
· Profundidade: > 2 mm (2 quadradinhos).
· Amplitude: > 25% do complexo QRS.
· Qualquer onda Q em V1-V3.
 
Segmento ST:
Definição: faixa isoelétrica do ECG que começa com o término da onda S (ponto J) e termina no início da onda T, representando o intervalo entre a despolarização ventricular e a repolarização.
Patologias: 
IAM: - Critérios (alteração do ponto J)
Supradesnivelamento isquêmico (elevação do segmento ST ≥ 1 mm em duas derivações contíguas (que olham para a mesma parede).
Supradesnivelamento em V2-V3:
· Mulheres: 40 anos: > 2 mm;
· Homens 2,5 mm. 
Infradesnivelamento isquêmico quando a depressão do ponto J é maior ou igual a 0,5 mm de caráter retificado ou descendente;
Pericardite: Supradesnivelamento difuso em lua crescente, com concavidade para cima, associado a infradesnivelamento do segmento ST.
Repolarização precoce: 
· Comum em jovens e pacientes saudáveis 2 mm em V1-V3, seguida por onda T negativa;
· Morfologia semelhante a BRD;
· Canalopatia (mutação do canal de sódio cardíaco) com alto risco de morte súbita.
Marca-passo: 
Supradesnivelamento do segmento ST
· Devido a morfologia de BRE - marca-passo estimula diretamente o ventrículo direito);
INTERVALO QT:
Definição: do início do QRS até o final da onda T e representa a sístole ventricular (engloba a despolarização, QRS e repolarização ventricular, onda T). 
Duração: inversamente proporcional a FC – uso do valor do QT corrigido (QTC).
Cálculo: FC normal - Avaliar em DII;
· QT longo quando duração > 440-460 ms (~ 11 quadradinhos);
· QT curto quando duração 500 ms): taquicardia ventricular polimórfica do tipo torsades de pointes.
Onda T:
Definição: reflete a repolarização ventricular;
Características: tem polaridade similar ao QRS.
· Em V3 e V4 (derivações de transição), pode haver polaridade invertida em relação ao QRS sem refletir condição patológica.Morfologia: assimétrica, lembrando uma montanha-russa (sobe devagar e desce rápido);
Amplitude:
Derivações periféricas: 1 mm em pelo menos 2 derivações contíguas (que olhem para a mesma parede)
Polaridade igual ao do QRS (mesmo vetor de repolarização ventricular);
ECG na embolia pulmonar:
· Onda T invertida de V1 a V4 (Strain de VD) + Dor torácica -> TEP;
· Alterações inespecíficas secundárias à hipoxemia e à sobrecarga ventricular causada pelo quadro clínico.
Inversão simultânea da onda T nas derivações precordiais inferiores (II, III, aVF) e precordiais direitas (V1-V4) – (E 99% muito específico, S 4-11%);
Taquicardia sinusal (mais comum ~44% dos pacientes).
BRD (QRS > 120 ms + padrão RSR’ em V1-V3 + onda S empastada nas derivações laterais) – tem mortalidade ~18%.
Strain de VD (inversão de onda T nas derivações direitas V1-V4 e/ou inferiores DII, DIII e aVF com eixo entre 0 e -90° e com aparência de desvio de eixo para esquerda (pseudodesvio para a esquerda) – associação com hipertensão pulmonar.
Onda R dominante em V1 – manifestação de dilatação ventricular direita aguda.
Aumento de átrio direito (P pulmonale – aumento da amplitude da onda P em DII > 2,5 mm) ~9% dos pacientes.
Padrão S1Q3T3 - onda S em DI, onda Q em DIII e onda T invertida em DIII. (S 54% E 62%, presente em ~20% dos casos – pode ser causado pelo cor pulmonale agudo);
Rotação horária – Transição R/S (QRS vai ficando menos negativo de V1 – V4) deslocada em direção a V6 + onda persistente em V6, implicando na rotação horária do coração, devido a dilatação de VD – No TEP, a transição fica mais tardia por causa da sobrecarga de cavidade direita.
Taquiarritmias atriais (FA, Flutter atrial ou taquicardia atrial, em ~8% dos pacientes).
Alterações inespecíficas do segmento ST e alterações da onda T (~50% dos pacientes).
Onda T hiperaguda:
Patologia: primeira alteração no IAMCSST (primeiros minutos);
· Realizar novo ECG em 30 min
Características: geralmente é simétrica, ampla, apiculada e que respeita a polaridade do QRS. 
Onda T bifásica:
Isquemia: primeira porção positiva e termina negativa;
Hipocalemia. 
Síndrome de Wellens: onda T bifásica em V2-V3 em pacientes que apresentaram dor torácica (devem estar sem dor no momento do eletrocardiograma).
· Estenose crítica da artéria descendente anterior.
Onda U:
Definição: onda acessória, pode surgir após a onda T (mais comum quando há bradicardia) e de origem desconhecida. 
Incidência: 
U normal corresponde a 10-20% da onda T, tendo a mesma polaridade. 
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