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1. INTRODUÇÃO
HAS AMBULATORIAL
 • Diagnóstico: Pressão Arterial (PA) ≥ 140 x 90 mmHg em 2 consultas (SBC); OU PA ≥ 180 x 110 mmHg 
medida isolada; OU Medidas residenciais (MRPA ou MAPA) com PA média ≥ 130 x 80 mmHg.
 • HA mascarada: Níveis pressóricos normais no consultório, mas elevados no MAPA ou MRPA. HA avental 
branco: PA elevada no consultório, mas normal fora dele.
 • Tratamento: 
 • não farmacológico - perder peso, dieta DASH, regular o consumo de Na e álcool, atividade física;
 • farmacológico: IECA/BRA, DIU, BCC são primeira linha. Iniciar com duas medicações em doses 
otimizadas se estágios 2 ou 3 (PAS 160 – 179 e/ou PAD 100-109).
 • HAS resistente:  3 fármacos.  HAS refratária: 5 fármacos.  E ainda se mantém hipertenso.
 • HAS secundária: Investigar se HA estágio 3 antes dos 30 ou após os 55 anos; HAS resistente ou refratária, 
uso de medicações associadas à hipertensão; tríade do Feocromocitoma ou indícios de SAHOS (síndrome 
da apneia/hipopneia obstrutiva do sono); assimetria ou ausência de pulsos em MMII (membros inferiores), 
hipocalemia espontânea ou importante induzida por diuréticos 55 anos no homem e > 65 na mulher
DCV prematura em parentes de 1º grau (homens 150 mg/dL
Diabetes melito 
Obesidade (IMC ≥ 30 kg/M2)
 • Medida adequada da PA:
 • Tamanho adequado do manguito: a parte 
plástica do manguito deve contornar pelo 
menos 80% da circunferência do braço do 
paciente.
 • Cotovelo apoiado na mesa. 
 • Costas encostadas na cadeira, relaxado, com os 
pés apoiados ao chão.
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35HAS AMBULATORIAL
3.1 Hipertensão Arterial (HA) mascarada
 • Níveis pressóricos normais no consultório mas 
elevados no MAPA ou MRPA (acontece em pessoas 
com alta carga de estresse no cotidiano, por 
exemplo).
3.2 HA avental branco
 • PA elevada no consultório, mas normal fora dele.
3.3 Etapas importantes a serem 
realizadas na primeira consulta
 • Confirmação do diagnóstico;
 • Classificar entre HA Primária ou secundária? HA 
secundária é aquela causada por alguma doença 
de base, enquanto que a primária não. Desconfiar 
de HA secundária quando: HA estágio 3 antes dos 
30 ou após os 55 anos; HAS resistente (necessário 
mais que 3 drogas para controle) ou refratária 
(necessário mais que 5 drogas para controle); 
Uso de medicações associadas à hipertensão; 
Tríade do Feocromocitoma ou indícios de SAHOS 
(síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do 
sono); Assimetria ou ausência de pulsos em MMII 
(membros inferiores); Hipocalemia espontânea ou 
importante induzida por diuréticos 30% após 
introdução do remédio,pensar em estenose 
bilateral de artérias renais. CI: Na gravidez. Se K+ > 
5,5.
 • BRA: M: Bloqueio dos receptores AT1 antagonizando 
a ação da angiotensina II (vasoconstritor). EA: 
Hipercalemia, contraindicado na gravidez. Não 
associar BRA e IECA.
 • Diuréticos Tiazídicos (DIU): M: Redução do 
volume circulante e volume extracelular. 
Redução da resistência vascular periférica 
(RVP), principalmente após um tempo de 
uso. Principais representantes da classe: 
Hidroclorotiazida e Clortalidona (diurético mais 
potente). EA: Hiperuricemia (gota), hipocalemia, 
hipomagnesemia (arritmias), maior risco de DM 
tipo 2. 
 • Bloqueador de canal de cálcio (BCC): M: Redução 
da resistência vascular periférica por diminuição 
da concentração de cálcio nas células musculares 
lisas vasculares. EA: Edema maleolar, cefaleia, 
tontura, rubor facial, dermatite ocre, hipertrofia 
gengival. Dentre os Diidropiridínicos, o Anlodipino e 
o nifedipino são os principais representantes.
 • Estágios (determina com quantos medicamentos o 
tratamento irá iniciar): Estágio 1: PAS 140-159 e/ou 
PAD 90-99. Estágio 2: PAS 160 – 179 e/ou PAD 100-
109. Estágio 3: PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110.
 • Esquema inicial: PA 130-139 e/ou 85-89 mmHg 
+ RCV alto OU estágio 1 + RCV baixo OU muito 
idosos e/ou frágeis: Monoterapia com as classes 
de primeira linha ou com Betabloqueador (BB) em 
situações específicas, como IC, pós IAM, angina, 
controle de FC, mulheres em idade fértil.
 • Estágio 1 + RCV moderado e alto OU estágios 2 
e 3 OU meta não alcançada com monoterapia: 
Combinação de dois fármacos, sendo IECA ou BRA 
+ BCC ou DIU.
 • Meta não alcançada com a combinação de dois 
fármacos: Combinação de três fármacos, sendo 
IECA ou BRA + BCC + DIU.
 • Meta não alcançada com a combinação de três 
fármacos (Hipertensão resistente) → confirmar o 
diagnóstico (ex: MAPA) e associar quarto fármaco, 
a espironolactona após. 
 • Meta não alcançada com 4 fármacos → adicionar 
quinto fármaco, como BB, simpatolítico centrais, 
alfa bloqueadores e vasodilatadores.
Meta não 
alcançada
Meta não 
alcançada
Monoterapia
Combinação de
 dois fármacos*
Combinação de 
três fármacos*
Quarto fármacos
Adição de mais
fármacos
PA 130-139 e/ou 85-89 mmHg 
de risco alto HA estágio 1 de 
risco baixo Muito idosos e/ou frágeis
DIU
BBC
IECA
BRA
BB (indicações específicas)
IECA ou BRA + BBC ou DIU
IECA ou BRA + BBC ou DIU
Espironolactona
BB
Simpatolíticos centrais
Alfabloqueadores
Vasodilatadores
HA estágio 1 de risco 
moderado e alto HA 
estágios 2 e 3
Hipertensão Resistente
Hipertensão Refratária
Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Barroso et al. 
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CARDIOLOGIA38
5.3 Coarctação de aorta
 • Desconfiar se o paciente apresentar PA e pulsos 
reduzidos em MMII (pelo menos 10 mmHg que os 
MMSS).
 • Rx Tórax: corrosão de costelas (circulação 
colateral para irrigação da parte inferior do corpo).
 • ECO e/ou angio TC de tórax para o diagnóstico.
Corrosão das costelas por um recrutamento das artérias do tórax 
como circulação colateral para os membros inferiores. 
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.838029
 • HA resistente: Em uso de 3 anti-hipertensivos, 
incluindo um diurético, em dose adequada, e ainda 
hipertenso ou controlado com 4 drogas. Mais 
relacionada à retenção persistente de fluidos: 
indicada espironolactona.
 • HA refratária: Em uso de 5 anti-hipertensivos, 
incluindo um diurético de longa ação e 
espironolactona e ainda hipertenso. Mais 
relacionada à hiperreatividade simpática. 
5. HAS SECUNDÁRIA
5.1 Síndrome da Apneia Obstrutiva do 
sono
 • Causa mais comum de hipertensão secundária. 
 • Roncos, sonolência diurna, fadiga, dificuldade de 
concentração. 
 • Relacionado a obesidade e aumento na 
circunferência cervical. 
 • Diagnóstico: polissonografia.
Fonte: https://www.heart.org/en/news
5.2 Renovascular
 • Sopro abdominal, EAP repetição, piora de função 
renal > 20% após inícios de IECA/BRA.
 • Diagnóstico: Doppler de artérias renais, angio 
TC/RM, arteriografia renal (padrão ouro).
 • Em mulheres jovens, pensar em displasia 
fibromuscular como etiologia da estenose.
 • Em idosos, pensar em aterosclerose.
 
Estenose unilateral de artéria renal. Fonte: https://radiopaedia.org/
cases/renal-artery-stenosis-1?lang=us 
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.838029
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39HAS AMBULATORIAL
5.4 Hiperaldosteronismo primário
 • Quando suspeitar: hipocalemia + hipertensão 
resistente.
 • Se Aldosterona/ Atividade de Renina > 30 ou 
Aldosterona > 15, realizar teste confirmatório, 
que se positivo, deve prosseguir com imagem da 
adrenais.
 • O tratamento pode ser cirúrgico ou clínico, com 
espironolactona 50-300 mg/dia.
Hipertensão resistente; 
hipocalemia; nódulo adrenal: 
dosar aldosterona e atividade 
de renina plasmática
Aldo/AtivRenina>30
Aldosterona>15
Baixa probabilidade
 de hiperaldo
Realizar teste 
confirmatório
(furo, salina)
Espironolactona
50 a 300 mg/dia
Tratamento 
cirúrgico
Imagem 
das adrenais
Coarctação de aorta: observar ingurgitação da circulação colateral 
(setas brancas).
https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.838029
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CARDIOLOGIA40
5.5 Síndrome de Cushing
 • O Diagnóstico é formado com Cortisol urinário (24h) > 55 mcg e Teste de supressão do cortisol positivo 
(cortisol matinal basal e matinal 8h após dexametasona > 1,8 mcg/dL).
 • RNM → indicada para a pesquisa de tumoração.
Características da Síndrome de Cushing
5.6 Feocromocitoma
 • Hipertensão paroxística com cefaleia, sudorese e palpitações.
 • Diagnóstico: Metanefrinas plasmáticas livres (ideal) ou metanefrinas + catecolaminas urinárias 
(mais acessível). Se os anteriores forem positivos, solicitar TC e RM para pesquisa do feocromocitoma. 
 • Tratamento cirúrgico.
5.7 Outras causas de hipertensão secundária
Diagnóstico Quadro clínico Investigação
Hipotireoidismo Ganho de peso, fadiga, queda de 
cabelo, fraqueza TSH e T4 livre
Hipertireoidismo Perda de peso, palpitações, 
exoftalmia, hipertermia TSH e T4 livre
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41HAS AMBULATORIAL
Fundo de olho: Papila bem delineada. Retinografia revelando disco 
óptico de limites nítidos no olho direito. 
Fonte: https://doi.org/10.1590/S0034-72802009000300009
Fundo de olho: Papila com contornos borrados/ mal definidos 
(papiledema). Borramento dos bordos do disco óptico no olho 
esquerdo. 
Fonte: https://doi.org/10.1590/S0034-72802009000300009
 • Edema agudo de pulmão é uma emergência 
hipertensiva que deve ser tratada da seguinte 
forma: Nitrato EV (nitroprussiato, nitroglicerina). 
Preferir nitroglicerina em pacientes em IAM. 
Furosemida (0,5-1 mg/kg); Decúbito elevado e 
pernas pendentes; Oxigênio - VNI; Morfina → para 
o desconforto respiratório.
6.1 Conceitos
 • PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA
 • PA elevada em contexto de sintomas 
inespecíficos
 • URGÊNCIA HIPERTENSIVA
 • PAD ≥ 120 mmHg sem lesão de órgão alvo
 • EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA
 • PAD ≥ 120 mmHg com lesão de órgão alvo aguda 
e progressiva
 • Na pseudocrise hipertensiva, será administrado 
apenas anti-hipertensivo.
 • Lesões de órgão-alvo: Dissecção aguda de aorta; 
Infarto agudo do miocárdio; Angina instável; Edema 
agudo de pulmão; HAS aceleradamaligna; AVCi, 
AVCh, HSA; Síndromes hipertensivas na gestação.
6.2 Conduta
 • Urgência hipertensiva: Anti-hipertensivo VO 
(captopril, clonidina) e reavaliação ambulatorial 
precoce.
 • Emergência hipertensiva: Anti-hipertensivo IV 
(maior das vezes: nitroprussiato) e internação 
hospitalar.
 • Emergências Hipertensivas em situações especiais:
Hipertensão 
Acelerada Maligna
Retinopatia com PAPILEDEMA, 
necrose fibrinoide de arteríolas 
renais (IRA rapidamente 
progressiva) e endarterite 
obliterante → IRA, IC.
Encefalopatia 
Hipertensiva
Confusão mental, cefaleia, 
náuseas e vômitos.
AVCi Reduzir a PA

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