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1. INTRODUÇÃO HAS AMBULATORIAL • Diagnóstico: Pressão Arterial (PA) ≥ 140 x 90 mmHg em 2 consultas (SBC); OU PA ≥ 180 x 110 mmHg medida isolada; OU Medidas residenciais (MRPA ou MAPA) com PA média ≥ 130 x 80 mmHg. • HA mascarada: Níveis pressóricos normais no consultório, mas elevados no MAPA ou MRPA. HA avental branco: PA elevada no consultório, mas normal fora dele. • Tratamento: • não farmacológico - perder peso, dieta DASH, regular o consumo de Na e álcool, atividade física; • farmacológico: IECA/BRA, DIU, BCC são primeira linha. Iniciar com duas medicações em doses otimizadas se estágios 2 ou 3 (PAS 160 – 179 e/ou PAD 100-109). • HAS resistente: 3 fármacos. HAS refratária: 5 fármacos. E ainda se mantém hipertenso. • HAS secundária: Investigar se HA estágio 3 antes dos 30 ou após os 55 anos; HAS resistente ou refratária, uso de medicações associadas à hipertensão; tríade do Feocromocitoma ou indícios de SAHOS (síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono); assimetria ou ausência de pulsos em MMII (membros inferiores), hipocalemia espontânea ou importante induzida por diuréticos 55 anos no homem e > 65 na mulher DCV prematura em parentes de 1º grau (homens 150 mg/dL Diabetes melito Obesidade (IMC ≥ 30 kg/M2) • Medida adequada da PA: • Tamanho adequado do manguito: a parte plástica do manguito deve contornar pelo menos 80% da circunferência do braço do paciente. • Cotovelo apoiado na mesa. • Costas encostadas na cadeira, relaxado, com os pés apoiados ao chão. medicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicina 35HAS AMBULATORIAL 3.1 Hipertensão Arterial (HA) mascarada • Níveis pressóricos normais no consultório mas elevados no MAPA ou MRPA (acontece em pessoas com alta carga de estresse no cotidiano, por exemplo). 3.2 HA avental branco • PA elevada no consultório, mas normal fora dele. 3.3 Etapas importantes a serem realizadas na primeira consulta • Confirmação do diagnóstico; • Classificar entre HA Primária ou secundária? HA secundária é aquela causada por alguma doença de base, enquanto que a primária não. Desconfiar de HA secundária quando: HA estágio 3 antes dos 30 ou após os 55 anos; HAS resistente (necessário mais que 3 drogas para controle) ou refratária (necessário mais que 5 drogas para controle); Uso de medicações associadas à hipertensão; Tríade do Feocromocitoma ou indícios de SAHOS (síndrome da apneia/hipopneia obstrutiva do sono); Assimetria ou ausência de pulsos em MMII (membros inferiores); Hipocalemia espontânea ou importante induzida por diuréticos 30% após introdução do remédio,pensar em estenose bilateral de artérias renais. CI: Na gravidez. Se K+ > 5,5. • BRA: M: Bloqueio dos receptores AT1 antagonizando a ação da angiotensina II (vasoconstritor). EA: Hipercalemia, contraindicado na gravidez. Não associar BRA e IECA. • Diuréticos Tiazídicos (DIU): M: Redução do volume circulante e volume extracelular. Redução da resistência vascular periférica (RVP), principalmente após um tempo de uso. Principais representantes da classe: Hidroclorotiazida e Clortalidona (diurético mais potente). EA: Hiperuricemia (gota), hipocalemia, hipomagnesemia (arritmias), maior risco de DM tipo 2. • Bloqueador de canal de cálcio (BCC): M: Redução da resistência vascular periférica por diminuição da concentração de cálcio nas células musculares lisas vasculares. EA: Edema maleolar, cefaleia, tontura, rubor facial, dermatite ocre, hipertrofia gengival. Dentre os Diidropiridínicos, o Anlodipino e o nifedipino são os principais representantes. • Estágios (determina com quantos medicamentos o tratamento irá iniciar): Estágio 1: PAS 140-159 e/ou PAD 90-99. Estágio 2: PAS 160 – 179 e/ou PAD 100- 109. Estágio 3: PAS ≥ 180 e/ou PAD ≥ 110. • Esquema inicial: PA 130-139 e/ou 85-89 mmHg + RCV alto OU estágio 1 + RCV baixo OU muito idosos e/ou frágeis: Monoterapia com as classes de primeira linha ou com Betabloqueador (BB) em situações específicas, como IC, pós IAM, angina, controle de FC, mulheres em idade fértil. • Estágio 1 + RCV moderado e alto OU estágios 2 e 3 OU meta não alcançada com monoterapia: Combinação de dois fármacos, sendo IECA ou BRA + BCC ou DIU. • Meta não alcançada com a combinação de dois fármacos: Combinação de três fármacos, sendo IECA ou BRA + BCC + DIU. • Meta não alcançada com a combinação de três fármacos (Hipertensão resistente) → confirmar o diagnóstico (ex: MAPA) e associar quarto fármaco, a espironolactona após. • Meta não alcançada com 4 fármacos → adicionar quinto fármaco, como BB, simpatolítico centrais, alfa bloqueadores e vasodilatadores. Meta não alcançada Meta não alcançada Monoterapia Combinação de dois fármacos* Combinação de três fármacos* Quarto fármacos Adição de mais fármacos PA 130-139 e/ou 85-89 mmHg de risco alto HA estágio 1 de risco baixo Muito idosos e/ou frágeis DIU BBC IECA BRA BB (indicações específicas) IECA ou BRA + BBC ou DIU IECA ou BRA + BBC ou DIU Espironolactona BB Simpatolíticos centrais Alfabloqueadores Vasodilatadores HA estágio 1 de risco moderado e alto HA estágios 2 e 3 Hipertensão Resistente Hipertensão Refratária Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Barroso et al. medicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicina CARDIOLOGIA38 5.3 Coarctação de aorta • Desconfiar se o paciente apresentar PA e pulsos reduzidos em MMII (pelo menos 10 mmHg que os MMSS). • Rx Tórax: corrosão de costelas (circulação colateral para irrigação da parte inferior do corpo). • ECO e/ou angio TC de tórax para o diagnóstico. Corrosão das costelas por um recrutamento das artérias do tórax como circulação colateral para os membros inferiores. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.838029 • HA resistente: Em uso de 3 anti-hipertensivos, incluindo um diurético, em dose adequada, e ainda hipertenso ou controlado com 4 drogas. Mais relacionada à retenção persistente de fluidos: indicada espironolactona. • HA refratária: Em uso de 5 anti-hipertensivos, incluindo um diurético de longa ação e espironolactona e ainda hipertenso. Mais relacionada à hiperreatividade simpática. 5. HAS SECUNDÁRIA 5.1 Síndrome da Apneia Obstrutiva do sono • Causa mais comum de hipertensão secundária. • Roncos, sonolência diurna, fadiga, dificuldade de concentração. • Relacionado a obesidade e aumento na circunferência cervical. • Diagnóstico: polissonografia. Fonte: https://www.heart.org/en/news 5.2 Renovascular • Sopro abdominal, EAP repetição, piora de função renal > 20% após inícios de IECA/BRA. • Diagnóstico: Doppler de artérias renais, angio TC/RM, arteriografia renal (padrão ouro). • Em mulheres jovens, pensar em displasia fibromuscular como etiologia da estenose. • Em idosos, pensar em aterosclerose. Estenose unilateral de artéria renal. Fonte: https://radiopaedia.org/ cases/renal-artery-stenosis-1?lang=us https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.838029 medicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicina 39HAS AMBULATORIAL 5.4 Hiperaldosteronismo primário • Quando suspeitar: hipocalemia + hipertensão resistente. • Se Aldosterona/ Atividade de Renina > 30 ou Aldosterona > 15, realizar teste confirmatório, que se positivo, deve prosseguir com imagem da adrenais. • O tratamento pode ser cirúrgico ou clínico, com espironolactona 50-300 mg/dia. Hipertensão resistente; hipocalemia; nódulo adrenal: dosar aldosterona e atividade de renina plasmática Aldo/AtivRenina>30 Aldosterona>15 Baixa probabilidade de hiperaldo Realizar teste confirmatório (furo, salina) Espironolactona 50 a 300 mg/dia Tratamento cirúrgico Imagem das adrenais Coarctação de aorta: observar ingurgitação da circulação colateral (setas brancas). https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.108.838029 medicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicina CARDIOLOGIA40 5.5 Síndrome de Cushing • O Diagnóstico é formado com Cortisol urinário (24h) > 55 mcg e Teste de supressão do cortisol positivo (cortisol matinal basal e matinal 8h após dexametasona > 1,8 mcg/dL). • RNM → indicada para a pesquisa de tumoração. Características da Síndrome de Cushing 5.6 Feocromocitoma • Hipertensão paroxística com cefaleia, sudorese e palpitações. • Diagnóstico: Metanefrinas plasmáticas livres (ideal) ou metanefrinas + catecolaminas urinárias (mais acessível). Se os anteriores forem positivos, solicitar TC e RM para pesquisa do feocromocitoma. • Tratamento cirúrgico. 5.7 Outras causas de hipertensão secundária Diagnóstico Quadro clínico Investigação Hipotireoidismo Ganho de peso, fadiga, queda de cabelo, fraqueza TSH e T4 livre Hipertireoidismo Perda de peso, palpitações, exoftalmia, hipertermia TSH e T4 livre medicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicinamedicina livre, venda proibida, twitter @livremedicina 41HAS AMBULATORIAL Fundo de olho: Papila bem delineada. Retinografia revelando disco óptico de limites nítidos no olho direito. Fonte: https://doi.org/10.1590/S0034-72802009000300009 Fundo de olho: Papila com contornos borrados/ mal definidos (papiledema). Borramento dos bordos do disco óptico no olho esquerdo. Fonte: https://doi.org/10.1590/S0034-72802009000300009 • Edema agudo de pulmão é uma emergência hipertensiva que deve ser tratada da seguinte forma: Nitrato EV (nitroprussiato, nitroglicerina). Preferir nitroglicerina em pacientes em IAM. Furosemida (0,5-1 mg/kg); Decúbito elevado e pernas pendentes; Oxigênio - VNI; Morfina → para o desconforto respiratório. 6.1 Conceitos • PSEUDOCRISE HIPERTENSIVA • PA elevada em contexto de sintomas inespecíficos • URGÊNCIA HIPERTENSIVA • PAD ≥ 120 mmHg sem lesão de órgão alvo • EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA • PAD ≥ 120 mmHg com lesão de órgão alvo aguda e progressiva • Na pseudocrise hipertensiva, será administrado apenas anti-hipertensivo. • Lesões de órgão-alvo: Dissecção aguda de aorta; Infarto agudo do miocárdio; Angina instável; Edema agudo de pulmão; HAS aceleradamaligna; AVCi, AVCh, HSA; Síndromes hipertensivas na gestação. 6.2 Conduta • Urgência hipertensiva: Anti-hipertensivo VO (captopril, clonidina) e reavaliação ambulatorial precoce. • Emergência hipertensiva: Anti-hipertensivo IV (maior das vezes: nitroprussiato) e internação hospitalar. • Emergências Hipertensivas em situações especiais: Hipertensão Acelerada Maligna Retinopatia com PAPILEDEMA, necrose fibrinoide de arteríolas renais (IRA rapidamente progressiva) e endarterite obliterante → IRA, IC. Encefalopatia Hipertensiva Confusão mental, cefaleia, náuseas e vômitos. AVCi Reduzir a PA