FUNDO DE OLHO NORMAL

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FUNDO DE OLHO NORMAL
Para uma boa visualização os meios de refringência têm de ser transparentes: córnea, cristalino e corpo vítreo. Idosos tem opacidade dos meios.
Para a visualização: papila dilatada e cristalino transparente.
	- Arteríolas e vênulas são visíveis; olho é o único lugar que tem circulação terminal.
Visão da mácula e visão fotópica. 
Princípios da oftalmoscópio: pontos focais conjugados (olho no olho; o mesmo lado E-E e D-D).
**retina: neuroepitelio (vasos comparados em calibre com os do cérebro), artéria central da retina é ramo da carótida interna.
Ideia de lesão em órgãos alvos (HAS, DM, anemia, neurite) por alterações vasculares da retina;
TÉCNICAS DE EXAME joga sempre nasal e vai girando 15º; olho E com olho E)
 - Oftalmoscopia direta
 - Oftalmoscopia indireta (usa-se lentes especiais de alto poder refrativo; para visualizar a retina periférica)
		- monocular: bonoscópio (só de um olho)
		- binocular: Schepens (1947) e Fison (1956) imagem menor mas tridimensional, vê profundidade; capacete e usa na lâmpada de fenda.
 - Biomicroscopia do fundus: lentes de Hruby e Goldmann
 - Retinografia (visualizar neovascularização)
 - Angiofluoresceinografia: (com contraste amarelo, para confirmar suspeita diagnóstica – microhemorragias e microaneurismas avalia vasos, importante na retinopatia diabética)
		- Chao et al (1957)
		- Novotny e Alvis (1961)
**Tirar óculos.
**Disco óptico sempre nasal.
**Deve-se iniciar a visualização pela mancha cega (disco optico) paraa evitar contrações (miose) reflexo-motoras.
**Olhar obliquamente em direção nasal enquando o paciente olha para frente. 
**Importante para visualização de papiledema e circulação.
**Pode provocar glaucoma agudo quando o feixe é estreito.
**Não deixar olhar muito tempo para a luz (estimula a mácula)
**Não levantar o queixo (reflexo francinético)
**Comparar calibres de vasos de uma mesma região 
Oftalmoscopia direta: oftalmoscópio direto (ideia de coluna sanguínea, é limitado, mais para screening). Não da visão de periferia, só colo posterior e macula (central). Visualiza retina central, arteríolas e vênulas, disco óptico, escavação papilar.
	- fácil aprendizado e execução
	- baixo custo do aparelho
	- com ou sem dilatação da pupila (melhor de visualizar com dilatação; não dilatar em grávida ou crise hipertensiva)
	- imagem direita (não invertida oftalmoscópio indireto)
	- aumenta 15 vezes a imagem do fundus!!
	- visualização de detalhes (quadro a quadro, pedir para o pcte olhar para frente para a pupila não fechar e fazer miose por reflexo fotomotor, inclinação de 15º se vê a papila óptica/disco optico; se olhar pra luz, em condições normais, recai sobre a macula e acontece a miose).
	- observação de pequenas áreas do fundus
	- exame da periferia do fundus, além do equador, é difícil
	- baixo poder de iluminação (opacificação dos meios por lesão coronariana e catarata, difícil visualizar sem luz e dilatação da pupila).
**1/3 dos diabéticos tem retinopatia na periferia, míope também possui alteração na periferia retineana.
Oftalmoscopia indireta: oftalmoscópio indireto 
 mono ou binocular
	- aprendizado e execução mais difíceis
	- alto custo do aparelho
	- imagem invertida
	- necessária dilatação da pupila
	- aumento de 5 vezes da imagem do fundus
	- visualização de grandes áreas 
	- permite o exame da periferia do fundus (até orea serrata)
	- imagem estereoscópica (tridimensional): vê profundidade de escavação de disco óptico. No direto se quantifica pela quantidade de dioptrias alteradas para a visualização (papiledema)
	- documentação por meio do mapeamento da retina
	- fonte luminosa intensa 
	**Melhor para a visualização da escavação do nervo óptico e cruzamento arterio-venoso.
OFTALMOSCOPIA EM MIDRÍASE diagnostico, terapêutico; glaucoma neovascular (relaxar musculatura).
 - COLÍRIOS: - Fenilefrina a 10% - simpaticomimético para operar
 - Tropicamida a 1,0% (6h-8h de dilatação, dilata em 20 minutos). (Uveíte). Midriase comercial;
 - Ciclopentolato a 0,5% (criança). Midríase comercial.
 - Homatropina a 2,0% 
 - Atropina a 0,5 ou 1,0% paralisa totalmente a musculatura ciliar. Usado em uveíte, estrabismo com grau de hipermetropia alto – faz refração total). Meia vida longa, uso raro. Contra indicado para glaucoma e hipertensão intraocular.
**Apertar o ducto lacrimal para diminuir a absorção sistêmica. 
**Paciente com ângulo estreito/tendência a fechamento: não dilatar pois pode causar glaucoma.
**Efeito aditivo na dilatação: simpaticomimético
**Tambem para efeito analgésico (histamina faz miose e causa muita dor, glaucoma) e diminuir a PIO.
**Espasmo acomodativo: uso de colírio para tirá-lo da crise.
Colírios midriático: usados em exames com curta duraçào (6 a 8 h):
- Fenilefrina (10%) : simpaticomimético; efeito diagnostico com episclerite (diferenciar de esclerite, se clarear é episclerite); evitar em HAS.
-	 Tropicamida (0,5 – 1%) e Ciclopentolato 0,5%: parassimpaticolítico (cicloplegia p/ paralização do músculo ciliar – paralização relativa); 
Outros cicloplégicos ( usados para efeitos terapêuticos e analgésicos):
- Homatropina e atropina (efeito de longa duração de 7 a 10 dias até 1 mês). Paralisa totalmente.
Efeitos colaterais: agitação psicomotora, sonolência, convulsões; alucinação com ciclopentolato quando usado via nasal ( medicação controlada)
**Criança febril evitar dilatar pupila convulsão.
**Simpaticomiméticos em HAS: eleva a PA sistêmica;
**Cuidar com pacientes atópicos, idosos com câmara anterior rasa (ângulo fechado pode provocar crise de glaucoma agudo, também em jovens), arteriosclerose acentuada, agitação psicomotora, sonolência, convulsões, reações alérgicas, etc
ESTRUTURAS DO FUNDO DO OLHO (PROVA) – devem ser transparentes para podermos acessá-las
 CORPO VÍTREO/cristalino: transparente inflamação e hemorragia = condensação
 RETINA: transparente inflamação, hemorragia e descolamento; semitransparente por vasos sanguíneos.
 EPITÉLIO PIGMENTAR: pigmentos (melanina – cor vermelha do olho/reflexo vermelho)
 CORÓIDE: vasos e pigmentos (melanina), dá cor vermelha no fundo de olho
 DISCO ÓPTICO: mancha cega de Mariotte ou papila óptica
 VASOS RETINIANOS: arteríolas (até pupila é artéria, depois é arteríolas) e vênulas
- A visualização das estruturas do fundo do olho é facilitada pela transparência normal da córnea, humor aquoso, cristalino, corpo vítreo e pela midríase
- Quanto maior é o erro de refração, mais difícil é a visualização.
**Teste do olhinho: olho esbranquiçado em foto retinoblastoma, catarata congênita, retinopatia de prematuridade.
CARACTERÍSTICAS OFTALMOSCÓPICAS DO DISCO ÓPTICO (PROVA)
 - Localização: nasal em relação ao centro geométrico do fundo do olho
 - Forma: arredondada ou ovalada (dá ideia se tem erro de refração, astigmatismo quando papila muito ovalada/inclinada/oblíqua ou miopia muito intensa)
 - Cor: róseo-amarelada ou róseo-esbranquiçada (mais pálido no feixe papilomacular) exceto quando com atrofia, papiledema.
 - Bordos ou limites: bem delimitados (+ temporalmente pois tem mais fibras nervosas)
 - Escavação fisiológica: 
 - depressão central esbranquiçada (aumentada geneticamente, fisiológica ou glaucomatosa, deve-se ver assimetria para pesquisar glaucoma quando há espessamento da borda, principalmente em raça negra) descrever a quantificação da escavação
 - pressão intra-ocular (GPAA)
 - entrada e saída dos vasos retinianos
 - Relevo: plano em relação à retina e vasos retinianos exceto no papiledema quando está projetado e com contorno nítido.
 “Destaca-se, junto com os vasos retinianos, do restantedo fundo do olho”
 - Afecções (diagnosticar): anomalias congênitas, papiledema (geralmente bilateral, não afeta a visão, analisar por diptrias), neurites (EM), atrofias (do nervo óptico = nervo pálido, cor de cera neuropatia toxica, isquêmica; por glaucoma tem depressão com escavação dos vasos, não permanecendo plano), tumores e traumatismos
**Vasos mais calibrosos próximos ao disco optico (não comparar com vasos periféricos, que são mais afinados).
CARACTERÍSTICAS OFTALMOSCÓPICAS DOS VASOS RETINIANOS (PROVA)
 	 - Arteríolas, vênulas e capilares
 	- Artéria central da retina (4 ramos) e veia central da retina (4 ramos)
		 ARTÉRIA (REFLETE)		VEIA (NÃO REFLETE)
 Calibre menor maior A:V= 3:2 / 5:4
 Coloração avermelhada azulada
 Reflexo dorsal presente (1/3) (brilho) ausente
 Pulsação ausente presente ou não
 - Reflexo dorsal aumentado (> 1/3): HAS, aterosclerose.
 - Pulsação arterial: sempre patológica ( glaucoma, por ex.)
 - Ausência da pulsação venosa: normal
 - Cruzamentos: arteríola cruzando a vênula (sem comprimir, alterar o trajeto). Pode comprimir aumentando o reflexo dorsal ou mudar o trajeto de acordo com os graus de cruzamento pode causar HAS, cardiopatia, retinopatia hipertensiva. Pode ser fisiológico, por eclampsia. Arteríolas em fio de prata (reflexo dorsal). No feixe papilo-macular se houver tortuosidade nesse local em jovem aconselha-se avaliar a pressão. 
**Oclusão da artéria ou veia retiniana é uma das causas de perda súbita de visão. 
ANOMALIAS E MALFORMAÇÕES CONGÊNITAS
FIBRAS MIELÍNICAS: no bordo do disco. Só pode ter até o disco óptico, depois na retina não pode ter.
MEMBRANA HIALOÍDEA PERSISTENTE (memb. Epi-papilar)
 ARTÉRIA HIALOÍDEA PERSISTENTE
COLOBOMAS: do disco óptico, nervo óptico e coróide
DRUSAS (disco glandular): no disco óptico e na retina
NEVOS: da coróide e retina
OUTRAS: vasos cílio-retinianos, tortuosidade vascular congênita, etc.
Fibras de Mielina na retina: as fibras ganglionares são amielínicas quando elas são recobertas por uma baínha de mielina ocorre esta anomalia.
Membrana Hialoídea persistente: membrana branca sobre o disco óptico, resquício embrionário.
Artéria Hialoídea persistente: resquício embrionário (a. em saca-rolhas) (assintomática). 
Colobomas: são fendas provocadas por uma falha de alguma porção do olho ou anexo ocular de completar o crescimento completamente, não há coróide, só há retina recobrindo a esclera e, portanto, a retina é atrofiada neste local. Pesquisar esta patologia em crianças com LEUCOCORIA (reflexo branco que se observa apupila,oblastombem por retin pode ser tam). Leucocoria (olho sem reflexo vermelho)
Nevos da Coróide e da Retina: manchas marrons ou levemente azuladas, observadas como sardas, podem se transformar em melanomas da coróide.
Drusas: são pequenas manchas ou pontos brancos ou amarelados que aparecem no fundo do olho, redondas, discretas que são um espessamento da membrana elástica de Bruch (em contato com o epitélio pigmentar da retina). Macula = pode perder a visão central (fumo, hereditariedade, no idoso pode significar degeneração macular)
SÍFILIS
OCLUSÃO DE ARTÉRIA CENTRAL DA RETINA: Artéria Cilioretiniana: arteríola parte da região temporal do disco óptico em direção à mácula (assintomática). Continua com visão periférica. Uma das causas de perda visual súbita. Mulheres, ACO, fumantes. 
**Tortuosidade no feixe papiloedema = hipertensão.