Cancer de colorretal

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Maria Paula Carlos - Beta XVII 
AULA 4 - CÂNCER DE COLORRETAL: 
 
CASO CLÍNICO INICIAL 
● Paciente masculino, 62–63 anos. 
● Apresentou quadro de peritonite difusa, mas com estado geral relativamente 
preservado. 
● Tomografia evidenciou sinais de pneumo peritônio. 
● Paciente encaminhado para cirurgia. 
● Durante laparotomia: 
○ Grande quantidade de pus na cavidade peritoneal. 
○ Ceco com sofrimento importante e perfuração cercada. 
○ Cólon bastante dilatado. 
○ Área de estenose importante no cólon transverso (tumor). 
○ Porção proximal dilatada, distal de calibre normal. 
Procedimento cirúrgico 
● Colectomia direita estendida (incluindo ângulo hepático e parte do cólon transverso). 
● Fechamento do cólon descendente no grampeador. 
● Exteriorização da alça proximal como ileostomia terminal. 
● Indicação: quadro grave com peritonite fecal. 
 
EPIDEMIOLÓGICA 
● Câncer colorretal é frequente e cada vez mais reconhecido devido a casos em 
celebridades (ex.: Pelé). 
● Exemplo comparativo: 
○ Pelé: excelente condição física e acesso a tratamento completo → evolução 
fatal em 50 anos. 
○ Crescente incidência em 100 pólipos no cólon. 
● Frequência: 1 caso a cada 5.000–18.000 pessoas. 
● Representa aproximadamente 1% dos casos de câncer colorretal. 
● O tumor extra-colônico mais frequente associado ao PAF é o adenoma duodenal. 
● Risco de câncer colorretal: 100% ao longo da vida. 
● Início do rastreamento: familiares de 1º grau devem iniciar colonoscopia aos 10–12 
anos. 
● Tratamento: proctocolectomia total (remoção de todo o cólon e reto). 
○ Anastomose íleoanal com bolsa em “J” para reservatório. 
Variantes da PAF (pólipos são adenomatosos, com risco de 100% do paciente ter CA 
colorretal): 
1. PAF Atenuada 
○ Menor número de pólipos. 
2. Síndrome de Gardner 
○ PAF + tumores associados: 
■ Osteomas. 
■ Dentes supranumerários. 
■ Lipomas. 
■ Tumores desmóides. 
■ Tumores de partes moles. 
■ Adenomas gástricos e duodenais. 
3. Síndrome de Turcot 
○ PAF + tumores cerebrais (principalmente meduloblastoma). 
 
Síndrome de Peutz-Jeghers 
● Tipo de pólipo: hamartoma (não adenoma). 
● Pólipos no cólon e em outros segmentos do trato GI. 
● Características clínicas: 
○ Manchas melanocíticas na mucosa (principalmente lábios e boca). 
● Risco aumentado para câncer em: 
○ Estômago, intestino delgado, cólon, pâncreas, ovário, útero, testículo e 
pulmão. 
● Incidência: 1 caso a cada 25.000–300.000 pessoas. 
● História natural: 
○ Manchas melanocíticas desde o nascimento. 
○ A partir dos 18–20 anos, aumenta risco de câncer. 
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● Comparação com PAF: 
○ Maior risco relativo na PAF (100% para câncer colorretal). 
○ Peutz-Jeghers aumenta risco, mas não é certeza absoluta. 
● Conduta: 
○ Rastreamento e acompanhamento intensivo. 
○ Colectomia indicada se todo o cólon estiver comprometido. 
 
Síndrome de Lynch (Câncer Colorretal Hereditário Não-Polipoide) 
● Poucos ou nenhum pólipo. 
● Critérios diagnósticos (Critérios de Amsterdã): 
○ Pelo menos 3 familiares com câncer colorretal ou câncer relacionado 
(endométrio, renal, intestino delgado). 
○ Um dos familiares deve ser parente de 1º grau dos outros dois. 
○ Pelo menos 2 gerações afetadas. 
○ Pelo menos um caso diagnosticado antes dos 50 anos. 
○ Excluir PAF. 
● Epidemiologia: 
○ Causa mais frequente de câncer colorretal hereditário. 
○ Representa 5–10% dos cânceres colorretais. 
● Genes envolvidos: mutações em genes de reparo de DNA. 
● Tratamento: colectomia total com anastomose íleo-retal. 
● Neoplasias associadas: endométrio, intestino delgado, trato urinário, estômago. 
 
Comparativo do Risco 
● População geral: aumento progressivo do risco a partir da meia-idade. 
● PAF: risco começa precocemente (20 anos) e atinge 100%. 
● Síndrome de Lynch: risco aumentado precoce, mas com menos pólipos. 
 
TUMORES DO CÓLON E RETO – SINAIS, DIAGNÓSTICO E RASTREAMENTO 
ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL 
● Um paciente com hábito intestinal previamente regular que passa a apresentar 
constipação intestinal ou diarreia súbita deve levantar suspeita para neoplasia 
colorretal. 
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● Alteração súbita do hábito intestinal → pensar em neoplasia de cólon esquerdo, pois 
essa localização tende a provocar sintomas mais rapidamente. 
● Hematoquezia (sangue vivo nas fezes): 
○ Mais comum no câncer de reto. 
○ Pode ocorrer também no câncer de cólon, especialmente no sigmoide. 
● Outros sintomas possíveis: 
○ Dor abdominal. 
○ Perda ponderal significativa. 
○ Anemia ferropriva devido à perda crônica de sangue não visível (pesquisar 
com pesquisa de sangue oculto positiva). 
○ Massa abdominal palpável, mais frequente em tumores de cólon direito. 
○ Obstrução intestinal. 
 
DIFERENÇA CLÍNICA: TUMORES DE CÓLON DIREITO VS. ESQUERDO 
● Cólon direito: 
○ Tumores mais silenciosos. 
○ Anemia por sangramento crônico. 
○ Massa abdominal palpável. 
○ Geralmente diagnosticados tardiamente. 
● Cólon esquerdo: 
○ Alteração rápida do hábito intestinal. 
○ Diagnóstico mais precoce. 
○ Pode evoluir para obstrução intestinal. 
■ Em pacientes>50 anos sem história de cirurgia abdominal prévia, 
pensar em neoplasia como causa principal. 
 
DIAGNÓSTICO 
a) Colonoscopia 
● Exame principal: 
○ Permite visualização direta da mucosa. 
○ Possibilita biópsia de lesões suspeitas. 
○ Realizar preparo intestinal adequado (limpeza total). 
○ Pode também permitir polipectomia. 
● Limitações 
○ Anatomia pode impedir exame completo. 
○ Nesses casos, indicar colonoscopia virtual. 
b) Colonoscopia virtual 
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● Realizada por tomografia. 
● Necessita preparo intestinal semelhante. 
● Não permite biópsia. 
● Útil para identificar lesões intraluminais. 
c) Enema opaco 
● Raio-X contrastado do cólon. 
● Hoje em desuso, mas ainda útil onde não há colonoscopia disponível. 
● Importante para megacólon ou avaliação contrastada de doenças como Doença de 
Chagas. 
d) Tomografia de abdome e tórax 
● Auxilia no diagnóstico e estadiamento. 
● Avalia fígado (principal local de metástase) e pulmões. 
● Importante: 
○ Tumor maligno mais frequente no fígado → metástase colorretal. 
○ Tumor maligno primário mais comum do fígado → carcinoma hepatocelular. 
e) PET-Scan (Dotec Scan) 
● Detecta metástases pequenas pela atividade metabólica aumentada. 
● Útil no estadiamento e acompanhamento. 
4. Marcadores tumorais 
● CEA (antígeno carcinoembrionário): 
○ Mais útil para seguimento pós-tratamento, não para rastreamento inicial. 
○ Elevação após cirurgia pode indicar recidiva. 
 
OBSERVAÇÃO: CA 72.4: 
○ Marcador menos específico; pode estar elevado em outras doenças. 
5. Estadiamento TNM – Resumo 
● T (tumor primário): 
○ Tis: carcinoma in situ (mucosa). 
○ T1: invade submucosa. 
○ T2: invade muscular própria. 
○ T3: invade tecidos pericólicos/perirretais. 
○ T4a: invade serosa. 
○ T4b: invade órgãos adjacentes. 
● N (linfonodos): 
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○ N0: sem comprometimento linfonodal. 
○ N1/N2: com comprometimento linfonodal. 
● M (metástases): 
○ M0: sem metástases. 
○ M1: com metástases à distância. 
 
RASTREAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL 
● Objetivo: detectar lesões precocemente em pacientes assintomáticos. 
● Exemplo de rastreamento em outras neoplasias: 
○ Próstata: PSA + toque retal a partir de 50 anos (45 em casos selecionados). 
○ Mama: mamografia periódica. 
○ Colo uterino: Papanicolau. 
● No câncer colorretal: 
○ Colonoscopia periódica é o exame padrão para rastreio. 
 Importância do rastreio do câncer colorretal 
● É uma causa importante de neoplasia, tanto em homens quanto em mulheres. 
● Alta prevalência torna o rastreio custo-efetivo. 
● Comparação com outros cânceres: 
○ Pâncreas: não se faz rastreio populacional devido à baixa frequência. 
○ Fígado: só rastrear se houver fatores de risco específicos. 
○ Esôfago: não é custo-efetivo para rastreio populacional. 
○ Colorretal: é custo-efetivo pela frequência. 
População-alvo para rastreio 
● Idade mínima: 
○ Antigamente: 50 anos. 
○ Hoje: 45 anos (recomendação da Associação Americana de 
Gastroenterologia). 
● Idade máxima: até 75–80 anos. 
○ Após os 80 anos: só investigar se houver sintomas (não é rastreio). 
● Baixo risco: único fator de risco é a idade. 
● Alto risco: 
○ História familiar em parente de primeiro grau de câncer colorretal. 
○ Doença inflamatória intestinal. 
○ Histórico de radioterapia pélvica prévia. 
○ Histórico de pólipos adenomatosos prévios. 
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Métodos de rastreio 
a) Colonoscopia (padrão-ouro) 
● Permite: 
○ Visualizar todo o cólon. 
○ Coletar material para biópsia. 
○ Realizar polipectomia. 
● Limitações: 
○ Custo e logística inviabilizam realização em toda a população-alvo. 
● Estratégia: 
○ Priorizar colonoscopia para pacientes de alto risco. 
○ Pacientes de baixo risco podem iniciar com métodos menos invasivos. 
b) Teste de sangue oculto nas fezes 
● Tipos: 
○ Guaiaco: sujeito a falsos positivos (carne vermelha, vitamina C, ferro). 
○ Imunológico: mais específico, sem essas interferências. 
● Coleta: 3 amostras. 
● Características 
○ Alta sensibilidade (identifica mais casos). 
○ Baixa especificidade (pode dar positivo por outras causas). 
● Prática clínica citada: 
○ Uso empírico de antiparasitário (ex.: albendazol) antes da coleta para reduzir 
falso positivo por parasitoses. 
○ Repetir teste um mês após antiparasitário. 
○ Se positivo → encaminhar para colonoscopia. 
c) Retossigmoidoscopia 
● Útil quando não há acesso à colonoscopia. 
● Exame sem sedação, pode ser feito em consultório. 
● Avalia reto e sigmóide (locais mais comuns de tumor). 
● Não exige preparo intestinal completo. 
Indicação do método conforme risco 
● Baixo risco (45–80 anos, sem outros fatores): 
○ Iniciar com sangue oculto. 
○ Se positivo → colonoscopia. 
● Alto risco: 
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○ Colonoscopia diretamente. 
Periodicidade do rastreio 
a) Exame normal 
● Sangue oculto: anual. 
● Colonoscopia: a cada 5 a 10 anos. 
○ 10 anos: paciente jovem (45–50 anos) com exame normal. 
○ 5 anos: paciente mais idoso (65–70 anos) para aproveitar antes dos 80. 
● Enema opaco: a cada 5 anos. 
b) Colonoscopia com pólipo 
● Depende do tipo histológico: 
○ Hiperplásico ou hamartomatoso: 
■ Considerar como se fosse colonoscopia normal. 
■ Repetir em 5–10 anos. 
○ Adenoma (displasia de baixo grau, margens livres): 
■ Repetir colonoscopia em 3 anos. 
○ Situações que indicam intervalo menor (6 meses a 1 ano): 
■ Mais de 5 pólipos. 
■ Pólipo de base larga. 
■ Pólipo grande. 
■ Margens não avaliadas ou comprometidas no exame 
anatomopatológico. 
 
TRATAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL (RESUMO) 
● Principal: colectomia com finalidade oncológica. 
○ Detalhes serão aprofundados em aula futura. 
● Casos avançados: 
○ Colectomia paliativa (buscando reduzir os sintomas, e não a cura). 
● Tumor inoperável: 
○ Descompressão com colostomia derivativa. 
● Tratamento complementar: 
○ Quimioterapia adjuvante após cirurgia. 
○ Quimioterapia neoadjuvante: ainda em estudo. 
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○ Radioterapia: rara no cólon, mais usada no câncer de reto. 
 
CIRURGIAS COLORRETAIS CONFORME LOCALIZAÇÃO DO TUMOR 
Tumor de cólon direito 
● Procedimento: hemicolectomia direita. 
○ Remove a parte direita do cólon, ângulo hepático e início do transverso. 
● Anastomose: 
○ Conecta o íleo terminal ao cólon transverso. 
○ Importante: só fazer se houver condições cirúrgicas seguras 
(cromo-colonoscopia realizada). 
● Limitações: 
○ Em urgências, a mastomoroconstrução pode não ser indicada. 
Tumor de cólon transverso 
● Procedimento: transversectomia. 
○ Resseca todo o cólon transverso. 
● Anastomose: conecta o cólon direito ao cólon descendente. 
Tumor de cólon esquerdo e ângulo esplênico 
● Procedimento: hemicolectomia esquerda. 
● Anastomose: cólon descendente ao reto. 
Tumor de sigmoide 
● Procedimento: sigmoidectomía (ou hemicolectomía sigmoide-retal). 
● Anastomose: cólon ao reto (colorretal) 
Tumor de reto médio 
● Procedimento: retossigmoidectomia 
● Anastomose: colorretal. 
Tumor de reto inferior 
● Procedimento: retossigmoidectomia. 
● Anastomose: colorretal (porção final do reto, quase cólon anal ), com técnica especial 
de preservação distal. 
● Casos avançados (atinge cerca de 5 cm do ânus): 
○ Cirurgia amputação abdominoperineal (APR): remove reto inferior, 
preservando segurança oncológica. 
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ANATOMIA CIRÚRGICA E VASOS 
● Vasos arteriais e venosos devem ser ligados na base, na origem. 
● Objetivo: trazer os linfonodos, ressecção oncologicamente adequada. 
● Colostomia: 
○ Pode ser temporária, com duas “bocas”. 
○ Usada em casos complexos ou paliativos. 
 
METÁSTASES HEPÁTICAS E MANEJO 
Considerações gerais 
● A presença de metástase hepática isolada permite cirurgia curativa (metastasectomia), 
desde que: 
○ Exclusiva do fígado. 
○ Não haja comprometimento em outros órgãos. 
 
CAPACIDADE DE RESSECÇÃO HEPÁTICA 
● Até 75–80% do fígado pode ser ressecado se a função residual for preservada.● Técnica de hepatectomia planejada: 
○ Identifica lóbulos com maior carga de metástases. 
○ Embolização da artéria hepática do lobo a ser ressecado → induz atrofia do 
lobo doente. 
○ Lobo contralateral hipertrofia → garante função hepática pós-cirurgia. 
 
AVALIAÇÃO E PREPARO CIRÚRGICO 
● Preparação detalhada da musculatura e das peças anatômicas. 
● Estudos históricos e revisões (1964–2015) mostram aumento de publicações em 
câncer colorretal. 
● Técnicas modernas incluem: 
○ Avaliação do número e localização de metástases. 
○ Estratégias para preservar a função hepática. 
 
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ASPECTOS PREVENTIVOS E FARMACOLÓGICOS 
ASPIRINA E CÂNCER COLORRETAL 
● Estudo recente (agosto 2024, Janus Cológico): 
○ Uso regular de aspirina associado a menor incidência de câncer colorretal. 
○ Redução de risco mais significativa em pacientes com estilo de vida menos 
saudável. 
● Implicação: aspirina pode ter papel preventivo, mas não substitui rastreio ou 
tratamento. 
Fatores de risco relacionados 
● Sedentarismo, tabagismo e dieta não saudável aumentam risco de câncer colorretal. 
● Estudos colaboram com prevenção farmacológica e hábitos de vida saudáveis. 
 
 
	AULA 4 - CÂNCER DE COLORRETAL: 
	CASO CLÍNICO INICIAL 
	EPIDEMIOLÓGICA 
	EPIDEMIOLOGIA MUNDIAL 
	EPIDEMIOLOGIA NO BRASIL 
	FATORES DE RISCO 
	GENÉTICA E CARCINOGÊNESE 
	PÓLIPOS E HISTOLOGIA 
	SÍNDROMES GENÉTICAS RELACIONADAS AO CÂNCER COLORRETAL 
	PRINCIPAIS SÍNDROMES 
	TUMORES DO CÓLON E RETO – SINAIS, DIAGNÓSTICO E RASTREAMENTO 
	ALTERAÇÃO DO HÁBITO INTESTINAL 
	DIFERENÇA CLÍNICA: TUMORES DE CÓLON DIREITO VS. ESQUERDO 
	DIAGNÓSTICO 
	RASTREAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL 
	TRATAMENTO DO CÂNCER COLORRETAL (RESUMO) 
	CIRURGIAS COLORRETAIS CONFORME LOCALIZAÇÃO DO TUMOR 
	ANATOMIA CIRÚRGICA E VASOS 
	METÁSTASES HEPÁTICAS E MANEJO 
	CAPACIDADE DE RESSECÇÃO HEPÁTICA 
	AVALIAÇÃO E PREPARO CIRÚRGICO 
	ASPECTOS PREVENTIVOS E FARMACOLÓGICOS 
	ASPIRINA E CÂNCER COLORRETAL