Gram Negativos 2013.1

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Bacilos
 Gram-negativos 
Profª. Jane M. Costa
Medicina - 5º Semestre
Infectologia
*
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 Bactérias Gram Negativas
Adquirem coloração rosada quando adequadamente preparadas pelo método de Gram.
Suas paredes apresentam lipopolissacarídeos que são potentes indutores de febre e mediadores associados ao choque séptico.
Frequentemente são causadoras de ITUs.
Associadas a Germes Aneróbicos são causa freqüente de Peritonites.
Espécies pertencentes ao Gênero Haemophilus são freqüentemente associados com infecções respiratórias.
Estão freqüentemente associadas com Infecções Hospitalares em pacientes debilitados
*
Bactérias Gram negativas:
Haemophilos ssp.
Escherichia ssp. 
 Klebsiella ssp.
Citrobacter ssp. Enterobacter ssp. Serratia ssp. 
 Providencia ssp.
Pseudomonas ssp. Acinetobacter ssp. Burkholderia cepacia Stenotrophomonas maltophilia
*
Características gerais
Bacilos Gram negativos com 0.3-1.0 x 1.0-6.0 µm
Muitos gêneros móveis
Vários gêneros capsulados
Anaeróbios facultativos
Pouco exigentes nutricionalmente
Crescimento de 22 - 37ºC
Catalase positivos, Oxidase negativos
Ampla distribuição na natureza
	Água, solos, trato intestinal de animais
	(nematóides ao homem), vegetais
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Importância Econômica e Médica
Plantas: doenças em árvores, flores (rosas, crisântemos), plantações (milho, trigo, batatas, cenoura, cana de açúcar)
Animais: Salmonella => 125 espécies
Insetos, Répteis (serpentes), Peixes, Aves, mamíferos (animais de estimação, gado, equinos, etc)
Homem: 40 a 50% de infecções hospitalares
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Bacilos Gram Negativos
Família Enterobacteriaceae
	Shigella
	Salmonella
Patógenos intracelulares facultativos
*
Bacilos Gram Negativos
Família Enterobacteriaceae
	30 gêneros
	> 100 espécies
*
1. Características Gerais
Bactérias aeróbias ou anaeróbias facultativas.
Fermentam grande quantidade de carboidratos.
Produzem várias toxinas e fatores de virulência.
ENTEROBACTÉRIAS
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Introdução
Definição
Bacilos Gram negativos 
AAF / Fermentadores da glicose
Oxidase negativa e catalase +
Móveis / imóveis 
Cresce em meios comuns
Habitat 
Plantas, solo, água, intestino do homem e animais
 
 
Família Enterobacteriaceae
*
Introdução
Nomenclatura e Classificação
Métodos Fenotípicos
Moleculares  novas espécies 
 reclassificação
Classificação
Gêneros ( 42) 
Espécies ( centenas )
biotipos e sorotipos
  Complexos
 
Família Enterobacteriaceae
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Classificação - patogenia
- Enteropatógenos
- Infecções nosocomiais - espécies importantes 
- Outras espécies - raras em material clínico
 isoladas em : meio ambiente
 plantas
 animais
Identificação de Enterobactérias
*
Enterobactérias - principal componente da flora intestinal normal do homem.
• Infecções -intestinal, feridas e trato urinário 
• Abcessos, pneumonia, meningites 
• Infecções nosocomiais
Família Enterobacteriaceae
Patogenia
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Infecções intestinais
Características
normalmente na comunidade
DTA – doença transmitida por alimento 
surtos / casos isolados
hospitalar
Patógenos entéricos clássicos
Salmonella spp
Shigella spp
E.coli - categorias diarreiogênicas
Yersinia enterocolitica
Família Enterobacteriaceae
Patogenia
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Infecções extra-intestinais
 Comunidade
 Hospitalar
Qualquer espécie
Fatores de risco:
	Paciente
	Veículos de transmissão
	Alimentos contaminados 
Espécies mais comuns
Escherichia coli
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella oxytoca
Proteus mirabilis
Enterobacter spp
Salmonella ( sorotipos)
Serratia marcescens
Citrobacter spp
Providencia spp
Família Enterobacteriaceae
Patogenia
*
*
*
Fluxograma
BGN 
Oxidase
Lac +
Lac -
E.coli
Enterobacter
Klebsiella
Kluyvera
Citrobacter
Shigella
Salmonella
Serratia
Proteus
Providencia
Morganella
Ágar Mac Conkey
IAL
IAL
Cit. Simmons
Cit. Simmons
+
Enterobacter
Klebsiella
Kluyvera
Citrobacter
-
E.coli
VP +
+
Salmonella
Serratia
Proteus/Prov.(V)
-
Shigella
Morganella
*
Principais gêneros e espécies
		Citrobacter
		freundii*, diversus*
		Edwardsiella
		tarda
		Enterobacter
		aerogenes*cloacae*
		Escherichia
		coli*, fergusonii, hermannii
		Hafnia
		alvei
		Klebsiella
		pneumoniae*, oxytoca*
		Morganella
		morganii*
		Proteus
		mirabilis*, vulgaris*, penneri*
		Providencia
		rettgeri*, stuartii*, alcalifaciens*
		Salmonella
		enterica*, gomboni
		Shigella
		dysenteriae, flexneri*, boydii, sonnei*
		Serratia
		marcescens*, liquefaciens*
		Yersinia
		enterocolitica*, pseudotuberculosis, pestis
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Enterobacteriaceae
A
B
C
A: Escherichia coli
B: Salmonella typhi
C: Proteus mirabilis
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Aspecto das colônias
Salmonella.
E.cloacae
E.coli
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E. coli
S. typhi
S. dysenteriae
P. mirabilis
K. pneumoniae
Y. pestis
*
 
Cápsula(K)
Flagelo (H)
Cadeias laterais de lipopolissacarídeos O (O)
Envoltório da célula
ENTEROBACTÉRIAS
3.Estrutura 
 Antigênica
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Gênero Escherichia - E. coli
Theodor Escherich (1885) - Bacterium coli commune
Microbiota intestinal normal
1935 => Diarréias
Indicador de contaminação fecal (“coliformes fecais”)
E. coli diarreiogênicas: EPEC, EHEC, ETEC, EAEC, EIEC e DAEC
E. coli extra-Intestinais: UPEC
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Escherichia coli:
Bacilos Gram negativos.
Freqüentemente associados a infecções comunitárias.
Principal causa infecções urinárias.
Freqüentemente associadas às infecções intra-abdominais.
Frequentemente associadas e Gastroenterites bacterianas.
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EPEC
Adesão localizada
Lesões A/E
Ilha de Patogenicidade
Sistema de Secreção Tipo III (TTSS)
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Outros patotipos de E. coli
EHEC (STEC): 1983 - Hamburguer (E. coli O157:H7)
	Diarréias e SUH
	LEE, Stx, enterolisina (plasmidial), EspP
	Ausência de EAF
Toxina Stx (A/B): bloqueio da síntese protéica
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Dinâmica da infecção por EHEC
Sobrevivência no estômago (DI = 100 a 200)
Adesão aos enterócitos do intestino grosso
	Lesão A/E
Produção de Stx - endotélio de pequenos vasos
SUH: obstrução de vasos do glomérulo por trombos (plaquetas e fibrina) => hemólise
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Epidemiologia
EPEC: humanos
EHEC: humanos e animais (bovinos)
		carne moída mal passada
		águas, verduras, legumes, frutas
		sucos fermentados
Argentina: SUH 
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Diagnóstico diferencial EPEC x EHEC
EPEC: Cultivo em meios seletivos (MacConkey)
	padrão de adesão, testes bioquímicos e 		moleculares
EHEC: MacConkey com sorbitol (sem lactose)
	PCR
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Outros patotipos
ETEC: 1960 - “diarréia do viajante”
	Fatores de virulência: adesinas (21), LT e ST
LT: A/B (semelhante à CT – 80%)
	LT-I e LT-II
	LT-I - periplasmática (sais biliares, tripsina) , 	>cAMP - < entrada de Na+, > excreção de Cl
	 >líquidos 
ST: monômeros pequenos (2 kDa)
	STa e STb
	secretadas
	>cGMP - > excreção de Cl
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EAEC
1987 - Chile
Virulência ??
Adesinas
Toxinas EAST-1 e Pet
Pic - mucinase
Dispersina - disseminação
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DAEC
Virulência ??
Adesinas Afa/Dr - CD55
Ausência de genes de outros patotipos
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EIEC (Shigella?)
Cólon
Virulência: pINV (invasinas), ShET2
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UPECVirulência: Fímbrias Tipo 1 e P
Fímbria Tipo 1: endocitose, proliferação
HlyA - poros
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Dinâmica da infecção
Intestino => periuretra
Bexiga: adesão, invasão, multiplicação
Morte celular, esfoliação (recorrência)
Ascenção: ureteres e rins
	adesão, produção de toxinas
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Diarrheagenic Escherichia coli
ETEC 	Third world, Children, Travellers, Watery diarrhoea, 
		400 million cases per annum, 6 million deaths
EPEC 	Nurseries, also third world
EHEC	 Hamburger disease
EAggEC
EIEC		Bloody Diarrhoea	(Shigella-like)
ExPEC- Extraintestinal Pathogenic E. coli
UPEC 	7 million cases per annum in US
NMEC	1:1000 live births sepsis, 10 % develop meningitis
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ENTEROBACTÉRIAS
5. Epidemiologia, Prevenção e Controle
 As bactérias entéricas estabelecem-se no trato intestinal normal dentro de poucos dias após o nascimento, passando a constituir parte da microbiota normal.
 Em hospitais essas bactérias são transmitidas pela equipe, pelos instrumentos ou pela medicação parenteral.
 O controle depende da lavagem das mãos , de assepsia vigorosa , da esterilização do equipamento, de desinfecção, da restrição da terapia intravenosa e de precauções estritas para manter as vias urinárias estéreis.
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6. Shigella
6.1.Morfologia e identificação
 Bastonetes gram negativos.
 Em culturas, apresentam-se em formas cocobacilares.
 Anaeróbios facultativos.
 Formam colônias convexas, circulares e transparentes, com bordas regulares. 
 Fermentam glicose.
 Formam ácidos a partir de carboidratos, sem gás.
ENTEROBACTÉRIAS
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6. Shigella
6.3.Espécies Patogênicas
 S. sonnei.
 S. dysenteriae.
 S. flexneri.
 S. boydii.
ENTEROBACTÉRIAS
Imóveis - sorotipagem AgO
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Epidemiologia
Reservatório: homem
50% infecções assintomáticas ou sub-clínicas
Alta resistência
Aumento de linhagens multirresistentes
1 milhão de mortes anuais
1984 - seqüenciamento do genoma de S. flexneri
 4700 genes com 64 possíveis PAIs
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ENTEROBACTÉRIAS
6. Shigella
6.5.Toxinas
 Endotoxina: Autólise com liberação de lipopolissacarídeo tóxico que provoca irritação da parede intestinal.
 Exotoxina de Shigella dysenteriae
 Afeta sistema nervoso central e intestino.
 Proteína antigênica que estimula a produção de antitoxina. 
 Inibe a absorção de açúcar e de aminoácidos no intestino delgado.
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6. Shigella
6.6.Epidemiologia, Prevenção e Controle
 São transmitidas por alimentos, dedos, fezes e moscas de pessoa para pessoa.
 A infecção ocorre em crianças com menos de 10 anos de idade.
 Eliminação do microorganismo do reservatório (ser humano): 
Através do controle sanitário da água, alimentos e leite.
ENTEROBACTÉRIAS
*
6. Shigella
6.6.Epidemiologia, Prevenção e Controle
 Eliminação do microrganismo do reservatório (ser humano): 
 Disponibilidade de esgotos e controle das moscas. 
 Isolamento dos pacientes e desinfecção das fezes. 
 Detecção de casos subclínicos e portadores (manipuladores de alimentos). 
ENTEROBACTÉRIAS
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Salmonella
Classificação?????
	S. enterica - 6 sub-espécies (I a VI)
	S. bongori
Gastroenterite
Febre tifóide
Portadores assintomáticos
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7. Salmonella
7.1.Morfologia e identificação
 São móveis. 
 Possuem flagelos peritríquios.
 Não fermentam a lactose.
 Formam ácido , algumas vezes gás, a partir da glicose.
 Produzem H2S. 
ENTEROBACTÉRIAS
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7. Salmonella
7.2.Estrutura antigênica
 Antígenos O 
 Antígenos H 
 Antígenos K ( capsulares - Vi ): Capacidade de invasão.
ENTEROBACTÉRIAS
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7. Salmonella
7.3.Classificação
 Existem três espécies principais:
 Salmonella typhi (um sorotipo)
 Salmonella choleraesius (um sorotipo)
 Salmonella enteritidis (mais de 1500 sorotipos)
ENTEROBACTÉRIAS
*
ENTEROBACTÉRIAS
7. Salmonella
7.4.Patogenia
Ingestão de alimentos ou bebidas contaminadas
Penetração da mucosa intestinal
Disseminação via linfáticos e corrente sanguínea
Multiplicação local
 Febre Entérica
 Septicemia
 Enterocolite
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ENTEROBACTÉRIAS
7. Salmonella
7.4.Patogenia
*
7. Salmonella
7.5.Epidemiologia, Prevenção e Controle
 Portadores : Após infecção manisfesta ou subclínica 3% dos pacientes continuam a abrigar Salmonellas em seus tecidos ( vesícula biliar, trato biliar ou, raramente, intestino ou vias urinárias).
 Fontes de infecção: Consistem em bebidas e alimentos contaminados.
 Água: Contaminação por fezes. 
ENTEROBACTÉRIAS
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7. Salmonella
7.5.Epidemiologia, Prevenção e Controle
 Leite e derivados: Contaminação com fezes e pasteurização inadequada ou manipulação imprópria.
 Frutos do mar : Devido à água contaminada.
 Ovos desidratatos ou congelados : Aves infectadas ou contaminadas durante o processo.
 Carne e seus produtos: Aminais infectados , ou contaminação por fezes de roedores ou humanos.
ENTEROBACTÉRIAS
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ENTEROBACTÉRIAS
7. Salmonela
7.5.Epidemiologia, Prevenção e Controle
 Drogas: Maconha.
 Corante de origem animal : Utilizados em fármacos, alimentos e cosméticos ( carmim).
 Animais domésticos. 
 Devem ser tomadas medidas sanitárias para evitar a contaminação da água e dos alimentos por roedores e outros animais que excretam salmonelas.
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ENTEROBACTÉRIAS
7. Salmonella
7.5.Epidemiologia, Prevenção e Controle
Cozimento total das aves domésticas carnes e ovos infectados.
 Portadores não devem trabalhar em manipulação de alimentos. 
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Epidemiologia
Microrganismos ubiquitários (125 espécies animais)
Resistência ambiental (congelamento)
Legislação = ausência em 25 g ou mL
Portadores assintomáticos
	Maria tifóide (Mary Mallon) 
1901 - cozinheira - febre tifóide - 2 pessoas doentes
1902 - 2 semanas após contratação - 9 pessoas
1904 - 4 pessoas
1906 - 6 pessoas
	SUSPEITA!!!! =>mudou-se
	mais doentes
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1907 - mais doentes
1907 - hospitalizada (“aprisionada”)
	Eliminação de Salmonella por 3 anos
	Escapou
1914 - cozinheira em um HOSPITAL!!!
	Surto com 25 pessoas doentes
	Fugiu!
	Identificada, com outro nome!
Estudos retrospectivos de sua história:
	1903 - Surto com 1300 pessoas, pela água
From M J Rosenau. Preventive Medicine and Hygiene, 6th ed New York: Appleton, 1935
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ENTEROBACTÉRIAS
4. Patogenia
4.2.Enterobacter aerogenes
 Pode ser encontrado em vida livre ou no trato intestinal.
 Provoca infecção das vias urinárias e sepse.
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	Enterobacter sp, particularmente Enterobacter cloacae e Enterobacter aerogenes, são importantes patógenos de IH, responsáveis por uma grande variedade de infecções, incluindo:
	Bacteremia, 
	infecção trato respiratório inferior, 
	infecções de pele e partes moles, 
	ITUs, 	
	endocardite, 
	infecções intra-abdominais, 
	artrite séptica, osteomielite, 
	e infecções oftálmicas
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	 IH por Enterobacter sp – 
Fatores de risco: 
	hospitalização superior a 2 semanas, 	procedimentos invasivos nas últimas 72 hs, 
	uso de antibióticos nos últimos 30 dias, 	presença de CVC. 
		Específicos para cepas MR: 
	uso recente de cefalosporinas de amplo 	 	espectro ou aminoglicosídios em CTI. 
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	Fisiopatologia: 
	Enterobacter sp raramente causam doença em indivíduos saudáveis. 	Patógeno oportunista, similar a outros membros da família Enterobacteriaceae, possui endotoxina com papel importante na fisiopatologia da sepse e suas complicações. 
*
 	Infecções por Enterobacter são observadas mais frequentemente em neonatos e idosos, refletindo a elevada prevalência de doenças subjacentes severas nos extremos etários. 
	Em UTI pediátricas idade inferior a 2.5 é um fator de risco para a colonização.
*
	Em surtos de IH por Enterobacter sp, devem ser implementadas medidas de barreira, de forma similar às situações de IH por Multi-R.
	Higienização das mãos pelos profissionais da saúde antes e após a manipulação dos pacientes, previne a transmissão das bactérias nosocomiais, especialmente em CTI.
	Administração prévia de antimicrobianos é o principal fatorpara a colonização e infecções secundárias por microorganismos multi-R. 	
	
*
	Administração prolongada e desnecessária de antimicrobianos devem ser evitadas. A profilaxia cirúrgica não deve ultrapassar 24 hs.
	Programas de Educação para médicos e outros profissionais devem ser implementadas pela CCIH em cada instituição visando reduzir o risco da transmissão de Enterobacter sp e outros patógenos hospitalares. 
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ENTEROBACTÉRIAS
4. Patogenia
4.3. Klebsiella pneumoniae
 É encontrada nas vias respiratórias e nas fezes de cerca de 5% dos indivíduos normais.
 Pode provocar extensa consolidação necrosante hemorrágica dos pulmões.
 Provoca infecção das vias urinárias e bacteremia com lesões focais em pacientes debilitados.
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Klebsiella ssp.
Frequentemente associada às ITUs.
Frequentemente associada às infecções do trato biliar e feridas operatórias.
Frequentemente associada às peritonites.
Frequentemente associada às PNMs aspirativas.
Frequentemente associada às infecções em unidades neonatais.
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4. Patogenia
4.4. Proteus
 As espécies provocam infecções em humanos apenas quando deixam o trato intestinal.
 Provocam ITU, bacteremia, pneumonia e lesões focais em pacientes debilitados ou que recebem infusões intravenosas.
ENTEROBACTÉRIAS
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4. Patogenia
4.4. Proteus
As espécies produtoras de urease quando provocam ITU favorecem a formação de cálculos.
 As cepas movéis de proteus contêm antígenos H
ENTEROBACTÉRIAS
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4. Patogenia
4.5. Providencia
 São membros da microbiota intestinal normal.
 Causam infecções das vias urinárias.
4.7.Citrobacter
 Podem causar infecções urinárias e sepse. 
ENTEROBACTÉRIAS
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ENTEROBACTÉRIAS
4. Patogenia
4.6. Serratia marcescens
 Patógeno oportunista em pacientes hospitalizados.
 Causa pneumonia, bacteremia e endocardite em viciados em narcóticos.
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ESBL
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CESP
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Resistência no grupo CESP
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Parede celular bacteriana
Bactéria Gram-positiva
Bactéria Gram-negativa
Pelcza, Microbiology, 1999.
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Bactéria Gram-positiva
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Bactéria Gram-negativa
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Bacilos Gram-Negativos:
Alta eficiência na regulação ou aquisição de novos genes que determinam resistência
Diversos mecanismos de resistência
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N Engl J Med 362;19 2010
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Pacientes de risco para infecção ou colonização por bacilos Gram-negativos: 
• Longa permanência hospitalar; 
• Uso prévio de antimicrobianos; 
• Internação em UTI; 
• Severidade das doenças de base e deficiência imunológica; 
• Queimaduras graves ou cirurgia extensa; 
• O uso de procedimentos invasivos. 
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Reservatórios dos bacilos Gram-negativos:
 
• Pacientes e profissionais de saúde colonizados ou infectados. 
• Artigos hospitalares contaminados (estetoscópio, termômetro, torniquetes, 
nebulizadores, umidificadores, circuito de respirador e outros); 
• As bactérias têm predileção pelos locais úmidos, pias, panos de chão, medicamentos abertos, vegetais, e são altamente resistentes a variações de temperatura. 
*
Se não sabe o que tem use Carbapenem!!!!
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Resistência aos carbapenêmicos
Modificações da permeabilidade da membrana e alteração dos sistemas de efluxo 				+ 
	hiperprodução de Betalactamases AmpC ou ESBL
Betalactamases que hidrolizam carbapenêmicos
Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36
*
KPC
Hidrólise de todos os betalactâmicos
Hidrólise fraca de: 
Cefamicinas e Ceftazidima
Imipenem, Meropenem,Ertapenem, Cefotaxime, Aztreonam: hidrólise menos eficiente que Penicilinas
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AIDS – pré HAART
Quarentena - 1918
Carbapenemases em 2012 ??
*
Importância das enterobactérias – comunidade x hospital
Betalactamases (ampi C, ESBL, “carbapenemases ou ESBL CARBA”, ...)
Fácil disseminação e alto risco de aquisição de resistência (transferência de genes mediada plasmídeos, transposons)
ESBL – hidrolisam todas cefalosporinas  aumento do uso de carbapenêmicos
1993 - 1º carbapenemase (hidrolisa carbapenêmicos)
2012 – “Grave situação de doença”
Emerg Infect Dis. 2011 Oct;17(10):1791-8. 
*
Carbapenemases
Classe A (serina)
Cromomossômicas:
NMC (not metalloenzyme carbapenemase)  enterobacter
SME (Serratia marcescens enzyme)  serratia 
IMI-1 (imipenem-hydrolyzing)  enterobacter
Plasmidiais:
KPC (Klebsiella pneumoniae carbapenemase), 
IMI-2
GES (Guiana extended spectrum)  Pseudo 
Hidrolisam carbap e são inib parcialmente por ac clav
Emerg Infect Dis. 2011 Oct;17(10):1791-8. 
*
Carbapenemases 
Classe B (zinco)
Metallo – beta – lactamases (MBLs) 
VIM ( Verona integron – encoded MBLs),
IMP
NDM-1 (New Delli MBLs descoberta na Suécia paciente indiano
GIM 
SPM  pseudo
Hidrolisam carbapenêmicos, exceto Aztreonam (apesar de suscetibilidade, limitada experiência clínica)
Emerg Infect Dis. 2011 Oct;17(10):1791-8. 
*
Carbapenemases
Classe D (serina)
2003 – 1º Kleb pneum - Turquia
Tipo Oxa- 48, Oxa 181, Oxa 48/181, Oxa 23
Emerg Infect Dis. 2011 Oct;17(10):1791-8. 
*
KPC – Aspectos Clínicos e Epidemiológicos
Não há relação específica com órgãos ou tecidos
Infecções sistêmicas (dispositivos invasivos)
Trato urinário sem sonda vesical
Pacientes imunossuprimidos
*
KPC – Aspectos Clínicos e Epidemiológicos
Fatores de virulência não foram relatados
Fatores de risco:
UTI
Dispositivos invasivos
Imunossupressão
Uso prévio de múltiplos antimicrobianos
*
Detecção de KPC 
Testes de sensibilidade?
Expressão heterogênea da resistência aos betalactâmicos
*
*
Breakpoints + métodos de identificação
> 2010 – redução dos valores MIC
Teste de Hodge modificado (ajuda p deteção de KPC e OXA48)
Etest – MBLs
Testes moleculares (PCR) ideal
Espectometria (ideal para KPC)
Emerg Infect Dis. 2011 Oct;17(10):1791-8. 
*
Klebsiella pneumoniae 
 Carbapemenases
A) Carbapenemase - (KPC-2), 
B) New Delhi metallo –β - lactamase-1 (NDM-1)
C) Oxacillinase-48 (OXA-48)
Emerg Infect Dis. 2011 Oct;17(10):1791-8. 
*
Classe A de Amber
Classe funcional enzimático 2f de Bush
9 tipos – KPC 2 até KPC10
Capaz de transferência plasmidial
Típico de K pneumoniae, mas também vista em E.coli, Enterobacter sp, Salmonella entérica, Proteus mirabilis e Citrobacter freundii
Pseudomonas aeruginosa 2007 (USA), Acinetobacter baumannii 2010 (Porto Rico)
1. Hirsch EB, Tam VH. JAC 2010:1119-1125. 
*
Detecção de KPC 
Biologia molecular
Provável padrão-ouro
Alto custo, necessidade de mão-de-obra qualificada e equipamentos
*
NOTA TÉCNICA No 1/2010
 
Medidas para identificação, prevenção e controle de infecções relacionadas à assistência à saúde por 
microrganismos multirresistentes
Unidade de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos 
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde 
*
Detecção de KPC 
Lancet Infect Dis 2009; 9: 228–36
*
08/06/11
Detecção de KPC
Teste de Hodge modificado
Anderson KF et al.J Clin Microbiol 2007; 45: 2723–25
*
Fatores que determinam o comportamento 
de um microorganismo como patógeno oportunista
Distribuição ubíqua
Necessidades nutricionais e metabólicas modificáveis
Capacidade de adaptação a diferentes ambientes
Relativa resistência a antimicrobianos
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O Que nos Reserva o Futuro?
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Fatores de risco de infecção por Bacilos Gram-negativos não fermentadores em ambientes hospitalares
Terapia antimicrobiana prévia
Quinolonas
Cefalosporinas
Carbapenêmicos
Aminoglicosídios
Instalação de CVC
*
Fatores de risco de infecção por Bacilos Gram-negativos não fermentadores em ambientes hospitalares
Terapia imunossupressora
Neutropenia
Estada em UTI
Ventilação mecânica ou TOT
Doenças de base, neoplasias, esteróide
Contato com pacientes com infecção
*
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
1. Característicasgerais 
 São aeróbios, não esporulados.
 Não utilizam carboidratos como fonte de energia ou os degradam através de vias que não a fermentação.
 Apresentam reação positiva de citocromo oxidase.
 Podem crescer ou não em ágar-MacConkey. 	
*
BACILOS GRAM NEGATIVOS NÃO FERMENTADORES
Características microbiológicas:
Bacilos Gram negativos
Não fermentadores de glicose
Não fastidiosos
Características epidemiológicas:
Ampla distribuição no ambiente
Patógenos oportunistas
*
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
*
BGN não Fermentadores
*
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Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
2. Família Pseudomonadaceae
2.1. Pseudomonas aeruginosa:
 Morfologia e Identificação
 Bastonetes gram-negativos, móveis.
 Apresentam-se como bactérias isoladas, em pares ou em cadeias curtas.
 Aeróbios obrigatórios.
 Forma colônias redondas e lisas de coloração esverdeada e fluorescente
*
2. Família Pseudomonadaceae
2.1. Pseudomonas aeruginosa:
 Morfologia e Identificação
 Cresce bem a 37-42ºC que ajuda a diferenciá-la de outras espécies de Pseudomonas (tolera 4ºC a 42º C), 
 É oxidase positiva
 Catalase positiva
 Não fermenta carboidratos
 Ambiente terrestre, água doce, ambiente marinho, plantas e animais;
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
*
Princípio: baseia-se na capacidade de produção de enzimas oxidativas que na presença de oxigênio e de aminas aromáticas reagem produzindo um composto colorido. 
Prova de Oxidase
*
2. Família Pseudomonadaceae
2.1. Pseudomonas aeruginosa:
Estrutura antigênica e Toxinas
 Pili (fímbrias)
 Lipopolissacarídeo: responsável por muitas das propriedades endotóxicas (febre, choque, oligúria, leucocitose e leucopenia) 
 Cápsula Polissacarídica (glicocálice), ancora as bactérias às células epiteliais, protége da fagocitose e da atividade de entibióticos como os aminoglicosídeos.
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
*
2. Família Pseudomonadaceae
2.1. Pseudomonas aeruginosa:
 Estrutura antigênica e Toxinas
Enzimas extracelulares: elastases, proteases, hemolisinas (fosfolipase C – Termolábil e um glicolipídio termoestável) 
 Exotoxina A: provoca necrose dos tecidos e tem ação idêntica ao da toxina diftérica (bloqueia a síntese de proteína)
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
*
Pseudomonas aeruginosa
Bacilo Gram negativo
Aeróbico
Móvel ( flagelo polar único )
Geralmente oxidase (+)
Nutricionalmente versátil
Mesófilos
Geralmente produzem piocianina
*
*
Pseudomonas aeruginosa
*
*
2.1. Pseudomonas aeruginosa:
 Patogenia 
 P.aeruginosa só é patogênica quando introduzida em áreas desprovidas de defesas normais
 Resistente a vários antibióticos (-lactâmicos, aminoglicosídeos, cloranfenicol) e desinfetantes.
A bactéria adere às mucosas ou a pele  colonização  invasão local (infecção)  disseminação (doença sistêmica) 
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
*
2.1. Pseudomonas aeruginosa:
 Síndromes Clínicas 
 Infecções pulmonares (podem variar a traqueobronquite benigna a broncopneumonia necrosante grave)
Infecções Primárias da pele (princ. em queimadura)
Infecções do trato urinário 
 Infecções dos ouvidos
 Infecções oculares (após traumatismo inicial da córnea)
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
*
2.1. Pseudomonas aeruginosa:
 Diagnóstico
 Amostras: dependente do local da infecção Esfregaços: bastonetes gram-negativos. Não existe nenhuma característica morfológica capaz de diferenciá-la das enterobactérias 
 Cultura: cresce facilmente nos meios utilizados para o crescimento de enterobactérias (MacConkey); porém, não fermenta a lactose.
 Testes bioquímicos
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
*
Bacteremias por Pseudomonas
*
Endocardite por Pseudomonas
*
Meningite por Pseudomonas
*
Otite por Pseudomonas
*
ITU por Pseudomonas
*
Pseudomonas aeruginosa
Epidemiologia
Distribuição ampla na natureza
Solo, água, plantas, animais e humanos
Predileção por ambientes úmidos
Ocasionalmente coloniza humanos saudáveis
Pele
Conduto auditivo externo
Trato respiratório superior
Cólon
*
Pseudomonas aeruginosa
Epidemiologia
Portadores humanos:
Infrequente em humanos sadios
Fatores predisponentes para o estado de portador:
Doença de base debilitante
Comprometimento do sistema imune
Procedimentos invasivos
Terapia antimicrobiana prévia
Antecedente de hospitalização prévia
Paciente de risco a colonização geralmente precede a infecção
*
2.1. Pseudomonas aeruginosa:
 Epidemiologia e Controle
 P. aeruginosa é um patógeno hospitalar
 As pseudomonas crescem em ambientes úmidos (pias, banheiras, chuveiros, banhos quentes e outras áreas úmidas)
 A vacina de tipos apropriados em pacientes de alto risco, confere alguma proteção contra a sepse por Pseudomonas 
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
*
Pseudomonas
*
Fatores de Risco
*
Sequência de eventos na infecção por Pseudomonas aeruginosa
Aderência e colonização da superfície cutânea ou mucosa
Invasão local e dano a tecidos
Infecção localizada
Extensão da infecção a 
tecidos vizinhos
Disseminação
 Invasão da corrente sanguínea
 Disseminação hematogênica
 SIRS
 FMO
 Morte
*
Base da patogenia das infecções por P. aeruginosa
Patogenia é variável
Diversidade de apresentações clínicas
Múltiplas fontes de virulência
Raramente causa infecção em hospedeiro sadio
Expressão de seus fatores de virulência frente a:
Ruptura de barreira cutânea e/ou mucosa
Queimado
Trauma
Cirurgia
Procedimentos invasivos de via aérea ou urinária 
*
Base da patogenia das infecções por P. aeruginosa
Comprometimento do sistema imune como:
Neutropenia
HIV
Extremos etários
Fibrose cística
Neoplasias
Alteração da flora comensal devido à antibioticoterapia
Exposição a ambiente contaminado (reservatório hospitalar) 
*
Infecções Hospitalares por P. aeruginosa
Reservatórios hospitalares associados à infecção:
Equipamentos respiratórios
Soluções de limpeza ambiental
Desinfetantes
Pias
Vegetais, flores
Endoscópios
Equipamentos de fisioterapia
*
Infecções Hospitalares por P. aeruginosa
A maioria dos reservatórios são úmidos
A transmissão ocorre pelas mãos do pessoal ou por fômites
Apresentação endêmica, ocasionalmente surtos
Estudo epidemiológico
Sorotipificação
Sequenciamento de ácidos nucléicos
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*
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Mecanismos de Resistência
*
Mecanismos de Resistência
Recentemente foi descrita uma enzima chamada de Imepenemase veiculada por plasmídios que determina resistência aos inclusive aos carbapenêmicos.
Nos próximos anos não há perspectiva de novas drogas antipseudomonas.
*
3. Acinetobacter
 São bactérias gram-negativas aeróbias
 Distribuição ampla no solo e na água; em certas ocasiões, na pele, mucosa e secreções
 Em geral, apresentam-se na forma de cocobacilos ou cocos (semelhante a Neisseria) e bastonetes
 São oxidase negativo
 São freqüentemente comensais, porém podem provocar infecção hospitalar
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
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3. Acinetobacter
O A .baumannii é a espécie mais importante na clínica
 Infecção associada a dispositivos (cateteres intravenosos, tubo orotraqueal...)
 As cepas de Acinetobacter são freqüentemente resistentes a agentes microbianos 
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
*
Acinetobater ssp. 
Acinetobacter baumannii.
Acinetobater calcoaceticus.
Bacilos Gram negativos que podem apresentarem-se como cocobacilos Gram negativos.
Tem sido isolados em locais diversos tais como leite, alimentos congelados, vaporizadores, torneiras, respiradores, endoscópios etc.
*
Bacilos Gram-negativos não fermentadores 
3. Acinetobacter
O A .baumannii é a espécie mais importante na clínica
 Infecção associada a dispositivos (cateteresintravenosos, tubo orotraqueal...)
 As cepas de Acinetobacter são freqüentemente resistentes a agentes microbianos 
*
Acinetobacter ssp.
Coloniza pele de pacientes sadios bem como equipe médica. 
Acomete principalmente pacientes imunodeprimidos ou portadores de co-morbidades após a 1º semana de hospitalização.
As principais drogas para seu tratamento são: Ampicilina/Sulbactam, Imipenem ou meropenem e polimixina B.
*
Acinetobacter baumannii
Bacilo Gram negativo não fermentador
Ampla distribuição na natureza
Flora comensal da pele
Comportamento oportunista
Agente de infecção hospitalar
Adquire com facilidade resistência a antimicrobianos
*
Acinetobacter baumanii
http://www.sanitizercorp.com/images/acinetobacter_baumanii.jpg
*
Acinetobacter spp - Caracterização
BGN curtos ou cocóides (conforme fase de crescimento e meio de cultura)
GN* Não-fermentador, estritamente aeróbio, imóveis, catalase positivo, oxidase negativo, crescem em MacConkey
*GP!? em Gram de frascos de hemocultura
Schreckenberger et al. Acinetobacter... In Murray et al. MCM. 2007 
*
Acinetobacter spp 
Taxonomia
Estudos de homologia DNA-DNA  25 grupos de homologia DNA (genomoespécies) - somente 11 sp foram estabelecidas
Maioria das genomoespécies não pode ser diferenciada por testes bioquímicos: 1, 2, 3 e 13 = complexo A.calcoaceticus-A.baumanni
Dificuldade de diferenciar = proposta de apenas dois grupos = assacarolíticos e sacarolíticos
Schreckenberger et al. Acinetobacter... In Murray et al. MCM. 2007 
*
Acinetobacter spp 
Taxonomia – “resumo da ópera”
Schreckenberger et al. Acinetobacter... In Murray et al. MCM. 2007 
*
Adultos podem se colonizar transitoriamente na pele, cavidade oral , nasofaringe , trato respiratório, gastrointestinal e vaginal com espécies de Acinetobacter.
*
E o ambiente???
*
Reservatórios no hospital
			Pseudomonas e Acinetobacter
Materiais úmidos 
equipamentos de suporte ventilatório
cateteres de aspiração
soros
água 
alimentos como vegetais crus
*
Acinetobacter sp
Sobrevive em superfícies e materiais secos até 13 dias 
Em roupas = até 69 dias 
Tem capacidade de aderir a plásticos ( superfícies cateteres, TET, etc )
Também sobrevive em fontes úmidas (válvulas e circuitos de VM, umidificadores e leite humano)
A média de sobrevivência desses microrganismos no ambiente é de 27 dias
*
Acinetobacter baumannii
Epidemiologia hospitalar
Hospedeiro suscetível
Doença de base
Procedimentos invasivos de via aérea, urinária ou cirurgia
Hospitalização prolongada
Terapia antimicrobiana
*
Acinetobacter baumannii
Epidemiologia hospitalar
Reservatório animado
Paciente infectado ou colonizado
Pessoal portador (pele, intestino)
Reservatório inanimado: ambiente úmido ou alimentos
Via de transmissão: contato direto ou indireto
*
Acinetobacter baumannii
Apresentação clínica
Pneumonia associada a ventilação mecânica
Bacteremia secundária a foco pulmonar
Infecção de sítio cirúrgico
ITU associada a procedimentos invasivos
Terapia de acordo com estudo de sensibilidade
*
*
Acinetobacter baumannii
Medidas de prevenção
Precauções padrão para manejo de todo o paciente hospitalizado
Normatizar indicação e manutenção de procedimentos invasivos
Racionalizar o uso de antimicrobianos
Em condições de surto de cepa multi-R:
Isolamento de contato
Coorte
Estudo de reservatório ambiental ou de portadores no pessoal da saúde
*
Acinetobacter spp: 
Principal problema 
Resistência aos antibióticos
*
Stenotrophomonas maltophilia
Apresentação clínica:
Bacteremia
Infecção do trato Urinário
Infecção do Trato Respiratório
*
Reservatórios hospitalares de Stenotrophomonas maltophilia
Material de coleta
Monitores de pressão central ou arterial
Lentes de contato
Destiladores de água
Máquinas de diálise
*
Reservatórios hospitalares de Stenotrophomonas maltophilia
Soluções desinfetantes
Mãos do pessoal da saúde
Equipamentos de fisioterapia
Equipamentos de terapia respiratória
Umidificadores de oxigênio
Circuitos de ventiladores
*
Burkholderia cepacia
Epidemiologia
Reservatório
Solo
Água fervida
Plantas
Via de transmissão: contato direto ou indireto
*
Burkholderia cepacia
Epidemiologia
Fatores de risco:
Fibrose cística
Doença pulmonar crônica
Apresentação clínica:
Infecção pulmonar em pacientes com fibrose cística (prognóstico)
*
Diagnóstico Laboratorial de Bacilos Gram Negativos não Fermentadores
Sistemas de identificação
Convencional
Miniaturizados
Automatizados
Estudo da sensibilidade
Métodos recomendados
Seleção de drogas a avaliar
*
Emergência de resistência em microorganismos hospitalares
Introdução de um organismo resistente a uma população suscetível
Aquisição de resistência por cepa sensível
Mutação espontânea
Transferência genética
Expressão de resistência regulada previamente presente na população
Seleção de subpopulações resistentes
Disseminação de organismos resistentes
*
Mecanismos de resistência em bactérias 
gram negativas
Alteração de sítio de ação
Aminoglicosídios
Beta lactâmicos
Quinolonas
Prevenção do acesso da droga ao sítio de ação
Diminuição da permeabilidade: beta-lactâmicos, carbapenêmicos
Aquisição de mecanismo de efluxo: quinolonas
*
Mecanismos de resistência em bactérias 
gram negativas
Inativação da droga
Beta-lactamases (cromossômica, plasmidial)
Enzimas inativadoras de aminoglicosídios
Alteração de via metabólica
*
Pseudomonas aeruginosa
Resistência intrínseca
Resistência adquirida:
Resistência a β lactâmicos:
β lactamases cromossômicas induzíveis
Associados a alteração da permeabilidade, alteração de PBP
Resistência a carbapenêmicos:
Aquisição de imipenase mediada por plasmídio
Alteração de proteína da membrana externa
*
Pseudomonas aeruginosa
Quinolonas
Mutação da DNA girase
Mecanismo de efluxo
Aminoglicosídios
Produção de enzimas modificadores mediada por plasmídios
Mecanismo de efluxo ou alteração das porinas
*
Acinetobacter baumannii
Resistência múltipla
Mecanismos de resistência adquirida:
Cefalosporinases cromossômicas
Novas beta lactamases plasmidiais
Enzimas modificadoras de aminoglicosídios
Resistência a quinolonas
Resistência a carbapenêmicos 
Plasmídios
Alteração de permeabilidade
Alteração de PBP
*
Stenotrophomonas maltophilia
Resistência inata
Cefalosporinases cromossômicas: carbapenêmicos
Resistência adquirida:
Cefalosporinas
Aminoglicosídios
Sulfa-trimetoprim
*
Medidas para controle das BM
Controle do Uso dos Antimicrobianos.
Vigilância dos Exames Microbiológicos.
Precauções Universais/Lavação das Mãos.
Controle do Ambiente.
Uso de Barreiras (luvas, Capotes, Máscaras).
Alocação de Pacientes Colonizados/Infectados Quarto Privativo – Coorte de pacientes.
Descolonização.
Culturas de vigilância em Profissionais de Saúde.
*
Importância do Ambiente
*
AMBIENTE INANIMADO COMO FONTE DE INFECÇÃO
Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL.
X culturas positivas para VRE
*
*
*
*
Agência Nacional
de Vigilância Sanitária
Emergência de microorganismos MR
Ambiente ideal
Flaherty JP, Weinstein RA. (Infect. Control. Hosp. Epidemiol., 17: 236-248, 1996)
A. baumannii
P. aeruginosa
S. aureus 
Enterococcus spp.
Uso de antimicrobianos de amplo espectro
Equipe multidisciplinar
 DEVIDO AO GRANDE uso de antimicrobianos de amplo espectro e uma equipe multidisciplinar 
na grande maioria das vezes atarefada e tendo que atuar rapidamente, podendo ocorrer a quebra em técnica de assepsia. 
Criam um ambiente ideal para o:
aparecimento e transmissão dos patógenos MR tais como: 
	os Bacilos Gram-negativos Multirresistentes
	S.aureus resistente a meticilinaNo que se refere aos enterococos resistentes a vancomicina 
*
VIAS DE TRANSMISSÃO: 
 por contato direto 
 indireto
Direto : pele a pele
Indireto: objeto intermediário contaminado , usualmente inanimado, do ambiente do paciente
Transmissão
*
Transmissão
VEÍCULO PRINCIPAL: 
 
MÃOS
*
Cuidado Limpo é Cuidado Seguro 
Estratégia Multimodal
Eixo 2: Treinamento/Instrução
Os ‘cinco momentos’ da higienização de mãos é a abordagem 
em que se baseia o treinamento dos profissionais de saúde. 
1. Antes de contato com o paciente;
2. Antes da realização de procedimento
asséptico;
3. Após a exposição a fluídos corporais;
4. Após contato com o paciente;
5. Após contato com o ambiente próximo
ao paciente.
*
*
*
Cocos Gram negativos
Neisseria
	N. gonorrhoeae
	N. meningitidis
*
Gênero Neisseria
*
Gonorréia: Alta prevalência e baixa mortalidade
Gonococo: ausente na microbiota normal
Meningite: Baixa prevalência e alta mortalidade
Meningococo: portadores nasofaríngeos sadios
*
Características gerais
Cocos Gram negativos com 0,6 - 1,5 m
Imóveis 
Não esporulantes
Aeróbios
Muito exigentes - sangue hemolisado
Crescimento de 35 - 37ºC
Catalase e oxidase positivos
	Fímbrias: N. gonorrhoeae
	Cápsula: N. meningitidis
*
Neisseria gonorrhoeae
Coloração de Gram: A) cultura pura e B) exsudato purulento
A
B
*
Gonorréia => fluxo de sêmen
(Galeno séc. II)
Albert Neisser (1879) - primeira descrição - exsudato purulento
1885: primeira cultura pura
Transmissão direta por contato
	sexual
	parto
*
Fatores de virulência e dinâmica da infecção pelo gonococo
N. gonorrhoeae => Não produz exotoxinas 
Adesão => Invasão =>Resposta inflamatória
Adesão: Fímbrias
 adesão inicial - fímbria tipo IV (PilE e PilC)
 receptor CD46
 sofrem modificações: alterações de fase e 	antigênica 
*
*
Manifestações clínicas
Uretrite e cervicite gonocóccicas
*
Outras manifestações
Doença inflamatória pélvica: peritônio
Proctite
Faringite
Endocardite
Meningite
Artrite
*
Oftalmia neonatal
*
Infecções assintomáticas
Mulheres: 50%
Homens: 10%
*
Epidemiologia
Hospedeiro natural: Ser humano
Doença erradicada: Escandinávia
EUA: 700.000 casos/ano
Transmissão:
		mulheres p/ homens: 35%
		homens p/ mulheres: 50-60%
*
Neisseria meningitidis
1887 - Weichselbaum: isolamento
Presença de cápsula polissacarídica
13 sorogrupos: A, B, C, D, E29, H, I, K, L, W135, X, Y e Z
*
Fatores de virulência e dinâmica da infecção pelo meningococo
Adesão e invasão do epitélio da nasofaringe
	fímbria tipo IV e proteínas de ME
Disseminação na corrente circulatória
Fatores de virulência: semelhantes
*
*
Manifestações clínicas 
Meningite
Meningococcemia
Bacteremia branda
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OBRIGADA!!!!
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